急性腎損傷指南解讀培訓(xùn)課件

急性腎損傷指南解讀急性腎損傷指南解讀1KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes（KDIGO）

改善全球腎臟病預(yù)后組織（KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes,KDIGO)是一個(gè)非盈利性、獨(dú)立于任何已有組織的醫(yī)學(xué)團(tuán)體。旨在通過(guò)促進(jìn)和協(xié)調(diào)世界范圍內(nèi)的大合作，整合已有的相關(guān)工作，制定適合于腎臟病患者的臨床實(shí)踐指南，并在世界不同地區(qū)加以推廣，達(dá)到改善全球腎臟病患者醫(yī)療水準(zhǔn)和預(yù)后的目的。KidneyDisease:ImprovingGloba2KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes（KDIGO）

2012年KDIGO在《國(guó)際腎臟》雜志的增刊（KidneyIntSuppl)發(fā)布了最新制定的急性腎損傷指南。

2012年2月KDIGO首次在中國(guó)上海舉辦了臨床實(shí)踐研討會(huì)，來(lái)自國(guó)內(nèi)外的腎臟病學(xué)專(zhuān)家對(duì)急性腎損傷、腎小球腎炎和貧血指南進(jìn)行了深入探討。KidneyDisease:ImprovingGloba3前言

急性腎損傷(acutekidneyinjury,AKI)既往也稱(chēng)為急性腎衰竭(acuterenalfailure,ARF),是臨床常見(jiàn)的重危病之一,發(fā)病率逐年提高。一直以來(lái)，學(xué)者對(duì)于急性腎損傷的定義、診斷及治療都存在較大爭(zhēng)議。KDIGO（全球腎臟病改善委員會(huì)）在2012年發(fā)表了AKI指南，對(duì)AKI的定義、分期及診治制定了一系列的推薦和建議意見(jiàn)。前言急性腎損傷(acutekidneyi4KDIGO工作組成員

JohnAKellum,MD,FCCM,FACP(Co-Chair),USA

NorbertLameire,MD,PhD(Co-Chair),BeigiumPeterAspelin,MD,PhD,SwedenRashadSBarsoum,MD,FRCPEgyptEmmanuelABurdmann,MD,PhD,BrazilStuartLGoldstein,MD,USAChariesAHerzog,MD,USAMichaelJoannidis,MD,AustriaAndreasKribben,MD,GermanyAndrewSLevey,MD,USAAlisonMMacLeod,MBChB,MD,FRCP,UKRavindraLMehta,MD,FACP,FASN,USAPatrickTMurray,MD,FASN,FRCPI,FJFICMI,IrelandSaraladevlNaicker,MBChB,MRCP,FRCP,FCP(SA),PhD,SouthAfricaStevenMOpal,MD,USAFranzSchaefer,MD,GermanyMietSchetz,MD,PhD,BelgiumShigehikoUchino,MD,PhD,JapanEvidenceReviewTeam-TuftsMedicalCenter,Boston

katrinUhhg,MD,MS(Project-Director)JoseCalvo-Broce,MD,MS,NephrologyFellowAneetDeo,MD,MS,NephrologyFellowKDIGO工作組成員

JohnAKellum,MD,FC5AKI指南的理論依據(jù)AKI患病率高；尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)定義AKI可以早期診斷和預(yù)防AKI對(duì)疾病是一個(gè)沉重的負(fù)擔(dān)（發(fā)病率和死亡率）AKI的人均治療費(fèi)用高昂AKI的預(yù)防、診斷、治療以及預(yù)后在臨床實(shí)踐中存在很大差異臨床實(shí)踐指南可有助于減少上述差異，改善臨床預(yù)后，降低耗費(fèi)AKI指南的理論依據(jù)AKI患病率高；尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)定義6指南綱要AKI的定義AKI的預(yù)防和治療對(duì)比劑導(dǎo)致的AKIAKI治療的透析干預(yù)指南綱要AKI的定義7：AKI按以下標(biāo)準(zhǔn)判斷嚴(yán)重程度（未分級(jí)）：在考慮實(shí)施血管內(nèi)應(yīng)用碘對(duì)比劑（i.：我們建議AKI任何分期的病人總能量攝入達(dá)到20-30kcal/kg/d。AKI可以早期診斷和預(yù)防：我們推薦不使用低劑量多巴胺來(lái)預(yù)防或治療AKI(1A)。8:AKI患者RRT治療的劑量血肌酐增高至≥基礎(chǔ)值的1.：我們建議不使用心房鈉尿肽(ANP)來(lái)預(yù)防(2C)或治療(2B)AKI。RashadSBarsoum,MD,FRCPEgypt2:CI-AKI高危人群的評(píng)估：我們建議不使用心房鈉尿肽(ANP)來(lái)預(yù)防(2C)或治療(2B)AKI。臨床實(shí)踐指南可有助于減少上述差異，改善臨床預(yù)后，降低耗費(fèi)）的操作前，應(yīng)該對(duì)所有病人評(píng)估CI-AKI的風(fēng)險(xiǎn)，尤其要篩查是否已經(jīng)存在腎臟功能受損。內(nèi)酰胺酶類(lèi)、呋塞米及氨基糖苷類(lèi)藥物名列前三。我國(guó)急性腎損傷診治現(xiàn)狀隨著AKL分期的變化，其病死率、住院費(fèi)用、住院天數(shù)也相應(yīng)增加，無(wú)疑給國(guó)家、社會(huì)及患者家庭帶來(lái)了巨大而沉重的經(jīng)濟(jì)貧擔(dān)。利尿劑在AKI防治中的作用需要平衡利弊（考慮出血風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)濟(jì)因素如工作負(fù)荷和耗費(fèi)）：我們推薦不使用口服或靜脈NAC預(yù)防術(shù)后AKI。AKI的定義與分類(lèi)：AKI按以下標(biāo)準(zhǔn)判斷嚴(yán)重程度（未分級(jí)）AKI的定義與分類(lèi)8AKI框架AKI框架9AKI的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)

（2004年，國(guó)際急性透析質(zhì)量行動(dòng)組織，ADQI）AKI的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)

（2004年，國(guó)際急性透析質(zhì)量行動(dòng)組10AKIN提出的RIFLE修訂標(biāo)準(zhǔn)（2007年）AKIN提出的RIFLE修訂標(biāo)準(zhǔn)（2007年）11CHAPTER2.1：AKI的定義與分類(lèi)按以下進(jìn)行定義（未分級(jí)）：48小時(shí)內(nèi)血肌酐增高≥0.3mg/dl(＞26.5umol/l)，或血肌酐增高至≥基礎(chǔ)值的1.5倍，且明確或經(jīng)推斷其發(fā)生在之前7天之內(nèi)；或持續(xù)6小時(shí)尿量＜0.5ml/kg/h。CHAPTER2.1：AKI的定義與分類(lèi)按以下進(jìn)行定義（未分12CHAPTER2.1：AKI的定義與分類(lèi)：AKI按以下標(biāo)準(zhǔn)判斷嚴(yán)重程度（未分級(jí)）CHAPTER2.1：AKI的定義與分類(lèi)：AKI按以下標(biāo)準(zhǔn)判13

KDIGO-AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合了先前急性透析質(zhì)量方案開(kāi)發(fā)協(xié)作組(ADQI)的分層診斷標(biāo)準(zhǔn)(RIFLE標(biāo)準(zhǔn))和AKI工作組(AKIN)標(biāo)準(zhǔn)各自的優(yōu)點(diǎn)，與傳統(tǒng)的急性腎功能衰竭(ARF)的定義相比，AKI把腎功能受損的診斷提前，有利于早期救治。KDIGO-AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合了先前急性透析質(zhì)量14AKI的預(yù)防與治療AKI的預(yù)防與治療15CHAPTER3.1:AKI防治的血液動(dòng)力學(xué)

監(jiān)測(cè)與支持治療：存在AKI風(fēng)險(xiǎn)或已發(fā)生AKI的病人，在沒(méi)有失血性休克的證據(jù)時(shí)，我們建議使用等張晶體液而不是膠體（白蛋白或淀粉類(lèi)液體）作為擴(kuò)張血管內(nèi)容量的起始治療。（2B）：我們推薦對(duì)存在AKI風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)發(fā)生AKI的血管源性休克的病人，在補(bǔ)液同時(shí)聯(lián)合使用升血壓藥物。（1C）：我們建議對(duì)圍手術(shù)期的病人（2C）或敗血癥休克（2C）的病人，依循治療方案調(diào)控血流動(dòng)力學(xué)與氧合參數(shù)，以預(yù)防AKI的發(fā)生或惡化。CHAPTER3.1:AKI防治的血液動(dòng)力學(xué)

監(jiān)測(cè)與支持治療16CHAPTER3.3:血糖控制與營(yíng)養(yǎng)支持治療：對(duì)于危重病人，我們建議胰島素治療目標(biāo)為：血漿葡萄糖110-149mg/dl(6.11-8.27mmol/l)。（2C）：我們建議AKI任何分期的病人總能量攝入達(dá)到20-30kcal/kg/d。（2C）CHAPTER3.3:血糖控制與營(yíng)養(yǎng)支持治療17CHAPTER3.3:血糖控制與營(yíng)養(yǎng)支持治療我們建議不要為了避免或延遲開(kāi)始RRT而限制蛋白質(zhì)的攝入。（2D）：我們建議非高分解、不需要透析的AKI病人攝入蛋白質(zhì)0.8-1.0g/kg/d(2D),發(fā)生AKI并行RRT治療的病人為1.0-1.5g/kg/d(2D),行持續(xù)性替代治療（CRRT）及高分解狀態(tài)的病人最高達(dá)1.7g/kg/d(2D)。：我們建議優(yōu)先使用胃腸方式對(duì)AKI病人提供營(yíng)養(yǎng)（2C）。CHAPTER3.3:血糖控制與營(yíng)養(yǎng)支持治療18CHAPTER3.4:AKI患者利尿劑的使用：我們推薦不要使用利尿劑來(lái)預(yù)防AKI(1B)。：我們建議不要使用利尿劑來(lái)治療AKI，除非是在治療高容量負(fù)荷時(shí)(2C)。CHAPTER3.4:AKI患者利尿劑的使用19CHAPTER3.5:血管活性藥：多巴胺、

非諾多泮以及心房鈉尿肽：我們推薦不使用低劑量多巴胺來(lái)預(yù)防或治療AKI(1A)。：我們建議不使用非諾多泮來(lái)預(yù)防或治療AKI(2C)。：我們建議不使用心房鈉尿肽(ANP)來(lái)預(yù)防(2C)或治療(2B)AKI。CHAPTER3.5:血管活性藥：多巴胺、

非諾多泮以及心房20CHAPTER3.6:生長(zhǎng)因子治療：我們推薦不使用重組人胰島素樣生長(zhǎng)因子（rhIGF-1）來(lái)預(yù)防或治療AKI(1B)。CHAPTER3.6:生長(zhǎng)因子治療21研究還發(fā)現(xiàn)，在AKI患者中，36％表現(xiàn)為腎小球和血管病變，47％為小管間質(zhì)病變，另有11％的患者有腎灌注不足，與文獻(xiàn)報(bào)道的40％～50％有所不同,這主要與對(duì)腎灌注不足的認(rèn)識(shí)匱乏以及目前國(guó)內(nèi)漏診誤診率高有關(guān)。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)和心臟瓣膜手術(shù)，且術(shù)后發(fā)生AKI的患者病上海多家三甲醫(yī)院的臨床研究提示，AKI發(fā)病率占同期住院患者的0.：我們建議不要僅為了降低圍手術(shù)期AKI或RRT治療的發(fā)生率，而采用非體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)。首選：右頸內(nèi)靜脈我國(guó)急性腎損傷診治現(xiàn)狀：我們建議不使用茶堿預(yù)防CI-AKI。AKI患者RRT治療有以下目標(biāo)：我們建議不要使用氨基糖苷類(lèi)藥物治療感染，除非沒(méi)有其他可替代的合適的、相對(duì)腎毒性更小的藥物。：我們建議不使用非諾多泮來(lái)預(yù)防或治療AKI(2C)。ShigehikoUchino,MD,PhD,Japan：對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人，我們建議使用CRRT，而不是標(biāo)準(zhǔn)的間斷RRT。：當(dāng)病人應(yīng)用對(duì)比劑后發(fā)生腎功能變化，應(yīng)評(píng)估是否發(fā)生CI-AKI及有無(wú)導(dǎo)致AKI的其他可能原因。8:氨基糖苷類(lèi)和兩性霉素相關(guān)AKI的預(yù)防：我們建議當(dāng)方便與適宜時(shí)，局部使用氨基糖苷類(lèi)藥物（如呼吸道氣溶膠、緩釋抗生素珠）來(lái)代替靜脈用藥。PatrickTMurray,MD,FASN,FRCPI,FJFICMI,Ireland腎臟科醫(yī)生和ICU醫(yī)生需認(rèn)識(shí)到及時(shí)成功地糾正少尿，患者仍為ARF，只是另一種較輕的形式StuartLGoldstein,MD,USA1：AKI的定義與分類(lèi)AKI的預(yù)防、診斷、治療以及預(yù)后在臨床實(shí)踐中存在很大差異8:氨基糖苷類(lèi)和兩性霉素相關(guān)AKI的預(yù)防CHAPTER3.7:腺苷受體拮抗劑：我們建議可以給予因圍產(chǎn)期重度缺氧而處于AKI高風(fēng)險(xiǎn)的新生兒?jiǎn)蝿┝坎鑹A。（2B）研究還發(fā)現(xiàn)，在AKI患者中，36％表現(xiàn)為腎小球和血管病變，422CHAPTER3.8:氨基糖苷類(lèi)和兩性霉素相關(guān)AKI的預(yù)防：我們建議不要使用氨基糖苷類(lèi)藥物治療感染，除非沒(méi)有其他可替代的合適的、相對(duì)腎毒性更小的藥物。（2A）：我們建議穩(wěn)定狀態(tài)、正常腎功能病人，氨基糖苷類(lèi)藥物治療采用每日單次劑量，而不是每日多次劑量的治療方式。（2B）CHAPTER3.8:氨基糖苷類(lèi)和兩性霉素相關(guān)AKI的預(yù)防：23CHAPTER3.8:氨基糖苷類(lèi)和兩性霉素相關(guān)AKI的預(yù)防：我們推薦，對(duì)每日多次劑量給予氨基糖苷類(lèi)藥物超過(guò)24小時(shí)的病人，進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。（1A）：我們建議，對(duì)每日單次劑量給予氨基糖苷類(lèi)藥物超過(guò)48小時(shí)的病人，進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。（2C）：我們建議當(dāng)方便與適宜時(shí)，局部使用氨基糖苷類(lèi)藥物（如呼吸道氣溶膠、緩釋抗生素珠）來(lái)代替靜脈用藥。（2B）CHAPTER3.8:氨基糖苷類(lèi)和兩性霉素相關(guān)AKI的預(yù)防：24CHAPTER3.8:氨基糖苷類(lèi)和兩性霉素相關(guān)AKI的預(yù)防：我們建議使用脂質(zhì)制劑的二性霉素B，而不是傳統(tǒng)制劑的二性霉素B。（2A）：我們推薦在治療系統(tǒng)性真菌或原蟲(chóng)感染時(shí)，如果推測(cè)二者療效相當(dāng)，應(yīng)當(dāng)使用唑類(lèi)抗真菌藥物和/或棘白菌素，而不是傳統(tǒng)制劑的二性霉素B。（1A）CHAPTER3.8:氨基糖苷類(lèi)和兩性霉素相關(guān)AKI的預(yù)防25CHAPTER3.9:危重癥患者AKI的

其他預(yù)防措施：我們建議不要僅為了降低圍手術(shù)期AKI或RRT治療的發(fā)生率，而采用非體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)。（2C）：我們建議不要對(duì)伴有低血壓的重癥病人使用N-乙酰半胱氨酸（NAC）來(lái)預(yù)防AKI。（2D）：我們推薦不使用口服或靜脈NAC預(yù)防術(shù)后AKI。（1A）CHAPTER3.9:危重癥患者AKI的

其他預(yù)防措施26對(duì)比劑導(dǎo)致的AKI對(duì)比劑導(dǎo)致的AKI27CHAPTER4.1:對(duì)比劑導(dǎo)致的AKI：

定義、流行病學(xué)以及預(yù)后4.1：使用血管內(nèi)對(duì)比劑后，按照推薦明確是否發(fā)生AKI并進(jìn)行分期。（未分級(jí)）：當(dāng)病人應(yīng)用對(duì)比劑后發(fā)生腎功能變化，應(yīng)評(píng)估是否發(fā)生CI-AKI及有無(wú)導(dǎo)致AKI的其他可能原因。（未分級(jí)）CHAPTER4.1:對(duì)比劑導(dǎo)致的AKI：

定義、流行病學(xué)以286:AKI患者RRT治療方式首選：右頸內(nèi)靜脈AKI患者RRT治療有以下目標(biāo)0g/kg/d(2D),發(fā)生AKI并行RRT治療的病人為1.只有在充分糾正容量狀態(tài)后才能在少尿患者中使用大劑量襻利尿劑：給予RRT來(lái)達(dá)到滿(mǎn)足病人需要的電解質(zhì)、需要平衡利弊（考慮出血風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)濟(jì)因素如工作負(fù)荷和耗費(fèi)）：我們推薦不使用低劑量多巴胺來(lái)預(yù)防或治療AKI(1A)。血肌酐增高至≥基礎(chǔ)值的1.RashadSBarsoum,MD,FRCPEgyptKDIGO指南強(qiáng)調(diào)，探尋AKI的病因十分關(guān)鍵。利尿劑在AKI防治中的作用：對(duì)CI-AKI的高?；颊?，我們推薦使用等滲或低滲碘對(duì)比劑，為不應(yīng)用高滲碘對(duì)比劑。維持水電解質(zhì)、酸堿平衡以及體液穩(wěn)態(tài)：我們建議不使用心房鈉尿肽(ANP)來(lái)預(yù)防(2C)或治療(2B)AKI。RavindraLMehta,MD,FACP,FASN,USARRT抗凝的目標(biāo)是預(yù)防濾器血塊形成，提高膜通透性，以此達(dá)到透析充分性并防止由凝血造成的血液丟失：對(duì)CI-AKI的高危患者，盡可能使用最低劑量的對(duì)比劑。AKI對(duì)疾病是一個(gè)沉重的負(fù)擔(dān)（發(fā)病率和死亡率）：對(duì)于CI-AKI高風(fēng)險(xiǎn)病人，我們建議不預(yù)防性使用IHD或HF來(lái)清除造影劑。CHAPTER4.2:CI-AKI高危人群的評(píng)估：在考慮實(shí)施血管內(nèi)應(yīng)用碘對(duì)比劑（i.v.或i.a.）的操作前，應(yīng)該對(duì)所有病人評(píng)估CI-AKI的風(fēng)險(xiǎn)，尤其要篩查是否已經(jīng)存在腎臟功能受損。（未分級(jí)）：對(duì)于CI-AKI的高?；颊撸紤]使用其他的影像學(xué)檢查方法。（未分級(jí)）6:AKI患者RRT治療方式CHAPTER4.2:CI-AK29CHAPTER4.3:CI-AKI的非藥物性預(yù)防措施：對(duì)CI-AKI的高危患者，盡可能使用最低劑量的對(duì)比劑。（未分級(jí)）：對(duì)CI-AKI的高?；颊?，我們推薦使用等滲或低滲碘對(duì)比劑，為不應(yīng)用高滲碘對(duì)比劑。（1B）CHAPTER4.3:CI-AKI的非藥物性預(yù)防措施30CHAPTER4.4:CI-AKI的藥物性預(yù)防措施：對(duì)于CI-AKI高?；颊撸覀兺扑]應(yīng)用等張氯化鈉或碳酸氫鈉溶液靜脈注射擴(kuò)張容量，而不是非靜脈途徑擴(kuò)張容量。（1A）：對(duì)于CI-AKI高?；颊?，我們推薦不要僅通過(guò)口服補(bǔ)液預(yù)防AKI。（1C）CHAPTER4.4:CI-AKI的藥物性預(yù)防措施31CHAPTER4.4:CI-AKI的藥物性預(yù)防措施：對(duì)于CI-AKI高危病人，我們建議聯(lián)合口服NAC與靜脈輸注等張晶體溶液來(lái)預(yù)防AKI。(2D)：我們建議不使用茶堿預(yù)防CI-AKI。(2C)：我們推薦不使用非諾多泮預(yù)防CI-AKI。(1B)CHAPTER4.4:CI-AKI的藥物性預(yù)防措施32CHAPTER4.5:血透或血濾的療效：對(duì)于CI-AKI高風(fēng)險(xiǎn)病人，我們建議不預(yù)防性使用IHD或HF來(lái)清除造影劑。（2C）CHAPTER4.5:血透或血濾的療效33AKI治療的透析干預(yù)AKI治療的透析干預(yù)34我國(guó)急性腎損傷診治現(xiàn)狀FranzSchaefer,MD,Germany：給予RRT來(lái)達(dá)到滿(mǎn)足病人需要的電解質(zhì)、FranzSchaefer,MD,Germany：我們推薦對(duì)存在AKI風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)發(fā)生AKI的血管源性休克的病人，在補(bǔ)液同時(shí)聯(lián)合使用升血壓藥物。：我們建議不要僅為了降低圍手術(shù)期AKI或RRT治療的發(fā)生率，而采用非體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)。酸堿、溶質(zhì)和液體平衡。StuartLGoldstein,MD,USA1:AKI防治的血液動(dòng)力學(xué)

監(jiān)測(cè)與支持治療4:AKI患者利尿劑的使用1：AKI的定義與分類(lèi)KDIGO工作組成員

JohnAKellum,MD,FCCM,FACP(Co-Chair),USA

NorbertLameire,MD,PhD(Co-Chair),Beigium維持水電解質(zhì)、酸堿平衡以及體液穩(wěn)態(tài)1：AKI的定義與分類(lèi)：我們建議不使用心房鈉尿肽(ANP)來(lái)預(yù)防(2C)或治療(2B)AKI。我國(guó)急性腎損傷診治現(xiàn)狀6:AKI患者RRT治療方式KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes（KDIGO）首選：右頸內(nèi)靜脈AKI患者RRT治療有以下目標(biāo)AKI患者RRT治療有以下目標(biāo)維持水電解質(zhì)、酸堿平衡以及體液穩(wěn)態(tài)預(yù)防腎臟進(jìn)一步受損有助于腎功能恢復(fù)使用其他支持治療（例如抗生素，營(yíng)養(yǎng)治療等）可以不受限制或不出現(xiàn)并發(fā)癥我國(guó)急性腎損傷診治現(xiàn)狀A(yù)KI患者RRT治療有以下目標(biāo)35CHAPTER5.1：

AKI患者RRT治療的時(shí)機(jī)：如果存在危及生命的水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，應(yīng)緊急開(kāi)始RRT。（未分級(jí)）：不要僅用BUN和肌酐的閾值來(lái)決定是否開(kāi)始RRT，而需要考慮更廣泛的臨床背景、是否存在可以通過(guò)RRT改善的疾病狀態(tài)，以及實(shí)驗(yàn)室檢查的變化趨勢(shì)。（未分級(jí)）CHAPTER5.1：AKI患者RRT治療的時(shí)機(jī)36利尿劑在AKI防治中的作用

傾向于利尿劑治療：

1.容量負(fù)荷過(guò)多

2.從少尿變成非少尿型ARF利尿劑在AKI防治中的作用37利尿劑在AKI防治中的作用不建議常規(guī)使用利尿劑只有在充分糾正容量狀態(tài)后才能在少尿患者中使用大劑量襻利尿劑應(yīng)限制應(yīng)用時(shí)間具有ARF治療經(jīng)驗(yàn)的腎臟科醫(yī)生及時(shí)會(huì)診非常重要！利尿劑在AKI防治中的作用不建議常規(guī)使用利尿劑38利尿劑在AKI防治中的作用腎臟科醫(yī)生和ICU醫(yī)生需認(rèn)識(shí)到及時(shí)成功地糾正少尿，患者仍為ARF，只是另一種較輕的形式并不能改善預(yù)后仍需及時(shí)行透析治療利尿劑在AKI防治中的作用39利尿劑在AKI防治中的作用：我們建議不要使用利尿劑來(lái)幫助腎功能恢復(fù)，或用以縮短RRT的療程或降低頻率。（2B）利尿劑在AKI防治中的作用40CHAPTER5.3:抗凝RRT抗凝的目標(biāo)是預(yù)防濾器血塊形成，提高膜通透性，以此達(dá)到透析充分性并防止由凝血造成的血液丟失需要平衡利弊（考慮出血風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)濟(jì)因素如工作負(fù)荷和耗費(fèi)）CHAPTER5.3:抗凝41CHAPTER5.4:AKI患者RRT治療的血管通路：我們建議AKI病人通過(guò)無(wú)滌綸套、無(wú)隧道透析導(dǎo)管開(kāi)始RRT，而不是用有隧道的導(dǎo)管。（2D）：對(duì)AKI病人選擇靜脈放置透析導(dǎo)管時(shí)，考慮以下建議（未分級(jí)）首選：右頸內(nèi)靜脈第二選擇：股靜脈第三選擇：左頸內(nèi)靜脈最后選擇：鎖骨下靜脈，最好是優(yōu)勢(shì)手側(cè)CHAPTER5.4:AKI患者RRT治療的血管通路：我們建42CHAPTER5.4:AKI患者RRT治療的血管通路：我們推薦使用超聲引導(dǎo)留置透析導(dǎo)管。（1A）：我們推薦在頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈放置透析導(dǎo)管后、第一次使用前，拍胸部X光片。（1B）CHAPTER5.4:AKI患者RRT治療的血管通路43CHAPTER5.4:AKI患者RRT治療的血管通路：對(duì)于在ICU內(nèi)需要RRT治療的AKI病人，我們建議不要在無(wú)隧道的透析導(dǎo)管皮膚穿刺處局部使用當(dāng)前常用的抗生素。（2C）：對(duì)于需要RRT的AKI病人，我們建議不要使用抗生素封管劑來(lái)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。（2C）CHAPTER5.4:AKI患者RRT治療的血管通路44：對(duì)于CI-AKI高?；颊撸覀兺扑]應(yīng)用等張氯化鈉或碳酸氫鈉溶液靜脈注射擴(kuò)張容量，而不是非靜脈途徑擴(kuò)張容量。酸堿、溶質(zhì)和液體平衡。：對(duì)于CI-AKI高危患者，我們推薦不要僅通過(guò)口服補(bǔ)液預(yù)防AKI。計(jì)資料表明，藥物導(dǎo)致AKI是首位病因，占40％。：對(duì)于CI-AKI的高?；颊撸紤]使用其他的影像學(xué)檢查方法。：對(duì)于CI-AKI高風(fēng)險(xiǎn)病人，我們建議不預(yù)防性使用IHD或HF來(lái)清除造影劑。研究還發(fā)現(xiàn)，在AKI患者中，36％表現(xiàn)為腎小球和血管病變，47％為小管間質(zhì)病變，另有11％的患者有腎灌注不足，與文獻(xiàn)報(bào)道的40％～50％有所不同,這主要與對(duì)腎灌注不足的認(rèn)識(shí)匱乏以及目前國(guó)內(nèi)漏診誤診率高有關(guān)。旨在通過(guò)促進(jìn)和協(xié)調(diào)世界范圍內(nèi)的大合作，整合已有的相關(guān)工作，制定適合于腎臟病患者的臨床實(shí)踐指南，并在世界不同地區(qū)加以推廣，達(dá)到改善全球腎臟病患者醫(yī)療水準(zhǔn)和預(yù)后的目的。：我們建議不使用心房鈉尿肽(ANP)來(lái)預(yù)防(2C)或治療(2B)AKI。AKI患者經(jīng)透析治療3個(gè)月后無(wú)法擺脫透析將進(jìn)人終末期腎病。8:氨基糖苷類(lèi)和兩性霉素相關(guān)AKI的預(yù)防RavindraLMehta,MD,FACP,FASN,USA：我們建議不使用非諾多泮來(lái)預(yù)防或治療AKI(2C)。2:CI-AKI高危人群的評(píng)估8:AKI患者RRT治療的劑量我們推薦經(jīng)常評(píng)價(jià)實(shí)際的治療劑量以：我們建議可以給予因圍產(chǎn)期重度缺氧而處于AKI高風(fēng)險(xiǎn)的新生兒?jiǎn)蝿┝坎鑹A。改善全球腎臟病預(yù)后組織（KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes,KDIGO)是一個(gè)非盈利性、獨(dú)立于任何已有組織的醫(yī)學(xué)團(tuán)體。7:AKI患者治療的緩沖液酸堿、溶質(zhì)和液體平衡。CHAPTER5.6:AKI患者RRT治療方式：把持續(xù)性和間斷性RRT作為AKI病人治療的補(bǔ)充手段。（未分級(jí)）：對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人，我們建議使用CRRT，而不是標(biāo)準(zhǔn)的間斷RRT。（2B）：對(duì)于伴有急性腦損傷，或其他病因引起的顱內(nèi)壓增高或者廣泛腦水腫的AKI病人，我們建議使用CRRT，而不是間斷的RRT。（2B）：對(duì)于CI-AKI高危患者，我們推薦應(yīng)用等張氯化鈉或碳酸氫鈉45CHAPTER5.7:AKI患者治療的緩沖液：AKI病人進(jìn)行RRT，我們建議使用碳酸鹽，而不是醋酸鹽緩沖液作為透析液以及置換液。（2C）：伴有循環(huán)休克的AKI病人進(jìn)行RRT時(shí)，我們推薦使用碳酸鹽，而不是醋酸鹽緩沖液作為透析液以及置換液。（1B）CHAPTER5.7:AKI患者治療的緩沖液：AKI病人進(jìn)行46CHAPTER5.8:AKI患者RRT治療的劑量：每次RRT治療前應(yīng)該制定劑量處方。（未分級(jí)）我們推薦經(jīng)常評(píng)價(jià)實(shí)際的治療劑量以調(diào)整處方。（1B）：給予RRT來(lái)達(dá)到滿(mǎn)足病人需要的電解質(zhì)、酸堿、溶質(zhì)和液體平衡。（未分級(jí)）CHAPTER5.8:AKI患者RRT治療的劑量47CHAPTER5.8:AKI患者RRT治療的劑量：我們推薦AKI病人進(jìn)行間斷或延長(zhǎng)RRT時(shí)，每周Kt/V達(dá)到3.9。（1A）：我們推薦AKI病人CRRT超濾劑量達(dá)到20-25ml/kg/h。（1A

）這通常需要設(shè)定更高的處方劑量才能達(dá)到。（未分級(jí)）CHAPTER5.8:AKI患者RRT治療的劑量48我國(guó)急性腎損傷診治現(xiàn)狀

回顧現(xiàn)有的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，有關(guān)AKI的研究尚匱乏，且多為基礎(chǔ)研究．臨床研究鳳毛麟角。此外，現(xiàn)有的臨床研究多為單中心或小樣本研究，具有高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的臨床研究少之又少。目前，我國(guó)還缺乏全國(guó)性AKI的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，更缺乏優(yōu)質(zhì)的隨機(jī)對(duì)照臨床研究，而在腎臟病學(xué)領(lǐng)域，也缺乏聚焦于腎臟病患者的AKI相關(guān)研究。我國(guó)急性腎損傷診治現(xiàn)狀回顧現(xiàn)有的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，有關(guān)A49我國(guó)急性腎損傷診治現(xiàn)狀

上海多家三甲醫(yī)院的臨床研究提示，AKI發(fā)病率占同期住院患者的0.3％～3.0％，其病死率為14％～42％。由于AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)及研究年份不同，各組研究的病死率略有差異。上海瑞金醫(yī)院通過(guò)收集千余例AKI患者的完整臨床、病理及血液、生化資料，發(fā)現(xiàn)AKI發(fā)病率男性多于女性，發(fā)病高峰在40～59歲。我國(guó)急性腎損傷診治現(xiàn)狀上海多家三甲醫(yī)院的臨床研究提50我國(guó)急性腎損傷診治現(xiàn)狀

研究還發(fā)現(xiàn)，在AKI患者中，36％表現(xiàn)為腎小球和血管病變，47％為小管間質(zhì)病變，另有11％的患者有腎灌注不足，與文獻(xiàn)報(bào)道的40％～50％有所不同,這主要與對(duì)腎灌注不足的認(rèn)識(shí)匱乏以及目前國(guó)內(nèi)漏診誤診率高有關(guān)。我國(guó)急性腎損傷診治現(xiàn)狀研究還發(fā)現(xiàn)，在AKI患者中51我國(guó)急性腎損傷診治現(xiàn)狀

研究還發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟病、心血管疾病、高血壓、貧血等是發(fā)生AKI的高危易感因素，而少尿和尿檢異常是最為常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。其他研究也表明，危重癥AKI患者的發(fā)病率、病死率更高。需要腎臟替代治療的比例也更高。隨著AKL分期的變化，其病死率、住院費(fèi)用、住院天數(shù)也相應(yīng)增加，無(wú)疑給國(guó)家、社會(huì)及患者家庭帶來(lái)了巨大而沉重的經(jīng)濟(jì)貧擔(dān)。我國(guó)急性腎損傷診治現(xiàn)狀研究還發(fā)現(xiàn)，慢52我國(guó)急性腎損傷診治現(xiàn)狀

KDIGO指南強(qiáng)調(diào)，探尋AKI的病因十分關(guān)鍵。上海瑞金醫(yī)院腎臟科的統(tǒng)計(jì)資料表明，藥物導(dǎo)致AKI是首位病因，占40％。而在所有藥物中，β-內(nèi)酰胺酶類(lèi)、呋塞米及氨基糖苷類(lèi)藥物名列前三。手術(shù)相關(guān)原因是導(dǎo)致AKI的第二位原因，尤其是心血管手術(shù)后發(fā)生AKI比例最高，其中多見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)和心臟瓣膜手術(shù)，且術(shù)后發(fā)生AKI的患者病死率較高。我國(guó)急性腎損傷診治現(xiàn)狀KDIGO指53我國(guó)急性腎損傷診治現(xiàn)狀

臨床上需特別重視對(duì)比劑導(dǎo)致的急性腎損傷(CI-AKI)，上海仁濟(jì)醫(yī)院的研究提示，CI-AKI的發(fā)病率為8.7％。需要強(qiáng)調(diào)的是，在腎臟病患者的AKI中，需重視繼發(fā)性腎臟病相關(guān)的AKI，其中最為常見(jiàn)的是狼瘡性腎炎和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)相性血管炎。該類(lèi)疾病常以AKI起病，或表現(xiàn)為在慢性腎臟病的基礎(chǔ)上急性加重。我國(guó)急性腎損傷診治現(xiàn)狀臨床上需特別54積極腎臟替代治療是關(guān)鍵

危重癥AKI患者需要積極的腎臟替代治療，目前全國(guó)l0％的新增透析患者存在AKI。AKI患者經(jīng)透析治療3個(gè)月后無(wú)法擺脫透析將進(jìn)人終末期腎病。積極腎臟替代治療是關(guān)鍵

危重癥AKI患者需55血肌酐增高至≥基礎(chǔ)值的1.調(diào)整處方。1：AKI的定義與分類(lèi)利尿劑在AKI防治中的作用隨著AKL分期的變化，其病死率、住院費(fèi)用、住院天數(shù)也相應(yīng)增加，無(wú)疑給國(guó)家、社會(huì)及患者家庭帶來(lái)了巨大而沉重的經(jīng)濟(jì)貧擔(dān)。MietSchetz,MD,PhD,BelgiumStuartLGoldstein,MD,USA：對(duì)于CI-AKI高風(fēng)險(xiǎn)病人，我們建議不預(yù)防性使用IHD或HF來(lái)清除造影劑。：AKI按以下標(biāo)準(zhǔn)判斷嚴(yán)重程度（未分級(jí)）：我們建議可以給予因圍產(chǎn)期重度缺氧而處于AKI高風(fēng)險(xiǎn)的新生兒?jiǎn)蝿┝坎鑹A。我國(guó)急性腎損傷診治現(xiàn)狀9:危重癥患者AKI的

其他預(yù)防措施AneetDeo,MD,MS,NephrologyFellow最后選擇：鎖骨下靜脈，最好是優(yōu)勢(shì)手側(cè)：AKI按以下標(biāo)準(zhǔn)判斷嚴(yán)重程度（未分級(jí)））的操作前，應(yīng)該對(duì)所有病人評(píng)估CI-AKI的風(fēng)險(xiǎn)，尤其要篩查是否已經(jīng)存在腎臟功能受損。維持水電解質(zhì)、酸堿平衡以及體液穩(wěn)態(tài)由于AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)及研究年份不同，各組研究的病死率略有差異。4:AKI患者RRT治療的血管通路EmmanuelABurdmann,MD,PhD,Brazil計(jì)資料表明，藥物導(dǎo)致AKI是首位病因，占40％。我國(guó)急性腎損傷診治現(xiàn)狀

我國(guó)住院患者AKI的發(fā)病率高，漏診誤診率亦高。腎臟科住院患者AKI的病因譜與外科不同。腎灌注不足和急性腎小管壞死在外科術(shù)后AKI中較常見(jiàn)，而腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎、血管炎在腎臟科更為常見(jiàn)。AKI患者以危重癥居多，就診時(shí)較晚，病情重。由于抗菌藥物及利屎劑的不恰當(dāng)使用，藥物相關(guān)性AKI的發(fā)病率高，幾乎占AKI總發(fā)病率的1/3-1/2。血肌酐增高至≥基礎(chǔ)值的1.我國(guó)急性腎損傷診治現(xiàn)狀56急性腎損傷指南解讀急性腎損傷指南解讀57KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes（KDIGO）

改善全球腎臟病預(yù)后組織（KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes,KDIGO)是一個(gè)非盈利性、獨(dú)立于任何已有組織的醫(yī)學(xué)團(tuán)體。旨在通過(guò)促進(jìn)和協(xié)調(diào)世界范圍內(nèi)的大合作，整合已有的相關(guān)工作，制定適合于腎臟病患者的臨床實(shí)踐指南，并在世界不同地區(qū)加以推廣，達(dá)到改善全球腎臟病患者醫(yī)療水準(zhǔn)和預(yù)后的目的。KidneyDisease:ImprovingGloba58KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes（KDIGO）

2012年KDIGO在《國(guó)際腎臟》雜志的增刊（KidneyIntSuppl)發(fā)布了最新制定的急性腎損傷指南。

2012年2月KDIGO首次在中國(guó)上海舉辦了臨床實(shí)踐研討會(huì)，來(lái)自國(guó)內(nèi)外的腎臟病學(xué)專(zhuān)家對(duì)急性腎損傷、腎小球腎炎和貧血指南進(jìn)行了深入探討。KidneyDisease:ImprovingGloba59前言

急性腎損傷(acutekidneyinjury,AKI)既往也稱(chēng)為急性腎衰竭(acuterenalfailure,ARF),是臨床常見(jiàn)的重危病之一,發(fā)病率逐年提高。一直以來(lái)，學(xué)者對(duì)于急性腎損傷的定義、診斷及治療都存在較大爭(zhēng)議。KDIGO（全球腎臟病改善委員會(huì)）在2012年發(fā)表了AKI指南，對(duì)AKI的定義、分期及診治制定了一系列的推薦和建議意見(jiàn)。前言急性腎損傷(acutekidneyi60KDIGO工作組成員

JohnAKellum,MD,FCCM,FACP(Co-Chair),USA

NorbertLameire,MD,PhD(Co-Chair),BeigiumPeterAspelin,MD,PhD,SwedenRashadSBarsoum,MD,FRCPEgyptEmmanuelABurdmann,MD,PhD,BrazilStuartLGoldstein,MD,USAChariesAHerzog,MD,USAMichaelJoannidis,MD,AustriaAndreasKribben,MD,GermanyAndrewSLevey,MD,USAAlisonMMacLeod,MBChB,MD,FRCP,UKRavindraLMehta,MD,FACP,FASN,USAPatrickTMurray,MD,FASN,FRCPI,FJFICMI,IrelandSaraladevlNaicker,MBChB,MRCP,FRCP,FCP(SA),PhD,SouthAfricaStevenMOpal,MD,USAFranzSchaefer,MD,GermanyMietSchetz,MD,PhD,BelgiumShigehikoUchino,MD,PhD,JapanEvidenceReviewTeam-TuftsMedicalCenter,Boston

katrinUhhg,MD,MS(Project-Director)JoseCalvo-Broce,MD,MS,NephrologyFellowAneetDeo,MD,MS,NephrologyFellowKDIGO工作組成員

JohnAKellum,MD,FC61AKI指南的理論依據(jù)AKI患病率高；尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)定義AKI可以早期診斷和預(yù)防AKI對(duì)疾病是一個(gè)沉重的負(fù)擔(dān)（發(fā)病率和死亡率）AKI的人均治療費(fèi)用高昂AKI的預(yù)防、診斷、治療以及預(yù)后在臨床實(shí)踐中存在很大差異臨床實(shí)踐指南可有助于減少上述差異，改善臨床預(yù)后，降低耗費(fèi)AKI指南的理論依據(jù)AKI患病率高；尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)定義62指南綱要AKI的定義AKI的預(yù)防和治療對(duì)比劑導(dǎo)致的AKIAKI治療的透析干預(yù)指南綱要AKI的定義63：AKI按以下標(biāo)準(zhǔn)判斷嚴(yán)重程度（未分級(jí)）：在考慮實(shí)施血管內(nèi)應(yīng)用碘對(duì)比劑（i.：我們建議AKI任何分期的病人總能量攝入達(dá)到20-30kcal/kg/d。AKI可以早期診斷和預(yù)防：我們推薦不使用低劑量多巴胺來(lái)預(yù)防或治療AKI(1A)。8:AKI患者RRT治療的劑量血肌酐增高至≥基礎(chǔ)值的1.：我們建議不使用心房鈉尿肽(ANP)來(lái)預(yù)防(2C)或治療(2B)AKI。RashadSBarsoum,MD,FRCPEgypt2:CI-AKI高危人群的評(píng)估：我們建議不使用心房鈉尿肽(ANP)來(lái)預(yù)防(2C)或治療(2B)AKI。臨床實(shí)踐指南可有助于減少上述差異，改善臨床預(yù)后，降低耗費(fèi)）的操作前，應(yīng)該對(duì)所有病人評(píng)估CI-AKI的風(fēng)險(xiǎn)，尤其要篩查是否已經(jīng)存在腎臟功能受損。內(nèi)酰胺酶類(lèi)、呋塞米及氨基糖苷類(lèi)藥物名列前三。我國(guó)急性腎損傷診治現(xiàn)狀隨著AKL分期的變化，其病死率、住院費(fèi)用、住院天數(shù)也相應(yīng)增加，無(wú)疑給國(guó)家、社會(huì)及患者家庭帶來(lái)了巨大而沉重的經(jīng)濟(jì)貧擔(dān)。利尿劑在AKI防治中的作用需要平衡利弊（考慮出血風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)濟(jì)因素如工作負(fù)荷和耗費(fèi)）：我們推薦不使用口服或靜脈NAC預(yù)防術(shù)后AKI。AKI的定義與分類(lèi)：AKI按以下標(biāo)準(zhǔn)判斷嚴(yán)重程度（未分級(jí)）AKI的定義與分類(lèi)64AKI框架AKI框架65AKI的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)

（2004年，國(guó)際急性透析質(zhì)量行動(dòng)組織，ADQI）AKI的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)

（2004年，國(guó)際急性透析質(zhì)量行動(dòng)組66AKIN提出的RIFLE修訂標(biāo)準(zhǔn)（2007年）AKIN提出的RIFLE修訂標(biāo)準(zhǔn)（2007年）67CHAPTER2.1：AKI的定義與分類(lèi)按以下進(jìn)行定義（未分級(jí)）：48小時(shí)內(nèi)血肌酐增高≥0.3mg/dl(＞26.5umol/l)，或血肌酐增高至≥基礎(chǔ)值的1.5倍，且明確或經(jīng)推斷其發(fā)生在之前7天之內(nèi)；或持續(xù)6小時(shí)尿量＜0.5ml/kg/h。CHAPTER2.1：AKI的定義與分類(lèi)按以下進(jìn)行定義（未分68CHAPTER2.1：AKI的定義與分類(lèi)：AKI按以下標(biāo)準(zhǔn)判斷嚴(yán)重程度（未分級(jí)）CHAPTER2.1：AKI的定義與分類(lèi)：AKI按以下標(biāo)準(zhǔn)判69

KDIGO-AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合了先前急性透析質(zhì)量方案開(kāi)發(fā)協(xié)作組(ADQI)的分層診斷標(biāo)準(zhǔn)(RIFLE標(biāo)準(zhǔn))和AKI工作組(AKIN)標(biāo)準(zhǔn)各自的優(yōu)點(diǎn)，與傳統(tǒng)的急性腎功能衰竭(ARF)的定義相比，AKI把腎功能受損的診斷提前，有利于早期救治。KDIGO-AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合了先前急性透析質(zhì)量70AKI的預(yù)防與治療AKI的預(yù)防與治療71CHAPTER3.1:AKI防治的血液動(dòng)力學(xué)

監(jiān)測(cè)與支持治療：存在AKI風(fēng)險(xiǎn)或已發(fā)生AKI的病人，在沒(méi)有失血性休克的證據(jù)時(shí)，我們建議使用等張晶體液而不是膠體（白蛋白或淀粉類(lèi)液體）作為擴(kuò)張血管內(nèi)容量的起始治療。（2B）：我們推薦對(duì)存在AKI風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)發(fā)生AKI的血管源性休克的病人，在補(bǔ)液同時(shí)聯(lián)合使用升血壓藥物。（1C）：我們建議對(duì)圍手術(shù)期的病人（2C）或敗血癥休克（2C）的病人，依循治療方案調(diào)控血流動(dòng)力學(xué)與氧合參數(shù)，以預(yù)防AKI的發(fā)生或惡化。CHAPTER3.1:AKI防治的血液動(dòng)力學(xué)

監(jiān)測(cè)與支持治療72CHAPTER3.3:血糖控制與營(yíng)養(yǎng)支持治療：對(duì)于危重病人，我們建議胰島素治療目標(biāo)為：血漿葡萄糖110-149mg/dl(6.11-8.27mmol/l)。（2C）：我們建議AKI任何分期的病人總能量攝入達(dá)到20-30kcal/kg/d。（2C）CHAPTER3.3:血糖控制與營(yíng)養(yǎng)支持治療73CHAPTER3.3:血糖控制與營(yíng)養(yǎng)支持治療我們建議不要為了避免或延遲開(kāi)始RRT而限制蛋白質(zhì)的攝入。（2D）：我們建議非高分解、不需要透析的AKI病人攝入蛋白質(zhì)0.8-1.0g/kg/d(2D),發(fā)生AKI并行RRT治療的病人為1.0-1.5g/kg/d(2D),行持續(xù)性替代治療（CRRT）及高分解狀態(tài)的病人最高達(dá)1.7g/kg/d(2D)。：我們建議優(yōu)先使用胃腸方式對(duì)AKI病人提供營(yíng)養(yǎng)（2C）。CHAPTER3.3:血糖控制與營(yíng)養(yǎng)支持治療74CHAPTER3.4:AKI患者利尿劑的使用：我們推薦不要使用利尿劑來(lái)預(yù)防AKI(1B)。：我們建議不要使用利尿劑來(lái)治療AKI，除非是在治療高容量負(fù)荷時(shí)(2C)。CHAPTER3.4:AKI患者利尿劑的使用75CHAPTER3.5:血管活性藥：多巴胺、

非諾多泮以及心房鈉尿肽：我們推薦不使用低劑量多巴胺來(lái)預(yù)防或治療AKI(1A)。：我們建議不使用非諾多泮來(lái)預(yù)防或治療AKI(2C)。：我們建議不使用心房鈉尿肽(ANP)來(lái)預(yù)防(2C)或治療(2B)AKI。CHAPTER3.5:血管活性藥：多巴胺、

非諾多泮以及心房76CHAPTER3.6:生長(zhǎng)因子治療：我們推薦不使用重組人胰島素樣生長(zhǎng)因子（rhIGF-1）來(lái)預(yù)防或治療AKI(1B)。CHAPTER3.6:生長(zhǎng)因子治療77研究還發(fā)現(xiàn)，在AKI患者中，36％表現(xiàn)為腎小球和血管病變，47％為小管間質(zhì)病變，另有11％的患者有腎灌注不足，與文獻(xiàn)報(bào)道的40％～50％有所不同,這主要與對(duì)腎灌注不足的認(rèn)識(shí)匱乏以及目前國(guó)內(nèi)漏診誤診率高有關(guān)。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)和心臟瓣膜手術(shù)，且術(shù)后發(fā)生AKI的患者病上海多家三甲醫(yī)院的臨床研究提示，AKI發(fā)病率占同期住院患者的0.：我們建議不要僅為了降低圍手術(shù)期AKI或RRT治療的發(fā)生率，而采用非體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)。首選：右頸內(nèi)靜脈我國(guó)急性腎損傷診治現(xiàn)狀：我們建議不使用茶堿預(yù)防CI-AKI。AKI患者RRT治療有以下目標(biāo)：我們建議不要使用氨基糖苷類(lèi)藥物治療感染，除非沒(méi)有其他可替代的合適的、相對(duì)腎毒性更小的藥物。：我們建議不使用非諾多泮來(lái)預(yù)防或治療AKI(2C)。ShigehikoUchino,MD,PhD,Japan：對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人，我們建議使用CRRT，而不是標(biāo)準(zhǔn)的間斷RRT。：當(dāng)病人應(yīng)用對(duì)比劑后發(fā)生腎功能變化，應(yīng)評(píng)估是否發(fā)生CI-AKI及有無(wú)導(dǎo)致AKI的其他可能原因。8:氨基糖苷類(lèi)和兩性霉素相關(guān)AKI的預(yù)防：我們建議當(dāng)方便與適宜時(shí)，局部使用氨基糖苷類(lèi)藥物（如呼吸道氣溶膠、緩釋抗生素珠）來(lái)代替靜脈用藥。PatrickTMurray,MD,FASN,FRCPI,FJFICMI,Ireland腎臟科醫(yī)生和ICU醫(yī)生需認(rèn)識(shí)到及時(shí)成功地糾正少尿，患者仍為ARF，只是另一種較輕的形式StuartLGoldstein,MD,USA1：AKI的定義與分類(lèi)AKI的預(yù)防、診斷、治療以及預(yù)后在臨床實(shí)踐中存在很大差異8:氨基糖苷類(lèi)和兩性霉素相關(guān)AKI的預(yù)防CHAPTER3.7:腺苷受體拮抗劑：我們建議可以給予因圍產(chǎn)期重度缺氧而處于AKI高風(fēng)險(xiǎn)的新生兒?jiǎn)蝿┝坎鑹A。（2B）研究還發(fā)現(xiàn)，在AKI患者中，36％表現(xiàn)為腎小球和血管病變，478CHAPTER3.8:氨基糖苷類(lèi)和兩性霉素相關(guān)AKI的預(yù)防：我們建議不要使用氨基糖苷類(lèi)藥物治療感染，除非沒(méi)有其他可替代的合適的、相對(duì)腎毒性更小的藥物。（2A）：我們建議穩(wěn)定狀態(tài)、正常腎功能病人，氨基糖苷類(lèi)藥物治療采用每日單次劑量，而不是每日多次劑量的治療方式。（2B）CHAPTER3.8:氨基糖苷類(lèi)和兩性霉素相關(guān)AKI的預(yù)防：79CHAPTER3.8:氨基糖苷類(lèi)和兩性霉素相關(guān)AKI的預(yù)防：我們推薦，對(duì)每日多次劑量給予氨基糖苷類(lèi)藥物超過(guò)24小時(shí)的病人，進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。（1A）：我們建議，對(duì)每日單次劑量給予氨基糖苷類(lèi)藥物超過(guò)48小時(shí)的病人，進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。（2C）：我們建議當(dāng)方便與適宜時(shí)，局部使用氨基糖苷類(lèi)藥物（如呼吸道氣溶膠、緩釋抗生素珠）來(lái)代替靜脈用藥。（2B）CHAPTER3.8:氨基糖苷類(lèi)和兩性霉素相關(guān)AKI的預(yù)防：80CHAPTER3.8:氨基糖苷類(lèi)和兩性霉素相關(guān)AKI的預(yù)防：我們建議使用脂質(zhì)制劑的二性霉素B，而不是傳統(tǒng)制劑的二性霉素B。（2A）：我們推薦在治療系統(tǒng)性真菌或原蟲(chóng)感染時(shí)，如果推測(cè)二者療效相當(dāng)，應(yīng)當(dāng)使用唑類(lèi)抗真菌藥物和/或棘白菌素，而不是傳統(tǒng)制劑的二性霉素B。（1A）CHAPTER3.8:氨基糖苷類(lèi)和兩性霉素相關(guān)AKI的預(yù)防81CHAPTER3.9:危重癥患者AKI的

其他預(yù)防措施：我們建議不要僅為了降低圍手術(shù)期AKI或RRT治療的發(fā)生率，而采用非體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)。（2C）：我們建議不要對(duì)伴有低血壓的重癥病人使用N-乙酰半胱氨酸（NAC）來(lái)預(yù)防AKI。（2D）：我們推薦不使用口服或靜脈NAC預(yù)防術(shù)后AKI。（1A）CHAPTER3.9:危重癥患者AKI的

其他預(yù)防措施82對(duì)比劑導(dǎo)致的AKI對(duì)比劑導(dǎo)致的AKI83CHAPTER4.1:對(duì)比劑導(dǎo)致的AKI：

定義、流行病學(xué)以及預(yù)后4.1：使用血管內(nèi)對(duì)比劑后，按照推薦明確是否發(fā)生AKI并進(jìn)行分期。（未分級(jí)）：當(dāng)病人應(yīng)用對(duì)比劑后發(fā)生腎功能變化，應(yīng)評(píng)估是否發(fā)生CI-AKI及有無(wú)導(dǎo)致AKI的其他可能原因。（未分級(jí)）CHAPTER4.1:對(duì)比劑導(dǎo)致的AKI：

定義、流行病學(xué)以846:AKI患者RRT治療方式首選：右頸內(nèi)靜脈AKI患者RRT治療有以下目標(biāo)0g/kg/d(2D),發(fā)生AKI并行RRT治療的病人為1.只有在充分糾正容量狀態(tài)后才能在少尿患者中使用大劑量襻利尿劑：給予RRT來(lái)達(dá)到滿(mǎn)足病人需要的電解質(zhì)、需要平衡利弊（考慮出血風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)濟(jì)因素如工作負(fù)荷和耗費(fèi)）：我們推薦不使用低劑量多巴胺來(lái)預(yù)防或治療AKI(1A)。血肌酐增高至≥基礎(chǔ)值的1.RashadSBarsoum,MD,FRCPEgyptKDIGO指南強(qiáng)調(diào)，探尋AKI的病因十分關(guān)鍵。利尿劑在AKI防治中的作用：對(duì)CI-AKI的高?；颊撸覀兺扑]使用等滲或低滲碘對(duì)比劑，為不應(yīng)用高滲碘對(duì)比劑。維持水電解質(zhì)、酸堿平衡以及體液穩(wěn)態(tài)：我們建議不使用心房鈉尿肽(ANP)來(lái)預(yù)防(2C)或治療(2B)AKI。RavindraLMehta,MD,FACP,FASN,USARRT抗凝的目標(biāo)是預(yù)防濾器血塊形成，提高膜通透性，以此達(dá)到透析充分性并防止由凝血造成的血液丟失：對(duì)CI-AKI的高危患者，盡可能使用最低劑量的對(duì)比劑。AKI對(duì)疾病是一個(gè)沉重的負(fù)擔(dān)（發(fā)病率和死亡率）：對(duì)于CI-AKI高風(fēng)險(xiǎn)病人，我們建議不預(yù)防性使用IHD或HF來(lái)清除造影劑。CHAPTER4.2:CI-AKI高危人群的評(píng)估：在考慮實(shí)施血管內(nèi)應(yīng)用碘對(duì)比劑（i.v.或i.a.）的操作前，應(yīng)該對(duì)所有病人評(píng)估CI-AKI的風(fēng)險(xiǎn)，尤其要篩查是否已經(jīng)存在腎臟功能受損。（未分級(jí)）：對(duì)于CI-AKI的高危患者，考慮使用其他的影像學(xué)檢查方法。（未分級(jí)）6:AKI患者RRT治療方式CHAPTER4.2:CI-AK85CHAPTER4.3:CI-AKI的非藥物性預(yù)防措施：對(duì)CI-AKI的高危患者，盡可能使用最低劑量的對(duì)比劑。（未分級(jí)）：對(duì)CI-AKI的高?；颊撸覀兺扑]使用等滲或低滲碘對(duì)比劑，為不應(yīng)用高滲碘對(duì)比劑。（1B）CHAPTER4.3:CI-AKI的非藥物性預(yù)防措施86CHAPTER4.4:CI-AKI的藥物性預(yù)防措施：對(duì)于CI-AKI高?；颊?，我們推薦應(yīng)用等張氯化鈉或碳酸氫鈉溶液靜脈注射擴(kuò)張容量，而不是非靜脈途徑擴(kuò)張容量。（1A）：對(duì)于CI-AKI高?；颊撸覀兺扑]不要僅通過(guò)口服補(bǔ)液預(yù)防AKI。（1C）CHAPTER4.4:CI-AKI的藥物性預(yù)防措施87CHAPTER4.4:CI-AKI的藥物性預(yù)防措施：對(duì)于CI-AKI高危病人，我們建議聯(lián)合口服NAC與靜脈輸注等張晶體溶液來(lái)預(yù)防AKI。(2D)：我們建議不使用茶堿預(yù)防CI-AKI。(2C)：我們推薦不使用非諾多泮預(yù)防CI-AKI。(1B)CHAPTER4.4:CI-AKI的藥物性預(yù)防措施88CHAPTER4.5:血透或血濾的療效：對(duì)于CI-AKI高風(fēng)險(xiǎn)病人，我們建議不預(yù)防性使用IHD或HF來(lái)清除造影劑。（2C）CHAPTER4.5:血透或血濾的療效89AKI治療的透析干預(yù)AKI治療的透析干預(yù)90我國(guó)急性腎損傷診治現(xiàn)狀FranzSchaefer,MD,Germany：給予RRT來(lái)達(dá)到滿(mǎn)足病人需要的電解質(zhì)、FranzSchaefer,MD,Germany：我們推薦對(duì)存在AKI風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)發(fā)生AKI的血管源性休克的病人，在補(bǔ)液同時(shí)聯(lián)合使用升血壓藥物。：我們建議不要僅為了降低圍手術(shù)期AKI或RRT治療的發(fā)生率，而采用非體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)。酸堿、溶質(zhì)和液體平衡。StuartLGoldstein,MD,USA1:AKI防治的血液動(dòng)力學(xué)

監(jiān)測(cè)與支持治療4:AKI患者利尿劑的使用1：AKI的定義與分類(lèi)KDIGO工作組成員

JohnAKellum,MD,FCCM,FACP(Co-Chair),USA

NorbertLameire,MD,PhD(Co-Chair),Beigium維持水電解質(zhì)、酸堿平衡以及體液穩(wěn)態(tài)1：AKI的定義與分類(lèi)：我們建議不使用心房鈉尿肽(ANP)來(lái)預(yù)防(2C)或治療(2B)AKI。我國(guó)急性腎損傷診治現(xiàn)狀6:AKI患者RRT治療方式KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes（KDIGO）首選：右頸內(nèi)靜脈AKI患者RRT治療有以下目標(biāo)AKI患者RRT治療有以下目標(biāo)維持水電解質(zhì)、酸堿平衡以及體液穩(wěn)態(tài)預(yù)防腎臟進(jìn)一步受損有助于腎功能恢復(fù)使用其他支持治療（例如抗生素，營(yíng)養(yǎng)治療等）可以不受限制或不出現(xiàn)并發(fā)癥我國(guó)急性腎損傷診治現(xiàn)狀A(yù)KI患者RRT治療有以下目標(biāo)91CHAPTER5.1：

AKI患者RRT治療的時(shí)機(jī)：如果存在危及生命的水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，應(yīng)緊急開(kāi)始RRT。（未分級(jí)）：不要僅用BUN和肌酐的閾值來(lái)決定是否開(kāi)始RRT，而需要考慮更廣泛的臨床背景、是否存在可以通過(guò)RRT改善的疾病狀態(tài)，以及實(shí)驗(yàn)室檢查的變化趨勢(shì)。（未分級(jí)）CHAPTER5.1：AKI患者RRT治療的時(shí)機(jī)92利尿劑在AKI防治中的作用

傾向于利尿劑治療：

1.容量負(fù)荷過(guò)多

2.從少尿變成非少尿型ARF利尿劑在AKI防治中的作用93利尿劑在AKI防治中的作用不建議常規(guī)使用利尿劑只有在充分糾正容量狀態(tài)后才能在少尿患者中使用大劑量襻利尿劑應(yīng)限制應(yīng)用時(shí)間具有ARF治療經(jīng)驗(yàn)的腎臟科醫(yī)生及時(shí)會(huì)診非常重要！利尿劑在AKI防治中的作用不建議常規(guī)使用利尿劑94利尿劑在AKI防治中的作用腎臟科醫(yī)生和ICU醫(yī)生需認(rèn)識(shí)到及時(shí)成功地糾正少尿，患者仍為ARF，只是另一種較輕的形式并不能改善預(yù)后仍需及時(shí)行透析治療利尿劑在AKI防治中的作用95利尿劑在AKI防治中的作用：我們建議不要使用利尿劑來(lái)幫助腎功能恢復(fù)，或用以縮短RRT的療程或降低頻率。（2B）利尿劑在AKI防治中的作用96CHAPTER5.3:抗凝RRT抗凝的目標(biāo)是預(yù)防濾器血塊形成，提高膜通透性，以此達(dá)到透析充分性并防止由凝血造成的血液丟失需要平衡利弊（考慮出血風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)濟(jì)因素如工作負(fù)荷和耗費(fèi)）CHAPTER5.3:抗凝97CHAPTER5.4:AKI患者RRT治療的血管通路：我們建議AKI病人通過(guò)無(wú)滌綸套、無(wú)隧道透析導(dǎo)管開(kāi)始RRT，而不是用有隧道的導(dǎo)管。（2D）：對(duì)AKI病人選擇靜脈放置透析導(dǎo)管時(shí)，考慮以下建議（未分級(jí)）首選：右頸內(nèi)靜脈第二選擇：股靜脈第三選擇：左頸內(nèi)靜脈最后選擇：鎖骨下靜脈，最好是優(yōu)勢(shì)手側(cè)CHAPTER5.4:AKI患者RRT治療的血管通路：我們建98CHAPTER5.4:AKI患者RRT治療的血管通路：我們推薦使用超聲引導(dǎo)留置透析導(dǎo)管。（1A）：我們推薦在頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈放置透析導(dǎo)管后、第一次使用前，拍胸部X光片。（1B）CHAPTER5.4:AKI患者RRT治療的血管通路99CHAPTER5.4:AKI患者RRT治療的血管通路：對(duì)于在ICU內(nèi)需要RRT治療的AKI病人，我們建議不要在無(wú)隧道的透析導(dǎo)管皮膚穿刺處局部使用當(dāng)前常用的抗生素。（2C）：對(duì)于需要RRT的AKI病人，我們建議不要使用抗生素封管劑來(lái)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。（2C）CHAPTER5.4:AKI患者RRT治療的血管通路100：對(duì)于CI-AKI高危患者，我們推薦應(yīng)用等張氯化鈉或碳酸氫鈉溶液靜脈注射擴(kuò)張容量，而不是非靜脈途徑擴(kuò)張容量。酸堿、溶質(zhì)和液體平衡。：對(duì)于CI-AKI高?；颊撸覀兺扑]不要僅通過(guò)口服補(bǔ)液預(yù)防AKI。計(jì)資料表明，藥物導(dǎo)致AKI是首位病因，占40％。：對(duì)于CI-AKI的高?；颊?，考慮使用其他的影像學(xué)檢查方法。：對(duì)于CI-AKI高風(fēng)險(xiǎn)病人，我們建議不預(yù)防性使用IHD或HF來(lái)清除造影劑。研究還發(fā)現(xiàn)，在AKI患者中，36％表現(xiàn)為腎小球和血管病變，47％為小管間質(zhì)病變，另有11％的患者有腎灌注不足，與文獻(xiàn)報(bào)道的40％～50％有所不同,這主要與對(duì)腎灌注不足的認(rèn)識(shí)匱乏以及目前國(guó)內(nèi)漏診誤診率高有關(guān)。旨在通過(guò)促進(jìn)和協(xié)調(diào)世界范圍內(nèi)的大合作，整合已有的相關(guān)工作，制定適合于腎臟病患者的臨床實(shí)踐指南，并在世界不同地區(qū)加以推廣，達(dá)到改善全球腎臟病患者醫(yī)療水準(zhǔn)和預(yù)后的目的。：我們建議不使用心房鈉尿肽(ANP)來(lái)預(yù)防(2C)或治療(2B)AKI。AKI患者經(jīng)透析治療3個(gè)月后無(wú)法擺脫透析將進(jìn)人終末期腎病。8:氨基糖苷類(lèi)和兩性霉素相關(guān)AKI的預(yù)防RavindraLMehta,MD,FACP,FASN,USA：我們建議不使用非諾多泮來(lái)預(yù)防或治療AKI(2C)。2:CI-AKI高危人群的評(píng)估8:AKI患者RRT治療的劑量我們推薦經(jīng)常評(píng)價(jià)實(shí)際的治療劑量以：我們建議可以給予因圍產(chǎn)期重度缺氧而處于AKI高風(fēng)險(xiǎn)的新生兒?jiǎn)蝿┝坎鑹A。改善全球腎臟病預(yù)后組織（KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes,KDIGO)是一個(gè)非盈利性、獨(dú)立于任何已有組織的醫(yī)學(xué)團(tuán)體。7:AKI患者治療的緩沖液酸堿、溶質(zhì)和液體平衡。CHAPTER5.6:AKI患者RRT治療方式：把持續(xù)性和間斷性RRT作為AKI病人治療的補(bǔ)充手段。（未分級(jí)）：對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人，我們建議使用CRRT，而不是標(biāo)準(zhǔn)的間斷RRT。（2B）：對(duì)于伴有急性腦損傷，或其他病因引起的顱內(nèi)壓增高或者廣泛腦水腫的AKI病人，我們建議使用CRRT，而不是間斷的RRT。（2B）：對(duì)于CI-AKI高危患者，我們推薦應(yīng)用等張氯化鈉或碳酸氫鈉101CHAPTER5.7:AKI患者治療的緩沖液：AKI病人進(jìn)行RRT，我們建議使用碳酸鹽，而不是醋酸鹽緩沖液作為透析液以及置換液。（2C）：伴有循環(huán)休克的AKI病人進(jìn)行RRT時(shí)，我們推薦使用碳酸鹽，而不是醋酸鹽緩沖液作為透析液以及置換液。（1B）CHAPTER5.7:AKI患者治療的緩沖液：AKI病人進(jìn)行102CHAPTER5.8:AKI患者RRT治療的劑量：每次RRT治療前應(yīng)該制