感染病學-菌痢和霍亂-八年制

細菌性痢疾

BacillaryDysentery四川大學華西醫(yī)院感染性疾病中心白浪2經(jīng)典廣告：瀉立停瀉立停立治拉肚一吃就停（趙本山早期廣告）3一、概念4細菌性痢疾（bacillarydysentery/shigellosis）：簡稱菌痢，是由志賀菌屬細菌引起的腸道傳染病。臨床上以全身中毒癥狀、腹痛、腹瀉、里急后重和粘液膿血便為特征，嚴重者可出現(xiàn)感染性休克和/或中毒性腦病。我國法定乙類傳染病，夏秋季流行，發(fā)病與衛(wèi)生條件有關。報疫情5二、病原學6志賀菌屬，G-，無鞕毛，短桿菌。根據(jù)其抗原結構和生化反應的不同，分4群及43個血清型。我國以B群福氏志賀菌占首位歐美以D群宋內菌主要流行不同菌群及血清型之間無交叉免疫，但有交叉抗藥性，易造成復發(fā)和重復感染。痢疾桿菌BacillusdysenteriaedysenterybacillusDysenterybacterium7福氏志賀菌純培養(yǎng)的鏡下形態(tài)（革蘭染色）8福氏志賀菌（掃描電鏡x2400）9在普通培養(yǎng)基中生長良好在水果、蔬菜及腌菜中生存10日左右在陰暗潮濕及冰凍條件下可生存數(shù)周對各種消毒劑敏感一般消毒劑能將其殺滅10致病根本原因：人的因素細菌因素年齡抵抗力菌型、毒力：福氏菌：易慢性化宋內氏菌：不典型發(fā)作志賀氏菌：毒力最強，病情嚴重細菌數(shù)量11三、流行病學12傳染源：菌痢病人及帶菌者傳播途徑：消化道傳播。流行季節(jié)可引起食物型或水型的爆發(fā)流行易感性：人群普遍易感。感染后可獲得一定的免疫力，但短暫而不穩(wěn)定。病后免疫力：較差。不同菌群及血清型之間無交叉免疫，但有交叉抗藥性，易造成復發(fā)和重復感染。流行特征：全年散發(fā)、夏秋季多發(fā)。13四、發(fā)病機理細菌進入人體細菌的侵襲力+產生的腸毒素，使腸黏膜發(fā)生炎癥，小腸上皮細胞變性、壞死，伴有滲出。產生腹痛、腹瀉，膿血便。直腸括約肌受刺激而有里急后重感。內毒素的作用使人體產生全身中毒反應。發(fā)熱、畏寒。甚至出現(xiàn)休克，腦水腫，腦疝。（如果人體抵抗力低下或病原菌數(shù)量多）細菌侵入結腸上皮細胞，經(jīng)基底膜進入固有層（很少侵入粘膜下層）14五、病理解剖：病變一般以乙狀結腸、直腸顯著重者累及整個結腸和回腸下段。15急性期：彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，表面大量粘液膿血性滲出物，可與壞死的腸粘膜上皮細胞融合形成灰白色假膜，脫落后出現(xiàn)潰瘍，病變僅限于固有層，絕少腸穿孔及大量出血。16慢性期：腸粘膜水腫、增厚、潰瘍不斷形成和修復，引起息肉樣增生和疤痕形成，甚至導致腸腔狹窄。17中毒型菌痢：結腸病變很輕，僅充血水腫，少有潰瘍；全身病變很重，突出的是全身微血管痙攣、通透性增加，大腦及腦干水腫，神經(jīng)細胞變性及點狀出血；腎小管上皮細胞變性壞死，腎上腺皮質出血、萎縮。18六、臨床表現(xiàn)19本病起病較急，潛伏期短，1－2天，甚至數(shù)小時。痢疾志賀菌感染臨床表現(xiàn)較重；宋內菌感染較輕；福氏菌感染介于二者之間但易轉為慢性?？煞譃閮深悾杭毙跃　⒙跃?01、急性菌痢：(1)普通型（典型）：起病急，寒戰(zhàn)、高熱，繼之腹痛、腹瀉、里急后重，大便十余次至數(shù)十次/日，量少。初為稀水便，迅速轉為粘液膿血便。左下腹壓痛及腸鳴音亢進。早期治療1周左右病情多恢復，少數(shù)遷延不愈轉為慢性。(2)輕型（不典型）：全身毒血癥癥狀和腸道病癥輕，不發(fā)熱或低熱，腹瀉次數(shù)數(shù)次/日。稀水便有粘液無膿血，輕微腹痛，無明顯里急后重。3－7d痊愈，亦可轉為慢性。21(3)中毒型：以嚴重毒血癥狀、休克和（或）中毒性腦病為主要臨床表現(xiàn)。兒童多見。起病急驟，病勢兇險，高熱40℃以上，全身嚴重毒血癥狀，反復驚厥、嗜睡、昏迷、抽搐，可迅速發(fā)生循環(huán)呼吸衰竭；腸道癥狀較輕甚至無癥狀，常需經(jīng)灌腸或肛拭取糞便檢查才發(fā)現(xiàn)異常。22（3.1）休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：感染性休克表現(xiàn)。精神萎糜、面色蒼白、皮膚花斑、四肢厥冷、脈搏細數(shù)、呼吸急促、血壓正?；蚱停鄣讋用}痙攣。嚴重時出現(xiàn)紫紺、血壓下降甚至測不出，脈微難及，少尿、無尿及意識障礙。常見型。（3.2）腦型（呼吸衰竭型）：以腦癥狀為主。即腦缺氧、腦水腫、腦疝的表現(xiàn)。劇烈頭痛、反復嘔吐、血壓偏高、煩躁不安、昏迷、抽搐、瞳孔不等大，對光反向遲鈍或消失，呼吸節(jié)律不齊甚至呼吸衰竭。病情嚴重、病死率高。（3.3）混合型：有以上兩種表現(xiàn)，最為兇險，MSOF.中毒性菌?。?324急性菌痢病程遷延2月未愈者。

可能原因:（1）急性期未及時診斷

（2）抗菌治療不徹底

（3）耐藥株感染

（4）機體原有營養(yǎng)不良、免疫功能低下，或伴有慢性基礎病2、慢性菌?。?5（1）慢性遷延型：長期反復腹痛、腹瀉，粘液膿血便，伴乏力、營養(yǎng)不良、貧血等。亦可腹瀉與便秘交替。（2）急性發(fā)作型：有慢性菌痢史，因刺激因素（進食生冷、勞累或受涼）而誘發(fā)急性發(fā)作。腹痛、腹瀉、膿血便，但發(fā)熱及全身毒血癥狀不明顯。（3）慢性隱匿型：一年內有急性菌痢史，臨床無明顯癥狀，大便培養(yǎng)陽性，乙狀結腸鏡檢有炎癥或潰瘍病變。26志賀氏菌敗血癥感染性休克溶血性貧血溶血尿毒綜合癥關節(jié)炎（急性期/恢復期出現(xiàn)，大關節(jié)的滲出性炎癥）耳聾、失語、肢體癱瘓（腦型中毒性菌痢后遺癥）3、菌痢的并發(fā)癥：27七、實驗室檢查28血常規(guī)：急性期白細胞總數(shù)增高，10－20×109/L中性粒細胞亦增高。慢性期可貧血。電解質、腎功糞便檢查：（1）常規(guī)：粘液膿血便，無糞質。鏡檢大量膿細胞、白細胞及紅細胞。找到吞噬細胞有助于診斷。（2）培養(yǎng)：大便培養(yǎng)出痢疾桿菌是確診依據(jù)。同時做藥敏指導臨床合理選用抗菌藥物，避免耐藥產生。

應用抗菌藥物前采樣，標本新鮮，取膿血部分，及時送檢，多次送檢，以提高培養(yǎng)陽性率。29八、診斷30急性菌?。?/p>

1、夏秋季

2、不潔飲食史／菌痢病人接觸史

3、急性期典型臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重、粘液膿血便、左下腹壓痛。

4、大便常規(guī)及培養(yǎng)

慢性菌痢：急性菌痢病程超過2月未愈。31中毒型菌?。?/p>

1．夏秋季

2．兒童病人

3．高熱、驚厥、意識障礙甚至呼吸循環(huán)衰竭；胃腸道癥狀輕微或缺如

4．直腸拭子采便或生理鹽水灌腸送檢，發(fā)現(xiàn)多數(shù)白細胞、膿細胞、紅細胞即可診斷。

5.確診有賴大便培養(yǎng)。32九、鑒別診斷331、急性菌痢與急性阿米巴痢疾鑒別

急性細菌性痢疾急性阿米巴痢疾病原志賀菌溶組織阿米巴原蟲流行病學散發(fā)或流行散發(fā)潛伏期1~7日數(shù)周至數(shù)月臨床表現(xiàn)起病急，多有發(fā)熱等毒血癥。腹痛、腹瀉較重，便次頻繁，里急后重明顯。左下腹壓痛明顯緩起，多無發(fā)熱。腹痛輕，便次少。里急后重不明顯。右下腹輕度壓痛糞便檢查外觀多呈粘液膿血便，量少。鏡檢可見大量膿細胞、少量紅細胞及巨噬細胞。量多，呈暗紅色果醬樣，有特殊臭味。紅細胞多于白細胞，可見夏科雷登結晶，可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體。乙狀結腸鏡檢主要為腸粘膜彌漫性充血、水腫、淺表潰瘍散發(fā)性、潛形潰瘍，周圍紅暈，潰瘍間腸粘膜大多正常。342、急性菌痢與細菌性胃腸型食物中毒要點急性菌痢細菌性胃腸型食物中毒病原及流行病學同食同病史胃腸道癥狀病原檢查痢疾桿菌、夏秋季流行無多無惡心嘔吐等胃腸炎癥狀。腹痛、腹瀉、粘液膿血便，里急后重。左下腹壓痛大便培養(yǎng)沙門菌、變形桿菌、大腸桿菌，金葡菌，散發(fā)性一般有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉稀水便或膿血便。少見里急后重，中上腹、臍周壓痛多見嘔吐物、糞便及可疑食物中檢出同一病原菌35慢性菌痢應同下列疾病相鑒別：1、慢性阿米巴痢疾：其鑒別要點與急性期大致相同2、非特異性潰瘍性結腸炎：此病患者一般狀況較差，癥狀遷延不愈，抗生素治療無效。糞便培養(yǎng)多次均無致病菌。腸粘膜出血點、質脆，接觸易出血。鋇灌腸或全消化道鋇透檢查，腸粘膜皺紋消失，晚期結腸袋消失，結腸變短，管腔狹窄為其特征。3、腸結核：多繼發(fā)于肺結核，痰抗酸染色或24小時痰濃集法可查見結核桿菌，腸道病變多在回盲部（故右下腹壓痛或捫及腫塊），鋇劑灌腸X線檢查有助于診斷。364、腸道菌群失調：由于濫用抗藥物或者廣譜抗藥物使用時間較長引起菌群失調。主要為腸道桿菌減少或消失，代之金葡萄、真菌及某些革蘭陰性菌或厭氧菌感染表現(xiàn)。腹瀉不愈，大便性狀可因病原不同而異。乳幼兒、年老體弱者多見。5、直腸癌、結腸癌：多見于中老年人，并發(fā)局部感染時酷似菌痢，需依據(jù)肛門直腸指診、腸鏡及腸粘膜活檢等手段確診。37慢性菌痢與結腸癌、直腸癌的鑒別點要點慢性菌痢結腸癌、直腸癌伴隨癥狀抗菌治療肛指檢查鋇灌、乙狀結腸鏡檢大便培養(yǎng)可有貧血有效可有腫塊、質軟息肉狀粘膜，增厚、水腫

多陽性貧血、進行性消瘦開始有效，久治無效菜花狀塊物菜花狀腫塊陰性38中毒性菌痢應與下列病癥鑒別：1、高熱驚厥：多見嬰幼兒，既往多有高熱驚厥且反復發(fā)作史，?？蓪ふ页霾∫蚣罢T發(fā)因素。一經(jīng)退熱處理后驚厥即隨之消退。2、中毒性肺炎：病前多有受涼史，多伴感染性休克，肺炎癥狀與體征出現(xiàn)較早，胸部X光片提示肺部感染證據(jù)。無典型腸道感染表現(xiàn)。糞便（肛試）檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。3、流行性乙型腦炎（乙腦）：夏秋季節(jié)發(fā)生，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)有個過程，極重型亦需2～3天，出現(xiàn)較中毒性菌痢晚。糞便（肛試與灌腸）鏡檢無異常；細菌培養(yǎng)陰性。腦脊液檢查呈病毒性腦膜炎改變；乙腦病毒特異性抗體IgM陽性有診斷價值。394、腦型瘧疾：需與腦型毒痢相鑒別。來自疫區(qū)，結合發(fā)病季節(jié)，以間歇性突發(fā)性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗后退熱的臨床特征，血片或骨髓片中找到瘧原蟲可確診。5、脫水性休克：因頻繁吐瀉所致低血容量性休克。先有脫水，后發(fā)生休克。脫水一旦被糾正休克即隨之糾正。6、重度中暑：有高溫接觸史。肛溫超高熱，皮膚灼熱無汗，可伴抽搐、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但無定位體征。將患者移至陰涼通風處，病情可迅速緩解。外周血象、糞便與腦脊液檢查無異常。40預后急性菌痢一般預后良好，發(fā)病后1周出現(xiàn)免疫力，2周左右可痊愈。少數(shù)患者可因治療不當或不及時，或因體質衰弱等因素，轉變?yōu)槁曰蜻z有腸功能紊亂。中毒型菌痢病死率高。極少數(shù)危重患者因腦組織損傷嚴重，可發(fā)生中毒性腦病，與此同時遺不同程度的神經(jīng)精神癥狀。41十、治療42（一）急性菌痢的治療1．一般治療：消化道隔離，少渣易消化流質半流質飲食，保證水鹽電解質平衡。

2．病原治療：近年來耐藥增加，呈多重耐藥，參考藥敏選藥。（1）喹酮類：首選，有較強殺菌作用，口服完全吸收，療效好、副作用輕，重癥靜脈給藥。（2）復方磺胺甲惡唑（SMZTMP）：多數(shù)病人有效。（3）其他：口服甲硝唑、慶大等。3．對癥治療：高熱－物理降溫、退熱藥；腹痛－解痙藥；嚴重毒血癥－小劑量激素。43（二）慢性菌痢的治療1．一般治療：生活規(guī)律、飲食得當、適當鍛煉、避免勞累，治療慢性基礎病。2．病原治療：（1）及時做病原菌分離無癥狀及藥敏，篩選有效抗菌藥物。（2）聯(lián)合兩種不同類型抗菌藥物，延長療程。（3）保留灌腸療法：0.5%卡那或0.3%黃連素或5%大蒜素。可加小量皮質激素增加藥物滲透作用提高療效。3．對癥治療：隨訪大便常規(guī)，及時補充微生態(tài)制劑。44（三）中毒性菌痢的治療1．一般治療：同急性菌痢。但由于病情變化迅速，應密切注意生命體征，加強護理。2．病原治療：選用喹諾酮類如左氧氟沙星或三代頭孢菌素類靜脈注射。病情明顯好轉后改口服。3．對癥治療（中毒性菌痢的搶救）：

45（1）降溫鎮(zhèn)靜：因高熱易導致驚厥，加重腦缺氧、腦水腫，應積極物理降溫，用退熱藥?？捎脕喍忒煼ǎ缺?、異丙嗪）；反復驚厥可用安定水合氯醛或苯巴比妥鈉。（2）休克型：抗休克治療：擴容、糾酸→擴管→強心→短期應用皮質激素。（3）腦型：20%甘露醇脫水降顱壓；擴管緩解腦血管痙攣；應用激素；防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通暢，應用呼吸興奮劑，必要時氣管切開，呼吸機人工呼吸。46十一、預防管理好傳染源：早發(fā)現(xiàn)、早隔離；早治療、徹底治療。切斷傳播途徑：管好水源、食物和糞便、消滅蒼蠅、注意個人衛(wèi)生。保護易感人群：痢疾菌苗療效一般不夠肯定。近年來主要采用口服活菌苗。

試題共同題