甲狀腺結(jié)節(jié)的診治培訓(xùn)課件

尸體解剖：50.5%人群普查可觸及：3-6%超聲發(fā)現(xiàn)非觸及：20-60%甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率：6%左右甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率尸體解剖：50.5%甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率1

年齡：小兒患病率在0.05-1.8%，隨年齡增大而增加性別：男女比可達到1:2-4

既往史：頭頸部有照射史者新結(jié)節(jié)以2%/年遞增，10-15年達高峰檢查方法：超聲>觸診；尸檢：50%（60歲）飲食中碘含量：低碘區(qū)發(fā)病率高影響甲狀腺結(jié)節(jié)患病率的因素年齡：小兒患病率在0.05-1.8%，隨年齡增大而增加影響2甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)

甲狀腺腺樣結(jié)節(jié)甲狀腺感染和炎癥：甲狀腺炎、結(jié)核或膿腫高功能性甲狀腺腺瘤甲狀腺腫瘤-良性甲狀腺癌：原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性或浸潤性、淋巴瘤甲狀腺囊腫：單純性或混合性囊腫甲狀腺浸潤性病變甲狀腺先天發(fā)育異常其他：手術(shù)或放射性治療后可形成甲狀腺結(jié)節(jié)

甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)甲狀腺腺樣結(jié)節(jié)3占全部癌的1%

乳頭狀癌(65%)，高峰20-30歲，女性幾倍于男性濾泡細胞癌(15%)，高峰30-40歲，女性幾倍于男性未分化癌(5-10%)，多見于老年或老年前期，男女發(fā)病相等髓樣癌(＜10%)，男女發(fā)病相等淋巴瘤(＜4%),癌轉(zhuǎn)移老年男性單結(jié)節(jié)要多考慮甲狀腺癌兒童甲狀腺癌幾乎都是乳頭狀癌甲狀腺癌占全部癌的1%甲狀腺癌4甲狀腺結(jié)節(jié)的診治培訓(xùn)課件5甲狀腺結(jié)節(jié)診斷思路

確定頸部包塊是否源于甲狀腺

確定甲狀腺結(jié)節(jié)的功能狀態(tài)與性質(zhì)

了解結(jié)節(jié)是否惡性病變

甲狀腺結(jié)節(jié)診斷思路確定頸部包塊是否源于甲狀腺6病例

女性，65歲體檢觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺右葉結(jié)節(jié)，直徑約1.0cm，質(zhì)中，活動可，無壓痛

下一步的處理？病例女性，65歲下一步的處理？7循證證據(jù)良好，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊②結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富（TSH正常情況下）；某些良性結(jié)節(jié)也會攝取18F-FDG（特異性）美國兒童（觸診診斷）甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率約為2%，年發(fā)病率約7‰。濾泡腺瘤，腺瘤性結(jié)節(jié)，分化癌推薦1-18：131I主要用于治療具有自主攝取功能并伴有甲亢的良性甲狀腺結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)局部壓迫癥狀壓迫氣管：呼吸困難，頸部過伸或仰臥明顯甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率：6%左右推薦1-19：如131I治療4-6個月后甲亢仍未緩解、結(jié)節(jié)無縮小，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和甲狀腺核素顯像復(fù)查情況，考慮再次給予131I治療或采取其他治療方法。多種甲狀腺疾病均可引起Tg升高，包括DTC（分化型甲狀腺癌）、甲狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或損傷、甲亢等。推薦1-11：經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可對穿刺標(biāo)本進行甲狀腺癌分子標(biāo)記物（如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等）檢測。超聲發(fā)現(xiàn)非觸及：20-60%結(jié)節(jié)性甲狀腺腫無甲狀腺功能異常的相應(yīng)臨床表現(xiàn)多種甲狀腺疾病均可引起Tg升高，包括DTC（分化型甲狀腺癌）、甲狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或損傷、甲亢等。①超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象；放射性密度高于正常甲狀腺組織其他影像學(xué)手段在

甲狀腺結(jié)節(jié)評估中的作用因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強烈要求手術(shù)者，可作為手術(shù)的相對適應(yīng)證。我們最關(guān)注的問題結(jié)節(jié)的性質(zhì)及病因

良性or惡性甲狀腺的功能狀態(tài)

循證證據(jù)良好，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊我們最關(guān)注的問題結(jié)8問診重點關(guān)注：年齡性別結(jié)節(jié)大小、增長速度局部癥狀甲狀腺功能異常相關(guān)癥狀頭頸部放射線檢查治療史家族史：甲狀腺腫瘤、甲狀腺髓樣癌、MEN2型等碘的攝入情況問診重點關(guān)注：9局部癥狀壓迫氣管：呼吸困難，頸部過伸或仰臥明顯壓迫食管：吞咽困難壓迫喉返神經(jīng)：聲音嘶啞壓迫上腔靜脈：見于胸骨后甲狀腺腫的患者—上腔靜脈綜合癥局部癥狀壓迫氣管：呼吸困難，頸部過伸或仰臥明顯10甲狀腺功能異常的相關(guān)癥狀一般狀況循環(huán)消化神經(jīng)精神運動骨骼生殖甲狀腺功能異常的相關(guān)癥狀一般狀況11詢問病史的結(jié)果無甲狀腺惡性疾病的高危因素?zé)o特殊的家族遺傳疾病史無甲狀腺功能異常的相應(yīng)臨床表現(xiàn)詢問病史的結(jié)果無甲狀腺惡性疾病的高危因素12體格檢查（1）應(yīng)重點關(guān)注：(甲狀腺本身）結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動度、壓痛、局部淋巴結(jié)腫大等?；颊叩慕Y(jié)果：甲狀腺Ⅱ度大，質(zhì)地偏韌，表面不平右葉可及Ф1cm左右質(zhì)中結(jié)節(jié)、無壓痛、活動可局部淋巴結(jié)未觸及腫大體格檢查（1）應(yīng)重點關(guān)注：(甲狀腺本身）13體格檢查(2)全身狀況

有無特殊的面容皮膚的彈性、濕度聲音是否嘶啞血壓、心率水腫其他體格檢查(2)全身狀況14輔助檢查化驗檢查甲狀腺功能檢查：正常TPO-Ab、TG-Ab：弱陽性

輔助檢查化驗檢查15輔助檢查

影像學(xué)

B超：發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性最高結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況

輔助檢查影像學(xué)16不同檢查方法結(jié)果可能有差異不同檢查方法甲狀腺結(jié)節(jié)表現(xiàn)不同觸診：結(jié)節(jié)為甲狀腺區(qū)域內(nèi)捫及的腫塊超聲：結(jié)節(jié)為甲狀腺內(nèi)局灶性回聲異常的區(qū)域

不同檢查方法結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)情況不一致查體觸到的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲檢查未提示查體未觸到結(jié)節(jié)，但超聲檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)查體觸到單個結(jié)節(jié)，但超聲檢查提示多個結(jié)節(jié)不同檢查方法結(jié)果可能有差異不同檢查方法甲狀腺結(jié)節(jié)表現(xiàn)不同17B超結(jié)果甲狀腺增大，右葉6*4*2.5cm、左葉5*4*2cm、峽部厚2cm(正常4*2*2)甲狀腺實質(zhì)內(nèi)可見多個大小不等的實性結(jié)節(jié)，最大者位于甲狀腺右葉，大小約1.3×1.0cm，邊界清晰，結(jié)節(jié)內(nèi)均未見明顯鈣化，Doppler于其內(nèi)可探及少量血流。雙側(cè)頸部淋巴結(jié)未見明顯腫大。B超結(jié)果甲狀腺增大，右葉6*4*2.5cm、左葉5*4*2c18CT是否需要？評估甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系，特別是對于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫有特殊診斷價值。輔助檢查CT是否需要？評估甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系，特別是對于發(fā)19輔助檢查核素檢查是否需要主要適用于甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢或亞臨床甲亢者，以明確結(jié)節(jié)是否為“熱結(jié)節(jié)”或轉(zhuǎn)移灶輔助檢查核素檢查是否需要20輔助檢查細針穿刺細胞學(xué)檢查凡直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB檢查鑒別結(jié)節(jié)良惡性最可靠、最有價值的診斷方法懷疑惡性變者均應(yīng)進行FNAB輔助檢查細針穿刺細胞學(xué)檢查凡直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考21老年男性單結(jié)節(jié)要多考慮甲狀腺癌妊娠婦女甲狀腺結(jié)節(jié)的處理其他影像學(xué)手段在

甲狀腺結(jié)節(jié)評估中的作用靈敏度(Sn)：診斷試驗陽性的病例占全部病例的比例，也稱為真陽性率。⑤同時伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常。尸檢：50%（60歲）特殊人群甲狀腺結(jié)節(jié)的治療暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，可以縮短隨訪間隔。多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢TPO-Ab、TG-Ab：弱陽性超聲檢查可發(fā)現(xiàn)小至2mm結(jié)節(jié)循證證據(jù)肯定，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊人群普查可觸及：3-6%04%，多發(fā)結(jié)節(jié)占66.陽性預(yù)測值(+Pv)：是指篩檢試驗陽性者正確判斷患目標(biāo)疾病的百分比。因此，較大比例的DTC患兒治療上宜選擇全或近全甲狀腺切除術(shù)、術(shù)后進行131I治療。甲狀腺囊腫：單純性或混合性囊腫膠質(zhì)結(jié)節(jié)、橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎或囊性病變等經(jīng)皮射頻消融（RFA）直徑<1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行FNAB超聲發(fā)現(xiàn)非觸及：20-60%是否有“惡性”的提示

結(jié)節(jié)的良惡性與結(jié)節(jié)的大小無關(guān)結(jié)節(jié)是否可觸及無關(guān)結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關(guān)結(jié)節(jié)是否合并囊性變無關(guān)老年男性單結(jié)節(jié)要多考慮甲狀腺癌是否有“惡性”的提示結(jié)22甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的關(guān)鍵-區(qū)分良惡性良性可能性大有橋本氏甲狀腺炎、良性甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺腫的家族史有甲亢或甲減的癥狀痛性結(jié)節(jié)或質(zhì)地柔軟的結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的關(guān)鍵-區(qū)分良惡性良性可能性大有橋本氏甲狀腺炎23年輕（<20歲）或老年（>70歲）男性兒童或青春期頸部外照射史有甲狀腺癌既往史近期有發(fā)聲、呼吸或吞咽改變有甲狀腺癌或2型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤的家族史甲狀腺查體時觸及堅硬、形狀不規(guī)則、活動度差的結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)惡性指征年輕（<20歲）或老年（>70歲）甲狀腺結(jié)節(jié)惡性指征24是否有“惡性”的提示病史查體B超結(jié)節(jié)本身的特征微小鈣化邊緣不規(guī)則血流信號紊亂低回聲結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉伴頸部淋巴結(jié)腫大，特別是淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失、或呈囊性變，或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化，或血流信號紊亂是否有“惡性”的提示病史結(jié)節(jié)本身的特征結(jié)節(jié)25其他區(qū)分良惡性的輔助檢查其他檢查其他區(qū)分良惡性的輔助檢查其他檢查26臨床診斷是否明確甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)無高功能的表現(xiàn)甲狀腺自身免疫抗體弱陽性臨床診斷是否明確甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)27甲狀腺細針穿刺細胞學(xué)檢查甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)進行甲狀腺細針穿刺病理學(xué)檢查明確甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)指導(dǎo)進一步的治療甲狀腺細針穿刺細胞學(xué)檢查甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)進行明確甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)28如果同時存在2種以上特征或低回聲結(jié)節(jié)中出現(xiàn)其中一個特征時，診斷惡性病的敏感性可提高到87%-93%①超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象；甲狀腺實性占位（粗大鈣化）了解結(jié)節(jié)是否惡性病變②結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富（TSH正常情況下）；對兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的評估，包括病史采集、體格檢查、實驗室指標(biāo)檢測、影像學(xué)檢查和FNAB，均與成年患者基本相同。同位素治療、隨訪觀察、手術(shù)、無水乙醇注射治療、激光治療對暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，隨訪間隔可縮短。應(yīng)重點關(guān)注：(甲狀腺本身）受顯像儀分辨率所限，甲狀腺核素顯像適用于評估直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)。經(jīng)皮激光消融術(shù)（PLA）單獨一項特征不足以診斷惡性病變其他區(qū)分良惡性的輔助檢查良惡性鑒別（推薦級別A）推薦1-8：不建議將CT、MRI和18F-FDGPET作為評估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。推薦1-9：術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時，F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法。年齡：小兒患病率在0.可疑乳頭狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤否則，手術(shù)則應(yīng)在選擇在產(chǎn)后進行①超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象；最終診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫如果同時存在2種以上特征或低回聲結(jié)節(jié)中出現(xiàn)其中一個特征時，診29進一步的治療不需要特殊藥物治療（良性結(jié)節(jié)的處理）定期隨診風(fēng)險在于：多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢惡性變壓迫癥狀進一步的治療不需要特殊藥物治療（良性結(jié)節(jié)的處理）30什么情況下需要手術(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)局部壓迫癥狀伴有甲狀腺功能亢進結(jié)節(jié)進行性增大FNAB提示可疑性癌變什么情況下需要手術(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)局部壓迫癥狀31良性甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療TSH抑制治療131I治療超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無水酒精注射（PEI）經(jīng)皮激光消融術(shù)（PLA）經(jīng)皮射頻消融（RFA）

良性甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療TSH抑制治療32特殊人群甲狀腺結(jié)節(jié)的治療兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理妊娠婦女甲狀腺結(jié)節(jié)的處理

特殊人群甲狀腺結(jié)節(jié)的治療兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理33成人甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評估和處理流程甲狀腺結(jié)節(jié)病史、體檢、TSH測定TSH正?；蛘呱逿SH減低核素掃描自主功能結(jié)節(jié)同位素治療、隨訪觀察、手術(shù)、無水乙醇注射治療、激光治療臨床評估超聲引導(dǎo)下細針穿刺有確診結(jié)果的無確診結(jié)果的惡性懷疑良性手術(shù)重復(fù)穿刺無確診結(jié)果手術(shù)隨訪觀察、或者手術(shù)、甲狀腺激素抑制治療、乙醇注射、激光治療懷疑惡性手術(shù)成人甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評估和處理流程甲狀腺結(jié)節(jié)病史、體檢、TS34細針穿刺細胞學(xué)檢查流程對兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的治療，也與成年患者基本相同。是將實際無病的人正確地判為非患者的能力。細針穿刺抽吸活檢結(jié)果判定每次隨訪必須進行病史采集和體格檢查，并復(fù)查頸部超聲。放射性密度高于正常甲狀腺組織對兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的評估，包括病史采集、體格檢查、實驗室指標(biāo)檢測、影像學(xué)檢查和FNAB，均與成年患者基本相同。FNAC可在妊娠期間進行，也可推遲在產(chǎn)后進行美國兒童（觸診診斷）甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率約為2%，年發(fā)病率約7‰。了解結(jié)節(jié)是否惡性病變靈敏度(Sn)：診斷試驗陽性的病例占全部病例的比例，也稱為真陽性率。某些超聲征象有助于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別某些良性結(jié)節(jié)也會攝取18F-FDG（特異性）推薦1-8：不建議將CT、MRI和18F-FDGPET作為評估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查?？稍谛〗Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫的年輕患者中考慮采用三個特征特異性高，均達到>80%，但敏感性較低，29%-77.遞增，10-15年達高峰推薦1-10：超聲引導(dǎo)下FNAB可以提高取材成功率和診斷準(zhǔn)確率。下述兩種超聲改變的甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎全部為良性經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，對穿刺標(biāo)本進行某些甲狀腺癌的分子標(biāo)記物檢測，例如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等，能夠提高確診率。甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺細胞學(xué)檢查可確診(85%)不能確診(15%)良性惡性可疑隨訪手術(shù)重復(fù)穿刺可確診(50%)不能確診(50%)超聲引導(dǎo)下再次穿刺可確診(90%)不能確診(10%)無危險因素有危險因素隨訪手術(shù)細針穿刺細胞學(xué)檢查流程細針穿刺細胞學(xué)檢查流程甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺細胞學(xué)檢查可確診(85%35謝謝謝謝36推薦分級強度分級推薦強度涵義A強力推薦。循證證據(jù)肯定，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊B推薦。循證證據(jù)良好，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊C推薦?；趯＜乙庖奃反對推薦?；趯＜乙庖奅反對推薦。循證證據(jù)良好，不能改善健康結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局弊大于利F強力反對推薦。循證醫(yī)學(xué)肯定，不能改善健康結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局弊大于利I不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。推薦或反對推薦的循證證據(jù)不足、缺乏或結(jié)果矛盾，利弊無法評判推薦分級強度分級推薦強度涵義A強力推薦。循證證據(jù)肯定，能夠改37推薦1-1：甲狀腺結(jié)節(jié)的評估要點是

良惡性鑒別（推薦級別A）推薦1-1：甲狀腺結(jié)節(jié)的評估要點是38甲狀腺結(jié)節(jié)的實驗室檢查

所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測血清促甲狀腺激素（TSH）水平TSH水平低于正常，惡性的比例低于TSH水平正?；蛏哒摺＜谞钕偾虻鞍祝═g）是甲狀腺產(chǎn)生的特異性蛋白。多種甲狀腺疾病均可引起Tg升高，包括DTC（分化型甲狀腺癌）、甲狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或損傷、甲亢等。因此血清Tg不能鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。降鈣素（Ct）由甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞）分泌。血清Ct>100pg/mL提示甲狀腺髓樣癌（MTC）。但是，MTC的發(fā)病率低，血清Ct升高但不足100ng/mL時，診斷MTC的特異性較低，因此不建議也不反對應(yīng)用血清Ct指標(biāo)篩查MTC。甲狀腺結(jié)節(jié)的實驗室檢查所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測血清促甲狀39推薦1-2：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測血清TSH水平（推薦級別A）推薦1-3：不建議用血清Tg來評估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性（推薦級別F）推薦1-4：不建議也不反對在甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性評估中使用血清Ct檢測（推薦級別I）推薦1-2：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測血清TSH水平（推薦級40

超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)評估中的作用高分辨率超聲檢查是評估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法對觸診懷疑，或是在X線、CT、磁共振或2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖（18F-FDG）正電子發(fā)射斷層成像（PET）檢查中提示的“甲狀腺結(jié)節(jié)”，均應(yīng)行頸部超聲檢查。超聲可證實“甲狀腺結(jié)節(jié)”是否真正存在。確定甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地（實性或囊性）、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供和與周圍組織的關(guān)系等情況。評估頸部區(qū)域有無淋巴結(jié)腫大和淋巴結(jié)的大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)特點。超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)評估中的作用高分辨率超聲檢查是評估甲狀41觸診與甲狀腺超聲檢查比較通常可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)直徑大于1cm；超聲檢查可發(fā)現(xiàn)小至2mm結(jié)節(jié)在體檢時未觸及結(jié)節(jié)者，50%超聲檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)體檢發(fā)現(xiàn)的孤立性結(jié)節(jié)中，50%超聲檢查為多發(fā)性結(jié)節(jié)觸診與甲狀腺超聲檢查比較通常可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)直徑大于1cm42超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)

評估中的作用某些超聲征象有助于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別通過超聲檢查鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗相關(guān)近年來，彈性超聲和甲狀腺超聲造影技術(shù)在評估甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用日益增多，其臨床價值有待進一步研究超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)

評估中的作用某些超聲征象有助于甲狀腺結(jié)43下述兩種超聲改變的甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎全部為良性①純囊性結(jié)節(jié)；②由多個小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積、呈海綿狀改變的結(jié)節(jié)，99.7%為良性。下述兩種超聲改變的甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎全部為良性①純囊性結(jié)節(jié)；44是將實際有病的人正確地判為患者的能力。飲食中碘含量：低碘區(qū)發(fā)病率高放射性密度高于正常甲狀腺組織甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率：6%左右經(jīng)皮射頻消融（RFA）①超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象；TPO-Ab、TG-Ab：弱陽性甲狀腺查體時觸及堅硬、形狀不規(guī)則、活動度差的結(jié)節(jié)實性的形狀規(guī)整的腫瘤（內(nèi)部回聲均一，常在被膜或結(jié)節(jié)內(nèi)見到鈣化灶）結(jié)節(jié)內(nèi)均未見明顯鈣化，下述兩種超聲改變的甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎全部為良性MTC的5年和15年生存率均超過85%，但30年生存率較低（約15%）。單獨一項特征不足以診斷惡性病變?nèi)轭^狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤放射性密度高于正常甲狀腺組織②超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)采用這些方法治療前，必須排除惡性結(jié)節(jié)的可能性。細胞成分太少或僅為炎性成分應(yīng)重點關(guān)注：(甲狀腺本身）擬行手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)，術(shù)前可行頸部CT或MRI檢查——顯示結(jié)節(jié)與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，尋找可疑淋巴結(jié)，協(xié)助制定手術(shù)方案。而以下超聲征象提示甲狀腺癌的可能性大①實性低回聲結(jié)節(jié)；②結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富（TSH正常情況下）；③結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如；④微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化；⑤同時伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常。如淋巴結(jié)呈圓形邊界不規(guī)則或模糊內(nèi)部回聲不均內(nèi)部出現(xiàn)鈣化皮髓質(zhì)分界不清淋巴門消失或囊性變是將實際有病的人正確地判為患者的能力。而以下超聲征象提示甲狀45高清晰甲狀腺超聲檢查結(jié)節(jié)惡性變的特征：微小鈣化結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號紊亂

評價：三個特征特異性高，均達到>80%，但敏感性較低，29%-77.5%單獨一項特征不足以診斷惡性病變?nèi)绻瑫r存在2種以上特征或低回聲結(jié)節(jié)中出現(xiàn)其中一個特征時，診斷惡性病的敏感性可提高到87%-93%高清晰甲狀腺超聲檢查結(jié)節(jié)惡性變的特征：46分化癌（PTC）伴有甲狀腺外浸潤的實性性狀不整的腫瘤Ⅴ分化癌（PTC）實性的形狀不規(guī)整的腫瘤（內(nèi)部回聲低下，常常在內(nèi)部可見砂礫狀的強回聲光點）Ⅳ濾泡腺瘤，腺瘤性結(jié)節(jié)，分化癌實性的形狀規(guī)整的腫瘤（內(nèi)部回聲均一，常在被膜或結(jié)節(jié)內(nèi)見到鈣化灶）Ⅲ濾泡腺瘤，腺瘤性結(jié)節(jié)伴有囊性變的形狀規(guī)整的腫瘤（實性部分的回聲水平與正常甲狀腺相似，常為多發(fā)）Ⅱ囊腫，腺瘤樣結(jié)節(jié)圓形或橢圓形的無回聲區(qū)域Ⅰ主要的腫瘤超聲波所見分級甲狀腺超聲檢查分級分化癌（PTC）伴有甲狀腺外浸潤的實性性狀不整的腫瘤Ⅴ分化癌47正常甲狀腺正常甲狀腺48甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤49甲狀腺癌甲狀腺癌50甲狀腺混合性腫物甲狀腺混合性腫物51甲狀腺實性占位（粗大鈣化）甲狀腺實性占位（粗大鈣化）52甲狀腺實性占位（微小鈣化）甲狀腺實性占位（微小鈣化）53推薦1-5：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查。（推薦級別A）推薦1-6：超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗相關(guān)。（推薦級別C）推薦1-5：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查。（推薦級別54其他影像學(xué)手段在

甲狀腺結(jié)節(jié)評估中的作用在評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面，CT和MRI檢查不優(yōu)于超聲。擬行手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)，術(shù)前可行頸部CT或MRI檢查——顯示結(jié)節(jié)與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，尋找可疑淋巴結(jié)，協(xié)助制定手術(shù)方案。CT檢查中應(yīng)盡量避免使用含碘造影劑。以免影響術(shù)后可能進行的131I顯像檢查和131I治療。其他影像學(xué)手段在

甲狀腺結(jié)節(jié)評估中的作用在評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡5518F-FDG（2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖）PET顯像18F-FDG

PET顯像能夠反映甲狀腺結(jié)節(jié)攝取和代謝葡萄糖的狀態(tài)并非所有的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)18F-FDG

PET都是陽性（敏感性）某些良性結(jié)節(jié)也會攝取18F-FDG（特異性）因此，單純依靠18F-FDG

PET顯像不能準(zhǔn)確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性18F-FDG（2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖）PET顯像56推薦1-8：不建議將CT、MRI和18F-FDG

PET作為評估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。（推薦級別E）推薦1-8：不建議將CT、MRI和18F-FDGPET作為57甲狀腺核素顯像在

甲狀腺結(jié)節(jié)評估中的作用

受顯像儀分辨率所限，甲狀腺核素顯像適用于評估直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)。在單個（或多個）結(jié)節(jié)伴有血清TSH降低時，甲狀腺131I或99mTc（高锝）核素顯像可判斷某個結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能（“熱結(jié)節(jié)”）?！盁峤Y(jié)節(jié)”絕大部分為良性，一般不需細針穿刺抽吸活檢（FNAB）。甲狀腺核素顯像在

甲狀腺結(jié)節(jié)評估中的作用 受顯像儀分辨率所限58甲狀腺核素掃描“熱結(jié)節(jié)”：放射性密度高于正常甲狀腺組織“溫結(jié)節(jié)”：放射性密度和正常甲狀腺組織相近“涼結(jié)節(jié)”：放射性密度明顯低于正常甲狀腺組織甲狀腺核素掃描“熱結(jié)節(jié)”：“溫結(jié)節(jié)”：“涼結(jié)節(jié)”：59推薦1-7：直徑>1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。（推薦級別A）推薦1-7：直徑>1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)60細針穿刺抽吸活檢（FNAB）在

甲狀腺結(jié)節(jié)評估中的作用FNAB診斷甲狀腺癌敏感度83%（65-98%）特異度92%（72-100%）陽性預(yù)測率75%（50-96%）假陰性率5%（1-11%）假陽性率5%（0-7%）FNAB不能區(qū)分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細胞腺瘤術(shù)前FNAB檢查有助于減少不必要的甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)，并幫助確定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案細針穿刺抽吸活檢（FNAB）在

甲狀腺結(jié)節(jié)評估中的作用FNA61診斷試驗的評價靈敏度(Sn)：診斷試驗陽性的病例占全部病例的比例，也稱為真陽性率

。是將實際有病的人正確地判為患者的能力。

特異度(Sp)：診斷試驗陰性的受試者占全部無病受試者的比例，也稱為真陰性率。是將實際無病的人正確地判為非患者的能力。

陽性預(yù)測值(+Pv)：是指篩檢試驗陽性者正確判斷患目標(biāo)疾病的百分比。即如果診斷試驗陽性，試驗本身正確的概率。特異度越高，陽性預(yù)測值越高?；疾÷试礁撸栃灶A(yù)測值越高。

診斷試驗的評價靈敏度(Sn)：診斷試驗陽性的病例占全部病例的62在囊實性結(jié)節(jié)的實性部位取材，同時進行囊液細胞學(xué)檢查。循證證據(jù)良好，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊經(jīng)皮激光消融術(shù)（PLA）通過超聲檢查鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗相關(guān)對多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)，可每隔6-12個月進行隨訪。②合并甲狀腺功能亢進，內(nèi)科治療無效者；實性的形狀規(guī)整的腫瘤（內(nèi)部回聲均一，常在被膜或結(jié)節(jié)內(nèi)見到鈣化灶）某些良性結(jié)節(jié)也會攝取18F-FDG（特異性）超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無水酒精注射（PEI）可在小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的年輕患者中考慮采用甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的關(guān)鍵-區(qū)分良惡性實性的形狀規(guī)整的腫瘤（內(nèi)部回聲均一，常在被膜或結(jié)節(jié)內(nèi)見到鈣化灶）高分辨率超聲檢查是評估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉美國兒童（觸診診斷）甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率約為2%，年發(fā)病率約7‰。超聲發(fā)現(xiàn)非觸及：20-60%推薦1-8：不建議將CT、MRI和18F-FDGPET作為評估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。妊娠婦女甲狀腺結(jié)節(jié)的處理良惡性鑒別（推薦級別A）侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉對甲狀腺結(jié)節(jié)的最佳隨訪頻度缺乏有力證據(jù)。細針穿刺抽吸活檢（FNAB）凡直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB檢查但在下述情況下，F(xiàn)NAB不作為常規(guī)：①核素顯像為有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)”②超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)③超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)在囊實性結(jié)節(jié)的實性部位取材，同時進行囊液細胞學(xué)檢查。細針穿刺63細針穿刺抽吸活檢（FNAB）直徑<1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行FNAB如存在下述情況，可考慮超聲引導(dǎo)下FNAB：①超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象；②伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常；③童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；④有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史；⑤18F-FDGPET顯像陽性；⑥伴血清Ct水平異常升高。細針穿刺抽吸活檢（FNAB）直徑<1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦64細針穿刺抽吸活檢（FNAB）與觸診下FNAB相比，超聲引導(dǎo)下FNAB的取材成功率和診斷準(zhǔn)確率更高。為提高FNAB的準(zhǔn)確性，可采取下列方法：在同一結(jié)節(jié)的多個部位重復(fù)穿刺取材；在超聲提示可疑征象的部位取材；在囊實性結(jié)節(jié)的實性部位取材，同時進行囊液細胞學(xué)檢查。經(jīng)驗豐富的操作者和細胞病理診斷醫(yī)師也是保證FNAB成功率和診斷準(zhǔn)確性的重要環(huán)節(jié)。細針穿刺抽吸活檢（FNAB）與觸診下FNAB相比，超聲引導(dǎo)下65細針穿刺抽吸活檢結(jié)果判定FNAB結(jié)果結(jié)節(jié)為惡性的可能性可能的病變類型取材無法診斷或不滿意1-4%細胞成分太少或僅為炎性成分良性0-3%膠質(zhì)結(jié)節(jié)、橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎或囊性病變等不確定5-30%細胞增生較活躍或濾泡性病變可疑惡性60-75%可疑乳頭狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤惡性97-99%乳頭狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤細針穿刺抽吸活檢結(jié)果判定FNAB結(jié)果結(jié)節(jié)為惡性的可能性可能的66推薦1-9：術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時，F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法。

（推薦級別A）推薦1-10：超聲引導(dǎo)下FNAB可以提高取材成功率和診斷準(zhǔn)確率。

（推薦級別B）推薦1-9：術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時，F(xiàn)NAB是敏感度和特67協(xié)助評估良惡性的其他方法前瞻性研究證實：經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，對穿刺標(biāo)本進行某些甲狀腺癌的分子標(biāo)記物檢測，例如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等，能夠提高確診率。檢測術(shù)前穿刺標(biāo)本的BRAF突變狀況，還有助于甲狀腺乳頭狀癌（PTC）的診斷和臨床預(yù)后預(yù)測，便于制定個體化的診治方案。協(xié)助評估良惡性的其他方法前瞻性研究證實：68推薦1-11：經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可對穿刺標(biāo)本進行甲狀腺癌分子標(biāo)記物（如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等）檢測。（推薦級別C）推薦1-11：經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可對穿69甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪對甲狀腺結(jié)節(jié)的最佳隨訪頻度缺乏有力證據(jù)。對多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)，可每隔6-12個月進行隨訪。對暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，隨訪間隔可縮短。每次隨訪必須進行病史采集和體格檢查，并復(fù)查頸部超聲。部分患者（初次評估中發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常者，接受手術(shù)、TSH抑制治療或131I治療者）還需隨訪甲狀腺功能。甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪對甲狀腺結(jié)節(jié)的最佳隨訪頻度缺乏有力證據(jù)。70甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪如隨訪中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)明顯生長，要特別注意是否伴有提示結(jié)節(jié)惡變的癥狀、體征（如聲音嘶啞、呼吸/吞咽困難、結(jié)節(jié)固定、頸部淋巴結(jié)腫大等）和超聲征象。“明顯生長”指結(jié)節(jié)體積增大50%以上，或至少有2條徑線增加超過20%（并且超過2mm），這時有FNAB的適應(yīng)證；對囊實性結(jié)節(jié)來說，根據(jù)實性部分的生長情況決定是否進行FNAB。甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪如隨訪中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)明顯生長，要特別注意是否伴有71推薦1-12：多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨訪間隔為6-12個月；暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，可以縮短隨訪間隔。（推薦級別C）推薦1-13：體積增大超過50%的甲狀腺結(jié)節(jié)，是FNAB的適應(yīng)證。

（推薦級別B）推薦1-12：多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨訪間隔為6-12個月；暫72良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方法多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪，無需特殊治療。少數(shù)情況下，可選擇手術(shù)治療、TSH抑制治療、放射性碘（RAI）即131I治療，或者其他治療手段。良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方法多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪，無需73良性甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)治療下述情況下，可考慮手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)：①出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀；②合并甲狀腺功能亢進，內(nèi)科治療無效者；③腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)；④結(jié)節(jié)進行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強烈要求手術(shù)者，可作為手術(shù)的相對適應(yīng)證。良性甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)治療下述情況下，可考慮手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)74推薦1-14：符合手術(shù)適應(yīng)證的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者可選擇手術(shù)治療。（推薦級別B）推薦1-15：手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲減，應(yīng)及時給予L-T4替代治療。（推薦級別A）推薦1-16：良性甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后，不建議用TSH抑制治療來預(yù)防結(jié)節(jié)再發(fā)。（推薦級別E）推薦1-14：符合手術(shù)適應(yīng)證的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者可選擇手術(shù)治75良性甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療TSH抑制治療：TSH抑制治療可能有助于縮小結(jié)節(jié)、預(yù)防新結(jié)節(jié)出現(xiàn)、縮小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的體積不建議常規(guī)使用TSH抑制療法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)可在小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的年輕患者中考慮采用如要使用，目標(biāo)為TSH部分抑制（正常值下限）良性甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療TSH抑制治療：76良性甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療131I治療：主要用于治療有自主攝取功能并伴有甲亢的良性甲狀腺結(jié)節(jié)出現(xiàn)壓迫癥狀或位于胸骨后的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦131I治療處于妊娠期或哺乳期是131I治療的絕對禁忌證如131I治療4-6個月后甲亢仍未緩解、結(jié)節(jié)無縮小，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和甲狀腺核素顯像復(fù)查結(jié)果，考慮再次予131I治療或采取其他治療方法131I治療后，約10%的患者于5年內(nèi)發(fā)生甲減，隨時間延長甲減發(fā)生率逐漸增加良性甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療131I治療：77良性甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療其他治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)方法包括：超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無水酒精注射（PEI）經(jīng)皮激光消融術(shù)（PLA）經(jīng)皮射頻消融（RFA）

PEI對甲狀腺良性囊腫和含有大量液體的甲狀腺結(jié)節(jié)有效，不適用于單發(fā)實質(zhì)性結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

采用這些方法治療前，必須排除惡性結(jié)節(jié)的可能性。良性甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療其他治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)方法78推薦1-17：不建議常規(guī)使用非手術(shù)方法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)，包括TSH抑制治療、131I治療、PEI、PLA和RFA。（推薦級別E）推薦1-18：131I主要用于治療具有自主攝取功能并伴有甲亢的良性甲狀腺結(jié)節(jié)。妊娠和哺乳期禁忌131I治療。（推薦級別A）推薦1-19：如131I治療4-6個月后甲亢仍未緩解、結(jié)節(jié)無縮小，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和甲狀腺核素顯像復(fù)查情況，考慮再次給予131I治療或采取其他治療方法。（推薦級別B）推薦1-20：

131I治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲減，應(yīng)及時給予L-T4替代治療。（推薦級別A）推薦1-17：不建議常規(guī)使用非手術(shù)方法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)，包79兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率低于成人。美國兒童（觸診診斷）甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率約為2%，年發(fā)病率約7‰。國內(nèi)報道兒童（超聲診斷）甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為7.04%，多發(fā)結(jié)節(jié)占66.7%，男女比為1:1.4。兒童的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)多為DTC（分化型甲狀腺癌），另有約5%為MTC（甲狀腺髓樣癌）。10歲以上的患兒中，女性甲狀腺癌的發(fā)病率高于男性。兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率低于成人。80兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理對兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的評估，包括病史采集、體格檢查、實驗室指標(biāo)檢測、影像學(xué)檢查和FNAB，均與成年患者基本相同。FNAB診斷兒童甲狀腺癌的敏感性為86-100%，特異性為65-90%。對兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的治療，也與成年患者基本相同。手術(shù)是兒童甲狀腺惡性/可疑惡性結(jié)節(jié)的主要治療手段。兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理對兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的評估，包括病史采集、體81在下述幾個方面與成年患者有所不同①慎行頸部CT檢查，因為大劑量的放射線暴露可能增加兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的惡變幾率。②兒童甲狀腺結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)的比例高于成人，可高達20%左右，經(jīng)甲狀腺核素顯像證實的“熱結(jié)節(jié)”也存在惡性風(fēng)險。因此，對兒童的“熱結(jié)節(jié)”要進一步評估。③兒童的惡性結(jié)節(jié)通常為多病灶，且伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甚至遠處轉(zhuǎn)移的幾率更高。因此，較大比例的DTC患兒治療上宜選擇全或近全甲狀腺切除術(shù)、術(shù)后進行131I治療。④甲狀腺結(jié)節(jié)患兒如有MTC或MEN2型的家族史，建議進行RET基因突變檢測。突變陽性者，MTC發(fā)病率顯著增高。此類患者應(yīng)行預(yù)防性全甲狀腺切除，切除的年齡視MTC發(fā)病風(fēng)險的高低（根據(jù)RET基因突變位點評估）而定。⑤兒童惡性甲狀腺結(jié)節(jié)即便伴有轉(zhuǎn)移，仍有較好的預(yù)后。DTC的長期生存率超過90%；MTC的5年和15年生存率均超過85%，但30年生存率較低（約15%）。兒童甲狀腺癌的復(fù)發(fā)率約為10-35%。在下述幾個方面與成年患者有所不同①慎行頸部CT檢查，因為大82推薦1-21：對兒童甲狀腺結(jié)節(jié)患者的評估和治療，與成年患者基本一致。（推薦級別A）推薦1-22：兒童甲狀腺結(jié)節(jié)中的“熱結(jié)節(jié)”也要進一步評估。（推薦級別B）推薦1-23：甲狀腺結(jié)節(jié)患兒如有MTC或MEN2型的家族史，建議進行RET基因突變檢測。（推薦級別A）推薦1-21：對兒童甲狀腺結(jié)節(jié)患者的評估和治療，與成年患者基83妊娠婦女甲狀腺結(jié)節(jié)的處理妊娠期間發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)與非妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的處理相同妊娠期間禁止甲狀腺核素顯像檢查和放射性131碘治療FNAC可在妊娠期間進行，也可推遲在產(chǎn)后進行惡性結(jié)節(jié)手術(shù)時間：在妊娠的3-6個月做手術(shù)較為安全。否則，手術(shù)則應(yīng)在選擇在產(chǎn)后進行如不懷疑惡性或有明顯壓迫表現(xiàn)時，如需要手術(shù)，應(yīng)盡量安排在產(chǎn)后進行妊娠婦女甲狀腺結(jié)節(jié)的處理妊娠期間發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)與非妊娠期間84

年齡：小兒患病率在0.05-1.8%，隨年齡增大而增加性別：男女比可達到1:2-4

既往史：頭頸部有照射史者新結(jié)節(jié)以2%/年遞增，10-15年達高峰檢查方法：超聲>觸診；尸檢：50%（60歲）飲食中碘含量：低碘區(qū)發(fā)病率高影響甲狀腺結(jié)節(jié)患病率的因素年齡：小兒患病率在0.05-1.8%，隨年齡增大而增加影響85輔助檢查化驗檢查甲狀腺功能檢查：正常TPO-Ab、TG-Ab：弱陽性

輔助檢查化驗檢查86其他區(qū)分良惡性的輔助檢查其他檢查其他區(qū)分良惡性的輔助檢查其他檢查87而以下超聲征象提示甲狀腺癌的可能性大①實性低回聲結(jié)節(jié)；②結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富（TSH正常情況下）；③結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如；④微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化；⑤同時伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常。如淋巴結(jié)呈圓形邊界不規(guī)則或模糊內(nèi)部回聲不均內(nèi)部出現(xiàn)鈣化皮髓質(zhì)分界不清淋巴門消失或囊性變而以下超聲征象提示甲狀腺癌的可能性大①實性低回聲結(jié)節(jié)；88甲狀腺實性占位（微小鈣化）甲狀腺實性占位（微小鈣化）89細針穿刺抽吸活檢結(jié)果判定FNAB結(jié)果結(jié)節(jié)為惡性的可能性可能的病變類型取材無法診斷或不滿意1-4%細胞成分太少或僅為炎性成分良性0-3%膠質(zhì)結(jié)節(jié)、橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎或囊性病變等不確定5-30%細胞增生較活躍或濾泡性病變可疑惡性60-75%可疑乳頭狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤惡性97-99%乳頭狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤細針穿刺抽吸活檢結(jié)果判定FNAB結(jié)果結(jié)節(jié)為惡性的可能性可能的90甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪對甲狀腺結(jié)節(jié)的最佳隨訪頻度缺乏有力證據(jù)。對多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)，可每隔6-12個月進行隨訪。對暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，隨訪間隔可縮短。每次隨訪必須進行病史采集和體格檢查，并復(fù)查頸部超聲。部分患者（初次評估中發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常者，接受手術(shù)、TSH抑制治療或131I治療者）還需隨訪甲狀腺功能。甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪對甲狀腺結(jié)節(jié)的最佳隨訪頻度缺乏有力證據(jù)。91妊娠婦女甲狀腺結(jié)節(jié)的處理妊娠期間發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)與非妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的處理相同妊娠期間禁止甲狀腺核素顯像檢查和放射性131碘治療FNAC可在妊娠期間進行，也可推遲在產(chǎn)后進行惡性結(jié)節(jié)手術(shù)時間：在妊娠的3-6個月做手術(shù)較為安全。否則，手術(shù)則應(yīng)在選擇在產(chǎn)后進行如不懷疑惡性或有明顯壓迫表現(xiàn)時，如需要手術(shù)，應(yīng)盡量安排在產(chǎn)后進行妊娠婦女甲狀腺結(jié)節(jié)的處理妊娠期間發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)與非妊娠期間92尸體解剖：50.5%人群普查可觸及：3-6%超聲發(fā)現(xiàn)非觸及：20-60%甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率：6%左右甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率尸體解剖：50.5%甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率93

年齡：小兒患病率在0.05-1.8%，隨年齡增大而增加性別：男女比可達到1:2-4

既往史：頭頸部有照射史者新結(jié)節(jié)以2%/年遞增，10-15年達高峰檢查方法：超聲>觸診；尸檢：50%（60歲）飲食中碘含量：低碘區(qū)發(fā)病率高影響甲狀腺結(jié)節(jié)患病率的因素年齡：小兒患病率在0.05-1.8%，隨年齡增大而增加影響94甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)

甲狀腺腺樣結(jié)節(jié)甲狀腺感染和炎癥：甲狀腺炎、結(jié)核或膿腫高功能性甲狀腺腺瘤甲狀腺腫瘤-良性甲狀腺癌：原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性或浸潤性、淋巴瘤甲狀腺囊腫：單純性或混合性囊腫甲狀腺浸潤性病變甲狀腺先天發(fā)育異常其他：手術(shù)或放射性治療后可形成甲狀腺結(jié)節(jié)

甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)甲狀腺腺樣結(jié)節(jié)95占全部癌的1%

乳頭狀癌(65%)，高峰20-30歲，女性幾倍于男性濾泡細胞癌(15%)，高峰30-40歲，女性幾倍于男性未分化癌(5-10%)，多見于老年或老年前期，男女發(fā)病相等髓樣癌(＜10%)，男女發(fā)病相等淋巴瘤(＜4%),癌轉(zhuǎn)移老年男性單結(jié)節(jié)要多考慮甲狀腺癌兒童甲狀腺癌幾乎都是乳頭狀癌甲狀腺癌占全部癌的1%甲狀腺癌96甲狀腺結(jié)節(jié)的診治培訓(xùn)課件97甲狀腺結(jié)節(jié)診斷思路

確定頸部包塊是否源于甲狀腺

確定甲狀腺結(jié)節(jié)的功能狀態(tài)與性質(zhì)

了解結(jié)節(jié)是否惡性病變

甲狀腺結(jié)節(jié)診斷思路確定頸部包塊是否源于甲狀腺98病例

女性，65歲體檢觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺右葉結(jié)節(jié)，直徑約1.0cm，質(zhì)中，活動可，無壓痛

下一步的處理？病例女性，65歲下一步的處理？99循證證據(jù)良好，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊②結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富（TSH正常情況下）；某些良性結(jié)節(jié)也會攝取18F-FDG（特異性）美國兒童（觸診診斷）甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率約為2%，年發(fā)病率約7‰。濾泡腺瘤，腺瘤性結(jié)節(jié)，分化癌推薦1-18：131I主要用于治療具有自主攝取功能并伴有甲亢的良性甲狀腺結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)局部壓迫癥狀壓迫氣管：呼吸困難，頸部過伸或仰臥明顯甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率：6%左右推薦1-19：如131I治療4-6個月后甲亢仍未緩解、結(jié)節(jié)無縮小，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和甲狀腺核素顯像復(fù)查情況，考慮再次給予131I治療或采取其他治療方法。多種甲狀腺疾病均可引起Tg升高，包括DTC（分化型甲狀腺癌）、甲狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或損傷、甲亢等。推薦1-11：經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可對穿刺標(biāo)本進行甲狀腺癌分子標(biāo)記物（如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等）檢測。超聲發(fā)現(xiàn)非觸及：20-60%結(jié)節(jié)性甲狀腺腫無甲狀腺功能異常的相應(yīng)臨床表現(xiàn)多種甲狀腺疾病均可引起Tg升高，包括DTC（分化型甲狀腺癌）、甲狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或損傷、甲亢等。①超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象；放射性密度高于正常甲狀腺組織其他影像學(xué)手段在

甲狀腺結(jié)節(jié)評估中的作用因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強烈要求手術(shù)者，可作為手術(shù)的相對適應(yīng)證。我們最關(guān)注的問題結(jié)節(jié)的性質(zhì)及病因

良性or惡性甲狀腺的功能狀態(tài)

循證證據(jù)良好，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊我們最關(guān)注的問題結(jié)100問診重點關(guān)注：年齡性別結(jié)節(jié)大小、增長速度局部癥狀甲狀腺功能異常相關(guān)癥狀頭頸部放射線檢查治療史家族史：甲狀腺腫瘤、甲狀腺髓樣癌、MEN2型等碘的攝入情況問診重點關(guān)注：101局部癥狀壓迫氣管：呼吸困難，頸部過伸或仰臥明顯壓迫食管：吞咽困難壓迫喉返神經(jīng)：聲音嘶啞壓迫上腔靜脈：見于胸骨后甲狀腺腫的患者—上腔靜脈綜合癥局部癥狀壓迫氣管：呼吸困難，頸部過伸或仰臥明顯102甲狀腺功能異常的相關(guān)癥狀一般狀況循環(huán)消化神經(jīng)精神運動骨骼生殖甲狀腺功能異常的相關(guān)癥狀一般狀況103詢問病史的結(jié)果無甲狀腺惡性疾病的高危因素?zé)o特殊的家族遺傳疾病史無甲狀腺功能異常的相應(yīng)臨床表現(xiàn)詢問病史的結(jié)果無甲狀腺惡性疾病的高危因素104體格檢查（1）應(yīng)重點關(guān)注：(甲狀腺本身）結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動度、壓痛、局部淋巴結(jié)腫大等。患者的結(jié)果：甲狀腺Ⅱ度大，質(zhì)地偏韌，表面不平右葉可及Ф1cm左右質(zhì)中結(jié)節(jié)、無壓痛、活動可局部淋巴結(jié)未觸及腫大體格檢查（1）應(yīng)重點關(guān)注：(甲狀腺本身）105體格檢查(2)全身狀況

有無特殊的面容皮膚的彈性、濕度聲音是否嘶啞血壓、心率水腫其他體格檢查(2)全身狀況106輔助檢查化驗檢查甲狀腺功能檢查：正常TPO-Ab、TG-Ab：弱陽性

輔助檢查化驗檢查107輔助檢查

影像學(xué)

B超：發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性最高結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況

輔助檢查影像學(xué)108不同檢查方法結(jié)果可能有差異不同檢查方法甲狀腺結(jié)節(jié)表現(xiàn)不同觸診：結(jié)節(jié)為甲狀腺區(qū)域內(nèi)捫及的腫塊超聲：結(jié)節(jié)為甲狀腺內(nèi)局灶性回聲異常的區(qū)域

不同檢查方法結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)情況不一致查體觸到的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲檢查未提示查體未觸到結(jié)節(jié)，但超聲檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)查體觸到單個結(jié)節(jié)，但超聲檢查提示多個結(jié)節(jié)不同檢查方法結(jié)果可能有差異不同檢查方法甲狀腺結(jié)節(jié)表現(xiàn)不同109B超結(jié)果甲狀腺增大，右葉6*4*2.5cm、左葉5*4*2cm、峽部厚2cm(正常4*2*2)甲狀腺實質(zhì)內(nèi)可見多個大小不等的實性結(jié)節(jié)，最大者位于甲狀腺右葉，大小約1.3×1.0cm，邊界清晰，結(jié)節(jié)內(nèi)均未見明顯鈣化，Doppler于其內(nèi)可探及少量血流。雙側(cè)頸部淋巴結(jié)未見明顯腫大。B超結(jié)果甲狀腺增大，右葉6*4*2.5cm、左葉5*4*2c110CT是否需要？評估甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系，特別是對于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫有特殊診斷價值。輔助檢查CT是否需要？評估甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系，特別是對于發(fā)111輔助檢查核素檢查是否需要主要適用于甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢或亞臨床甲亢者，以明確結(jié)節(jié)是否為“熱結(jié)節(jié)”或轉(zhuǎn)移灶輔助檢查核素檢查是否需要112輔助檢查細針穿刺細胞學(xué)檢查凡直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB檢查鑒別結(jié)節(jié)良惡性最可靠、最有價值的診斷方法懷疑惡性變者均應(yīng)進行FNAB輔助檢查細針穿刺細胞學(xué)檢查凡直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考113老年男性單結(jié)節(jié)要多考慮甲狀腺癌妊娠婦女甲狀腺結(jié)節(jié)的處理其他影像學(xué)手段在

甲狀腺結(jié)節(jié)評估中的作用靈敏度(Sn)：診斷試驗陽性的病例占全部病例的比例，也稱為真陽性率。⑤同時伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常。尸檢：50%（60歲）特殊人群甲狀腺結(jié)節(jié)的治療暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，可以縮短隨訪間隔。多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢TPO-Ab、TG-Ab：弱陽性超聲檢查可發(fā)現(xiàn)小至2mm結(jié)節(jié)循證證據(jù)肯定，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊人群普查可觸及：3-6%04%，多發(fā)結(jié)節(jié)占66.陽性預(yù)測值(+Pv)：是指篩檢試驗陽性者正確判斷患目標(biāo)疾病的百分比。因此，較大比例的DTC患兒治療上宜選擇全或近全甲狀腺切除術(shù)、術(shù)后進行131I治療。甲狀腺囊腫：單純性或混合性囊腫膠質(zhì)結(jié)節(jié)、橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎或囊性病變等經(jīng)皮射頻消融（RFA）直徑<1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行FNAB超聲發(fā)現(xiàn)非觸及：20-60%是否有“惡性”的提示

結(jié)節(jié)的良惡性與結(jié)節(jié)的大小無關(guān)結(jié)節(jié)是否可觸及無關(guān)結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關(guān)結(jié)節(jié)是否合并囊性變無關(guān)老年男性單結(jié)節(jié)要多考慮甲狀腺癌是否有“惡性”的提示結(jié)114甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的關(guān)鍵-區(qū)分良惡性良性可能性大有橋本氏甲狀腺炎、良性甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺腫的家族史有甲亢或甲減的癥狀痛性結(jié)節(jié)或質(zhì)地柔軟的結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的關(guān)鍵-區(qū)分良惡性良性可能性大有橋本氏甲狀腺炎115年輕（<20歲）或老年（>70歲）男性兒童或青春期頸部外照射史有甲狀腺癌既往史近期有發(fā)聲、呼吸或吞咽改變有甲狀腺癌或2型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤的家族史甲狀腺查體時觸及堅硬、形狀不規(guī)則、活動度差的結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)惡性指征年輕（<20歲）或老年（>70歲）甲狀腺結(jié)節(jié)惡性指征116是否有“惡性”的提示病史查體B超結(jié)節(jié)本身的特征微小鈣化邊緣不規(guī)則血流信號紊亂低回聲結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉伴頸部淋巴結(jié)腫大，特別是淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失、或呈囊性變，或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化，或血流信號紊亂是否有“惡性”的提示病史結(jié)節(jié)本身的特征結(jié)節(jié)117其他區(qū)分良惡性的輔助檢查其他檢查其他區(qū)分良惡性的輔助檢查其他檢查118臨床診斷是否明確甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)無高功能的表現(xiàn)甲狀腺自身免疫抗體弱陽性臨床診斷是否明確甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)119甲狀腺細針穿刺細胞學(xué)檢查甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)進行甲狀腺細針穿刺病理學(xué)檢查明確甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)指導(dǎo)進一步的治療甲狀腺細針穿刺細胞學(xué)檢查甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)進行明確甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)120如果同時存在2種以上特征或低回聲結(jié)節(jié)中出現(xiàn)其中一個特征時，診斷惡性病的敏感性可提高到87%-93%①超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象；甲狀腺實性占位（粗大鈣化）了解結(jié)節(jié)是否惡性病變②結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富（TSH正常情況下）；對兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的評估，包括病史采集、體格檢查、實驗室指標(biāo)檢測、影像學(xué)檢查和FNAB，均與成年患者基本相同。同位素治療、隨訪觀察、手術(shù)、無水乙醇注射治療、激光治療對暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，隨訪間隔可縮短。應(yīng)重點關(guān)注：(甲狀腺本身）受顯像儀分辨率所限，甲狀腺核素顯像適用于評估直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)。經(jīng)皮激光消融術(shù)（PLA）單獨一項特征不足以診斷惡性病變其他區(qū)分良惡性的輔助檢查良惡性鑒別（推薦級別A）推薦1-8：不建議將CT、MRI和18F-FDGPET作為評估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。推薦1-9：術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時，F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法。年齡：小兒患病率在0.可疑乳頭狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤否則，手術(shù)則應(yīng)在選擇在產(chǎn)后進行①超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象；最終診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫如果同時存在2種以上特征或低回聲結(jié)節(jié)中出現(xiàn)其中一個特征時，診121進一步的治療不需要特殊藥物治療（良性結(jié)節(jié)的處理）定期隨診風(fēng)險在于：多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢惡性變壓迫癥狀進一步的治療不需要特殊藥物治療（良性結(jié)節(jié)的處理）122什么情況下需要手術(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)局部壓迫癥狀伴有甲狀腺功能亢進結(jié)節(jié)進行性增大FNAB提示可疑性癌變什么情況下需要手術(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)局部壓迫癥狀123良性甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療TSH抑制治療131I治療超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無水酒精注射（PEI）經(jīng)皮激光消融術(shù)（PLA）經(jīng)皮射頻消融（RFA）

良性甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療TSH抑制治療124特殊人群甲狀腺結(jié)節(jié)的治療兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理妊娠婦女甲狀腺結(jié)節(jié)的處理

特殊人群甲狀腺結(jié)節(jié)的治療兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理125成人甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評估和處理流程甲狀腺結(jié)節(jié)病史、體檢、TSH測定TSH正常或者升高TSH減低核素掃描自主功能結(jié)節(jié)同位素治療、隨訪觀察、手術(shù)、無水乙醇注射治療、激光治療臨床評估超聲引導(dǎo)下細針穿刺有確診結(jié)果的無確診結(jié)果的惡性懷疑良性手術(shù)重復(fù)穿刺無確診結(jié)果手術(shù)隨訪觀察、或者手術(shù)、甲狀腺激素抑制治療、乙醇注射、激光治療懷疑惡性手術(shù)成人甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評估和處理流程甲狀腺結(jié)節(jié)病史、體檢、TS126細針穿刺細胞學(xué)檢查流程對兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的治療，也與成年患者基本相同。是將實際無病的人正確地判為非患者的能力。細針穿刺抽吸活檢結(jié)果判定每次隨訪必須進行病史采集和體格檢查，并復(fù)查頸部超聲。放射性密度高于正常甲狀腺組織對兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的評估，包括病史采集、體格檢查、實驗室指標(biāo)檢測、影像學(xué)檢查和FNAB，均與成年患者基本相同。FNAC可在妊娠期間進行，也可推遲在產(chǎn)后進行美國兒童（觸診診斷）甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率約為2%，年發(fā)病率約7‰。了解結(jié)節(jié)是否惡性病變靈敏度(Sn)：診斷試驗陽性的病例占全部病例的比例，也稱為真陽性率。某些超聲征象有助于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別某些良性結(jié)節(jié)也會攝取18F-FDG（特異性）推薦1-8：不建議將CT、MRI和18F-FDGPET作為評估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。可在小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的年輕患者中考慮采用三個特征特異性高，均達到>80%，但敏感性較低，29%-77.遞增，10-15年達高峰推薦1-10：超聲引導(dǎo)下FNAB可以提高取材成功率和診斷準(zhǔn)確率。下述兩種超聲改變的甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎全部為良性經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，對穿刺標(biāo)本進行某些甲狀腺癌的分子標(biāo)記物檢測，例如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等，能夠提高確診率。甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺細胞學(xué)檢查可確診(85%)不能確診(15%)良性惡性可疑隨訪手術(shù)重復(fù)穿刺可確診(50%)不能確診(50%)超聲引導(dǎo)下再次穿刺可確診(90%)不能確診(10%)無危險因素有危險因素隨訪手術(shù)細針穿刺細胞學(xué)檢查流程細針穿刺細胞學(xué)檢查流程甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺細胞學(xué)檢查可確診(85%127謝謝謝謝128推薦分級強度分級推薦強度涵義A強力推薦。循證證據(jù)肯定，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊B推薦。循證證據(jù)良好，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊C推薦?；趯＜乙庖奃反對推薦。基于專家意見E反對推薦。循證證據(jù)良好，不能改善健康結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局弊大于利F強力反對推薦。循證醫(yī)學(xué)肯定，不能改善健康結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局弊大于利I不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。推薦或反對推薦的循證證據(jù)不足、缺乏或結(jié)果矛盾，利弊無法評判推薦分級強度分級推薦強度涵義A強力推薦。循證證據(jù)肯定，能夠改129推薦1-1：甲狀腺結(jié)節(jié)的評估要點是

良惡性鑒別（推薦級別A）推薦1-1：甲狀腺結(jié)節(jié)的評估要點是130甲狀腺結(jié)節(jié)的實驗室檢查

所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測血清促甲狀腺激素（TSH）水平TSH水平低于正常，惡性的比例低于TSH水平正?；蛏哒?。甲狀腺球蛋白（Tg）是甲狀腺產(chǎn)生的特異性蛋白。多種甲狀腺疾病均可引起Tg升高，包括DTC（分化型甲狀腺癌）、甲狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或損傷、甲亢等。因此血清Tg不能鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。降鈣素（Ct）由甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞）分泌。血清Ct>100pg/mL提示甲狀腺髓樣癌（MTC）。但是，MTC的發(fā)病率低，血清Ct升高但不足100ng/mL時，診斷MTC的特異性較低，因此不建議也不反對應(yīng)用血清Ct指標(biāo)篩查MTC。甲狀腺結(jié)節(jié)的實驗室檢查所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測血清促甲狀131推薦1-2：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測血清TSH水平（推薦級別A）推薦1-3：不建議用血清Tg來評估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性（推薦級別F）推薦1-4：不建議也不反對在甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性評估中使用血清Ct檢測（推薦級別I）推薦1-2：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測血清TSH水平（推薦級132

超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)評估中的作用高分辨率超聲檢查是評估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法對觸診懷疑，或是在X線、CT、磁共振或2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖（18F-FDG）正電子發(fā)射斷層成像（PET）檢查中提示的“甲狀腺結(jié)節(jié)”，均應(yīng)行頸部超聲檢查。超聲可證實“甲狀腺結(jié)節(jié)”是否真正存在。確定甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地（實性或囊性）、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供和與周圍組織的關(guān)系等情況。評估頸部區(qū)域有無淋巴結(jié)腫大和淋巴結(jié)的大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)特點。超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)評估中的作用高分辨率超聲檢查是評估甲狀133觸診與甲狀腺超聲檢查比較通?？捎|及的甲狀腺結(jié)節(jié)直徑大于1cm；超聲檢查可發(fā)現(xiàn)小至2mm結(jié)節(jié)在體檢時未觸及結(jié)節(jié)者，50%超聲檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)體檢發(fā)現(xiàn)的孤立性結(jié)節(jié)中，50%超聲檢查為多發(fā)性結(jié)節(jié)觸診與甲狀腺超聲檢查比較通?？捎|及的甲狀腺結(jié)節(jié)直徑大于1cm134超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)

評估中的作用某些超聲征象有助于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別通過超聲檢查鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗相關(guān)近年來，彈性超聲和甲狀腺超聲造影技術(shù)在評估甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用日益增多，其臨床價值有待進一步研究超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)

評估中的作用某些超聲征象有助于甲狀腺結(jié)135下述兩種超聲改變的甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎全部為良性①純囊性結(jié)節(jié)；②由多個小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積、呈海綿狀改變的結(jié)節(jié)，99.7%為良性。下述兩種超聲改變的甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎全部為良性①純囊性結(jié)節(jié)；136是將實際有病的人正確地判為患者的能力。飲食中碘含量：低碘區(qū)發(fā)病率高放射性密度高于正常甲狀腺組織甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率：6%左右經(jīng)皮射頻消融（RFA）①超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象；TPO-Ab、TG-Ab：弱陽性甲狀腺查體時觸及堅硬、形狀不規(guī)則、活動度差的結(jié)節(jié)實性的形狀規(guī)整的腫瘤（內(nèi)部回聲均一，常在被膜或結(jié)節(jié)內(nèi)見到鈣化灶）結(jié)節(jié)內(nèi)均未見明顯鈣化，下述兩種超聲改變的甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎全部為良性MTC的5年和15年生存率均超過85%，但30年生存率較低（約15%）。單獨一項特征不足以診斷惡性病變?nèi)轭^狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤放射性密度高于正常甲狀腺組織②超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)采用這些方法治療前，必須排除惡性結(jié)節(jié)的可能性。細胞成分太少或僅為炎性成分應(yīng)重點關(guān)注：(甲狀腺本身）擬行手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)，術(shù)前可行頸部CT或MRI檢查——顯示結(jié)節(jié)與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，尋找可疑淋巴結(jié)，協(xié)助制定手術(shù)方案。而以下超聲征象提示甲狀腺癌的可能性大①實性低回聲結(jié)節(jié)；②結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富（TSH正常情況下）；③結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如；④微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化；⑤同時伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常。如淋巴結(jié)呈圓形邊界不規(guī)則或模糊內(nèi)部回聲不均內(nèi)部出現(xiàn)鈣化皮髓質(zhì)分界不清淋巴門消失或囊性變是將實際有病的人正確地判為患者的能力。而以下超聲征象提示甲狀137高清晰甲狀腺超聲檢查結(jié)節(jié)惡性變的特征：微小鈣化結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號紊亂

評價：三個特征特異性高，均達到>80%，但敏感性較低，29%-77.5%單獨一項特征不足以診斷惡性病變?nèi)绻瑫r存在2種以上特征或低回聲結(jié)節(jié)中出現(xiàn)其中一個特征時，診斷惡性病的敏感性可提高到87%-93%高清晰甲狀腺超聲檢查結(jié)節(jié)惡性變的特征：138分化癌（PTC）伴有甲狀腺外浸潤的實性性狀不整的腫瘤Ⅴ分化癌（PTC）實性的形狀不規(guī)整的腫瘤（內(nèi)部回聲低下，常常在內(nèi)部可見砂礫狀的強回聲光點）Ⅳ濾泡腺瘤，腺瘤性結(jié)節(jié)，分化癌實性的形狀規(guī)整的腫瘤（內(nèi)部回聲均一，常在被膜或結(jié)節(jié)內(nèi)見到鈣化灶）Ⅲ濾泡腺瘤，腺瘤性結(jié)節(jié)伴有囊性變的形狀規(guī)整的腫瘤（實性部分的回聲水平與正常甲狀腺相似，常為多發(fā)）Ⅱ囊腫，腺瘤樣結(jié)節(jié)圓形或橢圓形的無回聲區(qū)域Ⅰ主要的腫瘤超聲波所見分級甲狀腺超聲檢查分級分化癌（PTC）伴有甲狀腺外浸潤的實性性狀不整的腫瘤Ⅴ分化癌139正常甲狀腺正常甲狀腺140甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤141甲狀腺癌甲狀腺癌142甲狀腺混合性腫物甲狀腺混合性腫物143甲狀腺實性占位（粗大鈣化）甲狀腺實性占位（粗大鈣化）144甲狀腺實性占位（微小鈣化）甲狀腺實性占位（微小鈣化）145推薦1-5：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查。（推薦級別A）推薦1-6：超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗相關(guān)。（推薦級別C）推薦1-5：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查。（推薦級別146其他影像學(xué)手段在

甲狀腺結(jié)節(jié)評估中的作用在評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面，CT和MRI檢查不優(yōu)于超聲。擬行手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)，術(shù)前可行頸部CT或MRI檢查——顯示結(jié)節(jié)與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，尋找可疑淋巴結(jié)，協(xié)助制定手術(shù)方案。CT檢查中應(yīng)盡量避免使用含碘造影劑。以免影響術(shù)后可能進行的131I顯像檢查和131I治療。其他影像學(xué)手段在

甲狀腺結(jié)節(jié)評估中的作用在評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡14718F-FDG（2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖）PET顯像18F-FDG

PET顯像能夠反映甲狀腺結(jié)節(jié)攝取和代謝葡萄糖的狀態(tài)并非所有的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)18F-FDG

PET都是陽性（敏感性）某些良性結(jié)節(jié)也會攝取18F-FDG（特異性）因此，單純依靠18F-FDG

PET顯像不能準(zhǔn)確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性18F-FDG（2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖）PET顯像148推薦1-8：不建議將CT、MRI和18F-FDG

PET作為評估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。（推薦級別E）推薦1-8：不建議將CT、MRI和18F-FDGPET作為149甲狀腺核素顯像在

甲狀腺結(jié)節(jié)評估中的作用

受顯像儀分辨率所限，甲狀腺核素顯像適用于評估直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)。在單個（或多個）結(jié)節(jié)伴有血清TSH降低時，甲狀腺131I或99mTc（高锝）核素顯像可判斷某個結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能（“熱結(jié)節(jié)”）。“熱結(jié)節(jié)”絕大部分為良性，一般不需細針穿刺抽吸活檢（FNAB）。甲狀腺核素顯像在

甲狀腺結(jié)節(jié)評估中的作用 受顯像儀分辨率所限150甲狀腺核素掃描“熱結(jié)節(jié)”：放射性密度高于正常甲狀腺組織“溫結(jié)節(jié)”：放射性密度和正常甲狀腺組織相近“涼結(jié)節(jié)”：放射性密度明顯低于正常甲狀腺組織甲狀腺核素掃描“熱結(jié)節(jié)”：“溫結(jié)節(jié)”：“涼結(jié)節(jié)”：151推薦1-7：直徑>1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。（推薦級別A）推薦1-7：直徑>1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)152細針穿刺抽吸活檢（FNAB）在

甲狀腺結(jié)節(jié)評估中的作用FNAB診斷甲狀腺癌敏感度83%（65-98%）特異度92%（72-100%）陽性預(yù)測率75%（50-96%）假陰性率5%（1-11%）假陽性率5%（0-7%）FNAB不能區(qū)分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細胞腺瘤術(shù)前FNAB檢查有助于減少不必要的甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)，并幫助確定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案細針穿刺抽吸活檢（FNAB）在

甲狀腺結(jié)節(jié)評估中的作用FNA153診斷試驗的評價靈敏度(Sn)：診斷試驗陽性的病例占全部病例的比例，也稱為真陽性率

。是將實際有病的人正確地判為患者的能力。

特異度(Sp)：診斷試驗陰