丙泊酚的實(shí)施麻醉誘導(dǎo)課件

TCI技術(shù)昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科喬飛TCI技術(shù)昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科喬飛1病例王××，男，51歲，因“慢性結(jié)石性膽囊炎”，擬行“膽囊切除術(shù)”；一般情況好，術(shù)前各項(xiàng)檢查均無(wú)異常；麻醉？藥物？病例王××，男，51歲，因“慢性結(jié)石性膽囊炎”，擬行“膽2飲以毒酒，迷死三日，乃剖胸探心，互為易置，投以神藥，既悟如初矣

。飲以毒酒，迷死三日，乃剖胸探心，互為易置，投以神藥，既悟如初3若疾發(fā)結(jié)于內(nèi)，針?biāo)幩荒芗罢?，乃令先以酒服麻沸散，既醉無(wú)所覺(jué)，因刳破腹背，抽割積聚。若在腸胃，則斷截湔洗，除去疾穢，既而縫合，付以神膏，四五日創(chuàng)愈，一月之間皆平復(fù)。若疾發(fā)結(jié)于內(nèi)，針?biāo)幩荒芗罢?，乃令先以酒服麻沸散，既醉無(wú)所覺(jué)4丙泊酚的實(shí)施麻醉誘導(dǎo)課件5丙泊酚的實(shí)施麻醉誘導(dǎo)課件6丙泊酚的實(shí)施麻醉誘導(dǎo)課件7麻醉四要素：鎮(zhèn)靜催眠、鎮(zhèn)痛、肌松、抑制不良應(yīng)激反應(yīng)短效全麻藥1986年——丙泊酚1990年——七氟烷1996年——瑞芬太尼麻醉四要素：鎮(zhèn)靜催眠、鎮(zhèn)痛、肌松、抑制不良應(yīng)激反應(yīng)8TCI問(wèn)世1996年——Diprifusor上市TCI（TargetControlledInfusion）——靶控輸注智能化的計(jì)算機(jī)控制輸注系統(tǒng)，可使血漿藥物濃度快速達(dá)到設(shè)定的目標(biāo)濃度，并可隨時(shí)調(diào)整。輸入病人的體重和年齡，按所需的血藥濃度（單位μg/ml）自動(dòng)設(shè)定輸注速度。TCI問(wèn)世1996年——Diprifusor上市9病人數(shù)據(jù)年齡、體重、身高等內(nèi)含藥代學(xué)程序的微處理器輸注泵病人TCI系統(tǒng)的組成部分

麻醉醫(yī)生選擇目標(biāo)控制濃度病人數(shù)據(jù)內(nèi)含藥代學(xué)程輸注泵病人TCI系統(tǒng)的組成部分麻醉醫(yī)生10TCI－優(yōu)勢(shì)？？？TCI－優(yōu)勢(shì)？？？11靜脈給藥方法--單次和重復(fù)靜脈注射效應(yīng)室濃度血漿濃度治療窗（TherapeuticWindow）重復(fù)給藥血藥濃度波動(dòng)大；藥物的血漿濃度與效應(yīng)室濃度不能達(dá)到滿意的平衡狀態(tài)。

靜脈給藥方法--單次和重復(fù)靜脈注射效應(yīng)室濃度血漿濃度治療窗（12靜脈給藥方法--持續(xù)靜脈注射單次+持續(xù)靜脈給藥治療窗(TherapeuticWindow)持續(xù)靜脈給藥達(dá)穩(wěn)態(tài)血漿濃度需4~5個(gè)半衰期，隨輸注時(shí)間延長(zhǎng)，清除速率減慢，血藥濃度逐漸升高產(chǎn)生蓄積作用，難以時(shí)調(diào)節(jié)血藥濃度。靜脈給藥方法--持續(xù)靜脈注射單次+持續(xù)靜脈給藥治療窗(Th13

靜脈給藥方法--靶控輸注（TCI）維持恒定的血漿濃度，隨意調(diào)節(jié)，易保持血漿濃度和效應(yīng)室濃度的平衡，麻醉過(guò)程更為平穩(wěn)，可預(yù)測(cè)病人清醒時(shí)間。治療窗血漿濃度效應(yīng)室濃度靜脈給藥方法--靶控輸注（TCI）維持恒定的14分析現(xiàn)代TIVA和TCI的優(yōu)越性，主要是由于丙泊酚的臨床應(yīng)用。良好的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)特征；蘇醒的迅速和完全；術(shù)后惡心和嘔吐的發(fā)生率很低。丙泊酚優(yōu)良的蘇醒期特性是TIVA優(yōu)越性的主要原因分析現(xiàn)代TIVA和TCI的優(yōu)越性，主要是由于丙泊酚的臨床應(yīng)15TCI理論基礎(chǔ)TCI理論基礎(chǔ)16t1/2Ke0ke0

——效應(yīng)室轉(zhuǎn)運(yùn)至中央室速率常數(shù)t1/2Ke0=0.693/ke0，是效應(yīng)室藥物濃度血漿和平衡達(dá)一半的時(shí)間；ke0越大，t1/2Ke0越小，效應(yīng)室達(dá)峰時(shí)間越快。丙泊酚ke0=0.26/min，達(dá)峰2min；芬太尼ke0=0.147/min，達(dá)峰3.5min。t1/2Ke0ke0——效應(yīng)室轉(zhuǎn)運(yùn)至中央室速率常數(shù)17t1/2cs

（Context-SensitiveHalfTime）——持續(xù)輸注敏感半衰期指停止持續(xù)輸注藥物后，中央室藥物濃度下降50%所需的時(shí)間；隨藥物輸注持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)而增大；在多房室模型時(shí)能很好地描述機(jī)體對(duì)藥物的處置速度。t1/2cst1/2cs（Context-SensitiveHa18t1/2cs——靜脈麻醉藥t1/2cs——靜脈麻醉藥19t1/2cs——麻醉性鎮(zhèn)痛藥t1/2cs——麻醉性鎮(zhèn)痛藥20TCI臨床應(yīng)用TCI臨床應(yīng)用21效應(yīng)室靶控輸注及血漿靶控輸注效應(yīng)室靶控輸注及血漿靶控輸注22例：丙泊酚誘導(dǎo)血漿為靶控目標(biāo)，丙泊酚達(dá)到95%平衡（效應(yīng)室達(dá)到95%的血藥濃度）需9min；效應(yīng)室為靶控目標(biāo)，血漿丙泊酚4min便可與效應(yīng)室平衡并達(dá)到目標(biāo)濃度。例：丙泊酚誘導(dǎo)23丙泊酚量效關(guān)系示意00.51510抗癲癇作用抗嘔吐作用抗瘙癢作用鎮(zhèn)靜作用麻醉作用丙泊酚的血藥濃度（g/ml）丙泊酚量效關(guān)系示意00.51510抗癲癇作用抗嘔吐作用鎮(zhèn)24丙泊酚TCI的實(shí)施麻醉誘導(dǎo)（術(shù)前藥、年齡）無(wú)術(shù)前藥 4-8ug/ml有術(shù)前藥 2-6ug/ml20歲后，每10歲靶濃度下降0.24ug/ml麻醉維持（常規(guī)輔助鎮(zhèn)痛藥）小手術(shù) 1.5-4.5ug/ml大手術(shù) 3-6ug/ml丙泊酚TCI的實(shí)施25TCI－臨床應(yīng)用丙泊酚TCI的實(shí)施蘇醒睜眼1–1.5ug/ml定向力恢復(fù) <1.2ug/ml清醒濃度與輸注時(shí)間有關(guān)，時(shí)間越長(zhǎng)，清醒時(shí)血漿濃度越高，而效應(yīng)室濃度相同。

TCI－臨床應(yīng)用丙泊酚TCI的實(shí)施26靜脈麻醉藥的血漿靶濃度參考(ug/ml)藥物名稱意識(shí)消失Cp50意識(shí)消失Cp95切皮Cp50切皮Cp95蘇醒丙泊酚3.35.415.227.41.6-2.9丙泊酚+芬太尼1ng/ml5.2丙泊酚+芬太尼2ng/ml2.7硫噴妥鈉15.639.86咪唑安定0.14-0.60.25-0.350.05-0.08依托咪酯0.31-0.50.2-0.3氯胺酮0.61.21.01.6靜脈麻醉藥的血漿靶濃度參考(ug/ml)藥物名稱意識(shí)消失Cp27丙泊酚血漿靶控輸注誘導(dǎo)，設(shè)置靶濃度為4.0μg﹒ml-1，術(shù)中維持丙泊酚（3.2±0.6）μg﹒ml-1+瑞芬0.15μg﹒kg-1﹒min-1.意識(shí)消失插管自主呼吸睜眼拔管定向力丙泊酚效應(yīng)室靶濃度（μg/ml）2.24±0.683.41±0.421.6±0.81.5±0.61.3±0.51.0±0.7時(shí)間153±92s310±89s18.6±8.0m20.4±6.6m22.7±6.2m28.1±10.2m丙泊酚血漿靶控輸注誘導(dǎo)，設(shè)置靶濃度為4.0μg﹒ml-1，術(shù)28丙泊酚的實(shí)施麻醉誘導(dǎo)課件29TCI－展望TCI代表了今后臨床麻醉可控、精確和自動(dòng)化的發(fā)展方向。群體藥代參數(shù)vs個(gè)體藥代參數(shù)圍術(shù)期生理?xiàng)l件的改變麻醉的均衡性(鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松)TCI－展望TCI代表了今后臨床麻醉可控、精確和自動(dòng)化的發(fā)展30TCI技術(shù)昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科喬飛TCI技術(shù)昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科喬飛31病例王××，男，51歲，因“慢性結(jié)石性膽囊炎”，擬行“膽囊切除術(shù)”；一般情況好，術(shù)前各項(xiàng)檢查均無(wú)異常；麻醉？藥物？病例王××，男，51歲，因“慢性結(jié)石性膽囊炎”，擬行“膽32飲以毒酒，迷死三日，乃剖胸探心，互為易置，投以神藥，既悟如初矣

。飲以毒酒，迷死三日，乃剖胸探心，互為易置，投以神藥，既悟如初33若疾發(fā)結(jié)于內(nèi)，針?biāo)幩荒芗罢?，乃令先以酒服麻沸散，既醉無(wú)所覺(jué)，因刳破腹背，抽割積聚。若在腸胃，則斷截湔洗，除去疾穢，既而縫合，付以神膏，四五日創(chuàng)愈，一月之間皆平復(fù)。若疾發(fā)結(jié)于內(nèi)，針?biāo)幩荒芗罢?，乃令先以酒服麻沸散，既醉無(wú)所覺(jué)34丙泊酚的實(shí)施麻醉誘導(dǎo)課件35丙泊酚的實(shí)施麻醉誘導(dǎo)課件36丙泊酚的實(shí)施麻醉誘導(dǎo)課件37麻醉四要素：鎮(zhèn)靜催眠、鎮(zhèn)痛、肌松、抑制不良應(yīng)激反應(yīng)短效全麻藥1986年——丙泊酚1990年——七氟烷1996年——瑞芬太尼麻醉四要素：鎮(zhèn)靜催眠、鎮(zhèn)痛、肌松、抑制不良應(yīng)激反應(yīng)38TCI問(wèn)世1996年——Diprifusor上市TCI（TargetControlledInfusion）——靶控輸注智能化的計(jì)算機(jī)控制輸注系統(tǒng)，可使血漿藥物濃度快速達(dá)到設(shè)定的目標(biāo)濃度，并可隨時(shí)調(diào)整。輸入病人的體重和年齡，按所需的血藥濃度（單位μg/ml）自動(dòng)設(shè)定輸注速度。TCI問(wèn)世1996年——Diprifusor上市39病人數(shù)據(jù)年齡、體重、身高等內(nèi)含藥代學(xué)程序的微處理器輸注泵病人TCI系統(tǒng)的組成部分

麻醉醫(yī)生選擇目標(biāo)控制濃度病人數(shù)據(jù)內(nèi)含藥代學(xué)程輸注泵病人TCI系統(tǒng)的組成部分麻醉醫(yī)生40TCI－優(yōu)勢(shì)？？？TCI－優(yōu)勢(shì)？？？41靜脈給藥方法--單次和重復(fù)靜脈注射效應(yīng)室濃度血漿濃度治療窗（TherapeuticWindow）重復(fù)給藥血藥濃度波動(dòng)大；藥物的血漿濃度與效應(yīng)室濃度不能達(dá)到滿意的平衡狀態(tài)。

靜脈給藥方法--單次和重復(fù)靜脈注射效應(yīng)室濃度血漿濃度治療窗（42靜脈給藥方法--持續(xù)靜脈注射單次+持續(xù)靜脈給藥治療窗(TherapeuticWindow)持續(xù)靜脈給藥達(dá)穩(wěn)態(tài)血漿濃度需4~5個(gè)半衰期，隨輸注時(shí)間延長(zhǎng)，清除速率減慢，血藥濃度逐漸升高產(chǎn)生蓄積作用，難以時(shí)調(diào)節(jié)血藥濃度。靜脈給藥方法--持續(xù)靜脈注射單次+持續(xù)靜脈給藥治療窗(Th43

靜脈給藥方法--靶控輸注（TCI）維持恒定的血漿濃度，隨意調(diào)節(jié)，易保持血漿濃度和效應(yīng)室濃度的平衡，麻醉過(guò)程更為平穩(wěn)，可預(yù)測(cè)病人清醒時(shí)間。治療窗血漿濃度效應(yīng)室濃度靜脈給藥方法--靶控輸注（TCI）維持恒定的44分析現(xiàn)代TIVA和TCI的優(yōu)越性，主要是由于丙泊酚的臨床應(yīng)用。良好的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)特征；蘇醒的迅速和完全；術(shù)后惡心和嘔吐的發(fā)生率很低。丙泊酚優(yōu)良的蘇醒期特性是TIVA優(yōu)越性的主要原因分析現(xiàn)代TIVA和TCI的優(yōu)越性，主要是由于丙泊酚的臨床應(yīng)45TCI理論基礎(chǔ)TCI理論基礎(chǔ)46t1/2Ke0ke0

——效應(yīng)室轉(zhuǎn)運(yùn)至中央室速率常數(shù)t1/2Ke0=0.693/ke0，是效應(yīng)室藥物濃度血漿和平衡達(dá)一半的時(shí)間；ke0越大，t1/2Ke0越小，效應(yīng)室達(dá)峰時(shí)間越快。丙泊酚ke0=0.26/min，達(dá)峰2min；芬太尼ke0=0.147/min，達(dá)峰3.5min。t1/2Ke0ke0——效應(yīng)室轉(zhuǎn)運(yùn)至中央室速率常數(shù)47t1/2cs

（Context-SensitiveHalfTime）——持續(xù)輸注敏感半衰期指停止持續(xù)輸注藥物后，中央室藥物濃度下降50%所需的時(shí)間；隨藥物輸注持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)而增大；在多房室模型時(shí)能很好地描述機(jī)體對(duì)藥物的處置速度。t1/2cst1/2cs（Context-SensitiveHa48t1/2cs——靜脈麻醉藥t1/2cs——靜脈麻醉藥49t1/2cs——麻醉性鎮(zhèn)痛藥t1/2cs——麻醉性鎮(zhèn)痛藥50TCI臨床應(yīng)用TCI臨床應(yīng)用51效應(yīng)室靶控輸注及血漿靶控輸注效應(yīng)室靶控輸注及血漿靶控輸注52例：丙泊酚誘導(dǎo)血漿為靶控目標(biāo)，丙泊酚達(dá)到95%平衡（效應(yīng)室達(dá)到95%的血藥濃度）需9min；效應(yīng)室為靶控目標(biāo)，血漿丙泊酚4min便可與效應(yīng)室平衡并達(dá)到目標(biāo)濃度。例：丙泊酚誘導(dǎo)53丙泊酚量效關(guān)系示意00.51510抗癲癇作用抗嘔吐作用抗瘙癢作用鎮(zhèn)靜作用麻醉作用丙泊酚的血藥濃度（g/ml）丙泊酚量效關(guān)系示意00.51510抗癲癇作用抗嘔吐作用鎮(zhèn)54丙泊酚TCI的實(shí)施麻醉誘導(dǎo)（術(shù)前藥、年齡）無(wú)術(shù)前藥 4-8ug/ml有術(shù)前藥 2-6ug/ml20歲后，每10歲靶濃度下降0.24ug/ml麻醉維持（常規(guī)輔助鎮(zhèn)痛藥）小手術(shù) 1.5-4.5ug/ml大手術(shù) 3-6ug/ml丙泊酚TCI的實(shí)施55TCI－臨床應(yīng)用丙泊酚TCI的實(shí)施蘇醒睜眼1–1.5ug/ml定向力恢復(fù) <1.2ug/ml清醒濃度與輸注時(shí)間有關(guān)，時(shí)間越長(zhǎng)，清醒時(shí)血漿濃度越高，而效應(yīng)室濃度相同。

TCI－臨床應(yīng)用丙泊酚TCI的實(shí)施56靜脈麻醉藥的血漿靶濃度參考(ug/ml)藥物名稱意識(shí)消失Cp50意識(shí)消失Cp95切皮Cp50