西醫(yī)藥理學(xué)第十八章-治療充血性心力衰竭藥-課件

1第十八章治療充血性心力衰竭藥12/18/20221西醫(yī)藥理1第十八章治療充血性心力衰竭藥12/14/20221西醫(yī)藥

——心臟收縮和舒張功能障礙，動脈系供血不足，靜脈系統(tǒng)（肺循環(huán)和體循環(huán)）淤血的一種病理狀態(tài)充血性心力衰竭（CHF）12/18/20222西醫(yī)藥理——心臟收縮和舒張功能障礙，動脈系供血不足，靜脈系統(tǒng)（肺充血性心衰癥狀肺循環(huán)淤血：

咳嗽、咯血、呼吸困難體循環(huán)淤血：

頸靜脈怒張、肝脾腫大、腹水、下肢浮腫、胃腸道淤血、惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等

靜脈系統(tǒng)淤血動脈系統(tǒng)供血不足：CO倦怠、乏力12/18/20223西醫(yī)藥理充血性心衰癥狀肺循環(huán)淤血：靜脈系統(tǒng)淤血動脈系統(tǒng)供血不足：COCHF心排出量↓RAAS被激活A(yù)ngⅡ↑心血管重構(gòu)缺血癥狀淤血癥狀血容量增加水鈉潴留醛固酮分泌↑外周阻力↑心肌舒縮功能↓前負(fù)荷↑后負(fù)荷↑交感N↑兒茶酚胺↑CHF發(fā)病機制及藥物作用環(huán)節(jié)β受體阻斷藥擴血管藥利尿藥ACEI正性肌力藥12/18/20224西醫(yī)藥理CHF心排出量↓RAAS被激活A(yù)ngⅡ↑心血管重構(gòu)缺血癥狀血第一節(jié)

強心苷類（Cardiacglycosides)洋地黃毒苷

地高辛去乙酰毛花苷丙毒毛花苷-K來源于植物12/18/20225西醫(yī)藥理第一節(jié)來源于植物12/14/20225西醫(yī)藥理【構(gòu)效關(guān)系】甾核內(nèi)酯環(huán)糖強心苷＝苷元（甾核＋內(nèi)酯環(huán)）＋糖是強心苷作用的關(guān)鍵部位，是產(chǎn)生藥理作用的基本結(jié)構(gòu)能增加苷元的水溶性，數(shù)目多少決定作用強弱及持續(xù)時間12/18/20226西醫(yī)藥理【構(gòu)效關(guān)系】甾核內(nèi)酯環(huán)糖強心苷＝苷元（甾核＋內(nèi)酯環(huán)）＋糖是強

與脂溶性密切相關(guān)藥物吸收率(%)起效時間作用消失時間半衰期消除方式血漿蛋白結(jié)合率(%)洋地黃毒苷90～1002～4h3～10d5-7d肝為主95地高辛50～901～2h1～2d33-36h60-90%腎排25西地蘭20～4010～30min1～1.5d36h90-100%腎排<20毒毛花苷K2～55～10min6h21h100%腎排5【體內(nèi)過程比較】12/18/20227西醫(yī)藥理與脂溶性密切相關(guān)藥物吸收率(%)起效時間作用消失時間

【藥理作用】

1.正性肌力作用:直接作用于心臟（在體、離體、體外培養(yǎng)細(xì)胞）收縮力加強、敏捷

特點：①收縮期，舒張期②衰竭心臟心排出量③降低衰竭心臟心肌耗氧量12/18/20228西醫(yī)藥理【藥理作用】12/14/2022①增強心肌收縮效能

強心苷心肌收縮力↑

收縮期縮短舒張期延長心臟充分休息靜脈血回流時間↑冠脈供血時間↑CO↑12/18/20229西醫(yī)藥理①增強心肌收縮效能

強心苷心肌收縮力↑收縮期縮短舒張期延衰竭心臟→心收縮力↓↑→CO↓↑→交感活性↑↓→外阻↑↓

惡性循環(huán)CO進(jìn)一步減少強心苷②增加衰竭心臟心輸出量╳12/18/202210西醫(yī)藥理衰竭心臟→心收縮力↓↑→CO↓↑→交感活性↑↓→外阻↑↓強心

①室壁張力=P(室內(nèi)壓)×R(心室半徑)②心肌收縮力③每分射血時間＝每博射血時間×心率

心肌耗氧因素強心苷③降低衰竭心臟心肌耗氧量提高衰心工作效率腎上腺素？12/18/202211西醫(yī)藥理①室壁張力=P(室內(nèi)壓)×R(心室半徑)心肌耗NKANCE強心苷（－）NKA：

Na+-K+-ATP酶NCE：鈉、鈣雙向交換［K＋］［Na+］［Ca2+］

強心苷作用機制示意圖12/18/202212西醫(yī)藥理NKANCE強心苷（－）NKA：Na+-K+-ATP酶［K

正性肌力作用：酶活性部分抑制(約20％)Na＋

Na＋-Ca2+交換胞內(nèi)Ca2+

（治療量）強心苷作用機制適度抑制Na+-K+-ATP酶

12/18/202213西醫(yī)藥理（治療量）強心苷作用機制12/14/202213西醫(yī)藥

強心苷中毒機制重度抑制Na+-K+-ATP酶

胞內(nèi)Na+、Ca2+大量，K+

各種心律失常。禁鈣補鉀！12/18/202214西醫(yī)藥理強心苷中毒機制禁鈣補鉀！12/14/202214西

正性肌力作用：酶活性部分抑制(約20％)Na＋

Na＋-Ca2+交換胞內(nèi)Ca2+

中毒機制：酶活性抑制>30%中毒（心律失常）

細(xì)胞內(nèi)失K+

最大復(fù)極電位

細(xì)胞內(nèi)Ca2+堆積后除極與觸發(fā)活動（治療量）（過量）接近閾電位自律性0相除極速度、幅度傳導(dǎo)抑制強心苷作用機制:抑制Na+-K+-ATP酶

12/18/202215西醫(yī)藥理（治療量）（過量）接近閾電位自律性強心苷作用機制:1mv300-70-900相Na+內(nèi)流1相K+外流2相K+外流,Ca2+內(nèi)流3相K+外流4相APD閾電位12/18/202216西醫(yī)藥理mv300相1相2相3相4相APD閾電位12/14/2022

后除極和觸發(fā)活動（triggeredactivity）

后除極：在一個AP中，繼0相除極后的除極。頻率較快、振幅較小的振蕩性波動，易引起異常沖動發(fā)放，引起觸發(fā)活動。

根據(jù)后除極發(fā)生時間的不同分為：早后除極（earlyafterdepolarization,EAD）遲后除極（delayedafterdepolarization,DAD）12/18/202217西醫(yī)藥理后除極和觸發(fā)活動（triggeredactivity早后除極(EAD)特點：

發(fā)生在完全復(fù)極之前的2相或3相中；主要由Ca2+內(nèi)流增多所引起；藥物、低血鉀均可引起最大舒張電位水平較高（負(fù)值較小),除極頻率快，振幅小。C早后除極與觸發(fā)活動AB12/18/202218西醫(yī)藥理早后除極(EAD)特點：C早后除極與觸發(fā)活動AB12BA1000ms60/min750ms80/min遲后除極與觸發(fā)活動遲后除極(DAD)特點：

發(fā)生在完全復(fù)極的4相中（舒張早期）；細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載而誘發(fā)短暫Na+內(nèi)流所致；最大舒張電位水平較低（負(fù)值大),除極振幅較大。12/18/202219西醫(yī)藥理BA1000ms750ms遲后除極與觸發(fā)活動遲后除極(2.負(fù)性頻率作用衰心→CO↓↑→對壓力感受器的壓力↓↑→→交感N興奮性↑↓→心率↑↓舒張期延長靜脈回流↑冠脈供血↑心臟作功↓興奮迷走神經(jīng)12/18/202220西醫(yī)藥理2.負(fù)性頻率作用衰心→CO↓↑→對壓力感受器的壓力↓↑舒張3.對心肌電生理特性的影響電生理特性竇房結(jié)心房房室結(jié)浦肯野纖維自律性

降低增高傳導(dǎo)性

減慢有效不應(yīng)期

縮短縮短12/18/202221西醫(yī)藥理3.對心肌電生理特性的影響12/14/202221西醫(yī)藥理

4.對心電圖的影響

治療量：T波壓低，雙相，倒置S-T段降低呈魚鉤狀P-R間期延長（房室傳導(dǎo)）

Q-T間期縮短（復(fù)極加快，浦肯野纖維、心室肌APD縮短）

P-P間期延長（心率）

中毒量：各種心律失常12/18/202222西醫(yī)藥理4.對心電圖的影響12/14/202222西醫(yī)藥理12/18/202223西醫(yī)藥理12/14/202223西醫(yī)藥理5.其它⑴對神經(jīng)系統(tǒng)作用

①迷走N；②交感N；③中毒量可興奮CTZ而引起嘔吐。⑵抑制RAAS：降低血漿腎素活性，降低AngⅡ、醛固酮水平而保護(hù)心臟。

⑶利尿

正性肌力CO腎血流量抑制NKA(腎小管細(xì)胞)Na+重吸收利尿

抑制RAAS活性

12/18/202224西醫(yī)藥理5.其它⑴對神經(jīng)系統(tǒng)作用12/14/202224西醫(yī)藥理

【臨床應(yīng)用】

1.CHF：↑CO，↓舒張末壓與容積，改善血流動力學(xué)，緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。伴高血壓、冠心病、瓣膜病、先心、風(fēng)心（低排血量）療效好嚴(yán)重二尖瓣狹窄及縮窄心包炎（機械梗阻性）無效貧血、甲亢、VitB1缺乏（高排血量）；肺心病、心肌炎（伴心肌缺氧）誘發(fā)的CHF療效較差

12/18/202225西醫(yī)藥理【臨床應(yīng)用】12/14/202225西醫(yī)藥理心收縮力↓↑心輸出量↓↑心排空能力↓↑左心瘀血↑↓肺循環(huán)瘀血↑↓回心血量↓↑靜脈壓↑↓腎血流量↓↑→尿量↓↑醛固酮分泌↑↓水鈉潴留↑↓水鈉潴留↑↓（咳嗽、咳血、呼吸困難）右心瘀血↑↓體循環(huán)瘀血↑↓（靜脈怒張、肝脾腫大、下肢水腫、腹水）心衰（強心苷）12/18/202226西醫(yī)藥理心收縮力↓↑心輸出量↓↑心排空能力↓↑左心瘀血↑↓肺循環(huán)瘀

2.心律失常

房顫、房撲：房室結(jié)傳導(dǎo)，心室率

陣發(fā)性室上性心動過速：禁用于室速12/18/202227西醫(yī)藥理2.心律失常12/14/202227西醫(yī)藥理

【不良反應(yīng)】治療指數(shù)小

1、胃腸道反應(yīng)：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等，出現(xiàn)最早，無特異性（與藥物劑量不足不易鑒別）

2、神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、疲乏、眩暈、惡夢、視力模糊等。色視障礙（黃、綠視），具特異性，有診斷價值，但少見

3、心臟毒性：室性早搏、房室結(jié)性、室性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯等，為強心苷的最嚴(yán)重不良反應(yīng)

12/18/202228西醫(yī)藥理【不良反應(yīng)】治療指數(shù)小12/14/202228西醫(yī)藥

中毒預(yù)防及救治：

1.祛除誘因：低鉀、低鎂、高鈣、心肌缺氧

2.警惕中毒先兆，停藥是關(guān)鍵3.快速型心律失常，應(yīng)補K+（口服或靜滴），苯妥英鈉（阻止強心苷與受體結(jié)合）4.心動過緩、傳導(dǎo)阻滯（阿托品）5.嚴(yán)重者，地高辛抗體Fab片段12/18/202229西醫(yī)藥理中毒預(yù)防及救治：12/14/202229西醫(yī)藥理兩步給藥法：①全效量法（洋地黃量、負(fù)荷量即有效控制癥狀的足夠劑量），適用于急、重癥（少用，中毒率達(dá)20％）②維持量

每日維持量給藥方法地高辛

全效量0.25mgtid×2維持量0.25mg/天每日維持量0.25mg/天，6－7天達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度給藥方法12/18/202230西醫(yī)藥理兩步給藥法：①全效量法（洋地黃量、負(fù)荷量即有效控制癥狀的足夠非苷類正性肌力藥磷酸二酯酶抑制藥氨力農(nóng)、米力農(nóng)、維司力農(nóng)

CA

磷酸二酯酶

ATP

(-)β1受體激動藥多巴酚丁胺cAMP5’-AMP12/18/202231西醫(yī)藥理非苷類正性肌力藥磷酸二酯酶抑制藥cAMP5’-AMP12/第二節(jié)減輕心臟負(fù)擔(dān)藥

一、利尿藥中效能：噻嗪類（氫氯噻嗪、氯酞酮、吲達(dá)帕胺等）高效能：呋塞米、托拉塞米等低效能：螺內(nèi)酯、阿米洛利12/18/202232西醫(yī)藥理第二節(jié)減輕心臟負(fù)擔(dān)藥一、利尿藥12/14/202232西

【藥理作用】

水鈉排泄血容量前負(fù)荷利尿藥鈉排泄胞內(nèi)Ca2+

外圍阻力后負(fù)荷

改善心功能，CO，緩解淤血癥狀12/18/202233西醫(yī)藥理【藥理作用】

【臨床應(yīng)用】

輕度CHF——單用噻嗪類

中度CHF——袢利尿藥或噻嗪類和留鉀利尿藥合用

重度CHF、慢性CHF的急性發(fā)作、急性肺水腫——呋塞米12/18/202234西醫(yī)藥理【臨床應(yīng)用】12/14/202234西醫(yī)藥理二、血管擴張藥1.鈣拮抗藥短效制劑：硝苯地平、地爾硫卓、維拉帕米—致CHF惡化，CHF者的病死率，不用長效制劑：氨氯地平——大規(guī)模研究仍在進(jìn)行中（可能與心肌肥厚、抗白介素等作用有關(guān)）爭議12/18/202235西醫(yī)藥理二、血管擴張藥爭議12/14/202235西醫(yī)藥理二、血管擴張藥

2.硝酸酯類（釋放NO）3.肼屈嗪、硝普鈉（NO）4.哌唑嗪（阻斷1

受體）藥理作用:改善CHF的血流動力學(xué)；擴張靜脈回心血量，降低前負(fù)荷，緩解肺淤血癥狀擴張動脈降低外阻，降低后負(fù)荷，

CO,改善組織缺血12/18/202236西醫(yī)藥理二、血管擴張藥12/14/202236西醫(yī)藥理第三節(jié)ACEI及AngⅡ受體拮抗藥

一、血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI)

卡托普利（captopril）

12/18/202237西醫(yī)藥理第三節(jié)ACEI及AngⅡ受體拮抗藥

一、血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化

1、治療CHF的作用機制

ACEI抑制ACEAngⅡ、緩激肽①擴張血管，降低前后負(fù)荷，CO②擴張冠脈，冠脈供血，保護(hù)心肌，增加運動耐量③腎血管阻力，腎血流量，腎小球濾過，尿量④醛固酮釋放，水鈉潴留⑤抑制心肌和血管的肥厚、增生，阻止或逆轉(zhuǎn)重構(gòu)肥厚12/18/202238西醫(yī)藥理1、治療CHF的作用機制12/14/202238西醫(yī)

血管緊張素原激肽原腎素激肽釋放酶血管緊張素Ⅰ緩激肽⑴ACE

血管緊張素ⅡPGE2NO⑵⑵血管平滑肌腎上腺皮質(zhì)血管舒張（分泌醛固酮）增殖收縮水鈉潴留外周阻力↓外周阻力↑血壓↑血壓↓12/18/202239西醫(yī)藥理血管緊張素原二、血管緊張素Ⅱ受體（AT1）拮抗

氯沙坦（losartan）

治療CHF作用同ACE抑制藥完全阻斷AngⅡ的作用對緩激肽無影響（避免干咳、血管神經(jīng)性水腫）12/18/202240西醫(yī)藥理二、血管緊張素Ⅱ受體（AT1）拮抗

氯沙坦（losartan第四節(jié)β受體阻斷藥美托洛爾（metoprolol）比素洛爾（bisoprolol）卡維洛爾（carvedilol）

CHF交感神經(jīng)活性增高心肌耗氧量，損傷心肌RAAS活性β受體下調(diào)(肌漿網(wǎng)攝入Ca2+，加劇CHF舒張功能障礙）12/18/202241西醫(yī)藥理第四節(jié)β受體阻斷藥12/14/202241西醫(yī)藥理

【藥理作用及機制】

1、阻斷β1受體，阻斷兒茶酚胺的心臟毒性，↓P，↓心臟前后負(fù)荷，↓心肌耗氧量，使CO↑2、抑RAAS，擴張血管，↓水鈉潴留，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)3、NA↓→心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+↓和自由基↓→心肌損傷和死亡↓

4、延長左室充盈時間，↑心肌血流灌注5、抗心律失常作用，↓CHF猝死的發(fā)生率6、卡維洛爾阻斷α受體，↓后負(fù)荷。12/18/202242西醫(yī)藥理【藥理作用及機制】12/14/202242西醫(yī)藥

【臨床應(yīng)用】負(fù)性肌力作用－可能使CHF惡化（1975年前禁用）

用途：

1.擴張型心肌病的CHF2.伴有高血壓、心律失常、冠心病、心梗等3.常規(guī)治療無效者12/18/202243西醫(yī)藥理【臨床應(yīng)用】12/14/202243西醫(yī)藥理

應(yīng)用注意

1.小劑量（大劑量可加重心衰）2.療效發(fā)揮需2－3月3.合用其他抗CHF藥（如利尿藥、ACEI、強心苷等）4.嚴(yán)重心動過緩、左室功能減退、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓及支氣管哮喘慎用或禁用。12/18/202244西醫(yī)藥理應(yīng)用注意12/14/202244西醫(yī)藥理45第十八章治療充血性心力衰竭藥12/18/202245西醫(yī)藥理1第十八章治療充血性心力衰竭藥12/14/20221西醫(yī)藥

——心臟收縮和舒張功能障礙，動脈系供血不足，靜脈系統(tǒng)（肺循環(huán)和體循環(huán)）淤血的一種病理狀態(tài)充血性心力衰竭（CHF）12/18/202246西醫(yī)藥理——心臟收縮和舒張功能障礙，動脈系供血不足，靜脈系統(tǒng)（肺充血性心衰癥狀肺循環(huán)淤血：

咳嗽、咯血、呼吸困難體循環(huán)淤血：

頸靜脈怒張、肝脾腫大、腹水、下肢浮腫、胃腸道淤血、惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等

靜脈系統(tǒng)淤血動脈系統(tǒng)供血不足：CO倦怠、乏力12/18/202247西醫(yī)藥理充血性心衰癥狀肺循環(huán)淤血：靜脈系統(tǒng)淤血動脈系統(tǒng)供血不足：COCHF心排出量↓RAAS被激活A(yù)ngⅡ↑心血管重構(gòu)缺血癥狀淤血癥狀血容量增加水鈉潴留醛固酮分泌↑外周阻力↑心肌舒縮功能↓前負(fù)荷↑后負(fù)荷↑交感N↑兒茶酚胺↑CHF發(fā)病機制及藥物作用環(huán)節(jié)β受體阻斷藥擴血管藥利尿藥ACEI正性肌力藥12/18/202248西醫(yī)藥理CHF心排出量↓RAAS被激活A(yù)ngⅡ↑心血管重構(gòu)缺血癥狀血第一節(jié)

強心苷類（Cardiacglycosides)洋地黃毒苷

地高辛去乙酰毛花苷丙毒毛花苷-K來源于植物12/18/202249西醫(yī)藥理第一節(jié)來源于植物12/14/20225西醫(yī)藥理【構(gòu)效關(guān)系】甾核內(nèi)酯環(huán)糖強心苷＝苷元（甾核＋內(nèi)酯環(huán)）＋糖是強心苷作用的關(guān)鍵部位，是產(chǎn)生藥理作用的基本結(jié)構(gòu)能增加苷元的水溶性，數(shù)目多少決定作用強弱及持續(xù)時間12/18/202250西醫(yī)藥理【構(gòu)效關(guān)系】甾核內(nèi)酯環(huán)糖強心苷＝苷元（甾核＋內(nèi)酯環(huán)）＋糖是強

與脂溶性密切相關(guān)藥物吸收率(%)起效時間作用消失時間半衰期消除方式血漿蛋白結(jié)合率(%)洋地黃毒苷90～1002～4h3～10d5-7d肝為主95地高辛50～901～2h1～2d33-36h60-90%腎排25西地蘭20～4010～30min1～1.5d36h90-100%腎排<20毒毛花苷K2～55～10min6h21h100%腎排5【體內(nèi)過程比較】12/18/202251西醫(yī)藥理與脂溶性密切相關(guān)藥物吸收率(%)起效時間作用消失時間

【藥理作用】

1.正性肌力作用:直接作用于心臟（在體、離體、體外培養(yǎng)細(xì)胞）收縮力加強、敏捷

特點：①收縮期，舒張期②衰竭心臟心排出量③降低衰竭心臟心肌耗氧量12/18/202252西醫(yī)藥理【藥理作用】12/14/2022①增強心肌收縮效能

強心苷心肌收縮力↑

收縮期縮短舒張期延長心臟充分休息靜脈血回流時間↑冠脈供血時間↑CO↑12/18/202253西醫(yī)藥理①增強心肌收縮效能

強心苷心肌收縮力↑收縮期縮短舒張期延衰竭心臟→心收縮力↓↑→CO↓↑→交感活性↑↓→外阻↑↓

惡性循環(huán)CO進(jìn)一步減少強心苷②增加衰竭心臟心輸出量╳12/18/202254西醫(yī)藥理衰竭心臟→心收縮力↓↑→CO↓↑→交感活性↑↓→外阻↑↓強心

①室壁張力=P(室內(nèi)壓)×R(心室半徑)②心肌收縮力③每分射血時間＝每博射血時間×心率

心肌耗氧因素強心苷③降低衰竭心臟心肌耗氧量提高衰心工作效率腎上腺素？12/18/202255西醫(yī)藥理①室壁張力=P(室內(nèi)壓)×R(心室半徑)心肌耗NKANCE強心苷（－）NKA：

Na+-K+-ATP酶NCE：鈉、鈣雙向交換［K＋］［Na+］［Ca2+］

強心苷作用機制示意圖12/18/202256西醫(yī)藥理NKANCE強心苷（－）NKA：Na+-K+-ATP酶［K

正性肌力作用：酶活性部分抑制(約20％)Na＋

Na＋-Ca2+交換胞內(nèi)Ca2+

（治療量）強心苷作用機制適度抑制Na+-K+-ATP酶

12/18/202257西醫(yī)藥理（治療量）強心苷作用機制12/14/202213西醫(yī)藥

強心苷中毒機制重度抑制Na+-K+-ATP酶

胞內(nèi)Na+、Ca2+大量，K+

各種心律失常。禁鈣補鉀！12/18/202258西醫(yī)藥理強心苷中毒機制禁鈣補鉀！12/14/202214西

正性肌力作用：酶活性部分抑制(約20％)Na＋

Na＋-Ca2+交換胞內(nèi)Ca2+

中毒機制：酶活性抑制>30%中毒（心律失常）

細(xì)胞內(nèi)失K+

最大復(fù)極電位

細(xì)胞內(nèi)Ca2+堆積后除極與觸發(fā)活動（治療量）（過量）接近閾電位自律性0相除極速度、幅度傳導(dǎo)抑制強心苷作用機制:抑制Na+-K+-ATP酶

12/18/202259西醫(yī)藥理（治療量）（過量）接近閾電位自律性強心苷作用機制:1mv300-70-900相Na+內(nèi)流1相K+外流2相K+外流,Ca2+內(nèi)流3相K+外流4相APD閾電位12/18/202260西醫(yī)藥理mv300相1相2相3相4相APD閾電位12/14/2022

后除極和觸發(fā)活動（triggeredactivity）

后除極：在一個AP中，繼0相除極后的除極。頻率較快、振幅較小的振蕩性波動，易引起異常沖動發(fā)放，引起觸發(fā)活動。

根據(jù)后除極發(fā)生時間的不同分為：早后除極（earlyafterdepolarization,EAD）遲后除極（delayedafterdepolarization,DAD）12/18/202261西醫(yī)藥理后除極和觸發(fā)活動（triggeredactivity早后除極(EAD)特點：

發(fā)生在完全復(fù)極之前的2相或3相中；主要由Ca2+內(nèi)流增多所引起；藥物、低血鉀均可引起最大舒張電位水平較高（負(fù)值較小),除極頻率快，振幅小。C早后除極與觸發(fā)活動AB12/18/202262西醫(yī)藥理早后除極(EAD)特點：C早后除極與觸發(fā)活動AB12BA1000ms60/min750ms80/min遲后除極與觸發(fā)活動遲后除極(DAD)特點：

發(fā)生在完全復(fù)極的4相中（舒張早期）；細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載而誘發(fā)短暫Na+內(nèi)流所致；最大舒張電位水平較低（負(fù)值大),除極振幅較大。12/18/202263西醫(yī)藥理BA1000ms750ms遲后除極與觸發(fā)活動遲后除極(2.負(fù)性頻率作用衰心→CO↓↑→對壓力感受器的壓力↓↑→→交感N興奮性↑↓→心率↑↓舒張期延長靜脈回流↑冠脈供血↑心臟作功↓興奮迷走神經(jīng)12/18/202264西醫(yī)藥理2.負(fù)性頻率作用衰心→CO↓↑→對壓力感受器的壓力↓↑舒張3.對心肌電生理特性的影響電生理特性竇房結(jié)心房房室結(jié)浦肯野纖維自律性

降低增高傳導(dǎo)性

減慢有效不應(yīng)期

縮短縮短12/18/202265西醫(yī)藥理3.對心肌電生理特性的影響12/14/202221西醫(yī)藥理

4.對心電圖的影響

治療量：T波壓低，雙相，倒置S-T段降低呈魚鉤狀P-R間期延長（房室傳導(dǎo)）

Q-T間期縮短（復(fù)極加快，浦肯野纖維、心室肌APD縮短）

P-P間期延長（心率）

中毒量：各種心律失常12/18/202266西醫(yī)藥理4.對心電圖的影響12/14/202222西醫(yī)藥理12/18/202267西醫(yī)藥理12/14/202223西醫(yī)藥理5.其它⑴對神經(jīng)系統(tǒng)作用

①迷走N；②交感N；③中毒量可興奮CTZ而引起嘔吐。⑵抑制RAAS：降低血漿腎素活性，降低AngⅡ、醛固酮水平而保護(hù)心臟。

⑶利尿

正性肌力CO腎血流量抑制NKA(腎小管細(xì)胞)Na+重吸收利尿

抑制RAAS活性

12/18/202268西醫(yī)藥理5.其它⑴對神經(jīng)系統(tǒng)作用12/14/202224西醫(yī)藥理

【臨床應(yīng)用】

1.CHF：↑CO，↓舒張末壓與容積，改善血流動力學(xué)，緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。伴高血壓、冠心病、瓣膜病、先心、風(fēng)心（低排血量）療效好嚴(yán)重二尖瓣狹窄及縮窄心包炎（機械梗阻性）無效貧血、甲亢、VitB1缺乏（高排血量）；肺心病、心肌炎（伴心肌缺氧）誘發(fā)的CHF療效較差

12/18/202269西醫(yī)藥理【臨床應(yīng)用】12/14/202225西醫(yī)藥理心收縮力↓↑心輸出量↓↑心排空能力↓↑左心瘀血↑↓肺循環(huán)瘀血↑↓回心血量↓↑靜脈壓↑↓腎血流量↓↑→尿量↓↑醛固酮分泌↑↓水鈉潴留↑↓水鈉潴留↑↓（咳嗽、咳血、呼吸困難）右心瘀血↑↓體循環(huán)瘀血↑↓（靜脈怒張、肝脾腫大、下肢水腫、腹水）心衰（強心苷）12/18/202270西醫(yī)藥理心收縮力↓↑心輸出量↓↑心排空能力↓↑左心瘀血↑↓肺循環(huán)瘀

2.心律失常

房顫、房撲：房室結(jié)傳導(dǎo)，心室率

陣發(fā)性室上性心動過速：禁用于室速12/18/202271西醫(yī)藥理2.心律失常12/14/202227西醫(yī)藥理

【不良反應(yīng)】治療指數(shù)小

1、胃腸道反應(yīng)：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等，出現(xiàn)最早，無特異性（與藥物劑量不足不易鑒別）

2、神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、疲乏、眩暈、惡夢、視力模糊等。色視障礙（黃、綠視），具特異性，有診斷價值，但少見

3、心臟毒性：室性早搏、房室結(jié)性、室性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯等，為強心苷的最嚴(yán)重不良反應(yīng)

12/18/202272西醫(yī)藥理【不良反應(yīng)】治療指數(shù)小12/14/202228西醫(yī)藥

中毒預(yù)防及救治：

1.祛除誘因：低鉀、低鎂、高鈣、心肌缺氧

2.警惕中毒先兆，停藥是關(guān)鍵3.快速型心律失常，應(yīng)補K+（口服或靜滴），苯妥英鈉（阻止強心苷與受體結(jié)合）4.心動過緩、傳導(dǎo)阻滯（阿托品）5.嚴(yán)重者，地高辛抗體Fab片段12/18/202273西醫(yī)藥理中毒預(yù)防及救治：12/14/202229西醫(yī)藥理兩步給藥法：①全效量法（洋地黃量、負(fù)荷量即有效控制癥狀的足夠劑量），適用于急、重癥（少用，中毒率達(dá)20％）②維持量

每日維持量給藥方法地高辛

全效量0.25mgtid×2維持量0.25mg/天每日維持量0.25mg/天，6－7天達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度給藥方法12/18/202274西醫(yī)藥理兩步給藥法：①全效量法（洋地黃量、負(fù)荷量即有效控制癥狀的足夠非苷類正性肌力藥磷酸二酯酶抑制藥氨力農(nóng)、米力農(nóng)、維司力農(nóng)

CA

磷酸二酯酶

ATP

(-)β1受體激動藥多巴酚丁胺cAMP5’-AMP12/18/202275西醫(yī)藥理非苷類正性肌力藥磷酸二酯酶抑制藥cAMP5’-AMP12/第二節(jié)減輕心臟負(fù)擔(dān)藥

一、利尿藥中效能：噻嗪類（氫氯噻嗪、氯酞酮、吲達(dá)帕胺等）高效能：呋塞米、托拉塞米等低效能：螺內(nèi)酯、阿米洛利12/18/202276西醫(yī)藥理第二節(jié)減輕心臟負(fù)擔(dān)藥一、利尿藥12/14/202232西

【藥理作用】

水鈉排泄血容量前負(fù)荷利尿藥鈉排泄胞內(nèi)Ca2+

外圍阻力后負(fù)荷

改善心功能，CO，緩解淤血癥狀12/18/202277西醫(yī)藥理【藥理作用】

【臨床應(yīng)用】

輕度CHF——單用噻嗪類

中度CHF——袢利尿藥或噻嗪類和留鉀利尿藥合用

重度CHF、慢性CHF的急性發(fā)作、急性肺水腫——呋塞米12/18/202278西醫(yī)藥理【臨床應(yīng)用】12/14/202234西醫(yī)藥理二、血管擴張藥1.鈣拮抗藥短效制劑：硝苯地平、地爾硫卓、維拉帕米—致CHF惡化，CHF者的病死率，不用長效制劑：氨氯地平——大規(guī)模研究仍在進(jìn)行中（可能與心肌肥厚、抗白介素等作用有關(guān)）爭議12/18/202279西醫(yī)藥理二、血管擴張藥爭議12/14/202235西醫(yī)藥理二、血管擴張藥

2.硝酸酯類（釋放NO）3.肼屈嗪、硝普鈉（NO）4.哌唑嗪（阻斷1

受體）藥理作用:改善CHF的血流動力學(xué)；擴張靜脈回心血量，降低前負(fù)荷，緩解肺淤血癥狀擴張動脈降低外阻，降低后負(fù)荷，

CO,改善組織缺血12/18/202280西醫(yī)藥理二、血管擴張藥12/14/202236西醫(yī)藥理第三節(jié)ACEI及AngⅡ受體拮抗藥

一、血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI)

卡托普利（captopril）

12/18/202281西醫(yī)藥理第三節(jié)ACEI及AngⅡ受體拮抗藥

一、血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化

1、治療CHF的作用機制

ACEI抑制ACEAngⅡ、緩激肽①擴張血管，降低前后負(fù)荷，CO②擴張冠脈，冠脈供血，保護(hù)心肌，增加運動耐量③腎血管阻力，腎血流量，腎小球濾過，尿量④醛固酮釋放，水鈉潴留⑤抑制心肌和血管的肥厚、增生，阻止或逆轉(zhuǎn)重構(gòu)