醫(yī)療糾紛全過程管理課件-課件

醫(yī)療糾紛全過程管理北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)務(wù)處劉宇醫(yī)療糾紛全過程管理北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)務(wù)處1全過程管理模式預(yù)防三個關(guān)鍵人物三個關(guān)鍵管理環(huán)節(jié)三個關(guān)鍵舉措三個避險工具處置四項基本原則四點接觸策略四條解決路徑四個協(xié)議簽署要點抗辯非法行醫(yī)問題偽造病歷問題舉證責(zé)任問題訴訟時效問題反饋績效考核制度評議聽證制度流程改進(jìn)制度人事淘汰制度全過程管理模式預(yù)防處置抗辯反饋2醫(yī)療糾紛的預(yù)防醫(yī)療糾紛的預(yù)防3預(yù)防管理——三個關(guān)鍵人物主管領(lǐng)導(dǎo) 領(lǐng)導(dǎo)人的目標(biāo)和理念決定了醫(yī)院安全管理的性格和方式科室主任 兼有“學(xué)科帶頭人”和“科室行政管理負(fù)責(zé)人”的雙重身份 是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的第一責(zé)任人病房/病組主管 決定醫(yī)療安全的核心力量 所有政策措施的執(zhí)行者預(yù)防管理——三個關(guān)鍵人物主管領(lǐng)導(dǎo)4院領(lǐng)導(dǎo)的職責(zé) 1.院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全管理第一責(zé)任人2.院長的主要精力用于抓醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全:了解院長的工作時間安排3.院長訪談:對醫(yī)院重要的醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全管理制度和實施措施知曉情況4.院長辦公會定期,專題研究醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全工作,有會議記錄和落實記錄.5.醫(yī)院年度計劃和中長發(fā)展規(guī)劃中,確立醫(yī)療質(zhì)量與安全工作的重點目標(biāo).院領(lǐng)導(dǎo)的職責(zé) 1.院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全管理第一責(zé)5科主任的職責(zé)1.科主任是科室醫(yī)療安全的第一責(zé)任人2.出現(xiàn)醫(yī)療糾紛配合管理部門調(diào)處:A.從技術(shù)層面認(rèn)定醫(yī)療行為有無過錯及該過錯與損害結(jié)果有無因果關(guān)系B.需要時,科主任參加與患者或家屬談話;鑒定及訴訟工作3.落實醫(yī)院對科室和相關(guān)人員的處理決定4.吸取教訓(xùn)重新構(gòu)筑科室的制度安排和醫(yī)療流程科主任的職責(zé)1.科主任是科室醫(yī)療安全的第一責(zé)任人6舉例：主治醫(yī)師大會議程1．醫(yī)務(wù)處處長重申“主治醫(yī)師的崗位職責(zé)” 2．主題發(fā)言： （1）主治醫(yī)師與協(xié)和文化熏陶 （2）主治醫(yī)師的崗位職責(zé)與挑戰(zhàn) （3）主治醫(yī)師與人文溝通 （4）主治醫(yī)師與病歷質(zhì)量控制3．專家講堂 （1）病歷書寫與法律風(fēng)險防范 （2）從缺陷中學(xué)習(xí)——主治醫(yī)師與醫(yī)療風(fēng)險防范4．院長總結(jié)講話舉例：主治醫(yī)師大會議程1．醫(yī)務(wù)處處長重申“主治醫(yī)師的崗位職7預(yù)防管理——三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)準(zhǔn)入管理 行業(yè)準(zhǔn)入，人員資格準(zhǔn)入，技術(shù)資格準(zhǔn)入期待值管理 診療管理和期待值管理相并行 是決定患方最終感受（滿意度）的重要因素不良隱患管理 病人安全新思維——不良隱患來自系統(tǒng)缺陷 在醫(yī)療糾紛發(fā)生前識別和祛除不良隱患預(yù)防管理——三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)準(zhǔn)入管理8準(zhǔn)入制度診療項目準(zhǔn)入 按診療科目執(zhí)業(yè)，禁止科室出租承包醫(yī)師資格準(zhǔn)入 最基本的醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)證 專業(yè)人員崗位任職資格.(大型生化分析儀、醫(yī)學(xué)影象、介入治療醫(yī)技師上崗證) 長時間離崗人員的重新上崗準(zhǔn)入新技術(shù)準(zhǔn)入 國際首創(chuàng)、國內(nèi)首創(chuàng)、院內(nèi)首次應(yīng)用、科內(nèi)首次應(yīng)用準(zhǔn)入制度診療項目準(zhǔn)入9準(zhǔn)入制度有創(chuàng)操作準(zhǔn)入和手術(shù)分級管理

(1)技術(shù)準(zhǔn)入:A.住院醫(yī)師:穿刺術(shù),靜脈切開術(shù)等B.專科專項技術(shù)操作:*支氣管鏡,胃鏡,腸鏡,介入,血透等等*科室準(zhǔn)入制度-例數(shù),考試,考核,準(zhǔn)入*醫(yī)務(wù)處定期檢查 (2)有健全的醫(yī)療行為和醫(yī)療費用告知制度 (3)有完備的法律監(jiān)督文書:A.麻醉,手術(shù)及術(shù)中快速病理診斷知情同意書B.各種有創(chuàng)操作知情同意書C.臨床新技術(shù),新療法應(yīng)用知情同意書D.臨床教學(xué),臨床實驗知情同意書準(zhǔn)入制度有創(chuàng)操作準(zhǔn)入和手術(shù)分級管理10期待值管理不要盲目抬高病人的期待值期待值管理不要盲目抬高病人的期待值11不良隱患管理海恩法則：“每起事故的背后有30個征兆，每個征兆的背后有300個隱患”因此，通過建立有效的“報告系統(tǒng)”，發(fā)現(xiàn)征兆與隱患，及時糾正系統(tǒng)與流程缺陷不良隱患管理海恩法則：“每起事故的背后有30個征兆，每個征兆12隱患管理與糾紛管理之差異隱患管理與糾紛管理之差異13不良事件與病人隱患報告學(xué)習(xí)系統(tǒng)不良事件與病人隱患報告學(xué)習(xí)系統(tǒng)14預(yù)防管理——三個管理舉措早期預(yù)警 從別人的教訓(xùn)中汲取自己的經(jīng)驗 預(yù)警定期發(fā)布常態(tài)化、多渠道風(fēng)險評估 醫(yī)療風(fēng)險來源——技術(shù)風(fēng)險，流程風(fēng)險，期待風(fēng)險，經(jīng)濟壓力風(fēng)險，家庭結(jié)構(gòu)風(fēng)險，精神狀態(tài)風(fēng)險 什么時候評估——初次接觸，收入院前，有創(chuàng)操作/手術(shù)前，謹(jǐn)慎記錄 病歷記錄是醫(yī)療過程的最重要（也常常是唯一的）證據(jù) 重要環(huán)節(jié)務(wù)必留取簽字預(yù)防管理——三個管理舉措早期預(yù)警15醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警舉例001號 關(guān)于嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，電腦輔助寫作的病歷當(dāng)日必須打印完成的警示002號關(guān)于非全麻病人手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要注意自己的言談方式，避免不必要的糾紛的警示003號關(guān)于提醒醫(yī)生關(guān)注藥品說明書的警示004號關(guān)于“抽血檢查標(biāo)本已送檢，但結(jié)果未回報，又需要給患者行輸血治療的”，一定要在病歷或檢查單上標(biāo)明“輸血前標(biāo)本已送檢”的警示醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警舉例001號 16醫(yī)療風(fēng)險從何而來醫(yī)學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步 技術(shù)層面 管理層面 心理層面社會環(huán)境的變革 社會模式 醫(yī)患模式 經(jīng)濟模式法律制度的改變 舉證責(zé)任 賠償標(biāo)準(zhǔn) 對手策略醫(yī)療風(fēng)險從何而來醫(yī)學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步17常見病歷記錄缺陷病歷不及時書寫導(dǎo)致無法舉證病歷記錄遺漏關(guān)鍵診療處理內(nèi)容病歷中的簽字出現(xiàn)重大缺陷病歷“真實性”被質(zhì)疑常見病歷記錄缺陷病歷不及時書寫導(dǎo)致無法舉證18預(yù)防管理——三個避險工具術(shù)前公證或見證 作用: 強化證明效力,規(guī)范告知流程,給予心理暗示醫(yī)療責(zé)任保險 作用: 分散經(jīng)濟風(fēng)險,增加解決路徑,延長緩沖期醫(yī)療意外保險 作用: 強化風(fēng)險意識,彌補患方損失,改變利益誘導(dǎo)預(yù)防管理——三個避險工具術(shù)前公證或見證19舉例：律師見證流程1.主管醫(yī)生征得患者同意后由科室向醫(yī)務(wù)處提出申請。2.提供所需見證病人的相關(guān)材料。（病人姓名、手術(shù)方式、手術(shù)時間、聯(lián)系醫(yī)師、聯(lián)系電話）3.醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)聯(lián)系律師與科室主管醫(yī)生取得聯(lián)系。4.律師到場出席見證會，在會議上醫(yī)師與患者及家屬交代疾病手術(shù)治療的全過程。5.律師制作見證文書一式兩份，一份交予病人保存，一份入病歷保存。舉例：律師見證流程1.主管醫(yī)生征得患者同意后由科室向醫(yī)務(wù)處提20醫(yī)療責(zé)任保險醫(yī)院購買OR醫(yī)師購買經(jīng)濟保障OR分憂服務(wù)保險費用的計算要素醫(yī)務(wù)人員數(shù)、床位數(shù)、醫(yī)療統(tǒng)計指標(biāo)醫(yī)療糾紛調(diào)解中心的作用調(diào)查，評估，計算，談判，再談判，簽署協(xié)議保險賠償?shù)慕o付確定數(shù)額醫(yī)院先賠償保險支付醫(yī)院賠償分擔(dān)方式保險公司（95%），當(dāng)事科室（5%），醫(yī)院醫(yī)療責(zé)任保險醫(yī)院購買OR醫(yī)師21醫(yī)療意外保險醫(yī)院購買OR患方購買損失賠償OR定額賠償與醫(yī)療責(zé)任保險的關(guān)系絕對的排斥關(guān)系，同一的保險公司面臨的問題衛(wèi)生部政策障礙，醫(yī)師動力障礙，患者理解障礙醫(yī)療意外保險醫(yī)院購買OR患方22醫(yī)療糾紛的處置醫(yī)療糾紛的處置23處置管理——四項基本原則公開透明原則 資料公開、觀點公開法律至上原則 一切以法律為準(zhǔn)， 不謀取非法利益，也不做無原則讓步快速行動原則 在最快時間內(nèi)追求糾紛的合理解決暴力不協(xié)商原則一旦出現(xiàn)任何暴力或暴力威脅 協(xié)商立即中止處置管理——四項基本原則公開透明原則 資料公24陽光行動計劃建立新醫(yī)患協(xié)商機制的實際行動計劃陽光行動計劃建立新醫(yī)患協(xié)商機制的實際行動計劃25陽光行動計劃一、加入行動計劃的醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療糾紛協(xié)商中奉行以下基本原則公開透明原則 資料公開、觀點公開法律至上原則 一切以法律為準(zhǔn)，不謀取非法利益，也不做無 原則讓步快速行動原則 在最快時間內(nèi)追求糾紛的合理解決暴力不協(xié)商原則 出現(xiàn)任何暴力或暴力威脅時協(xié)商立即中止二、加入行動計劃的醫(yī)療機構(gòu)將采取以下建立醫(yī)患互信的措施1. 確保醫(yī)患協(xié)商中的每一個進(jìn)程都在承諾的時間內(nèi)完成2. 引入中立機構(gòu)的評估意見作為協(xié)商依據(jù)3. 根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法的規(guī)定計算賠償金數(shù)額4. 醫(yī)患協(xié)議達(dá)成后，如果患方認(rèn)為協(xié)議不公平，醫(yī)方承諾在患方返還因該協(xié)議而取得的所有利益的前提下，允許患方重新獲得通過訴訟解決爭議的權(quán)利三、加入行動計劃的醫(yī)療機構(gòu)將嚴(yán)格奉行如下行為準(zhǔn)則1. 不在醫(yī)患協(xié)商中進(jìn)行任何背離法律的私下交易2. 如果醫(yī)患協(xié)商中出現(xiàn)暴力或暴力威脅的情形，醫(yī)方將立即中止所有醫(yī)患協(xié)商程序直至暴力或暴力威脅解除；如果出現(xiàn)嚴(yán)重暴力事件，醫(yī)患協(xié)商程序?qū)氐捉K結(jié)且不得恢復(fù)。在醫(yī)患協(xié)商中止或終結(jié)的情況下，患方仍可通過訴訟主張合法權(quán)利。陽光行動計劃26醫(yī)患協(xié)商終止告知書患者及家屬同志： 關(guān)于你們與我院之間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，我院自始至終本著尊重事實與法律的原則爭取公平公正的和諧解決。為此，我們一度希望友好協(xié)商，同時也完全尊重患方選擇司法途徑主張權(quán)利。 然而，由于你方最近采取一系列非法“鬧事”和暴力或暴力威脅行為，事態(tài)已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)峻變化。對于你方嚴(yán)重背離法制軌道的行為方式，我院深表遺憾并予以嚴(yán)厲譴責(zé)，根據(jù)《民法通則》第58條之規(guī)定以及本院一貫遵循且不可動搖的“暴力不協(xié)商”原則，特別聲明如下： 一、鑒于你方的暴力脅迫行為，醫(yī)患協(xié)商的基礎(chǔ)已經(jīng)完全不存在。在此我院正式通知你方，自本通知發(fā)出時起，醫(yī)患協(xié)商終止。 二、此前我院與你方就本醫(yī)療糾紛達(dá)成的一切協(xié)議與讓步，無論口頭或書面，自本通知發(fā)出時起，一律無效。 三、自本通知發(fā)出時起三年內(nèi)，我院與你方不再進(jìn)行任何協(xié)商。如果這期間出現(xiàn)我院與你方就本醫(yī)療糾紛形成的任何協(xié)議，無論該協(xié)議系口頭或書面，無論是否蓋有單位公章，均屬你方脅迫下我院的非真實意思表示，該協(xié)議自始無效。 四、即使在目前情況下，我院仍然尊重患方通過司法途徑解決糾紛的選擇并將配合完成所有訴訟法律程序，但這也是本醫(yī)療糾紛唯一可行的解決方式。醫(yī)患協(xié)商終止告知書27處置管理——四點接觸策略重視第一感覺 關(guān)注感、態(tài)度感、效率感把握時間控制 根據(jù)案件性質(zhì)決定時間控制緩急運用層級控制 適當(dāng)分層，留有余地采取心理暗示 重要信息隱性傳達(dá)處置管理——四點接觸策略重視第一感覺 關(guān)注感、態(tài)度感、28【第一感覺】【時間控制】 （1）暴發(fā)事件 延時處理、層層遞進(jìn) （2）特殊事件 迅速處理、一步到位【層級控制】 盡可能多設(shè)層級，分級減壓 每一級給上一級留一定余地 但避免太大伸縮空間言辭占7%肢體語言（表情）占55%語調(diào)占38%【第一感覺】【時間控制】言辭占7%肢體語言（表情）占5529處置管理——四條解決路徑直接協(xié)商主導(dǎo)型 優(yōu)勢：快速靈活 劣勢：規(guī)則模糊，惡性誘導(dǎo)第三方協(xié)商主導(dǎo)型 優(yōu)勢：醫(yī)院減壓 劣勢：喪失主導(dǎo)，患方不認(rèn)可行政介入主導(dǎo)型 優(yōu)勢：行政權(quán)威 劣勢：身份不清，雙方不滿訴訟主導(dǎo)型 優(yōu)勢：權(quán)威精確 劣勢：程序漫長，鑒定多元處置管理——四條解決路徑直接協(xié)商主導(dǎo)型30ADR的探索人民調(diào)解委員會機制醫(yī)療仲裁機制社會第三方調(diào)解機構(gòu)市長令的作用ADR的探索人民調(diào)解委員會機制31處置管理——四個協(xié)議簽署要點當(dāng)事人表述 患方：患者×××及其全體家屬事實描述 切勿輕描淡寫,同時避免定性詞匯金額性質(zhì) 賠償金? 補償金? 慰問金?保密條款 沒有違約處罰條款寧可不要處置管理——四個協(xié)議簽署要點當(dāng)事人表述32醫(yī)療糾紛的抗辯醫(yī)療糾紛的抗辯33抗辯之一——非法行醫(yī)問題【產(chǎn)生原因】 2019年《醫(yī)師法》的固有缺陷 醫(yī)師資格取得制度的漏洞 醫(yī)院內(nèi)部對資質(zhì)問題的長期忽視 專業(yè)律師對資質(zhì)問題的超級重視抗辯之一——非法行醫(yī)問題【產(chǎn)生原因】34【預(yù)防策略】

條件允許：堅決不使用無資質(zhì)人員 條件限制：多一個簽字就可以解決大多數(shù)問題 特別注意：簽字上級醫(yī)師的選擇（勿圖省事） 新增風(fēng)險：醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別、范圍的爭議【預(yù)防策略】35【抗辯策略】

Ⅰ共同團隊抗辯 “他不是一個人” Ⅱ侵權(quán)構(gòu)成抗辯 侵權(quán)四要件： 違規(guī)行為，損害結(jié)果，因果關(guān)系，主觀過失 注意：執(zhí)業(yè)醫(yī)師才能宣布死亡【抗辯策略】36【根本措施】

修改《醫(yī)師法》，重建資質(zhì)取得制度 區(qū)別“實習(xí)學(xué)生”與“實習(xí)醫(yī)師” 提前資格考試，給“實習(xí)醫(yī)師”部分權(quán)利 完善臨床?？品旨壻Y質(zhì)【根本措施】37抗辯之二——偽造病歷問題【真正偽造病歷的后果】 病歷“真實性”喪失 醫(yī)療責(zé)任鑒定無法進(jìn)行 推定承擔(dān)完全責(zé)任 產(chǎn)生“最大”損失抗辯之二——偽造病歷問題【真正偽造病歷的后果】38【被偽造更具危害】 因書寫缺陷導(dǎo)致的“被偽造”廣泛存在 “被偽造”后果與“真?zhèn)卧臁蓖葒?yán)重 病歷缺陷比醫(yī)療缺陷更能決定命運【被偽造更具危害】39【被偽造的典型情形】

非正常的病歷修改/重寫 病歷內(nèi)容的自相矛盾 病歷不及時書寫/打印 病歷簽字出現(xiàn)嚴(yán)重缺陷

【被偽造的典型情形】40簽字缺陷舉例醫(yī)生簽字的缺陷 （1）沒有簽字 （2）無資格單獨簽字 （3）簽字不全（病歷書寫規(guī)范新要求） （4）打印簽字 （5）不在崗簽字 （6）代替他人簽字簽字缺陷舉例醫(yī)生簽字的缺陷41簽字缺陷舉例患方簽字的缺陷 （1）漏簽 （2）意思表達(dá)瑕疵 （3）代簽 關(guān)注：如何審查患者或家屬的簽字

簽字缺陷舉例患方簽字的缺陷42抗辯之三——舉證責(zé)任問題【倒置還是不倒置】

舉證責(zé)任倒置是一種“危險負(fù)擔(dān)” 《侵權(quán)責(zé)任法》改“過錯推定”為“過錯責(zé)任” 《民事訴訟法》及其司法解釋尚未修改 司法實踐一般已經(jīng)不再“舉證倒置” 對醫(yī)療界實際意義有限抗辯之三——舉證責(zé)任問題【倒置還是不倒置】43【具體情形羅列】

醫(yī)患關(guān)系是否存在 患方負(fù)責(zé)舉證 損害后果和程度 患方負(fù)責(zé)舉證 醫(yī)療有無過錯（一般） 患方負(fù)責(zé)舉證 醫(yī)療有無過錯（58條） 醫(yī)方負(fù)責(zé)舉證 藥害/輸血傷害事件 無過錯責(zé)任【具體情形羅列】44【最需要關(guān)注的法律】 第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料?！咀钚枰P(guān)注的法律】45【最需要注意的環(huán)節(jié)】 病歷保管必須重視（被搶怎么辦？） 藥品問題立即封存 影像資料做好交接 提交證據(jù)索取收條【最需要注意的環(huán)節(jié)】46抗辯之四——訴訟時效問題【什么時候要提訴訟時效】

一般情況經(jīng)過兩年以上 人身傷害經(jīng)過一年以上 沒有時效中斷理由 沒有時效中止理由抗辯之四——訴訟時效問題【什么時候要提訴訟時效】47【訴訟時效注意事項】

從發(fā)現(xiàn)或應(yīng)當(dāng)發(fā)現(xiàn)時起算 時效不能對抗“自愿給付” 法院對醫(yī)方的時效主張普遍不積極 在輸血感染案件應(yīng)當(dāng)積極尋找時效證據(jù)【訴訟時效注意事項】48醫(yī)療糾紛的反饋醫(yī)療糾紛的反饋49反饋管理——績效考核制度量化考核指標(biāo)流程考核指標(biāo)專門管理指標(biāo)反饋管理——績效考核制度量化考核指標(biāo)50【量化考核指標(biāo)】

醫(yī)療投訴數(shù)字 醫(yī)療糾紛/醫(yī)療差錯例數(shù) 醫(yī)療事故例數(shù)【量化考核指標(biāo)】51醫(yī)療糾紛與差錯、醫(yī)療事故5無醫(yī)療糾紛與差錯5科室應(yīng)杜絕重大醫(yī)療差錯與醫(yī)療事故無醫(yī)療糾紛與差錯得5分，≤上年同期值得4分，＞上年同期值得3分。如上年同期值為0，則出現(xiàn)1例得4分，出現(xiàn)2例得3分。出現(xiàn)重大醫(yī)療糾紛與差錯每例減1分，出現(xiàn)醫(yī)療事故每例減2分。≤上年同期值＞上年同期值醫(yī)療事故其他明顯的錯誤或失誤包括醫(yī)療及非醫(yī)療問題醫(yī)務(wù)處認(rèn)為是明顯的錯誤或失誤，每例減0.5-1分。醫(yī)療糾紛與差錯、醫(yī)療事故5無醫(yī)療糾紛與差錯5科室應(yīng)杜絕重大醫(yī)52【流程考核指標(biāo)】

糾紛處理執(zhí)行力 糾紛整改科學(xué)性

【流程考核指標(biāo)】53【專門管理指標(biāo)】

不良事件上報例數(shù)（正向指標(biāo)） 專項檢查指標(biāo)

【專門管理指標(biāo)】54醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核2不良事件上報2科室主動上報醫(yī)療隱患、按規(guī)定時限上報醫(yī)療不良事件。科室主動上報醫(yī)療隱患者每例加0.5—1分；未按規(guī)定時限上報醫(yī)療不良事件者每例減1—2分；2專項檢查2以醫(yī)療安全為主題，每季度確定專項檢查內(nèi)容根據(jù)檢查情況酌情給分醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核2不良事件上報2科室主動上報醫(yī)療隱患、按規(guī)55反饋管理——評議聽證制度【制度設(shè)計初衷】

任何醫(yī)療糾紛都面臨“技術(shù)評價”難題 當(dāng)事人充當(dāng)評價人問題多多 技術(shù)評價差誤嚴(yán)重影響醫(yī)患談判質(zhì)量 根據(jù)最終評價再做整改為時太晚反饋管理——評議聽證制度【制度設(shè)計初衷】56【制度運行方案】

資深專家組成“聽證評議會” 科主任和當(dāng)事人必須參加 公開聽證形成輿論壓力 聽證必須形成結(jié)論 聽證結(jié)論作為是否進(jìn)入處罰程序的依據(jù)

【制度運行方案】57整體評價因素分析建議□不可避免□創(chuàng)造條件可以避免□可以避免□絕對不應(yīng)該發(fā)生□缺乏責(zé)任心□科室間協(xié)調(diào)不足□技術(shù)水平低□管理制度落后□缺乏溝通能力□工作流程缺陷其他：__________________________案例當(dāng)事人處罰評議表（醫(yī)療委員會投票）是否同意科室對當(dāng)事人處罰意見□同意□不同意（如同意科室意見，不必選下面的選項）主要當(dāng)事人不同意科室意見或科室無意見時的處罰建議□不予處罰□科內(nèi)警示 □院內(nèi)警示□暫停處方權(quán)/手術(shù)資格三個月□暫停處方權(quán)/手術(shù)資格六個月□暫停處方權(quán)/手術(shù)資格一年□無限期暫停醫(yī)療資格并勸誡轉(zhuǎn)崗/離院□上報衛(wèi)生局給予行政處罰案例評價分析表（聽證會專家投票）因素分析建議□不可避免□缺乏責(zé)任心□科室間協(xié)調(diào)不58反饋管理——流程改進(jìn)制度每一例醫(yī)療糾紛必須引發(fā)一次流程改進(jìn)與醫(yī)療糾紛處理同步進(jìn)行引入醫(yī)療安全管理的新理念持續(xù)流程改進(jìn)是病人安全文化的核心反饋管理——流程改進(jìn)制度每一例醫(yī)療糾紛必須引發(fā)一次流程改59醫(yī)療風(fēng)險醫(yī)療風(fēng)險60醫(yī)療差錯難以避免但可預(yù)防不良事件應(yīng)該避免可預(yù)防不良事件的發(fā)生提示系統(tǒng)與流程有缺陷但差錯不等于傷害醫(yī)療差錯難以避免但可預(yù)防不良事件應(yīng)該避免61要用系統(tǒng)論來分析解決問題要用系統(tǒng)論來分析解決問題62反饋管理——人事淘汰制度適當(dāng)?shù)膬?yōu)勝劣汰是必要的目前公立醫(yī)院淘汰制度難以發(fā)揮作用引入“誡勉談話”等工作方式利用好晉升制度的指揮棒作用反饋管理——人事淘汰制度適當(dāng)?shù)膬?yōu)勝劣汰是必要的63病歷中的典型簽字瑕疵

專題探討病歷中的典型簽字瑕疵專題探討64

個人簽字，是文書簽署中一種重要的簽署方式，表達(dá)對文書真實性的確認(rèn)以及愿意受其約束。簽字是自然人法律人格的化身，確定當(dāng)事人意思表示的物質(zhì)載體，很大程度上影響甚至決定了法律文書的效力。個人簽字，是文書簽署中一種重要的簽署65醫(yī)生簽字中的瑕疵缺陷（1）沒有簽字（2）無資格單獨簽字（3）簽字不全（4）打印簽字（5）不在崗簽字（6）代替他人簽字醫(yī)生簽字中的瑕疵缺陷（1）沒有簽字66患者簽字中的瑕疵缺陷（1）漏簽（2）意思表達(dá)瑕疵（3）他人代簽

患者簽字中的瑕疵缺陷（1）漏簽67病歷電子化及其法律風(fēng)險

專題探討病歷電子化及其法律風(fēng)險專題探討68病歷電子化是不可避免的趨勢病歷電子化到實現(xiàn)真正電子病歷有漫長進(jìn)程法律滯后性與病歷電子化進(jìn)程的沖突病歷電子化是不可避免的趨勢69當(dāng)前的實際病歷形態(tài)純手寫病歷 *低端電子化病歷 **高端電子化病歷 ****電子病歷 *當(dāng)前的實際病歷形態(tài)純手寫病歷 *70打印病歷《病歷書寫基本規(guī)范》給出了打印病歷的概念

第三十一條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。打印病歷《病歷書寫基本規(guī)范》給出了打印病歷的概念71電子病歷第三條電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中,使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化的醫(yī)療信息資料，是病歷的一種記錄形式。第八條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)采用數(shù)字認(rèn)證技術(shù)識別操作人員身份，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；并確認(rèn)該數(shù)字認(rèn)證密鑰用于電子病歷時，為該操作人員專有且獨立控制。第十條醫(yī)務(wù)人員修改時，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份鑒別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時間和修改人信息。電子病歷第三條電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中,使用72難點問題手寫病歷、打印病歷與電子病歷之間有空白地帶“不真正電子病歷”的有紙化操作難題真電子病歷中電子簽名的成本負(fù)擔(dān)真電子病歷中修改痕跡的表達(dá)方式難點問題手寫病歷、打印病歷與電子病歷之間有空白地帶73謝謝！聯(lián)系方式：liuyuoksina謝謝！聯(lián)系方式：74醫(yī)療糾紛全過程管理北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)務(wù)處劉宇醫(yī)療糾紛全過程管理北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)務(wù)處75全過程管理模式預(yù)防三個關(guān)鍵人物三個關(guān)鍵管理環(huán)節(jié)三個關(guān)鍵舉措三個避險工具處置四項基本原則四點接觸策略四條解決路徑四個協(xié)議簽署要點抗辯非法行醫(yī)問題偽造病歷問題舉證責(zé)任問題訴訟時效問題反饋績效考核制度評議聽證制度流程改進(jìn)制度人事淘汰制度全過程管理模式預(yù)防處置抗辯反饋76醫(yī)療糾紛的預(yù)防醫(yī)療糾紛的預(yù)防77預(yù)防管理——三個關(guān)鍵人物主管領(lǐng)導(dǎo) 領(lǐng)導(dǎo)人的目標(biāo)和理念決定了醫(yī)院安全管理的性格和方式科室主任 兼有“學(xué)科帶頭人”和“科室行政管理負(fù)責(zé)人”的雙重身份 是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的第一責(zé)任人病房/病組主管 決定醫(yī)療安全的核心力量 所有政策措施的執(zhí)行者預(yù)防管理——三個關(guān)鍵人物主管領(lǐng)導(dǎo)78院領(lǐng)導(dǎo)的職責(zé) 1.院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全管理第一責(zé)任人2.院長的主要精力用于抓醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全:了解院長的工作時間安排3.院長訪談:對醫(yī)院重要的醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全管理制度和實施措施知曉情況4.院長辦公會定期,專題研究醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全工作,有會議記錄和落實記錄.5.醫(yī)院年度計劃和中長發(fā)展規(guī)劃中,確立醫(yī)療質(zhì)量與安全工作的重點目標(biāo).院領(lǐng)導(dǎo)的職責(zé) 1.院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全管理第一責(zé)79科主任的職責(zé)1.科主任是科室醫(yī)療安全的第一責(zé)任人2.出現(xiàn)醫(yī)療糾紛配合管理部門調(diào)處:A.從技術(shù)層面認(rèn)定醫(yī)療行為有無過錯及該過錯與損害結(jié)果有無因果關(guān)系B.需要時,科主任參加與患者或家屬談話;鑒定及訴訟工作3.落實醫(yī)院對科室和相關(guān)人員的處理決定4.吸取教訓(xùn)重新構(gòu)筑科室的制度安排和醫(yī)療流程科主任的職責(zé)1.科主任是科室醫(yī)療安全的第一責(zé)任人80舉例：主治醫(yī)師大會議程1．醫(yī)務(wù)處處長重申“主治醫(yī)師的崗位職責(zé)” 2．主題發(fā)言： （1）主治醫(yī)師與協(xié)和文化熏陶 （2）主治醫(yī)師的崗位職責(zé)與挑戰(zhàn) （3）主治醫(yī)師與人文溝通 （4）主治醫(yī)師與病歷質(zhì)量控制3．專家講堂 （1）病歷書寫與法律風(fēng)險防范 （2）從缺陷中學(xué)習(xí)——主治醫(yī)師與醫(yī)療風(fēng)險防范4．院長總結(jié)講話舉例：主治醫(yī)師大會議程1．醫(yī)務(wù)處處長重申“主治醫(yī)師的崗位職81預(yù)防管理——三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)準(zhǔn)入管理 行業(yè)準(zhǔn)入，人員資格準(zhǔn)入，技術(shù)資格準(zhǔn)入期待值管理 診療管理和期待值管理相并行 是決定患方最終感受（滿意度）的重要因素不良隱患管理 病人安全新思維——不良隱患來自系統(tǒng)缺陷 在醫(yī)療糾紛發(fā)生前識別和祛除不良隱患預(yù)防管理——三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)準(zhǔn)入管理82準(zhǔn)入制度診療項目準(zhǔn)入 按診療科目執(zhí)業(yè)，禁止科室出租承包醫(yī)師資格準(zhǔn)入 最基本的醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)證 專業(yè)人員崗位任職資格.(大型生化分析儀、醫(yī)學(xué)影象、介入治療醫(yī)技師上崗證) 長時間離崗人員的重新上崗準(zhǔn)入新技術(shù)準(zhǔn)入 國際首創(chuàng)、國內(nèi)首創(chuàng)、院內(nèi)首次應(yīng)用、科內(nèi)首次應(yīng)用準(zhǔn)入制度診療項目準(zhǔn)入83準(zhǔn)入制度有創(chuàng)操作準(zhǔn)入和手術(shù)分級管理

(1)技術(shù)準(zhǔn)入:A.住院醫(yī)師:穿刺術(shù),靜脈切開術(shù)等B.?？茖ｍ椉夹g(shù)操作:*支氣管鏡,胃鏡,腸鏡,介入,血透等等*科室準(zhǔn)入制度-例數(shù),考試,考核,準(zhǔn)入*醫(yī)務(wù)處定期檢查 (2)有健全的醫(yī)療行為和醫(yī)療費用告知制度 (3)有完備的法律監(jiān)督文書:A.麻醉,手術(shù)及術(shù)中快速病理診斷知情同意書B.各種有創(chuàng)操作知情同意書C.臨床新技術(shù),新療法應(yīng)用知情同意書D.臨床教學(xué),臨床實驗知情同意書準(zhǔn)入制度有創(chuàng)操作準(zhǔn)入和手術(shù)分級管理84期待值管理不要盲目抬高病人的期待值期待值管理不要盲目抬高病人的期待值85不良隱患管理海恩法則：“每起事故的背后有30個征兆，每個征兆的背后有300個隱患”因此，通過建立有效的“報告系統(tǒng)”，發(fā)現(xiàn)征兆與隱患，及時糾正系統(tǒng)與流程缺陷不良隱患管理海恩法則：“每起事故的背后有30個征兆，每個征兆86隱患管理與糾紛管理之差異隱患管理與糾紛管理之差異87不良事件與病人隱患報告學(xué)習(xí)系統(tǒng)不良事件與病人隱患報告學(xué)習(xí)系統(tǒng)88預(yù)防管理——三個管理舉措早期預(yù)警 從別人的教訓(xùn)中汲取自己的經(jīng)驗 預(yù)警定期發(fā)布常態(tài)化、多渠道風(fēng)險評估 醫(yī)療風(fēng)險來源——技術(shù)風(fēng)險，流程風(fēng)險，期待風(fēng)險，經(jīng)濟壓力風(fēng)險，家庭結(jié)構(gòu)風(fēng)險，精神狀態(tài)風(fēng)險 什么時候評估——初次接觸，收入院前，有創(chuàng)操作/手術(shù)前，謹(jǐn)慎記錄 病歷記錄是醫(yī)療過程的最重要（也常常是唯一的）證據(jù) 重要環(huán)節(jié)務(wù)必留取簽字預(yù)防管理——三個管理舉措早期預(yù)警89醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警舉例001號 關(guān)于嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，電腦輔助寫作的病歷當(dāng)日必須打印完成的警示002號關(guān)于非全麻病人手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要注意自己的言談方式，避免不必要的糾紛的警示003號關(guān)于提醒醫(yī)生關(guān)注藥品說明書的警示004號關(guān)于“抽血檢查標(biāo)本已送檢，但結(jié)果未回報，又需要給患者行輸血治療的”，一定要在病歷或檢查單上標(biāo)明“輸血前標(biāo)本已送檢”的警示醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警舉例001號 90醫(yī)療風(fēng)險從何而來醫(yī)學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步 技術(shù)層面 管理層面 心理層面社會環(huán)境的變革 社會模式 醫(yī)患模式 經(jīng)濟模式法律制度的改變 舉證責(zé)任 賠償標(biāo)準(zhǔn) 對手策略醫(yī)療風(fēng)險從何而來醫(yī)學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步91常見病歷記錄缺陷病歷不及時書寫導(dǎo)致無法舉證病歷記錄遺漏關(guān)鍵診療處理內(nèi)容病歷中的簽字出現(xiàn)重大缺陷病歷“真實性”被質(zhì)疑常見病歷記錄缺陷病歷不及時書寫導(dǎo)致無法舉證92預(yù)防管理——三個避險工具術(shù)前公證或見證 作用: 強化證明效力,規(guī)范告知流程,給予心理暗示醫(yī)療責(zé)任保險 作用: 分散經(jīng)濟風(fēng)險,增加解決路徑,延長緩沖期醫(yī)療意外保險 作用: 強化風(fēng)險意識,彌補患方損失,改變利益誘導(dǎo)預(yù)防管理——三個避險工具術(shù)前公證或見證93舉例：律師見證流程1.主管醫(yī)生征得患者同意后由科室向醫(yī)務(wù)處提出申請。2.提供所需見證病人的相關(guān)材料。（病人姓名、手術(shù)方式、手術(shù)時間、聯(lián)系醫(yī)師、聯(lián)系電話）3.醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)聯(lián)系律師與科室主管醫(yī)生取得聯(lián)系。4.律師到場出席見證會，在會議上醫(yī)師與患者及家屬交代疾病手術(shù)治療的全過程。5.律師制作見證文書一式兩份，一份交予病人保存，一份入病歷保存。舉例：律師見證流程1.主管醫(yī)生征得患者同意后由科室向醫(yī)務(wù)處提94醫(yī)療責(zé)任保險醫(yī)院購買OR醫(yī)師購買經(jīng)濟保障OR分憂服務(wù)保險費用的計算要素醫(yī)務(wù)人員數(shù)、床位數(shù)、醫(yī)療統(tǒng)計指標(biāo)醫(yī)療糾紛調(diào)解中心的作用調(diào)查，評估，計算，談判，再談判，簽署協(xié)議保險賠償?shù)慕o付確定數(shù)額醫(yī)院先賠償保險支付醫(yī)院賠償分擔(dān)方式保險公司（95%），當(dāng)事科室（5%），醫(yī)院醫(yī)療責(zé)任保險醫(yī)院購買OR醫(yī)師95醫(yī)療意外保險醫(yī)院購買OR患方購買損失賠償OR定額賠償與醫(yī)療責(zé)任保險的關(guān)系絕對的排斥關(guān)系，同一的保險公司面臨的問題衛(wèi)生部政策障礙，醫(yī)師動力障礙，患者理解障礙醫(yī)療意外保險醫(yī)院購買OR患方96醫(yī)療糾紛的處置醫(yī)療糾紛的處置97處置管理——四項基本原則公開透明原則 資料公開、觀點公開法律至上原則 一切以法律為準(zhǔn)， 不謀取非法利益，也不做無原則讓步快速行動原則 在最快時間內(nèi)追求糾紛的合理解決暴力不協(xié)商原則一旦出現(xiàn)任何暴力或暴力威脅 協(xié)商立即中止處置管理——四項基本原則公開透明原則 資料公98陽光行動計劃建立新醫(yī)患協(xié)商機制的實際行動計劃陽光行動計劃建立新醫(yī)患協(xié)商機制的實際行動計劃99陽光行動計劃一、加入行動計劃的醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療糾紛協(xié)商中奉行以下基本原則公開透明原則 資料公開、觀點公開法律至上原則 一切以法律為準(zhǔn)，不謀取非法利益，也不做無 原則讓步快速行動原則 在最快時間內(nèi)追求糾紛的合理解決暴力不協(xié)商原則 出現(xiàn)任何暴力或暴力威脅時協(xié)商立即中止二、加入行動計劃的醫(yī)療機構(gòu)將采取以下建立醫(yī)患互信的措施1. 確保醫(yī)患協(xié)商中的每一個進(jìn)程都在承諾的時間內(nèi)完成2. 引入中立機構(gòu)的評估意見作為協(xié)商依據(jù)3. 根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法的規(guī)定計算賠償金數(shù)額4. 醫(yī)患協(xié)議達(dá)成后，如果患方認(rèn)為協(xié)議不公平，醫(yī)方承諾在患方返還因該協(xié)議而取得的所有利益的前提下，允許患方重新獲得通過訴訟解決爭議的權(quán)利三、加入行動計劃的醫(yī)療機構(gòu)將嚴(yán)格奉行如下行為準(zhǔn)則1. 不在醫(yī)患協(xié)商中進(jìn)行任何背離法律的私下交易2. 如果醫(yī)患協(xié)商中出現(xiàn)暴力或暴力威脅的情形，醫(yī)方將立即中止所有醫(yī)患協(xié)商程序直至暴力或暴力威脅解除；如果出現(xiàn)嚴(yán)重暴力事件，醫(yī)患協(xié)商程序?qū)氐捉K結(jié)且不得恢復(fù)。在醫(yī)患協(xié)商中止或終結(jié)的情況下，患方仍可通過訴訟主張合法權(quán)利。陽光行動計劃100醫(yī)患協(xié)商終止告知書患者及家屬同志： 關(guān)于你們與我院之間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，我院自始至終本著尊重事實與法律的原則爭取公平公正的和諧解決。為此，我們一度希望友好協(xié)商，同時也完全尊重患方選擇司法途徑主張權(quán)利。 然而，由于你方最近采取一系列非法“鬧事”和暴力或暴力威脅行為，事態(tài)已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)峻變化。對于你方嚴(yán)重背離法制軌道的行為方式，我院深表遺憾并予以嚴(yán)厲譴責(zé)，根據(jù)《民法通則》第58條之規(guī)定以及本院一貫遵循且不可動搖的“暴力不協(xié)商”原則，特別聲明如下： 一、鑒于你方的暴力脅迫行為，醫(yī)患協(xié)商的基礎(chǔ)已經(jīng)完全不存在。在此我院正式通知你方，自本通知發(fā)出時起，醫(yī)患協(xié)商終止。 二、此前我院與你方就本醫(yī)療糾紛達(dá)成的一切協(xié)議與讓步，無論口頭或書面，自本通知發(fā)出時起，一律無效。 三、自本通知發(fā)出時起三年內(nèi)，我院與你方不再進(jìn)行任何協(xié)商。如果這期間出現(xiàn)我院與你方就本醫(yī)療糾紛形成的任何協(xié)議，無論該協(xié)議系口頭或書面，無論是否蓋有單位公章，均屬你方脅迫下我院的非真實意思表示，該協(xié)議自始無效。 四、即使在目前情況下，我院仍然尊重患方通過司法途徑解決糾紛的選擇并將配合完成所有訴訟法律程序，但這也是本醫(yī)療糾紛唯一可行的解決方式。醫(yī)患協(xié)商終止告知書101處置管理——四點接觸策略重視第一感覺 關(guān)注感、態(tài)度感、效率感把握時間控制 根據(jù)案件性質(zhì)決定時間控制緩急運用層級控制 適當(dāng)分層，留有余地采取心理暗示 重要信息隱性傳達(dá)處置管理——四點接觸策略重視第一感覺 關(guān)注感、態(tài)度感、102【第一感覺】【時間控制】 （1）暴發(fā)事件 延時處理、層層遞進(jìn) （2）特殊事件 迅速處理、一步到位【層級控制】 盡可能多設(shè)層級，分級減壓 每一級給上一級留一定余地 但避免太大伸縮空間言辭占7%肢體語言（表情）占55%語調(diào)占38%【第一感覺】【時間控制】言辭占7%肢體語言（表情）占55103處置管理——四條解決路徑直接協(xié)商主導(dǎo)型 優(yōu)勢：快速靈活 劣勢：規(guī)則模糊，惡性誘導(dǎo)第三方協(xié)商主導(dǎo)型 優(yōu)勢：醫(yī)院減壓 劣勢：喪失主導(dǎo)，患方不認(rèn)可行政介入主導(dǎo)型 優(yōu)勢：行政權(quán)威 劣勢：身份不清，雙方不滿訴訟主導(dǎo)型 優(yōu)勢：權(quán)威精確 劣勢：程序漫長，鑒定多元處置管理——四條解決路徑直接協(xié)商主導(dǎo)型104ADR的探索人民調(diào)解委員會機制醫(yī)療仲裁機制社會第三方調(diào)解機構(gòu)市長令的作用ADR的探索人民調(diào)解委員會機制105處置管理——四個協(xié)議簽署要點當(dāng)事人表述 患方：患者×××及其全體家屬事實描述 切勿輕描淡寫,同時避免定性詞匯金額性質(zhì) 賠償金? 補償金? 慰問金?保密條款 沒有違約處罰條款寧可不要處置管理——四個協(xié)議簽署要點當(dāng)事人表述106醫(yī)療糾紛的抗辯醫(yī)療糾紛的抗辯107抗辯之一——非法行醫(yī)問題【產(chǎn)生原因】 2019年《醫(yī)師法》的固有缺陷 醫(yī)師資格取得制度的漏洞 醫(yī)院內(nèi)部對資質(zhì)問題的長期忽視 專業(yè)律師對資質(zhì)問題的超級重視抗辯之一——非法行醫(yī)問題【產(chǎn)生原因】108【預(yù)防策略】

條件允許：堅決不使用無資質(zhì)人員 條件限制：多一個簽字就可以解決大多數(shù)問題 特別注意：簽字上級醫(yī)師的選擇（勿圖省事） 新增風(fēng)險：醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別、范圍的爭議【預(yù)防策略】109【抗辯策略】

Ⅰ共同團隊抗辯 “他不是一個人” Ⅱ侵權(quán)構(gòu)成抗辯 侵權(quán)四要件： 違規(guī)行為，損害結(jié)果，因果關(guān)系，主觀過失 注意：執(zhí)業(yè)醫(yī)師才能宣布死亡【抗辯策略】110【根本措施】

修改《醫(yī)師法》，重建資質(zhì)取得制度 區(qū)別“實習(xí)學(xué)生”與“實習(xí)醫(yī)師” 提前資格考試，給“實習(xí)醫(yī)師”部分權(quán)利 完善臨床?？品旨壻Y質(zhì)【根本措施】111抗辯之二——偽造病歷問題【真正偽造病歷的后果】 病歷“真實性”喪失 醫(yī)療責(zé)任鑒定無法進(jìn)行 推定承擔(dān)完全責(zé)任 產(chǎn)生“最大”損失抗辯之二——偽造病歷問題【真正偽造病歷的后果】112【被偽造更具危害】 因書寫缺陷導(dǎo)致的“被偽造”廣泛存在 “被偽造”后果與“真?zhèn)卧臁蓖葒?yán)重 病歷缺陷比醫(yī)療缺陷更能決定命運【被偽造更具危害】113【被偽造的典型情形】

非正常的病歷修改/重寫 病歷內(nèi)容的自相矛盾 病歷不及時書寫/打印 病歷簽字出現(xiàn)嚴(yán)重缺陷

【被偽造的典型情形】114簽字缺陷舉例醫(yī)生簽字的缺陷 （1）沒有簽字 （2）無資格單獨簽字 （3）簽字不全（病歷書寫規(guī)范新要求） （4）打印簽字 （5）不在崗簽字 （6）代替他人簽字簽字缺陷舉例醫(yī)生簽字的缺陷115簽字缺陷舉例患方簽字的缺陷 （1）漏簽 （2）意思表達(dá)瑕疵 （3）代簽 關(guān)注：如何審查患者或家屬的簽字

簽字缺陷舉例患方簽字的缺陷116抗辯之三——舉證責(zé)任問題【倒置還是不倒置】

舉證責(zé)任倒置是一種“危險負(fù)擔(dān)” 《侵權(quán)責(zé)任法》改“過錯推定”為“過錯責(zé)任” 《民事訴訟法》及其司法解釋尚未修改 司法實踐一般已經(jīng)不再“舉證倒置” 對醫(yī)療界實際意義有限抗辯之三——舉證責(zé)任問題【倒置還是不倒置】117【具體情形羅列】

醫(yī)患關(guān)系是否存在 患方負(fù)責(zé)舉證 損害后果和程度 患方負(fù)責(zé)舉證 醫(yī)療有無過錯（一般） 患方負(fù)責(zé)舉證 醫(yī)療有無過錯（58條） 醫(yī)方負(fù)責(zé)舉證 藥害/輸血傷害事件 無過錯責(zé)任【具體情形羅列】118【最需要關(guān)注的法律】 第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料?！咀钚枰P(guān)注的法律】119【最需要注意的環(huán)節(jié)】 病歷保管必須重視（被搶怎么辦？） 藥品問題立即封存 影像資料做好交接 提交證據(jù)索取收條【最需要注意的環(huán)節(jié)】120抗辯之四——訴訟時效問題【什么時候要提訴訟時效】

一般情況經(jīng)過兩年以上 人身傷害經(jīng)過一年以上 沒有時效中斷理由 沒有時效中止理由抗辯之四——訴訟時效問題【什么時候要提訴訟時效】121【訴訟時效注意事項】

從發(fā)現(xiàn)或應(yīng)當(dāng)發(fā)現(xiàn)時起算 時效不能對抗“自愿給付” 法院對醫(yī)方的時效主張普遍不積極 在輸血感染案件應(yīng)當(dāng)積極尋找時效證據(jù)【訴訟時效注意事項】122醫(yī)療糾紛的反饋醫(yī)療糾紛的反饋123反饋管理——績效考核制度量化考核指標(biāo)流程考核指標(biāo)專門管理指標(biāo)反饋管理——績效考核制度量化考核指標(biāo)124【量化考核指標(biāo)】

醫(yī)療投訴數(shù)字 醫(yī)療糾紛/醫(yī)療差錯例數(shù) 醫(yī)療事故例數(shù)【量化考核指標(biāo)】125醫(yī)療糾紛與差錯、醫(yī)療事故5無醫(yī)療糾紛與差錯5科室應(yīng)杜絕重大醫(yī)療差錯與醫(yī)療事故無醫(yī)療糾紛與差錯得5分，≤上年同期值得4分，＞上年同期值得3分。如上年同期值為0，則出現(xiàn)1例得4分，出現(xiàn)2例得3分。出現(xiàn)重大醫(yī)療糾紛與差錯每例減1分，出現(xiàn)醫(yī)療事故每例減2分?！苌夏晖谥担旧夏晖谥滇t(yī)療事故其他明顯的錯誤或失誤包括醫(yī)療及非醫(yī)療問題醫(yī)務(wù)處認(rèn)為是明顯的錯誤或失誤，每例減0.5-1分。醫(yī)療糾紛與差錯、醫(yī)療事故5無醫(yī)療糾紛與差錯5科室應(yīng)杜絕重大醫(yī)126【流程考核指標(biāo)】

糾紛處理執(zhí)行力 糾紛整改科學(xué)性

【流程考核指標(biāo)】127【專門管理指標(biāo)】

不良事件上報例數(shù)（正向指標(biāo)） 專項檢查指標(biāo)

【專門管理指標(biāo)】128醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核2不良事件上報2科室主動上報醫(yī)療隱患、按規(guī)定時限上報醫(yī)療不良事件。科室主動上報醫(yī)療隱患者每例加0.5—1分；未按規(guī)定時限上報醫(yī)療不良事件者每例減1—2分；2專項檢查2以醫(yī)療安全為主題，每季度確定專項檢查內(nèi)容根據(jù)檢查情況酌情給分醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核2不良事件上報2科室主動上報醫(yī)療隱患、按規(guī)129反饋管理——評議聽證制度【制度設(shè)計初衷】

任何醫(yī)療糾紛都面臨“技術(shù)評價”難題 當(dāng)事人充當(dāng)評價人問題多多 技術(shù)評價差誤嚴(yán)重影響醫(yī)患談判質(zhì)量 根據(jù)最終評價再做整改為時太晚反饋管理——評議聽證制度【制度設(shè)計初衷】130【制度運行方案】

資深專家組成