產(chǎn)科出血的診斷與治療課件

產(chǎn)科出血的診斷及有效救治

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院婦產(chǎn)科夏愛(ài)斌產(chǎn)科出血的診斷及有效救治中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院婦產(chǎn)科內(nèi)容產(chǎn)科出血基本知識(shí)預(yù)測(cè)預(yù)防處理內(nèi)容產(chǎn)科出血基本知識(shí)產(chǎn)前出血母體+胎兒

終止妊娠產(chǎn)后出血止血隱性出血

顯性出血產(chǎn)科出血產(chǎn)前出血母體+胎兒隱性出血產(chǎn)科出血子宮破裂子宮破裂子宮破裂子宮體部或下段發(fā)生的破裂常發(fā)生于妊娠各期分為瘢痕子宮破裂與非瘢痕子宮破裂瘢痕子宮破裂約占大多數(shù)可有非產(chǎn)科因素子宮破裂子宮破裂子宮體部或下段發(fā)生的破裂子宮破裂按組織學(xué)解釋?zhuān)鹤訉m破裂是指子宮肌層組織的缺陷，胎兒部分和羊膜腔內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，常伴有急腹癥和（或）失血表現(xiàn)。子宮裂開(kāi)子宮肌層組織分離，無(wú)胎兒部分和羊膜腔內(nèi)容物進(jìn)入腹腔。子宮裂開(kāi)的部位多見(jiàn)于子宮下段，約占80%。子宮破裂按組織學(xué)解釋?zhuān)?、自發(fā)性破裂子宮手術(shù)史：剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剝除等是梗阻性難產(chǎn)：胎位不正、巨大兒、骨盆狹窄、縮宮藥物使用不當(dāng)宮腔操作損傷胎盤(pán)植入：人流、剖宮產(chǎn)有關(guān)子宮肌瘤：在孕期或分娩期子宮破裂非常少見(jiàn)子宮畸形：殘角子宮、雙角子宮妊娠等2、損傷性破裂外傷：車(chē)禍、摔傷等產(chǎn)科手術(shù)損傷：困難助產(chǎn)手術(shù)等多產(chǎn)子宮破裂的危險(xiǎn)因素1、自發(fā)性子宮手術(shù)史：剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剝除等是梗阻性難產(chǎn)：前次手術(shù)瘢痕的位置、形式低位橫切口0.2%～1.5%，低位縱切口1%～7%，古典4%～9%，“T”4%～9%；切口延裂造成局部血腫和感染，更易發(fā)生。縫合方式單層3.1%雙層0.5%連續(xù)or鎖邊手術(shù)次數(shù)1次0.6%～0.8%，2次或以上數(shù)倍增長(zhǎng)間隔時(shí)間2～3年較為安全剖宮產(chǎn)后疤痕子宮破裂的危險(xiǎn)因素前次手術(shù)瘢痕的位置、形式剖宮產(chǎn)后疤痕子宮破裂的危險(xiǎn)因素子宮破裂多發(fā)生于妊娠中晚期胎盤(pán)植入后由于子宮內(nèi)膜以及肌層組織的改變，子宮破裂更易發(fā)生并且癥狀更不明顯。子宮破裂的時(shí)間子宮破裂多發(fā)生于妊娠中晚期子宮破裂的時(shí)間典型的子宮破裂通過(guò)病史和臨床表現(xiàn)可做出臨床診斷。不同的病史，子宮破裂的時(shí)間、部位、范圍、出血量、胎兒以及胎盤(pán)的情況不同，臨床表現(xiàn)變化多樣。非典型病例需結(jié)合輔助檢查如胎監(jiān)、超聲、MRI、腹腔穿刺、陰道檢查及生化指標(biāo)等診斷子宮破裂的診斷典型的子宮破裂通過(guò)病史和臨床表現(xiàn)可做出臨床診斷。子宮破裂的診妊娠早期:子宮切口妊娠胎盤(pán)植入子宮殘角妊娠及其子宮畸形等

臨床表現(xiàn)妊娠早期:臨床表現(xiàn)妊娠中晚期:多發(fā)多為瘢痕子宮破裂，偶爾為穿透性胎盤(pán)植入并子宮破裂患者常表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等可能有陰道流血臨床表現(xiàn)妊娠中晚期:多發(fā)臨床表現(xiàn)誤診為外科或內(nèi)科疾病多數(shù)情況下患者出血量不多生命體征較為穩(wěn)定，腹膜刺激征不明顯妊娠生理性血容量增加，出血在20%左右可無(wú)血壓下降。臨床表現(xiàn)誤診為外科或內(nèi)科疾病臨床表現(xiàn)妊娠中晚期:破裂可誘發(fā)宮縮宮縮多不協(xié)調(diào)腹膜刺激征移動(dòng)性濁音腹穿抽出不凝血失血性休克胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)破裂影響到了膀胱血尿不明原因腹腔內(nèi)出血臨床表現(xiàn)妊娠中晚期:臨床表現(xiàn)分娩期:非瘢痕性瘢痕性

臨床表現(xiàn)分娩期:臨床表現(xiàn)分娩期非瘢痕性子宮破裂:多見(jiàn)于產(chǎn)程長(zhǎng)、梗阻性難產(chǎn)先兆子宮破裂子宮破裂階段完全性不完全性

臨床表現(xiàn)分娩期非瘢痕性子宮破裂:臨床表現(xiàn)產(chǎn)婦煩躁不安、下腹脹痛難忍、排尿困難、血尿和少量陰道出血；胎動(dòng)頻繁、胎兒窘迫病理縮復(fù)環(huán)陰道檢查可發(fā)現(xiàn)梗阻胎先露較緊的固定于骨盆入口處較大產(chǎn)瘤或明顯顱骨重疊

先兆子宮破裂產(chǎn)婦煩躁不安、下腹脹痛難忍、排尿困難、血尿和少量陰道出血；先產(chǎn)婦突感下腹撕裂樣劇痛，隨之疼痛消失很快全腹疼痛血液、羊水、胎兒等進(jìn)入腹腔出現(xiàn)休克體征與陰道流血不符檢查時(shí)全腹壓痛及反跳痛，捫及胎體，胎心消失陰道檢查發(fā)現(xiàn)宮頸口較前縮小，先露上升，可捫及宮壁裂口

完全子宮破裂產(chǎn)婦突感下腹撕裂樣劇痛，隨之疼痛消失完全子宮破裂腹部檢查破裂處有壓痛子宮側(cè)壁破裂形成闊韌帶血腫

在宮體一側(cè)觸及增大且有壓痛的包塊胎心音不規(guī)則不完全子宮破裂腹部檢查不完全子宮破裂腹部檢查破裂處有壓痛子宮側(cè)壁破裂形成闊韌帶血腫

在宮體一側(cè)觸及增大且有壓痛的包塊胎心音不規(guī)則疤痕子宮破裂腹部檢查疤痕子宮破裂子宮體破裂多為完全性破裂臨床表現(xiàn)同非瘢痕子宮破裂不一定出現(xiàn)破裂時(shí)的突發(fā)性腹痛，休克才發(fā)現(xiàn)疤痕子宮破裂子宮體破裂疤痕子宮破裂子宮下段破裂不完全子宮破裂

出血少

腹膜覆蓋

缺乏明顯的癥狀與體征“安靜狀態(tài)破裂”

容易漏診疤痕子宮破裂子宮下段破裂疤痕子宮破裂產(chǎn)后期

很少見(jiàn)生產(chǎn)時(shí)發(fā)生破裂產(chǎn)后常規(guī)檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)產(chǎn)后期臨床表現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)可疑連續(xù)CST心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，重度或錯(cuò)亂VD、LD持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間且不恢復(fù)超聲:最為有效的手段MRI：是子宮破裂超聲確診的重要補(bǔ)充手段腹腔穿刺或后穹窿穿刺血清甲胎蛋白和肌酸激酶對(duì)于診斷胎盤(pán)植入并子宮破裂有重要意義，血清中異常增高，可作為妊娠期提示穿透性胎盤(pán)的生化指標(biāo)。輔助檢查胎心監(jiān)護(hù)可疑連續(xù)CST輔助檢查胎盤(pán)早剝先兆子宮破裂發(fā)病因素高血壓、外傷頭盆不稱(chēng)、分娩梗阻子宮手術(shù)史腹痛發(fā)病急，劇烈腹痛子宮收縮強(qiáng)，煩躁不安陰道流血內(nèi)、外出血，出血量與全身失血癥狀少量陰道出血，血尿不成正比子宮子宮板狀硬，壓痛，病理縮復(fù)環(huán)，下段壓痛胎位不清胎位尚清B超胎盤(pán)后血腫-胎盤(pán)檢查早剝部分有凝血塊-鑒別診斷胎盤(pán)早剝先兆子宮破裂子宮成形術(shù)后繼發(fā)妊娠子宮破裂宮內(nèi)節(jié)育器殘留致子宮破裂子宮腺肌病妊娠發(fā)生子宮破裂剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠子宮畸形妊娠破裂雙角子宮妊娠破裂

子宮破裂的特殊類(lèi)型子宮成形術(shù)后繼發(fā)妊娠子宮破裂子宮破裂的特殊類(lèi)型治療原則先兆子宮破裂鎮(zhèn)靜劑抑制宮縮后盡快剖宮產(chǎn)子宮破裂抗休克+剖腹探查力求簡(jiǎn)單、迅速，快速達(dá)到止血目的子宮破裂的治療治療原則子宮破裂的治療密切觀察生命體征一旦出現(xiàn)休克癥狀，立即積極搶救至少建立2條靜脈通道快速補(bǔ)充液體吸氧大量抗生素預(yù)防感染，這在提高該病的預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。一般治療密切觀察生命體征一般治療在子宮破裂發(fā)生的30min內(nèi)施行外科手術(shù)降低圍產(chǎn)期永久性損傷降低胎兒死亡率選擇合適的手術(shù)方式最大程度的減少對(duì)母嬰的損害

子宮破裂的手術(shù)治療在子宮破裂發(fā)生的30min內(nèi)施行外科手術(shù)子宮破裂的手術(shù)治療①子宮修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合擇期剖宮產(chǎn)術(shù):較少應(yīng)用適于發(fā)生在孕中期，破裂口小，出血量少，孕婦及胎兒情況良好的患者。在妊娠中期發(fā)生子宮破裂時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)，術(shù)后繼續(xù)妊娠至成功分娩。修補(bǔ)術(shù)后主要對(duì)病人采取支持療法并促胎肺成熟等，盡量使其妊娠至孕34周后再行剖宮產(chǎn)。子宮破裂的手術(shù)治療①子宮修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合擇期剖宮產(chǎn)術(shù):較少應(yīng)用子宮破裂的手術(shù)治②緊急剖宮產(chǎn)術(shù)聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù):一般狀態(tài)良好將來(lái)有生育要求的年輕患者橫行、位置較低的不完全子宮破裂；破裂沒(méi)有延伸至闊韌帶、子宮動(dòng)脈、宮頸或?qū)m頸旁；出血容易控制；無(wú)凝血機(jī)制障礙；破裂邊緣整齊，破裂時(shí)間小于24h，無(wú)明顯感染癥狀子宮破裂的手術(shù)治療②緊急剖宮產(chǎn)術(shù)聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù):子宮破裂的手術(shù)治療③緊急剖宮產(chǎn)聯(lián)合子宮次全或全切除術(shù)妊娠裂口過(guò)大破裂時(shí)間過(guò)長(zhǎng)邊緣不完整縱形側(cè)邊裂口并損傷子宮動(dòng)脈及其分支者子宮橫行破裂伴有膀胱損傷子宮多處撕裂包括宮頸或陰道的撕裂古典式瘢痕子宮，整個(gè)瘢痕全層破裂延及宮頸或伴有子宮內(nèi)翻；子宮破裂伴嚴(yán)重的宮腔、盆腔感染。子宮破裂的手術(shù)治療③緊急剖宮產(chǎn)聯(lián)合子宮次全或全切除術(shù)子宮破裂的手術(shù)治療④穿透性胎盤(pán)植入并子宮破裂:視胎盤(pán)植入部位、植入面積及子宮破裂程度行全或次全子宮切除術(shù)或部分子宮肌層切除術(shù)以及雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)；如胎盤(pán)植入侵及盆腔其他器官，應(yīng)在手術(shù)時(shí)一同進(jìn)行修補(bǔ)。子宮破裂的手術(shù)治療④穿透性胎盤(pán)植入并子宮破裂:子宮破裂的手術(shù)治療⑤闊韌帶內(nèi)有巨大血腫:一般采用髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、清理血塊的方法；也有報(bào)道采用壓迫止血法，獲得滿(mǎn)意效果。子宮破裂的手術(shù)治療⑤闊韌帶內(nèi)有巨大血腫:子宮破裂的手術(shù)治療降低剖宮產(chǎn)率嚴(yán)格把握VBAC指征、助產(chǎn)手術(shù)指征盡量減少子宮手術(shù)包括宮腔操作對(duì)妊娠合并子宮腺肌病、胎盤(pán)植入患者，在妊娠過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，分娩過(guò)程中避免產(chǎn)力過(guò)強(qiáng)等增加子宮破裂的危險(xiǎn)因素，以降低子宮破裂的發(fā)生率。

預(yù)防降低剖宮產(chǎn)率預(yù)防產(chǎn)后出血胎兒娩出后24h內(nèi)陰道分娩者出血量≥500ml剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000ml嚴(yán)重產(chǎn)后出血胎兒娩出后24h內(nèi)出血量≥1000ml難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無(wú)法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.產(chǎn)后出血胎兒娩出后24h內(nèi)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組產(chǎn)后出血的其他定義產(chǎn)婦紅細(xì)胞壓積（HCT）降低10%以上失血量導(dǎo)致產(chǎn)婦血液動(dòng)力學(xué)（脈搏、心率、血壓）發(fā)生變化時(shí)產(chǎn)后出血的其他定義產(chǎn)婦紅細(xì)胞壓積（HCT）降低10%以上可合并存在可互為因果中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.產(chǎn)后出血的原因?qū)m縮乏力（占70％～90％）產(chǎn)道損傷（占20％）胎盤(pán)因素（占10％）凝血功能障礙（占1％）可合并存在中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理產(chǎn)后出血的綜合評(píng)估臨床表現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)、口渴感、血壓、脈搏、尿量、

皮膚濕冷常規(guī)生化指標(biāo)

血紅蛋白、纖維蛋白原心電監(jiān)護(hù)儀氧飽和度血?dú)夥治鯤CT、BE、Lac壓力指標(biāo)CVP容量指標(biāo)PICCO動(dòng)態(tài)指標(biāo)容量負(fù)荷試驗(yàn)產(chǎn)后出血的綜合評(píng)估臨床表現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)、口渴出血量評(píng)估要到位脈率

休克指數(shù)(SI)=平均值0.5收縮壓SI 估計(jì)出血量（ml） 占血容量（%）0.6~0.9500~ ＜201.0 1000~ 20~301.5 1500~ 30~502.0 2000~ ＞50出血量評(píng)估要到位重癥產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血的速度出血速度>150ml/min3h內(nèi)出血量超過(guò)總血容量的50%24h內(nèi)出血量超過(guò)全身總血容量重癥產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血的速度重視高危孕產(chǎn)婦

預(yù)測(cè)=預(yù)防？識(shí)別高危因素→預(yù)防產(chǎn)后出血不要忽略引起產(chǎn)后出血的高危因素重視高危孕產(chǎn)婦預(yù)測(cè)=預(yù)防？不要忽略引起產(chǎn)后出血的高危高危因素中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.宮縮乏力對(duì)應(yīng)的高危因素全身因素產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等藥物過(guò)多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等產(chǎn)程因素急產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等產(chǎn)科并發(fā)癥子癇前期等羊膜腔內(nèi)感染胎膜破裂時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)熱等子宮過(guò)度膨脹羊水過(guò)多、多胎妊娠、巨大兒等子宮肌壁的損傷子宮發(fā)育異常雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)后等高危因素中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指高危因素中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.產(chǎn)道損傷對(duì)應(yīng)的高危因素軟產(chǎn)道裂傷急產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)軟產(chǎn)道彈性差水腫或疤痕形成胎位不正胎頭位置過(guò)低剖宮產(chǎn)子宮切口裂傷子宮破裂子宮體內(nèi)翻多產(chǎn)子宮底部胎盤(pán)第三產(chǎn)程處理不當(dāng)子宮手術(shù)史高危因素中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指高危因素中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.胎盤(pán)因素對(duì)應(yīng)的高危因素胎盤(pán)異常胎盤(pán)、胎膜殘留前置胎盤(pán)胎盤(pán)早剝胎盤(pán)植入既往有胎盤(pán)粘連史多次人工流產(chǎn)多次分娩史子宮手術(shù)史高危因素中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指高危因素中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.凝血功能障礙對(duì)應(yīng)的高危因素血液系統(tǒng)疾病肝臟疾病產(chǎn)科DIC遺傳學(xué)凝血功能疾病血小板減少癥重癥肝炎妊娠期急性脂肪肝羊水栓塞Ⅱ～Ⅲ度胎盤(pán)早剝死胎滯留時(shí)間長(zhǎng)重度子癇前期休克晚期高危因素中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指

初級(jí)預(yù)防次級(jí)預(yù)防

高危→

病因→產(chǎn)后→死亡因素出血治療治療

初級(jí)預(yù)防次級(jí)預(yù)防

高?！?/p>

病因→產(chǎn)后→死亡因素出血治療無(wú)高危因素？治療無(wú)高危因素？嚴(yán)重出血病例大多數(shù)能篩查出高危因素少部分發(fā)生在低風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)婦警惕任何一個(gè)孕產(chǎn)婦都存在出血風(fēng)險(xiǎn)2015年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)“產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦安全管理共識(shí)”.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2016；19（4）：247-251.嚴(yán)重出血病例大多數(shù)能篩查出高危因素2015年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)預(yù)防性使用縮宮素（縮宮素、麥角新堿、前列腺素類(lèi)）延遲鉗夾臍帶胎盤(pán)娩出后觸摸子宮有控制地牽拉臍帶協(xié)助胎盤(pán)娩出中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.產(chǎn)后出血的預(yù)防預(yù)防性使用縮宮素延遲鉗夾臍帶胎盤(pán)娩出后觸摸子宮有控制地牽拉臍產(chǎn)后出血高危時(shí)段產(chǎn)后2h，高危因素者產(chǎn)后4h應(yīng)密切觀察子宮收縮情況和出血量變化產(chǎn)婦應(yīng)及時(shí)排空膀胱產(chǎn)后出血高危時(shí)段產(chǎn)后2h，產(chǎn)后出血的處理產(chǎn)后出血原因的處理產(chǎn)后出血的擴(kuò)容治療產(chǎn)后出血的處理產(chǎn)后出血原因的處理產(chǎn)后出血原因的處理三個(gè)正確正確按摩子宮正確使用藥物正確選擇手術(shù)產(chǎn)后出血原因的處理三個(gè)正確縮宮劑縮宮素麥角新堿米索縮宮劑縮宮素抓住“黃金時(shí)間”防治出血性疾病的首要目標(biāo)抓住“黃金時(shí)間”防治出血性疾病的首要目標(biāo)一般處理（尋找出血原因的同時(shí)）求助包括向有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、上級(jí)產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等監(jiān)測(cè)出血量和生命體征準(zhǔn)備按摩子宮中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.一般處理（尋找出血原因的同時(shí)）求助包括向有經(jīng)驗(yàn)的助一般處理（尋找出血原因的同時(shí)）準(zhǔn)備通知血庫(kù)和檢驗(yàn)科做好準(zhǔn)備建立雙靜脈通道，積極補(bǔ)充血容量；進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時(shí)給氧；留置尿管記錄尿量配血抽血做血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.一般處理（尋找出血原因的同時(shí)）準(zhǔn)備中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科12578按摩子宮應(yīng)用宮縮劑子宮壓縮縫合術(shù)動(dòng)脈栓塞術(shù)切除子宮宮腔填塞術(shù)46結(jié)扎盆腔血管子宮收縮乏力的處理中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.止血藥物312578按摩子宮應(yīng)用宮縮劑子宮壓縮縫合術(shù)最根本的方法：積極針對(duì)病因進(jìn)行處理治療方法選擇原則：先簡(jiǎn)單、后復(fù)雜；先無(wú)創(chuàng)、后有創(chuàng)一旦保守治療方法失敗，果斷手術(shù)，及時(shí)切除子宮按摩子宮、宮縮劑產(chǎn)后宮縮乏力的處理原則中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.最根本的方法：治療方法選擇原則：一旦保守治療方法失敗，按摩子轉(zhuǎn)運(yùn)手術(shù)室持續(xù)性出血重新評(píng)估重新徹底檢查有無(wú)裂傷或殘留物手術(shù)治療干預(yù)和糾正并發(fā)的凝血功能障礙轉(zhuǎn)運(yùn)手術(shù)室持續(xù)性出血重新評(píng)估手術(shù)室（止血技術(shù)掌握）宮腔填塞術(shù)子宮壓迫縫合術(shù)盆腔血管結(jié)扎術(shù)動(dòng)脈栓塞術(shù)子宮切除術(shù)時(shí)機(jī)？手術(shù)室（止血技術(shù)掌握）宮腔填塞術(shù)子宮體內(nèi)翻子宮頸環(huán)尚未縮緊，立即還納；可在麻醉后還納還納后靜脈滴注縮宮素，直至官縮良好后將手撤出；經(jīng)腹子宮還納術(shù)同時(shí)抗休克子宮體內(nèi)翻子宮頸環(huán)尚未縮緊，立即還納；胎盤(pán)因素胎盤(pán)滯留伴出血胎盤(pán)殘留胎盤(pán)植入兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)胎盤(pán)因素胎盤(pán)滯留伴出血剖宮產(chǎn)率高導(dǎo)致前置胎盤(pán)及胎盤(pán)植入增加再次手術(shù)時(shí)術(shù)中出血增加剖宮產(chǎn)率高導(dǎo)致前置胎盤(pán)及胎盤(pán)植入增加疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)后出血原因中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.宮縮乏力對(duì)應(yīng)的高危因素子宮肌壁損傷多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)后等產(chǎn)道損傷對(duì)應(yīng)的高危因素剖宮產(chǎn)子宮切口裂傷子宮破裂子宮手術(shù)史胎盤(pán)因素對(duì)應(yīng)的高危因素前置胎盤(pán)胎盤(pán)植入胎盤(pán)、胎膜殘留子宮手術(shù)史疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)后出血原因中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.疤痕子宮再次妊娠嚴(yán)重并發(fā)癥

子宮切口妊娠嚴(yán)重胎盤(pán)并發(fā)癥植入性胎盤(pán)前置胎盤(pán)（兇險(xiǎn)性）子宮破裂sPPH和iPPH疤痕子宮再次妊娠嚴(yán)重并發(fā)癥子宮切口妊娠疤痕子宮再次妊娠嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防

切實(shí)控制剖宮產(chǎn)率提高剖宮產(chǎn)手術(shù)技能早發(fā)現(xiàn)、早處理再次手術(shù)子宮切口選擇

（避開(kāi)胎盤(pán)）疤痕子宮再次妊娠嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防切實(shí)控制剖宮產(chǎn)率急行子宮切除術(shù)挽救孕產(chǎn)婦生命的最后一步喪失生育能力第一次分娩是陰道分娩，剖宮產(chǎn)子宮切除的幾率1:30000

剖宮產(chǎn)，1:1700二次及以上1:220

Knihgtetal.急行子宮切除術(shù)挽救孕產(chǎn)婦生命的最后一步補(bǔ)充血容量晶體液膠體液成分輸血自體回輸補(bǔ)充血容量晶體液常用血液制品Rbc懸液1U由200ml全血提取，400ml提高Hb1g；新鮮冰凍血漿含有全部凝血因子，血漿蛋白60～80g/L纖維蛋白原2～4g/L，冷沉淀1U含有Ⅷ因子80～100U，纖維蛋白原約0.25g血小板機(jī)采一個(gè)治療量來(lái)源一捐血者，保存5天手工一個(gè)治療量需要5—10人的血液，保存24H凝血酶原復(fù)合物含有凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ常用血液制品Rbc懸液1U由200ml全血提取，40大量輸血方案

（MassiveTransfusionProtocol,MTP）批次紅細(xì)胞10u血漿1000ml血小板10u冷沉淀10u七因子2mg纖維蛋白原3g氯化鈣1g（元素鈣273mg）氨甲環(huán)酸1g1√※√√√（10min）√（10min）2√※√√√*3√※√√√√√*4√※√√√*5√※√√√√√*√6√※√√√*7√※√√√√√*8√※√√√*9√※√√√√√*10√※√√√*?√大量輸血方案

（MassiveTransfusionPr降低出血性休克的風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)出血量及產(chǎn)婦全身情況補(bǔ)液、補(bǔ)血,把握早期、快速、足量補(bǔ)液三個(gè)環(huán)節(jié),盡快糾正血容量不足,對(duì)保守治療無(wú)效的患者及時(shí)選擇經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)(TAE),對(duì)有產(chǎn)后出血高度風(fēng)險(xiǎn)的患者,可在產(chǎn)前或術(shù)前行TAE。降低出血性休克的風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)出血量及產(chǎn)婦全身情況補(bǔ)液、補(bǔ)血,出血性休克“30法則”出血30%>中度休克心率增加>30bpm呼吸>30/min收縮壓下降30mmHg尿量<30ml/hour血球壓積下降>30%出血性休克“30法則”出血30%>中度休克微循環(huán)灌流正常

兩個(gè)“100”收縮壓＞100mmHg心率＜100/min兩個(gè)“30”尿量＞30mL/hHCT＞30%

微循環(huán)灌流正常兩個(gè)“100”靜脈血估計(jì)纖維蛋白原靜脈血5ml，放入試管中觀察：6-10分鐘凝固FIB正常11-15分鐘凝固FIB>1.5/L16-30分鐘凝固FIB1-1.5/L超過(guò)30分鐘不凝固FIB<1/L靜脈血估計(jì)纖維蛋白原靜脈血5ml，放入試管中觀察：重視團(tuán)隊(duì)協(xié)作產(chǎn)科需要團(tuán)隊(duì)精神（主心骨）多學(xué)科參與手術(shù)團(tuán)隊(duì)產(chǎn)科醫(yī)師、婦科醫(yī)師、普外、血管外科和泌尿外科麻醉監(jiān)護(hù)、維護(hù)血循環(huán)和呼吸護(hù)士液體通道的建立和維持，取血、取藥血液科醫(yī)師、ICU血庫(kù)介入放射科分工明確重視團(tuán)隊(duì)協(xié)作產(chǎn)科需要團(tuán)隊(duì)精神（主心骨）報(bào)告和系統(tǒng)學(xué)習(xí)重視術(shù)前討論多學(xué)科評(píng)審會(huì)報(bào)告和系統(tǒng)學(xué)習(xí)重視術(shù)前討論子宮收縮藥物使用混亂2出血量估計(jì)不準(zhǔn)1多樣化止血技術(shù)培訓(xùn)不足3C.S↑→兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)↑→出血↑4產(chǎn)后出血防治中存在的問(wèn)題子宮收縮藥物使用混亂2出血量估計(jì)不準(zhǔn)1多樣化止血技術(shù)培訓(xùn)不足產(chǎn)科大出血中常見(jiàn)的醫(yī)療延遲出血量評(píng)估不到位高危孕產(chǎn)婦重視不足團(tuán)隊(duì)協(xié)作不到位未對(duì)失血和凝血功能障礙做出迅速反應(yīng)產(chǎn)科大出血中常見(jiàn)的醫(yī)療延遲出血量評(píng)估不到位領(lǐng)導(dǎo)支持責(zé)任心多科協(xié)作嫻熟技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)支持責(zé)任心多科協(xié)作嫻熟技術(shù)PPT制作思路及技巧81PPT制作思路及技巧81調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過(guò)程中的主要問(wèn)題有如下幾類(lèi)：邏輯結(jié)構(gòu)問(wèn)題制作技巧問(wèn)題輔助呈現(xiàn)問(wèn)題82調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過(guò)程中的主要問(wèn)題有如下幾類(lèi)：邏輯學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動(dòng)畫(huà)：理解功能，方便呈現(xiàn)83學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式84PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理84PPT的邏PPT應(yīng)用場(chǎng)景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷(xiāo)售提案85PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場(chǎng)景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷(xiāo)售提案85PPT的邏討論：請(qǐng)同事為我們做個(gè)公司介紹，聽(tīng)聽(tīng)看你都記住了什么？小要求：1、在臺(tái)下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽(tīng)匯源吉迅的公司介紹；2、聽(tīng)完后，每人請(qǐng)寫(xiě)下你記住的關(guān)鍵詞和對(duì)公司的印象。86PPT的邏輯性討論：小要求：86PPT的邏輯性PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？87PPT的邏輯性PPT：87PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考88PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問(wèn)題挺多：1、邏輯問(wèn)題；2、版面問(wèn)題；3、技巧問(wèn)題；4、呈現(xiàn)問(wèn)題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問(wèn)題，３小時(shí)的課程時(shí)間：1、邏輯問(wèn)題2、版面設(shè)計(jì)3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會(huì)相應(yīng)的方法3、設(shè)計(jì)講的思路和順序122389PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷(xiāo)部門(mén)的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶(hù)維護(hù)情況內(nèi)部管理情況3如何達(dá)到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶(hù)信息并分類(lèi)匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況90PPT的邏輯性工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷(xiāo)部門(mén)的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況3金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C子論點(diǎn)1子論點(diǎn)2子論點(diǎn)3子論點(diǎn)4子論點(diǎn)5子論點(diǎn)6規(guī)則一：主論點(diǎn)對(duì)分論點(diǎn)進(jìn)行概括規(guī)則二：同一組的分論點(diǎn)按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點(diǎn)必須屬于同一范疇91PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三角工具92PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會(huì)議圓滿(mǎn)成功會(huì)議前、會(huì)議中、會(huì)議后主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看！93PPT的邏輯性時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會(huì)議室高層研討會(huì)議圓滿(mǎn)成功接待處、會(huì)議室、餐廳主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！94舉例PPT的邏輯性地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！94舉三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會(huì)議記錄、明年計(jì)劃高層研討會(huì)議圓滿(mǎn)成功時(shí)間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！95舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！95舉PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總96PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總96PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績(jī)效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫(xiě)出大綱97PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績(jī)效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫(xiě)出大綱9PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁(yè)的設(shè)計(jì)如何排版98PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁(yè)的設(shè)計(jì)98PPT的美觀性關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面目錄頁(yè)過(guò)渡頁(yè)正文頁(yè)封底99PPT的美觀性關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面目錄頁(yè)過(guò)渡頁(yè)正文頁(yè)封底99PPT的美觀性關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱(chēng)4作者姓名/ID人力資源部王丫丫100PPT的美觀性關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱(chēng)4作封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；設(shè)計(jì)要求簡(jiǎn)約、大方，突出主標(biāo)題，弱化副標(biāo)題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計(jì)感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無(wú)關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個(gè)獨(dú)立的頁(yè)面，可在母版中設(shè)計(jì)（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁(yè)面，可在其對(duì)應(yīng)的母版頁(yè)覆蓋一個(gè)背景框）。101關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；101關(guān)①簡(jiǎn)單圖文型②多圖型設(shè)計(jì)③設(shè)計(jì)感風(fēng)范④PNG圖片型1234102關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性①簡(jiǎn)單圖文型1234102關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性103關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性103關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息104關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息104關(guān)封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺(jué)；封底的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達(dá)致謝的圖片；如果覺(jué)得設(shè)計(jì)封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計(jì)一個(gè)通用的封底。105關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺(jué)；105關(guān)鍵頁(yè)4①左右圖文型②簡(jiǎn)單設(shè)計(jì)型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計(jì)型123106關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性4①左右圖文型123106關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性3頁(yè)碼2頁(yè)面標(biāo)識(shí)1目錄107關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性3頁(yè)碼2頁(yè)面標(biāo)識(shí)1目錄107關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄108關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄108關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫(huà)面不足配上圖。109關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫(huà)面不足配上圖。109關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。110關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。110關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來(lái)有創(chuàng)意。111關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來(lái)有創(chuàng)意。111關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。112關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。112關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁(yè)面標(biāo)識(shí)恰如其分地融入目錄頁(yè)當(dāng)中。方法一：頁(yè)面標(biāo)識(shí)放在大色塊中。113關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性目錄頁(yè)標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁(yè)面標(biāo)方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁(yè)面標(biāo)識(shí)。114關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁(yè)面標(biāo)識(shí)。114關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)方法三：頁(yè)面標(biāo)識(shí)借助其他頁(yè)面要素融入版面。115關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性方法三：頁(yè)面標(biāo)識(shí)借助其他頁(yè)面要素融入版面。115關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)PPT頁(yè)碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁(yè)數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁(yè)碼，設(shè)計(jì)的方法是：將找一個(gè)有頁(yè)碼的PPT，將其母版中頁(yè)碼所對(duì)應(yīng)的“<#>”符號(hào)拷貝到自己PPT需要放頁(yè)碼的母版中對(duì)應(yīng)位置就可以了。116關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性PPT頁(yè)碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁(yè)數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁(yè)碼1172章節(jié)名稱(chēng)1頁(yè)面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁(yè)碼關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

過(guò)渡頁(yè)P(yáng)PT的美觀性1172章節(jié)名稱(chēng)1頁(yè)面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁(yè)碼關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)過(guò)118一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒(méi)有過(guò)渡頁(yè),，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當(dāng)?shù)倪^(guò)渡頁(yè)則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書(shū)籍、雜志都會(huì)有過(guò)渡頁(yè)，或者前者正是借鑒于后者。過(guò)渡頁(yè)的頁(yè)面標(biāo)識(shí)和頁(yè)碼一般和目錄頁(yè)保持完全的統(tǒng)一；過(guò)渡頁(yè)的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁(yè)保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過(guò)渡頁(yè)，可以通過(guò)顏色對(duì)比的方式，展示當(dāng)前課題進(jìn)度；獨(dú)立設(shè)計(jì)的過(guò)渡頁(yè)，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

過(guò)渡頁(yè)P(yáng)PT的美觀性118一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒(méi)有過(guò)119123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過(guò)渡頁(yè)，展示課程綱要；②圖文型目錄對(duì)應(yīng)的、顏色對(duì)比方式的過(guò)渡頁(yè)；③普通目錄通過(guò)加背景色框的方式形成過(guò)渡效果。關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

過(guò)渡頁(yè)P(yáng)PT的美觀性119123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過(guò)渡頁(yè)，展示課程綱要；關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)1201一級(jí)標(biāo)題2二級(jí)標(biāo)題4LOGO3頁(yè)碼關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性1201一級(jí)標(biāo)題2二級(jí)標(biāo)題4LOGO3頁(yè)碼關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)標(biāo)121標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個(gè)內(nèi)容頁(yè)，都有明確的一級(jí)標(biāo)題、二級(jí)標(biāo)題甚至三級(jí)標(biāo)題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時(shí)了解當(dāng)前內(nèi)容在整個(gè)PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁(yè)都安裝了一個(gè)GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標(biāo)題欄是一個(gè)PPT主要風(fēng)格的體現(xiàn)，設(shè)計(jì)要點(diǎn)如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設(shè)置，具體章節(jié)標(biāo)題根據(jù)需要選擇是否在母版中設(shè)置；如果PPT課件邏輯層次較多，標(biāo)題欄至少要設(shè)計(jì)兩級(jí)標(biāo)題；標(biāo)題欄一定要簡(jiǎn)約、大氣，最好能夠具有設(shè)計(jì)感或商務(wù)風(fēng)格；標(biāo)題欄上相同級(jí)別標(biāo)題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性121標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個(gè)內(nèi)容頁(yè)，都1221傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二級(jí)標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁(yè)導(dǎo)航式的標(biāo)題欄。2一級(jí)標(biāo)題獨(dú)立背景式設(shè)計(jì)的標(biāo)題欄；關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性1221傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二級(jí)標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁(yè)123關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性123關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)標(biāo)題欄PPT的美觀性124請(qǐng)各組在大白紙上設(shè)計(jì)出關(guān)鍵頁(yè)封面＼封底＼目錄頁(yè)＼過(guò)渡頁(yè)＼標(biāo)題欄124請(qǐng)各組在大白紙上設(shè)計(jì)出關(guān)鍵頁(yè)封面＼封底＼目錄頁(yè)＼過(guò)渡頁(yè)125如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性125如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素126如何排版PPT母版打開(kāi)“視圖”，點(diǎn)擊幻燈片母版；則會(huì)出現(xiàn)母版設(shè)計(jì)的頁(yè)面。母版設(shè)計(jì)什么？字體、間距、LOGO和每頁(yè)相同的圖案。PPT的美觀性126如何排版PPT母版打開(kāi)“視圖”，點(diǎn)擊幻燈片母版；127邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性127邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性128模塊對(duì)齊2邊界對(duì)齊1等距分布3如何排版排版要素對(duì)齊PPT的美觀性128模塊對(duì)齊2邊界對(duì)齊1等距分布3如何排版排版要素129左右對(duì)稱(chēng)上下對(duì)稱(chēng)如何排版排版要素對(duì)稱(chēng)PPT的美觀性129左右對(duì)稱(chēng)上下對(duì)稱(chēng)如何排版排版要素對(duì)稱(chēng)PP130PPT動(dòng)畫(huà)如何設(shè)置方便聽(tīng)眾觀看？簡(jiǎn)單動(dòng)畫(huà)的個(gè)性設(shè)計(jì)單個(gè)對(duì)象的組合設(shè)計(jì)多個(gè)對(duì)象的組合設(shè)計(jì)130PPT動(dòng)畫(huà)如何設(shè)置方便聽(tīng)眾觀看？簡(jiǎn)單動(dòng)畫(huà)的個(gè)性設(shè)計(jì)1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底部縮小基本縮放輕微縮小基本縮放輕微放大基本縮放從屏幕中心放大以上動(dòng)畫(huà)一般運(yùn)用在封面的主標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊觀看效果PPT的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底1.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫(huà)平滑結(jié)束自頂部飛入平滑結(jié)束自右上部飛入平滑結(jié)束自左側(cè)飛入平滑結(jié)束自右側(cè)飛入以上動(dòng)畫(huà)一般運(yùn)用在封面的副標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊觀看效果PPT的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)1.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫(huà)平滑結(jié)1.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫(huà)彈性結(jié)束自頂部飛入彈性結(jié)束自右上部飛入彈性結(jié)束自左側(cè)飛入彈性結(jié)束自右側(cè)飛入以上動(dòng)畫(huà)一般運(yùn)用在內(nèi)容頁(yè)的標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊觀看效果PPT的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)1.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫(huà)彈性結(jié)1.4動(dòng)作路徑的“重復(fù)”和“自動(dòng)翻轉(zhuǎn)”效果這個(gè)動(dòng)畫(huà)一般可用在教學(xué)演示上PPT的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)1.4動(dòng)作路徑的“重復(fù)”和“自動(dòng)翻轉(zhuǎn)”效果這個(gè)動(dòng)畫(huà)一般可用另有其他各種個(gè)性設(shè)置的動(dòng)畫(huà)，點(diǎn)擊觀看效果，并查看“動(dòng)畫(huà)窗格”中的相應(yīng)設(shè)置。打字機(jī)（非顏色打字機(jī)）“出現(xiàn)”動(dòng)畫(huà)設(shè)置按字母順序播放，就有了類(lèi)似于打字機(jī)的效果。優(yōu)雅的漂移“動(dòng)作路徑”動(dòng)畫(huà)設(shè)置按字母順序播放，再設(shè)置平滑開(kāi)始和彈性結(jié)束。瀟灑的螺旋飛入“螺旋飛入”動(dòng)畫(huà)設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為0.3秒。雀躍式升起“升起”動(dòng)畫(huà)設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為1秒。曲線向上的逐字展現(xiàn)“曲線向上”動(dòng)畫(huà)設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為1秒。請(qǐng)思考以上各種動(dòng)畫(huà)可以在哪種場(chǎng)合中使用呢？PPT的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)另有其他各種個(gè)性設(shè)置的動(dòng)畫(huà)，點(diǎn)擊觀看效果，并查看“動(dòng)畫(huà)窗格”2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動(dòng)畫(huà)一般運(yùn)用在正文中的圖片或大段文字PPT的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動(dòng)畫(huà)一般運(yùn)用在正文中的圖2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點(diǎn)“放大/縮小”要點(diǎn)消失點(diǎn)在“對(duì)象中心”、期間“0.5S”尺寸“80%”，“自動(dòng)翻轉(zhuǎn)”，期間1.1s，重復(fù)直至幻燈片結(jié)尾。PPT的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點(diǎn)“放大/縮彈性效果踉蹌效果類(lèi)似的效果有很多，以下是兩種以“動(dòng)作路徑”為核心的圖片動(dòng)畫(huà)效果，點(diǎn)擊欄目條觀看：PPT的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)彈性效果踉蹌效果類(lèi)似的效果有很多，以下是兩種以“動(dòng)作路徑”為不論一個(gè)動(dòng)畫(huà)多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡(jiǎn)單的動(dòng)作組成。同一個(gè)對(duì)象不同動(dòng)作的時(shí)間關(guān)系（執(zhí)行前后、延遲時(shí)間、動(dòng)作長(zhǎng)短、循環(huán)次數(shù)）是我們學(xué)習(xí)的重點(diǎn)和關(guān)鍵。經(jīng)過(guò)上述多個(gè)案例，我們可以發(fā)現(xiàn)：簡(jiǎn)單的公式是：復(fù)雜動(dòng)作=單純動(dòng)作+時(shí)間處理PPT的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)不論一個(gè)動(dòng)畫(huà)多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡(jiǎn)單的動(dòng)作組成。經(jīng)過(guò)140請(qǐng)各組設(shè)計(jì)一頁(yè)動(dòng)畫(huà)組合，要求有圖形和文字的組合。140請(qǐng)各組設(shè)計(jì)一頁(yè)動(dòng)畫(huà)組合，要求有圖形和文字的組合。要點(diǎn)總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準(zhǔn)；色彩不在多，貴在和諧；動(dòng)畫(huà)不在多，貴在需要。文字要少公式要少字體要大141要點(diǎn)總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準(zhǔn)；文字要少公式要少產(chǎn)科出血的診斷及有效救治

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院婦產(chǎn)科夏愛(ài)斌產(chǎn)科出血的診斷及有效救治中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院婦產(chǎn)科內(nèi)容產(chǎn)科出血基本知識(shí)預(yù)測(cè)預(yù)防處理內(nèi)容產(chǎn)科出血基本知識(shí)產(chǎn)前出血母體+胎兒

終止妊娠產(chǎn)后出血止血隱性出血

顯性出血產(chǎn)科出血產(chǎn)前出血母體+胎兒隱性出血產(chǎn)科出血子宮破裂子宮破裂子宮破裂子宮體部或下段發(fā)生的破裂常發(fā)生于妊娠各期分為瘢痕子宮破裂與非瘢痕子宮破裂瘢痕子宮破裂約占大多數(shù)可有非產(chǎn)科因素子宮破裂子宮破裂子宮體部或下段發(fā)生的破裂子宮破裂按組織學(xué)解釋?zhuān)鹤訉m破裂是指子宮肌層組織的缺陷，胎兒部分和羊膜腔內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，常伴有急腹癥和（或）失血表現(xiàn)。子宮裂開(kāi)子宮肌層組織分離，無(wú)胎兒部分和羊膜腔內(nèi)容物進(jìn)入腹腔。子宮裂開(kāi)的部位多見(jiàn)于子宮下段，約占80%。子宮破裂按組織學(xué)解釋?zhuān)?、自發(fā)性破裂子宮手術(shù)史：剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剝除等是梗阻性難產(chǎn)：胎位不正、巨大兒、骨盆狹窄、縮宮藥物使用不當(dāng)宮腔操作損傷胎盤(pán)植入：人流、剖宮產(chǎn)有關(guān)子宮肌瘤：在孕期或分娩期子宮破裂非常少見(jiàn)子宮畸形：殘角子宮、雙角子宮妊娠等2、損傷性破裂外傷：車(chē)禍、摔傷等產(chǎn)科手術(shù)損傷：困難助產(chǎn)手術(shù)等多產(chǎn)子宮破裂的危險(xiǎn)因素1、自發(fā)性子宮手術(shù)史：剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剝除等是梗阻性難產(chǎn)：前次手術(shù)瘢痕的位置、形式低位橫切口0.2%～1.5%，低位縱切口1%～7%，古典4%～9%，“T”4%～9%；切口延裂造成局部血腫和感染，更易發(fā)生?？p合方式單層3.1%雙層0.5%連續(xù)or鎖邊手術(shù)次數(shù)1次0.6%～0.8%，2次或以上數(shù)倍增長(zhǎng)間隔時(shí)間2～3年較為安全剖宮產(chǎn)后疤痕子宮破裂的危險(xiǎn)因素前次手術(shù)瘢痕的位置、形式剖宮產(chǎn)后疤痕子宮破裂的危險(xiǎn)因素子宮破裂多發(fā)生于妊娠中晚期胎盤(pán)植入后由于子宮內(nèi)膜以及肌層組織的改變，子宮破裂更易發(fā)生并且癥狀更不明顯。子宮破裂的時(shí)間子宮破裂多發(fā)生于妊娠中晚期子宮破裂的時(shí)間典型的子宮破裂通過(guò)病史和臨床表現(xiàn)可做出臨床診斷。不同的病史，子宮破裂的時(shí)間、部位、范圍、出血量、胎兒以及胎盤(pán)的情況不同，臨床表現(xiàn)變化多樣。非典型病例需結(jié)合輔助檢查如胎監(jiān)、超聲、MRI、腹腔穿刺、陰道檢查及生化指標(biāo)等診斷子宮破裂的診斷典型的子宮破裂通過(guò)病史和臨床表現(xiàn)可做出臨床診斷。子宮破裂的診妊娠早期:子宮切口妊娠胎盤(pán)植入子宮殘角妊娠及其子宮畸形等

臨床表現(xiàn)妊娠早期:臨床表現(xiàn)妊娠中晚期:多發(fā)多為瘢痕子宮破裂，偶爾為穿透性胎盤(pán)植入并子宮破裂患者常表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等可能有陰道流血臨床表現(xiàn)妊娠中晚期:多發(fā)臨床表現(xiàn)誤診為外科或內(nèi)科疾病多數(shù)情況下患者出血量不多生命體征較為穩(wěn)定，腹膜刺激征不明顯妊娠生理性血容量增加，出血在20%左右可無(wú)血壓下降。臨床表現(xiàn)誤診為外科或內(nèi)科疾病臨床表現(xiàn)妊娠中晚期:破裂可誘發(fā)宮縮宮縮多不協(xié)調(diào)腹膜刺激征移動(dòng)性濁音腹穿抽出不凝血失血性休克胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)破裂影響到了膀胱血尿不明原因腹腔內(nèi)出血臨床表現(xiàn)妊娠中晚期:臨床表現(xiàn)分娩期:非瘢痕性瘢痕性

臨床表現(xiàn)分娩期:臨床表現(xiàn)分娩期非瘢痕性子宮破裂:多見(jiàn)于產(chǎn)程長(zhǎng)、梗阻性難產(chǎn)先兆子宮破裂子宮破裂階段完全性不完全性

臨床表現(xiàn)分娩期非瘢痕性子宮破裂:臨床表現(xiàn)產(chǎn)婦煩躁不安、下腹脹痛難忍、排尿困難、血尿和少量陰道出血；胎動(dòng)頻繁、胎兒窘迫病理縮復(fù)環(huán)陰道檢查可發(fā)現(xiàn)梗阻胎先露較緊的固定于骨盆入口處較大產(chǎn)瘤或明顯顱骨重疊

先兆子宮破裂產(chǎn)婦煩躁不安、下腹脹痛難忍、排尿困難、血尿和少量陰道出血；先產(chǎn)婦突感下腹撕裂樣劇痛，隨之疼痛消失很快全腹疼痛血液、羊水、胎兒等進(jìn)入腹腔出現(xiàn)休克體征與陰道流血不符檢查時(shí)全腹壓痛及反跳痛，捫及胎體，胎心消失陰道檢查發(fā)現(xiàn)宮頸口較前縮小，先露上升，可捫及宮壁裂口

完全子宮破裂產(chǎn)婦突感下腹撕裂樣劇痛，隨之疼痛消失完全子宮破裂腹部檢查破裂處有壓痛子宮側(cè)壁破裂形成闊韌帶血腫

在宮體一側(cè)觸及增大且有壓痛的包塊胎心音不規(guī)則不完全子宮破裂腹部檢查不完全子宮破裂腹部檢查破裂處有壓痛子宮側(cè)壁破裂形成闊韌帶血腫

在宮體一側(cè)觸及增大且有壓痛的包塊胎心音不規(guī)則疤痕子宮破裂腹部檢查疤痕子宮破裂子宮體破裂多為完全性破裂臨床表現(xiàn)同非瘢痕子宮破裂不一定出現(xiàn)破裂時(shí)的突發(fā)性腹痛，休克才發(fā)現(xiàn)疤痕子宮破裂子宮體破裂疤痕子宮破裂子宮下段破裂不完全子宮破裂

出血少

腹膜覆蓋

缺乏明顯的癥狀與體征“安靜狀態(tài)破裂”

容易漏診疤痕子宮破裂子宮下段破裂疤痕子宮破裂產(chǎn)后期

很少見(jiàn)生產(chǎn)時(shí)發(fā)生破裂產(chǎn)后常規(guī)檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)產(chǎn)后期臨床表現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)可疑連續(xù)CST心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，重度或錯(cuò)亂VD、LD持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間且不恢復(fù)超聲:最為有效的手段MRI：是子宮破裂超聲確診的重要補(bǔ)充手段腹腔穿刺或后穹窿穿刺血清甲胎蛋白和肌酸激酶對(duì)于診斷胎盤(pán)植入并子宮破裂有重要意義，血清中異常增高，可作為妊娠期提示穿透性胎盤(pán)的生化指標(biāo)。輔助檢查胎心監(jiān)護(hù)可疑連續(xù)CST輔助檢查胎盤(pán)早剝先兆子宮破裂發(fā)病因素高血壓、外傷頭盆不稱(chēng)、分娩梗阻子宮手術(shù)史腹痛發(fā)病急，劇烈腹痛子宮收縮強(qiáng)，煩躁不安陰道流血內(nèi)、外出血，出血量與全身失血癥狀少量陰道出血，血尿不成正比子宮子宮板狀硬，壓痛，病理縮復(fù)環(huán)，下段壓痛胎位不清胎位尚清B超胎盤(pán)后血腫-胎盤(pán)檢查早剝部分有凝血塊-鑒別診斷胎盤(pán)早剝先兆子宮破裂子宮成形術(shù)后繼發(fā)妊娠子宮破裂宮內(nèi)節(jié)育器殘留致子宮破裂子宮腺肌病妊娠發(fā)生子宮破裂剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠子宮畸形妊娠破裂雙角子宮妊娠破裂

子宮破裂的特殊類(lèi)型子宮成形術(shù)后繼發(fā)妊娠子宮破裂子宮破裂的特殊類(lèi)型治療原則先兆子宮破裂鎮(zhèn)靜劑抑制宮縮后盡快剖宮產(chǎn)子宮破裂抗休克+剖腹探查力求簡(jiǎn)單、迅速，快速達(dá)到止血目的子宮破裂的治療治療原則子宮破裂的治療密切觀察生命體征一旦出現(xiàn)休克癥狀，立即積極搶救至少建立2條靜脈通道快速補(bǔ)充液體吸氧大量抗生素預(yù)防感染，這在提高該病的預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。一般治療密切觀察生命體征一般治療在子宮破裂發(fā)生的30min內(nèi)施行外科手術(shù)降低圍產(chǎn)期永久性損傷降低胎兒死亡率選擇合適的手術(shù)方式最大程度的減少對(duì)母嬰的損害

子宮破裂的手術(shù)治療在子宮破裂發(fā)生的30min內(nèi)施行外科手術(shù)子宮破裂的手術(shù)治療①子宮修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合擇期剖宮產(chǎn)術(shù):較少應(yīng)用適于發(fā)生在孕中期，破裂口小，出血量少，孕婦及胎兒情況良好的患者。在妊娠中期發(fā)生子宮破裂時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)，術(shù)后繼續(xù)妊娠至成功分娩。修補(bǔ)術(shù)后主要對(duì)病人采取支持療法并促胎肺成熟等，盡量使其妊娠至孕34周后再行剖宮產(chǎn)。子宮破裂的手術(shù)治療①子宮修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合擇期剖宮產(chǎn)術(shù):較少應(yīng)用子宮破裂的手術(shù)治②緊急剖宮產(chǎn)術(shù)聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù):一般狀態(tài)良好將來(lái)有生育要求的年輕患者橫行、位置較低的不完全子宮破裂；破裂沒(méi)有延伸至闊韌帶、子宮動(dòng)脈、宮頸或?qū)m頸旁；出血容易控制；無(wú)凝血機(jī)制障礙；破裂邊緣整齊，破裂時(shí)間小于24h，無(wú)明顯感染癥狀子宮破裂的手術(shù)治療②緊急剖宮產(chǎn)術(shù)聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù):子宮破裂的手術(shù)治療③緊急剖宮產(chǎn)聯(lián)合子宮次全或全切除術(shù)妊娠裂口過(guò)大破裂時(shí)間過(guò)長(zhǎng)邊緣不完整縱形側(cè)邊裂口并損傷子宮動(dòng)脈及其分支者子宮橫行破裂伴有膀胱損傷子宮多處撕裂包括宮頸或陰道的撕裂古典式瘢痕子宮，整個(gè)瘢痕全層破裂延及宮頸或伴有子宮內(nèi)翻；子宮破裂伴嚴(yán)重的宮腔、盆腔感染。子宮破裂的手術(shù)治療③緊急剖宮產(chǎn)聯(lián)合子宮次全或全切除術(shù)子宮破裂的手術(shù)治療④穿透性胎盤(pán)植入并子宮破裂:視胎盤(pán)植入部位、植入面積及子宮破裂程度行全或次全子宮切除術(shù)或部分子宮肌層切除術(shù)以及雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)；如胎盤(pán)植入侵及盆腔其他器官，應(yīng)在手術(shù)時(shí)一同進(jìn)行修補(bǔ)。子宮破裂的手術(shù)治療④穿透性胎盤(pán)植入并子宮破裂:子宮破裂的手術(shù)治療⑤闊韌帶內(nèi)有巨大血腫:一般采用髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、清理血塊的方法；也有報(bào)道采用壓迫止血法，獲得滿(mǎn)意效果。子宮破裂的手術(shù)治療⑤闊韌帶內(nèi)有巨大血腫:子宮破裂的手術(shù)治療降低剖宮產(chǎn)率嚴(yán)格把握VBAC指征、助產(chǎn)手術(shù)指征盡量減少子宮手術(shù)包括宮腔操作對(duì)妊娠合并子宮腺肌病、胎盤(pán)植入患者，在妊娠過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，分娩過(guò)程中避免產(chǎn)力過(guò)強(qiáng)等增加子宮破裂的危險(xiǎn)因素，以降低子宮破裂的發(fā)生率。

預(yù)防降低剖宮產(chǎn)率預(yù)防產(chǎn)后出血胎兒娩出后24h內(nèi)陰道分娩者出血量≥500ml剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000ml嚴(yán)重產(chǎn)后出血胎兒娩出后24h內(nèi)出血量≥1000ml難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無(wú)法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.產(chǎn)后出血胎兒娩出后24h內(nèi)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組產(chǎn)后出血的其他定義產(chǎn)婦紅細(xì)胞壓積（HCT）降低10%以上失血量導(dǎo)致產(chǎn)婦血液動(dòng)力學(xué)（脈搏、心率、血壓）發(fā)生變化時(shí)產(chǎn)后出血的其他定義產(chǎn)婦紅細(xì)胞壓積（HCT）降低10%以上可合并存在可互為因果中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.產(chǎn)后出血的原因?qū)m縮乏力（占70％～90％）產(chǎn)道損傷（占20％）胎盤(pán)因素（占10％）凝血功能障礙（占1％）可合并存在中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理產(chǎn)后出血的綜合評(píng)估臨床表現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)、口渴感、血壓、脈搏、尿量、

皮膚濕冷常規(guī)生化指標(biāo)

血紅蛋白、纖維蛋白原心電監(jiān)護(hù)儀氧飽和度血?dú)夥治鯤CT、BE、Lac壓力指標(biāo)CVP容量指標(biāo)PICCO動(dòng)態(tài)指標(biāo)容量負(fù)荷試驗(yàn)產(chǎn)后出血的綜合評(píng)估臨床表現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)、口渴出血量評(píng)估要到位脈率

休克指數(shù)(SI)=平均值0.5收縮壓SI 估計(jì)出血量（ml） 占血容量（%）0.6~0.9500~ ＜201.0 1000~ 20~301.5 1500~ 30~502.0 2000~ ＞50出血量評(píng)估要到位重癥產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血的速度出血速度>150ml/min3h內(nèi)出血量超過(guò)總血容量的50%24h內(nèi)出血量超過(guò)全身總血容量重癥產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血的速度重視高危孕產(chǎn)婦

預(yù)測(cè)=預(yù)防？識(shí)別高危因素→預(yù)防產(chǎn)后出血不要忽略引起產(chǎn)后出血的高危因素重視高危孕產(chǎn)婦預(yù)測(cè)=預(yù)防？不要忽略引起產(chǎn)后出血的高危高危因素中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.宮縮乏力對(duì)應(yīng)的高危因素全身因素產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等藥物過(guò)多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等產(chǎn)程因素急產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等產(chǎn)科并發(fā)癥子癇前期等羊膜腔內(nèi)感染胎膜破裂時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)熱等子宮過(guò)度膨脹羊水過(guò)多、多胎妊娠、巨大兒等子宮肌壁的損傷子宮發(fā)育異常雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)后等高危因素中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指高危因素中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.產(chǎn)道損傷對(duì)應(yīng)的高危因素軟產(chǎn)道裂傷急產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)軟產(chǎn)道彈性差水腫或疤痕形成胎位不正胎頭位置過(guò)低剖宮產(chǎn)子宮切口裂傷子宮破裂子宮體內(nèi)翻多產(chǎn)子宮底部胎盤(pán)第三產(chǎn)程處理不當(dāng)子宮手術(shù)史高危因素中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指高危因素中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.胎盤(pán)因素對(duì)應(yīng)的高危因素胎盤(pán)異常胎盤(pán)、胎膜殘留前置胎盤(pán)胎盤(pán)早剝胎盤(pán)植入既往有胎盤(pán)粘連史多次人工流產(chǎn)多次分娩史子宮手術(shù)史高危因素中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指高危因素中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.凝血功能障礙對(duì)應(yīng)的高危因素血液系統(tǒng)疾病肝臟疾病產(chǎn)科DIC遺傳學(xué)凝血功能疾病血小板減少癥重癥肝炎妊娠期急性脂肪肝羊水栓塞Ⅱ～Ⅲ度胎盤(pán)早剝死胎滯留時(shí)間長(zhǎng)重度子癇前期休克晚期高危因素中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指

初級(jí)預(yù)防次級(jí)預(yù)防

高?！?/p>

病因→產(chǎn)后→死亡因素出血治療治療

初級(jí)預(yù)防次級(jí)預(yù)防

高?！?/p>

病因→產(chǎn)后→死亡因素出血治療無(wú)高危因素？治療無(wú)高危因素？嚴(yán)重出血病例大多數(shù)能篩查出高危因素少部分發(fā)生在低風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)婦警惕任何一個(gè)孕產(chǎn)婦都存在出血風(fēng)險(xiǎn)2015年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)“產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦安全管理共識(shí)”.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2016；19（4）：247-251.嚴(yán)重出血病例大多數(shù)能篩查出高危因素2015年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)預(yù)防性使用縮宮素（縮宮素、麥角新堿、前列腺素類(lèi)）延遲鉗夾臍帶胎盤(pán)娩出后觸摸子宮有控制地牽拉臍帶協(xié)助胎盤(pán)娩出中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.產(chǎn)后出血的預(yù)防預(yù)防性使用縮宮素延遲鉗夾臍帶胎盤(pán)娩出后觸摸子宮有控制地牽拉臍產(chǎn)后出血高危時(shí)段產(chǎn)后2h，高危因素者產(chǎn)后4h應(yīng)密切觀察子宮收縮情況和出血量變化產(chǎn)婦應(yīng)及時(shí)排空膀胱產(chǎn)后出血高危時(shí)段產(chǎn)后2h，產(chǎn)后出血的處理產(chǎn)后出血原因的處理產(chǎn)后出血的擴(kuò)容治療產(chǎn)后出血的處理產(chǎn)后出血原因的處理產(chǎn)后出血原因的處理三個(gè)正確正確按摩子宮正確使用藥物正確選擇手術(shù)產(chǎn)后出血原因的處理三個(gè)正確縮宮劑縮宮素麥角新堿米索縮宮劑縮宮素抓住“黃金時(shí)間”防治出血性疾病的首要目標(biāo)抓住“黃金時(shí)間”防治出血性疾病的首要目標(biāo)一般處理（尋找出血原因的同時(shí)）求助包括向有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、上級(jí)產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等監(jiān)測(cè)出血量和生命體征準(zhǔn)備按摩子宮中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.一般處理（尋找出血原因的同時(shí)）求助包括向有經(jīng)驗(yàn)的助一般處理（尋找出血原因的同時(shí)）準(zhǔn)備通知血庫(kù)和檢驗(yàn)科做好準(zhǔn)備建立雙靜脈通道，積極補(bǔ)充血容量；進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時(shí)給氧；留置尿管記錄尿量配血抽血做血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.一般處理（尋找出血原因的同時(shí)）準(zhǔn)備中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科12578按摩子宮應(yīng)用宮縮劑子宮壓縮縫合術(shù)動(dòng)脈栓塞術(shù)切除子宮宮腔填塞術(shù)46結(jié)扎盆腔血管子宮收縮乏力的處理中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.止血藥物312578按摩子宮應(yīng)用宮縮劑子宮壓縮縫合術(shù)最根本的方法：積極針對(duì)病因進(jìn)行處理治療方法選擇原則：先簡(jiǎn)單、后復(fù)雜；先無(wú)創(chuàng)、后有創(chuàng)一旦保守治療方法失敗，果斷手術(shù)，及時(shí)切除子宮按摩子宮、宮縮劑產(chǎn)后宮縮乏力的處理原則中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.最根本的方法：治療方法選擇原則：一旦保守治療方法失敗，按摩子轉(zhuǎn)運(yùn)手術(shù)室持續(xù)性出血重新評(píng)估重新徹底檢查有無(wú)裂傷或殘留物手術(shù)治療干預(yù)和糾正并發(fā)的凝血功能障礙轉(zhuǎn)運(yùn)手術(shù)室持續(xù)性出血重新評(píng)估手術(shù)室（止血技術(shù)掌握）宮腔填塞術(shù)子宮壓迫縫合術(shù)盆腔血管結(jié)扎術(shù)動(dòng)脈栓塞術(shù)子宮切除術(shù)時(shí)機(jī)？手術(shù)室（止血技術(shù)掌握）宮腔填塞術(shù)子宮體內(nèi)翻子宮頸環(huán)尚未縮緊，立即還納；可在麻醉后還納還納后靜脈滴注縮宮素，直至官縮良好后將手撤出；經(jīng)腹子宮還納術(shù)同時(shí)抗休克子宮體內(nèi)翻子宮頸環(huán)尚未縮緊，立即還納；胎盤(pán)因素胎盤(pán)滯留伴出血胎盤(pán)殘留胎盤(pán)植入兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)胎盤(pán)因素胎盤(pán)滯留伴出血剖宮產(chǎn)率高導(dǎo)致前置胎盤(pán)及胎盤(pán)植入增加再次手術(shù)時(shí)術(shù)中出血增加剖宮產(chǎn)率高導(dǎo)致前置胎盤(pán)及胎盤(pán)植入增加疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)后出血原因中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.宮縮乏力對(duì)應(yīng)的高危因素子宮肌壁損傷多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)后等產(chǎn)道損傷對(duì)應(yīng)的高危因素剖宮產(chǎn)子宮切口裂傷子宮破裂子宮手術(shù)史胎盤(pán)因素對(duì)應(yīng)的高危因素前置胎盤(pán)胎盤(pán)植入胎盤(pán)、胎膜殘留子宮手術(shù)史疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)后出血原因中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.疤痕子宮再次妊娠嚴(yán)重并發(fā)癥

子宮切口妊娠嚴(yán)重胎盤(pán)并發(fā)癥植入性胎盤(pán)前置胎盤(pán)（兇險(xiǎn)性）子宮破裂sPPH和iPPH疤痕子宮再次妊娠嚴(yán)重并發(fā)癥子宮切口妊娠疤痕子宮再次妊娠嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防

切實(shí)控制剖宮產(chǎn)率提高剖宮產(chǎn)手術(shù)技能早發(fā)現(xiàn)、早處理再次手術(shù)子宮切口選擇

（避開(kāi)胎盤(pán)）疤痕子宮再次妊娠嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防切實(shí)控制剖宮產(chǎn)率急行子宮切除術(shù)挽救孕產(chǎn)婦生命的最后一步喪失生育能力第一次分娩是陰道分娩，剖宮產(chǎn)子宮切除的幾率1:30000

剖宮產(chǎn)，1:1700二次及以上1:220

Knihgtetal.急行子宮切除術(shù)挽救孕產(chǎn)婦生命的最后一步補(bǔ)充血容量晶體液膠體液成分輸血自體回輸補(bǔ)充血容量晶體液常用血液制品Rbc懸液1U由200ml全血提取，400ml提高Hb1g；新鮮冰凍血漿含有全部凝血因子，血漿蛋白60～80g/L纖維蛋白原2～4g/L，冷沉淀1U含有Ⅷ因子80～100U，纖維蛋白原約0.25g血小板機(jī)采一個(gè)治療量來(lái)源一捐血者，保存5天手工一個(gè)治療量需要5—10人的血液，保存24H凝血酶原復(fù)合物含有凝