抗心律失常藥的分類課件

抗心律失常藥張立英抗心律失常藥張立英1在臨床手術工作中，常常遇到形形色色的心律失常。而面對如此多的抗心律失常藥物，選取什么藥物，能達到最大的收益，這個課題可能是我們一直在討論的話題。所以再次我們將抗心律失常藥物再次進行了一個歸納和總結(jié)。在臨床手術工作中，常常遇到形形色色的心律失常。2抗心律失常藥的分類課件3右圖為心肌細胞極化和復極化的圖。右圖為心肌細胞極化和復極化的圖。4由于K+的短暫外流和C1-內(nèi)流所致。形成了1期。主要為鉀+外流，鈣2+內(nèi)流,形成平臺區(qū)域，2期為除極過程。膜快鈉通道開放，大量Na+快速內(nèi)流引起除極，形成0期鉀離子外流迅速加快，形成了3期由于Na+，K+-ATP酶的作用，細胞泵出Na+而攝入K+，恢復靜息電位的離子分布。

由于K+的短暫外流和C1-主要為鉀+外流，鈣2+內(nèi)流,形成平5抗心律失常藥的分類

根據(jù)VaughanWilliams的分類可以分為：I類：鈉離子通道阻滯劑II類：β－受體阻滯劑III類：鉀離子通道阻滯劑IV類：鈣離子通道阻滯劑抗心律失常藥的分類

根據(jù)VaughanWilliams的6I阻斷心肌和心臟傳導系統(tǒng)的鈉通道，具有膜穩(wěn)定作用，降低動作電位0相除極上升速率和幅度，減慢傳導速度，延長動作電位和有效不應期。對靜息膜電位無影響。根據(jù)藥物對鈉通道阻滯作用的不同，又分為三個亞類，即Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc。（1）Ⅰa類適度阻滯鈉通道，復活時間常數(shù)1~10s，以延長ERP最為顯著，藥物包括奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺等。（2）Ⅰb類輕度阻滯鈉通道，復活時間常數(shù)<1s，降低自律性，藥物包括利多卡因、苯妥英鈉、美西律等。（3）Ⅰc類明顯阻滯鈉通道，復活時間常數(shù)>10s，減慢傳導性的作用最強。藥物包括普羅帕酮、恩卡尼、氟卡尼等。I阻斷心肌和心臟傳導系統(tǒng)的鈉通道，具有膜穩(wěn)定作用，降低動作電7Ia類：金雞鈉樹皮中所含生物堿奎寧-抗瘧疾奎尼丁-奎寧的非對映異構(gòu)體，右旋體可抑制鈉通道開放，延長失活恢復，降低細胞膜鈉離子通透性，用于陣發(fā)性心動過速現(xiàn)在已不常用Ia類：8Ib類：輕度阻滯鈉通道，縮短復極化，提高顫動閾值。利多卡因Lidocaine、妥卡尼Tocainide、美西律MexiletineIb類：9Ic類：明顯阻滯鈉通道，減慢傳導氟卡尼Flecainide鹽酸普羅帕酮PropafenoneHydrochlorideIc類：明顯阻滯鈉通道，減慢傳導10氟卡尼治療早搏和室上性心動過速，有良好的療效和耐受性還用于治療危及生命的室性心動過速氟卡尼11IIβ受體阻滯藥β受體阻滯藥通過阻滯心肌細胞β受體而具抗心律失常作用。其電生理作用包括減慢舒張期自動除極速度，抑制心臟自律性、傳導性，并縮短動作電位時程。同時具有膜穩(wěn)定作用。IIβ受體阻滯藥12III胺碘酮（amiodarone）【適應證】①房性心律失常，如心房顫動和心房撲動的轉(zhuǎn)復；②結(jié)性心律失常；③室性心律失常，包括室性期前收縮、室性心動過速的治療，以及室性心動過速或心室顫動的預防；④小劑量適用于伴器質(zhì)性心臟病的心律失常，如急性心肌梗死與心力衰竭等合并的室性心律失常?！窘勺C】竇性心動過緩和竇房阻滯；高度傳導阻滯；甲狀腺功能異常；碘過敏；妊娠期和哺乳期?！静涣挤磻坎涣挤磻c劑量有關。常見心血管反應有竇性心動過緩、房室傳導阻滯及Q-T間期延長。本品長期應用可見角膜褐色微粒沉著，通常無癥狀；少數(shù)患者發(fā)生甲狀腺功能亢進或減退及肝壞死；個別患者出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎或肺纖維化。III胺碘酮（amiodarone）13IV地爾硫卓維拉帕米抑制鈣內(nèi)流，降低心臟舒張期自動去極化，使竇房結(jié)的發(fā)放沖動減慢，減慢傳導，延長不應期。IV地爾硫卓14抗心律失常藥物的應用情況在器質(zhì)性心臟病中——Ⅰ類抗心律失常藥物的應用正日趨減少——β-阻滯劑已成為治療的基石——Ⅲ類抗心律失常藥物胺碘酮異軍突起——同是“一類”的藥物，臨床試驗的結(jié)果截然不同，應因病因人而異抗心律失常藥物的應用情況在器質(zhì)性心臟病中15臨床中的一些運用臨床中的一些運用161、持續(xù)室速或室顫β-阻滯劑的應用日益增多β-阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用在已使用胺碘酮的病人，聯(lián)合使用β-阻滯劑的呼聲甚高，一般用于單獨胺碘酮療效不理想者不宜用具有內(nèi)源性擬交感作用的藥品。其他制劑目前沒有直接比較的材料證實哪一種有特殊的優(yōu)越性抗心律失常藥物預防發(fā)作目前以Ⅲ類胺碘酮為主1、持續(xù)室速或室顫β-阻滯劑的應用日益增多172、室上性室上性心動過速：一般均可以終止發(fā)作。心房顫動或心房撲動伴快速心室率：陣發(fā)房顫最好能終止發(fā)作，大多數(shù)病例以減慢心室率為急診處理目標。但若伴有預激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流動力學障礙者，即使是陣發(fā)房顫、房撲，也應緊急終止。2、室上性室上性心動過速：一般均可以終止發(fā)作。182、室上性室上性心動過速首先試用迷走神經(jīng)刺激。無心功能受損者可首選鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）和腺苷

也可選用β阻滯劑、普羅帕酮、地高辛。藥物不能終止時可考慮食管心房調(diào)搏或電轉(zhuǎn)復。2、室上性室上性心動過速192、室上性房顫/房撲血流動力學不穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時間長短，均應立即電轉(zhuǎn)復控制心室率：血流動力學穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時間長短，均需用藥物控制室率。

——心功能正常者可用β阻滯劑、鈣拮抗劑、地高辛（Ⅱb）。對常規(guī)控制室率措施無效或有禁忌時可考慮用靜脈胺碘酮。 ——心功能受損（LVEF＜40%）時可考慮地高辛、地爾硫卓、胺碘酮。2、室上性房顫/房撲202、室上性房顫/房撲預激伴房顫/房撲一般應立即電轉(zhuǎn)復。若考慮藥物治療時：——心功能正常者：普羅帕酮、索他洛爾，普魯卡因胺、胺碘酮、氟卡胺。——心功能受損者只能選擇胺碘酮（Ⅱb）。2、室上性房顫/房撲21心房顫動房顫病人維持竇性心律的好處——癥狀少，運動耐受性好——卒中的危險小——不用長期抗凝——生活質(zhì)量高——生存改善是否如此?心房顫動房顫病人維持竇性心律的好處是否如此?22房顫指南中

藥物和電轉(zhuǎn)復的建議Ⅰ類：1.伴有AMI、有癥狀的低血壓、心絞痛、心衰的快速陣發(fā)房顫，藥物治療措施不能立即取得療效，應立即電轉(zhuǎn)復2.雖無血流動力學不穩(wěn)定但房顫的癥狀不可接受，可以轉(zhuǎn)復Ⅱa類1.第一次發(fā)生的房顫，為盡快轉(zhuǎn)復為竇律，可以用藥物或電轉(zhuǎn)復2.持續(xù)房顫估計不會很快復發(fā)者可以電轉(zhuǎn)復3.第一次成功轉(zhuǎn)復但因未用抗心律失常藥而復發(fā)，可以轉(zhuǎn)復，并用藥物預防復發(fā)房顫指南中

藥物和電轉(zhuǎn)復的建議Ⅰ類：23房顫指南中

藥物和電轉(zhuǎn)復的建議Ⅱb類：1.持續(xù)性房顫進行藥物轉(zhuǎn)復2.院外病人對首次發(fā)作的陣發(fā)或持續(xù)的房顫進行藥物轉(zhuǎn)復，盡管這種轉(zhuǎn)復方法的安全性已經(jīng)證實Ⅲ類：1.在短時間內(nèi)房顫與竇律交替出現(xiàn)者進行電轉(zhuǎn)復2.病人轉(zhuǎn)復并用抗心律失常藥物維持治療而復發(fā)者再次進行轉(zhuǎn)復房顫指南中

藥物和電轉(zhuǎn)復的建議Ⅱb類：24如何確定是否應除顫是否有急診轉(zhuǎn)復的適應癥？——AMI——出現(xiàn)心絞痛或心絞痛加重——有血流動力學變化，如出現(xiàn)心衰或心衰加重——可能進展為惡性心律失常，如預激綜合征——單純心室率控制不能解決問題如何確定是否應除顫是否有急診轉(zhuǎn)復的適應癥？25如何確定是否應除顫轉(zhuǎn)復后病人是否能獲益？——心功能改善——減少血栓栓塞危險——減少癥狀，提高生活質(zhì)量轉(zhuǎn)復后維持竇律的可能性有多大？——房顫持續(xù)的時間——左房的大小——基礎心臟病情況，是否為瓣膜病——年齡——能否耐受抗心律失常藥物治療如何確定是否應除顫轉(zhuǎn)復后病人是否能獲益？26轉(zhuǎn)復方法藥物轉(zhuǎn)復電轉(zhuǎn)復療效稍差較好麻醉不需需要栓塞并發(fā)癥相似相似抗凝指征相同相同轉(zhuǎn)復方法藥物轉(zhuǎn)復電轉(zhuǎn)復療效稍差較好麻醉不需需要栓塞并發(fā)癥相似27藥物轉(zhuǎn)復方法簡單，但療效稍差。主要危險是抗心律失常藥的毒付作用發(fā)作7天之內(nèi)者較有效對短效的藥物，主要療效在24小時之內(nèi)，24小時以上逐漸減低，對持續(xù)房顫療效較差對房顫和房撲的療效差別不清注意與華發(fā)林的相互作用藥物轉(zhuǎn)復方法簡單，但療效稍差。主要危險是抗心律失常藥的毒付作28謝謝！謝謝！29抗心律失常藥張立英抗心律失常藥張立英30在臨床手術工作中，常常遇到形形色色的心律失常。而面對如此多的抗心律失常藥物，選取什么藥物，能達到最大的收益，這個課題可能是我們一直在討論的話題。所以再次我們將抗心律失常藥物再次進行了一個歸納和總結(jié)。在臨床手術工作中，常常遇到形形色色的心律失常。31抗心律失常藥的分類課件32右圖為心肌細胞極化和復極化的圖。右圖為心肌細胞極化和復極化的圖。33由于K+的短暫外流和C1-內(nèi)流所致。形成了1期。主要為鉀+外流，鈣2+內(nèi)流,形成平臺區(qū)域，2期為除極過程。膜快鈉通道開放，大量Na+快速內(nèi)流引起除極，形成0期鉀離子外流迅速加快，形成了3期由于Na+，K+-ATP酶的作用，細胞泵出Na+而攝入K+，恢復靜息電位的離子分布。

由于K+的短暫外流和C1-主要為鉀+外流，鈣2+內(nèi)流,形成平34抗心律失常藥的分類

根據(jù)VaughanWilliams的分類可以分為：I類：鈉離子通道阻滯劑II類：β－受體阻滯劑III類：鉀離子通道阻滯劑IV類：鈣離子通道阻滯劑抗心律失常藥的分類

根據(jù)VaughanWilliams的35I阻斷心肌和心臟傳導系統(tǒng)的鈉通道，具有膜穩(wěn)定作用，降低動作電位0相除極上升速率和幅度，減慢傳導速度，延長動作電位和有效不應期。對靜息膜電位無影響。根據(jù)藥物對鈉通道阻滯作用的不同，又分為三個亞類，即Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc。（1）Ⅰa類適度阻滯鈉通道，復活時間常數(shù)1~10s，以延長ERP最為顯著，藥物包括奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺等。（2）Ⅰb類輕度阻滯鈉通道，復活時間常數(shù)<1s，降低自律性，藥物包括利多卡因、苯妥英鈉、美西律等。（3）Ⅰc類明顯阻滯鈉通道，復活時間常數(shù)>10s，減慢傳導性的作用最強。藥物包括普羅帕酮、恩卡尼、氟卡尼等。I阻斷心肌和心臟傳導系統(tǒng)的鈉通道，具有膜穩(wěn)定作用，降低動作電36Ia類：金雞鈉樹皮中所含生物堿奎寧-抗瘧疾奎尼丁-奎寧的非對映異構(gòu)體，右旋體可抑制鈉通道開放，延長失活恢復，降低細胞膜鈉離子通透性，用于陣發(fā)性心動過速現(xiàn)在已不常用Ia類：37Ib類：輕度阻滯鈉通道，縮短復極化，提高顫動閾值。利多卡因Lidocaine、妥卡尼Tocainide、美西律MexiletineIb類：38Ic類：明顯阻滯鈉通道，減慢傳導氟卡尼Flecainide鹽酸普羅帕酮PropafenoneHydrochlorideIc類：明顯阻滯鈉通道，減慢傳導39氟卡尼治療早搏和室上性心動過速，有良好的療效和耐受性還用于治療危及生命的室性心動過速氟卡尼40IIβ受體阻滯藥β受體阻滯藥通過阻滯心肌細胞β受體而具抗心律失常作用。其電生理作用包括減慢舒張期自動除極速度，抑制心臟自律性、傳導性，并縮短動作電位時程。同時具有膜穩(wěn)定作用。IIβ受體阻滯藥41III胺碘酮（amiodarone）【適應證】①房性心律失常，如心房顫動和心房撲動的轉(zhuǎn)復；②結(jié)性心律失常；③室性心律失常，包括室性期前收縮、室性心動過速的治療，以及室性心動過速或心室顫動的預防；④小劑量適用于伴器質(zhì)性心臟病的心律失常，如急性心肌梗死與心力衰竭等合并的室性心律失常?！窘勺C】竇性心動過緩和竇房阻滯；高度傳導阻滯；甲狀腺功能異常；碘過敏；妊娠期和哺乳期?！静涣挤磻坎涣挤磻c劑量有關。常見心血管反應有竇性心動過緩、房室傳導阻滯及Q-T間期延長。本品長期應用可見角膜褐色微粒沉著，通常無癥狀；少數(shù)患者發(fā)生甲狀腺功能亢進或減退及肝壞死；個別患者出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎或肺纖維化。III胺碘酮（amiodarone）42IV地爾硫卓維拉帕米抑制鈣內(nèi)流，降低心臟舒張期自動去極化，使竇房結(jié)的發(fā)放沖動減慢，減慢傳導，延長不應期。IV地爾硫卓43抗心律失常藥物的應用情況在器質(zhì)性心臟病中——Ⅰ類抗心律失常藥物的應用正日趨減少——β-阻滯劑已成為治療的基石——Ⅲ類抗心律失常藥物胺碘酮異軍突起——同是“一類”的藥物，臨床試驗的結(jié)果截然不同，應因病因人而異抗心律失常藥物的應用情況在器質(zhì)性心臟病中44臨床中的一些運用臨床中的一些運用451、持續(xù)室速或室顫β-阻滯劑的應用日益增多β-阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用在已使用胺碘酮的病人，聯(lián)合使用β-阻滯劑的呼聲甚高，一般用于單獨胺碘酮療效不理想者不宜用具有內(nèi)源性擬交感作用的藥品。其他制劑目前沒有直接比較的材料證實哪一種有特殊的優(yōu)越性抗心律失常藥物預防發(fā)作目前以Ⅲ類胺碘酮為主1、持續(xù)室速或室顫β-阻滯劑的應用日益增多462、室上性室上性心動過速：一般均可以終止發(fā)作。心房顫動或心房撲動伴快速心室率：陣發(fā)房顫最好能終止發(fā)作，大多數(shù)病例以減慢心室率為急診處理目標。但若伴有預激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流動力學障礙者，即使是陣發(fā)房顫、房撲，也應緊急終止。2、室上性室上性心動過速：一般均可以終止發(fā)作。472、室上性室上性心動過速首先試用迷走神經(jīng)刺激。無心功能受損者可首選鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）和腺苷

也可選用β阻滯劑、普羅帕酮、地高辛。藥物不能終止時可考慮食管心房調(diào)搏或電轉(zhuǎn)復。2、室上性室上性心動過速482、室上性房顫/房撲血流動力學不穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時間長短，均應立即電轉(zhuǎn)復控制心室率：血流動力學穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時間長短，均需用藥物控制室率。

——心功能正常者可用β阻滯劑、鈣拮抗劑、地高辛（Ⅱb）。對常規(guī)控制室率措施無效或有禁忌時可考慮用靜脈胺碘酮。 ——心功能受損（LVEF＜40%）時可考慮地高辛、地爾硫卓、胺碘酮。2、室上性房顫/房撲492、室上性房顫/房撲預激伴房顫/房撲一般應立即電轉(zhuǎn)復。若考慮藥物治療時：——心功能正常者：普羅帕酮、索他洛爾，普魯卡因胺、胺碘酮、氟卡胺。——心功能受損者只能選擇胺碘酮（Ⅱb）。2、室上性房顫/房撲50心房顫動房顫病人維持竇性心律的好處——癥狀少，運動耐受性好——卒中的危險小——不用長期抗凝——生活質(zhì)量高——生存改善是否如此?心房顫動房顫病人維持竇性心律的好處是否如此?51房顫指南中

藥物和電轉(zhuǎn)復的建議Ⅰ類：1.伴有AMI、有癥狀的低血壓、心絞痛、心衰的快速陣發(fā)房顫，藥物治療措施不能立即取得療效，應立即電轉(zhuǎn)復2.雖無血流動力學不穩(wěn)定但房顫的癥狀不可接受，可以轉(zhuǎn)復Ⅱa類1.第一次發(fā)生的房顫，為盡快轉(zhuǎn)復為竇律，可以用藥物或電轉(zhuǎn)復2.持續(xù)房顫估計不會很快復發(fā)者可以電轉(zhuǎn)復3.第一次成功轉(zhuǎn)復但因未用抗心律失常藥而復發(fā)，可以轉(zhuǎn)復，并用藥物預防復發(fā)房顫指南中

藥物和電轉(zhuǎn)復的建議Ⅰ類：52房顫指南中

藥物和電轉(zhuǎn)復的