氯諾昔康針劑在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛與其它市場應(yīng)用(代表培訓(xùn)完整版)

氯諾昔康

新型非甾體鎮(zhèn)痛藥－氯諾昔康（達路牌）在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛及其它的應(yīng)用

震元制藥市場部吳芬

1第一頁，共53頁。2第二頁，共53頁。發(fā)展點-----向縱深發(fā)展

大醫(yī)院麻醉科基層醫(yī)院全科室3第三頁，共53頁。你的醫(yī)院麻醉科，骨科，其它科室三大塊比例？你又沒有啟動腫瘤科？你還有幾家醫(yī)院沒有開過醫(yī)院小會？你的醫(yī)院內(nèi)部達路和曲馬多等競爭品種的處方比例？你背得出“等效劑量比數(shù)據(jù)”“三個藥動學(xué)參數(shù)”“PCIA參數(shù)”三大數(shù)據(jù)？你手頭的目標(biāo)醫(yī)生是否人手一本“專家共識”？

幾個問題4第四頁，共53頁。在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛及其它的應(yīng)用

→圍術(shù)期鎮(zhèn)痛

→骨科鎮(zhèn)痛

→癌痛

→結(jié)石痛,人流5第五頁，共53頁。COX平衡抑制劑（選擇性抑制劑）抑制比IC50

COX1：COX2＝1：0.6（在正作用與副作用之間一個合適的平衡）雙重作用機理抑制COX酶,抑制PG合成而產(chǎn)生抗炎鎮(zhèn)痛作用激活阿片神經(jīng)肽系統(tǒng)，發(fā)揮中樞鎮(zhèn)痛作用（不同點:不抑制白三烯合成,也不改變花生四烯酸往5-脂質(zhì)氧化酶的轉(zhuǎn)化途徑-------這一點很重要,因為花生四烯酸及其5-脂質(zhì)氧化酶代謝物可能具有抑制疼痛的逆向傳導(dǎo)作用,因此具有類阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用）6第六頁，共53頁?；A(chǔ)參數(shù)注射用氯諾昔康

T1/2＝4h起效時間：20－40min維持時間：8h必記的三個參數(shù)7第七頁，共53頁。知識重溫等效劑量比

氯諾昔康

嗎啡

曲馬多

芬太尼哌替啶

16mg20mg

150mg0.2mg100mg必記的三個參數(shù)8第八頁，共53頁。英國皇家麻醉師學(xué)會《圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛指南》英國皇家麻醉師學(xué)會1998年制定的《圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛指南》表明：氯諾昔康是平衡而有效的鎮(zhèn)痛藥，可作為術(shù)后輕、中度疼痛的單獨或與其他藥物聯(lián)合治療.

－－－黃起文，江楠．抗炎鎮(zhèn)痛藥治療問題的探討9第九頁，共53頁?！俺扇诵g(shù)后鎮(zhèn)痛診療專家共識”

推薦藥物（非甾體類）10第十頁，共53頁。術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥－－阿片類鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛作用滿意，加用PCA后作用時間滿意典型的副作用發(fā)生率非常高“嗎啡替代率”

－－－－減少阿片類藥物的用量25％－50％，減少副作用－－－－加強阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用的配伍效應(yīng)；額外的抗炎作用

符合“多模式鎮(zhèn)痛”理論11第十一頁，共53頁。經(jīng)典阿片類物的不良反應(yīng)惡心、嘔吐呼吸抑制皮膚瘙癢鎮(zhèn)靜頭暈?zāi)蜾罅裟c蠕動減弱

免疫功能保護不足術(shù)后代謝調(diào)理不足12第十二頁，共53頁。術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用可應(yīng)用于中到重度疼痛的各類手術(shù)后鎮(zhèn)痛可以單用：比如四肢手術(shù)或范圍小的腹部手術(shù)，人流，無痛檢查等

可以聯(lián)用：和阿片類藥物，曲馬多，氯胺酮等藥物聯(lián)用13第十三頁，共53頁。術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用給藥方法多采用：

PCIA模式－40mg→100ml（/2天）

負(fù)荷劑量(4－8mg)＋背景劑量(2ml/h)＋自控(0.5ml/15min)也可以靜推，肌注（為外科，骨科，腫瘤科等）

必記的參數(shù)14第十四頁，共53頁。其它給藥方式：（滴注）藥液注進小壺，先放完，再放其它藥液

靜脈注射＝靜脈推注＋靜脈滴注15第十五頁，共53頁。術(shù)前鎮(zhèn)痛的應(yīng)用術(shù)前靜脈注射8－24mg“超前鎮(zhèn)痛”－減少“痛覺敏化”

可以明顯縮短恢復(fù)時間，減少恢復(fù)期的躁動和寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)－－北京天壇醫(yī)院麻醉科王保國等

比如神經(jīng)外科，骨科，人流16第十六頁，共53頁?！奥取庇糜诔版?zhèn)痛的好處術(shù)前30min內(nèi)靜注8mg1.在傷害性刺激前防止外周和中樞“痛覺敏化”,從而減少術(shù)后疼痛2.因起效時間相對長,而對血液中已有的PE致痛物質(zhì)無拮抗作用17第十七頁，共53頁。無痛人流的應(yīng)用“無痛流產(chǎn)”－

傳統(tǒng)模式－丙泊酚+芬太尼(曲馬多)代替單用“丙”雖然兼顧了鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的優(yōu)點但兩者協(xié)同了呼吸和循環(huán)的抑制,還有宮縮痛新模式（靜脈鎮(zhèn)痛）－丙泊酚+氯諾昔康:新模式（藥流）－米索前列醇＋氯諾昔康鎮(zhèn)痛作用足,蘇醒快,無呼吸循環(huán)抑制,無宮縮痛還具抗炎作用具體劑量

在注射丙泊酚前注射8mg（丙泊酚常規(guī)用量）

在鉗刮術(shù)前2小時口服“氯”8mg(2片)

18第十八頁，共53頁。19第十九頁，共53頁。用于“無痛流產(chǎn)”起效雙重呼吸循環(huán)抑制蘇醒(眩暈)宮縮痛抗炎丙泊酚快有快有無丙泊酚+

芬太尼快有慢有無丙泊酚+

曲馬多快有慢

無無丙泊酚+氯諾昔康快無快無有20第二十頁，共53頁。無痛檢查的應(yīng)用無痛檢查用于各種窺鏡檢查(“無痛檢查”)“氯諾昔康

+

丙泊酚”

--------縮短蘇醒時間,減少丙泊酚的用量

（南京軍區(qū)總院）

21第二十一頁，共53頁。無痛檢查的應(yīng)用無痛檢查

咪唑安定1mg＋芬太尼50ug或氯諾昔康8mg或氟比洛芬酯50mg

（301醫(yī)院）22第二十二頁，共53頁。急性創(chuàng)傷急性創(chuàng)傷（急診室）起效時間15---40min;一小時后緩解率

〉50%，總有效率96%提示:急診創(chuàng)傷可用肌注一支8mg即可有效；并且肌注的不良反應(yīng)少1%(惡心)23第二十三頁，共53頁。一些結(jié)石痛的應(yīng)用“尿路積石痛”（急診科）肌注一支,半小時緩解疼痛“膽積石疼痛”治療減少傳統(tǒng)的解痙藥6542（或鹽酸戊乙奎醚）,增加一支氯諾昔康-----解痙舒張膽道平滑肌+鎮(zhèn)痛+抗炎------解除疼痛,積石下降,增加碎石的機會24第二十四頁，共53頁。在圍術(shù)期應(yīng)用的安全性氯諾昔康不影響正常血小板功能“不影響血小板活化標(biāo)志物CD62P的表達”－山東大學(xué)齊魯醫(yī)院麻醉科-------------------------------------------------------------------------------------------------

(對創(chuàng)傷時血液高凝狀態(tài)有輕微的干預(yù)作用，可防止下肢深靜脈血栓的形成)?

25第二十五頁，共53頁。非甾體藥物在骨科的應(yīng)用優(yōu)勢－－在關(guān)節(jié)滑液中的濃度較高26第二十六頁，共53頁。骨科常見疼痛的處理專家建議(中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會)(二)疼痛的處理原則：應(yīng)包括五方面。3．盡早治療疼痛：

疼痛一旦變成慢性，治療將更加困難。因此早期治療疼痛十分必要。對術(shù)后疼痛的治療，提倡超前鎮(zhèn)痛(preemptiveanalgesia)，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療。4．提倡多模式鎮(zhèn)痛：

將作用機制不同的藥物組合在一起，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用，降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)，同時可以提高對藥物的耐受性、加快起效時間和延長鎮(zhèn)痛時間。目前，常用模式為弱阿片類藥物與對乙酰氨基酚或非甾體類抗炎藥(NSAIDs)等的聯(lián)合使用，以NSAIDs和阿片類藥物或局麻藥聯(lián)合用于神經(jīng)阻滯。但應(yīng)注意避免重復(fù)使用同類藥物。27第二十七頁，共53頁。骨科圍手術(shù)期疼痛處理方案多模式鎮(zhèn)痛：

(1)多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等

(2)藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX一2抑制劑或?qū)σ阴０被?/p>

酚聯(lián)合應(yīng)用；

(3)個體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時間應(yīng)個體化。

關(guān)注特殊人群：(1)兒童；(2)老年人；(3)疾病晚期：(4)認(rèn)知、交流有障礙者。-----骨科常見疼痛的處理專家建議

(中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會)28第二十八頁，共53頁。氯諾昔康在骨科手術(shù)準(zhǔn)備期的應(yīng)用消炎消腫鎮(zhèn)痛治療

降低體內(nèi)皮質(zhì)醇濃度，降低機體應(yīng)激反應(yīng)，有利于正常免疫應(yīng)答的維持；抑制前列腺素合成的同時，對內(nèi)毒素誘導(dǎo)的IL－６有明顯的抑制，對致炎細(xì)胞因子的生成有中等程度的抑制中重度的鎮(zhèn)痛作用，減少病人的焦慮，消除肌肉緊張29第二十九頁，共53頁。骨關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療OA,RA中山大學(xué)附屬二院骨外科，風(fēng)濕內(nèi)科關(guān)節(jié)腔注射：一周1次，8mg，共三周發(fā)現(xiàn)疼痛減輕程度，晨僵持續(xù)時間有明顯療效，且耐受性良好俄羅斯研究比較成熟，應(yīng)用比較廣泛30第三十頁，共53頁。NSAIDs在骨折愈合過程及骨整合過程中可能的負(fù)面作用

選擇性COX一2抑制劑到底是否會影響骨折愈，目前尚無一個一致的結(jié)論。從理論上和現(xiàn)存的研究資料似乎讓人更傾向于認(rèn)為選擇性

COX一2抑制劑對骨折愈合是有影響的，但這種影響是否只停留在理論水平，對實際作為疼痛處方應(yīng)用并不構(gòu)成有力的反面證據(jù)，我們?nèi)圆坏枚?/p>

?31第三十一頁，共53頁。腫瘤領(lǐng)域的應(yīng)用常規(guī)的“圍術(shù)期鎮(zhèn)痛”常規(guī)癌痛三階梯療法

特別是“骨轉(zhuǎn)移性癌痛”32第三十二頁，共53頁。三階梯療法中的地位第一階梯藥物

（鎮(zhèn)痛作用最強的非甾體藥物之一）第二階梯藥物的替代藥物和輔助藥物

（減少阿片類藥物的應(yīng)用；和阿片類藥物的聯(lián)用）33第三十三頁，共53頁。第二階梯藥物的替代，輔助藥物臨床的益處：

█減少阿片類藥物的不良反應(yīng)；

█術(shù)后代謝調(diào)理；

█對免疫功能的保護；34第三十四頁，共53頁。聯(lián)合用藥

按“多模式鎮(zhèn)痛理論”，氯諾昔康可以和臨床上常用的鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用，可以加強鎮(zhèn)痛效果減少副作用縮短恢復(fù)時間嗎啡芬太尼丙泊酚曲馬多氯胺酮除了不能和非甾體類（對乙酰氨基酚除外）合用35第三十五頁，共53頁?！奥取甭?lián)合“芬太尼”合用的好處

芬太尼是目前PCA泵術(shù)后鎮(zhèn)痛的經(jīng)典藥物,在達到良好鎮(zhèn)痛效果的濃度時會引起呼吸抑制而合用后:減少芬太尼的用量25－50％（40mg氯+0.5mg芬/100ml;芬1.2--1.5mg/100ml）“嗎啡替代率”36第三十六頁，共53頁。和曲馬多的比較

起效時間相近，作用時間相近；鎮(zhèn)痛作用相近，適應(yīng)癥相近副作用明顯減少

但曲馬多可用于PCEA而氯諾昔康目前沒有用于PCEA的確切資料37第三十七頁，共53頁。尋找目標(biāo)科室思路1→曲馬多的應(yīng)用曲馬多在WHO三階梯療法：第二階梯用藥氯諾昔康：第一階梯和第二階梯用藥

起效時間相近，作用時間相近；鎮(zhèn)痛作用相近，適應(yīng)癥相近副作用明顯減少

但曲馬多可用于PCEA而氯諾昔康目前沒有用于PCEA的確切資料38第三十八頁，共53頁。尋找目標(biāo)科室思路2→止痛針的應(yīng)用杜冷丁凱紛（氟比洛芬酯脂微球注射液）高烏甲素（烏頭堿）諾楊（酒石酸布托啡諾－作用于阿片受體）鹽酸奈福泮注射液（奈福泮在給藥1h內(nèi)嘔吐發(fā)生率有10%～30%；出汗率(16.7%)）39第三十九頁，共53頁。聯(lián)合用藥8－12mg布托啡諾＋8－12mg氯諾昔康（－“酒石酸布托啡諾鎮(zhèn)痛專家共識”）

（40mg間苯三酚靜注＋40mg靜滴）＋8mg氯諾昔康

5mg地佐辛術(shù)前＋8mg氯諾昔康術(shù)后

40第四十頁，共53頁。應(yīng)用科室13個地區(qū)107家醫(yī)院代表銷量71％－－新藥銷售部41第四十一頁，共53頁。最新的藥物不良反應(yīng)（所有非甾體類藥）三大絕對禁忌癥:

潰瘍活動期;血小板功能障礙;心血管危險因素有高血壓和/或心衰（如液體潴留和水腫）病史的患者應(yīng)慎用心血管不良事件的風(fēng)險42第四十二頁，共53頁。氯諾昔康的不良反應(yīng)-----據(jù)維普資訊已有的不良反應(yīng)報道5篇水腫-----(達路)激素+息斯敏（對癥治療）皮疹過敏------氯雷他定腹瀉腹痛眩暈(達路)

咳嗽43第四十三頁，共53頁。氯諾昔康的不宜-----據(jù)維普資訊應(yīng)用科室

兒童:暫不是我們的目標(biāo)人群椎管內(nèi)給藥：神經(jīng)毒性尚不清楚

44第四十四頁，共53頁。使用的問題不要混用

先用注射用水溶解,再用生理鹽水稀釋偏酸性的氯諾昔康不溶于水,需要用堿性的氨丁三醇作增溶劑兩者成弱鹽，在中性及偏堿性液里易溶,在偏酸性液里難溶氯諾昔康+氨丁三醇=堿性+注射用水PH7.2生理鹽水PH4.5---7.0弱酸性

不能用葡萄糖溶液PH3.2---5.5酸性45第四十五頁，共53頁。使用的問題和偏酸性的藥物容易產(chǎn)生渾濁成絮狀沉淀不要混合使用－－建議分開使用

比如：司瓊類止吐藥卡因類