剖宮產麻醉操作規(guī)范

關于剖宮產麻醉操作規(guī)范第一頁，共三十頁，2022年，8月28日母？嬰？

第二頁，共三十頁，2022年，8月28日兩條生命經常面對風險較大：社會因素、病情因素如何保障母嬰安全第三頁，共三十頁，2022年，8月28日麻醉操作規(guī)范麻醉選擇及術前準備區(qū)域麻醉全身麻醉急診剖宮產的麻醉第四頁，共三十頁，2022年，8月28日麻醉前評估病史及體格檢查：包括以往麻醉史、氣道情況及腰椎的情況化驗室檢查：椎管內麻醉重點關注血小板計數和凝血功能檢查胎兒的評估注意事項：胃動力和胃食管括約肌功能減退、胃酸分泌增加，無論是否禁食，所有產婦均視為飽胃患者第五頁，共三十頁，2022年，8月28日術前準備充分溝通，簽署麻醉同意書充分認識產婦的生理變化，特別是心血管系統(tǒng)變化最大準備好麻醉器械和藥品（麻黃堿）不論選擇哪種麻醉方法，麻醉后都應盡量保持子宮左側移位第六頁，共三十頁，2022年，8月28日麻醉選擇麻醉選擇取決于手術緊急程度、母嬰狀態(tài)以及患者的要求全身麻醉、蛛網膜下腔阻滯、硬膜外阻滯、腰硬聯(lián)合麻醉都能滿足手術要求

第七頁，共三十頁，2022年，8月28日區(qū)域麻醉可降低氣管插管失敗率和胃內容物誤吸的風險？提高胎兒娩出后1-5分鐘Apgar評分？區(qū)域阻滯中局麻藥藥效作用在孕婦是增強的，局麻藥物劑量可能下降30%第八頁，共三十頁，2022年，8月28日蛛網膜下腔阻滯（一）優(yōu)點：起效快、效果好、局麻藥所致副作用少缺點：低血壓常用方法：最常用重比重布比卡因（用10%GS稀釋)6-10mg，有效時長1.5-2h，超過15mg容易發(fā)生低血壓。可以通過適當預先擴容或準備麻黃堿升壓。局麻藥中加入少量芬太尼（15-25ug）、嗎啡（0.1-0.25mg)、舒芬太尼等減少手術牽拉第九頁，共三十頁，2022年，8月28日蛛網膜下腔阻滯（二）常用方法：布比卡因輕比重腰麻（用注射用水稀釋）6-10mg，常用濃度0.125-0.25%，有效時長30min,低血壓發(fā)生率低羅哌卡因（只限于耐樂品）10-15mg，常用濃度0.125-0.25%（用注射用水稀釋）第十頁，共三十頁，2022年，8月28日硬膜外阻滯是剖宮產手術常用的麻醉方法，母嬰安全性高常用穿刺點L1-L2或L2-L3，常用局麻藥1.5-2.0%利多卡因或0.5%布比卡因孕婦硬膜外血管常處于充盈狀態(tài)，翻動體位可能造成硬膜外導管進入血管或蛛網膜下腔試驗藥物用利多卡因、羅哌卡因或左布比卡因加入芬太尼（2ug∕ml)或舒芬太尼（0.5ug∕ml）有助于改善麻醉效果第十一頁，共三十頁，2022年，8月28日腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA)綜合了硬膜外阻滯和腰麻各自的優(yōu)點近10年來廣泛用于剖宮產手術的麻醉采用“針過針”技術穿刺點常選擇L2-L3第十二頁，共三十頁，2022年，8月28日區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之低血壓（仰臥綜合征）

SBP低于100mmHg或低于基礎值的20%發(fā)生率和嚴重程度取決于阻滯平面、產婦體位以及是否采取了預防性措施藥物處理首選麻黃堿，但對無禁忌癥的患者，去氧腎上腺素升壓效果更好加強麻醉后血壓監(jiān)測是降低低血壓風險的關鍵第十三頁，共三十頁，2022年，8月28日區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之局麻藥毒性反應比其他患者發(fā)生率更高硫噴妥鈉50-100mg可以終止抽搐，小劑量丙泊酚也可以抑制抽搐，但必須做好插管準備布比卡因心臟毒性強，一旦發(fā)生嚴重中毒，很難復蘇胺碘酮對治療由布比卡因引起的室性心動過速有一定的療效第十四頁，共三十頁，2022年，8月28日區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之硬脊膜穿破后頭痛（PDPH)典型癥狀為由平臥位轉為坐位或直立位時出現(xiàn)劇烈頭痛，咳嗽或突然活動時加劇，平臥時緩解。疼痛性質為鈍痛，并感頭部發(fā)沉。疼痛部位為枕部向頭頂反射甚至達全額及頸部，伴四肢輕度無力。多在48小時內出現(xiàn)。伴隨癥狀有惡心、嘔吐、情緒低沉、視覺改變（發(fā)生率0.4%）和聽覺失衡（發(fā)生率0.4%）第十五頁，共三十頁，2022年，8月28日區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之硬脊膜穿破后頭痛（PDPH)PDPH最常見原因為腦脊液丟失。腦脊液減少，對腦的保護作用減少；腦脊液減少后反射性引起腦血管擴張，刺激血管周圍張力感受器，導致偏頭痛PDPH高發(fā)人群：年輕、女性、孕產婦和產后婦女。60歲以上老年人很少發(fā)生第十六頁，共三十頁，2022年，8月28日區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之硬脊膜穿破后頭痛（PDPH)預防措施第十七頁，共三十頁，2022年，8月28日區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之硬脊膜穿破后頭痛（PDPH)腰穿針：22G5.0-26%，25G或27G0.4%針尖斜面：與硬脊膜纖維平行者損傷小針尖的設計：筆尖式發(fā)生率低穿刺角度：側入法較好（“封口”效應）病人體位：俯臥位和坐位較好（松弛）所用藥物：發(fā)生率利多卡因＞布比卡因＞丁-復合物卡因普魯卡因。加入葡萄糖增加發(fā)生率，而加入腎上腺素或芬太尼降低發(fā)生率第十八頁，共三十頁，2022年，8月28日區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之全脊麻大量局麻藥進入蛛網膜下腔，引起廣泛神經阻滯，意識不清、瞳孔擴大、呼吸停止、低血壓、心動過緩甚至室性心律失?；蛐牟E停預防：回吸、強調首次劑量不超過局麻藥腰麻用量、觀察時間不少于5分鐘。若發(fā)生硬膜意外穿破而繼續(xù)使用硬膜外麻醉時，應少量分次給藥并嚴密監(jiān)測治療：對癥支持第十九頁，共三十頁，2022年，8月28日區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之脊髓或硬膜外血腫椎管內麻醉后24小時內出現(xiàn)嚴重背痛、肌無力、括約肌功能障礙、截癱。診斷依據臨床癥狀、體征、和影像學檢查預防：操作輕柔，盡量避免反復穿刺；有凝血障礙及接受抗凝治療的患者盡量避免使用椎管內麻醉第二十頁，共三十頁，2022年，8月28日區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之脊髓或硬膜外血腫血小板計數低于80×109∕L時，風險增加靜脈普通肝素治療至少停藥4小時，拔管后1小時方可再使用肝素使用低分子肝素預防血栓12小時、治療血栓24小時后方能實施椎管內穿刺置管或拔管；穿刺后24小時，拔管后2小時方能再用單獨使用阿司匹林或其它NSAIDs不增加風險治療在于及時第二十一頁，共三十頁，2022年，8月28日區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之短暫神經征（TNS）腰麻作用消失后24小時內的單側或雙側臀部疼痛，多數患者并存背痛，少數表現(xiàn)為大腿前部或后部的感覺遲鈍。為銳痛、刺痛或鈍痛痙攣性疼痛、燒灼痛。通?；顒幽芨纳?，夜間加劇。多數疼痛為中重度，90%患者可以一周內自行緩解無神經學陽性體征第二十二頁，共三十頁，2022年，8月28日區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之短暫神經征（TNS）病因：局麻藥毒性、穿刺針損傷預防：最低有效濃度和最低有效劑量治療：首先排除血腫或膿腫。最有效的治療藥物為NSAIDs，無效者加用阿片類藥物。也可熱敷，伴肌肉痙攣可使用環(huán)苯扎林。第二十三頁，共三十頁，2022年，8月28日全身麻醉優(yōu)點：誘導迅速、血液動力學穩(wěn)定、易于控制氣道缺點：氣管插管失敗率高（1:300對1:2000）、反流誤吸率高（1:400-500對1:2000）、誘導過程容易出現(xiàn)低氧血癥（功能殘氣量下降20%）第二十四頁，共三十頁，2022年，8月28日全身麻醉實施有條件時誘導前給予抗酸藥、采用左側傾斜30度體位、高流量（6L∕min）給氧去氮3-5min、手術各項準備完成后才開始誘導，以減少胎兒暴露于麻醉藥下的時間、按壓環(huán)狀軟骨直至確定氣管導管在正確位置以及氣囊充氣為止、避免過度通氣，以免減少子宮血流、減少揮發(fā)性氣體麻醉藥的流量（小于0.75MAC），以免影響子宮收縮第二十五頁，共三十頁，2022年，8月28日全麻藥物對新生兒的影響硫噴妥鈉：最常用，4-7mg∕kg,對新生兒無明顯影響，同時可能對新生兒有腦保護作用氯胺酮：1-1.5mg∕kg,對新生兒無明顯影響，適用于血壓較低的產婦丙泊酚：劑量大于2.5mg∕kg,可能抑制新生兒呼吸，同時易引起低血壓，影響新生兒血供依托咪酯：劑量3mg∕kg,適用于低血壓及心功能較差者，作用與硫噴妥鈉相似第二十六頁，共三十頁，2022年，8月28日全麻藥物對新生兒的影響肌肉松弛劑：都安全苯二氮卓類：易透過胎盤，影響新生兒評分氧化亞氮：可促進子宮收縮異氟烷、安氟烷等：高濃度抑制子宮收縮，與50%氧化亞氮復合麻醉效果較好，對宮縮影響輕，對新生兒無明顯影響第二十七頁，共三十頁，2022年，8月28日急診剖宮產的麻醉指征：大出血（前置胎盤、胎盤置入、胎盤早剝、子宮破裂)、臍帶脫垂和嚴重的胎兒窘迫麻醉選擇取決于手術的緊急程度和母嬰狀況，情況允許時可選擇區(qū)域麻醉；飽胃患者選擇全麻時，麻醉