冠心病患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期評(píng)估備課講稿課件

冠心病患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期評(píng)估浙醫(yī)四院麻醉科郭劍冠心病患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期評(píng)估浙醫(yī)四院麻醉科郭劍1內(nèi)容匯總冠心病相關(guān)生理病理圍術(shù)期心功能評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估AHA/ACC、ESC指南解讀內(nèi)容匯總冠心病相關(guān)生理病理2冠心病患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期評(píng)估備課講稿課件3氧的供需平衡氧的供應(yīng)：心肌的血液灌注來(lái)自冠狀動(dòng)脈。左冠狀動(dòng)脈分為左前降支和左旋支，供應(yīng)左心室的大部分（LV）、室間隔（包括房室束）和左心房的血液。右冠狀動(dòng)脈供應(yīng)包括竇房結(jié)和房室結(jié)在內(nèi)的室間隔的血液。冠狀動(dòng)脈血管是終末血管，僅有很少的側(cè)支循環(huán)。心肌的氧供取決于冠狀動(dòng)脈的口徑、左室舒張壓、主動(dòng)脈舒張壓及冠狀動(dòng)脈血中的氧含量。氧的供需平衡4氧的供需平衡冠狀動(dòng)脈血流量取決于主動(dòng)脈根部和冠狀動(dòng)脈之間的壓力梯度。大部分冠狀動(dòng)脈血液灌注發(fā)生于心室舒張期。正常人的冠狀動(dòng)脈血流量主要由局部介質(zhì)來(lái)調(diào)控。有嚴(yán)重心臟病的病人在休息時(shí)血管可極度擴(kuò)張。氧的供需平衡5氧的供需平衡心率

心率與心室舒張期長(zhǎng)度成反比，心率增加會(huì)縮短冠狀動(dòng)脈最大灌注的持續(xù)時(shí)間。血氧含量血氧含量取決于血紅蛋白濃度、氧飽和度及溶解于血漿中的氧量。吸入氧分壓和（或）血紅蛋白濃度的升高可增加血氧含量。氧的供需平衡6氧的供需平衡氧的需求：影響心肌耗氧量（MVO2）的主要因素是心室壁張力和心率（縮短速率），其次是心肌收縮力。1.心室壁張力=（心室跨壁壓X心臟半徑）/2X心室壁厚度2.健康心臟對(duì)心動(dòng)過(guò)速有良好的耐受性，發(fā)生粥樣硬化的冠狀動(dòng)脈不能充分?jǐn)U張以滿足心率增加所帶來(lái)的耗氧量增加。3.心肌收縮力隨鈣離子、兒茶酚胺或心肌拉伸力的增加而增強(qiáng)，收縮力增強(qiáng)則心肌耗氧量亦增加氧的供需平衡7氧的供需平衡供需平衡：動(dòng)脈粥樣硬化是氧供需失衡最常見(jiàn)的病因。其他情況如顯著心肌肥厚和心室內(nèi)高壓，即使冠狀動(dòng)脈無(wú)病變時(shí)也可增加氧耗量而產(chǎn)生氧供需失衡，例如AS、體循環(huán)高壓和肥厚型心肌病。治療目標(biāo)是改善心肌氧的供需失衡狀態(tài)。氧的供需平衡8氧的供需平衡增加氧的供應(yīng)1.提高冠脈灌注壓：擴(kuò)容或給予α受體激動(dòng)藥以升高主動(dòng)脈舒張壓。2.增加冠狀動(dòng)脈血流量：給予硝酸酯類以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈3.增加血氧含量：提高血紅蛋白濃度或血氧分壓氧的供需平衡9氧的供需平衡減少氧的需求1.降低心率：β受體阻滯劑、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物2.降低心室壁張力：硝酸酯類、CCB或利尿劑降低心室前負(fù)荷?？s小心室和降低心室壁張力、增加心肌變力性而減少心肌需氧量。氧的供需平衡10氧的供需平衡減少氧的需求3.降低心肌收縮力：適度增加心室大小和心室壁張力可降低MVO2。CCB和吸入麻醉藥可降低心肌收縮力。4.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)：通過(guò)提高主動(dòng)脈舒張壓來(lái)增加冠狀動(dòng)脈的血液灌注，還可以降低左室射血阻力，從而縮小左室和降低室壁張力。氧的供需平衡11圍手術(shù)期心肌缺血的機(jī)制（1）冠脈狹窄引起血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，造成血流受限，進(jìn)而出現(xiàn)因代謝需求異常引起的血液供需比例失調(diào)。（2）壓力異常引起的不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣斑塊破裂導(dǎo)致急性冠脈綜合征（ACS），常伴有血管炎癥、血管收縮功能改變及凝血異常。2014年ESC/ESA非心臟手術(shù)心血管疾病評(píng)估及防治最新指南圍手術(shù)期心肌缺血的機(jī)制2014年ESC/ESA非心臟手術(shù)心12二、圍術(shù)期心功能評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估病史采集實(shí)驗(yàn)室檢查心功能評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估...二、圍術(shù)期心功能評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估病史采集13心臟病病人手術(shù)危險(xiǎn)性心臟病本身性質(zhì)、程度和心功能狀態(tài)非心臟病變對(duì)循環(huán)的影響擇期或急診手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大小和對(duì)循環(huán)功能干擾的程度麻醉與手術(shù)者的技術(shù)水平術(shù)中和術(shù)后的監(jiān)測(cè)條件心臟病病人手術(shù)危險(xiǎn)性心臟病本身性質(zhì)、程度和心功能狀態(tài)14圍術(shù)期心臟并發(fā)癥或事件術(shù)中并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥

ST—T變化嚴(yán)重的心律失常和傳導(dǎo)阻滯低血壓ST—T變化嚴(yán)重的心律失常和傳導(dǎo)阻滯低血壓肺栓塞心肌梗死房顫肺水腫室性心律失常心肌梗死

心臟死亡圍術(shù)期心臟并發(fā)癥種類FleischmannK,etal.AmJMed2003;115:515-520.LindenauerPK,etal.ArchInternMed2004;164:762-766.圍術(shù)期心臟并發(fā)癥或事件術(shù)中并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥ST—T變化15圍術(shù)期心肌梗死或心臟死亡高發(fā)病率非心臟手術(shù)病人血管手術(shù)病人2.5%圍術(shù)期心肌梗死或心臟死亡發(fā)生率34%圍術(shù)期心肌梗死或心臟死亡發(fā)生率非心臟手術(shù)病人ManganoDT.etalAnesthesiology1998;88:561–564FleischmannK,etal.AmJMed2003;115:515-520.LindenauerPK,etal.ArchInternMed2004;164:762-766.圍術(shù)期心肌梗死或心臟死亡高發(fā)病率非心臟手術(shù)病人血管手術(shù)病人216心臟評(píng)估的目標(biāo)確立高危病人（外科手術(shù)應(yīng)延遲甚至取消）術(shù)前適當(dāng)?shù)膬?nèi)科治療可以改善病人的心臟情況，部分心臟病理情況可以治愈（如心律失常的病人安裝起搏器等）判斷術(shù)前冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)是否對(duì)病人有益心臟評(píng)估的目標(biāo)確立高危病人（外科手術(shù)應(yīng)延遲甚至取消）17已知冠心病病人，應(yīng)了解心梗病史心絞痛類型和發(fā)作情況心功能狀況體能狀況已知冠心病病人，應(yīng)了解心梗病史18心肌梗死病史急性心肌梗死（0~7天）近期內(nèi)心梗（<30天）急性心?？祻?fù)期（1~6個(gè)月）陳舊性心梗（>6個(gè)月）心肌梗死病史急性心肌梗死（0~7天）19心絞痛病史穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定心絞痛心絞痛病史穩(wěn)定型心絞痛20穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)1級(jí)：日常活動(dòng)無(wú)癥狀2級(jí)：日?；顒?dòng)稍受限，上三樓可誘發(fā)3級(jí)：日?；顒?dòng)明顯受限，上二樓可誘發(fā)4級(jí)：輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)1級(jí)：日常活動(dòng)無(wú)癥狀21不穩(wěn)定冠脈綜合征近期內(nèi)心梗：即急性心梗30天內(nèi)，臨床癥狀或無(wú)創(chuàng)檢查提示病人有嚴(yán)重的心肌缺血危險(xiǎn)不穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重的穩(wěn)定性心絞痛（加拿大分級(jí)3~4級(jí)）不穩(wěn)定冠脈綜合征近期內(nèi)心梗：即急性心梗30天內(nèi)，臨床癥狀或無(wú)22血清學(xué)指標(biāo)肌酐Ｃ反應(yīng)蛋白肌鈣蛋白纖維蛋白原血糖血清指標(biāo)：提升了風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的精確度，方法簡(jiǎn)單、安全、經(jīng)濟(jì)。肌酸激酶血清學(xué)指標(biāo)肌酐Ｃ反應(yīng)蛋白肌鈣蛋白纖維蛋白原血糖血清指標(biāo)：提升23心功能評(píng)估心功能評(píng)估24心功能評(píng)估心功能評(píng)估25心功能評(píng)估心功能評(píng)估26心功能評(píng)估心功能評(píng)估27Goldman心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（1976年）心臟并發(fā)癥發(fā)病率0-5分6-12分13-25分>26分1%7%14%78%心功能評(píng)估Goldman心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（1976年）心臟并發(fā)癥發(fā)病率0-28Lee修正風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（1999年）0.4%0分1分2分>3分0.9%7%11%心臟并發(fā)癥發(fā)病率心功能評(píng)估Lee修正風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（1999年）0.4%0分1分2分>3分029心功能評(píng)估心功能評(píng)估302014年ESC/ESA非心臟手術(shù)心血管疾病評(píng)估及防治最新指南低危（＜1%）：表淺手術(shù)、胸部、牙科、甲狀腺、眼部、置換型手術(shù)、無(wú)癥狀頸動(dòng)脈手術(shù)、微小整形術(shù)、微小婦科手術(shù)、微小泌尿外科手術(shù)。中危（1%至5%）：腹膜內(nèi)手術(shù)、癥狀型頸動(dòng)脈手術(shù)、外周動(dòng)脈成形術(shù)、血管瘤修復(fù)術(shù)、頭頸部手術(shù)、大型神經(jīng)手術(shù)、大型婦科手術(shù)、大型整形術(shù)、大型泌尿外科手術(shù)、腎移植、非大型胸腔內(nèi)手術(shù)。高危（＞5%）：主動(dòng)脈及主要大血管手術(shù)、開(kāi)放式下肢血運(yùn)重建術(shù)、開(kāi)放式下肢截肢術(shù)、開(kāi)放式下肢血栓栓塞清除術(shù)、十二指腸-胰腺手術(shù)、肝部分切除術(shù)、膽管手術(shù)、食管切除術(shù)、腸穿孔修復(fù)術(shù)、腎上腺切除術(shù)、膽囊全切術(shù)、肺切除術(shù)、肺或肝移植。心功能評(píng)估2014年ESC/ESA非心臟手術(shù)心血管疾病評(píng)估及防治最新312014年ESC/ESA非心臟手術(shù)心血管疾病評(píng)估及防治最新指南心功能評(píng)估2014年ESC/ESA非心臟手術(shù)心血管疾病評(píng)估及防治最新32三、指南解讀2014ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評(píng)估與治療指南2014ESC/ESA非心臟手術(shù)心血管疾病評(píng)估及防治最新指南2017年歐洲冠心病雙聯(lián)抗血小板治療指南三、指南解讀2014ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管33圍手術(shù)期冠心病的心臟評(píng)估第一步：對(duì)于有冠心病或冠心病危險(xiǎn)因素并擬行手術(shù)的患者，首先評(píng)估手術(shù)的緊急性。如果情況緊急，明確有可能影響圍手術(shù)期治療和手術(shù)進(jìn)行的臨床危險(xiǎn)因素，同時(shí)進(jìn)行合理的監(jiān)測(cè)和基于臨床評(píng)估的治療策略。第二步，如果手術(shù)緊急或擇期，明確患者是否有急性冠脈綜合征，如果有，則根據(jù)不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的臨床實(shí)踐指南的指南指導(dǎo)藥物治療（GDMT）進(jìn)行心臟病學(xué)評(píng)估和治療。第三步，如果患者有穩(wěn)定型冠心病的危險(xiǎn)因素，結(jié)合臨床或外科風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)圍手術(shù)期MACE的的風(fēng)險(xiǎn)。可使用美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)的NSQIP風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器結(jié)合RCRI和估計(jì)的外科風(fēng)險(xiǎn)。圍手術(shù)期冠心病的心臟評(píng)估第一步：對(duì)于有冠心病或冠心病危險(xiǎn)因素34圍手術(shù)期冠心病的心臟評(píng)估第四步，如果患者出現(xiàn)MACE的風(fēng)險(xiǎn)較低，無(wú)須進(jìn)行進(jìn)一步檢測(cè)，患者可以開(kāi)始手術(shù)。第五步，如果患者出現(xiàn)MACE的風(fēng)險(xiǎn)升高，使用如DASI等客觀檢測(cè)方法或量表評(píng)估心功能容量，如果患者具有中度、較好的或優(yōu)秀的心功能容量（≥METs），無(wú)須進(jìn)一步評(píng)估即可進(jìn)行手術(shù)。第六步，如果患者心功能容量差（＜METs）或未知，臨床醫(yī)師應(yīng)咨詢患者和圍手術(shù)期團(tuán)隊(duì)，以明確進(jìn)一步的檢測(cè)是否會(huì)影響圍手術(shù)期治療和患者的選擇（如選擇原來(lái)的手術(shù)或接受CAGB或PCI的意愿均依據(jù)檢測(cè)的結(jié)果）。如果會(huì)有影響，藥物負(fù)荷試驗(yàn)是合適的。對(duì)于心功能容量未知的患者，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。第七步，如果檢測(cè)不影響決策選擇或治療，可按GDMT進(jìn)行手術(shù)或考慮替代的治療策略，如無(wú)創(chuàng)治療（如癌癥的射頻治療）或?qū)ΠY治療。圍手術(shù)期冠心病的心臟評(píng)估第四步，如果患者出現(xiàn)MACE的風(fēng)3512導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)有以下疾病之一：冠心病、明顯心律失常、外周動(dòng)脈疾病、腦血管疾病或其它明顯的結(jié)構(gòu)性心臟病的患者，除低危手術(shù)外，圍手術(shù)期行靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）是合理的（IIa，B）。除低危手術(shù)外，懷疑冠心病的無(wú)癥狀患者可考慮行靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖（IIb，B）。對(duì)接受低危手術(shù)的無(wú)癥狀患者，無(wú)須常規(guī)行靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖（III，B）。其它的圍手術(shù)期評(píng)估12導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)有以下疾病之一：冠心病、明顯心律失常、外周36左室功能評(píng)估對(duì)于原因不明的呼吸困難患者，圍手術(shù)期評(píng)估左心室功能是合理（IIa，C）。對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難或其它臨床狀態(tài)改變的心力衰竭患者，圍手術(shù)期評(píng)估左心室功能是合理（IIa，C）。對(duì)既往有左室功能障礙但臨床穩(wěn)定、1年內(nèi)未評(píng)估左室功能的患者，可以考慮再次評(píng)估（IIb，C）不推薦常規(guī)評(píng)估圍手術(shù)期左室功能（III，B）。其它的圍手術(shù)期評(píng)估左室功能評(píng)估對(duì)于原因不明的呼吸困難患者，圍手術(shù)期評(píng)估左心室功37運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)升高但心功能容量極好（＞10METs）的患者，無(wú)須進(jìn)一步的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心臟影像學(xué)檢查，可進(jìn)行手術(shù)（IIa，B）對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)升高但心功能容量未知的患者，在治療可能改變的情況下，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估心功能容量是合理的（IIb，B）。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)升高但心功能容量未知的患者?？梢钥紤]行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（IIb，B）。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)升高但心功能容量中—好（4≤METs＜10）的患者，無(wú)須進(jìn)一步的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心臟影像學(xué)檢查并進(jìn)行手術(shù)可能是合理的（IIb，B）對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)升高且心功能容量差（METs＜4）或未知的患者，在治療可能改變的情況下，可以進(jìn)一步行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心臟影像學(xué)檢查評(píng)估心肌缺血（IIb，C）。對(duì)非心臟手術(shù)的低?；颊?，常規(guī)使用無(wú)創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)篩查無(wú)用（III，B）。其它的圍手術(shù)期評(píng)估運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)升高但心功能容量極好（＞10METs）的患者38非心臟手術(shù)前的無(wú)創(chuàng)藥物負(fù)荷試驗(yàn)：對(duì)于非心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)升高且心功能容量差的患者（＜4METs），如果治療有可能改變的話，多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或藥物負(fù)荷心肌灌注成像等無(wú)創(chuàng)藥物負(fù)荷試驗(yàn)是合理的（IIa，B）。對(duì)于非心臟手術(shù)低危的患者，無(wú)創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)的常規(guī)篩查無(wú)用（III，B）。圍手術(shù)期冠狀動(dòng)脈造影：不推薦常規(guī)的圍手術(shù)期冠狀動(dòng)脈造影（III，C）。其它的圍手術(shù)期評(píng)估非心臟手術(shù)前的無(wú)創(chuàng)藥物負(fù)荷試驗(yàn)：其它的圍手術(shù)期評(píng)估39非心臟手術(shù)前冠脈血運(yùn)重建如果根據(jù)現(xiàn)有的臨床實(shí)踐指南有血運(yùn)重建的適應(yīng)癥，非心臟手術(shù)前可行血運(yùn)重建（I，C）。如果僅為減少圍手術(shù)期心臟事件，不推薦非心臟手術(shù)前常規(guī)冠脈血運(yùn)重建（III，B）。圍術(shù)期治療非心臟手術(shù)前冠脈血運(yùn)重建圍術(shù)期治療40既往PCI患者擇期非心臟手術(shù)的時(shí)機(jī)對(duì)于球囊擴(kuò)張及植入裸金屬支架（BMS）的患者，擇期非心臟手術(shù)應(yīng)分別延遲14天和30天（I，B）。對(duì)植入藥物洗脫支架（DES）的患者，擇期非心臟手術(shù)最好延遲365天（I，B）。對(duì)于需要行非心臟手術(shù)的患者，臨床醫(yī)師之間對(duì)停止或繼續(xù)抗血小板以及手術(shù)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的共同決定是有效的（IIa，C）。如果藥物涂層支架植入后手術(shù)延遲的風(fēng)險(xiǎn)大于預(yù)期缺血或支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，擇期非心臟手術(shù)可考慮延遲180天（IIb，B）。對(duì)于圍手術(shù)期需要停止雙聯(lián)抗血小板的患者，裸金屬支架植入30天內(nèi)、藥物洗脫支架植入12個(gè)月之內(nèi)不推薦擇期非心臟手術(shù)（III，B）。對(duì)于圍手術(shù)期需要停止阿司匹林的患者，不推薦球囊擴(kuò)張后14天內(nèi)擇期非心臟手術(shù)（III，C）。圍術(shù)期治療既往PCI患者擇期非心臟手術(shù)的時(shí)機(jī)圍術(shù)期治療41有應(yīng)用口服抗凝藥指征患者的雙抗治療時(shí)間對(duì)于冠脈支架植入術(shù)后的患者，不論植入何種類型支架，推薦阿司匹林、氯吡格雷和OAC三聯(lián)抗栓治療維持1個(gè)月。（Ⅱa，B）對(duì)于高缺血風(fēng)險(xiǎn)患者（如ACS或其它解剖/操作因素）和推薦阿司匹林、氯吡格雷和OAC三聯(lián)抗栓治療可超過(guò)1個(gè)月，可延長(zhǎng)至6個(gè)月。（Ⅱa，B）對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高于缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以考慮應(yīng)用氯吡格雷75mg/天和OAC雙聯(lián)抗栓代替三聯(lián)抗栓一個(gè)月。（Ⅱa，A）推薦三聯(lián)抗栓治療在12個(gè)月后停用抗血小板藥物。（Ⅱa，B）圍術(shù)期治療有應(yīng)用口服抗凝藥指征患者的雙抗治療時(shí)間對(duì)于冠脈支架植入術(shù)后的42擬行擇期非心臟手術(shù)患者的雙抗治療低出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林，術(shù)后盡早開(kāi)始推薦的抗血小板治療。（I，B）對(duì)于冠脈支架植入術(shù)后的擇期手術(shù)，如阿司匹林可在圍手術(shù)期維持，至少在P2Y12受體拮抗劑服用1個(gè)月后考慮進(jìn)行。（Ⅱa，B）替格瑞洛至少在術(shù)前3天停用，氯吡格雷至少在術(shù)前5天停用，普拉格雷至少在術(shù)前7天停用。（Ⅱa，B）多學(xué)科的專家團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)對(duì)擇期手術(shù)前有DAPT指征的病人進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。（Ⅱa，C）近期發(fā)生過(guò)MI或其它高缺血風(fēng)險(xiǎn)事件的DAPT患者，擇期手術(shù)應(yīng)推遲至6個(gè)月以后。（Ⅱb，C）如圍手術(shù)期必須停用口服抗血小板藥物，可以考慮應(yīng)用靜脈抗血小板藥物過(guò)渡，尤其是手術(shù)必須在支架植入術(shù)后1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行時(shí)。（Ⅱb，C）不推薦在DAPT治療的第一個(gè)月進(jìn)行擇期非心臟手術(shù)。（Ⅲ，B）圍術(shù)期治療擬行擇期非心臟手術(shù)患者的雙抗治療低出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦圍手術(shù)期繼43圍手術(shù)期β受體阻滯劑使用長(zhǎng)期服用β受體阻滯劑的手術(shù)患者可繼續(xù)服用（I，B）。術(shù)后根據(jù)臨床情況使用β受體阻滯劑是合理的，無(wú)關(guān)何時(shí)開(kāi)始使用（IIa，B）。對(duì)于心肌缺血中高危的患者，圍手術(shù)期開(kāi)始服用β受體阻滯劑是合理的（IIb，C）。對(duì)于有3項(xiàng)或3項(xiàng)以上RCRI危險(xiǎn)因素（糖尿病、心力衰竭、冠心病、腎功能不全及腦血管意外）的患者，術(shù)前開(kāi)始使用β受體阻滯劑有可能是合理的（IIb，B）。對(duì)于有長(zhǎng)期使用β受體阻滯劑適應(yīng)癥但無(wú)其它RCRI危險(xiǎn)因素的患者，圍手術(shù)期開(kāi)始使用β受體阻滯劑降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的獲益尚不明確（IIb，B）對(duì)于開(kāi)始使用β受體阻滯劑的患者，提前評(píng)安全性和耐受性是合理的，最好是在1天之前（IIb，B）。不推薦手術(shù)當(dāng)天開(kāi)始使用β受體阻滯劑（III，B）。圍術(shù)期治療圍手術(shù)期β受體阻滯劑使用長(zhǎng)期服用β受體阻滯劑的手術(shù)患者可繼續(xù)44圍手術(shù)期他汀使用：近期服用他汀的擇期手術(shù)患者應(yīng)繼續(xù)服用（I，B）。血管手術(shù)患者圍手術(shù)期開(kāi)始服用他汀是合理的（IIa，B）。對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)升高、根據(jù)GDMT有使用他汀的適應(yīng)癥的患者，可以考慮在圍手術(shù)期開(kāi)始使用他?。↖Ib，C）。α2受體激動(dòng)劑：不推薦非心臟手術(shù)患者使用α2受體激動(dòng)劑預(yù)防心臟事件圍術(shù)期治療圍手術(shù)期他汀使用：圍術(shù)期治療45ACEIs及ARBs藥物1.若患者存在左室功能不全及心衰，但狀況穩(wěn)定，可考慮在密切觀察病情的基礎(chǔ)上，繼續(xù)使用ACEIs及ARBs藥物治療。（Ⅱa，C）2.若患者存在左室功能不全及心衰，但狀況穩(wěn)定，至少應(yīng)在術(shù)前1周開(kāi)始ACEIs及ARBs藥物治療。（Ⅱa，C）3.若患者有高血壓，可考慮在非心臟手術(shù)前短暫停用ACEIs及ARBs藥物。（Ⅱa，C）圍術(shù)期治療ACEIs及ARBs藥物1.若患者存在左室功能不全及心46血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：圍手術(shù)期繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑是合理的（IIa，B）。如果術(shù)前已停止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑，臨床條件允許的話術(shù)后應(yīng)盡快重現(xiàn)開(kāi)始服用（IIa，C）。植入心臟電子設(shè)備患者的管理：對(duì)于圍手術(shù)期計(jì)劃暫停心律治療的植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者，暫停期間應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，體外除顫儀隨時(shí)可用，在停止心電監(jiān)測(cè)和出院前，應(yīng)保證植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器重新開(kāi)始激活工作（I，C）。圍術(shù)期治療圍術(shù)期治療47謝謝觀看THANKYOU謝謝觀看THANKYOU48冠心病患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期評(píng)估浙醫(yī)四院麻醉科郭劍冠心病患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期評(píng)估浙醫(yī)四院麻醉科郭劍49內(nèi)容匯總冠心病相關(guān)生理病理圍術(shù)期心功能評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估AHA/ACC、ESC指南解讀內(nèi)容匯總冠心病相關(guān)生理病理50冠心病患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期評(píng)估備課講稿課件51氧的供需平衡氧的供應(yīng)：心肌的血液灌注來(lái)自冠狀動(dòng)脈。左冠狀動(dòng)脈分為左前降支和左旋支，供應(yīng)左心室的大部分（LV）、室間隔（包括房室束）和左心房的血液。右冠狀動(dòng)脈供應(yīng)包括竇房結(jié)和房室結(jié)在內(nèi)的室間隔的血液。冠狀動(dòng)脈血管是終末血管，僅有很少的側(cè)支循環(huán)。心肌的氧供取決于冠狀動(dòng)脈的口徑、左室舒張壓、主動(dòng)脈舒張壓及冠狀動(dòng)脈血中的氧含量。氧的供需平衡52氧的供需平衡冠狀動(dòng)脈血流量取決于主動(dòng)脈根部和冠狀動(dòng)脈之間的壓力梯度。大部分冠狀動(dòng)脈血液灌注發(fā)生于心室舒張期。正常人的冠狀動(dòng)脈血流量主要由局部介質(zhì)來(lái)調(diào)控。有嚴(yán)重心臟病的病人在休息時(shí)血管可極度擴(kuò)張。氧的供需平衡53氧的供需平衡心率

心率與心室舒張期長(zhǎng)度成反比，心率增加會(huì)縮短冠狀動(dòng)脈最大灌注的持續(xù)時(shí)間。血氧含量血氧含量取決于血紅蛋白濃度、氧飽和度及溶解于血漿中的氧量。吸入氧分壓和（或）血紅蛋白濃度的升高可增加血氧含量。氧的供需平衡54氧的供需平衡氧的需求：影響心肌耗氧量（MVO2）的主要因素是心室壁張力和心率（縮短速率），其次是心肌收縮力。1.心室壁張力=（心室跨壁壓X心臟半徑）/2X心室壁厚度2.健康心臟對(duì)心動(dòng)過(guò)速有良好的耐受性，發(fā)生粥樣硬化的冠狀動(dòng)脈不能充分?jǐn)U張以滿足心率增加所帶來(lái)的耗氧量增加。3.心肌收縮力隨鈣離子、兒茶酚胺或心肌拉伸力的增加而增強(qiáng)，收縮力增強(qiáng)則心肌耗氧量亦增加氧的供需平衡55氧的供需平衡供需平衡：動(dòng)脈粥樣硬化是氧供需失衡最常見(jiàn)的病因。其他情況如顯著心肌肥厚和心室內(nèi)高壓，即使冠狀動(dòng)脈無(wú)病變時(shí)也可增加氧耗量而產(chǎn)生氧供需失衡，例如AS、體循環(huán)高壓和肥厚型心肌病。治療目標(biāo)是改善心肌氧的供需失衡狀態(tài)。氧的供需平衡56氧的供需平衡增加氧的供應(yīng)1.提高冠脈灌注壓：擴(kuò)容或給予α受體激動(dòng)藥以升高主動(dòng)脈舒張壓。2.增加冠狀動(dòng)脈血流量：給予硝酸酯類以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈3.增加血氧含量：提高血紅蛋白濃度或血氧分壓氧的供需平衡57氧的供需平衡減少氧的需求1.降低心率：β受體阻滯劑、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物2.降低心室壁張力：硝酸酯類、CCB或利尿劑降低心室前負(fù)荷?？s小心室和降低心室壁張力、增加心肌變力性而減少心肌需氧量。氧的供需平衡58氧的供需平衡減少氧的需求3.降低心肌收縮力：適度增加心室大小和心室壁張力可降低MVO2。CCB和吸入麻醉藥可降低心肌收縮力。4.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)：通過(guò)提高主動(dòng)脈舒張壓來(lái)增加冠狀動(dòng)脈的血液灌注，還可以降低左室射血阻力，從而縮小左室和降低室壁張力。氧的供需平衡59圍手術(shù)期心肌缺血的機(jī)制（1）冠脈狹窄引起血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，造成血流受限，進(jìn)而出現(xiàn)因代謝需求異常引起的血液供需比例失調(diào)。（2）壓力異常引起的不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣斑塊破裂導(dǎo)致急性冠脈綜合征（ACS），常伴有血管炎癥、血管收縮功能改變及凝血異常。2014年ESC/ESA非心臟手術(shù)心血管疾病評(píng)估及防治最新指南圍手術(shù)期心肌缺血的機(jī)制2014年ESC/ESA非心臟手術(shù)心60二、圍術(shù)期心功能評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估病史采集實(shí)驗(yàn)室檢查心功能評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估...二、圍術(shù)期心功能評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估病史采集61心臟病病人手術(shù)危險(xiǎn)性心臟病本身性質(zhì)、程度和心功能狀態(tài)非心臟病變對(duì)循環(huán)的影響擇期或急診手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大小和對(duì)循環(huán)功能干擾的程度麻醉與手術(shù)者的技術(shù)水平術(shù)中和術(shù)后的監(jiān)測(cè)條件心臟病病人手術(shù)危險(xiǎn)性心臟病本身性質(zhì)、程度和心功能狀態(tài)62圍術(shù)期心臟并發(fā)癥或事件術(shù)中并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥

ST—T變化嚴(yán)重的心律失常和傳導(dǎo)阻滯低血壓ST—T變化嚴(yán)重的心律失常和傳導(dǎo)阻滯低血壓肺栓塞心肌梗死房顫肺水腫室性心律失常心肌梗死

心臟死亡圍術(shù)期心臟并發(fā)癥種類FleischmannK,etal.AmJMed2003;115:515-520.LindenauerPK,etal.ArchInternMed2004;164:762-766.圍術(shù)期心臟并發(fā)癥或事件術(shù)中并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥ST—T變化63圍術(shù)期心肌梗死或心臟死亡高發(fā)病率非心臟手術(shù)病人血管手術(shù)病人2.5%圍術(shù)期心肌梗死或心臟死亡發(fā)生率34%圍術(shù)期心肌梗死或心臟死亡發(fā)生率非心臟手術(shù)病人ManganoDT.etalAnesthesiology1998;88:561–564FleischmannK,etal.AmJMed2003;115:515-520.LindenauerPK,etal.ArchInternMed2004;164:762-766.圍術(shù)期心肌梗死或心臟死亡高發(fā)病率非心臟手術(shù)病人血管手術(shù)病人264心臟評(píng)估的目標(biāo)確立高危病人（外科手術(shù)應(yīng)延遲甚至取消）術(shù)前適當(dāng)?shù)膬?nèi)科治療可以改善病人的心臟情況，部分心臟病理情況可以治愈（如心律失常的病人安裝起搏器等）判斷術(shù)前冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)是否對(duì)病人有益心臟評(píng)估的目標(biāo)確立高危病人（外科手術(shù)應(yīng)延遲甚至取消）65已知冠心病病人，應(yīng)了解心梗病史心絞痛類型和發(fā)作情況心功能狀況體能狀況已知冠心病病人，應(yīng)了解心梗病史66心肌梗死病史急性心肌梗死（0~7天）近期內(nèi)心梗（<30天）急性心?？祻?fù)期（1~6個(gè)月）陳舊性心梗（>6個(gè)月）心肌梗死病史急性心肌梗死（0~7天）67心絞痛病史穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定心絞痛心絞痛病史穩(wěn)定型心絞痛68穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)1級(jí)：日常活動(dòng)無(wú)癥狀2級(jí)：日?；顒?dòng)稍受限，上三樓可誘發(fā)3級(jí)：日?；顒?dòng)明顯受限，上二樓可誘發(fā)4級(jí)：輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)1級(jí)：日?；顒?dòng)無(wú)癥狀69不穩(wěn)定冠脈綜合征近期內(nèi)心梗：即急性心梗30天內(nèi)，臨床癥狀或無(wú)創(chuàng)檢查提示病人有嚴(yán)重的心肌缺血危險(xiǎn)不穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重的穩(wěn)定性心絞痛（加拿大分級(jí)3~4級(jí)）不穩(wěn)定冠脈綜合征近期內(nèi)心梗：即急性心梗30天內(nèi)，臨床癥狀或無(wú)70血清學(xué)指標(biāo)肌酐Ｃ反應(yīng)蛋白肌鈣蛋白纖維蛋白原血糖血清指標(biāo)：提升了風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的精確度，方法簡(jiǎn)單、安全、經(jīng)濟(jì)。肌酸激酶血清學(xué)指標(biāo)肌酐Ｃ反應(yīng)蛋白肌鈣蛋白纖維蛋白原血糖血清指標(biāo)：提升71心功能評(píng)估心功能評(píng)估72心功能評(píng)估心功能評(píng)估73心功能評(píng)估心功能評(píng)估74心功能評(píng)估心功能評(píng)估75Goldman心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（1976年）心臟并發(fā)癥發(fā)病率0-5分6-12分13-25分>26分1%7%14%78%心功能評(píng)估Goldman心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（1976年）心臟并發(fā)癥發(fā)病率0-76Lee修正風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（1999年）0.4%0分1分2分>3分0.9%7%11%心臟并發(fā)癥發(fā)病率心功能評(píng)估Lee修正風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（1999年）0.4%0分1分2分>3分077心功能評(píng)估心功能評(píng)估782014年ESC/ESA非心臟手術(shù)心血管疾病評(píng)估及防治最新指南低危（＜1%）：表淺手術(shù)、胸部、牙科、甲狀腺、眼部、置換型手術(shù)、無(wú)癥狀頸動(dòng)脈手術(shù)、微小整形術(shù)、微小婦科手術(shù)、微小泌尿外科手術(shù)。中危（1%至5%）：腹膜內(nèi)手術(shù)、癥狀型頸動(dòng)脈手術(shù)、外周動(dòng)脈成形術(shù)、血管瘤修復(fù)術(shù)、頭頸部手術(shù)、大型神經(jīng)手術(shù)、大型婦科手術(shù)、大型整形術(shù)、大型泌尿外科手術(shù)、腎移植、非大型胸腔內(nèi)手術(shù)。高危（＞5%）：主動(dòng)脈及主要大血管手術(shù)、開(kāi)放式下肢血運(yùn)重建術(shù)、開(kāi)放式下肢截肢術(shù)、開(kāi)放式下肢血栓栓塞清除術(shù)、十二指腸-胰腺手術(shù)、肝部分切除術(shù)、膽管手術(shù)、食管切除術(shù)、腸穿孔修復(fù)術(shù)、腎上腺切除術(shù)、膽囊全切術(shù)、肺切除術(shù)、肺或肝移植。心功能評(píng)估2014年ESC/ESA非心臟手術(shù)心血管疾病評(píng)估及防治最新792014年ESC/ESA非心臟手術(shù)心血管疾病評(píng)估及防治最新指南心功能評(píng)估2014年ESC/ESA非心臟手術(shù)心血管疾病評(píng)估及防治最新80三、指南解讀2014ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評(píng)估與治療指南2014ESC/ESA非心臟手術(shù)心血管疾病評(píng)估及防治最新指南2017年歐洲冠心病雙聯(lián)抗血小板治療指南三、指南解讀2014ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管81圍手術(shù)期冠心病的心臟評(píng)估第一步：對(duì)于有冠心病或冠心病危險(xiǎn)因素并擬行手術(shù)的患者，首先評(píng)估手術(shù)的緊急性。如果情況緊急，明確有可能影響圍手術(shù)期治療和手術(shù)進(jìn)行的臨床危險(xiǎn)因素，同時(shí)進(jìn)行合理的監(jiān)測(cè)和基于臨床評(píng)估的治療策略。第二步，如果手術(shù)緊急或擇期，明確患者是否有急性冠脈綜合征，如果有，則根據(jù)不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的臨床實(shí)踐指南的指南指導(dǎo)藥物治療（GDMT）進(jìn)行心臟病學(xué)評(píng)估和治療。第三步，如果患者有穩(wěn)定型冠心病的危險(xiǎn)因素，結(jié)合臨床或外科風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)圍手術(shù)期MACE的的風(fēng)險(xiǎn)?？墒褂妹绹?guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)的NSQIP風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器結(jié)合RCRI和估計(jì)的外科風(fēng)險(xiǎn)。圍手術(shù)期冠心病的心臟評(píng)估第一步：對(duì)于有冠心病或冠心病危險(xiǎn)因素82圍手術(shù)期冠心病的心臟評(píng)估第四步，如果患者出現(xiàn)MACE的風(fēng)險(xiǎn)較低，無(wú)須進(jìn)行進(jìn)一步檢測(cè)，患者可以開(kāi)始手術(shù)。第五步，如果患者出現(xiàn)MACE的風(fēng)險(xiǎn)升高，使用如DASI等客觀檢測(cè)方法或量表評(píng)估心功能容量，如果患者具有中度、較好的或優(yōu)秀的心功能容量（≥METs），無(wú)須進(jìn)一步評(píng)估即可進(jìn)行手術(shù)。第六步，如果患者心功能容量差（＜METs）或未知，臨床醫(yī)師應(yīng)咨詢患者和圍手術(shù)期團(tuán)隊(duì)，以明確進(jìn)一步的檢測(cè)是否會(huì)影響圍手術(shù)期治療和患者的選擇（如選擇原來(lái)的手術(shù)或接受CAGB或PCI的意愿均依據(jù)檢測(cè)的結(jié)果）。如果會(huì)有影響，藥物負(fù)荷試驗(yàn)是合適的。對(duì)于心功能容量未知的患者，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。第七步，如果檢測(cè)不影響決策選擇或治療，可按GDMT進(jìn)行手術(shù)或考慮替代的治療策略，如無(wú)創(chuàng)治療（如癌癥的射頻治療）或?qū)ΠY治療。圍手術(shù)期冠心病的心臟評(píng)估第四步，如果患者出現(xiàn)MACE的風(fēng)8312導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)有以下疾病之一：冠心病、明顯心律失常、外周動(dòng)脈疾病、腦血管疾病或其它明顯的結(jié)構(gòu)性心臟病的患者，除低危手術(shù)外，圍手術(shù)期行靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）是合理的（IIa，B）。除低危手術(shù)外，懷疑冠心病的無(wú)癥狀患者可考慮行靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖（IIb，B）。對(duì)接受低危手術(shù)的無(wú)癥狀患者，無(wú)須常規(guī)行靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖（III，B）。其它的圍手術(shù)期評(píng)估12導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)有以下疾病之一：冠心病、明顯心律失常、外周84左室功能評(píng)估對(duì)于原因不明的呼吸困難患者，圍手術(shù)期評(píng)估左心室功能是合理（IIa，C）。對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難或其它臨床狀態(tài)改變的心力衰竭患者，圍手術(shù)期評(píng)估左心室功能是合理（IIa，C）。對(duì)既往有左室功能障礙但臨床穩(wěn)定、1年內(nèi)未評(píng)估左室功能的患者，可以考慮再次評(píng)估（IIb，C）不推薦常規(guī)評(píng)估圍手術(shù)期左室功能（III，B）。其它的圍手術(shù)期評(píng)估左室功能評(píng)估對(duì)于原因不明的呼吸困難患者，圍手術(shù)期評(píng)估左心室功85運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)升高但心功能容量極好（＞10METs）的患者，無(wú)須進(jìn)一步的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心臟影像學(xué)檢查，可進(jìn)行手術(shù)（IIa，B）對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)升高但心功能容量未知的患者，在治療可能改變的情況下，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估心功能容量是合理的（IIb，B）。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)升高但心功能容量未知的患者?？梢钥紤]行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（IIb，B）。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)升高但心功能容量中—好（4≤METs＜10）的患者，無(wú)須進(jìn)一步的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心臟影像學(xué)檢查并進(jìn)行手術(shù)可能是合理的（IIb，B）對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)升高且心功能容量差（METs＜4）或未知的患者，在治療可能改變的情況下，可以進(jìn)一步行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心臟影像學(xué)檢查評(píng)估心肌缺血（IIb，C）。對(duì)非心臟手術(shù)的低?；颊?，常規(guī)使用無(wú)創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)篩查無(wú)用（III，B）。其它的圍手術(shù)期評(píng)估運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)升高但心功能容量極好（＞10METs）的患者86非心臟手術(shù)前的無(wú)創(chuàng)藥物負(fù)荷試驗(yàn)：對(duì)于非心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)升高且心功能容量差的患者（＜4METs），如果治療有可能改變的話，多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或藥物負(fù)荷心肌灌注成像等無(wú)創(chuàng)藥物負(fù)荷試驗(yàn)是合理的（IIa，B）。對(duì)于非心臟手術(shù)低危的患者，無(wú)創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)的常規(guī)篩查無(wú)用（III，B）。圍手術(shù)期冠狀動(dòng)脈造影：不推薦常規(guī)的圍手術(shù)期冠狀動(dòng)脈造影（III，C）。其它的圍手術(shù)期評(píng)估非心臟手術(shù)前的無(wú)創(chuàng)藥物負(fù)荷試驗(yàn)：其它的圍手術(shù)期評(píng)估87非心臟手術(shù)前冠脈血運(yùn)重建如果根據(jù)現(xiàn)有的臨床實(shí)踐指南有血運(yùn)重建的適應(yīng)癥，非心臟手術(shù)前可行血運(yùn)重建（I，C）。如果僅為減少圍手術(shù)期心臟事件，不推薦非心臟手術(shù)前常規(guī)冠脈血運(yùn)重建（III，B）。圍術(shù)期治療非心臟手術(shù)前冠脈血運(yùn)重建圍術(shù)期治療88既往PCI患者擇期非心臟手術(shù)的時(shí)機(jī)對(duì)于球囊擴(kuò)張及植入裸金屬支架（BMS）的患者，擇期非心臟手術(shù)應(yīng)分別延遲14天和30天（I，B）。對(duì)植入藥物洗脫支架（DES）的患者，擇期非心臟手術(shù)最好延遲365天（I，B）。對(duì)于需要行非心臟手術(shù)的患者，臨床醫(yī)師之間對(duì)停止或繼續(xù)抗血小板以及手術(shù)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的共同決定是有效的（IIa，C）。如果藥物涂層支架植入后手術(shù)延遲的風(fēng)險(xiǎn)大于預(yù)期缺血或支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，擇期非心臟手術(shù)可考慮延遲180天（IIb，B）。對(duì)于圍手術(shù)期需要停止雙聯(lián)抗血小板的患者，裸金屬支架植入30天內(nèi)、藥物洗脫支架植入12個(gè)月之內(nèi)不推薦擇期非心臟手術(shù)（III，B）。對(duì)于圍手術(shù)期需要停止阿司匹林的患者，不推薦球囊擴(kuò)張后14天內(nèi)擇期非心臟手術(shù)（III，C）。圍術(shù)期治療既往PCI患者擇期非心臟手術(shù)的時(shí)機(jī)圍術(shù)期治療89有應(yīng)用口服抗凝藥指征患者的雙抗治療時(shí)間對(duì)于冠脈支架植入術(shù)后的患者，不論植入何種類型支架，推薦阿司匹林、氯吡格雷和OAC三聯(lián)抗栓治療維持1個(gè)月。（Ⅱa，B）對(duì)于高缺血風(fēng)險(xiǎn)患者（如ACS或其它解剖/操作因素）和推薦阿司匹林、氯吡格雷和OAC三聯(lián)抗栓治療可超過(guò)1個(gè)月，可延長(zhǎng)至6個(gè)月。（Ⅱa，B）對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高于缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以考慮應(yīng)用氯吡格雷75mg/天和OAC雙聯(lián)抗栓代替三聯(lián)抗栓一個(gè)月。（Ⅱa，A）推薦三聯(lián)抗栓治療在12個(gè)月