碳青霉烯耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療課件

碳青霉烯耐藥

鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療碳青霉烯耐藥

鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療1不動(dòng)桿菌屬（Acinetobacterspp.)非發(fā)酵、革蘭陰性菌至少有30多個(gè)基因種，目前已命名的有18個(gè)鮑曼不動(dòng)桿菌屬于基因種2A.calcoaceticusA.baumanniiA.haemolyticusA.juniiA.johnsoniiA.lwoffiiA.radioresistensA.ursingiiA.schindleriA.parvusA.baylyiA.bouvetiiA.towneriA.tandoiiA.tjernbergiaeA.gerneriA.beijerinckiiA.gyllenbergii不動(dòng)桿菌屬（Acinetobacterspp.)非發(fā)酵、2不動(dòng)桿菌的微生物學(xué)特點(diǎn)分布廣泛水土壤醫(yī)院環(huán)境：加濕器、呼吸機(jī)、床墊、枕頭等表面人體的皮膚表面。生命力強(qiáng)在體外的存活時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)329天干燥環(huán)境下可存活120天輸液架和不銹鋼推車表明可存活3－12天WagenvoortJHT.JHospInfect2002;52:226-229WebsterC.InfectControlHospEpidemiol2000;21:246WendtC.JClinMicrobiol1997;35:1394-1397不動(dòng)桿菌的微生物學(xué)特點(diǎn)分布廣泛WagenvoortJHT.3不動(dòng)桿菌在健康人體的定植菌種（基因種）例數(shù)前額前臂趾間菌株數(shù)Acinetobacterlwoffii(8/9)5630271168Acinetobacterspp.(15BJ)1235614Acinetobacterradioresistens(12)52349Acinetobacterspp.(3)41236Acinetobacterjohnsonii(4/7)21214Acinetobacterjunii(5)/(17)111Acinetobacterbaumannii(2)111others43339Totals85404429112BerlauJ.EurJClinMicrobiolInfectDis.1999,18:179–183.不動(dòng)桿菌在健康人體的定植菌種（基因種）例數(shù)前額前臂趾間菌株數(shù)4不動(dòng)桿菌在患者及健康人群的定植菌種（基因種）不動(dòng)桿菌株數(shù)（%)患者對(duì)照合計(jì)Acinetobacterlwoffii(8/9）69（44）18（58）87（47）Acinetobacterjohnsonii(4/7)34（22）6（20）40（21）Acinetobacterradioresistens(12)22（14）0（0）22（12）Acinetobacterspp.(3)18（12）2（6）20（11）Acinetobacterjunii(5)/(17)6（4）3（10）9（5）Acinetobacterbaumannii(2）2（1）1（3）3（1.5）Acinetobacterspp.(10)1（1）0（0）1（0.5）Unidentified3（2）1（3）4（2）菌株總數(shù)15531186SeifertHL.JClinMicrobiol.1997,35:2819–2825.不動(dòng)桿菌在患者及健康人群的定植菌種（基因種）不動(dòng)桿菌株數(shù)5鮑曼不動(dòng)桿菌（A.baumannii

)的特點(diǎn)鮑曼不動(dòng)桿菌是不動(dòng)桿菌屬中最重要的一個(gè)種。鮑曼不動(dòng)桿菌是不動(dòng)桿菌屬中引起臨床感染最常見的一種。鮑曼不動(dòng)桿菌在正常人體的定植率低。雖然不動(dòng)桿菌分布廣泛，但鮑曼不動(dòng)桿菌很少能從水，土壤等醫(yī)院外環(huán)境中分離出來。鮑曼不動(dòng)桿菌不是一個(gè)到處存在的微生物，主要存在于醫(yī)院環(huán)境中。TownerKJ.JHospInfect.2009,73:355-363鮑曼不動(dòng)桿菌（A.baumannii)的特點(diǎn)鮑曼不動(dòng)桿6鮑曼不動(dòng)桿菌：機(jī)會(huì)致病菌鮑曼不動(dòng)桿菌極少在正常人中引起感染嚴(yán)重的侵襲感染通常只出現(xiàn)在免疫力低下的重癥患者中從臨床標(biāo)本中分離到鮑曼不動(dòng)桿菌并不一定意味著感染BALF定量培養(yǎng)CRPProcalcitonin影像學(xué)鮑曼不動(dòng)桿菌：機(jī)會(huì)致病菌鮑曼不動(dòng)桿菌極少在正常人中引起感染7鮑曼不動(dòng)桿菌感染的來源HandsofstaffVentilatorsandtubingOxygenanalysersBronchoscopesBedframesSinksJugsSoapPlasticscreensBedlinen,pillowsandmattressesResuscitationbagsBloodpressurecuffsParenteralnutritionsolutionGlovesHumidifiersPatientsRespirometersLotiondispensersRubbishbinsAirsupplyBowlsHandcreamBedsidechartsServiceducts/dustComputerkeyboardsCellphonesTownerKJ.JHospInfect.2009,73:355-363鮑曼不動(dòng)桿菌感染的來源HandsofstaffGlove8鮑曼不動(dòng)桿菌相關(guān)感染鮑曼不動(dòng)桿菌相關(guān)感染9鮑曼不動(dòng)桿菌感染的危險(xiǎn)因素住院時(shí)間延長(zhǎng)先期的抗生素使用機(jī)械通氣接觸鮑曼不動(dòng)桿菌感染或定植的病人環(huán)境污染（鮑曼不動(dòng)桿菌）醫(yī)護(hù)人員手消毒差鮑曼不動(dòng)桿菌感染的危險(xiǎn)因素住院時(shí)間延長(zhǎng)102007年CHINET鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率

（n=2718)史俊艷.中國(guó)感染與化療雜志,2009,9（3）:196-2002007年CHINET鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率

（n=27112010年14家醫(yī)院不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌的耐藥率

(n=5523,鮑曼不動(dòng)桿菌占89.6%)CHINET耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)2010年14家醫(yī)院不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌的耐藥率

(n=552312碳青霉烯耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌

(carbapenem-resistantA.baumannii,CRAB)青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類單環(huán)類喹諾酮類氨基糖苷類其它:四環(huán)素類、利福平碳青霉烯耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌

(carbapenem-resi13鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南耐藥性變遷中國(guó)感染與化療雜志，2007，7：279-282中國(guó)感染與化療雜志，2008，8：1-8中國(guó)感染與化療雜志，2009，9：196-200中華醫(yī)學(xué)雜志，2001,81（1）8-17鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南耐藥性變遷中國(guó)感染與化療雜志，2007142010年CHINET各醫(yī)院不動(dòng)桿菌屬對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率醫(yī)院株數(shù)亞胺培南美羅培南耐藥敏感耐藥敏感上海兒童醫(yī)院10050.048.048.052.0廣州醫(yī)大一附院24333.362.939.558.9重慶醫(yī)大一附院37763.135.863.335.5上海兒科醫(yī)院18647.043.858.937.8衛(wèi)生部北京醫(yī)院24761.938.161.537.7上海華山醫(yī)院53262.736.763.836.0北京協(xié)和醫(yī)院70667.532.168.031.7甘肅省人民醫(yī)院24412.387.713.286.4上海瑞金醫(yī)院50346.853.046.153.3湖北同濟(jì)醫(yī)院59554.843.457.642.1浙醫(yī)一附院78274.624.675.723.8新疆醫(yī)大一附院29435.861.832.265.3安徽醫(yī)大一附院42254.043.658.440.4昆明醫(yī)大一附院29272.424.070.429.62010年CHINET各醫(yī)院不動(dòng)桿菌屬對(duì)亞胺培南和美羅培南的15碳青霉烯耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的爆發(fā)流行Countriesthathavereportedanoutbreakofcarbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii.Redsignifiesoutbreaksreportedbefore2006,andyellowsignifiesoutbreaksreportedsince2006.PelegAY.ClinMicrobRev,2008,21(3):538–582.碳青霉烯耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的爆發(fā)流行Countriestha16碳青霉烯耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療多粘菌素舒巴坦替加環(huán)素碳青霉烯耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療多粘菌素17多粘菌素共有A\B\C\D\E，僅多粘菌素B和多粘菌素E可用于臨床多粘菌素B:硫酸粘菌素B多粘菌素E（Colistin）:口服片劑：硫酸粘菌素（colistinsulfate）靜脈制劑：甲磺酸鈉粘菌素（colistimethatesodium）靜脈劑型最早應(yīng)用于日本和歐洲（1950s）80年代初靜脈劑型因嚴(yán)重腎毒性和神經(jīng)毒性退出臨床目前被當(dāng)作治療MDR-AB或銅綠假單胞菌感染的最后選擇多粘菌素共有A\B\C\D\E，僅多粘菌素B和多粘菌素E可用18多粘菌素的特點(diǎn)多粘菌素為殺菌劑。多粘菌素主要作用于細(xì)菌細(xì)胞膜的脂多糖(LPS),使胞內(nèi)重要物質(zhì)外漏而起殺菌作用。多粘菌素屬于濃度依賴性抗菌藥物，AUC/MIC是預(yù)測(cè)藥效的最佳指標(biāo)。主要的耐藥機(jī)制為脂多糖修飾。ZavasckiAP.JAntimicrobChemother,2007,60:1206-1215.多粘菌素的特點(diǎn)多粘菌素為殺菌劑。ZavasckiAP.J19多粘菌素E的特點(diǎn)Colistin

不能由胃腸道吸收主要由腎臟排泌腎毒性：大多數(shù)是可逆的1970s發(fā)生率為20%-30%近年報(bào)道發(fā)生率為8%-18%GreatersupportivetreatmenttocriticallyillpatientsClosemonitoringofrenalfunctionAvoidanceofco-administerednephrotoxicagents神經(jīng)毒性：發(fā)生率約7%以麻木感最常見，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致神經(jīng)肌肉阻滯具有可逆性，停藥后可恢復(fù)多粘菌素E的特點(diǎn)Colistin不能由胃腸道吸收20多粘菌素E對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的體外抗菌活性

CaiY.ANTIMICROAGENTSCHEMOTHE,2010,54:3998–3999Breakpoint：SusceptibleMIC≤2mg/L多粘菌素E對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的體外抗菌活性CaiY.AN21韓國(guó)分離的AB菌株對(duì)多粘菌素的高耐藥率KoKS.JAntimicrobChemother.2007,60:1163–1167.韓國(guó)分離的AB菌株對(duì)多粘菌素的高耐藥率KoKS.JAn22多粘菌素E甲磺酸鹽的用法RouteDosageIntravenous2.5-5

mg/kg(31,250-62,500IU/kg)per

day,dividedinto2-4

equaldoses(1mg

ofcolistinequals12,500

IU).ModificationofthetotaldailydoseisrequiredinthepresenceofrenalimpairmentIntramuscularSameasIVInhalation40mg

(500,000IU)every

12hforpatients

<40kgand80

mg(1millionIU)

every12hfor

patients>40kgForrecurrentpulmonaryinfections,the

dose

canbeincreasedto

160mg(2million

IU)every8hFalagasME.ClinInfectDis200540(9):1333-41.

多粘菌素E甲磺酸鹽的用法RouteDosageIntrave23多粘菌素E治療MDR-AB感染的臨床療效作者病人數(shù)有效率（%）腎毒性（%）神經(jīng)毒性（%）Koomanachai78（71例鮑曼，7例銅綠）80.830.8-Garnacho-Montero21(鮑曼）5724-Kallel78(43例鮑曼，35例銅綠）7791.3Holloway29(鮑曼）76216Sobieszczky25(16鮑曼）76107PelegAY.ClinMicrobRev,2008,21(3):538–582.多粘菌素E治療MDR-AB感染的臨床療效作者病人數(shù)有效率（%24舒巴坦1g靜脈注射峰濃度：41-68mg/L,半衰期：1h6小時(shí)時(shí)血藥物濃度：0.5mg/L75%以上經(jīng)腎排泄舒巴坦1g靜脈注射峰濃度：41-68mg/L,25三種酶抑制劑對(duì)不動(dòng)桿菌的體外抗菌活性7.7122.128.4051015202530舒巴坦他唑巴坦克拉維酸MIC90(mg/L)SuhB,ShapiroT,JonesR,etal.Invitroactivityofbeta-lactamaseinhibitorsagainstclinicalisolatesofAcinetobacterspecies.DiagnMicrobiolInfectDis.1995Feb;21(2):111-4

三種酶抑制劑對(duì)不動(dòng)桿菌的體外抗菌活性7.7122.128.426舒巴坦的復(fù)合制劑對(duì)不動(dòng)桿菌的抗菌活性

（N=115）Higgins,P.AntimicrobAgentsChemother,2004.48(5):1586-1592CLSIbreakpoint:ampicillinat8mg/literandcefoperazone,piperacillin,at16mg/liter.舒巴坦的復(fù)合制劑對(duì)不動(dòng)桿菌的抗菌活性

（N=115）Higg27舒巴坦和舒巴坦/氨芐西林對(duì)MDR-AB的殺菌活性CorbellaX.JAntimicrobAgents,1998,42:792-802舒巴坦和舒巴坦/氨芐西林對(duì)MDR-AB的殺菌活性Corbel28舒巴坦對(duì)MDR-AB的作用特點(diǎn)β-內(nèi)酰胺類/舒巴坦復(fù)合制劑對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的抗菌活性主要由舒巴坦單獨(dú)的抗菌活性所決定。舒巴坦對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的抗菌活性歸因于其固有的抗菌活性，而不是通過對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的抑制而起作用。舒巴坦對(duì)多藥耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌有較好的抗菌活性，并且其抗菌有效濃度在體內(nèi)是可以達(dá)到的。CorbellaX.JAntimicrobAgents,1998,42:792-802Higgins,P.AntimicrobAgentsChemother,2004.48(5):1586-1592舒巴坦對(duì)MDR-AB的作用特點(diǎn)β-內(nèi)酰胺類/舒巴坦復(fù)合制劑對(duì)29如何使舒巴坦?jié)舛冗_(dá)到治療濃度MIC90=8ug/mlT＞MIC%大于50%舒巴坦1gIV的PK曲線如何使舒巴坦?jié)舛冗_(dá)到治療濃度MIC90=8ug/mlT＞M30臨床可選用的藥物舒巴坦氨芐西林/舒巴坦哌拉西林/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦臨床可選用的藥物舒巴坦31舒巴坦治療院內(nèi)MDR-AB感染的療效藥物治愈改善失敗細(xì)菌清除率舒巴坦（n=18）152173%氨芐西林舒巴坦（n=24）202271%舒巴坦：1g,iv1/8h氨芐西林舒巴坦2g:1g,iv1/8hCorbellaX.JAntimicrobAgents,1998,42:792-802舒巴坦治療院內(nèi)MDR-AB感染的療效藥物治愈改善失敗細(xì)菌清除32舒巴坦對(duì)CRAB感染的臨床療效預(yù)后氨芐西林舒巴坦(%)多粘菌素E(%)治愈25(29)15(18)改善26(31)17(21)失敗29(34)30(37)不確定5(6)20(24)治療期間死亡28(33)41(50)住院期間死亡54(64)63(77)OliveiraMS.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2008)61,1369–1375舒巴坦對(duì)CRAB感染的臨床療效預(yù)后氨芐西林舒巴坦(%)多粘菌33替加環(huán)素（tigecycline）替加環(huán)素是甘氨環(huán)素類抗菌藥物。對(duì)銅綠假單胞菌和變形桿菌以外的大多數(shù)G+和G-菌均有很好的抗菌活性。替加環(huán)素與細(xì)菌30S核糖體結(jié)合,阻斷tRNA的進(jìn)入。通過終止氨基酸進(jìn)入肽鏈最終阻止蛋白合成。美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于復(fù)雜的腹腔內(nèi)和皮膚軟組織感染。替加環(huán)素（tigecycline）替加環(huán)素是甘氨環(huán)素類抗菌藥34替加環(huán)素對(duì)MDR-AB的體外抗菌活性AuthorCountry;collectionperiod;Numberofisolates%susceptibleMICdistribution(mg/L)MIC90(mg/L)MezzatestaItaly;2003–2004107A.baumanniMDR>90%;(meropenem-resistant:58)930.25–42InsaUSA;2003–200677AB;resistanttob-lactams(includingcarbapenems),sulbactam,aminoglycosides,fluoroquinolones800.094–8NRCurcioglobalisolatesArgentina;631A.baumannii;resistanttoAminoglycosidescephalosporins,95NRNRSongKorea;2002–200643A.baumannii;carbapenem-resistant561–44AkcamTurkey;2000–200474A.baumannii,MDR1000.0125-20.19SouliGreece;2003–2005100A.baumannii;resistantto2antibioticclasses;(imipenem-resistant:94,colistin-resistant:3)990.12–41替加環(huán)素對(duì)MDR-AB的體外抗菌活性AuthorCountr35替加環(huán)素對(duì)MDR-AB的體外抗菌活性AuthorCountry;collectionperiod;Numberofisolates%susceptibleMICdistribution(mg/L)MIC90(mg/L)SeifertEuropeandUSA;90–03215A.baumannii;MDR;(imipenem-resistant:7,colistin-resistant:6)850.06to324Pachon-IbanezSpain38A.baumannii;Imipenem-resistant89NRNRThamlikitkulThailand;2002–05148A.baumannii;resistanttoallb-lactams,quinolonesandaminoglycosides97NRNRGarrisona,MWTEST2004to07582MDRA.baumannii>90≤0.008to82Navon-VeneziaIsrael;2003;Etest82A.baumannii;resistantto>3antibioticclasses;(imipenem-resistant:22)221-12832替加環(huán)素對(duì)MDR-AB的體外抗菌活性AuthorCountr36替加環(huán)素聯(lián)合應(yīng)用對(duì)MDR-AB的抗菌活性22株從ICU患者分離出的MDR-AB.抗菌藥物:左氧氟沙星、阿米卡星、亞胺培南、多粘菌素E和哌拉西林他唑巴坦結(jié)果:協(xié)同作用占5.9%,無關(guān)占85.7%,拮抗占8.3%PrincipeL.AnnalsofClinicalMicrobiologyandAntimicrobials2009,8:18替加環(huán)素聯(lián)合應(yīng)用對(duì)MDR-AB的抗菌活性22株從ICU患者37替加環(huán)素的聯(lián)合應(yīng)用在臨床報(bào)道中，替加環(huán)素常常聯(lián)合其他藥物治療多藥耐藥或碳青霉烯耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌感染。但目前研究表明，對(duì)于多藥耐藥或碳青霉烯耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌，替加環(huán)素和碳青霉烯類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、利福平、氨芐西林舒巴坦以及多粘菌素?zé)o明顯協(xié)同作用，主要表現(xiàn)為無關(guān)。ScheetzMH.AntimicrobAgentsChemother2007;51:1621–6.SandsM.EurJClinMicrobiolInfectDis2007;26:521–2.VouillamozJ.JAntimicrobChemother2008;61:371–4.替加環(huán)素的聯(lián)合應(yīng)用在臨床報(bào)道中，替加環(huán)素常常聯(lián)合其他藥物治療38替加環(huán)素治療MDR-AB呼吸機(jī)相關(guān)肺炎25例MDR-AB感染患者：VAP(19例),菌血癥(3例),VAP伴菌血癥(3例)。5例單藥應(yīng)用替加環(huán)素，聯(lián)合用藥：imipenem(9),imipenem+nebulizedcolistin(3),imipenem+ivcolistin(1),nebulizedcolistin(6),ivcolistin(1).21/25(84%)患者好轉(zhuǎn)，4例治療失敗。細(xì)菌清除率：12/15（80%）。1例VAP伴菌血癥患者治療后出現(xiàn)替加環(huán)素的耐藥。SchaferJJ.Pharmacotherapy.2007;27(7):980-7替加環(huán)素治療MDR-AB呼吸機(jī)相關(guān)肺炎25例MDR-AB感染39替加環(huán)素治療34例CRAB感染的療效PrimaryinfectionPatientnumberAssociatedinfectionsCo-administeredantibioticsBacteraemia9None:3,VAP:4,liverabscess:1,intra-abdominal:1,intra-trochantericnail:1None(3),IPM,RIF,AMK,TZPRespiratorytractinfection9VAP:6,HAP:2,VAP(intra-abdominal):1None(4),AMK,CIP,COLBone/skin/softtissueinfection10None:7,VAP:1,Bacteraemia:2,None(7),IPM,TOBGENIntra-abdominal5None:2,VAP:3None(1),AMKOther1CSFMEMGordonNC.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2009)63,775–780替加環(huán)素治療34例CRAB感染的療效Primaryinf40替加環(huán)素治療34例CRAB感染的療效23/34(68%)的患者臨床好轉(zhuǎn)。細(xì)菌清除率10/34（30%）。治療開始后的30天內(nèi)死亡率14/34（41%），其中9例（9/15,64%)死于膿毒血癥。1例菌血癥病人治療后出現(xiàn)了替加環(huán)素耐藥(MIC>64mg/L)。GordonNC.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2009)63,775–780替加環(huán)素治療34例CRAB感染的療效23/34(68%)41替加環(huán)素在控制CRAB在ICU暴發(fā)中的作用替加環(huán)素在控制CRAB在ICU暴發(fā)中的作用42FirstoutbreakJamalW.JournalofHospitalInfection(2009)72,234-242FirstoutbreakJamalW.Journal43SecondOutbreak

SecondOutbreak44JamalW.JournalofHospitalInfection(2009)72,234-242ThirdoutbreakJamalW.JournalofHospitalI45多藥耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療策略多藥聯(lián)合治療多途徑給藥聯(lián)合治療靜脈用藥局部吸入治療：多粘菌素提高局部藥物濃度減少藥物全身應(yīng)用的劑量，降低毒性支持治療多藥耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療策略多藥聯(lián)合治療46文獻(xiàn)報(bào)告可能有效的聯(lián)合治療方案StudytypeAntibioticcombinationInvitroCarbapenem+SULB(或Amp/sulb)RFP+SULB(或Amp/sulb)RFP+PolymyxinBRFP+ColistinIMP+PolymyxinB+RFPIMP+PolymyxinBMinocycline+ColistinAnimalmodelsCarbapenem+SULB(或Amp/sulb)IMP+TBMIMP+RFPRFP+ColistinRFP+TBMRFP+SULB(或Amp/sulb)CinicalexperienceCarbapenem+SULB(或Amp/sulb)Colistin+OthersRFP+ColistinIMP+RFP文獻(xiàn)報(bào)告可能有效的聯(lián)合治療方案StudytypeAntib47亞胺培南/舒巴坦對(duì)4株AB的體外協(xié)同作用-◆-亞胺培南，-■-舒巴坦，-▲-亞胺培南+舒巴坦(1XMIC)ChoiJY.ClinMicrobInfect,2004,10(12):1098-1100亞胺培南/舒巴坦對(duì)4株AB的體外協(xié)同作用-◆-亞胺培南，-■48亞胺培南+舒巴坦對(duì)CRAB的體外抗菌活性SongJY.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2007)60,317–322亞胺培南+舒巴坦對(duì)CRAB的體外抗菌活性SongJY.Jo49美羅培南+舒巴坦對(duì)CRAB的體外抗菌活性（n=48）結(jié)果菌株數(shù)百分比（%）累積百分比（%）協(xié)同作用1429.229.2部分協(xié)同2347.977.1相加作用510.587.6無關(guān)36.293.8拮抗36.2100DiagnMicrobiolInfectDis.2005:52:317–322美羅培南+舒巴坦對(duì)CRAB的體外抗菌活性（n=48）結(jié)果菌株50碳青霉烯+舒巴坦治療CRAB感染的臨床報(bào)道4例MDR-AB菌血癥的重癥患者菌株對(duì)碳青霉烯和舒巴坦也耐藥3例亞胺培南+舒巴坦，1例美羅培南+舒巴坦治療4例均治愈LeeNY.Pharmacotherapy.2007;27(11):1506-11碳青霉烯+舒巴坦治療CRAB感染的臨床報(bào)道4例MDR-A51碳青霉烯+舒巴坦治療CRAB-HAP的療效CRAB-HAP17例亞胺培南或美羅培南0.5,1/6h+舒巴坦1g1/8h3日臨床好轉(zhuǎn)14/17(82.4%)治療終點(diǎn)治愈好轉(zhuǎn)11/17（64.7%）30天歸因死亡2例王韌韜.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2011,32（7）：687碳青霉烯+舒巴坦治療CRAB-HAP的療效CRAB-HAP52多粘菌素+利福平治療CRAB感染的療效29例患者，其中VAP19例，菌血癥10例多粘菌素E200萬(wàn)單位，3/日；利福平10mg/kg,2/日。治療時(shí)間7-36天（17.7天）臨床有效率76%（22/29）腎毒性10%未見神經(jīng)毒性BassettiM.JAntimicrobChemother,2008,61,417–420多粘菌素+利福平治療CRAB感染的療效29例患者，其中VAP53ThanksThanks54碳青霉烯耐藥

鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療碳青霉烯耐藥

鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療55不動(dòng)桿菌屬（Acinetobacterspp.)非發(fā)酵、革蘭陰性菌至少有30多個(gè)基因種，目前已命名的有18個(gè)鮑曼不動(dòng)桿菌屬于基因種2A.calcoaceticusA.baumanniiA.haemolyticusA.juniiA.johnsoniiA.lwoffiiA.radioresistensA.ursingiiA.schindleriA.parvusA.baylyiA.bouvetiiA.towneriA.tandoiiA.tjernbergiaeA.gerneriA.beijerinckiiA.gyllenbergii不動(dòng)桿菌屬（Acinetobacterspp.)非發(fā)酵、56不動(dòng)桿菌的微生物學(xué)特點(diǎn)分布廣泛水土壤醫(yī)院環(huán)境：加濕器、呼吸機(jī)、床墊、枕頭等表面人體的皮膚表面。生命力強(qiáng)在體外的存活時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)329天干燥環(huán)境下可存活120天輸液架和不銹鋼推車表明可存活3－12天WagenvoortJHT.JHospInfect2002;52:226-229WebsterC.InfectControlHospEpidemiol2000;21:246WendtC.JClinMicrobiol1997;35:1394-1397不動(dòng)桿菌的微生物學(xué)特點(diǎn)分布廣泛WagenvoortJHT.57不動(dòng)桿菌在健康人體的定植菌種（基因種）例數(shù)前額前臂趾間菌株數(shù)Acinetobacterlwoffii(8/9)5630271168Acinetobacterspp.(15BJ)1235614Acinetobacterradioresistens(12)52349Acinetobacterspp.(3)41236Acinetobacterjohnsonii(4/7)21214Acinetobacterjunii(5)/(17)111Acinetobacterbaumannii(2)111others43339Totals85404429112BerlauJ.EurJClinMicrobiolInfectDis.1999,18:179–183.不動(dòng)桿菌在健康人體的定植菌種（基因種）例數(shù)前額前臂趾間菌株數(shù)58不動(dòng)桿菌在患者及健康人群的定植菌種（基因種）不動(dòng)桿菌株數(shù)（%)患者對(duì)照合計(jì)Acinetobacterlwoffii(8/9）69（44）18（58）87（47）Acinetobacterjohnsonii(4/7)34（22）6（20）40（21）Acinetobacterradioresistens(12)22（14）0（0）22（12）Acinetobacterspp.(3)18（12）2（6）20（11）Acinetobacterjunii(5)/(17)6（4）3（10）9（5）Acinetobacterbaumannii(2）2（1）1（3）3（1.5）Acinetobacterspp.(10)1（1）0（0）1（0.5）Unidentified3（2）1（3）4（2）菌株總數(shù)15531186SeifertHL.JClinMicrobiol.1997,35:2819–2825.不動(dòng)桿菌在患者及健康人群的定植菌種（基因種）不動(dòng)桿菌株數(shù)59鮑曼不動(dòng)桿菌（A.baumannii

)的特點(diǎn)鮑曼不動(dòng)桿菌是不動(dòng)桿菌屬中最重要的一個(gè)種。鮑曼不動(dòng)桿菌是不動(dòng)桿菌屬中引起臨床感染最常見的一種。鮑曼不動(dòng)桿菌在正常人體的定植率低。雖然不動(dòng)桿菌分布廣泛，但鮑曼不動(dòng)桿菌很少能從水，土壤等醫(yī)院外環(huán)境中分離出來。鮑曼不動(dòng)桿菌不是一個(gè)到處存在的微生物，主要存在于醫(yī)院環(huán)境中。TownerKJ.JHospInfect.2009,73:355-363鮑曼不動(dòng)桿菌（A.baumannii)的特點(diǎn)鮑曼不動(dòng)桿60鮑曼不動(dòng)桿菌：機(jī)會(huì)致病菌鮑曼不動(dòng)桿菌極少在正常人中引起感染嚴(yán)重的侵襲感染通常只出現(xiàn)在免疫力低下的重癥患者中從臨床標(biāo)本中分離到鮑曼不動(dòng)桿菌并不一定意味著感染BALF定量培養(yǎng)CRPProcalcitonin影像學(xué)鮑曼不動(dòng)桿菌：機(jī)會(huì)致病菌鮑曼不動(dòng)桿菌極少在正常人中引起感染61鮑曼不動(dòng)桿菌感染的來源HandsofstaffVentilatorsandtubingOxygenanalysersBronchoscopesBedframesSinksJugsSoapPlasticscreensBedlinen,pillowsandmattressesResuscitationbagsBloodpressurecuffsParenteralnutritionsolutionGlovesHumidifiersPatientsRespirometersLotiondispensersRubbishbinsAirsupplyBowlsHandcreamBedsidechartsServiceducts/dustComputerkeyboardsCellphonesTownerKJ.JHospInfect.2009,73:355-363鮑曼不動(dòng)桿菌感染的來源HandsofstaffGlove62鮑曼不動(dòng)桿菌相關(guān)感染鮑曼不動(dòng)桿菌相關(guān)感染63鮑曼不動(dòng)桿菌感染的危險(xiǎn)因素住院時(shí)間延長(zhǎng)先期的抗生素使用機(jī)械通氣接觸鮑曼不動(dòng)桿菌感染或定植的病人環(huán)境污染（鮑曼不動(dòng)桿菌）醫(yī)護(hù)人員手消毒差鮑曼不動(dòng)桿菌感染的危險(xiǎn)因素住院時(shí)間延長(zhǎng)642007年CHINET鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率

（n=2718)史俊艷.中國(guó)感染與化療雜志,2009,9（3）:196-2002007年CHINET鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率

（n=27652010年14家醫(yī)院不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌的耐藥率

(n=5523,鮑曼不動(dòng)桿菌占89.6%)CHINET耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)2010年14家醫(yī)院不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌的耐藥率

(n=552366碳青霉烯耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌

(carbapenem-resistantA.baumannii,CRAB)青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類單環(huán)類喹諾酮類氨基糖苷類其它:四環(huán)素類、利福平碳青霉烯耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌

(carbapenem-resi67鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南耐藥性變遷中國(guó)感染與化療雜志，2007，7：279-282中國(guó)感染與化療雜志，2008，8：1-8中國(guó)感染與化療雜志，2009，9：196-200中華醫(yī)學(xué)雜志，2001,81（1）8-17鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南耐藥性變遷中國(guó)感染與化療雜志，2007682010年CHINET各醫(yī)院不動(dòng)桿菌屬對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率醫(yī)院株數(shù)亞胺培南美羅培南耐藥敏感耐藥敏感上海兒童醫(yī)院10050.048.048.052.0廣州醫(yī)大一附院24333.362.939.558.9重慶醫(yī)大一附院37763.135.863.335.5上海兒科醫(yī)院18647.043.858.937.8衛(wèi)生部北京醫(yī)院24761.938.161.537.7上海華山醫(yī)院53262.736.763.836.0北京協(xié)和醫(yī)院70667.532.168.031.7甘肅省人民醫(yī)院24412.387.713.286.4上海瑞金醫(yī)院50346.853.046.153.3湖北同濟(jì)醫(yī)院59554.843.457.642.1浙醫(yī)一附院78274.624.675.723.8新疆醫(yī)大一附院29435.861.832.265.3安徽醫(yī)大一附院42254.043.658.440.4昆明醫(yī)大一附院29272.424.070.429.62010年CHINET各醫(yī)院不動(dòng)桿菌屬對(duì)亞胺培南和美羅培南的69碳青霉烯耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的爆發(fā)流行Countriesthathavereportedanoutbreakofcarbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii.Redsignifiesoutbreaksreportedbefore2006,andyellowsignifiesoutbreaksreportedsince2006.PelegAY.ClinMicrobRev,2008,21(3):538–582.碳青霉烯耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的爆發(fā)流行Countriestha70碳青霉烯耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療多粘菌素舒巴坦替加環(huán)素碳青霉烯耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療多粘菌素71多粘菌素共有A\B\C\D\E，僅多粘菌素B和多粘菌素E可用于臨床多粘菌素B:硫酸粘菌素B多粘菌素E（Colistin）:口服片劑：硫酸粘菌素（colistinsulfate）靜脈制劑：甲磺酸鈉粘菌素（colistimethatesodium）靜脈劑型最早應(yīng)用于日本和歐洲（1950s）80年代初靜脈劑型因嚴(yán)重腎毒性和神經(jīng)毒性退出臨床目前被當(dāng)作治療MDR-AB或銅綠假單胞菌感染的最后選擇多粘菌素共有A\B\C\D\E，僅多粘菌素B和多粘菌素E可用72多粘菌素的特點(diǎn)多粘菌素為殺菌劑。多粘菌素主要作用于細(xì)菌細(xì)胞膜的脂多糖(LPS),使胞內(nèi)重要物質(zhì)外漏而起殺菌作用。多粘菌素屬于濃度依賴性抗菌藥物，AUC/MIC是預(yù)測(cè)藥效的最佳指標(biāo)。主要的耐藥機(jī)制為脂多糖修飾。ZavasckiAP.JAntimicrobChemother,2007,60:1206-1215.多粘菌素的特點(diǎn)多粘菌素為殺菌劑。ZavasckiAP.J73多粘菌素E的特點(diǎn)Colistin

不能由胃腸道吸收主要由腎臟排泌腎毒性：大多數(shù)是可逆的1970s發(fā)生率為20%-30%近年報(bào)道發(fā)生率為8%-18%GreatersupportivetreatmenttocriticallyillpatientsClosemonitoringofrenalfunctionAvoidanceofco-administerednephrotoxicagents神經(jīng)毒性：發(fā)生率約7%以麻木感最常見，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致神經(jīng)肌肉阻滯具有可逆性，停藥后可恢復(fù)多粘菌素E的特點(diǎn)Colistin不能由胃腸道吸收74多粘菌素E對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的體外抗菌活性

CaiY.ANTIMICROAGENTSCHEMOTHE,2010,54:3998–3999Breakpoint：SusceptibleMIC≤2mg/L多粘菌素E對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的體外抗菌活性CaiY.AN75韓國(guó)分離的AB菌株對(duì)多粘菌素的高耐藥率KoKS.JAntimicrobChemother.2007,60:1163–1167.韓國(guó)分離的AB菌株對(duì)多粘菌素的高耐藥率KoKS.JAn76多粘菌素E甲磺酸鹽的用法RouteDosageIntravenous2.5-5

mg/kg(31,250-62,500IU/kg)per

day,dividedinto2-4

equaldoses(1mg

ofcolistinequals12,500

IU).ModificationofthetotaldailydoseisrequiredinthepresenceofrenalimpairmentIntramuscularSameasIVInhalation40mg

(500,000IU)every

12hforpatients

<40kgand80

mg(1millionIU)

every12hfor

patients>40kgForrecurrentpulmonaryinfections,the

dose

canbeincreasedto

160mg(2million

IU)every8hFalagasME.ClinInfectDis200540(9):1333-41.

多粘菌素E甲磺酸鹽的用法RouteDosageIntrave77多粘菌素E治療MDR-AB感染的臨床療效作者病人數(shù)有效率（%）腎毒性（%）神經(jīng)毒性（%）Koomanachai78（71例鮑曼，7例銅綠）80.830.8-Garnacho-Montero21(鮑曼）5724-Kallel78(43例鮑曼，35例銅綠）7791.3Holloway29(鮑曼）76216Sobieszczky25(16鮑曼）76107PelegAY.ClinMicrobRev,2008,21(3):538–582.多粘菌素E治療MDR-AB感染的臨床療效作者病人數(shù)有效率（%78舒巴坦1g靜脈注射峰濃度：41-68mg/L,半衰期：1h6小時(shí)時(shí)血藥物濃度：0.5mg/L75%以上經(jīng)腎排泄舒巴坦1g靜脈注射峰濃度：41-68mg/L,79三種酶抑制劑對(duì)不動(dòng)桿菌的體外抗菌活性7.7122.128.4051015202530舒巴坦他唑巴坦克拉維酸MIC90(mg/L)SuhB,ShapiroT,JonesR,etal.Invitroactivityofbeta-lactamaseinhibitorsagainstclinicalisolatesofAcinetobacterspecies.DiagnMicrobiolInfectDis.1995Feb;21(2):111-4

三種酶抑制劑對(duì)不動(dòng)桿菌的體外抗菌活性7.7122.128.480舒巴坦的復(fù)合制劑對(duì)不動(dòng)桿菌的抗菌活性

（N=115）Higgins,P.AntimicrobAgentsChemother,2004.48(5):1586-1592CLSIbreakpoint:ampicillinat8mg/literandcefoperazone,piperacillin,at16mg/liter.舒巴坦的復(fù)合制劑對(duì)不動(dòng)桿菌的抗菌活性

（N=115）Higg81舒巴坦和舒巴坦/氨芐西林對(duì)MDR-AB的殺菌活性CorbellaX.JAntimicrobAgents,1998,42:792-802舒巴坦和舒巴坦/氨芐西林對(duì)MDR-AB的殺菌活性Corbel82舒巴坦對(duì)MDR-AB的作用特點(diǎn)β-內(nèi)酰胺類/舒巴坦復(fù)合制劑對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的抗菌活性主要由舒巴坦單獨(dú)的抗菌活性所決定。舒巴坦對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的抗菌活性歸因于其固有的抗菌活性，而不是通過對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的抑制而起作用。舒巴坦對(duì)多藥耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌有較好的抗菌活性，并且其抗菌有效濃度在體內(nèi)是可以達(dá)到的。CorbellaX.JAntimicrobAgents,1998,42:792-802Higgins,P.AntimicrobAgentsChemother,2004.48(5):1586-1592舒巴坦對(duì)MDR-AB的作用特點(diǎn)β-內(nèi)酰胺類/舒巴坦復(fù)合制劑對(duì)83如何使舒巴坦?jié)舛冗_(dá)到治療濃度MIC90=8ug/mlT＞MIC%大于50%舒巴坦1gIV的PK曲線如何使舒巴坦?jié)舛冗_(dá)到治療濃度MIC90=8ug/mlT＞M84臨床可選用的藥物舒巴坦氨芐西林/舒巴坦哌拉西林/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦臨床可選用的藥物舒巴坦85舒巴坦治療院內(nèi)MDR-AB感染的療效藥物治愈改善失敗細(xì)菌清除率舒巴坦（n=18）152173%氨芐西林舒巴坦（n=24）202271%舒巴坦：1g,iv1/8h氨芐西林舒巴坦2g:1g,iv1/8hCorbellaX.JAntimicrobAgents,1998,42:792-802舒巴坦治療院內(nèi)MDR-AB感染的療效藥物治愈改善失敗細(xì)菌清除86舒巴坦對(duì)CRAB感染的臨床療效預(yù)后氨芐西林舒巴坦(%)多粘菌素E(%)治愈25(29)15(18)改善26(31)17(21)失敗29(34)30(37)不確定5(6)20(24)治療期間死亡28(33)41(50)住院期間死亡54(64)63(77)OliveiraMS.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2008)61,1369–1375舒巴坦對(duì)CRAB感染的臨床療效預(yù)后氨芐西林舒巴坦(%)多粘菌87替加環(huán)素（tigecycline）替加環(huán)素是甘氨環(huán)素類抗菌藥物。對(duì)銅綠假單胞菌和變形桿菌以外的大多數(shù)G+和G-菌均有很好的抗菌活性。替加環(huán)素與細(xì)菌30S核糖體結(jié)合,阻斷tRNA的進(jìn)入。通過終止氨基酸進(jìn)入肽鏈最終阻止蛋白合成。美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于復(fù)雜的腹腔內(nèi)和皮膚軟組織感染。替加環(huán)素（tigecycline）替加環(huán)素是甘氨環(huán)素類抗菌藥88替加環(huán)素對(duì)MDR-AB的體外抗菌活性AuthorCountry;collectionperiod;Numberofisolates%susceptibleMICdistribution(mg/L)MIC90(mg/L)MezzatestaItaly;2003–2004107A.baumanniMDR>90%;(meropenem-resistant:58)930.25–42InsaUSA;2003–200677AB;resistanttob-lactams(includingcarbapenems),sulbactam,aminoglycosides,fluoroquinolones800.094–8NRCurcioglobalisolatesArgentina;631A.baumannii;resistanttoAminoglycosidescephalosporins,95NRNRSongKorea;2002–200643A.baumannii;carbapenem-resistant561–44AkcamTurkey;2000–200474A.baumannii,MDR1000.0125-20.19SouliGreece;2003–2005100A.baumannii;resistantto2antibioticclasses;(imipenem-resistant:94,colistin-resistant:3)990.12–41替加環(huán)素對(duì)MDR-AB的體外抗菌活性AuthorCountr89替加環(huán)素對(duì)MDR-AB的體外抗菌活性AuthorCountry;collectionperiod;Numberofisolates%susceptibleMICdistribution(mg/L)MIC90(mg/L)SeifertEuropeandUSA;90–03215A.baumannii;MDR;(imipenem-resistant:7,colistin-resistant:6)850.06to324Pachon-IbanezSpain38A.baumannii;Imipenem-resistant89NRNRThamlikitkulThailand;2002–05148A.baumannii;resistanttoallb-lactams,quinolonesandaminoglycosides97NRNRGarrisona,MWTEST2004to07582MDRA.baumannii>90≤0.008to82Navon-VeneziaIsrael;2003;Etest82A.baumannii;resistantto>3antibioticclasses;(imipenem-resistant:22)221-12832替加環(huán)素對(duì)MDR-AB的體外抗菌活性AuthorCountr90替加環(huán)素聯(lián)合應(yīng)用對(duì)MDR-AB的抗菌活性22株從ICU患者分離出的MDR-AB.抗菌藥物:左氧氟沙星、阿米卡星、亞胺培南、多粘菌素E和哌拉西林他唑巴坦結(jié)果:協(xié)同作用占5.9%,無關(guān)占85.7%,拮抗占8.3%PrincipeL.AnnalsofClinicalMicrobiologyandAntimicrobials2009,8:18替加環(huán)素聯(lián)合應(yīng)用對(duì)MDR-AB的抗菌活性22株從ICU患者91替加環(huán)素的聯(lián)合應(yīng)用在臨床報(bào)道中，替加環(huán)素常常聯(lián)合其他藥物治療多藥耐藥或碳青霉烯耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌感染。但目前研究表明，對(duì)于多藥耐藥或碳青霉烯耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌，替加環(huán)素和碳青霉烯類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、利福平、氨芐西林舒巴坦以及多粘菌素?zé)o明顯協(xié)同作用，主要表現(xiàn)為無關(guān)。ScheetzMH.AntimicrobAgentsChemother2007;51:1621–6.SandsM.EurJClinMicrobiolInfectDis2007;26:521–2.VouillamozJ.JAntimicrobChemother2008;61:371–4.替加環(huán)素的聯(lián)合應(yīng)用在臨床報(bào)道中，替加環(huán)素常常聯(lián)合其他藥物治療92替加環(huán)素治療MDR-AB呼吸機(jī)相關(guān)肺炎25例MDR-AB感染患者：VAP(19例),菌血癥(3例),VAP伴菌血癥(3例)。5例單藥應(yīng)用替加環(huán)素，聯(lián)合用藥：imipenem(9),imipenem+nebulizedcolistin(3),imipenem+ivcolistin(1),nebulizedcolistin(6),ivcolistin(1).21/25(84%)患者好轉(zhuǎn)，4例治療失敗。細(xì)菌清除率：12/15（80%）。1例VAP伴菌血癥患者治療后出現(xiàn)替加環(huán)素的耐藥。SchaferJJ.Pharmacotherapy.2007;27(7):980-7替加環(huán)素治療MDR-AB呼吸機(jī)相關(guān)肺炎25例MDR-AB感染93替加環(huán)素治療34例CRAB感染的療效PrimaryinfectionPatientnumberAssociatedinfectionsCo-administeredantibioticsBacteraemia9None:3,VAP:4,liverabscess:1,