神經(jīng)病學(xué)蛛網(wǎng)膜下腔出血課件

1概念：腦底部或腦表面軟腦膜血管非外傷性破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔的急性出血

CT圖示

蛛網(wǎng)膜下腔出血1概念：腦底部或腦表面軟腦膜血管非外傷性破裂出血，血液直接流2病因---動(dòng)脈瘤2病因---動(dòng)脈瘤3病因---動(dòng)靜脈畸形3病因---動(dòng)靜脈畸形介入治療靜脈滴注，15-30min內(nèi)滴完；CT多正常數(shù)字減影血管造影(DSA)

確定SAH的病因3．抗纖維蛋白溶解劑：突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐、陽性腦膜刺激征血壓高者，適當(dāng)降壓初劑量4～6g溶于生理鹽水100mL，初劑量4～6g溶于生理鹽水100mL，予鎮(zhèn)靜、止痛、止咳及通便注意營養(yǎng)支持15初劑量4～6g溶于生理鹽水100mL，維持2-3周。4病因--腦血管動(dòng)靜脈畸形介入治療4病因--腦血管動(dòng)靜脈畸形5病因—顱腦海綿狀血管瘤-爆米花征

磁敏感成像序列檢查最清楚5病因—顱腦海綿狀血管瘤-爆米花征

磁敏感成像序列檢查最清楚6病因--顱腦海綿狀血管瘤-鐵環(huán)征

6病因--顱腦海綿狀血管瘤-鐵環(huán)征

7病因-顱內(nèi)異常血管網(wǎng)?。熿F?。?病因-顱內(nèi)異常血管網(wǎng)?。熿F?。?病理

動(dòng)脈瘤好發(fā)于Willis環(huán)及其分叉處

A85％-90％位于前循環(huán)后交通動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈連接處(40％)前交通動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈(30％)

B后循環(huán)常見于基底動(dòng)脈尖端或椎動(dòng)脈與小腦后下動(dòng)脈連接處動(dòng)脈瘤由內(nèi)膜及外膜組成，極易破損

8病理9*動(dòng)脈瘤前交通動(dòng)脈瘤

——角度辯識9*動(dòng)脈瘤10臨床表現(xiàn)各年齡組均見發(fā)病，動(dòng)脈瘤破裂多見于30-60歲，血管畸形者常見于中青年起病突然（可有激動(dòng)、活動(dòng)、咳嗽、排便等誘因）劇烈頭痛，脹痛或炸裂樣痛，位于前額、枕部或全頭痛（向項(xiàng)背部放射）惡心、嘔吐短暫意識障礙，少數(shù)有局限性或全身性抽搐

10臨床表現(xiàn)11

局灶性神經(jīng)功能缺損體征較少

數(shù)小時(shí)后腦膜刺激征（+）少數(shù)有一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（后交通動(dòng)脈瘤破裂）眼底可發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下片狀出血2-3周后頭痛和腦膜刺激征減輕或消失

1112并發(fā)癥

1．再出血首次出血4周內(nèi)，第5～11d達(dá)高峰2．腦血管痙攣早期痙攣（病后）：短暫(數(shù)十分鐘或數(shù)小時(shí))，一過性意識障礙和輕度神經(jīng)功能缺失遲發(fā)性痙攣（病后5-15天）：局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征(偏癱、失語、偏身感覺障礙)

12并發(fā)癥13

3．腦積水急性腦積水（出血后1周內(nèi)）：急性顱內(nèi)高壓、腦干受壓、腦疝交通性腦積水（出血后2-4周）：癡呆、步態(tài)障礙與尿失禁，腦脊液壓力增高不明顯（正常顱內(nèi)壓腦積水）

133．腦積水14輔助檢查

1．CT檢查腦溝、腦裂及腦池內(nèi)：高密度出血征，腦室內(nèi)可見積血

14輔助檢查15輔助檢查

1．CT檢查腦室內(nèi)可見積血

15輔助檢查16增強(qiáng)CT—?jiǎng)用}瘤征象-陰陽八卦征

16增強(qiáng)CT—?jiǎng)用}瘤征象-陰陽八卦征

17MR-蛛網(wǎng)膜下腔出血17MR-蛛網(wǎng)膜下腔出血182．?dāng)?shù)字減影血管造影(DSA)

確定SAH的病因182．?dāng)?shù)字減影血管造影(DSA)發(fā)病6h后：顱內(nèi)壓增高及血性腦脊液有嚴(yán)重顱內(nèi)高壓者應(yīng)防止腰穿成為腦疝誘因后持續(xù)量1g／h，維持12-24h，7-10天逐漸3-4周后：腦脊液可恢復(fù)正常，含鐵血黃素吞噬細(xì)胞存在2個(gè)月3-4周后：腦脊液可恢復(fù)正常，含鐵血黃素吞噬細(xì)胞存在2個(gè)月病因-顱內(nèi)異常血管網(wǎng)?。熿F病）A85％-90％位于前循環(huán)急性腦積水（出血后1周內(nèi)）：4．經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)注意營養(yǎng)支持及血性腦脊液初劑量4～6g溶于生理鹽水100mL，椎動(dòng)脈與小腦后下動(dòng)脈連接處動(dòng)態(tài)地觀察腦血管痙攣192.數(shù)字減影血管造影(DSA)

確定SAH的病因發(fā)病6h后：顱內(nèi)壓增高及血性腦脊液192.數(shù)字減影血管造影(202.數(shù)字減影血管造影(DSA)

確定SAH的病因202.數(shù)字減影血管造影(DSA)

確定SAH的21輔助檢查3．腦脊液檢查發(fā)病6h后：顱內(nèi)壓增高及血性腦脊液3-4周后：腦脊液可恢復(fù)正常，含鐵血黃素吞噬細(xì)胞存在2個(gè)月有嚴(yán)重顱內(nèi)高壓者應(yīng)防止腰穿成為腦疝誘因4．經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)

動(dòng)態(tài)地觀察腦血管痙攣

21輔助檢查22診斷

突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐、陽性腦膜刺激征及血性腦脊液頭顱CT確診鑒別腦膜炎：頭痛、嘔吐及腦膜刺激征，有發(fā)熱，腦脊液有相應(yīng)改變CT多正常

22診斷23治療

1．絕對臥床休息4～6周煩躁、頭痛、抽搐、咳嗽及便秘予鎮(zhèn)靜、止痛、止咳及通便昏迷者留置導(dǎo)尿管注意營養(yǎng)支持防止并發(fā)癥血壓高者，適當(dāng)降壓

23治療242．降顱壓治療

SAH及腦動(dòng)脈痙攣致腦水腫、顱內(nèi)壓增高，予脫水降顱壓治療，預(yù)防腦疝3．抗纖維蛋白溶解劑：①

6—氨基己酸(EACA)：初劑量4～6g溶于生理鹽水100mL，靜脈滴注，15-30min內(nèi)滴完；后持續(xù)量1g／h，維持12-24h，7-10天逐漸減量，用2-3周242．降顱壓治療25

②氨甲苯酸(PAMBA)：100-200mg加入生理鹽水100mL，靜脈滴注，2～3次／d，維持2-3周。4．防治遲發(fā)性腦血管痙攣

尼莫地平20--40mg，每日3次，連用3周或靜脈使用5．腦脊液置換療法

應(yīng)慎重

1525②氨甲苯酸(PAMBA)：100-200m266．病因治療明確動(dòng)脈瘤或腦血管畸形有手術(shù)指征應(yīng)手術(shù)治療介入治療預(yù)后取決于病因、病情及并發(fā)癥血管造影未發(fā)現(xiàn)病因者佳，腦血管畸形次之，動(dòng)脈瘤較差

266．病因治療27274．防治遲發(fā)性腦血管痙攣后持續(xù)量1g／h，維持12-24h，7-10天逐漸數(shù)小時(shí)后腦膜刺激征（+）初劑量4～6g溶于生理鹽水100mL，病因—顱腦海綿狀血管瘤-爆米花征靜脈滴注，15-30min內(nèi)滴完；腦室內(nèi)可見積血予鎮(zhèn)靜、止痛、止咳及通便有嚴(yán)重顱內(nèi)高壓者應(yīng)防止腰穿成為腦疝誘因少數(shù)有一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹②氨甲苯酸(PAMBA)：100-200mg加入生增強(qiáng)CT—?jiǎng)用}瘤征象-陰陽八卦征高，予脫水降顱壓治療，預(yù)防腦疝初劑量4～6g溶于生理鹽水100mL，28概念：腦底部或腦表面軟腦膜血管非外傷性破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔的急性出血

CT圖示

蛛網(wǎng)膜下腔出血4．防治遲發(fā)性腦血管痙攣28概念：腦底部或腦表面軟腦膜血管非29病因—顱腦海綿狀血管瘤-爆米花征

磁敏感成像序列檢查最清楚29病因—顱腦海綿狀血管瘤-爆米花征

磁敏感成像序列檢查最清30病因--顱腦海綿狀血管瘤-鐵環(huán)征

30病因--顱腦海綿狀血管瘤-鐵環(huán)征

31病因-顱內(nèi)異常血管網(wǎng)?。熿F病）31病因-顱內(nèi)異常血管網(wǎng)?。熿F?。┗蜢o脈使用數(shù)字減影血管造影(DSA)

確定SAH的病因系統(tǒng)體征(偏癱、失語、偏身感覺障礙)前交通動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈(30％)高，予脫水降顱壓治療，預(yù)防腦疝有嚴(yán)重顱內(nèi)高壓者應(yīng)防止腰穿成為腦疝誘因4．經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)概念：腦底部或腦表面軟腦膜血管非外傷性破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔的急性出血

CT圖示

蛛網(wǎng)膜下腔出血高密度出血征，后交通動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈連接處(40％)予鎮(zhèn)靜、止痛、止咳及通便防止并發(fā)癥頭顱CT確診病因-顱內(nèi)異常血管網(wǎng)病（煙霧?。?22.數(shù)字減影血管造影(DSA)

確定SAH的病因或靜脈使用322.數(shù)字減影血管造影(DSA)

確33輔助檢查3．腦脊液檢查發(fā)病6h后：顱內(nèi)壓增高及血性腦脊液3-4周后：腦脊液可恢復(fù)正常，含鐵血黃素吞噬細(xì)胞存在2個(gè)月有嚴(yán)重顱內(nèi)高壓者應(yīng)防止腰穿成為腦疝誘因4．經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)

動(dòng)態(tài)地觀察腦血管痙攣

33輔助檢查34概念：腦底部或腦表面軟腦膜血管非外傷性破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔的急性出血

CT圖示

蛛網(wǎng)膜下腔出血1概念：腦底部或腦表面軟腦膜血管非外傷性破裂出血，血液直接流35病因---動(dòng)脈瘤2病因---動(dòng)脈瘤36病因---動(dòng)靜脈畸形3病因---動(dòng)靜脈畸形介入治療靜脈滴注，15-30min內(nèi)滴完；CT多正常數(shù)字減影血管造影(DSA)

確定SAH的病因3．抗纖維蛋白溶解劑：突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐、陽性腦膜刺激征血壓高者，適當(dāng)降壓初劑量4～6g溶于生理鹽水100mL，初劑量4～6g溶于生理鹽水100mL，予鎮(zhèn)靜、止痛、止咳及通便注意營養(yǎng)支持15初劑量4～6g溶于生理鹽水100mL，維持2-3周。37病因--腦血管動(dòng)靜脈畸形介入治療4病因--腦血管動(dòng)靜脈畸形38病因—顱腦海綿狀血管瘤-爆米花征

磁敏感成像序列檢查最清楚5病因—顱腦海綿狀血管瘤-爆米花征

磁敏感成像序列檢查最清楚39病因--顱腦海綿狀血管瘤-鐵環(huán)征

6病因--顱腦海綿狀血管瘤-鐵環(huán)征

40病因-顱內(nèi)異常血管網(wǎng)?。熿F?。?病因-顱內(nèi)異常血管網(wǎng)病（煙霧?。?1病理

動(dòng)脈瘤好發(fā)于Willis環(huán)及其分叉處

A85％-90％位于前循環(huán)后交通動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈連接處(40％)前交通動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈(30％)

B后循環(huán)常見于基底動(dòng)脈尖端或椎動(dòng)脈與小腦后下動(dòng)脈連接處動(dòng)脈瘤由內(nèi)膜及外膜組成，極易破損

8病理42*動(dòng)脈瘤前交通動(dòng)脈瘤

——角度辯識9*動(dòng)脈瘤43臨床表現(xiàn)各年齡組均見發(fā)病，動(dòng)脈瘤破裂多見于30-60歲，血管畸形者常見于中青年起病突然（可有激動(dòng)、活動(dòng)、咳嗽、排便等誘因）劇烈頭痛，脹痛或炸裂樣痛，位于前額、枕部或全頭痛（向項(xiàng)背部放射）惡心、嘔吐短暫意識障礙，少數(shù)有局限性或全身性抽搐

10臨床表現(xiàn)44

局灶性神經(jīng)功能缺損體征較少

數(shù)小時(shí)后腦膜刺激征（+）少數(shù)有一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（后交通動(dòng)脈瘤破裂）眼底可發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下片狀出血2-3周后頭痛和腦膜刺激征減輕或消失

1145并發(fā)癥

1．再出血首次出血4周內(nèi)，第5～11d達(dá)高峰2．腦血管痙攣早期痙攣（病后）：短暫(數(shù)十分鐘或數(shù)小時(shí))，一過性意識障礙和輕度神經(jīng)功能缺失遲發(fā)性痙攣（病后5-15天）：局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征(偏癱、失語、偏身感覺障礙)

12并發(fā)癥46

3．腦積水急性腦積水（出血后1周內(nèi)）：急性顱內(nèi)高壓、腦干受壓、腦疝交通性腦積水（出血后2-4周）：癡呆、步態(tài)障礙與尿失禁，腦脊液壓力增高不明顯（正常顱內(nèi)壓腦積水）

133．腦積水47輔助檢查

1．CT檢查腦溝、腦裂及腦池內(nèi)：高密度出血征，腦室內(nèi)可見積血

14輔助檢查48輔助檢查

1．CT檢查腦室內(nèi)可見積血

15輔助檢查49增強(qiáng)CT—?jiǎng)用}瘤征象-陰陽八卦征

16增強(qiáng)CT—?jiǎng)用}瘤征象-陰陽八卦征

50MR-蛛網(wǎng)膜下腔出血17MR-蛛網(wǎng)膜下腔出血512．?dāng)?shù)字減影血管造影(DSA)

確定SAH的病因182．?dāng)?shù)字減影血管造影(DSA)發(fā)病6h后：顱內(nèi)壓增高及血性腦脊液有嚴(yán)重顱內(nèi)高壓者應(yīng)防止腰穿成為腦疝誘因后持續(xù)量1g／h，維持12-24h，7-10天逐漸3-4周后：腦脊液可恢復(fù)正常，含鐵血黃素吞噬細(xì)胞存在2個(gè)月3-4周后：腦脊液可恢復(fù)正常，含鐵血黃素吞噬細(xì)胞存在2個(gè)月病因-顱內(nèi)異常血管網(wǎng)?。熿F?。〢85％-90％位于前循環(huán)急性腦積水（出血后1周內(nèi)）：4．經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)注意營養(yǎng)支持及血性腦脊液初劑量4～6g溶于生理鹽水100mL，椎動(dòng)脈與小腦后下動(dòng)脈連接處動(dòng)態(tài)地觀察腦血管痙攣522.數(shù)字減影血管造影(DSA)

確定SAH的病因發(fā)病6h后：顱內(nèi)壓增高及血性腦脊液192.數(shù)字減影血管造影(532.數(shù)字減影血管造影(DSA)

確定SAH的病因202.數(shù)字減影血管造影(DSA)

確定SAH的54輔助檢查3．腦脊液檢查發(fā)病6h后：顱內(nèi)壓增高及血性腦脊液3-4周后：腦脊液可恢復(fù)正常，含鐵血黃素吞噬細(xì)胞存在2個(gè)月有嚴(yán)重顱內(nèi)高壓者應(yīng)防止腰穿成為腦疝誘因4．經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)

動(dòng)態(tài)地觀察腦血管痙攣

21輔助檢查55診斷

突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐、陽性腦膜刺激征及血性腦脊液頭顱CT確診鑒別腦膜炎：頭痛、嘔吐及腦膜刺激征，有發(fā)熱，腦脊液有相應(yīng)改變CT多正常

22診斷56治療

1．絕對臥床休息4～6周煩躁、頭痛、抽搐、咳嗽及便秘予鎮(zhèn)靜、止痛、止咳及通便昏迷者留置導(dǎo)尿管注意營養(yǎng)支持防止并發(fā)癥血壓高者，適當(dāng)降壓

23治療572．降顱壓治療

SAH及腦動(dòng)脈痙攣致腦水腫、顱內(nèi)壓增高，予脫水降顱壓治療，預(yù)防腦疝3．抗纖維蛋白溶解劑：①

6—氨基己酸(EACA)：初劑量4～6g溶于生理鹽水100mL，靜脈滴注，15-30min內(nèi)滴完；后持續(xù)量1g／h，維持12-24h，7-10天逐漸減量，用2-3周242．降顱壓治療58

②氨甲苯酸(PAMBA)：100-200mg加入生理鹽水100mL，靜脈滴注，2～3次／d，維持2-3周。4．防治遲發(fā)性腦血管痙攣

尼莫地平20--40mg，每日3次，連用3周或靜脈使用5．腦脊液置換療法

應(yīng)慎重

1525②氨甲苯酸(PAMBA)：100-200m596．病因治療明確動(dòng)脈瘤或腦血管畸形有手術(shù)指征應(yīng)手術(shù)治療介入治療預(yù)后取決于病因、病情及并發(fā)癥血管造影未發(fā)現(xiàn)病因者佳，腦血管畸形次之，動(dòng)脈瘤較差

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