大四上期課件-科學內科肺栓塞

肺血栓栓塞癥

(pulmonarythromboembolism)重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科遲晶定義肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是指各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥（PTE）、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征的疾病。PTE是最常見PE。引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT)DVT與PTE實質為一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE)流行病學情況發(fā)病率美國：DVT1‰，PTE0.5‰，年新發(fā)病例60萬人法國：年發(fā)病數>10萬英國：住院PTE6.5萬/年阜外醫(yī)院：242例住院肺血管疾病調查，肺栓塞占肺血管病第1位流行病學情況臨床誤診與漏診情況漏診率67％假陽性率63％正確診斷率9％阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為79%國內另一組82例肺栓塞誤診63例（76.8%）國外報道本病生前診斷率不到50%國內兩組尸檢報告，在90例及64例中生前作出診斷者分別為7.8%（7例）及12.5%（8例）。據國外資料，誤診中60年代主要為漏診，80年代以后又主要為過診。靜脈血栓形成的危險因素靜脈血栓形成三要素：

---血液淤滯

---血液高凝

---內膜損傷但也有6%找不到易患因素。靜脈血栓形成的危險因素原發(fā)性：遺傳變異引起V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏等繼發(fā)性年齡與性別：隨年齡增加而上升，女性深靜脈血栓病比同齡男性高。血栓性靜脈炎與靜脈曲張：30%DVT發(fā)生癥狀性PE，包括無癥狀性則達50～60%，PE的82%存在DVT心肺疾病，特別是房顫、心衰。靜脈血栓形成的危險因素創(chuàng)傷：15%創(chuàng)傷并發(fā)肺栓塞。腫瘤：尸檢腫瘤發(fā)生肺栓塞在15%以上。手術、制動、妊娠與分娩、肥胖。某些疾?。耗z原?。ò兹?、SLE）、血液?。ㄕ嫘约t細胞增多癥）、代謝?。ㄌ悄虿。訌婎A防和及時識別DVT和PTE的意識病理與病理生理PTE的血栓來源下腔靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多右心腔栓塞部位單側雙側肺梗死PTE只有約15%的出現(xiàn)病理與病理生理血流動力學改變氣體交換障礙肺梗死慢性血栓栓塞性肺動脈高壓臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)從無明顯癥狀到突然猝死，取決于栓子大小、數目、部位、多個栓子的遞次栓塞間隔時間及基礎心肺貯備功能，加上機械、體液和神經反射的作用，使臨床表現(xiàn)錯綜復雜，表現(xiàn)各異。癥狀

——非特異性

呼吸困難/氣促/勞力性氣促胸痛咯血暈厥休克----肘靜脈壓監(jiān)測的重要性煩躁不安、驚恐其他，深靜脈血栓表現(xiàn)等呼吸系統(tǒng)體征呼吸/肺部體征

呼吸頻率增加紫紺細濕羅音，哮鳴音胸膜炎/胸水的體征胸水的性質介乎漏出液與滲出液之間血性胸水時提示肺梗塞肺野血管雜音肺實變/肺不張征循環(huán)系統(tǒng)體征心動過速右心擴大征肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進及分裂收縮期噴射性雜音三尖瓣返流性雜音右心室奔馬律頸靜脈怒張和肝頸返流征/肝大/下肢水腫深靜脈血栓的相應體征診斷（一）根據臨床情況疑診PTE（疑診）

如患者有上述癥狀、體征，特別是存在危險因素的病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側或雙側不對稱下肢腫脹、疼痛等，應進行如下檢查：診斷1、血漿D-二聚體﹤500μg/L，對PTE有重要排除診斷價值。2、動脈血氣分析Cvitanic發(fā)現(xiàn)肺栓塞76%有低氧血癥，93%低碳酸血癥，86～95%P（A-a）O2增大，后兩者正常是診斷肺栓塞的反指征。

診斷3、心電圖SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導阻滯注意動態(tài)觀察心電圖的變化診斷4、X線胸片異常率約占84%。肺血管紋理變細、稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實變影(Hampton’s隆起)患側膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大診斷5、超聲心動圖對提示PTE和除外其他心血管疾患以及進行急性PTE危險度分層有重要價值。排除威脅生命的其他疾病，如室間隔破裂、主動脈夾層、心包填塞等。對中央型肺動脈栓塞診斷有一定價值，經食道超聲可探察到主肺動脈和左、右肺動脈，敏感性和特異性可達80～90%。主肺動脈或肺動脈分叉處可見栓子屬少見情況。栓子來源于心臟的肺栓塞，可直接觀察到右心系統(tǒng)的血栓。診斷超聲心動圖右心室壁局部運動幅度降低右心室和（或）右心房擴大室間隔左移和運動異常近端肺動脈擴張三尖瓣反流速度增快下腔靜脈擴張診斷（二）對疑診病例進一步明確診斷（確診）1、CT肺動脈造影（CTPA）直接征象肺動脈內的低密度充盈缺損間接征象楔形密度增高影是PTE的一線確診手段診斷2、放射性核素肺通氣/血流灌注（V/Q)顯像Biello’s評價標準：正常，高度可能，中度可能，低度可能。高度可能性肺掃描--多段的灌注缺損并與通氣不匹配正常肺掃描：--結合正常X線胸片通?？梢耘懦嗡ㄈ麑τ谶h端肺栓塞診斷價值更高，且可用于腎功能不全和碘造影劑過敏患者診斷3、磁共振成像和磁共振肺動脈造影

對于肺段以下水平的PTE診斷價值有限，可用于腎功能嚴重受損、對碘造影劑過敏或妊娠患者診斷4、肺動脈造影

是PTE診斷的經典與參比方法

是一種有創(chuàng)性檢查診斷（三）尋找PTE的成因和危險因素（求因）1、明確有無DVT

下肢深靜脈加壓超聲2、尋找發(fā)生DVT和PTE的誘發(fā)因素肺栓塞的臨床分型（一）急性肺血栓栓塞癥高危（大面積）PTE：臨床表現(xiàn)休克或低血壓，ABPS<90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。除外其它引起血壓下降的因素。中危（次大面積）PTE：血流動力學穩(wěn)定，但存在右心功能不全和/或心肌損傷。低危（非大面積）PTE：血流動力學穩(wěn)定，無右心功能不全和心肌損傷。肺栓塞的臨床分型（二）慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）

常表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、運動耐力下降，影像學證實存在慢性血栓栓塞征象，右心導管檢查是mPAP≥25mmHg.鑒別診斷一、冠心病二、肺炎三、主動脈夾層四、表現(xiàn)為胸腔積液的鑒別五、表現(xiàn)為暈厥的鑒別六、表現(xiàn)為休克的鑒別七、CTEPH的鑒別急性PTE的治療

一般處理嚴密監(jiān)測臥床休息適當鎮(zhèn)靜對癥處理呼吸循環(huán)支持吸氧擴容問題正性肌力藥物的應用溶栓治療適應證：高危PTE及部分中危PTE；無肺動脈高壓的低危肺栓塞，溶栓風險大于獲益。溶栓禁忌癥

絕對禁忌:活動性內出血，近期自發(fā)性顱內出血

相對禁忌:--2周內的大手術、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺

--1個月內的神經外科或眼科手術

--2個月內的缺血性中風--10天內的胃腸道出血，

--15天內的嚴重創(chuàng)傷--難于控制的重度高血壓

--近期曾進行心肺復蘇--血小板計數低于10萬

--妊娠--細菌性心內膜炎，

--嚴重肝腎功能不全--出血性疾病

--糖尿病出血性視網膜病變溶栓治療藥物：尿激酶(UK）鏈激酶(SK）rtPA溶栓方案：UK：4400IU/kg，靜推10min,2200IU/kg.h靜滴12小時；2萬IU/kg靜滴2小時SK：25萬IU靜注30min,10萬IU/h靜滴24hrtPA：50mg靜滴2h監(jiān)測：2～4h監(jiān)測PT或APTT，<2倍正常值時，使用肝素?？鼓委?/p>

是PTE和DVT的基本治療方法藥物：普通肝素，低分子肝素，華法林，磺達肝癸鈉，新型抗凝藥物治療時機：臨床疑診PTE時開始使用禁忌癥活動性出血凝血功能障礙血小板減少未控制的嚴重高血壓介入治療

肺動脈導管吸栓碎栓術（1）抽吸式取栓（2）手