糖尿病足與周圍血管病01課件

糖尿病足與周圍血管病

云南省中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科

范源糖尿病足與周圍血管病

1范源教授主任醫(yī)師

云南中醫(yī)學(xué)院附一院內(nèi)分泌科科主任

昆明醫(yī)科大學(xué)附一院、云南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科、甲狀腺外科特聘專家，原云南省第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科專家，云南中醫(yī)學(xué)院碩士生導(dǎo)師，云南省中青年學(xué)術(shù)與技術(shù)帶頭人。

任中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)常委，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)內(nèi)分泌代謝專家委員會(huì)委員、云南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)甲狀腺專業(yè)委員會(huì)主任委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)云南省糖尿病學(xué)會(huì)副主委、

云南省醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)副主委、云南省內(nèi)分泌學(xué)會(huì)常委、云南省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病專業(yè)委員副主委、云南省中醫(yī)藥文化宣教專家。

范源教授主任醫(yī)師云南中醫(yī)學(xué)院附一院內(nèi)分泌科21/10中國(guó)成年人患有糖尿病超過(guò)60%糖尿病患者血糖治療不達(dá)標(biāo)2全球糖尿病患者4.22億中國(guó)1.13億1全球首位翁建平.中國(guó)糖尿病治療策略研究提前完成階段性目標(biāo)[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào),2014,29:10-10.DOI:doi:10.3760/j.issn.1000-8039.2014.16.006.Xuetal.,2013中國(guó)糖尿病現(xiàn)狀：

患病率高，治療形勢(shì)嚴(yán)峻Theproportionofdiabetespatientswhowereawareoftheirconditionwas30.1%(95%CI,29.1%-31.1%)amongtheChinesegeneralpopulation其中僅30%的患者對(duì)疾病狀態(tài)有一定認(rèn)知全球糖尿病患者中國(guó)1.13億1翁建平.中國(guó)糖尿病治療策略3心腦血管疾病血管神經(jīng)病變糖尿病腎病糖尿病嚴(yán)重影響生存質(zhì)量視網(wǎng)膜病變50%的失明由糖尿病引起60%的慢性腎功能衰竭由糖尿病引起50%的心腦血管疾病由糖尿病引起30%的截肢是糖尿病造成的心腦血管疾病血管神經(jīng)病變糖尿病腎病糖尿病嚴(yán)重影響生存質(zhì)量視網(wǎng)4

糖尿病足（diabeticfoot，DF）是2型糖尿?。╰ype2diabetesmellitus，T2DM）患者一種致殘致死的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，也是造成下肢截肢的最常見潛在因素，截肢率高達(dá)40％糖尿病足（diabeticfoot，DF）是2型糖5糖尿病足的危害糖尿病患者下肢截肢的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的40倍我國(guó)三甲醫(yī)院非創(chuàng)傷性截肢患者中約有1/3為糖尿病所致約85％的截肢由足潰瘍引發(fā)，15％的糖尿病患者會(huì)在其一生中發(fā)生足潰瘍我國(guó)三甲醫(yī)院住院的慢性創(chuàng)面患者中，糖尿病足潰瘍成為首位原因王玉珍,許樟榮.實(shí)用老年醫(yī)學(xué).2013;27(4):276-9.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):472-3.糖尿病足的危害糖尿病患者下肢截肢的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的46

糖尿病足是糖尿病較常見慢性并發(fā)癥之一中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)糖尿病慢性并發(fā)癥調(diào)查組對(duì)全國(guó)住院糖尿病患者慢性病發(fā)癥及相關(guān)大血管病變回顧性調(diào)查分析，住院糖尿病足患病率：T2DM

5.2%；T1DM2.6%；總體5.0%中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)2002;24:447-51。n=22,268患病率(%)糖尿病足是糖尿病較常見慢性并發(fā)癥之一中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分7自然病程糖尿病足潰瘍糖尿病足感染截肢功能、生命質(zhì)量的損害醫(yī)療成本+外周動(dòng)脈病變治愈+減壓+清創(chuàng)術(shù)+血管重建-終末期腎病+神經(jīng)病變+腳結(jié)構(gòu)異常+外周動(dòng)脈病變-初級(jí)預(yù)防(如:教育等)危險(xiǎn)期NealR.Barshes,etal.DiabeticFoot&Ankle.2013;4:21847.自然病程糖尿病糖尿病截肢功能、生命質(zhì)量的損害醫(yī)療成本+外周8糖尿病足危險(xiǎn)因素LeilaYazdanpanah,etal.WorldJDiabetes.2015February15;6(1):37-53.普遍或系統(tǒng)因素不可控制的高血糖糖尿病病程外周血管病變視力喪失或失明長(zhǎng)期腎臟疾病年長(zhǎng)局部組織周圍神經(jīng)病變結(jié)構(gòu)性足部畸形創(chuàng)傷和鞋子不合適胼胝潰瘍截肢病史長(zhǎng)期壓力升高關(guān)節(jié)活動(dòng)受限盡管許多糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)因素可導(dǎo)致下肢潰瘍和截肢，但大多數(shù)糖尿病足潰瘍是因?yàn)槿毖筒∽?、神?jīng)型病變或神經(jīng)缺血型病變糖尿病足危險(xiǎn)因素LeilaYazdanpanah,eta9糖尿病足的危險(xiǎn)因素病史以往有足潰瘍或截肢；獨(dú)居的生活狀態(tài)；經(jīng)濟(jì)條件差；不能享受醫(yī)療

保險(xiǎn)；赤足行走、視力差、彎腰困難、老年、合并腎臟病變等神經(jīng)病變有神經(jīng)病變癥狀，如下肢麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜間疼痛；

周圍感覺遲鈍、嚴(yán)重減退甚至缺失血管狀態(tài)間歇性跛行、靜息痛、足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失皮膚顏色呈暗紅、發(fā)紫；溫度明顯降低；水腫；趾甲異常；胼胝；潰瘍；

皮膚干燥；足趾間皮膚糜爛骨/關(guān)節(jié)畸形，如鷹爪趾、榔頭趾、骨性突起、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等鞋/襪不適合的鞋襪中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):472-3.糖尿病足的危險(xiǎn)因素病史以往有足潰瘍或截肢；獨(dú)居的生活狀態(tài)；10糖尿病

足概念1糖尿病足診治指南.介入放射學(xué)雜志.2013,9;22(9):705-708.與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞WHO定義糖尿病患者有足部組織營(yíng)養(yǎng)障礙(潰瘍或壞疽)伴有一定下肢神經(jīng)和(或)血管病變要素(三者缺一不可)神經(jīng)型缺血型神經(jīng)缺血型(混合型)類型糖尿病

足概念1糖尿病足診治指南.介入放射學(xué)雜志.2013,11糖尿病足的分型與表現(xiàn)神經(jīng)病變癥狀有多種表現(xiàn)，如疼痛、麻木、感覺異常等，其中最重要的是感覺減退或缺失的末梢神經(jīng)病變國(guó)際血管聯(lián)盟中國(guó)分會(huì)糖尿病足專業(yè)委員會(huì).糖尿病足診治指南.介入放射學(xué)雜志.2013;22(9):705-8.123神經(jīng)型缺血型混合型糖尿病足分型神經(jīng)型糖尿病足的分型與表現(xiàn)神經(jīng)病變癥狀有多種表現(xiàn)，如疼痛、麻木、感12糖尿病足的分型與表現(xiàn)早期缺血表現(xiàn)為間歇性跛行中期表現(xiàn)為足部靜息痛晚期表現(xiàn)為組織缺損，如足部潰瘍(甚至潰瘍伴感染)，足部部分組織壞疽(甚至壞疽且伴有感染)國(guó)際血管聯(lián)盟中國(guó)分會(huì)糖尿病足專業(yè)委員會(huì).糖尿病足診治指南.介入放射學(xué)雜志.2013;22(9):705-8.123神經(jīng)型缺血型混合型糖尿病足分型糖尿病足的分型與表現(xiàn)早期缺血表現(xiàn)為間歇性跛行國(guó)際血管聯(lián)盟中國(guó)13糖尿病足的分型與表現(xiàn)兼具神經(jīng)型和缺血型的表現(xiàn)國(guó)際血管聯(lián)盟中國(guó)分會(huì)糖尿病足專業(yè)委員會(huì).糖尿病足診治指南.介入放射學(xué)雜志.2013;22(9):705-8.123神經(jīng)型缺血型混合型糖尿病足分型我國(guó)糖尿病足以混合型為主，其次為缺血型，而單純神經(jīng)型比較少見糖尿病足的分型與表現(xiàn)兼具神經(jīng)型和缺血型的表現(xiàn)國(guó)際血管聯(lián)盟中國(guó)14糖尿病血管病變是引起糖尿病足（DiabeticFootDF）的基本原因之一糖尿病血管病變是引起糖尿病足（DiabeticFootD15糖尿病患者的慢性周圍血管并發(fā)癥，由于血管管腔的逐漸狹窄，所出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)，包括病人下肢的麻木、疼痛、行走距離越來(lái)越短，出現(xiàn)間歇性跛行，或者是患者感到疼痛，就是坐著不動(dòng)的時(shí)候也會(huì)出現(xiàn)疼痛的情況，這些都是糖尿病患者的周圍血管的并發(fā)癥糖尿病患者的慢性周圍血管并發(fā)癥，由于血16下肢血管病變?cè)谔悄虿∽愕闹匾饔肗ealR.Barshes,etal.DiabeticFoot&Ankle.2013;4:21847.糖尿病外周血管病變外周神經(jīng)病變重癥下肢缺血足潰瘍截肢外周血管病變是導(dǎo)致糖尿病足及截肢的首位原因糖尿病患者外周血管病變的發(fā)生率為20%-30%，至少高于非糖尿病患者的兩倍糖尿病足潰瘍患者下肢血管病變的發(fā)生率高達(dá)50%下肢血管病變?cè)谔悄虿∽愕闹匾饔肗ealR.Barshe17糖尿病足下肢血管病變機(jī)制斑塊形成及鈣化持續(xù)高血糖血管內(nèi)皮細(xì)胞膜和功能受損脂質(zhì)沉積血液凝固性增高內(nèi)膜灶性、纖維性增厚動(dòng)脈壁變硬血栓形成血管閉塞王富軍等.臨床薈萃.2007;22(23):1729-1730.下肢血管最主要的病理生理改變——下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變(LEAD)糖尿病足下肢血管病變機(jī)制斑塊形成及鈣化持續(xù)高血糖血管內(nèi)皮細(xì)胞18糖尿病足下肢血管病變特點(diǎn)MartinA,etal.MedResRev.2003,23:117.張海濤等.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志.2007;15(2):90-92.病變累及范圍廣，血管阻塞長(zhǎng)度多大于10cm常累及雙側(cè)數(shù)支動(dòng)脈，并呈節(jié)段性彌漫分布糖尿病下肢血管病變最嚴(yán)重的是膝以下血管；脛動(dòng)脈、腓動(dòng)脈及其分支糖尿病足患者膝以上血管多以輕中度狹窄為主，膝以下血管則多以重度狹窄乃至完全閉塞為主糖尿病足下肢血管病變特點(diǎn)MartinA,etal.Med19糖尿病下肢血管病變的主要臨床表現(xiàn)糖尿病足診治指南.介入放射學(xué)雜志.2013年9月;22(9):705-708.123足部麻木皮膚發(fā)涼僅在活動(dòng)后有疼痛感，即為間歇性跛行早期足部靜息痛中期的代償期足部潰瘍(甚至潰瘍伴感染)足部部分組織壞疽(甚至壞疽且伴有感染)晚期的組織缺損糖尿病下肢血管病變的主要臨床表現(xiàn)糖尿病足診治指南.介入放射學(xué)20糖尿病下肢血管典型病變膝以下血管受累多見，為重度至完全閉塞，長(zhǎng)病變甚至全程血管病變多見RandT,etal.CardiovascInterventRadiol.2006;2929–38.JimA.MedClinNAm.2013;97:835–845.脛前后動(dòng)脈近端閉塞及腓動(dòng)脈多發(fā)狹窄糖尿病下肢血管典型病變膝以下血管受累多見，為重度至完全閉塞，21糖尿病下肢血管病變的診斷缺血的臨床癥狀陽(yáng)性的體征輔助檢查ABI測(cè)定輕度:0.7＜ABI＜0.9;中度:0.4＜ABI≤0.7;重度:ABI≤0.4TBI測(cè)定TBI主要用于徑后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈嚴(yán)重硬化的者，TBI<0.6屬于異常彩超彩超是下肢動(dòng)脈的形態(tài)學(xué)檢查，可顯示動(dòng)脈壁情況，如增動(dòng)脈硬化斑塊及鈣化程度血管成像對(duì)于ABI異常的患者，可進(jìn)一步行CTA、MRA或DSATcPO2TcPO2測(cè)定能很好反應(yīng)下肢血管尤其是踝以下皮膚微循環(huán)狀態(tài)，進(jìn)而反應(yīng)周圍動(dòng)脈灌注情況ChinJDiabetesMellitus.February.2013;5(2).ABI：踝肱指數(shù)；TBI：趾-肱指數(shù)；TcPO2：足部動(dòng)脈經(jīng)皮氧分壓糖尿病下肢血管病變的診斷缺血的臨床癥狀陽(yáng)性的體征輔助檢查AB22糖尿病下肢血管病變臨床分期Fontaine分類Rutherford分類期別臨床表現(xiàn)級(jí)別類別臨床表現(xiàn)I無(wú)癥狀00無(wú)癥狀I(lǐng)Ia輕度間歇性跛行I1輕度間歇性跛行IIb中至重度間歇性跛行I2中度間歇性跛行I3重度間歇性跛行III缺血性靜息痛II4靜息痛IV缺血性潰瘍或壞疽III5輕度組織缺損IV6組織潰瘍、壞疽ChinJDiabetesMellitus.February.2013;5(2).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版).中國(guó)糖尿病雜志.2014年8月;22(8).糖尿病下肢血管病變臨床分期Fontaine分類Rutherf23糖尿病下肢血管病變的治療路徑三級(jí)預(yù)防防止或延緩糖尿病下肢血管病變的發(fā)生二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防緩解癥狀，延緩糖尿病下肢血管病變的進(jìn)展血運(yùn)重建，降低截肢和心血管事件發(fā)生中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版).中國(guó)糖尿病雜志.2014年8月;22(8).糖尿病下肢血管病變的治療路徑三級(jí)預(yù)防防止或延緩糖尿病下肢血管24糖尿病下肢血管病變的一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版).中國(guó)糖尿病雜志.2014年8月;22(8).具體措施控制高血糖控制高血壓改善血脂異常阿司匹林治療嚴(yán)格控制導(dǎo)致糖尿病患者下肢血管病變發(fā)生的危險(xiǎn)因素，及糾正不良生活方式，如戒煙、限酒、控制體重、嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂等糖尿病下肢血管病變的一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防中國(guó)2型糖尿病防治指南(25糖尿病下肢血管病變的二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版).中國(guó)糖尿病雜志.2014年8月;22(8).在一級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)上，對(duì)于有癥狀的患者，建議應(yīng)用小劑量阿司匹林指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉，時(shí)間至少持續(xù)3-6個(gè)月給予相應(yīng)的抗血小板藥物、他汀類調(diào)脂藥、降壓藥物及抗凝藥物治療對(duì)于間歇性跛行患者，除上述治療外，尚需使用血管擴(kuò)張藥物糖尿病下肢血管病變的二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防中國(guó)2型糖尿病防治指南(26糖尿病下肢血管病變的三級(jí)預(yù)防中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版).中國(guó)糖尿病雜志.2014年8月;22(8).明確嚴(yán)重肢體缺血可行血運(yùn)重建不能進(jìn)行血運(yùn)重建影像學(xué)檢查(血管影色多普勒超聲、DSA、MRA、CTA)病灶和疼痛穩(wěn)定疼痛不能耐受、肢體壞死或感染播散等穩(wěn)定抒期行血運(yùn)重建藥物治療(非手術(shù))截肢三級(jí)預(yù)防流程圖糖尿病下肢血管病變的三級(jí)預(yù)防中國(guó)2型糖尿病防治指南(201327糖尿病下肢血管性病變的主要治療方法藥物治療干細(xì)胞治療介入治療手術(shù)治療優(yōu)勢(shì)傳統(tǒng)的藥物治療方法主要包括：控制血糖、抗炎、改善循環(huán)、局部換藥等支持對(duì)癥治療通過(guò)治療性血管生成恢復(fù)患肢血供、重建患肢動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)、促進(jìn)局部血管生成的臨床治療新方法介入治療具有微創(chuàng)、高效、可同時(shí)治療多平面病變、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，是目前血管性病變的首選治療方法當(dāng)患者介入治療失敗或不適合介入治療時(shí)，可選用開放手術(shù)，開放手術(shù)可成功用于所有病變?nèi)秉c(diǎn)由于下肢血供障礙,而側(cè)枝循環(huán)建立差，足部的營(yíng)養(yǎng)、藥物供應(yīng)都減少，因此所需治療時(shí)間長(zhǎng)、花費(fèi)大，并且治療效果不能令人滿意干細(xì)胞移植應(yīng)用與臨床的時(shí)間短，缺少長(zhǎng)期安全性及有效性的研究數(shù)據(jù)，目前尚未在全國(guó)普及下肢血管病變范圍廣,外科手術(shù)難以處理大范圍的病變，而且手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，對(duì)患者要求高(能耐受麻醉和手術(shù)打擊)，且伴隨一定的致殘率和死亡率糖尿病下肢血管性病變的主要治療方法藥物治療干細(xì)胞治療介入治療28下肢動(dòng)脈介入治療發(fā)展的里程碑DotterCT.JudkinsMP.Circulation.1964,30:654-670.DotterCT.JudkinsMP.Radiology.1989,172:904-920.1964Dotter等發(fā)明了一種經(jīng)皮穿刺共軸擴(kuò)張導(dǎo)管系統(tǒng)，擴(kuò)張周圍血管直到血管再通，Dotte首次為一位拒絕截肢的83歲下肢動(dòng)脈缺血壞死且合并有心臟功能不全的患者，成功地施行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)Dotter首先提出了血管內(nèi)支架的設(shè)想,并在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中證實(shí)了血管內(nèi)支架能夠嵌入血管壁Grunzing發(fā)明了雙腔帶囊導(dǎo)管用以作腔內(nèi)血管成形術(shù)，達(dá)到擴(kuò)張狹窄血管的目的，并成功地為1例患者在清醒狀態(tài)下作了冠狀動(dòng)脈成形術(shù)，從而使經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)得到發(fā)展19691974下肢動(dòng)脈介入治療發(fā)展的里程碑DotterCT.Judkin29SaxonRR,etal.VascIntervRadiol.2003;14:303-311.谷涌泉等.中華普通外科雜志.2007;22(2):123.ChinJ.DiabetesMellitus.February2013;5(2).糖尿病足介入治療的優(yōu)勢(shì)優(yōu)勢(shì)出血少、創(chuàng)傷小，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低降低住院天數(shù)、并發(fā)癥和死亡率可同時(shí)治療多平面病變可重復(fù)治療，即使失敗也不影響血管搭橋?qū)Ω呶?、高齡和血管條件差的患者尤為適合ABCDESaxonRR,etal.VascIntervRad30糖尿病足介入治療目的和適應(yīng)癥適應(yīng)癥面臨截肢:降低截肢平面靜息痛缺血性潰瘍間歇性跛行經(jīng)皮氧分壓測(cè)定降低:(TcPO2<30-50mmHg)許榮樟.第十次全國(guó)內(nèi)分泌學(xué)術(shù)年會(huì).治療目的主要目的：獲得直達(dá)足部的血流臨床目的：提高生活質(zhì)量、促進(jìn)皮膚破潰的愈合、減輕疼痛并且努力避免大型截肢遠(yuǎn)期目的：保證病人血管長(zhǎng)期的通暢糖尿病足介入治療目的和適應(yīng)癥適應(yīng)癥面臨截肢:降低截肢平面許榮31入路途徑包括：1.經(jīng)非治療側(cè)股動(dòng)脈逆向穿刺：該路徑穿刺易成功，但導(dǎo)管操作難度大；2.患側(cè)股動(dòng)脈順向穿刺：該路徑導(dǎo)管操作難度小，但穿刺易損傷患側(cè)股動(dòng)脈導(dǎo)絲跨越病變部位是手術(shù)成功的關(guān)鍵：通常首選超滑導(dǎo)絲，失敗時(shí)可選用遠(yuǎn)端操控良好的導(dǎo)絲

穿刺,置入鞘管

將導(dǎo)絲通過(guò)導(dǎo)管從血管緩慢推進(jìn)

穿越病變血管，到達(dá)足背動(dòng)脈或徑后動(dòng)脈置入球囊或支架解除狹窄或閉塞采用低順應(yīng)性的長(zhǎng)球囊和低壓力長(zhǎng)時(shí)間的擴(kuò)張方法，可以減少和減輕血管內(nèi)膜撕裂的發(fā)生，提高介入治療的成功率廖玉華.第4屆中部心臟病學(xué)術(shù)會(huì)議.常用血管成形術(shù)治療方法入路途徑包括：導(dǎo)絲跨越病變部位是手術(shù)成功的關(guān)鍵：通常首選超32張海濤等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2008;24(2):180-181.TartariS,etal.Short-termresults.RadiolMed.2004;108(3):265-74.介入治療成功的標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)端血流達(dá)TIMI

III級(jí)治療后狹窄減少50%以上或殘余狹窄30%以內(nèi)膝以下至少有一支血管(脛前、脛后或腓動(dòng)脈)與足部動(dòng)脈聯(lián)通成功標(biāo)準(zhǔn)張海濤等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2008;24(2):18033介入時(shí)機(jī)的選擇輕中度糖尿病下肢血管病變介入效果優(yōu)于重度下肢缺血患者時(shí)機(jī)有外周血管缺血癥狀的糖尿病患者，應(yīng)及早進(jìn)行血管成形術(shù)治療，避免發(fā)展成閉塞性病變張海濤等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2008;24(2):180-181.TartariS,etal.Short-termresults.RadiolMed.2004;108(3):265-74.介入時(shí)機(jī)的選擇輕中度糖尿病下肢血管病變介入效果優(yōu)于重度下肢缺34血管成形術(shù)能明顯改善下肢血管病變大腿水平腘窩水平小腿后部足背術(shù)后術(shù)前術(shù)前術(shù)后BargelliniI,etal.JVascSurg.

2013May;57(5):1204-12.CardaioliP,etal.JIntervCardiol.

2011

Dec;24(6):562-8.

血管成形術(shù)能明顯改善下肢血管病變大腿水平腘窩水平小腿后部足背35JInterventRadiol.2013;22(9).血管成形術(shù)的主要并發(fā)癥動(dòng)脈夾層形成球囊破裂再狹窄血管穿孔與破裂穿刺部位出血和血腫遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞若患者下肢動(dòng)脈完全性閉塞，沒(méi)有流出通道，行介入治療時(shí)血流情況改善不明顯，在介入治療前應(yīng)行全身肝素化，在介入治療后1周應(yīng)持續(xù)使用阿司匹林、西洛他唑、氯吡格雷等，以預(yù)防血管再次狹窄或梗死JInterventRadiol.2013;22(936糖尿病足介入治療種類經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)支架植入術(shù)超聲消融術(shù)足底動(dòng)脈環(huán)路技術(shù)經(jīng)皮內(nèi)膜旋切術(shù)應(yīng)用廣泛糖尿病足介入治療種類經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)支架植入術(shù)超聲消融術(shù)足底動(dòng)37球囊擴(kuò)張成形術(shù)(PTA)PTA方案患者若病程較長(zhǎng)、范圍較廣采用長(zhǎng)球囊擴(kuò)張患者若病變出現(xiàn)鈣化或纖維化采用切割球囊擴(kuò)張球囊擴(kuò)張成形術(shù)適用于治療大動(dòng)脈，不適合小動(dòng)脈的治療患者標(biāo)準(zhǔn)下肢動(dòng)脈MRI檢查示治療股動(dòng)脈、側(cè)髂動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈等狹窄度<50%患者間歇性跛行距離<100m脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈單節(jié)段性閉塞長(zhǎng)度<4cm或單一流出到動(dòng)脈多節(jié)段性閉塞總長(zhǎng)度不足動(dòng)脈長(zhǎng)度一半張秀軍等.心血管病學(xué)進(jìn)展.2012;33(3):396-399.球囊擴(kuò)張成形術(shù)(PTA)PTA方案患者若病程較長(zhǎng)、范圍較廣采38支架植入術(shù)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)，將采用支架植入法對(duì)膝下動(dòng)脈病灶進(jìn)行干預(yù)治療的初始結(jié)果與PTA進(jìn)行對(duì)比，觀察組納入24例患者(42個(gè)病灶)，對(duì)照組納入27例患者(53個(gè)病灶)，隨訪6個(gè)月支架植入術(shù)可有效治療慢性嚴(yán)重下肢缺血病灶，治療6個(gè)月后的通暢率高于PTA累積通暢率(%)p<0.05RandT,etal.CardiovascInterventRadiol.2006;29:29–38.支架植入術(shù)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)，將采用支架植入法對(duì)膝下動(dòng)脈病灶進(jìn)行39總結(jié)1介入治療是糖尿病足血管病變的一種直接、有效的治療方法，近年來(lái)在糖尿病下肢血管病變治療中取得了重大進(jìn)展2介入治療的近期療效令人滿意，長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步觀察3借助不斷發(fā)展的生命科學(xué)及材料科學(xué)，介入器械進(jìn)一步的微型化、專屬化、易控化，手術(shù)操作進(jìn)一步地微創(chuàng)化、快捷化、安全化，介入治療在糖尿病治療領(lǐng)域中必將發(fā)揮越來(lái)越大的作用總結(jié)1介入治療是糖尿病足血管病變的一種直接、有效的治療方法，40糖尿病足預(yù)防的患者教育指導(dǎo)糖尿病高危足患者進(jìn)行下列工作：為保護(hù)糖尿病高危足，建議無(wú)論在家還是戶外，都不要赤腳走路、穿襪子走路及穿底部非常薄的拖鞋走路穿鞋前先檢查鞋內(nèi)有否異物或異不穿過(guò)緊的或有毛邊的襪子或鞋足部皮膚干燥可使用油膏類護(hù)膚品每天換襪子，不穿高過(guò)膝蓋的襪子水平地剪趾甲由專業(yè)人員修除胼胝或過(guò)度角化的組織出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)找到?？漆t(yī)師或護(hù)士診治每天檢查雙足，特別是足趾間需要有經(jīng)驗(yàn)的他人幫助檢查足定期洗腳，擦干足趾間洗腳時(shí)水溫合適，低于37

℃不宜用熱水袋、電熱器等物品直接保暖足避免赤足行走避免自行修剪或用化學(xué)制劑處理胼胝或趾甲2015InternationalWorkingGroupontheDiabeticFoot.IWGDFguidanceontheinterventionstoenhancethehealingofchroniculcersofthefootindiabetes.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):472-3.2015國(guó)際糖尿病足工作組(IWGDF)指南建議：糖尿病足預(yù)防的患者教育指導(dǎo)糖尿病高危足患者進(jìn)行下列工作：為保

Thanks

糖尿病足與周圍血管病01課件42糖尿病足與周圍血管病

云南省中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科

范源糖尿病足與周圍血管病

43范源教授主任醫(yī)師

云南中醫(yī)學(xué)院附一院內(nèi)分泌科科主任

昆明醫(yī)科大學(xué)附一院、云南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科、甲狀腺外科特聘專家，原云南省第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科專家，云南中醫(yī)學(xué)院碩士生導(dǎo)師，云南省中青年學(xué)術(shù)與技術(shù)帶頭人。

任中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)常委，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)內(nèi)分泌代謝專家委員會(huì)委員、云南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)甲狀腺專業(yè)委員會(huì)主任委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)云南省糖尿病學(xué)會(huì)副主委、

云南省醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)副主委、云南省內(nèi)分泌學(xué)會(huì)常委、云南省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病專業(yè)委員副主委、云南省中醫(yī)藥文化宣教專家。

范源教授主任醫(yī)師云南中醫(yī)學(xué)院附一院內(nèi)分泌科441/10中國(guó)成年人患有糖尿病超過(guò)60%糖尿病患者血糖治療不達(dá)標(biāo)2全球糖尿病患者4.22億中國(guó)1.13億1全球首位翁建平.中國(guó)糖尿病治療策略研究提前完成階段性目標(biāo)[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào),2014,29:10-10.DOI:doi:10.3760/j.issn.1000-8039.2014.16.006.Xuetal.,2013中國(guó)糖尿病現(xiàn)狀：

患病率高，治療形勢(shì)嚴(yán)峻Theproportionofdiabetespatientswhowereawareoftheirconditionwas30.1%(95%CI,29.1%-31.1%)amongtheChinesegeneralpopulation其中僅30%的患者對(duì)疾病狀態(tài)有一定認(rèn)知全球糖尿病患者中國(guó)1.13億1翁建平.中國(guó)糖尿病治療策略45心腦血管疾病血管神經(jīng)病變糖尿病腎病糖尿病嚴(yán)重影響生存質(zhì)量視網(wǎng)膜病變50%的失明由糖尿病引起60%的慢性腎功能衰竭由糖尿病引起50%的心腦血管疾病由糖尿病引起30%的截肢是糖尿病造成的心腦血管疾病血管神經(jīng)病變糖尿病腎病糖尿病嚴(yán)重影響生存質(zhì)量視網(wǎng)46

糖尿病足（diabeticfoot，DF）是2型糖尿?。╰ype2diabetesmellitus，T2DM）患者一種致殘致死的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，也是造成下肢截肢的最常見潛在因素，截肢率高達(dá)40％糖尿病足（diabeticfoot，DF）是2型糖47糖尿病足的危害糖尿病患者下肢截肢的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的40倍我國(guó)三甲醫(yī)院非創(chuàng)傷性截肢患者中約有1/3為糖尿病所致約85％的截肢由足潰瘍引發(fā)，15％的糖尿病患者會(huì)在其一生中發(fā)生足潰瘍我國(guó)三甲醫(yī)院住院的慢性創(chuàng)面患者中，糖尿病足潰瘍成為首位原因王玉珍,許樟榮.實(shí)用老年醫(yī)學(xué).2013;27(4):276-9.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):472-3.糖尿病足的危害糖尿病患者下肢截肢的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的448

糖尿病足是糖尿病較常見慢性并發(fā)癥之一中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)糖尿病慢性并發(fā)癥調(diào)查組對(duì)全國(guó)住院糖尿病患者慢性病發(fā)癥及相關(guān)大血管病變回顧性調(diào)查分析，住院糖尿病足患病率：T2DM

5.2%；T1DM2.6%；總體5.0%中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)2002;24:447-51。n=22,268患病率(%)糖尿病足是糖尿病較常見慢性并發(fā)癥之一中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分49自然病程糖尿病足潰瘍糖尿病足感染截肢功能、生命質(zhì)量的損害醫(yī)療成本+外周動(dòng)脈病變治愈+減壓+清創(chuàng)術(shù)+血管重建-終末期腎病+神經(jīng)病變+腳結(jié)構(gòu)異常+外周動(dòng)脈病變-初級(jí)預(yù)防(如:教育等)危險(xiǎn)期NealR.Barshes,etal.DiabeticFoot&Ankle.2013;4:21847.自然病程糖尿病糖尿病截肢功能、生命質(zhì)量的損害醫(yī)療成本+外周50糖尿病足危險(xiǎn)因素LeilaYazdanpanah,etal.WorldJDiabetes.2015February15;6(1):37-53.普遍或系統(tǒng)因素不可控制的高血糖糖尿病病程外周血管病變視力喪失或失明長(zhǎng)期腎臟疾病年長(zhǎng)局部組織周圍神經(jīng)病變結(jié)構(gòu)性足部畸形創(chuàng)傷和鞋子不合適胼胝潰瘍截肢病史長(zhǎng)期壓力升高關(guān)節(jié)活動(dòng)受限盡管許多糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)因素可導(dǎo)致下肢潰瘍和截肢，但大多數(shù)糖尿病足潰瘍是因?yàn)槿毖筒∽儭⑸窠?jīng)型病變或神經(jīng)缺血型病變糖尿病足危險(xiǎn)因素LeilaYazdanpanah,eta51糖尿病足的危險(xiǎn)因素病史以往有足潰瘍或截肢；獨(dú)居的生活狀態(tài)；經(jīng)濟(jì)條件差；不能享受醫(yī)療

保險(xiǎn)；赤足行走、視力差、彎腰困難、老年、合并腎臟病變等神經(jīng)病變有神經(jīng)病變癥狀，如下肢麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜間疼痛；

周圍感覺遲鈍、嚴(yán)重減退甚至缺失血管狀態(tài)間歇性跛行、靜息痛、足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失皮膚顏色呈暗紅、發(fā)紫；溫度明顯降低；水腫；趾甲異常；胼胝；潰瘍；

皮膚干燥；足趾間皮膚糜爛骨/關(guān)節(jié)畸形，如鷹爪趾、榔頭趾、骨性突起、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等鞋/襪不適合的鞋襪中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):472-3.糖尿病足的危險(xiǎn)因素病史以往有足潰瘍或截肢；獨(dú)居的生活狀態(tài)；52糖尿病

足概念1糖尿病足診治指南.介入放射學(xué)雜志.2013,9;22(9):705-708.與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞WHO定義糖尿病患者有足部組織營(yíng)養(yǎng)障礙(潰瘍或壞疽)伴有一定下肢神經(jīng)和(或)血管病變要素(三者缺一不可)神經(jīng)型缺血型神經(jīng)缺血型(混合型)類型糖尿病

足概念1糖尿病足診治指南.介入放射學(xué)雜志.2013,53糖尿病足的分型與表現(xiàn)神經(jīng)病變癥狀有多種表現(xiàn)，如疼痛、麻木、感覺異常等，其中最重要的是感覺減退或缺失的末梢神經(jīng)病變國(guó)際血管聯(lián)盟中國(guó)分會(huì)糖尿病足專業(yè)委員會(huì).糖尿病足診治指南.介入放射學(xué)雜志.2013;22(9):705-8.123神經(jīng)型缺血型混合型糖尿病足分型神經(jīng)型糖尿病足的分型與表現(xiàn)神經(jīng)病變癥狀有多種表現(xiàn)，如疼痛、麻木、感54糖尿病足的分型與表現(xiàn)早期缺血表現(xiàn)為間歇性跛行中期表現(xiàn)為足部靜息痛晚期表現(xiàn)為組織缺損，如足部潰瘍(甚至潰瘍伴感染)，足部部分組織壞疽(甚至壞疽且伴有感染)國(guó)際血管聯(lián)盟中國(guó)分會(huì)糖尿病足專業(yè)委員會(huì).糖尿病足診治指南.介入放射學(xué)雜志.2013;22(9):705-8.123神經(jīng)型缺血型混合型糖尿病足分型糖尿病足的分型與表現(xiàn)早期缺血表現(xiàn)為間歇性跛行國(guó)際血管聯(lián)盟中國(guó)55糖尿病足的分型與表現(xiàn)兼具神經(jīng)型和缺血型的表現(xiàn)國(guó)際血管聯(lián)盟中國(guó)分會(huì)糖尿病足專業(yè)委員會(huì).糖尿病足診治指南.介入放射學(xué)雜志.2013;22(9):705-8.123神經(jīng)型缺血型混合型糖尿病足分型我國(guó)糖尿病足以混合型為主，其次為缺血型，而單純神經(jīng)型比較少見糖尿病足的分型與表現(xiàn)兼具神經(jīng)型和缺血型的表現(xiàn)國(guó)際血管聯(lián)盟中國(guó)56糖尿病血管病變是引起糖尿病足（DiabeticFootDF）的基本原因之一糖尿病血管病變是引起糖尿病足（DiabeticFootD57糖尿病患者的慢性周圍血管并發(fā)癥，由于血管管腔的逐漸狹窄，所出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)，包括病人下肢的麻木、疼痛、行走距離越來(lái)越短，出現(xiàn)間歇性跛行，或者是患者感到疼痛，就是坐著不動(dòng)的時(shí)候也會(huì)出現(xiàn)疼痛的情況，這些都是糖尿病患者的周圍血管的并發(fā)癥糖尿病患者的慢性周圍血管并發(fā)癥，由于血58下肢血管病變?cè)谔悄虿∽愕闹匾饔肗ealR.Barshes,etal.DiabeticFoot&Ankle.2013;4:21847.糖尿病外周血管病變外周神經(jīng)病變重癥下肢缺血足潰瘍截肢外周血管病變是導(dǎo)致糖尿病足及截肢的首位原因糖尿病患者外周血管病變的發(fā)生率為20%-30%，至少高于非糖尿病患者的兩倍糖尿病足潰瘍患者下肢血管病變的發(fā)生率高達(dá)50%下肢血管病變?cè)谔悄虿∽愕闹匾饔肗ealR.Barshe59糖尿病足下肢血管病變機(jī)制斑塊形成及鈣化持續(xù)高血糖血管內(nèi)皮細(xì)胞膜和功能受損脂質(zhì)沉積血液凝固性增高內(nèi)膜灶性、纖維性增厚動(dòng)脈壁變硬血栓形成血管閉塞王富軍等.臨床薈萃.2007;22(23):1729-1730.下肢血管最主要的病理生理改變——下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變(LEAD)糖尿病足下肢血管病變機(jī)制斑塊形成及鈣化持續(xù)高血糖血管內(nèi)皮細(xì)胞60糖尿病足下肢血管病變特點(diǎn)MartinA,etal.MedResRev.2003,23:117.張海濤等.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志.2007;15(2):90-92.病變累及范圍廣，血管阻塞長(zhǎng)度多大于10cm常累及雙側(cè)數(shù)支動(dòng)脈，并呈節(jié)段性彌漫分布糖尿病下肢血管病變最嚴(yán)重的是膝以下血管；脛動(dòng)脈、腓動(dòng)脈及其分支糖尿病足患者膝以上血管多以輕中度狹窄為主，膝以下血管則多以重度狹窄乃至完全閉塞為主糖尿病足下肢血管病變特點(diǎn)MartinA,etal.Med61糖尿病下肢血管病變的主要臨床表現(xiàn)糖尿病足診治指南.介入放射學(xué)雜志.2013年9月;22(9):705-708.123足部麻木皮膚發(fā)涼僅在活動(dòng)后有疼痛感，即為間歇性跛行早期足部靜息痛中期的代償期足部潰瘍(甚至潰瘍伴感染)足部部分組織壞疽(甚至壞疽且伴有感染)晚期的組織缺損糖尿病下肢血管病變的主要臨床表現(xiàn)糖尿病足診治指南.介入放射學(xué)62糖尿病下肢血管典型病變膝以下血管受累多見，為重度至完全閉塞，長(zhǎng)病變甚至全程血管病變多見RandT,etal.CardiovascInterventRadiol.2006;2929–38.JimA.MedClinNAm.2013;97:835–845.脛前后動(dòng)脈近端閉塞及腓動(dòng)脈多發(fā)狹窄糖尿病下肢血管典型病變膝以下血管受累多見，為重度至完全閉塞，63糖尿病下肢血管病變的診斷缺血的臨床癥狀陽(yáng)性的體征輔助檢查ABI測(cè)定輕度:0.7＜ABI＜0.9;中度:0.4＜ABI≤0.7;重度:ABI≤0.4TBI測(cè)定TBI主要用于徑后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈嚴(yán)重硬化的者，TBI<0.6屬于異常彩超彩超是下肢動(dòng)脈的形態(tài)學(xué)檢查，可顯示動(dòng)脈壁情況，如增動(dòng)脈硬化斑塊及鈣化程度血管成像對(duì)于ABI異常的患者，可進(jìn)一步行CTA、MRA或DSATcPO2TcPO2測(cè)定能很好反應(yīng)下肢血管尤其是踝以下皮膚微循環(huán)狀態(tài)，進(jìn)而反應(yīng)周圍動(dòng)脈灌注情況ChinJDiabetesMellitus.February.2013;5(2).ABI：踝肱指數(shù)；TBI：趾-肱指數(shù)；TcPO2：足部動(dòng)脈經(jīng)皮氧分壓糖尿病下肢血管病變的診斷缺血的臨床癥狀陽(yáng)性的體征輔助檢查AB64糖尿病下肢血管病變臨床分期Fontaine分類Rutherford分類期別臨床表現(xiàn)級(jí)別類別臨床表現(xiàn)I無(wú)癥狀00無(wú)癥狀I(lǐng)Ia輕度間歇性跛行I1輕度間歇性跛行IIb中至重度間歇性跛行I2中度間歇性跛行I3重度間歇性跛行III缺血性靜息痛II4靜息痛IV缺血性潰瘍或壞疽III5輕度組織缺損IV6組織潰瘍、壞疽ChinJDiabetesMellitus.February.2013;5(2).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版).中國(guó)糖尿病雜志.2014年8月;22(8).糖尿病下肢血管病變臨床分期Fontaine分類Rutherf65糖尿病下肢血管病變的治療路徑三級(jí)預(yù)防防止或延緩糖尿病下肢血管病變的發(fā)生二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防緩解癥狀，延緩糖尿病下肢血管病變的進(jìn)展血運(yùn)重建，降低截肢和心血管事件發(fā)生中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版).中國(guó)糖尿病雜志.2014年8月;22(8).糖尿病下肢血管病變的治療路徑三級(jí)預(yù)防防止或延緩糖尿病下肢血管66糖尿病下肢血管病變的一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版).中國(guó)糖尿病雜志.2014年8月;22(8).具體措施控制高血糖控制高血壓改善血脂異常阿司匹林治療嚴(yán)格控制導(dǎo)致糖尿病患者下肢血管病變發(fā)生的危險(xiǎn)因素，及糾正不良生活方式，如戒煙、限酒、控制體重、嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂等糖尿病下肢血管病變的一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防中國(guó)2型糖尿病防治指南(67糖尿病下肢血管病變的二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版).中國(guó)糖尿病雜志.2014年8月;22(8).在一級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)上，對(duì)于有癥狀的患者，建議應(yīng)用小劑量阿司匹林指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉，時(shí)間至少持續(xù)3-6個(gè)月給予相應(yīng)的抗血小板藥物、他汀類調(diào)脂藥、降壓藥物及抗凝藥物治療對(duì)于間歇性跛行患者，除上述治療外，尚需使用血管擴(kuò)張藥物糖尿病下肢血管病變的二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防中國(guó)2型糖尿病防治指南(68糖尿病下肢血管病變的三級(jí)預(yù)防中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版).中國(guó)糖尿病雜志.2014年8月;22(8).明確嚴(yán)重肢體缺血可行血運(yùn)重建不能進(jìn)行血運(yùn)重建影像學(xué)檢查(血管影色多普勒超聲、DSA、MRA、CTA)病灶和疼痛穩(wěn)定疼痛不能耐受、肢體壞死或感染播散等穩(wěn)定抒期行血運(yùn)重建藥物治療(非手術(shù))截肢三級(jí)預(yù)防流程圖糖尿病下肢血管病變的三級(jí)預(yù)防中國(guó)2型糖尿病防治指南(201369糖尿病下肢血管性病變的主要治療方法藥物治療干細(xì)胞治療介入治療手術(shù)治療優(yōu)勢(shì)傳統(tǒng)的藥物治療方法主要包括：控制血糖、抗炎、改善循環(huán)、局部換藥等支持對(duì)癥治療通過(guò)治療性血管生成恢復(fù)患肢血供、重建患肢動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)、促進(jìn)局部血管生成的臨床治療新方法介入治療具有微創(chuàng)、高效、可同時(shí)治療多平面病變、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，是目前血管性病變的首選治療方法當(dāng)患者介入治療失敗或不適合介入治療時(shí)，可選用開放手術(shù)，開放手術(shù)可成功用于所有病變?nèi)秉c(diǎn)由于下肢血供障礙,而側(cè)枝循環(huán)建立差，足部的營(yíng)養(yǎng)、藥物供應(yīng)都減少，因此所需治療時(shí)間長(zhǎng)、花費(fèi)大，并且治療效果不能令人滿意干細(xì)胞移植應(yīng)用與臨床的時(shí)間短，缺少長(zhǎng)期安全性及有效性的研究數(shù)據(jù)，目前尚未在全國(guó)普及下肢血管病變范圍廣,外科手術(shù)難以處理大范圍的病變，而且手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，對(duì)患者要求高(能耐受麻醉和手術(shù)打擊)，且伴隨一定的致殘率和死亡率糖尿病下肢血管性病變的主要治療方法藥物治療干細(xì)胞治療介入治療70下肢動(dòng)脈介入治療發(fā)展的里程碑DotterCT.JudkinsMP.Circulation.1964,30:654-670.DotterCT.JudkinsMP.Radiology.1989,172:904-920.1964Dotter等發(fā)明了一種經(jīng)皮穿刺共軸擴(kuò)張導(dǎo)管系統(tǒng)，擴(kuò)張周圍血管直到血管再通，Dotte首次為一位拒絕截肢的83歲下肢動(dòng)脈缺血壞死且合并有心臟功能不全的患者，成功地施行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)Dotter首先提出了血管內(nèi)支架的設(shè)想,并在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中證實(shí)了血管內(nèi)支架能夠嵌入血管壁Grunzing發(fā)明了雙腔帶囊導(dǎo)管用以作腔內(nèi)血管成形術(shù)，達(dá)到擴(kuò)張狹窄血管的目的，并成功地為1例患者在清醒狀態(tài)下作了冠狀動(dòng)脈成形術(shù)，從而使經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)得到發(fā)展19691974下肢動(dòng)脈介入治療發(fā)展的里程碑DotterCT.Judkin71SaxonRR,etal.VascIntervRadiol.2003;14:303-311.谷涌泉等.中華普通外科雜志.2007;22(2):123.ChinJ.DiabetesMellitus.February2013;5(2).糖尿病足介入治療的優(yōu)勢(shì)優(yōu)勢(shì)出血少、創(chuàng)傷小，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低降低住院天數(shù)、并發(fā)癥和死亡率可同時(shí)治療多平面病變可重復(fù)治療，即使失敗也不影響血管搭橋?qū)Ω呶！⒏啐g和血管條件差的患者尤為適合ABCDESaxonRR,etal.VascIntervRad72糖尿病足介入治療目的和適應(yīng)癥適應(yīng)癥面臨截肢:降低截肢平面靜息痛缺血性潰瘍間歇性跛行經(jīng)皮氧分壓測(cè)定降低:(TcPO2<30-50mmHg)許榮樟.第十次全國(guó)內(nèi)分泌學(xué)術(shù)年會(huì).治療目的主要目的：獲得直達(dá)足部的血流臨床目的：提高生活質(zhì)量、促進(jìn)皮膚破潰的愈合、減輕疼痛并且努力避免大型截肢遠(yuǎn)期目的：保證病人血管長(zhǎng)期的通暢糖尿病足介入治療目的和適應(yīng)癥適應(yīng)癥面臨截肢:降低截肢平面許榮73入路途徑包括：1.經(jīng)非治療側(cè)股動(dòng)脈逆向穿刺：該路徑穿刺易成功，但導(dǎo)管操作難度大；2.患側(cè)股動(dòng)脈順向穿刺：該路徑導(dǎo)管操作難度小，但穿刺易損傷患側(cè)股動(dòng)脈導(dǎo)絲跨越病變部位是手術(shù)成功的關(guān)鍵：通常首選超滑導(dǎo)絲，失敗時(shí)可選用遠(yuǎn)端操控良好的導(dǎo)絲

穿刺,置入鞘管

將導(dǎo)絲通過(guò)導(dǎo)管從血管緩慢推進(jìn)

穿越病變血管，到達(dá)足背動(dòng)脈或徑后動(dòng)脈置入球囊或支架解除狹窄或閉塞采用低順應(yīng)性的長(zhǎng)球囊和低壓力長(zhǎng)時(shí)間的擴(kuò)張方法，可以減少和減輕血管內(nèi)膜撕裂的發(fā)生，提高介入治療的成功率廖玉華.第4屆中部心臟病學(xué)術(shù)會(huì)議.常用血管成形術(shù)治療方法入路途徑包括：導(dǎo)絲跨越病變部位是手術(shù)成功的關(guān)鍵：通常首選超74張海濤等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2008;24(2):180-181.TartariS,etal.Short-termresults.RadiolMed.2004;108(3):265-74.介入治療成功的標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)端血流達(dá)TIMI

III級(jí)治療后狹窄減少50%以上或殘余狹窄30%以內(nèi)膝以下至少有一支血管(脛前、脛后或腓動(dòng)脈)與足部動(dòng)脈聯(lián)通成功標(biāo)準(zhǔn)張海濤等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2008;24(2):18075介入時(shí)機(jī)的選擇輕中度糖尿病下肢血管病變介入效果優(yōu)于重度下肢缺血患者時(shí)機(jī)有外周血管缺血癥狀的糖尿病患者，應(yīng)及早進(jìn)行血管成形術(shù)治療，避免發(fā)展成閉塞性病變張海濤等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2008;24(2):180-181.TartariS,etal.Short-termr