手外科斷指再植術(shù)教學(xué)查房-Microsoft-PowerPoint-演示文稿課件

2011年11月黃岡市中醫(yī)院護(hù)理教學(xué)查房

手足顯微外科

2011年11月黃岡市中醫(yī)院手外傷與斷指再植術(shù)的概述主講人：徐敏手外傷與斷指再植術(shù)的概述主講人：徐敏手外傷的概述

手位于上肢的最遠(yuǎn)端，上肢的功能就集中表現(xiàn)在手部，手部解剖復(fù)雜，組織結(jié)構(gòu)精細(xì)，手的姿勢(shì)有休息位和功能位，由于工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)機(jī)械的應(yīng)用日益廣泛，人們生活中應(yīng)用機(jī)械、電器等產(chǎn)品的增多，手外傷也日益成為一種常見(jiàn)的多發(fā)外傷。手外傷的概述手位于上肢的最遠(yuǎn)端，上肢的功手的應(yīng)用解剖1.休息位：自然靜止?fàn)顟B(tài)的姿勢(shì)。2.功能位：手隨時(shí)可以發(fā)揮最大功能的位置，如張手，握拳，捏物等。手的應(yīng)用解剖1.休息位：自然靜止?fàn)顟B(tài)的姿勢(shì)。損傷原因1.刺傷：釘、木屑等。進(jìn)口小，傷口深，可傷及深部組織，將污物帶入其中，導(dǎo)致異物存留。2.銳器傷：刀、玻璃、切紙機(jī)等切割傷，電鋸傷等。傷口整齊，污染較輕，常有重要組織（血管、神經(jīng)、肌腱）損傷，傷口出血多。3.鈍器傷：輪機(jī)、電扇高速旋轉(zhuǎn)的葉片弄傷?？墒蛊つw裂傷，骨折，組織毀損。4.擠壓傷：門窗擠壓、車輪滾軸擠壓等，常有骨折，組織毀損。5.火器傷：鞭炮、雷管爆炸傷等。污染重，壞死組織多。損傷原因1.刺傷：釘、木屑等。進(jìn)口小，傷口深，可傷及深部組檢查和診斷1.皮膚損傷的檢查2.肌腱損傷的檢查3.神經(jīng)損傷的檢查4.血管損傷的檢查5.骨關(guān)節(jié)損傷的檢查檢查和診斷1.皮膚損傷的檢查手外傷的檢查與診斷－皮膚創(chuàng)口的部位和性質(zhì)皮膚缺損的估計(jì)皮膚活力的判斷

手外傷的檢查與診斷－皮膚創(chuàng)口的部位和性質(zhì)手外傷的檢查與診斷－肌腱休息位發(fā)生改變伸指肌腱檢查屈指肌腱檢查

手外傷的檢查與診斷－肌腱休息位發(fā)生改變手外傷的檢查－神經(jīng)正中神經(jīng)：感覺(jué)－橈側(cè)半及食中指遠(yuǎn)節(jié)；運(yùn)動(dòng)－對(duì)掌，拇、食指、中指屈曲尺神經(jīng)：感覺(jué)－手部尺側(cè)及尺側(cè)一個(gè)半手指（小指）；運(yùn)動(dòng)－夾紙?jiān)囼?yàn)；爪形手，4、5指屈曲橈神經(jīng)：感覺(jué)－手背橈側(cè)、橈側(cè)三個(gè)半手指近節(jié)背側(cè)感覺(jué)消失（虎口區(qū)）手外傷的檢查－神經(jīng)正中神經(jīng)：感覺(jué)－橈側(cè)半及食中指遠(yuǎn)節(jié)；運(yùn)動(dòng)－手外傷的檢查－血管顏色溫度毛細(xì)血管回流試驗(yàn)血管搏動(dòng)

Allen試驗(yàn)檢查尺、橈動(dòng)脈損傷與否

手外傷的檢查－血管顏色手外傷的檢查－骨關(guān)節(jié)X線片：

手掌：正斜位

單一手指：正側(cè)位

手外傷的檢查－骨關(guān)節(jié)X線片：斷指再植術(shù)概述

歷史回顧1962年美國(guó)Malt和McKhann世界上第1例1963年陳中偉、錢允慶我國(guó)第1例，世界上第1例報(bào)導(dǎo)1966年我國(guó)斷指再植成功

定義：是指失去血液供應(yīng)的離斷指體通過(guò)手外科與顯微外科手術(shù)重建其血液循環(huán)使指體獲得再生的手術(shù)斷指再植術(shù)概述歷史回顧定義：是指失斷指再植分類1、根據(jù)肢體離斷程度分：（1）完全離斷：遠(yuǎn)側(cè)完全離體，無(wú)任何組織相連，或極少量組織相連，清創(chuàng)時(shí)須切除者（2）不完全離斷：指體骨折或脫位，軟組織斷離超過(guò)總量的2/3，主要血管斷裂，不吻接血管將壞死者（皮膚相連小于1/8）2、根據(jù)肢體離斷損傷性質(zhì)分：（1）整齊離斷傷——切割傷（2）不整齊離斷傷——輾壓傷、撕裂傷斷指再植分類1、根據(jù)肢體離斷程度分：斷指再植的病理生理1、離斷指體，缺血缺氧→無(wú)氧酵解，細(xì)胞內(nèi)酸中毒→組織細(xì)胞死亡2、各種組織對(duì)缺氧的耐受性不致，其中最敏感和影響較重的是肌肉組織3、斷指的病理變化與氣溫的關(guān)系很大斷指再植的病理生理1、離斷指體，缺血缺氧→無(wú)氧酵解，細(xì)胞內(nèi)酸病理生理肌細(xì)胞缺血6一7小時(shí)逐漸死亡釋放鉀離子肌紅蛋白肽類有毒物質(zhì)血管再通后靜脈回流至全身離斷肢體越高，再植后全身反應(yīng)越重心跳驟停、血壓下隆、脈搏加快、無(wú)力腎小管阻塞、血紅蛋白尿、無(wú)尿肝功能受損腦細(xì)胞損害酸中毒，中毒昏迷病理生理缺血6一7小時(shí)逐漸死亡釋放鉀離子肌紅蛋白肽類有毒物質(zhì)臨床表現(xiàn)和診斷1、外傷原因、時(shí)間和急救處理，包括斷指保存方法及開(kāi)始保存時(shí)間2、斷指的性質(zhì)：不完全和完全3、不完全斷指注意其血循環(huán)情況，特別是指體缺血表現(xiàn)4、手術(shù)臺(tái)上檢查創(chuàng)口、血管損傷、神經(jīng)損傷、肌腱肌肉損傷，骨關(guān)節(jié)損傷情況臨床表現(xiàn)和診斷1、外傷原因、時(shí)間和急救處理，包括斷指保存方法輔助檢查1.影像學(xué)檢查（1）X線檢查：可明確骨折的部位、類型、移位和畸形等情況。（2）CT和MRI檢查：可發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)復(fù)雜的骨折和其他組織的損傷。（3）骨掃描：有助于確定骨折的性質(zhì)和并發(fā)癥，如有無(wú)病理性骨折、合并感染、缺血性壞死、延遲愈合及不愈合等。2.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)檢查：骨折致大量出血病人可見(jiàn)血紅蛋白和紅細(xì)胞比容下降（2）學(xué)鈣磷水平：在骨折愈合階段，血鈣磷水平常常升高（3）尿常規(guī)檢查：脂肪栓塞綜合癥時(shí)，尿液中可出現(xiàn)脂肪球輔助檢查1.影像學(xué)檢查治療原則1.現(xiàn)場(chǎng)急救和斷指保存方法2.斷指再植術(shù)禁忌癥3.斷指再植術(shù)主要適應(yīng)癥4.斷指再植術(shù)指征5斷指再植術(shù)手術(shù)程序治療原則1.現(xiàn)場(chǎng)急救和斷指保存方法現(xiàn)場(chǎng)急救

首先判斷有無(wú)休克或合并傷,以搶救生命為主?，F(xiàn)場(chǎng)急救包括止血、包扎創(chuàng)面、保存指體和迅速轉(zhuǎn)送。如斷指尚在機(jī)器中，應(yīng)將機(jī)器拆開(kāi)取出斷指，切不可強(qiáng)行拉出斷指或?qū)C(jī)器倒轉(zhuǎn)，以免加重?fù)p傷?，F(xiàn)場(chǎng)急救首先判斷有無(wú)休克或合并傷,以搶救生具體步驟（1）止血：使用止血帶時(shí)應(yīng)每小時(shí)放松1次，可用止血鉗。（2）包扎創(chuàng)面：無(wú)菌敷料加壓包扎，有骨折夾板固定。（3）保藏?cái)嘀福簲嘀笐?yīng)冷藏保存，指體用清潔布類包裹，外用塑料袋，周圍置冰塊，再將其放入加蓋容器。斷指禁忌直接浸泡在冰塊或冰水中。（4）迅速轉(zhuǎn)送：注意抗休克，缺血時(shí)間不超過(guò)6小時(shí)。送達(dá)醫(yī)院先肝素鹽水灌注、沖洗，再存于冰箱中，多指離斷應(yīng)作好標(biāo)記，逐個(gè)取出。具體步驟（1）止血：使用止血帶時(shí)應(yīng)每小時(shí)放松1次，可用止血鉗斷指的保存方法不完全離斷者夾板固定完全離斷：把斷指用4層清潔紗布包裹，然后放入無(wú)漏孔的塑料袋內(nèi)，扎緊袋口，使袋口朝上，然后放入冰瓶或其他容器內(nèi)，并將其2/3埋入冰塊內(nèi)，緊閉瓶口（如右圖）。運(yùn)送時(shí)勿使冰瓶?jī)A倒。切忌把斷指浸泡在各種消毒液及生理鹽水中，更不能把它浸入酒精及葡萄液中。斷指的保存方法不完全離斷者夾板固定注意事項(xiàng)（1）如果指體被機(jī)器卷入，應(yīng)立即停機(jī)，絕對(duì)不允許將機(jī)器開(kāi)倒車，應(yīng)拆開(kāi)機(jī)器取出斷指，否則肢體將會(huì)再次遭到損傷。（2）斷指?jìng)趦?nèi)血管回縮很快會(huì)有血栓形成，近端應(yīng)用清潔敷料或布類加壓包扎，最好用繃帶，包扎時(shí)要用力防止出血。（3）斷指最好不用止血帶，必須使用時(shí)要加墊敷料，每小時(shí)放松一次同時(shí)手指壓住近側(cè)動(dòng)脈主干以減少出血，準(zhǔn)確記錄止血帶時(shí)間，防止時(shí)間過(guò)長(zhǎng)加重?fù)p傷。（4）注意妥善包扎、固定指體，避免轉(zhuǎn)送時(shí)損傷。（5)病人若有休克首先進(jìn)行抗休克治療，待病情允許時(shí)再轉(zhuǎn)送。（6)離斷指體設(shè)法冷藏保存，切忌浸泡在任何液體中，冷藏時(shí)避免冰塊直接接觸，以免凍傷。（7)用最快的交通工具迅速送病人至有條件實(shí)行再植手術(shù)的醫(yī)院。注意事項(xiàng)（1）如果指體被機(jī)器卷入，應(yīng)立即停機(jī)，絕對(duì)不允許將機(jī)禁忌癥（1）患有全身性疾病體質(zhì)差或并發(fā)有嚴(yán)重的臟器損傷不允許長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行手術(shù)者不宜再植（2）斷指伴有多發(fā)性骨折或嚴(yán)重軟組織損傷者（3）手指血管床完整性破壞程度嚴(yán)重（4）再植時(shí)限已過(guò)，組織已發(fā)生變性則不宜再植，未經(jīng)冷藏?cái)嘀溉毖?小時(shí)仍可能再植存活，如傷后即予冷藏處理再植時(shí)限可延長(zhǎng)至8小時(shí)以上,但是缺血時(shí)間越短則再植存活率越高,反之缺血時(shí)間越長(zhǎng)再植存活率越低斷指再植術(shù)禁忌癥斷指再植術(shù)主要適應(yīng)癥(1)全身情況：一般情況較穩(wěn)定，無(wú)明顯復(fù)合傷、無(wú)器質(zhì)性疾病及出血傾向、精神和意識(shí)正常、有再植要求者。

(2)局部情況：兩斷端結(jié)構(gòu)完整，肢體無(wú)明顯軟組織挫傷及多發(fā)骨折，斷面整齊，血管、神經(jīng)、肌肉或肌腱無(wú)明顯毀損及撕脫抽出，估計(jì)再植后能夠恢復(fù)一定功能，即使縮短，也爭(zhēng)取在24小時(shí)內(nèi)重建血液循環(huán)，使再植成活。斷指再植術(shù)主要適應(yīng)癥(1)全身情況：一般情況較穩(wěn)定，無(wú)明顯復(fù)合傷、無(wú)器手術(shù)指征1.全身情況良好，無(wú)危及生命的重要內(nèi)臟合并傷者方可再植。2.手術(shù)距外傷的時(shí)間，一般以6-8小時(shí)為限。3.斷指的創(chuàng)傷比較局限，而斷指遠(yuǎn)端保持完好結(jié)構(gòu)者，再植手術(shù)效果較好。4.斷指血管清創(chuàng)后，比較健康，無(wú)內(nèi)膜廣泛損傷，缺損也不多，近端血管噴血好，吻合后無(wú)張力，神經(jīng)、肌肉損傷不嚴(yán)重，再植手術(shù)后有可能恢復(fù)功能，骨缺損不多者，方宜再植。5.多個(gè)手指斷離，可由兩組人同時(shí)進(jìn)行手術(shù)。6.青年斷指，多強(qiáng)烈要求再植，應(yīng)盡量設(shè)法再植。7.拇指功能最重要，要千方百計(jì)再植。8.斷指再植的平面過(guò)去限于近側(cè)指間關(guān)節(jié)以內(nèi)的斷指，近年已發(fā)展到末節(jié)基底部水平的斷指，亦可再植成功，且功能比近節(jié)斷指還好。9.有斷指再植技術(shù)條件者，包括創(chuàng)傷處理及小血管吻合技術(shù)，方可施行再植手術(shù)，否則宜速轉(zhuǎn)有條件的醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)。斷指再植術(shù)手術(shù)指征1.全身情況良好，無(wú)危及生命的重要內(nèi)臟合并傷者方可再手術(shù)程序(1)麻醉(2)徹底清創(chuàng)(3)骨與關(guān)節(jié)的固定(4)肌腱的吻接(5)手指血管的吻合(6)神經(jīng)的吻合(7)皮膚的縫合(8)包扎斷指再植術(shù)手術(shù)程序(1)麻醉斷指再植術(shù)多個(gè)斷指手術(shù)原則組織協(xié)調(diào)

多組人員同時(shí)進(jìn)行

先輕后重，先拇指后其它指如有必要可異位再植多個(gè)斷指手術(shù)原則組織協(xié)調(diào)病史匯報(bào)主講人：朱文蘭病史匯報(bào)主講人：朱文蘭病史匯報(bào)患者：03病室08床，張國(guó)華男性

48歲住院號(hào)：11003386 入院時(shí)間：2011年08月03日16:45主訴：左示指被石頭砸傷后疼痛伴流血四小時(shí)余病史匯報(bào)患者：03病室08床，張現(xiàn)病史：患者于四小時(shí)前在家做農(nóng)活時(shí)，不慎被石頭砸傷左示指,當(dāng)即感疼痛并伴流血不止,無(wú)惡心嘔吐、昏迷等癥狀，在院外未做特殊處理，即來(lái)我院求治,門診以“左示指不全離斷傷”收入我科。患者自受傷以來(lái)精神差，未進(jìn)食水，大便未解，小便正常，體力及體重?zé)o明顯下降。 既往史：患者平素健康良好，無(wú)“輸血史”，無(wú)“食物及藥物”過(guò)敏史，無(wú)“乙肝、結(jié)核”等傳染病病史，無(wú)外傷手術(shù)史。病史匯報(bào)現(xiàn)病史：患者于四小時(shí)前在家做農(nóng)活時(shí)，不慎被石頭砸傷左示指,當(dāng)病史匯報(bào)

體格檢查

T：36.5℃、P：80次/分、R：20次/分、BP：160∕100mmHg。神清，精神差，步入我科，查體合作。全身皮膚鞏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱形態(tài)正常，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。扁桃體未見(jiàn)腫大，咽部未見(jiàn)充血。頸項(xiàng)無(wú)強(qiáng)直，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。雙側(cè)胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形。雙肺呼吸音清，未聞及羅音，心前區(qū)未見(jiàn)隆起及異常搏動(dòng)，心音有力，律齊，未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，肝脾下未觸及，生理反射存在病理反射未引出。病史匯報(bào)T：36.5℃、P：80次病史匯報(bào)

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左示指自近指關(guān)節(jié)處離斷，僅掌側(cè)有少許皮膚組織相連。骨粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面已破壞，兩側(cè)血管神經(jīng)均斷裂，示指伸肌腱及固有肌腱斷裂，創(chuàng)緣不齊，污染一般，左示指遠(yuǎn)端血運(yùn)情況差。病史匯報(bào)專左示指自近指關(guān)節(jié)處離斷，僅掌側(cè)初步診斷1.診斷：左示指不全離斷傷2.診斷依據(jù)：

(1)明確外傷史：左示指被石頭壓砸傷后疼痛伴流血四小時(shí)余

(2)?？魄闆r

(3)門診x線：左示指近指骨頭粉碎性骨折，周圍軟組織腫脹，余左手諸構(gòu)成骨未見(jiàn)明顯異?，F(xiàn)象，關(guān)節(jié)間隙尚可。

病史匯報(bào)初步診斷1.診斷：左示指不全離斷傷病史匯報(bào)

可與切割傷、完全離斷傷相鑒別(1)切割傷：創(chuàng)緣比較整齊，污染較輕。(2)全離斷傷：指體完全離斷，無(wú)任何軟組織相連.病史匯報(bào)鑒別診斷病史匯報(bào)鑒別診斷1.積極完善相關(guān)檢查后行術(shù)前準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌證。2.急診在局麻下行“左示指清創(chuàng)，探查再植術(shù)“。（1）手術(shù)時(shí)間：2011.8.3.16:45_21:30（2）手術(shù)方式：局麻（3）手術(shù)名稱：左示指清創(chuàng)探查再植術(shù)（4）術(shù)中診斷：左示指不全離斷傷治療計(jì)劃病史匯報(bào)1.積極完善相關(guān)檢查后行術(shù)前準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌證。治療計(jì)治療計(jì)劃3.術(shù)中簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)：術(shù)中用鋼絲及鋼針固定骨折，對(duì)位對(duì)線可，8／0線吻合指動(dòng)脈及神經(jīng)，3／0肌腱線吻合示指伸肌腱及固有肌腱，觀左示指遠(yuǎn)端血運(yùn)情況可。4.術(shù)后注意事項(xiàng)及措施：（1）術(shù)后注意臥床休息，患指抬高制動(dòng)，嚴(yán)禁吸煙，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)（2）密切觀察左示指遠(yuǎn)端血運(yùn)情況（3）術(shù)后給予抗炎、擴(kuò)管、解痙止痛、脫水消腫，換藥等對(duì)癥治療。病史匯報(bào)治療計(jì)劃3.術(shù)中簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)：術(shù)中用鋼絲及鋼針固定骨折，對(duì)位對(duì)線三抗治療：抗痙攣、抗血栓、抗感染抗痙攣：保溫（25℃）、止痛(止痛栓）、嚴(yán)禁抽煙，罌粟堿抗血栓：40%低分子右旋糖酐、香丹抗感染：徹底清創(chuàng)、應(yīng)用抗生素（甲硝唑、鹽酸林可霉素、PG、頭孢唑林鈉……)消腫：抬高患肢、甘露醇三抗治療：抗痙攣、抗血栓、抗感染

術(shù)后積極給予抗炎、擴(kuò)管、解痙鎮(zhèn)痛、換藥（自術(shù)后第二天起2天／次）等對(duì)癥支持治療后，于（8月12日）術(shù)后第九天，患者神清、精神飲食睡眠可、二便正常、無(wú)發(fā)熱咳嗽等不適，觀傷口敷料清潔干燥、傷口輕微腫脹、無(wú)分泌物，左示指遠(yuǎn)端血運(yùn)情況及感覺(jué)可。復(fù)查X線示“骨折對(duì)位對(duì)線良好，克氏針固定良好”，患者要求出院。術(shù)后恢復(fù)情況病史匯報(bào)術(shù)后積極給予抗炎、擴(kuò)管、解痙鎮(zhèn)痛、換藥（自術(shù)1.繼續(xù)抗炎治療，換藥2天／次2.2個(gè)月后復(fù)查X線，酌情拔除克氏針及鋼絲。3.注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及手功能鍛煉。4.定期復(fù)查，不適隨診。出院指導(dǎo)病史匯報(bào)1.繼續(xù)抗炎治療，換藥2天／次出院指導(dǎo)病史匯報(bào)斷指再植術(shù)護(hù)理問(wèn)題主講人：邵小妹斷指再植術(shù)護(hù)理問(wèn)題主講人：邵小妹護(hù)理診斷1.恐懼、焦慮2.疼痛3.組織灌注量改變4.潛在并發(fā)癥5.知識(shí)缺乏護(hù)理診斷1.恐懼、焦慮恐懼、焦慮a·與對(duì)醫(yī)護(hù)人員的不信任有關(guān)b·對(duì)疾病的無(wú)知c·害怕麻醉和手術(shù)意外d·擔(dān)心手指缺損和術(shù)后并發(fā)癥e·考慮醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題相關(guān)因素恐懼、焦慮相（1）焦慮、恐懼心理減輕或消失（2）患者自述舒適感增加預(yù)期目標(biāo)恐懼、焦慮恐懼、焦慮（1）態(tài)度和藹，熱情接待，同情、關(guān)心病人（2）工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，技術(shù)嫻熟，贏得病人的信任（3）與病人及家屬溝通，了解病人和家屬的心理反應(yīng)（4）說(shuō)明手術(shù)的必要性，介紹術(shù)前（如備皮，各項(xiàng)檢查）、術(shù)中（如手術(shù)體位，麻醉）和術(shù)后（治療與功能鍛煉）常用醫(yī)療和護(hù)理措施的目的及可能的感受，指導(dǎo)其如何與醫(yī)護(hù)人員配合（5）講解有關(guān)疾病的知識(shí)（6）邀病友介紹經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，幫助病人樹(shù)立信心。恐懼、焦慮護(hù)理措施恐懼、焦慮護(hù)理措施（1）患者訴焦慮、恐懼減輕（2）患者訴舒適感增加恐懼、焦慮護(hù)理結(jié)果恐懼、焦慮護(hù)理結(jié)果（1）與創(chuàng)傷后骨折，軟組織損傷，肌痙攣和水腫有關(guān)（2）與手術(shù)刺激有關(guān)疼痛相關(guān)因素疼痛相（1）患者疼痛減輕或消失（2）患者了解疼痛產(chǎn)生的原因（3）患者能敘述和使用緩解疼痛的方法疼痛預(yù)期目標(biāo)疼痛（1）向患者解釋引起疼痛的原因（2）藥物鎮(zhèn)痛：按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，并注意觀察藥物效果及有無(wú)不良反應(yīng)的發(fā)生（3）物理方法止痛；可用局部冷敷，抬高患指等方法減輕水腫，起到減輕疼痛的作用，熱療和按摩可減輕肌痙攣引起的疼痛。（4）分散病人的注意力，多陪患者聊天，鼓勵(lì)其聽(tīng)音樂(lè)，看娛樂(lè)節(jié)目等，從而轉(zhuǎn)移患者對(duì)疼痛的注意力。疼痛護(hù)理措施疼痛護(hù)理措施（1）患者訴疼痛減輕（2）患者知曉疼痛原因及緩解疼痛的方法疼痛護(hù)理結(jié)果疼痛護(hù)理結(jié)果組織灌注改變與血管痙攣有關(guān)與血管危象有關(guān)相關(guān)因素組織灌注改變與血管痙攣有關(guān)相（1）維持正常的組織灌注（2）皮膚溫度和顏色保持正常（3）末梢動(dòng)脈搏動(dòng)有力組織灌注改變預(yù)期目標(biāo)組織灌注改變定時(shí)觀察肢體血循環(huán)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理血管危象

指體色澤

指體溫度

毛細(xì)血管回充盈觀

指腹張力早期進(jìn)行功能鍛煉組織灌注改變護(hù)理措施定時(shí)觀察肢體血循環(huán)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理血管危象組織灌注改變（1）患指維持良好的組織灌注（2）患指皮溫和色澤正常（3）患者患指感覺(jué)恢復(fù)（4）患者末梢動(dòng)脈搏動(dòng)有力組織灌注改變護(hù)理結(jié)果組織灌注改變護(hù)理結(jié)果潛在并發(fā)癥血管危象感染再植失敗潛在并發(fā)癥血管危象感染再植失敗1.患者知曉預(yù)防并發(fā)癥的重要性2.患者未發(fā)生感染、血管危象及再植失敗等并發(fā)癥預(yù)期目標(biāo)潛在并發(fā)癥1.患者知曉預(yù)防并發(fā)癥的重要性預(yù)期目標(biāo)潛在并發(fā)癥1.預(yù)防感染2.血管危象的干預(yù)與護(hù)理：動(dòng)脈痙攣和靜脈栓塞3.再植失敗：進(jìn)行手術(shù)前后的護(hù)理干預(yù)潛在并發(fā)癥護(hù)理措施1.預(yù)防感染潛在并發(fā)癥護(hù)理措施預(yù)防感染1監(jiān)測(cè)病人有無(wú)感染癥狀和體征：密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，骨折處疼痛有無(wú)加重，皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛，傷口有無(wú)膿液滲出或異味等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并配合處理。2加強(qiáng)傷口護(hù)理：嚴(yán)格按無(wú)菌操作技術(shù)，清潔傷口和更換敷料，保持敷料清潔干燥。3合理應(yīng)用抗生素：遵醫(yī)囑及時(shí)和合理安排抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)間和方式4體位：無(wú)禁忌者可經(jīng)常變更體位，預(yù)防壓瘡和墜積性肺炎的發(fā)生。預(yù)防感染1監(jiān)測(cè)病人有無(wú)感染癥狀和體征：密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，血管危象

術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察局部血液循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)障礙，要及時(shí)解決。術(shù)后24-72小時(shí)內(nèi)，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)期，因此應(yīng)每1-2小時(shí)觀察一次，其中需要嚴(yán)密觀察再植肢體血液循環(huán)的指標(biāo)有：皮膚的顏色、皮溫、指腹張力、毛細(xì)血管返流、指端側(cè)方切開(kāi)出血等情況，以上指標(biāo)應(yīng)綜合分析并進(jìn)行正確的判斷。其中顏色和溫度是反映皮下血運(yùn)的可靠指標(biāo)。血管危象術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察局部血液循環(huán)情況，術(shù)后動(dòng)脈痙攣，常因寒冷，疼痛，精神緊張，情緒低落或吸煙等刺激性因素誘發(fā)，多發(fā)生于術(shù)后1～3天，臨床表現(xiàn)為指體蒼白或呈淡灰色，指溫下降，無(wú)毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象，指端小切口不出血，因此我們醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該認(rèn)真分析異?，F(xiàn)象，尋找引起動(dòng)脈痙攣的原因，并及時(shí)給予處理。若室溫低，應(yīng)立即升溫；若因疼痛所致，應(yīng)注射鎮(zhèn)靜劑；或因煩躁或小兒斷指再植術(shù)后哭鬧引起，可用鎮(zhèn)靜劑或人工冬眠療法。在采取措施的同時(shí)，立即肌肉注射或靜脈注射罌粟堿或其他血管解痙藥物，一般20～30分鐘動(dòng)脈痙攣即可緩解，如經(jīng)上述處理仍無(wú)血液循環(huán)恢復(fù)，則應(yīng)懷疑動(dòng)脈栓塞，準(zhǔn)備入手術(shù)室行手術(shù)探查。動(dòng)脈痙攣術(shù)后動(dòng)脈痙攣，常因寒冷，疼痛，精神緊張，情緒低落或靜脈栓塞的主要原因系血管清創(chuàng)不徹底，血管吻合質(zhì)量差或縫合皮膚過(guò)緊壓迫造成，臨床表現(xiàn)為指體由紅潤(rùn)變?yōu)樽霞t或暗紅，指溫下降，指腹張力明顯升高，毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象消失，指端側(cè)方小切口放血流出暗紅色血。靜脈栓塞發(fā)生后，應(yīng)根據(jù)斷指的致傷原因，離斷部位采取不同的處理方法。凡單純的切割傷、電鋸傷，術(shù)后3天內(nèi)發(fā)生靜脈栓塞且局部無(wú)感染，應(yīng)予探查；凡絞軋性擠壓傷，局部發(fā)生感染或術(shù)后5天以上發(fā)生靜脈栓塞，可采取指端側(cè)方小切口放血滴注肝素法來(lái)保持?jǐn)嘀秆貉h(huán)平衡，借以建立靜脈側(cè)支循環(huán)。靜脈栓塞靜脈栓塞的主要原因系血管清創(chuàng)不徹底，血管吻合質(zhì)量差

對(duì)其進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后的護(hù)理干預(yù)如：健康指導(dǎo)的干預(yù)、血液循環(huán)觀察和護(hù)理、血管危象觀察與護(hù)理、疼痛的預(yù)防與護(hù)理、心理護(hù)理以及斷指再植手功能康復(fù)與護(hù)理等。通過(guò)對(duì)斷指再植患者進(jìn)行上述護(hù)理干預(yù)，可大大提高其再植成活率，對(duì)促進(jìn)患者的整體和全面康復(fù)有良好的效果。再植失敗對(duì)其進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后的護(hù)理干預(yù)如：健康指1.患者學(xué)會(huì)了預(yù)防并發(fā)癥的方法2.患者骨或軟組織感染、血管危象及再植失敗等并發(fā)癥得到了有效的預(yù)防與處理。潛在并發(fā)癥護(hù)理結(jié)果1.患者學(xué)會(huì)了預(yù)防并發(fā)癥的方法潛在并發(fā)癥護(hù)理結(jié)果術(shù)后功能鍛煉和康復(fù)知識(shí)知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏預(yù)期目標(biāo)患者能掌握功能鍛煉方法及康復(fù)知識(shí)知識(shí)缺乏預(yù)期目標(biāo)患者能掌握功能鍛煉方法及1教會(huì)病人正確進(jìn)行功能鍛煉的時(shí)間、方法及注意事項(xiàng)再植術(shù)后3周左右，指導(dǎo)患者加強(qiáng)被動(dòng)幅度練習(xí)，并開(kāi)始主動(dòng)訓(xùn)練，同時(shí)還要指導(dǎo)患者做指間關(guān)節(jié)的主動(dòng)，被動(dòng)功能訓(xùn)練。早期活動(dòng)原則是在不影響組織愈合的原則下對(duì)關(guān)節(jié)做輕微的被動(dòng)活動(dòng)并逐漸增加活動(dòng)度，后期功能鍛煉以主動(dòng)為主，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度循序漸進(jìn)增加，由小關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)逐步過(guò)渡到能完成精細(xì)動(dòng)作，鍛煉時(shí)應(yīng)避免暴力性動(dòng)作。2向患者說(shuō)明合理的手功能鍛煉對(duì)手恢復(fù)的重要性：再植術(shù)后康復(fù)的護(hù)理極為重要，及早進(jìn)行手功能鍛煉是患指恢復(fù)正常功能的保證。

知識(shí)缺乏護(hù)理措施1教會(huì)病人正確進(jìn)行功能鍛煉的時(shí)間、方法及注意事項(xiàng)再植術(shù)后3周知識(shí)缺乏護(hù)理結(jié)果患者能很好的進(jìn)行自我護(hù)理并且掌握了術(shù)后功能鍛煉與康復(fù)的知識(shí)知識(shí)缺乏護(hù)理結(jié)果患者能很好的進(jìn)行自我護(hù)理健康教育與指導(dǎo)主講人：陳龍艷健康教育與指導(dǎo)主講人：陳龍艷健康教育與指導(dǎo)術(shù)前術(shù)后并發(fā)癥健康教育與指導(dǎo)術(shù)前術(shù)后并發(fā)癥(1)術(shù)前6小時(shí)禁飲食、禁飲水，防止胃內(nèi)容物上泱誤入氣管導(dǎo)致窒息。(2)藥敏試驗(yàn)：青霉素皮試、普魯卡因皮試（急癥外傷病人需做TAT皮試），為進(jìn)一步藥物治療做準(zhǔn)備。(3)術(shù)前常規(guī)抽血化驗(yàn)血常規(guī)、凝血四項(xiàng)及心電圖，是否適應(yīng)手術(shù)。預(yù)計(jì)術(shù)中輸血的病人，術(shù)前抽血查血型、梅艾抗體、備血等。術(shù)前健康教育與指導(dǎo)(1)術(shù)前6小時(shí)禁飲食、禁飲水，防止胃內(nèi)容物上泱誤入氣管導(dǎo)致(4)術(shù)前病人應(yīng)做好手術(shù)區(qū)皮膚的清潔，剪指/趾甲，穿好病人服，禁帶各種首飾，不要化妝。(5)術(shù)前靜點(diǎn)抗生素，預(yù)防感染。(6)術(shù)前30分肌注鎮(zhèn)靜及抑制腺體分泌的藥物（如：阿托品，魯米那等），增強(qiáng)麻醉效果，利于手術(shù)(7)必要時(shí)術(shù)前插尿管，用于手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及全麻的病人。(8)做好術(shù)前指導(dǎo)，包括心理護(hù)理。術(shù)前健康教育與指導(dǎo)(4)術(shù)前病人應(yīng)做好手術(shù)區(qū)皮膚的清潔，剪指/趾甲，穿好病人服

疼痛與躁動(dòng)是誘發(fā)血管痙攣因素之一，術(shù)后3-4天給予有效鎮(zhèn)痛，但應(yīng)合理使用鎮(zhèn)痛藥，過(guò)量用藥可抑制呼吸和引起便秘，斷指再植術(shù)后絕對(duì)禁止吸煙。因?yàn)槲鼰熂氨粍?dòng)吸煙，手部血液循環(huán)發(fā)生持續(xù)痙攣，血流量大小均為手指成活與否的關(guān)鍵。吸煙極易導(dǎo)致再植失敗率30％以上，因此，為了你自己和他人的手指存活，必須絕對(duì)禁止在手外科病區(qū)吸煙。術(shù)后健康教育與指導(dǎo)止痛與禁煙疼痛與躁動(dòng)是誘發(fā)血管痙攣因素之一，術(shù)后3-4天抗凝藥物的應(yīng)用

一般使用低分子右旋糖酐以降低紅細(xì)胞之間的凝集作用和對(duì)血管壁的附著作用，并可增強(qiáng)血容量，減低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每日靜脈輸入500-1000ML，持續(xù)4-6天。使用肝素時(shí)，一般均用靜脈點(diǎn)滴法，以每分鐘8～12滴的速度將凝血時(shí)間延長(zhǎng)到正常人的2倍左右。然后維持在此標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)給藥3～5天后停藥。使用肝素10min后即可起抗凝作用。在頭一二天內(nèi)不出現(xiàn)出血傾向，持續(xù)使用3天后，可發(fā)生出血現(xiàn)象。如使用過(guò)量，可給等量魚(yú)精蛋白以中和肝素，使體內(nèi)肝素迅速失效。使用肝素要注意點(diǎn)滴的滴數(shù)，一般每分鐘不可超過(guò)8～15滴，或遵醫(yī)囑。還要隨時(shí)詢問(wèn)患者有無(wú)不適。術(shù)后健康教育與指導(dǎo)抗凝藥物的應(yīng)用一般使用低分子右旋糖酐以降低紅疼痛因素

疼痛可誘發(fā)血管疼痛，加重焦慮緊張情緒，影響患指成活率，術(shù)后精神上放松，護(hù)士要恰當(dāng)?shù)南蚧颊呓榻B疼痛的原因和誘發(fā)因素，安慰病人充分表達(dá)對(duì)病人所受痛苦的理解，對(duì)克制疼痛的病人要鼓勵(lì)病人表達(dá)自己對(duì)疼痛的感受，術(shù)后幾天內(nèi)患者疼痛，可酌情使用止痛藥物，并給與心理治療，將病人的注意力集中在閱讀，聽(tīng)音樂(lè)，看電視或與家屬聊天等方面上。術(shù)后健康教育與指導(dǎo)疼痛因素疼痛可誘發(fā)血管疼痛，加重焦慮緊心理因素患者在住院期間均有不同程度的焦慮恐懼憂郁等負(fù)荷心理。因此，我們每天利用查房時(shí)間，多與患者溝通，并讓其家屬關(guān)心照顧其生活，隨時(shí)幫助患者，與患者逐漸建立良好的護(hù)患關(guān)系，使之能積極主動(dòng)配合治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后健康教育與指導(dǎo)心理因素患者在住院期間均有不同程度的焦慮恐懼憂郁體位因素

斷指再植患者患指位置放置不當(dāng)，再植側(cè)指受壓致血管受牽拉或靜脈回流不暢，可誘發(fā)血管痙攣而發(fā)生血管危象，術(shù)后患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息1周，再植指體嚴(yán)格制動(dòng)7_10天，抬高患指與心臟水平15_30度，防止指體受壓，以利于靜脈回流，特別是夜晚病人困倦熟睡后，由于翻身，易壓迫患指，因此夜間要加強(qiáng)巡視，及時(shí)指導(dǎo)患者。術(shù)后健康教育與指導(dǎo)體位因素?cái)嘀冈僦不颊呋贾肝恢梅胖貌划?dāng)，再環(huán)境知識(shí)

病人術(shù)后盡量減少陪護(hù)及探視人員，保證病人充足的休息，保持愉快的心情，室溫控制在22~25度之間，如果強(qiáng)度達(dá)不到，可用烘燈持續(xù)照射保暖，照射距離在25~30cm之間，燈泡60w，杜絕直接對(duì)著冷空氣過(guò)久，以免室溫過(guò)低而影響再植指體的血液循環(huán)。嚴(yán)格禁煙，被動(dòng)吸煙和主動(dòng)吸煙同樣有害，因此要絕對(duì)要求患者禁煙或戒煙，降低血管危象的發(fā)生率。術(shù)后健康教育與指導(dǎo)環(huán)境知識(shí)病人術(shù)后盡量減少陪護(hù)及探視人員，血管危象知識(shí)血管危象一般在術(shù)后3天內(nèi)發(fā)生，當(dāng)發(fā)生動(dòng)脈危象時(shí)，斷指出現(xiàn)指端皮膚蒼白，干癟，皮溫降低，充盈時(shí)間延長(zhǎng)，針刺無(wú)滲現(xiàn)象；當(dāng)發(fā)生靜脈危象時(shí)，指端皮膚變形腫脹，皮溫下降，充盈時(shí)間延長(zhǎng)，針刺滲血較多且血液呈暗紫色，由于夜間迷走神經(jīng)興奮，使血管處于收縮狀態(tài)，指端小動(dòng)脈易發(fā)生痙攣，因此要密切觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，能提高再植手指的成活率。術(shù)后健康教育與指導(dǎo)血管危象知識(shí)血管危象一般在術(shù)后3天內(nèi)發(fā)生，當(dāng)發(fā)生飲食知識(shí)我們要囑咐病人嚴(yán)格控制進(jìn)食辛辣食物，禁止喝酒，防止小血管痙攣，指導(dǎo)病人進(jìn)食維生素，高蛋白質(zhì)，易消化飲食，增強(qiáng)指體的抵抗力，促進(jìn)傷口早期愈合。另外便秘易引起再植指體血液供應(yīng)不足，要采取積極主動(dòng)的措施。每餐食譜可增加一些粗纖維的蔬菜，進(jìn)食水果以香蕉為主，保持每日大便一次。術(shù)后健康教育與指導(dǎo)飲食知識(shí)我們要囑咐病人嚴(yán)格控制進(jìn)食辛辣食物，禁止功能鍛煉

在康復(fù)護(hù)理中，此項(xiàng)護(hù)理措施最為重要，鼓勵(lì)患者首先要有耐心，有毅力，并有克服疼痛的決心，認(rèn)真掌握鍛煉的方法，時(shí)間及注意事項(xiàng)。術(shù)后健康教育與指導(dǎo)功能鍛煉在康復(fù)護(hù)理中，此項(xiàng)護(hù)理措施最為重要，鼓勵(lì)功能鍛煉的主要步驟1、術(shù)后第5天起，指導(dǎo)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患手腕關(guān)節(jié)、健指的指間關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)，每日3小時(shí)。2、術(shù)后第14天，患指在健指的配合下作提拿或挾持沙袋的練習(xí)，沙袋重量為50～100g，繼續(xù)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患手各個(gè)正常關(guān)節(jié)，每日3小時(shí)。功能鍛煉的主要步驟1、術(shù)后第5天起，指導(dǎo)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患手腕3、術(shù)后第45天，拔除克氏針，48小時(shí)后在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行患指指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)速度以慢為宜，逐漸加大力量，當(dāng)達(dá)到極限角度時(shí)，保持10～20min，然后緩慢減少外力，如此反復(fù)伸屈。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)幅度由小到大，每日或每周遞增。患指主動(dòng)運(yùn)動(dòng)內(nèi)容為掌指、指間關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)以及對(duì)掌、對(duì)指、抓拳、釋拳等。輔助使用橡皮筋網(wǎng)板、螺絲與螺帽等工具訓(xùn)練指力，每日6小時(shí)。4、術(shù)后第90天，著重訓(xùn)練患指動(dòng)作的靈活性、協(xié)調(diào)性和精確性，如拍球、投球、接球、投環(huán)、用匙、用筷、寫(xiě)字及梳頭等，并且訓(xùn)練兩手協(xié)同操作的能力，如打結(jié)、解結(jié)、打字和彈琴等，每日4小時(shí)。功能鍛煉的主要步驟3、術(shù)后第45天，拔除克氏針，48小時(shí)后在康復(fù)治療師指導(dǎo)下思考題1.發(fā)生完全離斷傷時(shí)，斷指如何正確的保存？2.觀察患指的血液循環(huán)的指標(biāo)有哪些？思考題1.發(fā)生完全離斷傷時(shí)，斷指如何正確的保存？TheEnd謝謝觀賞TheEnd謝謝觀賞

2011年11月黃岡市中醫(yī)院護(hù)理教學(xué)查房

手足顯微外科

2011年11月黃岡市中醫(yī)院手外傷與斷指再植術(shù)的概述主講人：徐敏手外傷與斷指再植術(shù)的概述主講人：徐敏手外傷的概述

手位于上肢的最遠(yuǎn)端，上肢的功能就集中表現(xiàn)在手部，手部解剖復(fù)雜，組織結(jié)構(gòu)精細(xì)，手的姿勢(shì)有休息位和功能位，由于工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)機(jī)械的應(yīng)用日益廣泛，人們生活中應(yīng)用機(jī)械、電器等產(chǎn)品的增多，手外傷也日益成為一種常見(jiàn)的多發(fā)外傷。手外傷的概述手位于上肢的最遠(yuǎn)端，上肢的功手的應(yīng)用解剖1.休息位：自然靜止?fàn)顟B(tài)的姿勢(shì)。2.功能位：手隨時(shí)可以發(fā)揮最大功能的位置，如張手，握拳，捏物等。手的應(yīng)用解剖1.休息位：自然靜止?fàn)顟B(tài)的姿勢(shì)。損傷原因1.刺傷：釘、木屑等。進(jìn)口小，傷口深，可傷及深部組織，將污物帶入其中，導(dǎo)致異物存留。2.銳器傷：刀、玻璃、切紙機(jī)等切割傷，電鋸傷等。傷口整齊，污染較輕，常有重要組織（血管、神經(jīng)、肌腱）損傷，傷口出血多。3.鈍器傷：輪機(jī)、電扇高速旋轉(zhuǎn)的葉片弄傷?？墒蛊つw裂傷，骨折，組織毀損。4.擠壓傷：門窗擠壓、車輪滾軸擠壓等，常有骨折，組織毀損。5.火器傷：鞭炮、雷管爆炸傷等。污染重，壞死組織多。損傷原因1.刺傷：釘、木屑等。進(jìn)口小，傷口深，可傷及深部組檢查和診斷1.皮膚損傷的檢查2.肌腱損傷的檢查3.神經(jīng)損傷的檢查4.血管損傷的檢查5.骨關(guān)節(jié)損傷的檢查檢查和診斷1.皮膚損傷的檢查手外傷的檢查與診斷－皮膚創(chuàng)口的部位和性質(zhì)皮膚缺損的估計(jì)皮膚活力的判斷

手外傷的檢查與診斷－皮膚創(chuàng)口的部位和性質(zhì)手外傷的檢查與診斷－肌腱休息位發(fā)生改變伸指肌腱檢查屈指肌腱檢查

手外傷的檢查與診斷－肌腱休息位發(fā)生改變手外傷的檢查－神經(jīng)正中神經(jīng)：感覺(jué)－橈側(cè)半及食中指遠(yuǎn)節(jié)；運(yùn)動(dòng)－對(duì)掌，拇、食指、中指屈曲尺神經(jīng)：感覺(jué)－手部尺側(cè)及尺側(cè)一個(gè)半手指（小指）；運(yùn)動(dòng)－夾紙?jiān)囼?yàn)；爪形手，4、5指屈曲橈神經(jīng)：感覺(jué)－手背橈側(cè)、橈側(cè)三個(gè)半手指近節(jié)背側(cè)感覺(jué)消失（虎口區(qū)）手外傷的檢查－神經(jīng)正中神經(jīng)：感覺(jué)－橈側(cè)半及食中指遠(yuǎn)節(jié)；運(yùn)動(dòng)－手外傷的檢查－血管顏色溫度毛細(xì)血管回流試驗(yàn)血管搏動(dòng)

Allen試驗(yàn)檢查尺、橈動(dòng)脈損傷與否

手外傷的檢查－血管顏色手外傷的檢查－骨關(guān)節(jié)X線片：

手掌：正斜位

單一手指：正側(cè)位

手外傷的檢查－骨關(guān)節(jié)X線片：斷指再植術(shù)概述

歷史回顧1962年美國(guó)Malt和McKhann世界上第1例1963年陳中偉、錢允慶我國(guó)第1例，世界上第1例報(bào)導(dǎo)1966年我國(guó)斷指再植成功

定義：是指失去血液供應(yīng)的離斷指體通過(guò)手外科與顯微外科手術(shù)重建其血液循環(huán)使指體獲得再生的手術(shù)斷指再植術(shù)概述歷史回顧定義：是指失斷指再植分類1、根據(jù)肢體離斷程度分：（1）完全離斷：遠(yuǎn)側(cè)完全離體，無(wú)任何組織相連，或極少量組織相連，清創(chuàng)時(shí)須切除者（2）不完全離斷：指體骨折或脫位，軟組織斷離超過(guò)總量的2/3，主要血管斷裂，不吻接血管將壞死者（皮膚相連小于1/8）2、根據(jù)肢體離斷損傷性質(zhì)分：（1）整齊離斷傷——切割傷（2）不整齊離斷傷——輾壓傷、撕裂傷斷指再植分類1、根據(jù)肢體離斷程度分：斷指再植的病理生理1、離斷指體，缺血缺氧→無(wú)氧酵解，細(xì)胞內(nèi)酸中毒→組織細(xì)胞死亡2、各種組織對(duì)缺氧的耐受性不致，其中最敏感和影響較重的是肌肉組織3、斷指的病理變化與氣溫的關(guān)系很大斷指再植的病理生理1、離斷指體，缺血缺氧→無(wú)氧酵解，細(xì)胞內(nèi)酸病理生理肌細(xì)胞缺血6一7小時(shí)逐漸死亡釋放鉀離子肌紅蛋白肽類有毒物質(zhì)血管再通后靜脈回流至全身離斷肢體越高，再植后全身反應(yīng)越重心跳驟停、血壓下隆、脈搏加快、無(wú)力腎小管阻塞、血紅蛋白尿、無(wú)尿肝功能受損腦細(xì)胞損害酸中毒，中毒昏迷病理生理缺血6一7小時(shí)逐漸死亡釋放鉀離子肌紅蛋白肽類有毒物質(zhì)臨床表現(xiàn)和診斷1、外傷原因、時(shí)間和急救處理，包括斷指保存方法及開(kāi)始保存時(shí)間2、斷指的性質(zhì)：不完全和完全3、不完全斷指注意其血循環(huán)情況，特別是指體缺血表現(xiàn)4、手術(shù)臺(tái)上檢查創(chuàng)口、血管損傷、神經(jīng)損傷、肌腱肌肉損傷，骨關(guān)節(jié)損傷情況臨床表現(xiàn)和診斷1、外傷原因、時(shí)間和急救處理，包括斷指保存方法輔助檢查1.影像學(xué)檢查（1）X線檢查：可明確骨折的部位、類型、移位和畸形等情況。（2）CT和MRI檢查：可發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)復(fù)雜的骨折和其他組織的損傷。（3）骨掃描：有助于確定骨折的性質(zhì)和并發(fā)癥，如有無(wú)病理性骨折、合并感染、缺血性壞死、延遲愈合及不愈合等。2.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)檢查：骨折致大量出血病人可見(jiàn)血紅蛋白和紅細(xì)胞比容下降（2）學(xué)鈣磷水平：在骨折愈合階段，血鈣磷水平常常升高（3）尿常規(guī)檢查：脂肪栓塞綜合癥時(shí)，尿液中可出現(xiàn)脂肪球輔助檢查1.影像學(xué)檢查治療原則1.現(xiàn)場(chǎng)急救和斷指保存方法2.斷指再植術(shù)禁忌癥3.斷指再植術(shù)主要適應(yīng)癥4.斷指再植術(shù)指征5斷指再植術(shù)手術(shù)程序治療原則1.現(xiàn)場(chǎng)急救和斷指保存方法現(xiàn)場(chǎng)急救

首先判斷有無(wú)休克或合并傷,以搶救生命為主?，F(xiàn)場(chǎng)急救包括止血、包扎創(chuàng)面、保存指體和迅速轉(zhuǎn)送。如斷指尚在機(jī)器中，應(yīng)將機(jī)器拆開(kāi)取出斷指，切不可強(qiáng)行拉出斷指或?qū)C(jī)器倒轉(zhuǎn)，以免加重?fù)p傷?，F(xiàn)場(chǎng)急救首先判斷有無(wú)休克或合并傷,以搶救生具體步驟（1）止血：使用止血帶時(shí)應(yīng)每小時(shí)放松1次，可用止血鉗。（2）包扎創(chuàng)面：無(wú)菌敷料加壓包扎，有骨折夾板固定。（3）保藏?cái)嘀福簲嘀笐?yīng)冷藏保存，指體用清潔布類包裹，外用塑料袋，周圍置冰塊，再將其放入加蓋容器。斷指禁忌直接浸泡在冰塊或冰水中。（4）迅速轉(zhuǎn)送：注意抗休克，缺血時(shí)間不超過(guò)6小時(shí)。送達(dá)醫(yī)院先肝素鹽水灌注、沖洗，再存于冰箱中，多指離斷應(yīng)作好標(biāo)記，逐個(gè)取出。具體步驟（1）止血：使用止血帶時(shí)應(yīng)每小時(shí)放松1次，可用止血鉗斷指的保存方法不完全離斷者夾板固定完全離斷：把斷指用4層清潔紗布包裹，然后放入無(wú)漏孔的塑料袋內(nèi)，扎緊袋口，使袋口朝上，然后放入冰瓶或其他容器內(nèi)，并將其2/3埋入冰塊內(nèi)，緊閉瓶口（如右圖）。運(yùn)送時(shí)勿使冰瓶?jī)A倒。切忌把斷指浸泡在各種消毒液及生理鹽水中，更不能把它浸入酒精及葡萄液中。斷指的保存方法不完全離斷者夾板固定注意事項(xiàng)（1）如果指體被機(jī)器卷入，應(yīng)立即停機(jī)，絕對(duì)不允許將機(jī)器開(kāi)倒車，應(yīng)拆開(kāi)機(jī)器取出斷指，否則肢體將會(huì)再次遭到損傷。（2）斷指?jìng)趦?nèi)血管回縮很快會(huì)有血栓形成，近端應(yīng)用清潔敷料或布類加壓包扎，最好用繃帶，包扎時(shí)要用力防止出血。（3）斷指最好不用止血帶，必須使用時(shí)要加墊敷料，每小時(shí)放松一次同時(shí)手指壓住近側(cè)動(dòng)脈主干以減少出血，準(zhǔn)確記錄止血帶時(shí)間，防止時(shí)間過(guò)長(zhǎng)加重?fù)p傷。（4）注意妥善包扎、固定指體，避免轉(zhuǎn)送時(shí)損傷。（5)病人若有休克首先進(jìn)行抗休克治療，待病情允許時(shí)再轉(zhuǎn)送。（6)離斷指體設(shè)法冷藏保存，切忌浸泡在任何液體中，冷藏時(shí)避免冰塊直接接觸，以免凍傷。（7)用最快的交通工具迅速送病人至有條件實(shí)行再植手術(shù)的醫(yī)院。注意事項(xiàng)（1）如果指體被機(jī)器卷入，應(yīng)立即停機(jī)，絕對(duì)不允許將機(jī)禁忌癥（1）患有全身性疾病體質(zhì)差或并發(fā)有嚴(yán)重的臟器損傷不允許長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行手術(shù)者不宜再植（2）斷指伴有多發(fā)性骨折或嚴(yán)重軟組織損傷者（3）手指血管床完整性破壞程度嚴(yán)重（4）再植時(shí)限已過(guò)，組織已發(fā)生變性則不宜再植，未經(jīng)冷藏?cái)嘀溉毖?小時(shí)仍可能再植存活，如傷后即予冷藏處理再植時(shí)限可延長(zhǎng)至8小時(shí)以上,但是缺血時(shí)間越短則再植存活率越高,反之缺血時(shí)間越長(zhǎng)再植存活率越低斷指再植術(shù)禁忌癥斷指再植術(shù)主要適應(yīng)癥(1)全身情況：一般情況較穩(wěn)定，無(wú)明顯復(fù)合傷、無(wú)器質(zhì)性疾病及出血傾向、精神和意識(shí)正常、有再植要求者。

(2)局部情況：兩斷端結(jié)構(gòu)完整，肢體無(wú)明顯軟組織挫傷及多發(fā)骨折，斷面整齊，血管、神經(jīng)、肌肉或肌腱無(wú)明顯毀損及撕脫抽出，估計(jì)再植后能夠恢復(fù)一定功能，即使縮短，也爭(zhēng)取在24小時(shí)內(nèi)重建血液循環(huán)，使再植成活。斷指再植術(shù)主要適應(yīng)癥(1)全身情況：一般情況較穩(wěn)定，無(wú)明顯復(fù)合傷、無(wú)器手術(shù)指征1.全身情況良好，無(wú)危及生命的重要內(nèi)臟合并傷者方可再植。2.手術(shù)距外傷的時(shí)間，一般以6-8小時(shí)為限。3.斷指的創(chuàng)傷比較局限，而斷指遠(yuǎn)端保持完好結(jié)構(gòu)者，再植手術(shù)效果較好。4.斷指血管清創(chuàng)后，比較健康，無(wú)內(nèi)膜廣泛損傷，缺損也不多，近端血管噴血好，吻合后無(wú)張力，神經(jīng)、肌肉損傷不嚴(yán)重，再植手術(shù)后有可能恢復(fù)功能，骨缺損不多者，方宜再植。5.多個(gè)手指斷離，可由兩組人同時(shí)進(jìn)行手術(shù)。6.青年斷指，多強(qiáng)烈要求再植，應(yīng)盡量設(shè)法再植。7.拇指功能最重要，要千方百計(jì)再植。8.斷指再植的平面過(guò)去限于近側(cè)指間關(guān)節(jié)以內(nèi)的斷指，近年已發(fā)展到末節(jié)基底部水平的斷指，亦可再植成功，且功能比近節(jié)斷指還好。9.有斷指再植技術(shù)條件者，包括創(chuàng)傷處理及小血管吻合技術(shù)，方可施行再植手術(shù)，否則宜速轉(zhuǎn)有條件的醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)。斷指再植術(shù)手術(shù)指征1.全身情況良好，無(wú)危及生命的重要內(nèi)臟合并傷者方可再手術(shù)程序(1)麻醉(2)徹底清創(chuàng)(3)骨與關(guān)節(jié)的固定(4)肌腱的吻接(5)手指血管的吻合(6)神經(jīng)的吻合(7)皮膚的縫合(8)包扎斷指再植術(shù)手術(shù)程序(1)麻醉斷指再植術(shù)多個(gè)斷指手術(shù)原則組織協(xié)調(diào)

多組人員同時(shí)進(jìn)行

先輕后重，先拇指后其它指如有必要可異位再植多個(gè)斷指手術(shù)原則組織協(xié)調(diào)病史匯報(bào)主講人：朱文蘭病史匯報(bào)主講人：朱文蘭病史匯報(bào)患者：03病室08床，張國(guó)華男性

48歲住院號(hào)：11003386 入院時(shí)間：2011年08月03日16:45主訴：左示指被石頭砸傷后疼痛伴流血四小時(shí)余病史匯報(bào)患者：03病室08床，張現(xiàn)病史：患者于四小時(shí)前在家做農(nóng)活時(shí)，不慎被石頭砸傷左示指,當(dāng)即感疼痛并伴流血不止,無(wú)惡心嘔吐、昏迷等癥狀，在院外未做特殊處理，即來(lái)我院求治,門診以“左示指不全離斷傷”收入我科。患者自受傷以來(lái)精神差，未進(jìn)食水，大便未解，小便正常，體力及體重?zé)o明顯下降。 既往史：患者平素健康良好，無(wú)“輸血史”，無(wú)“食物及藥物”過(guò)敏史，無(wú)“乙肝、結(jié)核”等傳染病病史，無(wú)外傷手術(shù)史。病史匯報(bào)現(xiàn)病史：患者于四小時(shí)前在家做農(nóng)活時(shí)，不慎被石頭砸傷左示指,當(dāng)病史匯報(bào)

體格檢查

T：36.5℃、P：80次/分、R：20次/分、BP：160∕100mmHg。神清，精神差，步入我科，查體合作。全身皮膚鞏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱形態(tài)正常，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。扁桃體未見(jiàn)腫大，咽部未見(jiàn)充血。頸項(xiàng)無(wú)強(qiáng)直，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。雙側(cè)胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形。雙肺呼吸音清，未聞及羅音，心前區(qū)未見(jiàn)隆起及異常搏動(dòng)，心音有力，律齊，未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，肝脾下未觸及，生理反射存在病理反射未引出。病史匯報(bào)T：36.5℃、P：80次病史匯報(bào)

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左示指自近指關(guān)節(jié)處離斷，僅掌側(cè)有少許皮膚組織相連。骨粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面已破壞，兩側(cè)血管神經(jīng)均斷裂，示指伸肌腱及固有肌腱斷裂，創(chuàng)緣不齊，污染一般，左示指遠(yuǎn)端血運(yùn)情況差。病史匯報(bào)專左示指自近指關(guān)節(jié)處離斷，僅掌側(cè)初步診斷1.診斷：左示指不全離斷傷2.診斷依據(jù)：

(1)明確外傷史：左示指被石頭壓砸傷后疼痛伴流血四小時(shí)余

(2)?？魄闆r

(3)門診x線：左示指近指骨頭粉碎性骨折，周圍軟組織腫脹，余左手諸構(gòu)成骨未見(jiàn)明顯異?，F(xiàn)象，關(guān)節(jié)間隙尚可。

病史匯報(bào)初步診斷1.診斷：左示指不全離斷傷病史匯報(bào)

可與切割傷、完全離斷傷相鑒別(1)切割傷：創(chuàng)緣比較整齊，污染較輕。(2)全離斷傷：指體完全離斷，無(wú)任何軟組織相連.病史匯報(bào)鑒別診斷病史匯報(bào)鑒別診斷1.積極完善相關(guān)檢查后行術(shù)前準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌證。2.急診在局麻下行“左示指清創(chuàng)，探查再植術(shù)“。（1）手術(shù)時(shí)間：2011.8.3.16:45_21:30（2）手術(shù)方式：局麻（3）手術(shù)名稱：左示指清創(chuàng)探查再植術(shù)（4）術(shù)中診斷：左示指不全離斷傷治療計(jì)劃病史匯報(bào)1.積極完善相關(guān)檢查后行術(shù)前準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌證。治療計(jì)治療計(jì)劃3.術(shù)中簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)：術(shù)中用鋼絲及鋼針固定骨折，對(duì)位對(duì)線可，8／0線吻合指動(dòng)脈及神經(jīng)，3／0肌腱線吻合示指伸肌腱及固有肌腱，觀左示指遠(yuǎn)端血運(yùn)情況可。4.術(shù)后注意事項(xiàng)及措施：（1）術(shù)后注意臥床休息，患指抬高制動(dòng)，嚴(yán)禁吸煙，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)（2）密切觀察左示指遠(yuǎn)端血運(yùn)情況（3）術(shù)后給予抗炎、擴(kuò)管、解痙止痛、脫水消腫，換藥等對(duì)癥治療。病史匯報(bào)治療計(jì)劃3.術(shù)中簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)：術(shù)中用鋼絲及鋼針固定骨折，對(duì)位對(duì)線三抗治療：抗痙攣、抗血栓、抗感染抗痙攣：保溫（25℃）、止痛(止痛栓）、嚴(yán)禁抽煙，罌粟堿抗血栓：40%低分子右旋糖酐、香丹抗感染：徹底清創(chuàng)、應(yīng)用抗生素（甲硝唑、鹽酸林可霉素、PG、頭孢唑林鈉……)消腫：抬高患肢、甘露醇三抗治療：抗痙攣、抗血栓、抗感染

術(shù)后積極給予抗炎、擴(kuò)管、解痙鎮(zhèn)痛、換藥（自術(shù)后第二天起2天／次）等對(duì)癥支持治療后，于（8月12日）術(shù)后第九天，患者神清、精神飲食睡眠可、二便正常、無(wú)發(fā)熱咳嗽等不適，觀傷口敷料清潔干燥、傷口輕微腫脹、無(wú)分泌物，左示指遠(yuǎn)端血運(yùn)情況及感覺(jué)可。復(fù)查X線示“骨折對(duì)位對(duì)線良好，克氏針固定良好”，患者要求出院。術(shù)后恢復(fù)情況病史匯報(bào)術(shù)后積極給予抗炎、擴(kuò)管、解痙鎮(zhèn)痛、換藥（自術(shù)1.繼續(xù)抗炎治療，換藥2天／次2.2個(gè)月后復(fù)查X線，酌情拔除克氏針及鋼絲。3.注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及手功能鍛煉。4.定期復(fù)查，不適隨診。出院指導(dǎo)病史匯報(bào)1.繼續(xù)抗炎治療，換藥2天／次出院指導(dǎo)病史匯報(bào)斷指再植術(shù)護(hù)理問(wèn)題主講人：邵小妹斷指再植術(shù)護(hù)理問(wèn)題主講人：邵小妹護(hù)理診斷1.恐懼、焦慮2.疼痛3.組織灌注量改變4.潛在并發(fā)癥5.知識(shí)缺乏護(hù)理診斷1.恐懼、焦慮恐懼、焦慮a·與對(duì)醫(yī)護(hù)人員的不信任有關(guān)b·對(duì)疾病的無(wú)知c·害怕麻醉和手術(shù)意外d·擔(dān)心手指缺損和術(shù)后并發(fā)癥e·考慮醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題相關(guān)因素恐懼、焦慮相（1）焦慮、恐懼心理減輕或消失（2）患者自述舒適感增加預(yù)期目標(biāo)恐懼、焦慮恐懼、焦慮（1）態(tài)度和藹，熱情接待，同情、關(guān)心病人（2）工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，技術(shù)嫻熟，贏得病人的信任（3）與病人及家屬溝通，了解病人和家屬的心理反應(yīng)（4）說(shuō)明手術(shù)的必要性，介紹術(shù)前（如備皮，各項(xiàng)檢查）、術(shù)中（如手術(shù)體位，麻醉）和術(shù)后（治療與功能鍛煉）常用醫(yī)療和護(hù)理措施的目的及可能的感受，指導(dǎo)其如何與醫(yī)護(hù)人員配合（5）講解有關(guān)疾病的知識(shí)（6）邀病友介紹經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，幫助病人樹(shù)立信心?？謶?、焦慮護(hù)理措施恐懼、焦慮護(hù)理措施（1）患者訴焦慮、恐懼減輕（2）患者訴舒適感增加恐懼、焦慮護(hù)理結(jié)果恐懼、焦慮護(hù)理結(jié)果（1）與創(chuàng)傷后骨折，軟組織損傷，肌痙攣和水腫有關(guān)（2）與手術(shù)刺激有關(guān)疼痛相關(guān)因素疼痛相（1）患者疼痛減輕或消失（2）患者了解疼痛產(chǎn)生的原因（3）患者能敘述和使用緩解疼痛的方法疼痛預(yù)期目標(biāo)疼痛（1）向患者解釋引起疼痛的原因（2）藥物鎮(zhèn)痛：按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，并注意觀察藥物效果及有無(wú)不良反應(yīng)的發(fā)生（3）物理方法止痛；可用局部冷敷，抬高患指等方法減輕水腫，起到減輕疼痛的作用，熱療和按摩可減輕肌痙攣引起的疼痛。（4）分散病人的注意力，多陪患者聊天，鼓勵(lì)其聽(tīng)音樂(lè)，看娛樂(lè)節(jié)目等，從而轉(zhuǎn)移患者對(duì)疼痛的注意力。疼痛護(hù)理措施疼痛護(hù)理措施（1）患者訴疼痛減輕（2）患者知曉疼痛原因及緩解疼痛的方法疼痛護(hù)理結(jié)果疼痛護(hù)理結(jié)果組織灌注改變與血管痙攣有關(guān)與血管危象有關(guān)相關(guān)因素組織灌注改變與血管痙攣有關(guān)相（1）維持正常的組織灌注（2）皮膚溫度和顏色保持正常（3）末梢動(dòng)脈搏動(dòng)有力組織灌注改變預(yù)期目標(biāo)組織灌注改變定時(shí)觀察肢體血循環(huán)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理血管危象

指體色澤

指體溫度

毛細(xì)血管回充盈觀

指腹張力早期進(jìn)行功能鍛煉組織灌注改變護(hù)理措施定時(shí)觀察肢體血循環(huán)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理血管危象組織灌注改變（1）患指維持良好的組織灌注（2）患指皮溫和色澤正常（3）患者患指感覺(jué)恢復(fù)（4）患者末梢動(dòng)脈搏動(dòng)有力組織灌注改變護(hù)理結(jié)果組織灌注改變護(hù)理結(jié)果潛在并發(fā)癥血管危象感染再植失敗潛在并發(fā)癥血管危象感染再植失敗1.患者知曉預(yù)防并發(fā)癥的重要性2.患者未發(fā)生感染、血管危象及再植失敗等并發(fā)癥預(yù)期目標(biāo)潛在并發(fā)癥1.患者知曉預(yù)防并發(fā)癥的重要性預(yù)期目標(biāo)潛在并發(fā)癥1.預(yù)防感染2.血管危象的干預(yù)與護(hù)理：動(dòng)脈痙攣和靜脈栓塞3.再植失?。哼M(jìn)行手術(shù)前后的護(hù)理干預(yù)潛在并發(fā)癥護(hù)理措施1.預(yù)防感染潛在并發(fā)癥護(hù)理措施預(yù)防感染1監(jiān)測(cè)病人有無(wú)感染癥狀和體征：密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，骨折處疼痛有無(wú)加重，皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛，傷口有無(wú)膿液滲出或異味等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并配合處理。2加強(qiáng)傷口護(hù)理：嚴(yán)格按無(wú)菌操作技術(shù)，清潔傷口和更換敷料，保持敷料清潔干燥。3合理應(yīng)用抗生素：遵醫(yī)囑及時(shí)和合理安排抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)間和方式4體位：無(wú)禁忌者可經(jīng)常變更體位，預(yù)防壓瘡和墜積性肺炎的發(fā)生。預(yù)防感染1監(jiān)測(cè)病人有無(wú)感染癥狀和體征：密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，血管危象

術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察局部血液循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)障礙，要及時(shí)解決。術(shù)后24-72小時(shí)內(nèi)，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)期，因此應(yīng)每1-2小時(shí)觀察一次，其中需要嚴(yán)密觀察再植肢體血液循環(huán)的指標(biāo)有：皮膚的顏色、皮溫、指腹張力、毛細(xì)血管返流、指端側(cè)方切開(kāi)出血等情況，以上指標(biāo)應(yīng)綜合分析并進(jìn)行正確的判斷。其中顏色和溫度是反映皮下血運(yùn)的可靠指標(biāo)。血管危象術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察局部血液循環(huán)情況，術(shù)后動(dòng)脈痙攣，常因寒冷，疼痛，精神緊張，情緒低落或吸煙等刺激性因素誘發(fā)，多發(fā)生于術(shù)后1～3天，臨床表現(xiàn)為指體蒼白或呈淡灰色，指溫下降，無(wú)毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象，指端小切口不出血，因此我們醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該認(rèn)真分析異?，F(xiàn)象，尋找引起動(dòng)脈痙攣的原因，并及時(shí)給予處理。若室溫低，應(yīng)立即升溫；若因疼痛所致，應(yīng)注射鎮(zhèn)靜劑；或因煩躁或小兒斷指再植術(shù)后哭鬧引起，可用鎮(zhèn)靜劑或人工冬眠療法。在采取措施的同時(shí)，立即肌肉注射或靜脈注射罌粟堿或其他血管解痙藥物，一般20～30分鐘動(dòng)脈痙攣即可緩解，如經(jīng)上述處理仍無(wú)血液循環(huán)恢復(fù)，則應(yīng)懷疑動(dòng)脈栓塞，準(zhǔn)備入手術(shù)室行手術(shù)探查。動(dòng)脈痙攣術(shù)后動(dòng)脈痙攣，常因寒冷，疼痛，精神緊張，情緒低落或靜脈栓塞的主要原因系血管清創(chuàng)不徹底，血管吻合質(zhì)量差或縫合皮膚過(guò)緊壓迫造成，臨床表現(xiàn)為指體由紅潤(rùn)變?yōu)樽霞t或暗紅，指溫下降，指腹張力明顯升高，毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象消失，指端側(cè)方小切口放血流出暗紅色血。靜脈栓塞發(fā)生后，應(yīng)根據(jù)斷指的致傷原因，離斷部位采取不同的處理方法。凡單純的切割傷、電鋸傷，術(shù)后3天內(nèi)發(fā)生靜脈栓塞且局部無(wú)感染，應(yīng)予探查；凡絞軋性擠壓傷，局部發(fā)生感染或術(shù)后5天以上發(fā)生靜脈栓塞，可采取指端側(cè)方小切口放血滴注肝素法來(lái)保持?jǐn)嘀秆貉h(huán)平衡，借以建立靜脈側(cè)支循環(huán)。靜脈栓塞靜脈栓塞的主要原因系血管清創(chuàng)不徹底，血管吻合質(zhì)量差

對(duì)其進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后的護(hù)理干預(yù)如：健康指導(dǎo)的干預(yù)、血液循環(huán)觀察和護(hù)理、血管危象觀察與護(hù)理、疼痛的預(yù)防與護(hù)理、心理護(hù)理以及斷指再植手功能康復(fù)與護(hù)理等。通過(guò)對(duì)斷指再植患者進(jìn)行上述護(hù)理干預(yù)，可大大提高其再植成活率，對(duì)促進(jìn)患者的整體和全面康復(fù)有良好的效果。再植失敗對(duì)其進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后的護(hù)理干預(yù)如：健康指1.患者學(xué)會(huì)了預(yù)防并發(fā)癥的方法2.患者骨或軟組織感染、血管危象及再植失敗等并發(fā)癥得到了有效的預(yù)防與處理。潛在并發(fā)癥護(hù)理結(jié)果1.患者學(xué)會(huì)了預(yù)防并發(fā)癥的方法潛在并發(fā)癥護(hù)理結(jié)果術(shù)后功能鍛煉和康復(fù)知識(shí)知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏預(yù)期目標(biāo)患者能掌握功能鍛煉方法及康復(fù)知識(shí)知識(shí)缺乏預(yù)期目標(biāo)患者能掌握功能鍛煉方法及1教會(huì)病人正確進(jìn)行功能鍛煉的時(shí)間、方法及注意事項(xiàng)再植術(shù)后3周左右，指導(dǎo)患者加強(qiáng)被動(dòng)幅度練習(xí)，并開(kāi)始主動(dòng)訓(xùn)練，同時(shí)還要指導(dǎo)患者做指間關(guān)節(jié)的主動(dòng)，被動(dòng)功能訓(xùn)練。早期活動(dòng)原則是在不影響組織愈合的原則下對(duì)關(guān)節(jié)做輕微的被動(dòng)活動(dòng)并逐漸增加活動(dòng)度，后期功能鍛煉以主動(dòng)為主，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度循序漸進(jìn)增加，由小關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)逐步過(guò)渡到能完成精細(xì)動(dòng)作，鍛煉時(shí)應(yīng)避免暴力性動(dòng)作。2向患者說(shuō)明合理的手功能鍛煉對(duì)手恢復(fù)的重要性：再植術(shù)后康復(fù)的護(hù)理極為重要，及早進(jìn)行手功能鍛煉是患指恢復(fù)正常功能的保證。

知識(shí)缺乏護(hù)理措施1教會(huì)病人正確進(jìn)行功能鍛煉的時(shí)間、方法及注意事項(xiàng)再植術(shù)后3周知識(shí)缺乏護(hù)理結(jié)果患者能很好的進(jìn)行自我護(hù)理并且掌握了術(shù)后功能鍛煉與康復(fù)的知識(shí)知識(shí)缺乏護(hù)理結(jié)果患者能很好的進(jìn)行自我護(hù)理健康教育與指導(dǎo)主講人：陳龍艷健康教育與指導(dǎo)主講人：陳龍艷健康教育與指導(dǎo)術(shù)前術(shù)后并發(fā)癥健康教育與指導(dǎo)術(shù)前術(shù)后并發(fā)癥(1)術(shù)前6小時(shí)禁飲食、禁飲水，防止胃內(nèi)容物上泱誤入氣管導(dǎo)致窒息。(2)藥敏試驗(yàn)：青霉素皮試、普魯卡因皮試（急癥外傷病人需做TAT皮試），為進(jìn)一步藥物治療做準(zhǔn)備。(3)術(shù)前常規(guī)抽血化驗(yàn)血常規(guī)、凝血四項(xiàng)及心電圖，是否適應(yīng)手術(shù)。預(yù)計(jì)術(shù)中輸血的病人，術(shù)前抽血查血型、梅艾抗體、備血等。術(shù)前健康教育與指導(dǎo)(1)術(shù)前6小時(shí)禁飲食、禁飲水，防止胃內(nèi)容物上泱誤入氣管導(dǎo)致(4)術(shù)前病人應(yīng)做好手術(shù)區(qū)皮膚的清潔，剪指/趾甲，穿好病人服，禁帶各種首飾，不要化妝。(5)術(shù)前靜點(diǎn)抗生素，預(yù)防感染。(6)術(shù)前30分肌注鎮(zhèn)靜及抑制腺體分泌的藥物（如：阿托品，魯米那等），增強(qiáng)麻醉效果，利于手術(shù)(7)必要時(shí)術(shù)前插尿管，用于手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及全麻的病人。(8)做好術(shù)前指導(dǎo)，包括心理護(hù)理。術(shù)前健康教育與指導(dǎo)(4)術(shù)前病人應(yīng)做好手術(shù)區(qū)皮膚的清潔，剪指/趾甲，穿好病人服

疼痛與躁動(dòng)是誘發(fā)血管痙攣因素之一，術(shù)后3-4天給予有效鎮(zhèn)痛，但應(yīng)合理使用鎮(zhèn)痛藥，過(guò)量用藥可抑制呼吸和引起便秘，斷指