心絞痛的分類、診斷及治療課件

心絞痛的分類、診斷及治療淄博市第七人民醫(yī)院張鵬

心絞痛的分類、診斷及治療主要內(nèi)容冠心病、心絞痛分類及概述心絞痛的診斷心絞痛的治療非ST段抬高急性冠脈綜合征的治療冠心病、心絞痛診治誤區(qū)主要內(nèi)容冠心病、心絞痛分類及概述一、冠心病、心絞痛分類及概述

一、冠心病、心絞痛分類及概述

冠心病診斷（WHO的分型標(biāo)準(zhǔn)）

原發(fā)性心臟停博心絞痛（勞力、自發(fā)）心肌梗死（急性心肌梗死；陳舊性心肌梗死）心力衰竭心律失常冠心病診斷CHD的病理生理（本質(zhì)）穩(wěn)定斑塊

冠脈慢性狹窄或閉塞

勞力性AP、心衰

（機械堵塞）（70%-100%）冠脈粥樣硬化（冠脈斑塊）

不穩(wěn)定斑塊

斑塊破裂

冠脈“急性”

ACS

（易損斑塊）

（血栓形成）

狹窄或閉塞CHD的病理生理（本質(zhì)）ACS的定義、臨床表現(xiàn)和分類是指由于冠脈動脈病變的急性變化（冠脈急性病變）

所產(chǎn)生的臨床綜合癥（表現(xiàn)形式），包括： 心源性猝死（SCD） 急性心肌梗死:ST段上抬型--------STE-ACS

非ST段上抬型

NSTE-ACS

不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）ACS的定義、臨床表現(xiàn)和分類斑塊破裂血小板粘附血小板激活血栓部分堵塞動脈引起不穩(wěn)定心絞痛微血栓引起NSTEMI血栓完全堵塞動脈引起STEMIACS發(fā)病機制AdaptedfromDaviesMJ.Circulation.1990;82(suplII):30-46.斑塊破裂血小板粘附血小板激活血栓部分堵塞動脈微血栓引起NST血管完全閉塞心肌酶譜CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot非ST段持續(xù)抬高的

急性冠脈綜合征ST段持續(xù)抬高的

急性冠脈綜合征血管未完全閉塞不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心電圖血管腔診斷預(yù)后嚴(yán)重性死亡/猝死進(jìn)展為ST段抬高心梗血管完全閉塞心肌酶譜CK-MBorTroponinT不穩(wěn)定型心絞痛/非Q波急性心梗穩(wěn)定型斑塊不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.不穩(wěn)定型心絞痛/非Q波急性心梗穩(wěn)定型斑塊不穩(wěn)定斑塊斑塊破冠心病的習(xí)用分型隱性冠心病

無癥狀心肌缺血

缺血性心肌病冠心病的習(xí)用分型隱性冠心病心絞痛的習(xí)用分型穩(wěn)定性心絞痛

不穩(wěn)定性心絞痛

變異型心絞痛心絞痛的習(xí)用分型穩(wěn)定性心絞痛以WHO心絞痛分型為框架的新的分型勞力型心絞痛

（1）穩(wěn)定勞力型心絞痛（2）初發(fā)勞力型心絞痛（3）惡化勞力型心絞痛（4）臥位型心絞痛自發(fā)型心絞痛

（1）單純自發(fā)型心絞痛（2）變異型心絞痛混合型心絞痛梗死后心絞痛以WHO心絞痛分型為框架的新的分型勞力型心絞痛心絞痛（anginia）分型

WHO分型 Braunwald分型

初發(fā)（2月內(nèi)）勞力型穩(wěn)定穩(wěn)定型(本質(zhì)：冠脈病變穩(wěn)定）惡化自發(fā)型不穩(wěn)定型（本質(zhì)：病變不穩(wěn)定）混合型變異型變異型（冠脈痙攣性閉塞）

微血管型微血管型（X-Syndrom）心絞痛（anginia）分型初發(fā)心絞痛：病程在1個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛?？杀憩F(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級在III級以上。惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1個月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，時間延長或痛閾降低（即加拿大勞力型心絞痛分級[CCSI-IV]至少增加1級，或至少達(dá)到III級）。靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài),發(fā)作持續(xù)時間通常在20分鐘以上。梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時后至1個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。變異型心絞痛：休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示ST段一過性抬高，多數(shù)自行緩解。多數(shù)不演變?yōu)樾募」Ｋ?，但少?shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ?。不穩(wěn)定性心絞痛的主要表現(xiàn)初發(fā)心絞痛：病程在1個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛。可表現(xiàn)為自發(fā)性與勞不穩(wěn)定性心絞痛（Unstableangina）

(Braunwald分類)

Ⅰ型：初發(fā)或惡化勞力型心絞痛，無自發(fā)

嚴(yán)重程度

Ⅱ型：亞急性(<1月)自發(fā)型UA,48小時內(nèi)無發(fā)作(severity)

III型：急性(<48小時)自發(fā)型UA

另：治療強度（intensityoftreatment）

1、未治療或未標(biāo)準(zhǔn)治療

2、標(biāo)準(zhǔn)治療

3、加強治療不穩(wěn)定性心絞痛（Unstableangina）不穩(wěn)定型心絞痛危險增加的臨床指征病史

年齡>70歲糖尿病梗死后心絞痛既往外周血管疾病既往腦血管疾病臨床表現(xiàn)

BraunwaldII型或III型（急性或亞急性休息心絞痛）心衰或低血壓；室性心律失常心電圖

ST段偏移≥0.05mV；T波倒置≥0.3mV；左束支阻滯心臟標(biāo)志物

TNT或TNI或CK-MB升高

C－RP或全血細(xì)胞計數(shù)升高

BNP升高

CD40配體升高血糖或糖化血紅蛋白升高，肌酐升高造影

血栓；三支病變；EF降低

不穩(wěn)定型心絞痛危險增加的臨床指征病史二、心絞痛的診斷二、心絞痛的診斷診斷

勞力型心絞痛均由勞力因素（運動、負(fù)重或用力）而誘發(fā)；心絞痛癥狀多樣,但呈‘一過性’。

輕：“

一過性”胸悶不適，或胃部不適感；中：“

一過性”胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后發(fā)重：心前區(qū)疼痛，壓迫感，并向左上肢尺側(cè)放射，一般不伴有惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白停止用力或含TNG1-2#后能迅速（3-5’）緩解；診斷勞力型心絞痛持續(xù)時間3-10分鐘（一過性），不>30’，否則AMI或非心絞痛；臨床特點是“心絞痛癥狀”呈一過性；是由于冠脈固定狹窄（>70%）所致；發(fā)作時可有ECGST段，緩解后ST段迅速恢復(fù)等電位線，這有確診價值；無心絞痛發(fā)作時，ECG多正常，這不能除外勞力性心絞痛的診斷。心肌酶（-），TnT（-）；運動ECG和/或同位素試驗多（＋），即可確診。持續(xù)時間3-10分鐘（一過性），不>30’，否則AMI或非心加拿大心血管學(xué)會（CCS）對勞力型心絞痛的分級分級

標(biāo)準(zhǔn)I

一般日?；顒硬灰鹦慕g痛，只有走路快、費

力、

騎車方誘發(fā)；II日常體力活動稍受限，飽餐后、遇冷、情緒激動

時受限更明顯；III日常體力活動明顯受限，一般速度步行1里路或

上一層樓即可引起發(fā)作；IIII輕微活動即可引起心絞痛，甚至休息時亦有。

反應(yīng)了冠脈儲備受損的程度，或能反應(yīng)冠脈狹窄病變的

嚴(yán)重和彌漫程度

加拿大心血管學(xué)會（CCS）對勞力型心絞痛的分級分級穩(wěn)定性心絞痛臨床危險度分層組別加拿大心臟病學(xué)會運動試驗指標(biāo)發(fā)作時心電圖心絞痛分類（I－IV）（Bruce或MET方法）低危險組I、IIIII級或6METS(代謝當(dāng)量）以上ST段壓低≤1mm中危險組II、III低于III級或6METS心率>130次ST段壓低>1mm高危險組III、IV低于II級或4METS心率>130次ST段壓低>1mm穩(wěn)定性心絞痛臨床危險度分層組別加拿大初發(fā)勞力型心絞痛病史在一月內(nèi)（多在2周內(nèi)）；典型勞力型心絞痛發(fā)作特點；多由冠脈斑塊破裂所致；屬不穩(wěn)定性心絞痛；極易發(fā)生AMI（8－20％）。初發(fā)勞力型心絞痛病史在一月內(nèi)（多在2周內(nèi)）；穩(wěn)定勞力型心絞痛穩(wěn)定：發(fā)作誘因、頻度、程度、持續(xù)時間等均在一段時間內(nèi)（如數(shù)月）相對穩(wěn)定，如劇烈運動則誘發(fā)，不做該運動不發(fā)作；勞力型：典型勞力型心絞痛發(fā)作特點；多為單支或多支病變固定狹窄和穩(wěn)定斑塊；治療效果好，突發(fā)為AMI少；穩(wěn)定是相對的?？砷L期穩(wěn)定，也可變化成惡化勞力型心絞痛，產(chǎn)生AMI。穩(wěn)定勞力型心絞痛惡化勞力型心絞痛原有勞力型心絞痛的基礎(chǔ)；近期惡化、即發(fā)作頻繁、程度重、持續(xù)時間長；由于冠脈固定狹窄基礎(chǔ)上并發(fā)斑塊破裂，致狹窄突然加重；或一支冠脈固定狹窄的基礎(chǔ)上，另一支冠脈斑塊破裂所致；屬不穩(wěn)定性心絞痛,8-12%發(fā)生AMI惡化勞力型心絞痛原有勞力型心絞痛的基礎(chǔ)；臥位型心絞痛平臥位時即發(fā)生心絞痛（包括中午、夜間）；心絞痛發(fā)作時需坐起、甚至站起即可減輕或緩解；過去有多年勞力性心絞痛病史（>10年），并有冠狀動脈儲備受損加重的過程，最終發(fā)展到嚴(yán)重受損，冠脈病變多為多支和嚴(yán)重狹窄病變；機制：由冠脈供血嚴(yán)重減少和左室收縮功能相對好，這一矛盾所決定，冠脈儲備極低，故在平臥后，回心血量增加即可引起心臟作功增加，而誘發(fā)心絞痛；也與舒張功能異常有關(guān)。這是勞力型心絞痛中的“極型”即極度勞力型心絞痛。

臥位型心絞痛平臥位時即發(fā)生心絞痛（包括中午、夜間）；自發(fā)型心絞痛心絞痛發(fā)作與勞力（運動、劇烈活動、用力）因素?zé)o關(guān)；常在靜息情況下發(fā)作心絞痛或夜間發(fā)作痛醒；癥狀同勞力型心絞痛，癥狀重些；需含NTG方可緩解，也可自行緩解；可出汗、面色蒼白；持續(xù)時間長短不等（5-15分鐘），不>30分鐘，呈一過性；心絞痛發(fā)作時，ECG有ST段下移，緩解后多數(shù)迅速回到等電位線，少數(shù)可遺留ST-T改變；自發(fā)型心絞痛心絞痛發(fā)作與勞力（運動、劇烈活動、用力）因素?zé)o關(guān)無心絞痛發(fā)作時，ECG多正常，也可有ST-T改變；心肌酶學(xué)一般不高，但TnT可（＋）。由于冠脈固定狹窄不重（<50％）的基礎(chǔ)上發(fā)生了斑塊破裂,血小板聚集、血栓形成致急性狹窄，或血管嚴(yán)重狹窄+痙攣，引起冠脈供血減少所致；屬不穩(wěn)定性心絞痛，易致AMI；ECG、同位素運動試驗可以陰性，這不能否定自發(fā)性心絞痛的存在；典型的心絞痛發(fā)作癥狀伴ECGST段一過性下移即可確診。無心絞痛發(fā)作時，ECG多正常，也可有ST-T改變；變異型心絞痛（Prizmetal’sVariantAngina）是一種特殊類型的自發(fā)型心絞痛；多在凌晨（3-6點）發(fā)作，也有到7-8點發(fā)作者；心絞痛癥狀重，可有出汗、面色蒼白、惡心、嘔吐，甚至瀕死感；需含NTG可緩解，也可自行緩解；持續(xù)時間10-20’，不>30’，也呈“一過性”否則AMI；發(fā)作時伴ECG相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)一過性ST段上抬，胸痛緩解后ST段迅速回至等電位線，即有確診價值；變異型心絞痛（Prizmetal’sVariantAn部分患者胸痛緩解后有再灌注心律失常（VT甚至Vf）產(chǎn)生暈厥；ECG監(jiān)測或Holter若發(fā)現(xiàn)一過性ST段上抬，方能診斷為變異型心絞痛；由于冠脈有或無固定性狹窄的基礎(chǔ)上，發(fā)生了冠脈痙攣性閉塞所致；若以后發(fā)生AMI，則部位與以往ST段上抬的部位一致；心肌酶一般不高，嚴(yán)重時可升高，TnT可以（＋）；ECG、同位素運動試驗一般均為（-），可有少數(shù)為（＋）。部分患者胸痛緩解后有再灌注心律失常（VT甚至Vf）產(chǎn)生暈厥；

微血管型心絞痛（x綜合征）典型的勞力型心絞痛發(fā)作特點伴ECGST段一過性下移；

運動ECG（＋）；冠脈造影正常、麥角新堿激發(fā)試驗（-）（除外冠脈痙攣）；同位素運動試驗可以（-），也可（＋），前者居多；可能是微血管痙攣或功能失調(diào)所致；臨床預(yù)后好。微血管型心絞痛（x綜合征）典型的勞力型心絞痛發(fā)混合型心絞痛（勞力＋自發(fā)型心絞痛）在有勞力型心絞痛病史的基礎(chǔ)上，又有自發(fā)發(fā)作；并有勞力和自發(fā)型心絞痛發(fā)作特點；由于冠脈固定狹窄病變的基礎(chǔ)上斑塊破裂，血小板聚集、血栓形成和痙攣，致急性狹窄所致；或固定狹窄嚴(yán)重，張力稍增加即瀕臨閉塞而引起心絞痛發(fā)作；也可由于一支冠脈固定狹窄的基礎(chǔ)上，另一支冠脈斑塊破裂，血小板聚集、血栓形成和痙攣，致急性狹窄所致；屬于不穩(wěn)定性心絞痛?；旌闲托慕g痛（勞力＋自發(fā)型心絞痛）在有勞力型心絞痛病史的基礎(chǔ)梗死后心絞痛梗死后自發(fā)型心絞痛；最常見，占43.9%梗死后混合型心絞痛：25.7%梗死后勞力型心絞痛：16.7%梗死后變異型心絞痛：13.6%梗死后心絞痛梗死后自發(fā)型心絞痛；最常見，占43.9%非心絞痛胸痛特點短暫幾秒的刺痛或持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)天的隱痛或悶痛胸痛部位不是一片，而是一點疼痛多在勞力后出現(xiàn)，而不是在勞力當(dāng)時胸痛與呼吸或其他影響胸廓的運動有關(guān)胸痛癥狀可被其他因素所轉(zhuǎn)移口含硝酸甘油在10分鐘以后才見緩解的發(fā)作非心絞痛胸痛特點短暫幾秒的刺痛或持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)天的隱痛或悶典型AP發(fā)作+發(fā)作時一過性ST段下移反復(fù)發(fā)作胸痛，癥狀典型，口含NTG3-5分鐘均有效同位素運動心肌顯象---缺血再充填（準(zhǔn)確性95%）運動心電圖+伴典型AP發(fā)作（準(zhǔn)確性90%）運動（藥物）負(fù)荷echo---一過性RWMA（準(zhǔn)確性80—90%）典型心絞痛發(fā)作史---------臨床準(zhǔn)確性90%診斷CHD最有意義的證據(jù)典型AP發(fā)作+發(fā)作時一過性ST段下移診斷CHD最有意義的證三、心絞痛的治療急救治療

控制發(fā)作常規(guī)治療

預(yù)防復(fù)發(fā)冠脈血管重建治療－－徹底根治三、心絞痛的治療急救治療控制發(fā)作(一)心絞痛的急救處理臨床上不同類型的心絞痛的病理生理基礎(chǔ)不同，但緩解心絞痛的急救措施則相似。程序如下：心絞痛發(fā)作除去誘因立即含服NTG、硝苯地平

NTGIV

監(jiān)護(hù)嗎啡IV吸氧不緩解（>30’）考慮AMI(一)心絞痛的急救處理臨床上不同類型的心絞痛的病理生理基礎(chǔ)不去除誘因若心絞痛由于勞力（劇烈活動、運動、用力）因素誘發(fā)，則去除勞力誘因后，心絞痛能隨之迅速緩解。口含NTG：NTG0.6-1.2mg(1-2#）S.LISDN5mgS.L5分鐘后可重復(fù)使用絕大多數(shù)心絞痛均能在3-5’左右緩解去除誘因NTG緩解心絞痛的作用機制：

擴張V左心前負(fù)荷室壁張力心肌耗氧量（心內(nèi)膜下供血）

擴張A左室后負(fù)荷

擴張冠狀動脈和側(cè)枝循環(huán)心肌供血NTG緩解心絞痛的作用機制：口含鈣拮抗劑硝苯地平5mgS.L可重復(fù)2-3次；對NTGSL反應(yīng)欠佳、或伴BP、或冠脈痙攣為主的心絞痛一般都能湊效-受體阻滯劑或鈣拮抗劑靜脈注射機制：擴冠增加冠脈供血；降血壓使左室后負(fù)荷心肌耗氧量?？诤}拮抗劑嗎啡：對上述處理仍未緩解的心絞痛提示心肌缺血嚴(yán)重而廣泛（CAD病史長，冠脈病變嚴(yán)重，ST段0.2mv）；若長時間缺血（>30’）多會產(chǎn)生嚴(yán)重的結(jié)果（AMI、低血壓或心源性休克，甚至死亡）；應(yīng)建立V通道，給予NTGIV10-20g/min可漸加量（每3-5’遞增5g/min），至SBP降低10-20mmHg；立即給予嗎啡3-5mgIV,3-5’可重復(fù)，總量10mg;多數(shù)患者在3-5’后會明顯減輕，10-15’左右會完全緩解伴ECG缺血減輕或漸消失的證據(jù)（ST段漸回到基礎(chǔ)狀態(tài)）嗎啡：對上述處理仍未緩解的心絞痛嗎啡是目前緩解心絞痛和心肌缺血的最有效、作用最強的藥物；機制不清楚，可能與中樞性交感神經(jīng)傳出抑制，擴張了外周小A、小V，降低心肌耗氧量，以及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等綜合作用；同時應(yīng)給予吸氧，持續(xù)心電監(jiān)測。密切觀察病情變化（胸痛、HR、BP、ECGST段）。嗎啡是目前緩解心絞痛和心肌缺血的最有效、作用最強的藥物；(二)心絞痛的常規(guī)治療－預(yù)防復(fù)發(fā)－

原則：降低心肌耗氧量＋增加冠脈供血+穩(wěn)定斑塊－心肌耗氧量的決定因素：

HRSBp

心肌收縮力

室壁張力(二)心絞痛的常規(guī)治療－預(yù)防復(fù)發(fā)－原則：降低心肌耗氧量＋增慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療目的預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療目的穩(wěn)定勞力型心絞痛

重要是：使心肌耗氧量，使HR、SBP和心肌收縮力、室

壁張力用藥：①改善預(yù)后的藥物,②減輕癥狀、改善缺血藥物

目標(biāo)：HR控制在60次/min左右，血壓控制在110/70mmHg

左右勞力型心絞痛其心絞痛發(fā)作都集中在白天并與活動有關(guān)，因此用藥也應(yīng)集中在白天，如消心痛３次或４次／日，同樣原則也適用與短效鈣拮抗劑穩(wěn)定勞力型心絞痛穩(wěn)定勞力型心絞痛改善預(yù)后的藥物阿司匹林：最佳劑劑量范圍75-150mg/d氯吡格雷:主要用于支架術(shù)后和阿司匹林禁忌證-受體阻滯劑調(diào)脂治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全者應(yīng)使用。所有冠心病患者均能從ACEI獲益，但低危者獲益可能較小

穩(wěn)定勞力型心絞痛

ASA抗血小板治療對血管事件的療效肯定1.AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.*血管事件=心肌梗死、腦卒中或者血管性死亡類別 %比值下降急性心肌梗死 急性腦卒中 先前的心肌梗死 先前的腦卒中/短暫腦缺血發(fā)作 其他高度危險冠狀動脈疾病

(如不穩(wěn)定性心絞痛、心衰)

外周動脈疾病

(如間歇跛行)

栓塞高度危險(如房顫)

其他(如糖尿病)

所有試驗 22%±21.00.50.01.52.0對照更好抗血小板更好ASA抗血小板治療對血管事件的療效肯定1.Antith改善預(yù)后的藥物治療建議I類：無用藥禁忌者口服阿司匹林（Ａ）所有穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療,LDL-C<2.6mmol/dl所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，均應(yīng)使用ACEI。心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者使用-受體阻滯劑改善預(yù)后的藥物治療建議I類：改善預(yù)后的藥物治療建議IIa類：有明確冠狀動脈疾病的所有患者使用ACEI（Ｂ）對不能使用阿司匹林的患者，使用氯吡格雷替代治療（Ｂ）有明確冠狀動脈疾病的極高危患者（年心血管死亡率>2%）接受強化他汀類藥物治療LDL-C<2.07mmol/dl(A)IIb類:糖尿病或代謝綜合征合并HDL-C和高甘油三脂血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療（Ｂ）改善預(yù)后的藥物治療建議IIa類：穩(wěn)定勞力型心絞痛減輕癥狀、改善缺血藥物-受體阻滯劑：靜息心率55-60bpm,嚴(yán)重者如無心動過緩癥狀，可降至50bpm嚴(yán)重心動過緩，高度房室傳導(dǎo)阻滯，竇房結(jié)功能紊亂，明顯支氣管痙攣或支氣管哮喘禁用。外周血管疾病和嚴(yán)重抑郁相對禁忌2.硝酸酯類：聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑時，其抗心絞痛作用優(yōu)于單獨用藥３.鈣拮抗劑:在緩解心絞痛癥狀方面，β受體阻滯劑比鈣拮抗劑更有效。而在改善運動耐量和心肌缺血方面與β受體阻滯劑療效相當(dāng)。當(dāng)合并高血壓，或β受體阻滯劑效果不滿意時，可使用鈣離子拮抗劑或長效二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。當(dāng)合并心力衰竭必須應(yīng)用長效鈣離子拮抗劑時，可選擇氨氯地平或非洛地平。４.其他藥物：曲美他嗪；尼可地爾穩(wěn)定勞力型心絞痛減輕癥狀、改善缺血藥物治療建議I類：使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作（Ｂ）應(yīng)用β受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能２４小時抗心肌缺血當(dāng)不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑作為初始治療效果不滿意時，可使用鈣離子拮抗劑（Ａ）、長效硝酸酯類（Ｃ）或尼可地爾（Ｃ）作為減輕癥狀的治療藥物當(dāng)β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，聯(lián)合使用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長效硝酸酯類（Ｂ）合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長效鈣拮抗劑作為初始治療藥物（Ｂ）減輕癥狀、改善缺血藥物治療建議I類：減輕癥狀、改善缺血藥物治療建議IIa類當(dāng)使用長效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合β受體阻滯劑治療效果不理想時，將長效鈣拮抗劑換用或加用長效硝酸酯類或尼可地爾，使用硝酸酯類，應(yīng)注意避免耐藥性產(chǎn)生（Ｃ）IIb類可以使用代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時的替代治療（Ｂ）減輕癥狀、改善缺血藥物治療建議IIa類臥位型心絞痛治療原則：降低心肌耗氧量＋增加冠脈供血用藥：聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯＋-受體阻滯劑＋鈣拮抗劑-受體阻滯劑：首選硝酸酯類鈣拮抗劑：單用地爾硫卓也有部分療效利尿劑：對有明顯左心室舒張功能不全者，與-受體阻滯劑合用療效增強多數(shù)需外科治療，介入治療可能性較少臥位型心絞痛治療原則：降低心肌耗氧量＋增加冠脈供血變異型心絞痛治療原則：抗痙攣＋穩(wěn)定斑塊用藥：硝酸酯＋鈣拮抗劑+他汀類急性發(fā)作時：口含硝酸甘油和硝苯地平粉短期內(nèi)反復(fù)發(fā)作者：硝酸甘油持續(xù)靜滴２４－４８小時預(yù)防發(fā)作：鈣拮抗劑首選，并可配合使用硝酸酯。反復(fù)發(fā)作者可同時并用二種鈣拮抗劑夜間和清晨頻繁發(fā)作者：每６小時給藥。不頻繁者可睡前給予長效鈣拮抗劑如拜心同，或長效硝酸酯類，對單純變異型心絞痛者，一般不主張單用-受體阻滯劑，合并勞力型型心絞痛者可酌情給予適量初期：阿司匹林，低分子肝素變異型心絞痛治療原則：抗痙攣＋穩(wěn)定斑塊自發(fā)型心絞痛主要是穩(wěn)定斑塊＋增加冠脈供血抗血小板：ASA、抵克力得，或氯吡格雷抗凝：肝素、低分子肝素抗痙攣（增加冠脈供血）：硝酸酯＋鈣拮抗劑他汀類混合型心絞痛治則降低心肌耗氧量＋穩(wěn)定斑塊＋增加冠脈供血措施：抗血小板、抗凝加上硝酸酯＋-受體阻滯劑＋

鈣拮抗劑+他汀類自發(fā)型心絞痛變異型心絞痛治則：抗痙攣＋穩(wěn)定斑塊用藥：硝酸酯＋鈣拮抗劑+他汀類臥位型心絞痛治則：降低心肌耗氧量＋增加冠脈供血用藥：聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯＋-受體阻滯劑＋鈣拮抗劑微血管型心絞痛按勞力型心絞痛處理初發(fā)勞力、惡化勞力型心絞痛降低心肌耗氧量＋穩(wěn)定斑塊?？寡“?、抗凝，硝酸酯＋-受體阻滯劑+他汀類變異型心絞痛(三)冠脈血管重建治療PCI

根據(jù)病變情況選擇

（至少要有一支70％

狹窄病變）CABG(三)冠脈血管重建治療PCI四、非Ｓ－Ｔ段抬高急性冠狀動脈綜合征的治療目標(biāo)：

1、穩(wěn)定和減輕急性冠狀動脈病變

2、治療心肌缺血

3、遠(yuǎn)期二級預(yù)防四、非Ｓ－Ｔ段抬高急性冠狀動脈綜合征的治療目標(biāo)：ACS患者的評估與處理流程**2007年中國不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南ACS患者的評估與處理流程**2007年中國不穩(wěn)定性心絞痛和癥狀出現(xiàn)，ACS診斷低危保守治療危險分層（TIMI、GRACE評分）高危有創(chuàng)性治療低危保守治療高危有創(chuàng)性治療低危保守治療高危有創(chuàng)性治療(PCI/CABG)NSTEMI的治療：

2007年ACC/AHA和ESC指南更新的內(nèi)容和依據(jù)

—基于危險評估,分層治療癥狀出現(xiàn)，ACS診斷低危保守治療危險分層（TIMI、GRAC危險評分比較TIMIGRACE病史年齡高血壓糖尿病吸煙高膽固醇家族史冠心病史年齡表現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛7天內(nèi)服用阿司匹林心肌標(biāo)記物升高ST段改變心率收縮壓肌酐升高心衰心跳停搏心肌標(biāo)記物升高ST段改變AntmanEM,etal.JAMA2000;284:835–42.EagleKA,etal.JAMA2004;291:2727–33.GRACE=GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents;TIMI=ThrombolysisinMyocardialInfarction.危險評分比較TIMIGRACE病史年齡年齡表現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛心率TIMI

風(fēng)險評分年齡>65歲;>3冠心病的危險因子(糖尿病、高血壓、家族史、脂質(zhì)異常、吸煙)

已知患冠心病(血管造影>50%阻塞；以前有PTCA/CABG史）入院前7天內(nèi)使用阿司匹林24小時內(nèi)心絞痛發(fā)作≥

2次ST偏離

≥0.5mm心肌標(biāo)記物升高AntmanEM,etal.JAMA.2000;284:835–42.TIMI風(fēng)險評分年齡>65歲;AntmanEM,eTIMI

評分與預(yù)后事件發(fā)生率*(%)TIMI評分（第14天）*死亡,MI,急性血運重建AntmanEM,etal.JAMA.2000;284:835–42.低危中危高危TIMI評分與預(yù)后事件發(fā)生率*(%)TIMI評分（ＵＡ患者死亡或非致死性ＭＩ的短期風(fēng)險項目高度危險性中度危險性低度危險（至少具備下列一條）（無高危特征但具備下列任何一條）（無中，高危特征但具備下列任何一條）病史缺血性癥狀在４８小時內(nèi)既往心梗，或腦血管病，或惡化CABG,或服阿司匹林疼痛特點長時間（>20min）時間（>20min）靜息性過去２周內(nèi)新發(fā)ＣＣＳ分級III級或IV級靜息性胸痛時發(fā)作胸痛目前緩解，并有高度或心絞痛，但無長時間（>20min）靜息中度冠心病可能．靜息胸痛＜２０分性胸痛，有中度或高度冠心病可能或因休息或舌下含服硝酸甘油緩解

臨床表現(xiàn)：缺血引起的肺水腫，年齡＞７０歲新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或加重，Ｓ３或新出現(xiàn)羅音或原羅音加重低血壓，心動過速，過緩，年齡＞７５歲

心電圖靜息性心絞痛伴一過性Ｔ波倒置＞0.2mv,病理Ｑ波胸痛期間心電圖正?；驘o變化ＳＴ段改變(>0.05mv)

新出現(xiàn)束支阻滯或新出現(xiàn)的心動過速心臟標(biāo)志物明顯升高（TnT＞0.1ng）輕度升高正常

ＵＡ患者死亡或非致死性ＭＩ的短期風(fēng)險項目不穩(wěn)定型心絞痛的危險分層組別心絞痛類型發(fā)作時持續(xù)時間TNI或TNTST幅度低危初發(fā)、惡化勞力型，≤1mm<20min正常無靜息時發(fā)作中危A：1個月內(nèi)出現(xiàn)的靜息>1mm<20min正?；蛐慕g痛，但48小時內(nèi)輕度升高無發(fā)作（多數(shù)由勞力型心絞痛進(jìn)展而來）

B：梗死后心絞痛高危A：48小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息>1mm

>20min升高

心絞痛

B：梗死后心絞痛

不穩(wěn)定型心絞痛的危險分層組別不穩(wěn)定性心絞痛的治療措施抗栓治療：阿司匹林；氯吡格雷；肝素或低分子肝素；GPIIb/IIIa抑制劑抗缺血治療：β－阻滯劑，硝酸脂類，鈣拮抗劑，ACEI冠狀動脈血管重建控制危險因素：降壓，降脂，戒煙不穩(wěn)定性心絞痛的治療措施抗栓治療：阿司匹林；氯吡格雷；肝素或UA/NSTEMI的抗血小板治療抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，IIb/IIIa受體拮抗劑抗凝：低分子肝素（LMWH）優(yōu)于普通肝素抗血管痙攣：硝酸鹽，鈣拮抗劑穩(wěn)定斑塊：他汀類UA/NSTEMI的抗血小板治療抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷0.000.020.040.060.080.100.120.14CumulativeHazardRate氯吡格雷+阿司匹林*369MonthsofFollow-upP<.001N=12,56201220%RRR

氯吡格雷應(yīng)用于不穩(wěn)定心絞痛患者

以預(yù)防缺血事件的再發(fā)

*Inadditiontootherstandardtherapies.YusufS,etal.NEnglJMed.2001;345:494-502.心梗/中風(fēng)/心血管死亡獲益在用藥數(shù)小時內(nèi)即可出現(xiàn)，并在12月內(nèi)持續(xù)增加安慰劑+阿司匹林*（非ST段抬高ACS患者）0.000.020.040.060.080.100.120.2009年中國PCI治療指南GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑推薦I IIa IIb IIIUA/NSTEMI行PCI的患者，如未服用氯吡格雷，應(yīng)給予一種血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，在實施診斷性CAG前或PCI術(shù)前即刻給藥均可UA/NSTEMI行PCI的患者，如已服用氯吡格雷，可同時給予一種血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑STEMI行PCI的患者，可盡早應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑接受擇期PCI并置入支架的高?；颊呋蚋呶２∽儯ㄈ鏏CS、近期MI、橋血管狹窄、冠狀動脈慢性閉塞病變及CAG可見的血栓病變等），可應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，但應(yīng)充分權(quán)衡出血與獲益風(fēng)險BABB2009年中國PCI治療指南I IIa IIb 保守治療策略緊急介入策略普通肝素IAIA依諾肝素IAIA戊聚糖鈉IBIB比伐盧定IB依諾肝素（克賽）是唯一被指南推薦使用的低分子肝素，并且是最高級別的推薦。2007ACC/AHA對UA/NSTEMI指南更新

抗凝治療保守治療策略緊急介入策略普通肝素IAIA依諾肝素IAIA戊聚ESC指南ACC/AHA指南UFHICIA依諾肝素IIa-BIA磺達(dá)肝癸鈉IAIB保守治療的抗凝治療推薦

ACC/AHA指南和ESC指南ESC指南ACC/AHA指南UFHICIA依諾肝素IIa-BUA/NSTEMI的抗缺血治療抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，2b/3a受體拮抗劑抗凝：低分子肝素（LMWH）優(yōu)于普通肝素抗血管痙攣：硝酸鹽，鈣拮抗劑穩(wěn)定斑塊：他汀類UA/NSTEMI的抗缺血治療抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷抗缺血藥物推薦Ｉ類舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺血及相關(guān)癥狀（I-C

）硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)肺充血時，靜脈注射嗎啡（I-C

）如無禁忌癥，受體阻滯劑推薦使用，尤其對于高血壓或心動過速患者（I-B）頻發(fā)性心肌缺血并且受體阻滯劑為禁忌時，在沒有嚴(yán)重左心功能受損或其他禁忌時，可以開始非二氫吡啶鈣拮抗劑（如維拉帕米或地爾硫卓）治療（I-B）ＡＣＥＩ用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者．如無禁忌癥或低血壓，應(yīng)在24小時內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療

（I-B）

已經(jīng)接受硝酸酯藥物和受體阻滯劑的患者使用鈣拮抗劑可進(jìn)一步緩解癥狀；對于存在受體阻滯劑使用禁忌的患者或血管痙攣性心絞痛患者，鈣拮抗劑有益（I-B）抗缺血藥物推薦Ｉ類抗缺血藥物推薦IIa類沒有禁忌證，并且受體阻滯劑和硝酸甘油已使用全量的復(fù)發(fā)性缺血者，口服長效鈣拮抗劑（Ｃ）所有ＡＣＳ患者使用ACEI(B)在強化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)和在完成冠狀動脈造影和血運重建前血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者,可應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP)。IIb類非二氫吡啶類鈣拮抗劑緩釋制劑替代受體阻滯劑（IIb-B）二氫吡啶類短效制劑與受體阻滯劑合用（IIb-B）抗缺血藥物推薦IIa類抗缺血藥物推薦III類使用西地那非２４小時內(nèi)使用硝酸甘油或其他硝酸酯類藥物（C）沒有受體阻滯劑時使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑，變異性心絞痛除外（Ａ）抗缺血藥物推薦III類UA/NSTEMI的調(diào)脂治療抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，2b/3a受體拮抗劑抗凝：低分子肝素（LMWH）優(yōu)于普通肝素抗血管痙攣：硝酸鹽，鈣拮抗劑穩(wěn)定斑塊：他汀類UA/NSTEMI的調(diào)脂治療抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，MIRACL結(jié)果：立普妥強化治療僅

16周即顯著減少心血管事件P=0.048阿托伐他汀80mg安慰劑0510150481216從雙盲研究開始到發(fā)生事件的時間(周)16％死亡、急性心梗、心臟停搏、不穩(wěn)定心絞痛（％）主要終點事件發(fā)生率SchwartzGG,ETAL.JAMA.2001Apr4;285(13):1711-8.曲線在1個月就分離立普妥80mg組： 124（3.2）72（1.9）安慰劑組： 124（3.2）

135（3.5）MIRACL結(jié)果：立普妥強化治療僅

16周即顯著減少心血管事PROVEIT：主要終點事件的降低0死亡或主要心血管事件（％）20253015105036912151821242730隨訪月數(shù)16％P=0.005普伐他汀40mgChristopherP.Cannon,etal.NENGLJMED350;15.立普妥?

80mgPROVEIT：主要終點事件的降低0死亡或主要心血管事件（立普妥辛伐他汀隨機分組后時間（年）012345102030405060死亡和主要心血管事件（％）18%

RRRP=0.0400102030405060死亡和主要心血管事件（％）0IDEAL-ACS亞組分析：強化治療使ACS患者獲益立普妥辛伐他汀隨機分組后時間（年）0123451020304有創(chuàng)評估和血管重建的推薦（一）病人有頑固性心絞痛或反復(fù)發(fā)作的心絞痛伴有動態(tài)ST-T演變，心力衰竭，致命性心律失常或血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，推薦行急診CAG檢查（I-C）具有中度到高度危險特征的病人，推薦早期（<72h）行CAG檢查、再血管化治療（PCI或CABG）（I-A）無中度到高度危險特征的病人，不推薦常規(guī)采用介入有創(chuàng)的評估手段（III-C），但建議行無創(chuàng)的心肌缺血誘發(fā)試驗（I-C）有創(chuàng)評估和血管重建的推薦（一）病人有頑固性心絞痛或反復(fù)發(fā)作的危險分層（一）需要緊急造影/血管重建的高危特征

——頑固性心絞痛（進(jìn)展性心梗而無ST段異常）

——盡管強化抗心絞痛治療仍反復(fù)發(fā)作心絞痛，伴

ST段壓低（2mm）或T波深倒

——有心衰臨床癥狀或血流動力學(xué)不穩(wěn)定（休克）

——威脅生命的心律失常（室顫或室速）危險分層（一）需要緊急造影/血管重建的高危特征危險分層（二）需要早期（<72h）造影/血管重建的高危特征

——肌鈣蛋白水平升高

——動態(tài)ST或T波改變（有或無癥狀，0.5mm）

——糖尿病

——腎功能減退（GFR<60ml/min/1.73m2）

——LVEF<40%

——早期心梗后心絞痛

——6月內(nèi)PCI

——既往CABG史

——危險積分中到高危（GRACE）危險分層（二）需要早期（<72h）造影/血管重建的高危特征危險分層（三）非高危特征（保守或擇期造影/血管重建）

——無胸痛復(fù)發(fā)

——無心衰體征

——最初或第二份ECG（6－12h）無異常表現(xiàn)

——無肌鈣蛋白升高（到達(dá)時及6－12h時）危險分層（三）非高危特征（保守或擇期造影/血管重建）NSTEACS患者行PCI和CABG的適應(yīng)證和治療選擇Ｉ類嚴(yán)重ＬＭ病變，特別是ＬＭ分叉病變，首選CABG（Ａ）三支病變合并左心功能不全或糖尿病者首選CABG（Ａ）單支或雙支病變（不包括前降支近端病變）可首選PCI（Ａ）IIa類前降支近端嚴(yán)重狹窄的單支病變，可行PCI或CABG（Ｂ）對外科手術(shù)高危的頑固缺血者（EF<35%,年齡>80歲），PCI策略主要解決缺血相關(guān)病變NSTEACS患者行PCI和CABG的適應(yīng)證和治療選擇Ｉ類NSTEACS患者行PCI和CABG的適應(yīng)證和治療選擇III類臨床無心肌缺血癥狀的單支或雙支病變，不伴有前降支近端嚴(yán)重狹窄，負(fù)荷試驗無缺血（Ｃ）非嚴(yán)重冠狀動脈狹窄（＜５０％）NSTEACS患者行PCI和CABG的適應(yīng)證和治療選擇III小結(jié)掌握心絞痛的發(fā)病機制是正確診斷治療的基礎(chǔ)心絞痛的及時正確診斷是成功治療的先決條件充分認(rèn)識心絞痛診斷治療誤區(qū)不穩(wěn)定性心絞痛的危險分層和風(fēng)險評分對于治療至關(guān)重要小結(jié)掌握心絞痛的發(fā)病機制是正確診斷治療的基謝謝謝謝心絞痛的分類、診斷及治療淄博市第七人民醫(yī)院張鵬

心絞痛的分類、診斷及治療主要內(nèi)容冠心病、心絞痛分類及概述心絞痛的診斷心絞痛的治療非ST段抬高急性冠脈綜合征的治療冠心病、心絞痛診治誤區(qū)主要內(nèi)容冠心病、心絞痛分類及概述一、冠心病、心絞痛分類及概述

一、冠心病、心絞痛分類及概述

冠心病診斷（WHO的分型標(biāo)準(zhǔn)）

原發(fā)性心臟停博心絞痛（勞力、自發(fā)）心肌梗死（急性心肌梗死；陳舊性心肌梗死）心力衰竭心律失常冠心病診斷CHD的病理生理（本質(zhì)）穩(wěn)定斑塊

冠脈慢性狹窄或閉塞

勞力性AP、心衰

（機械堵塞）（70%-100%）冠脈粥樣硬化（冠脈斑塊）

不穩(wěn)定斑塊

斑塊破裂

冠脈“急性”

ACS

（易損斑塊）

（血栓形成）

狹窄或閉塞CHD的病理生理（本質(zhì)）ACS的定義、臨床表現(xiàn)和分類是指由于冠脈動脈病變的急性變化（冠脈急性病變）

所產(chǎn)生的臨床綜合癥（表現(xiàn)形式），包括： 心源性猝死（SCD） 急性心肌梗死:ST段上抬型--------STE-ACS

非ST段上抬型

NSTE-ACS

不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）ACS的定義、臨床表現(xiàn)和分類斑塊破裂血小板粘附血小板激活血栓部分堵塞動脈引起不穩(wěn)定心絞痛微血栓引起NSTEMI血栓完全堵塞動脈引起STEMIACS發(fā)病機制AdaptedfromDaviesMJ.Circulation.1990;82(suplII):30-46.斑塊破裂血小板粘附血小板激活血栓部分堵塞動脈微血栓引起NST血管完全閉塞心肌酶譜CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot非ST段持續(xù)抬高的

急性冠脈綜合征ST段持續(xù)抬高的

急性冠脈綜合征血管未完全閉塞不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心電圖血管腔診斷預(yù)后嚴(yán)重性死亡/猝死進(jìn)展為ST段抬高心梗血管完全閉塞心肌酶譜CK-MBorTroponinT不穩(wěn)定型心絞痛/非Q波急性心梗穩(wěn)定型斑塊不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.不穩(wěn)定型心絞痛/非Q波急性心梗穩(wěn)定型斑塊不穩(wěn)定斑塊斑塊破冠心病的習(xí)用分型隱性冠心病

無癥狀心肌缺血

缺血性心肌病冠心病的習(xí)用分型隱性冠心病心絞痛的習(xí)用分型穩(wěn)定性心絞痛

不穩(wěn)定性心絞痛

變異型心絞痛心絞痛的習(xí)用分型穩(wěn)定性心絞痛以WHO心絞痛分型為框架的新的分型勞力型心絞痛

（1）穩(wěn)定勞力型心絞痛（2）初發(fā)勞力型心絞痛（3）惡化勞力型心絞痛（4）臥位型心絞痛自發(fā)型心絞痛

（1）單純自發(fā)型心絞痛（2）變異型心絞痛混合型心絞痛梗死后心絞痛以WHO心絞痛分型為框架的新的分型勞力型心絞痛心絞痛（anginia）分型

WHO分型 Braunwald分型

初發(fā)（2月內(nèi)）勞力型穩(wěn)定穩(wěn)定型(本質(zhì)：冠脈病變穩(wěn)定）惡化自發(fā)型不穩(wěn)定型（本質(zhì)：病變不穩(wěn)定）混合型變異型變異型（冠脈痙攣性閉塞）

微血管型微血管型（X-Syndrom）心絞痛（anginia）分型初發(fā)心絞痛：病程在1個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛?？杀憩F(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級在III級以上。惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1個月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，時間延長或痛閾降低（即加拿大勞力型心絞痛分級[CCSI-IV]至少增加1級，或至少達(dá)到III級）。靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài),發(fā)作持續(xù)時間通常在20分鐘以上。梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時后至1個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。變異型心絞痛：休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示ST段一過性抬高，多數(shù)自行緩解。多數(shù)不演變?yōu)樾募」Ｋ溃贁?shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ?。不穩(wěn)定性心絞痛的主要表現(xiàn)初發(fā)心絞痛：病程在1個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛?？杀憩F(xiàn)為自發(fā)性與勞不穩(wěn)定性心絞痛（Unstableangina）

(Braunwald分類)

Ⅰ型：初發(fā)或惡化勞力型心絞痛，無自發(fā)

嚴(yán)重程度

Ⅱ型：亞急性(<1月)自發(fā)型UA,48小時內(nèi)無發(fā)作(severity)

III型：急性(<48小時)自發(fā)型UA

另：治療強度（intensityoftreatment）

1、未治療或未標(biāo)準(zhǔn)治療

2、標(biāo)準(zhǔn)治療

3、加強治療不穩(wěn)定性心絞痛（Unstableangina）不穩(wěn)定型心絞痛危險增加的臨床指征病史

年齡>70歲糖尿病梗死后心絞痛既往外周血管疾病既往腦血管疾病臨床表現(xiàn)

BraunwaldII型或III型（急性或亞急性休息心絞痛）心衰或低血壓；室性心律失常心電圖

ST段偏移≥0.05mV；T波倒置≥0.3mV；左束支阻滯心臟標(biāo)志物

TNT或TNI或CK-MB升高

C－RP或全血細(xì)胞計數(shù)升高

BNP升高

CD40配體升高血糖或糖化血紅蛋白升高，肌酐升高造影

血栓；三支病變；EF降低

不穩(wěn)定型心絞痛危險增加的臨床指征病史二、心絞痛的診斷二、心絞痛的診斷診斷

勞力型心絞痛均由勞力因素（運動、負(fù)重或用力）而誘發(fā)；心絞痛癥狀多樣,但呈‘一過性’。

輕：“

一過性”胸悶不適，或胃部不適感；中：“

一過性”胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后發(fā)重：心前區(qū)疼痛，壓迫感，并向左上肢尺側(cè)放射，一般不伴有惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白停止用力或含TNG1-2#后能迅速（3-5’）緩解；診斷勞力型心絞痛持續(xù)時間3-10分鐘（一過性），不>30’，否則AMI或非心絞痛；臨床特點是“心絞痛癥狀”呈一過性；是由于冠脈固定狹窄（>70%）所致；發(fā)作時可有ECGST段，緩解后ST段迅速恢復(fù)等電位線，這有確診價值；無心絞痛發(fā)作時，ECG多正常，這不能除外勞力性心絞痛的診斷。心肌酶（-），TnT（-）；運動ECG和/或同位素試驗多（＋），即可確診。持續(xù)時間3-10分鐘（一過性），不>30’，否則AMI或非心加拿大心血管學(xué)會（CCS）對勞力型心絞痛的分級分級

標(biāo)準(zhǔn)I

一般日?；顒硬灰鹦慕g痛，只有走路快、費

力、

騎車方誘發(fā)；II日常體力活動稍受限，飽餐后、遇冷、情緒激動

時受限更明顯；III日常體力活動明顯受限，一般速度步行1里路或

上一層樓即可引起發(fā)作；IIII輕微活動即可引起心絞痛，甚至休息時亦有。

反應(yīng)了冠脈儲備受損的程度，或能反應(yīng)冠脈狹窄病變的

嚴(yán)重和彌漫程度

加拿大心血管學(xué)會（CCS）對勞力型心絞痛的分級分級穩(wěn)定性心絞痛臨床危險度分層組別加拿大心臟病學(xué)會運動試驗指標(biāo)發(fā)作時心電圖心絞痛分類（I－IV）（Bruce或MET方法）低危險組I、IIIII級或6METS(代謝當(dāng)量）以上ST段壓低≤1mm中危險組II、III低于III級或6METS心率>130次ST段壓低>1mm高危險組III、IV低于II級或4METS心率>130次ST段壓低>1mm穩(wěn)定性心絞痛臨床危險度分層組別加拿大初發(fā)勞力型心絞痛病史在一月內(nèi)（多在2周內(nèi)）；典型勞力型心絞痛發(fā)作特點；多由冠脈斑塊破裂所致；屬不穩(wěn)定性心絞痛；極易發(fā)生AMI（8－20％）。初發(fā)勞力型心絞痛病史在一月內(nèi)（多在2周內(nèi)）；穩(wěn)定勞力型心絞痛穩(wěn)定：發(fā)作誘因、頻度、程度、持續(xù)時間等均在一段時間內(nèi)（如數(shù)月）相對穩(wěn)定，如劇烈運動則誘發(fā)，不做該運動不發(fā)作；勞力型：典型勞力型心絞痛發(fā)作特點；多為單支或多支病變固定狹窄和穩(wěn)定斑塊；治療效果好，突發(fā)為AMI少；穩(wěn)定是相對的?？砷L期穩(wěn)定，也可變化成惡化勞力型心絞痛，產(chǎn)生AMI。穩(wěn)定勞力型心絞痛惡化勞力型心絞痛原有勞力型心絞痛的基礎(chǔ)；近期惡化、即發(fā)作頻繁、程度重、持續(xù)時間長；由于冠脈固定狹窄基礎(chǔ)上并發(fā)斑塊破裂，致狹窄突然加重；或一支冠脈固定狹窄的基礎(chǔ)上，另一支冠脈斑塊破裂所致；屬不穩(wěn)定性心絞痛,8-12%發(fā)生AMI惡化勞力型心絞痛原有勞力型心絞痛的基礎(chǔ)；臥位型心絞痛平臥位時即發(fā)生心絞痛（包括中午、夜間）；心絞痛發(fā)作時需坐起、甚至站起即可減輕或緩解；過去有多年勞力性心絞痛病史（>10年），并有冠狀動脈儲備受損加重的過程，最終發(fā)展到嚴(yán)重受損，冠脈病變多為多支和嚴(yán)重狹窄病變；機制：由冠脈供血嚴(yán)重減少和左室收縮功能相對好，這一矛盾所決定，冠脈儲備極低，故在平臥后，回心血量增加即可引起心臟作功增加，而誘發(fā)心絞痛；也與舒張功能異常有關(guān)。這是勞力型心絞痛中的“極型”即極度勞力型心絞痛。

臥位型心絞痛平臥位時即發(fā)生心絞痛（包括中午、夜間）；自發(fā)型心絞痛心絞痛發(fā)作與勞力（運動、劇烈活動、用力）因素?zé)o關(guān)；常在靜息情況下發(fā)作心絞痛或夜間發(fā)作痛醒；癥狀同勞力型心絞痛，癥狀重些；需含NTG方可緩解，也可自行緩解；可出汗、面色蒼白；持續(xù)時間長短不等（5-15分鐘），不>30分鐘，呈一過性；心絞痛發(fā)作時，ECG有ST段下移，緩解后多數(shù)迅速回到等電位線，少數(shù)可遺留ST-T改變；自發(fā)型心絞痛心絞痛發(fā)作與勞力（運動、劇烈活動、用力）因素?zé)o關(guān)無心絞痛發(fā)作時，ECG多正常，也可有ST-T改變；心肌酶學(xué)一般不高，但TnT可（＋）。由于冠脈固定狹窄不重（<50％）的基礎(chǔ)上發(fā)生了斑塊破裂,血小板聚集、血栓形成致急性狹窄，或血管嚴(yán)重狹窄+痙攣，引起冠脈供血減少所致；屬不穩(wěn)定性心絞痛，易致AMI；ECG、同位素運動試驗可以陰性，這不能否定自發(fā)性心絞痛的存在；典型的心絞痛發(fā)作癥狀伴ECGST段一過性下移即可確診。無心絞痛發(fā)作時，ECG多正常，也可有ST-T改變；變異型心絞痛（Prizmetal’sVariantAngina）是一種特殊類型的自發(fā)型心絞痛；多在凌晨（3-6點）發(fā)作，也有到7-8點發(fā)作者；心絞痛癥狀重，可有出汗、面色蒼白、惡心、嘔吐，甚至瀕死感；需含NTG可緩解，也可自行緩解；持續(xù)時間10-20’，不>30’，也呈“一過性”否則AMI；發(fā)作時伴ECG相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)一過性ST段上抬，胸痛緩解后ST段迅速回至等電位線，即有確診價值；變異型心絞痛（Prizmetal’sVariantAn部分患者胸痛緩解后有再灌注心律失常（VT甚至Vf）產(chǎn)生暈厥；ECG監(jiān)測或Holter若發(fā)現(xiàn)一過性ST段上抬，方能診斷為變異型心絞痛；由于冠脈有或無固定性狹窄的基礎(chǔ)上，發(fā)生了冠脈痙攣性閉塞所致；若以后發(fā)生AMI，則部位與以往ST段上抬的部位一致；心肌酶一般不高，嚴(yán)重時可升高，TnT可以（＋）；ECG、同位素運動試驗一般均為（-），可有少數(shù)為（＋）。部分患者胸痛緩解后有再灌注心律失常（VT甚至Vf）產(chǎn)生暈厥；

微血管型心絞痛（x綜合征）典型的勞力型心絞痛發(fā)作特點伴ECGST段一過性下移；

運動ECG（＋）；冠脈造影正常、麥角新堿激發(fā)試驗（-）（除外冠脈痙攣）；同位素運動試驗可以（-），也可（＋），前者居多；可能是微血管痙攣或功能失調(diào)所致；臨床預(yù)后好。微血管型心絞痛（x綜合征）典型的勞力型心絞痛發(fā)混合型心絞痛（勞力＋自發(fā)型心絞痛）在有勞力型心絞痛病史的基礎(chǔ)上，又有自發(fā)發(fā)作；并有勞力和自發(fā)型心絞痛發(fā)作特點；由于冠脈固定狹窄病變的基礎(chǔ)上斑塊破裂，血小板聚集、血栓形成和痙攣，致急性狹窄所致；或固定狹窄嚴(yán)重，張力稍增加即瀕臨閉塞而引起心絞痛發(fā)作；也可由于一支冠脈固定狹窄的基礎(chǔ)上，另一支冠脈斑塊破裂，血小板聚集、血栓形成和痙攣，致急性狹窄所致；屬于不穩(wěn)定性心絞痛?；旌闲托慕g痛（勞力＋自發(fā)型心絞痛）在有勞力型心絞痛病史的基礎(chǔ)梗死后心絞痛梗死后自發(fā)型心絞痛；最常見，占43.9%梗死后混合型心絞痛：25.7%梗死后勞力型心絞痛：16.7%梗死后變異型心絞痛：13.6%梗死后心絞痛梗死后自發(fā)型心絞痛；最常見，占43.9%非心絞痛胸痛特點短暫幾秒的刺痛或持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)天的隱痛或悶痛胸痛部位不是一片，而是一點疼痛多在勞力后出現(xiàn)，而不是在勞力當(dāng)時胸痛與呼吸或其他影響胸廓的運動有關(guān)胸痛癥狀可被其他因素所轉(zhuǎn)移口含硝酸甘油在10分鐘以后才見緩解的發(fā)作非心絞痛胸痛特點短暫幾秒的刺痛或持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)天的隱痛或悶典型AP發(fā)作+發(fā)作時一過性ST段下移反復(fù)發(fā)作胸痛，癥狀典型，口含NTG3-5分鐘均有效同位素運動心肌顯象---缺血再充填（準(zhǔn)確性95%）運動心電圖+伴典型AP發(fā)作（準(zhǔn)確性90%）運動（藥物）負(fù)荷echo---一過性RWMA（準(zhǔn)確性80—90%）典型心絞痛發(fā)作史---------臨床準(zhǔn)確性90%診斷CHD最有意義的證據(jù)典型AP發(fā)作+發(fā)作時一過性ST段下移診斷CHD最有意義的證三、心絞痛的治療急救治療

控制發(fā)作常規(guī)治療

預(yù)防復(fù)發(fā)冠脈血管重建治療－－徹底根治三、心絞痛的治療急救治療控制發(fā)作(一)心絞痛的急救處理臨床上不同類型的心絞痛的病理生理基礎(chǔ)不同，但緩解心絞痛的急救措施則相似。程序如下：心絞痛發(fā)作除去誘因立即含服NTG、硝苯地平

NTGIV

監(jiān)護(hù)嗎啡IV吸氧不緩解（>30’）考慮AMI(一)心絞痛的急救處理臨床上不同類型的心絞痛的病理生理基礎(chǔ)不去除誘因若心絞痛由于勞力（劇烈活動、運動、用力）因素誘發(fā)，則去除勞力誘因后，心絞痛能隨之迅速緩解?？诤琋TG：NTG0.6-1.2mg(1-2#）S.LISDN5mgS.L5分鐘后可重復(fù)使用絕大多數(shù)心絞痛均能在3-5’左右緩解去除誘因NTG緩解心絞痛的作用機制：

擴張V左心前負(fù)荷室壁張力心肌耗氧量（心內(nèi)膜下供血）

擴張A左室后負(fù)荷

擴張冠狀動脈和側(cè)枝循環(huán)心肌