細(xì)菌耐藥與合理用藥404課件

細(xì)菌耐藥與合理用藥細(xì)菌耐藥與合理用藥1主要內(nèi)容細(xì)菌耐藥各類抗菌藥物的作用特點(diǎn)特殊用藥抗菌藥物的PK/PD原理及其臨床應(yīng)用主要內(nèi)容細(xì)菌耐藥21stPenicillinPatientTreated

第一例青霉素 耐藥報(bào)導(dǎo)肺炎鏈球菌耐藥時(shí)間線YearCiproFDAApproved(Bayer)FirstLevoUS Resistant isolateReport4yrs紅霉素發(fā)現(xiàn)第一例紅霉素 耐藥報(bào)導(dǎo)---------15yrs-------------------------------

24yrs-----------------1stPenicillin肺炎鏈球菌耐藥時(shí)間線YearCi3AntibioticResistance–AGlobalProblemMRSAMBLVISAVRSAPRPESBLVRE1961196719831986198819962002All

-lactamsPenicillin3rdgen

cephalosporinCarbapenemVancomycinVancomycinandteicoplaninVancomycin

andteicoplaninEmergence

→

SpreadAntibioticResistance–AGlob4革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌5

革蘭陰性桿菌腸桿菌科非發(fā)酵菌群弧菌科其他埃希菌屬：大腸埃希氏菌克雷伯菌屬：肺炎克雷伯、產(chǎn)酸克雷伯志賀菌屬：痢疾、福氏、宋氏沙門菌屬：傷寒、副傷寒、鼠傷寒枸櫞酸菌屬：弗勞地枸櫞酸桿菌腸桿菌屬：陰溝、產(chǎn)氣、聚團(tuán)、杰高…沙雷菌屬：粘質(zhì)、液化、芳香……假單胞菌屬：銅綠假單胞菌、熒光假單胞菌…伯克菌屬：洋蔥、鼻疽、假鼻疽、皮氏不動(dòng)桿菌屬：鮑曼、醋酸鈣、溶血、洛菲…產(chǎn)堿桿菌屬：糞產(chǎn)堿…窄食單胞菌屬：嗜麥芽黃色桿菌屬：腦膜炎敗血、短黃、芳香…

……革蘭陰性桿菌腸桿菌科埃希菌屬：大腸埃希6臨床關(guān)注的主要-內(nèi)酰胺酶超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)高產(chǎn)頭孢菌素酶(AmpC酶)碳青霉烯類酶(金屬酶及2f組-內(nèi)酰胺酶)臨床關(guān)注的主要-內(nèi)酰胺酶超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)7超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)

的耐藥特點(diǎn)水解青霉素，一代、二代和三代頭孢菌及單酰胺類（氨曲南）藥物，產(chǎn)生ESBL的細(xì)菌對(duì)上述抗菌藥物耐藥。對(duì)氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類等多種抗菌藥物往往也同時(shí)具有耐藥性四代頭孢?由質(zhì)粒介導(dǎo)的2be類-內(nèi)酰胺酶超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的耐藥特點(diǎn)8質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥9以下情況提示產(chǎn)ESBLs菌感染腸桿菌科細(xì)菌，尤其大腸、克雷伯菌對(duì)一個(gè)或多個(gè)三代頭孢敏感性下降常伴有氨基糖苷、喹諾酮多重耐藥三代頭孢用藥史對(duì)頭孢呋新耐藥對(duì)碳青霉烯敏感頭霉素、部分酶抑制劑有效三、四代頭孢臨床治療效果不好以下情況提示產(chǎn)ESBLs菌感染腸桿菌科細(xì)菌，尤其大腸、克雷10ESBL敏感報(bào)告

臨床分離到大腸埃希菌或克雷伯菌屬細(xì)菌，均應(yīng)檢測(cè)是否產(chǎn)ESBL，如確認(rèn)為產(chǎn)ESBL菌株，不管體外藥敏試驗(yàn)的結(jié)果如何，對(duì)所有頭孢菌素和氨曲南均應(yīng)報(bào)告耐藥。對(duì)頭霉素和碳青霉烯類按實(shí)際報(bào)告。PerformanceStandardsforAntimicrobialSusceptibilityTesting－CLSIESBL敏感報(bào)告臨床分離到大腸埃希菌或克雷伯菌11ESBL菌株的治療原則1、當(dāng)懷疑產(chǎn)ESBL時(shí)，不管體外敏感與否，應(yīng)避免使用頭孢菌素。2、第四代頭孢菌素仍未能解決ESBL的問題，原則上，用它們治療產(chǎn)ESBL菌株是不安全的。3、可以用頭霉菌素、碳青霉烯類、-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑。ESBL菌株的治療原則1、當(dāng)懷疑產(chǎn)ESBL時(shí)，不管體外敏感與12ESBL菌株的治療原則

針對(duì)ESBL特性和耐藥特點(diǎn)，推薦使用（1）碳青霉烯類抗菌藥物，如亞胺培南/西司他?。?）頭霉烯類抗菌藥物，如頭孢西丁、頭孢美唑（3）-內(nèi)酰胺酶/酶抑制劑，如頭孢哌酮/舒巴坦ESBL菌株的治療原則針對(duì)ESBL特性和耐藥特點(diǎn)，推薦使13產(chǎn)AmpC酶菌株的耐藥特點(diǎn)細(xì)菌一旦產(chǎn)生此類酶，臨床上對(duì)所有青霉素類、頭孢類（1-3代）、單酰胺類以及酶抑制劑復(fù)合抗生素耐藥，而對(duì)碳青霉烯類和四代頭孢較為敏感。產(chǎn)AmpC酶菌株的耐藥特點(diǎn)細(xì)菌一旦產(chǎn)生此類酶，臨床上對(duì)所有青14AmpC治療原則避免用：青霉素、1-3代頭孢菌素和氨曲南、頭霉素類、β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑可以用：碳青酶烯類抗生素（MEM，IMP）第4代頭孢菌素AmpC治療原則避免用：15碳青酶烯水解酶能夠水解碳青霉烯類抗菌藥物β內(nèi)酰胺酶有3類：A類獲得性碳青霉烯水解酶（2f群）OXA23-27金屬酶碳青酶烯水解酶16碳青霉烯類酶治療原則避免用：青霉素、頭孢菌素和所有的β-內(nèi)酰胺類碳青酶烯類抗生素、β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑可以用：AK-氨基糖苷類抗生素AK-FQ（CIP）碳青霉烯類酶治療原則避免用：17其他耐藥機(jī)制OMP通透性外排泵整合子、基因盒、轉(zhuǎn)座子其他耐藥機(jī)制OMP通透性18銅綠假單胞菌的耐藥性耐藥機(jī)制外膜通透性降低產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶主動(dòng)外排系統(tǒng)將抗菌藥物泵出胞外本菌對(duì)氨芐西林、安美汀、四環(huán)素、優(yōu)力新、一、二代頭孢菌素、頭霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺等天然耐藥各種抗菌藥物治療銅綠假單胞菌所致感染過(guò)程中都可能發(fā)生耐藥。銅綠假單胞菌的耐藥性耐藥機(jī)制19每種感染預(yù)備2－3個(gè)方案例如：imipenem+amikacinpip/tazo+amikacinorciproEtc…為什么聯(lián)合應(yīng)用抗生素?cái)U(kuò)大抗菌譜限制耐藥產(chǎn)生如何聯(lián)合(革蘭陰性菌)?b-lactam＋Amikacin或Ciprofloxacin針對(duì)銅綠假單胞菌嚴(yán)重感染（多重耐藥）每種感染預(yù)備2－3個(gè)方案為什么聯(lián)合應(yīng)用抗生素如何聯(lián)合(革蘭陰20鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥特點(diǎn)及用藥對(duì)策

鮑曼不動(dòng)桿菌近年來(lái)已成為臨床主要病原菌(排序第5位)包括頭孢他啶在內(nèi)的第三代頭孢菌素敏感率很低，不適應(yīng)用于治療此類菌的感染,除非有滿意的藥敏結(jié)果耐藥率低于50%的抗菌藥物有阿米卡星、環(huán)丙沙星和頭孢哌酮/舒巴坦鈉等,可作為臨床選用藥物亞胺培南仍高度敏感(91.67%),可作為嚴(yán)重感染的主要治療藥物鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥特點(diǎn)及用藥對(duì)策鮑曼不動(dòng)桿菌近年來(lái)已成為臨21碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌

還剩下什么藥？粘菌素或多粘菌素B舒巴坦替加環(huán)素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌

還剩下什么藥？粘菌素或多22嗜麥芽窄食單孢菌磺胺/四環(huán)素+頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、喹諾酮類嗜麥芽窄食單孢菌磺胺/四環(huán)素23革蘭陽(yáng)性球菌微球菌科常見：葡萄球菌屬鏈球菌科

鏈球菌屬常見：

腸球菌屬糞腸/鏈球菌，屎腸/鏈球菌（VRE）金葡菌表葡菌（VRE）溶血葡萄球菌（VRE）檸檬色葡萄球菌……A群鏈球菌化膿鏈球菌B群鏈球菌無(wú)乳鏈球菌肺炎鏈球菌（PRSR）草綠色鏈球菌、D群鏈球菌……革蘭陽(yáng)性球菌微球菌科金葡菌A群鏈球菌化膿鏈球菌24甲氧西林(或苯唑西林)耐藥葡萄球菌菌株（MRSA和MRSCN）感染的發(fā)生率增多這與臨床上各種留置導(dǎo)管和人工裝置使用的增多有關(guān)還出現(xiàn)了耐糖肽類抗生素(萬(wàn)古霉素和壁霉素)的腸球菌尤其是耐萬(wàn)古霉素的屎腸球菌等耐青霉素肺炎鏈球菌在許多國(guó)家和地區(qū)內(nèi)傳播甲氧西林(或苯唑西林)耐藥葡萄球菌菌株（MRSA和MRSCN25*耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA、MRSE）的含義：對(duì)所有b-內(nèi)酰胺類(青霉素類，頭孢菌素類，碳青霉烯類)抗生素耐藥對(duì)絕大多數(shù)的大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、四環(huán)素類也耐藥萬(wàn)古霉素和替考拉寧極少耐藥*耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA、MRSE）的含義：26MRS的治療（MRSA和MRSCN）治療困難舊藥萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素±利福平或慶大霉素喹諾酮類耐藥性增加不推薦常規(guī)使用替考拉寧新藥利奈唑胺達(dá)托霉素替加環(huán)素

MRS的治療（MRSA和MRSCN）治療困難27抗生素治療無(wú)效情況的分析出現(xiàn)耐藥菌株抗生素的劑量不夠，局部組織的濃度不足患者是復(fù)合性感染，抗生素所針對(duì)的細(xì)菌不是來(lái)自病灶抗生素針對(duì)的細(xì)菌是來(lái)自于病灶但不是致病菌病灶不易清除——肺病灶尚未引流，病灶不能充分引流，細(xì)菌不斷發(fā)生耐藥菌株或出現(xiàn)細(xì)菌的變遷。真菌感染或其他特殊的微生物感染抗生素治療無(wú)效情況的分析出現(xiàn)耐藥菌株28抗菌藥物的作用特點(diǎn)和注意事項(xiàng)抗菌藥物的作用特點(diǎn)和注意事項(xiàng)29

抗生素的作用機(jī)制1.阻斷細(xì)胞壁的合成3.損傷細(xì)胞漿膜影響通透性如B內(nèi)酰胺類、萬(wàn)古、如多粘菌素、兩性霉素和制桿菌肽霉菌素

5.阻斷RNA2..阻斷核糖體蛋白合成DNA的合成4.影響葉酸代謝如氨基糖苷類、四環(huán)喹諾酮類、利福平如磺胺類、異菸肼、素、紅和氯霉素阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑乙胺丁醇

抗生素的作用機(jī)制1.阻斷細(xì)胞壁的合成30●

常用抗菌藥物的抗菌作用特點(diǎn)與注意事項(xiàng)

一、青霉素類殺菌、低毒、價(jià)廉1.青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌草綠色鏈球菌腸球菌消化球菌消化鏈球菌等

●常用抗菌藥物的抗菌作用特點(diǎn)與注意事項(xiàng)31白喉、炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等白喉、炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅32

2.耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林、甲氧西林等用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染3.廣譜青霉素藥理特點(diǎn)（1）氨芐西林、阿莫西林對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌：上述各類鏈球菌部分革蘭陰性桿菌：流感桿菌沙門菌屬大腸埃希菌（耐藥株>85%）

2.耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林、甲氧西林等33（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林

銅綠假單胞菌腸桿菌科細(xì)菌革蘭陽(yáng)性球菌（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林34注意事項(xiàng)詢問過(guò)敏史及做青霉素皮試發(fā)生過(guò)敏性休克就地?fù)尵却髣┝靠梢鹎嗝顾啬X病不作鞘內(nèi)注射青霉素鉀鹽不可快速靜注注意事項(xiàng)詢問過(guò)敏史及做青霉素皮試35青霉素類通用名商品名規(guī)格/包裝注射用青霉素鈉

400萬(wàn)u注射用青霉素鈉

80萬(wàn)u注射用芐星青霉素長(zhǎng)效青霉素120萬(wàn)u注射用氨芐青霉素

0.5g阿莫西林膠囊阿莫仙250mg×24片阿莫西林膠囊阿莫西林250mg×20片阿莫西林克拉維酸分散片君爾清12片注射用阿莫西林舒巴坦倍舒林3g注射用哌拉西林氧哌嗪青霉素2g注射用哌拉西林舒巴坦百定1.25g注射用哌拉西林他唑巴坦康得力2.25g注射用美洛西林力揚(yáng)2.0g注射用美洛西林鈉舒巴坦佳洛坦2.5g注射用萘夫西林欣輕三1.0g注射用呋布西林鈉

2g注射用呋布西林鈉二葉神1g青霉素類通用名商品名規(guī)格/包裝注射用青霉素鈉36二、頭孢菌素類第一代頭孢菌素品種：頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐等藥理特點(diǎn)：1.對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌（除外MRS、腸球菌）有良好作用，如MSS、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌；2.對(duì)革蘭陰性桿菌作用差

二、頭孢菌素類373.頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)切口感染；4.對(duì)β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定；5.不能透過(guò)血腦屏障；6.有一定腎毒性。3.頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)切口感染；38第一代頭孢菌素通用名商品名規(guī)格/包裝注射用頭孢唑林塞福寧1.0g注射用五水頭孢唑啉鈉新泰林1.0g注射用頭孢噻吩羅吩2.0g注射用頭孢噻吩羅吩3.0g注射用頭孢替唑特子社復(fù)1.0g注射用頭孢替唑洛亭1.5g注射用頭孢硫脒佳素2.0g注射用頭孢硫脒羅冰1.0g第一代頭孢菌素通用名商品名規(guī)格/包裝注射用39第二代頭孢菌素品種：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢克洛、頭孢丙烯等藥理特點(diǎn)：1.對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌不如第一代；2.對(duì)腸桿菌科細(xì)菌優(yōu)于第一代，遜于第三代3.對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加；4.頭孢呋辛透過(guò)血腦屏障，治療化膿性腦膜炎5.用于預(yù)防手術(shù)切口感染6.腎毒性低。7.對(duì)厭氧菌有一定作用。第二代頭孢菌素40第二代頭孢菌素通用名商品名規(guī)格/包裝注射用頭孢呋辛（1）西力欣0.75g注射用頭孢呋辛（2）明可欣0.75g頭孢呋辛酯片（1）西力欣250mg×12片頭孢呋辛酯片（2）賽福欣0.25g×12片注射用頭孢替安佩羅欣1.0g注射用頭孢替安鋒替新0.25g頭孢克洛膠囊?？虅?.25g×12粒頭孢克洛分散片達(dá)富康0.25g×8片第二代頭孢菌素通用名商品名規(guī)格/包裝注射用頭41第三代頭孢菌素品種：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪等藥理特點(diǎn)：1.對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌作用較第一代頭孢弱；2.對(duì)革蘭陰性桿菌（腸桿菌科與非發(fā)酵菌）作用強(qiáng)大；3.頭孢他啶、頭孢哌酮對(duì)銅綠假單胞菌有良好作用；小劑量頭孢曲松可用于淋病的治療。4.對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；5.部分透過(guò)血腦屏障；6.腎功能正常的很少引起腎功能的改變。對(duì)于腎功能不正常的病人應(yīng)根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量。第三代頭孢菌素42第三代頭孢菌素通用名商品名規(guī)格/包裝注射用頭孢哌酮先鋒必1.0g頭孢哌酮舒巴坦（1）舒普深1.0g頭孢哌酮舒巴坦（2）先舒1.0g注射用頭孢曲松（1）羅氏芬1.0g注射用頭孢曲松（2）先嗪1.0g注射用頭孢他啶（1）復(fù)達(dá)欣1.0g注射用頭孢他啶（2）益他欣0.5g注射用頭孢噻肟凱福隆0.5g注射用頭孢甲肟雷特邁星0.5g注射用頭孢甲肟雷特邁星1.0g注射用頭孢匹胺譽(yù)衡1.0g注射用頭孢匹胺希柏澳2.0g頭孢泊肟酯片純欣0.1g×6片頭孢地尼分散片希福尼50mg×12片頭孢特侖新戊酯片富山龍100mg×10片第三代頭孢菌素通用名商品名規(guī)格/包裝注射用頭43第四代頭孢菌素品種：頭孢吡肟、頭孢匹羅藥理特點(diǎn)：1.抗菌譜和適應(yīng)癥同第三代頭孢；2.對(duì)腸桿菌科中的腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬及不動(dòng)桿菌屬的作用增強(qiáng)；3.對(duì)超廣譜酶（ESBLs）仍不穩(wěn)定；4.可透過(guò)血腦屏障（頭孢匹羅）第四代頭孢菌素44注意事項(xiàng)1.有過(guò)敏史及青霉素過(guò)敏性休克史禁用；2.本類藥從腎臟排泄，腎功能不全調(diào)整劑量；3.氨基糖苷類和第一代合用可能加重腎損害；4.頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥，用維生素K預(yù)防出血。注意事項(xiàng)1.有過(guò)敏史及青霉素過(guò)敏性休克史禁用；45三、其他β內(nèi)酰胺類頭霉素類品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等藥理特點(diǎn)：1.抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同；2.對(duì)腸桿菌科ESBLs株有效、對(duì)AmpC株無(wú)效；3.對(duì)厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有效；4.對(duì)銅綠假單胞菌耐藥；5.適宜于外科，婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防用藥。三、其他β內(nèi)酰胺類46碳青霉烯類品種：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南，厄他培南等藥理特點(diǎn)：1.抗菌譜極廣：對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌均有較強(qiáng)作用。2.對(duì)產(chǎn)ESBLs株及持續(xù)高產(chǎn)AMPC酶株有效；適應(yīng)證：1.多種耐藥革蘭陰性桿菌感染；2.需氧和厭氧混合感染；3.病原菌未明的免疫缺陷者感染。碳青霉烯類47注意事項(xiàng)不用于治療輕癥感染和預(yù)防性用藥；亞胺培南不適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。注意事項(xiàng)不用于治療輕癥感染和預(yù)防性用藥；48單環(huán)β-內(nèi)酰胺類品種：氨曲南藥理特點(diǎn)：1.對(duì)革蘭陰性桿菌的作用強(qiáng)；2.對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌和厭氧菌無(wú)效；3.過(guò)敏反應(yīng)少；4.二重感染少；單環(huán)β-內(nèi)酰胺類49β-內(nèi)酰胺酶抑制劑品種：舒巴坦、克拉維酸、三唑巴坦藥理特點(diǎn)：本身抗菌活性差，與不耐酶抗菌藥合用發(fā)揮抗菌作用復(fù)合劑：氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸頭孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦后三種對(duì)銅綠假單胞菌及其他假單胞菌屬有效β-內(nèi)酰胺酶抑制劑50阿莫西林/克拉維酸用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌及MSSA；氨芐西林/舒巴坦同阿莫西林/克拉維酸；頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的腸桿菌科細(xì)菌，銅綠假單孢菌和擬桿菌屬厭氧菌。阿莫西林/克拉維酸用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉51注意事項(xiàng)青霉素皮試及詢問過(guò)敏史；腎功能不全時(shí)應(yīng)調(diào)整用量；本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/三唑巴坦也不推薦在兒童患者應(yīng)用。注意事項(xiàng)青霉素皮試及詢問過(guò)敏史；52

第四代頭孢菌素注射用頭孢匹羅華士德1.0g注射用頭孢匹羅福瑞波康1.0g其他β-內(nèi)酰胺類抗生素通用名商品名規(guī)格/包裝注射用頭孢美唑

1.0g注射用頭孢西丁信希汀2.0g注射用頭孢米諾悅奇1.0g注射用亞胺培南西司他?。?）泰能0.5g/0.5g注射用亞胺培南西司他?。?）齊佩能0.5g/0.5g注射用美羅培南（1）美平0.5g注射用美羅培南（2）海正美特0.5g注射用厄他培南怡萬(wàn)之1.0g法羅培南片君迪0.2g×12片注射用氨曲南慈寧0.5g注射用氨曲南海美蘭1.0g注射用舒巴坦蘇泰0.25g

第四代頭孢菌素注射用頭孢匹羅華士德1.0g注射用頭孢匹羅福53二、氟喹諾酮類品種：萘啶酸、吡哌酸諾氟沙星、依諾沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙星、莫西沙星、加替沙星等。藥理特點(diǎn)：1.抗菌譜廣，尤其對(duì)革蘭陰性桿菌活性強(qiáng)；2.體內(nèi)分布廣，痰、膽汁、前列腺等濃度高；3.細(xì)胞內(nèi)濃度高，對(duì)軍團(tuán)菌、沙門菌、分枝桿菌、支原體、衣原體等作用良好；4.半衰期較長(zhǎng)，每日給藥次數(shù)少；

二、氟喹諾酮類54

1.

孕婦、兒童及哺乳期避免應(yīng)用本類藥；2.耐藥性增長(zhǎng)迅速，尤其對(duì)大腸埃希菌、其次是MRSA、銅綠假單胞菌等；3.交叉耐藥嚴(yán)重;4.可能引起過(guò)敏反應(yīng)、心電圖QT間期延長(zhǎng)及嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不反應(yīng)（抽搐、神志改變等）。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)55第一代第二代第三代第四代代表藥物荼啶酸氧氟沙星帕珠沙星曲伐沙星吡哌酸環(huán)丙沙星司帕沙星莫西沙星抗菌譜革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌為主革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌革蘭陽(yáng)性球菌革蘭陽(yáng)性球菌厭氧菌應(yīng)用范圍尿路與腸道感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染8.氟喹諾酮類藥物的新分類方法第一代第二代第三代第四代代表藥物荼啶酸氧氟沙星帕珠沙星曲伐沙56三、大環(huán)內(nèi)酯類

品種：紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等新品種：阿齊霉素、克拉霉素、羅紅霉素、氟紅霉素、地紅霉素等藥物特點(diǎn)：1.抗菌譜與青霉素相似，是青霉素過(guò)敏患者的替代藥物；2.對(duì)支原體、衣原體、軍團(tuán)菌有良好作用；3.新品種對(duì)流感桿菌及上述病原體活性增強(qiáng)，吸收完全，消化道反應(yīng)少，半衰期長(zhǎng)，有抗生素后效應(yīng)；

三、大環(huán)內(nèi)酯類574.對(duì)細(xì)菌生物膜有抑制與破壞作用；5.目前認(rèn)為是社區(qū)肺炎的第一選擇。6.紅霉素酯化物包括依托紅霉素（即無(wú)味紅霉素）和紅霉素琥珀酸乙酯（即琥乙紅霉素）易發(fā)生肝毒性，肝功能減退者不宜應(yīng)用4.對(duì)細(xì)菌生物膜有抑制與破壞作用；58注意事項(xiàng)孕婦及肝病患者不宜用紅霉素酯化物；哺乳期患者用藥應(yīng)暫停哺乳；不宜與特非那丁合用以免嚴(yán)重心律失常；紅霉素針劑應(yīng)先用注射用水溶解后，加入生理鹽水或5％葡萄糖溶液中，濃度不宜超過(guò)0.1%-0.5%，緩慢靜滴注意事項(xiàng)孕婦及肝病患者不宜用紅霉素酯化物；59

四、氨基苷類

品種：慶大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、依替米星、異帕米星、阿司米星、鏈霉素等。藥理特點(diǎn)：1.對(duì)革蘭陰性桿菌有強(qiáng)大殺菌作用，包括腸桿菌科及假單胞菌屬；2.對(duì)葡萄球菌有一定作用，對(duì)溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌作用差；3.與β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合呈協(xié)同作用，治療嚴(yán)重感染；4.具有抗菌藥物后效應(yīng)（PAE）。

四、氨基苷類60注意事項(xiàng)該類藥物過(guò)敏者禁用；該類藥物均有耳、腎毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用；社區(qū)獲得性上、下呼吸道感染不宜選用；新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡量避免使用，若有明確指征，應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)；妊娠期應(yīng)避免使用；哺乳期應(yīng)避免使用或停止哺乳；不與其他類耳、腎毒性藥物同用；慶大霉素耐藥株近年增多。注意事項(xiàng)該類藥物過(guò)敏者禁用；61

五、林可霉素類

品種：林可霉素、克林霉素藥理特點(diǎn)：1.主要用于敏感金葡菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽(yáng)性菌及厭氧菌感染，特別適用于金葡菌所致急、慢性骨髓炎。2.抗菌譜窄，對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌及厭氧菌有良好抗菌活性；3.在膽汁、骨與骨髓中濃度高，易透過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)；4.林可霉素與克林霉素間有完全交叉耐藥性，后者的抗菌作用較前者強(qiáng)4-8倍；

五、林可霉素類62注意事項(xiàng)1.

可引起偽膜性腸炎（3%）；2.該類藥有神經(jīng)肌肉阻滯作用，避免與其他阻滯劑合用；3.不推薦用于新生兒；4.妊娠期、哺乳期慎用；5.靜脈緩慢滴注，不可靜脈推注。注意事項(xiàng)1.可引起偽膜性腸炎（3%）；63

六、磷霉素

品種：磷霉素鈣（口服）、磷霉素鈉（靜注或靜滴）藥理特點(diǎn)：1.抗菌譜廣，但作用不強(qiáng)（與β內(nèi)酰胺類比較）。對(duì)葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌及綠膿桿菌均有一定抗菌活性；2.與其他抗菌藥之間無(wú)交叉耐藥性，無(wú)交叉過(guò)敏性；3.體內(nèi)分布廣，可通過(guò)炎癥腦膜；4.不良反應(yīng)輕，一般不影響治療。六、磷霉素64

七、多肽類

品種：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧藥理特點(diǎn)：1.抗菌譜不廣，但抗菌作用強(qiáng)，細(xì)菌不易產(chǎn)生耐藥性2.用于嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性球菌感染，特別是MRSA、MRCNS、腸球菌及耐青霉素肺炎鏈球菌；3.替考拉寧不良反應(yīng)較萬(wàn)古霉素低，可為萬(wàn)古霉素替代藥物。4.體內(nèi)分布廣，可透過(guò)炎癥腦膜；5.可用于艱難梭菌所致的偽膜性腸炎。七、多肽類65HICPAC與CDC聯(lián)合制定的萬(wàn)古霉素應(yīng)用指證β-內(nèi)酰胺類耐藥革蘭陽(yáng)性球菌所致嚴(yán)重感染；β-內(nèi)酰胺類嚴(yán)重過(guò)敏患者的嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性菌感染；甲硝唑治療無(wú)效的抗生素相關(guān)性腸炎或危及生命者在MRS感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，用以預(yù)防人工材料或裝置手術(shù)，術(shù)前30min單劑，超過(guò)6h追加1劑，最多2劑。HICPAC與CDC聯(lián)合制定的萬(wàn)古霉素應(yīng)用指證β-內(nèi)酰胺類耐66注意事項(xiàng)具有耳、腎毒性，注意尿常規(guī)、腎功能及監(jiān)測(cè)血藥濃度；妊娠期應(yīng)避免應(yīng)用，哺乳期暫停哺乳；腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒、原有耳、腎疾病者，應(yīng)根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，同時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度不用于①預(yù)防用藥；②MRSA帶菌者；③粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者常規(guī)經(jīng)驗(yàn)用藥；④局部用藥。注意事項(xiàng)具有耳、腎毒性，注意尿常規(guī)、腎功能及監(jiān)測(cè)血藥濃度；67八、氯霉素

藥理特點(diǎn)：1.抗菌譜廣，對(duì)多數(shù)革蘭陰性與陽(yáng)性菌、厭氧菌有良好抗菌活性；對(duì)支原體、衣原體，立克次體也有一定作2.易透過(guò)血腦屏障，治療敏感菌所致的化腦。

八、氯霉素68注意事項(xiàng)對(duì)造血系統(tǒng)有抑制作用；妊娠末期、產(chǎn)后一個(gè)月、哺乳婦女、新生兒、早產(chǎn)兒不宜應(yīng)用；3.上感、咽痛、腹瀉等不要輕易選用。注意事項(xiàng)對(duì)造血系統(tǒng)有抑制作用；69

九、四環(huán)素類品種：四環(huán)素、二甲胺四環(huán)素、金霉素、土霉素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）。藥理特點(diǎn)：1.近年來(lái)細(xì)菌（常見革蘭陽(yáng)性、陰性菌）耐藥性趨于嚴(yán)重；2.對(duì)立克次體、支原體、衣原體、霍亂弧菌、螺旋體及多種厭氧菌有良好作用；3.嗜麥芽窄食單孢菌的敏感率較高。4.不良反應(yīng)較多，肝、腎功能不全不宜選用5.8歲以下兒童及孕婦避免使用。九、四環(huán)素類70十、抗厭氧菌藥品種：甲硝唑、替硝唑；氯霉素克林霉素頭孢西丁、頭孢美唑、拉氧頭孢、亞胺培南青霉素G大環(huán)內(nèi)酯類十、抗厭氧菌藥71

甲硝唑抗菌特點(diǎn)：1.對(duì)革蘭陽(yáng)性、陰性厭氧菌均有良好抗菌作用；2.用于治療腸道及腸道外阿米巴病；3.口服可用于偽膜性腸炎4.能透過(guò)血腦屏障；5.不良反應(yīng)以消化道常見，尚可發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及過(guò)敏反應(yīng)。甲硝唑抗菌特點(diǎn)：72十一、抗真菌藥深部真菌感染藥物的選用感染菌首選藥物替代藥物念珠菌屬兩性霉素B酮康唑、氟康唑、咪康唑兩性霉素B+氟孢嘧啶隱球菌屬兩性霉素B氟康唑、咪康唑、酮康唑兩性霉素B+氟孢嘧啶曲菌屬兩性霉素B無(wú)可靠替代藥毛霉菌屬兩性霉素B無(wú)可靠替代藥組織孢漿菌屬兩性霉素B酮康唑、伊曲康唑、氟康唑球孢子菌屬兩性霉素B酮康唑、伊曲康唑、氟康唑著色真菌氟孢嘧啶酮康唑、咪康唑等氟孢嘧啶+兩性霉素B申克孢子絲菌碘劑（碘化鉀）兩性霉素B、酮康唑等皮炎芽生菌兩性霉素B酮康唑、伊曲康唑等十一、抗真菌藥深部真菌感染藥物的選用感染菌首選藥物替代藥物73細(xì)菌耐藥與合理用藥404課件74特殊用抗菌藥物特殊用抗菌藥物75

大多數(shù)抗生素進(jìn)入動(dòng)物機(jī)體后，在肝、腎、肺組織中濃度較高，而在骨、腦等組織中較低，不易達(dá)到殺菌或抑菌濃度，但不同的抗生素在體內(nèi)組織分布也不同。

骨組織中濃度較高的藥物：克林霉素、林可霉素、磷霉素、有些氟喹諾酮類等前列腺中濃度較高的藥物：氟喹諾酮類、紅霉素、復(fù)方新諾明、四環(huán)素等膽汁中濃度高的藥物：大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、頭孢曲松、頭孢哌酮、氟喹諾酮類等

抗菌藥物在體內(nèi)的分布大多數(shù)抗生素進(jìn)入動(dòng)物機(jī)體后，在肝、腎、肺組織中濃度較76較易透過(guò)血腦屏障的抗生素哌拉西林、阿莫西林、頭孢曲松鈉、甲硝唑利巴韋林、阿昔洛韋、更昔洛韋、氟胞嘧啶、異煙肼、利福平、氯霉素、磺胺嘧啶、吡嗪酰胺、利福噴汀。較易透過(guò)血腦屏障的抗生素哌拉西林、阿莫西林、頭孢曲松鈉、甲硝77一般不易透過(guò)血腦屏障，但能透過(guò)有炎癥的血腦屏障的抗生素青霉素鈉、氨芐西林、舒巴坦-氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟鈉、頭孢他啶、頭孢哌酮鈉頭孢吡肟、美羅培南、氨曲南、硫酸阿米卡星、克林霉素、磷霉素、鹽酸萬(wàn)古霉素、鹽酸去甲萬(wàn)古霉素、利福平、四環(huán)素。難于透過(guò)血腦屏障的抗生素頭孢克洛、頭孢拉定、頭孢唑啉、林可霉素、紅霉素、亞胺培南-西司他丁鈉(泰能)、替考拉寧。

一般不易透過(guò)血腦屏障，但能透過(guò)有炎癥的血腦屏障的抗生素青霉78

—妊娠期○對(duì)胎兒及母體均無(wú)明顯影響：青霉素類、頭孢菌素和磷霉素等○對(duì)胎兒和母體均有毒性作用者：氨基苷類、萬(wàn)古霉素避免應(yīng)用○對(duì)胎兒有致畸或毒性者：喹諾酮類、四環(huán)素類應(yīng)避免應(yīng)用特殊生理、病理狀態(tài)患者抗菌藥物的應(yīng)用—妊娠期特殊生理、病理狀態(tài)患者抗菌藥物的應(yīng)用79—哺乳期○對(duì)乳兒有影響、在乳汁中濃度較高的抗菌藥應(yīng)暫停哺乳

磺胺藥、TMP、四環(huán)素類、氨基苷類、大環(huán)內(nèi)酯類等。○青霉素類與頭孢菌素類在乳汁中濃度雖低，經(jīng)消化道吸收率又低，但對(duì)乳兒仍具潛在影響，仍以暫時(shí)哺乳為妥—哺乳期80—新生兒○應(yīng)避免應(yīng)用毒性大、經(jīng)腎臟排泄的氨基苷類、萬(wàn)古霉素及經(jīng)肝臟代謝的氯霉素?！鸾糜绊懮L(zhǎng)的四環(huán)素類、喹諾銅類，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類和呋喃類○減量應(yīng)用經(jīng)腎臟排泄的安全有效的殺菌劑青霉素類、頭孢菌素?！鸫髣┝康膩啺放嗄峡梢痼@厥、意識(shí)障礙等嚴(yán)重的CNS不良反應(yīng)。因此CNS感染和3個(gè)月以下嬰幼兒不宜使用?！律鷥?1—小兒患者○有耳、腎毒性的氨基苷類、萬(wàn)古霉素應(yīng)避免應(yīng)用或慎用○四環(huán)素不可用于8歲以下，喹諾酮類避免用于18歲以下患者—老年患者○主要自腎排泄的青霉素類、頭孢菌素類可用正常治療量的2/3～1/2○宜選用毒性低并有殺菌作用的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類，盡可能避免氨基苷類、萬(wàn)古霉素等毒性大的藥物—小兒患者82老人抗菌藥藥理腎功能減退，半減期長(zhǎng)，血濃度高肝解毒功能降低組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常有菌水量減少，藥物在脂肪中濃度高白蛋白減少，游離藥物多老人抗菌藥藥理腎功能減退，半減期長(zhǎng)，血濃度高83老人感染特點(diǎn)易發(fā)生細(xì)菌感染常見肺炎、慢支、尿感、膽道感染、濃毒血癥常見菌：G-桿、金葡、肺球、腸球、真菌老人感染特點(diǎn)易發(fā)生細(xì)菌感染84老人抗菌治療宜用殺菌劑避免腎毒性藥物有條件的做TDM(特別用腎毒性藥物時(shí))不良反應(yīng)多，且不易發(fā)現(xiàn)肝腎清除減退、劑量低、分次注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡老人抗菌治療宜用殺菌劑85腎功能損傷者感染時(shí)抗菌藥物的選用可選用，按原治療量或略減量

紅霉素、利福平、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、兩性霉素B、異煙肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可選用，劑量需中等度減少者

青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、SMZ+TMP*避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時(shí)在血藥濃度監(jiān)測(cè)下顯著減量應(yīng)用

慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等 氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者

四環(huán)素類**、呋喃妥因、萘啶酸*在血藥濃度監(jiān)測(cè)條件下應(yīng)用 **除多西環(huán)素外腎功能損傷者感染時(shí)抗菌藥物的選用可選用，按原治療量或略減量86肝功能減退時(shí)如何合理使用抗菌藥物對(duì)主要由肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)，藥物清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生的藥物，肝病時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用：四環(huán)素類、氯霉素、紅霉素酯化物、利福平、異煙肼、兩性霉素Ｂ、磺胺藥、酮康唑、咪康唑、氨芐西林酯化物等。對(duì)主要由肝臟清除，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但無(wú)明顯毒性反應(yīng)的藥物如紅霉素、林可霉素、克林霉素等可減量慎用。對(duì)經(jīng)肝腎兩種途徑清除的藥物，在肝功能嚴(yán)重減退時(shí)，可減量使用，如美洛西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟等。對(duì)主要由腎排泄的藥物，如青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、萬(wàn)古霉素、多粘菌素以及氨基糖苷類抗菌藥物劑量可不作調(diào)整。肝功能減退時(shí)如何合理使用抗菌藥物對(duì)主要由肝臟清除或代謝，肝87抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)原理及其臨床應(yīng)用抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)原理及其臨床應(yīng)用88細(xì)菌人體RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYADRPHARMACOKINETICS抗生素

抗菌藥物與其他藥物不同之處在于其作用靶點(diǎn)不是人體的組織器官，而是致病菌，藥物-人體-致病菌是確定抗菌藥物給藥方案的三要素，藥代動(dòng)力學(xué)(PK)與藥效動(dòng)力學(xué)（PD）是決定三要素相互關(guān)系的重要依據(jù)。過(guò)去對(duì)PK與PD多是分割看待，近年來(lái)國(guó)外關(guān)于PK/PD研究工作已得到許多學(xué)者的關(guān)注，抗菌藥物PK／PD理論成為臨床優(yōu)化給藥方案的重要依據(jù)。細(xì)菌人體RESISTANCEPHARMACODY89一、抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)(PK)1.吸收：吸收半衰期(T1/2α)、生物利用度(F)、達(dá)峰時(shí)間(Tmax)、血藥峰濃度(Cmax)等。2.分布：表觀分布容積(Vd)、血漿蛋白結(jié)合率。3.代謝：肝微粒體細(xì)胞色素P-450酶系統(tǒng)是藥物生物轉(zhuǎn)化的主要酶系。4.排泄：大部分抗菌藥物經(jīng)腎排泄，部分經(jīng)肝膽系統(tǒng)排出主要參數(shù)為：血漿消除半衰期(T1/2β)消除速率常數(shù)(Ke)藥物清除率(CL)。

一、抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)(PK)90二體外抗菌活性(藥效學(xué)參數(shù)之一)抗菌活性

主要參數(shù)：最低抑菌濃度

（MICs;MinimalInhibitoryconcentrations)

最低殺菌濃度

（MBCs;MinimalBactericidalConcentrations)MIC50、MIC90MBC50、MBC90優(yōu)點(diǎn)：評(píng)定抗菌藥物對(duì)感染病原體抗菌活性二體外抗菌活性(藥效學(xué)參數(shù)之一)抗菌活性MIC50、MIC91細(xì)菌耐藥與合理用藥404課件92抗菌藥物后效應(yīng)（Postantibioticeffect,PAE）

抗生素后效應(yīng)（postantibioticeffects，PAE）系指細(xì)菌與抗菌藥物短暫接觸，當(dāng)藥物清除后，細(xì)菌生長(zhǎng)仍然受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。對(duì)于G＋球菌，所有抗生素都有PAE；對(duì)于G-菌，干擾蛋白和核酸合成的抗菌藥都有延長(zhǎng)的PAE短PAE或無(wú)PAE見于β-內(nèi)酰胺類對(duì)G-菌。抗菌藥物后效應(yīng)（Postantibioticeffect,93TcfuPAE對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組FigPAE表示清除抗菌藥物后，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組恢復(fù)對(duì)數(shù)生長(zhǎng)期時(shí)相當(dāng)于細(xì)菌數(shù)目增加1lg的時(shí)間TcfuPAE對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組FigPAE表示清除抗菌藥物后，94細(xì)菌耐藥與合理用藥404課件95細(xì)菌耐藥與合理用藥404課件96抗生素的PK/PD分類

Shah等將抗菌藥分成兩個(gè)基本的殺菌活性模式，或稱作為兩個(gè)群:濃度依賴的殺菌劑抗生素后效應(yīng)長(zhǎng)，濃度與殺菌活性正相關(guān)，主要參數(shù)為24-hrAUC/MIC或Cmax/MIC,如氨基甙類、喹諾酮類等時(shí)間依賴的殺菌劑殺菌率在低倍MIC時(shí)即已飽和(通常4～5×MIC)，在此濃度以上殺菌速度及強(qiáng)度不再增加，主要參數(shù)為Time>MIC，如β-內(nèi)酰胺類，克林霉素等?？股氐腜K/PD分類Shah等將抗菌藥分成兩個(gè)基97藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)相關(guān)性模式圖藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)相關(guān)性模式圖98抗菌藥物分類主要藥效參數(shù)藥物時(shí)間依賴性（短PAE）TimeabovetheMIC>50%interval青霉素、頭孢菌素類、氨曲南、大環(huán)內(nèi)酯（除阿奇霉素）、林可霉素時(shí)間依賴性（長(zhǎng)PAE）24-hrAUC/MIC阿奇霉素、四環(huán)素類、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、碳青霉烯類、quinupristin、daltopristin濃度依賴性（長(zhǎng)PAE）Cmax/MIC(>8~10)24-hrAUC/MIC氨基甙類、氟喹諾酮類、抗菌藥的PK/PD分類抗菌藥物分類主要藥效參數(shù)藥物時(shí)間依賴性Timeabove99-內(nèi)酰胺類PK/PD特性與給藥方案-內(nèi)酰胺類PK/PD特性與給藥方案100時(shí)間依賴性抗生素，PK/PD參數(shù)為T>MIC。到達(dá)臨界濃度后，抗菌作用不再隨濃度增高而增強(qiáng)。多無(wú)PAE，濃度降至<MIC細(xì)菌恢復(fù)生長(zhǎng)。對(duì)臨床常見細(xì)菌感染T>MIC期望值應(yīng)為青霉素類45％，頭孢菌素類50％，碳青霉烯類40％臨床上宜采用持續(xù)靜脈滴或1日多次給藥方案，以達(dá)到最佳療效。時(shí)間依賴性抗生素，PK/PD參數(shù)為T>MIC。101T>MICt>MICt>MICt>MIC時(shí)間濃度T>MICt>MICt>MICt>MIC時(shí)間濃102

半衰期比較長(zhǎng)的-內(nèi)酰胺類抗生素，增加給藥次數(shù)并不增加療效，如頭孢曲松半衰期為8.5h．12-24h給藥1次就能持續(xù)維持血漿藥物濃度而不降低療效。

碳青霉烯類抗生素中的亞胺培南、美洛培南等對(duì)繁殖期和靜止期細(xì)菌均有強(qiáng)大殺菌活性，因此臨床應(yīng)用該類藥物時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng)藥物給藥間隔時(shí)間采取每日2次的給藥方案。并不是所有-內(nèi)酰胺類抗生素都需要通過(guò)增加給藥次數(shù)來(lái)提高臨床療效半衰期比較長(zhǎng)的-內(nèi)酰胺類抗生素，增加給藥次數(shù)并103大環(huán)內(nèi)酯類PK/PD特性與給藥方案大環(huán)內(nèi)酯類PK/PD特性與給藥方案104●基本屬于時(shí)間依賴性,差異較大,難以用一類參數(shù)描述。

●紅霉素對(duì)鏈球菌具有抑菌作用，證明與-內(nèi)酰胺類相似符合T>MIC，T>MIC期望值為40～50％,臨床經(jīng)驗(yàn)用藥應(yīng)每日多次給藥?！窨死顾亍R霉素比紅霉素有更強(qiáng)的抑菌作用，它們能積蓄于巨噬細(xì)胞，而阿齊霉素具有從細(xì)胞緩慢外排特點(diǎn)，藥物在白細(xì)胞的高濃度可以在感染部位發(fā)揮藥物釋放系統(tǒng)作用，其作用持久。參數(shù)為AUC0-24/MIC，期望值應(yīng)大于30，臨床只需每日1次給藥即能取得理想療效。●基本屬于時(shí)間依賴性,差異較大,難以用一類參數(shù)描述。105氨基糖苷類PK/PD特性與給藥方案氨基糖苷類PK/PD特性與給藥方案106●濃度依賴性抗生素，濃度越高殺菌作用越強(qiáng)●持續(xù)長(zhǎng)久的藥效及PAE及PALE?！馪K/PD評(píng)價(jià)參數(shù)為Cmax/MIC，對(duì)常見細(xì)菌的期望值應(yīng)在8～10以上?！衽R床用藥建議在日劑量不變的情況下，單次給藥，以獲得較1日多次給藥更大的Cmax?！駶舛纫蕾囆钥股兀瑵舛仍礁邭⒕饔迷綇?qiáng)107●PAE也具有濃度依賴性，給予高濃度時(shí)，殺菌效果增強(qiáng)，殺菌時(shí)間縮短，PAE延長(zhǎng)，細(xì)菌暴露于高濃度后在低于MIC濃度下生長(zhǎng)較慢?！穸⒛I細(xì)胞對(duì)氨基糖苷類的攝取具有飽和性，增加藥物濃度不會(huì)再增加攝取量，一日多次或持續(xù)靜脈滴注時(shí)，盡管Cmax相對(duì)較低，但維持時(shí)間長(zhǎng)，有較高比例的藥物被腎皮質(zhì)所攝取，易造成蓄積中毒。●PAE也具有濃度依賴性，給予高濃度時(shí)，殺菌效果增強(qiáng)，殺菌時(shí)108氟喹諾酮類PK/PD特性與給藥方案氟喹諾酮類PK/PD特性與給藥方案109●濃度依賴性抗生素，PAE較長(zhǎng)?！?/p>

PK/PD評(píng)價(jià)參數(shù)為AUC0-24/MIC與Cmax/MIC

。

AUC0-24/MIC期望值必須高于100～125，

Cmax/MIC一般要求大于8?！穸拘宰饔贸蕽舛纫蕾囆?。日劑量單次應(yīng)用于這類藥物的爭(zhēng)議較大?！衽R床給藥間隔時(shí)間可參考t1/2、PAE、Cmax/MIC

、AUC0-24/MIC，多數(shù)為日劑量1～2次給藥?！駶舛纫蕾囆钥股兀琍AE較長(zhǎng)。110合理、科學(xué)使用抗生素時(shí)間依賴性抗生素

關(guān)鍵：優(yōu)化細(xì)菌暴露于藥物的時(shí)間

臨床使用：采用持續(xù)靜脈滴注或1日多次給藥方案，保證一定的血藥濃度維持較長(zhǎng)時(shí)間濃度依賴性抗生素

關(guān)鍵：增加AUC0-24/MIC和Cmax/MIC

臨床使用：保證每日給予量，而給藥次數(shù)在藥量足夠時(shí)參考半衰期可能減少。合理、科學(xué)使用抗生素時(shí)間依賴性抗生素111祝

大

家

工身合新

作體家春

順健歡愉

利康樂快

?。。?！

祝

大

家

工身合112細(xì)菌耐藥與合理用藥細(xì)菌耐藥與合理用藥113主要內(nèi)容細(xì)菌耐藥各類抗菌藥物的作用特點(diǎn)特殊用藥抗菌藥物的PK/PD原理及其臨床應(yīng)用主要內(nèi)容細(xì)菌耐藥1141stPenicillinPatientTreated

第一例青霉素 耐藥報(bào)導(dǎo)肺炎鏈球菌耐藥時(shí)間線YearCiproFDAApproved(Bayer)FirstLevoUS Resistant isolateReport4yrs紅霉素發(fā)現(xiàn)第一例紅霉素 耐藥報(bào)導(dǎo)---------15yrs-------------------------------

24yrs-----------------1stPenicillin肺炎鏈球菌耐藥時(shí)間線YearCi115AntibioticResistance–AGlobalProblemMRSAMBLVISAVRSAPRPESBLVRE1961196719831986198819962002All

-lactamsPenicillin3rdgen

cephalosporinCarbapenemVancomycinVancomycinandteicoplaninVancomycin

andteicoplaninEmergence

→

SpreadAntibioticResistance–AGlob116革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌117

革蘭陰性桿菌腸桿菌科非發(fā)酵菌群弧菌科其他埃希菌屬：大腸埃希氏菌克雷伯菌屬：肺炎克雷伯、產(chǎn)酸克雷伯志賀菌屬：痢疾、福氏、宋氏沙門菌屬：傷寒、副傷寒、鼠傷寒枸櫞酸菌屬：弗勞地枸櫞酸桿菌腸桿菌屬：陰溝、產(chǎn)氣、聚團(tuán)、杰高…沙雷菌屬：粘質(zhì)、液化、芳香……假單胞菌屬：銅綠假單胞菌、熒光假單胞菌…伯克菌屬：洋蔥、鼻疽、假鼻疽、皮氏不動(dòng)桿菌屬：鮑曼、醋酸鈣、溶血、洛菲…產(chǎn)堿桿菌屬：糞產(chǎn)堿…窄食單胞菌屬：嗜麥芽黃色桿菌屬：腦膜炎敗血、短黃、芳香…

……革蘭陰性桿菌腸桿菌科埃希菌屬：大腸埃希118臨床關(guān)注的主要-內(nèi)酰胺酶超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)高產(chǎn)頭孢菌素酶(AmpC酶)碳青霉烯類酶(金屬酶及2f組-內(nèi)酰胺酶)臨床關(guān)注的主要-內(nèi)酰胺酶超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)119超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)

的耐藥特點(diǎn)水解青霉素，一代、二代和三代頭孢菌及單酰胺類（氨曲南）藥物，產(chǎn)生ESBL的細(xì)菌對(duì)上述抗菌藥物耐藥。對(duì)氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類等多種抗菌藥物往往也同時(shí)具有耐藥性四代頭孢?由質(zhì)粒介導(dǎo)的2be類-內(nèi)酰胺酶超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的耐藥特點(diǎn)120質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥121以下情況提示產(chǎn)ESBLs菌感染腸桿菌科細(xì)菌，尤其大腸、克雷伯菌對(duì)一個(gè)或多個(gè)三代頭孢敏感性下降常伴有氨基糖苷、喹諾酮多重耐藥三代頭孢用藥史對(duì)頭孢呋新耐藥對(duì)碳青霉烯敏感頭霉素、部分酶抑制劑有效三、四代頭孢臨床治療效果不好以下情況提示產(chǎn)ESBLs菌感染腸桿菌科細(xì)菌，尤其大腸、克雷122ESBL敏感報(bào)告

臨床分離到大腸埃希菌或克雷伯菌屬細(xì)菌，均應(yīng)檢測(cè)是否產(chǎn)ESBL，如確認(rèn)為產(chǎn)ESBL菌株，不管體外藥敏試驗(yàn)的結(jié)果如何，對(duì)所有頭孢菌素和氨曲南均應(yīng)報(bào)告耐藥。對(duì)頭霉素和碳青霉烯類按實(shí)際報(bào)告。PerformanceStandardsforAntimicrobialSusceptibilityTesting－CLSIESBL敏感報(bào)告臨床分離到大腸埃希菌或克雷伯菌123ESBL菌株的治療原則1、當(dāng)懷疑產(chǎn)ESBL時(shí)，不管體外敏感與否，應(yīng)避免使用頭孢菌素。2、第四代頭孢菌素仍未能解決ESBL的問題，原則上，用它們治療產(chǎn)ESBL菌株是不安全的。3、可以用頭霉菌素、碳青霉烯類、-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑。ESBL菌株的治療原則1、當(dāng)懷疑產(chǎn)ESBL時(shí)，不管體外敏感與124ESBL菌株的治療原則

針對(duì)ESBL特性和耐藥特點(diǎn)，推薦使用（1）碳青霉烯類抗菌藥物，如亞胺培南/西司他?。?）頭霉烯類抗菌藥物，如頭孢西丁、頭孢美唑（3）-內(nèi)酰胺酶/酶抑制劑，如頭孢哌酮/舒巴坦ESBL菌株的治療原則針對(duì)ESBL特性和耐藥特點(diǎn)，推薦使125產(chǎn)AmpC酶菌株的耐藥特點(diǎn)細(xì)菌一旦產(chǎn)生此類酶，臨床上對(duì)所有青霉素類、頭孢類（1-3代）、單酰胺類以及酶抑制劑復(fù)合抗生素耐藥，而對(duì)碳青霉烯類和四代頭孢較為敏感。產(chǎn)AmpC酶菌株的耐藥特點(diǎn)細(xì)菌一旦產(chǎn)生此類酶，臨床上對(duì)所有青126AmpC治療原則避免用：青霉素、1-3代頭孢菌素和氨曲南、頭霉素類、β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑可以用：碳青酶烯類抗生素（MEM，IMP）第4代頭孢菌素AmpC治療原則避免用：127碳青酶烯水解酶能夠水解碳青霉烯類抗菌藥物β內(nèi)酰胺酶有3類：A類獲得性碳青霉烯水解酶（2f群）OXA23-27金屬酶碳青酶烯水解酶128碳青霉烯類酶治療原則避免用：青霉素、頭孢菌素和所有的β-內(nèi)酰胺類碳青酶烯類抗生素、β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑可以用：AK-氨基糖苷類抗生素AK-FQ（CIP）碳青霉烯類酶治療原則避免用：129其他耐藥機(jī)制OMP通透性外排泵整合子、基因盒、轉(zhuǎn)座子其他耐藥機(jī)制OMP通透性130銅綠假單胞菌的耐藥性耐藥機(jī)制外膜通透性降低產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶主動(dòng)外排系統(tǒng)將抗菌藥物泵出胞外本菌對(duì)氨芐西林、安美汀、四環(huán)素、優(yōu)力新、一、二代頭孢菌素、頭霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺等天然耐藥各種抗菌藥物治療銅綠假單胞菌所致感染過(guò)程中都可能發(fā)生耐藥。銅綠假單胞菌的耐藥性耐藥機(jī)制131每種感染預(yù)備2－3個(gè)方案例如：imipenem+amikacinpip/tazo+amikacinorciproEtc…為什么聯(lián)合應(yīng)用抗生素?cái)U(kuò)大抗菌譜限制耐藥產(chǎn)生如何聯(lián)合(革蘭陰性菌)?b-lactam＋Amikacin或Ciprofloxacin針對(duì)銅綠假單胞菌嚴(yán)重感染（多重耐藥）每種感染預(yù)備2－3個(gè)方案為什么聯(lián)合應(yīng)用抗生素如何聯(lián)合(革蘭陰132鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥特點(diǎn)及用藥對(duì)策

鮑曼不動(dòng)桿菌近年來(lái)已成為臨床主要病原菌(排序第5位)包括頭孢他啶在內(nèi)的第三代頭孢菌素敏感率很低，不適應(yīng)用于治療此類菌的感染,除非有滿意的藥敏結(jié)果耐藥率低于50%的抗菌藥物有阿米卡星、環(huán)丙沙星和頭孢哌酮/舒巴坦鈉等,可作為臨床選用藥物亞胺培南仍高度敏感(91.67%),可作為嚴(yán)重感染的主要治療藥物鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥特點(diǎn)及用藥對(duì)策鮑曼不動(dòng)桿菌近年來(lái)已成為臨133碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌

還剩下什么藥？粘菌素或多粘菌素B舒巴坦替加環(huán)素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌

還剩下什么藥？粘菌素或多134嗜麥芽窄食單孢菌磺胺/四環(huán)素+頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、喹諾酮類嗜麥芽窄食單孢菌磺胺/四環(huán)素135革蘭陽(yáng)性球菌微球菌科常見：葡萄球菌屬鏈球菌科

鏈球菌屬常見：

腸球菌屬糞腸/鏈球菌，屎腸/鏈球菌（VRE）金葡菌表葡菌（VRE）溶血葡萄球菌（VRE）檸檬色葡萄球菌……A群鏈球菌化膿鏈球菌B群鏈球菌無(wú)乳鏈球菌肺炎鏈球菌（PRSR）草綠色鏈球菌、D群鏈球菌……革蘭陽(yáng)性球菌微球菌科金葡菌A群鏈球菌化膿鏈球菌136甲氧西林(或苯唑西林)耐藥葡萄球菌菌株（MRSA和MRSCN）感染的發(fā)生率增多這與臨床上各種留置導(dǎo)管和人工裝置使用的增多有關(guān)還出現(xiàn)了耐糖肽類抗生素(萬(wàn)古霉素和壁霉素)的腸球菌尤其是耐萬(wàn)古霉素的屎腸球菌等耐青霉素肺炎鏈球菌在許多國(guó)家和地區(qū)內(nèi)傳播甲氧西林(或苯唑西林)耐藥葡萄球菌菌株（MRSA和MRSCN137*耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA、MRSE）的含義：對(duì)所有b-內(nèi)酰胺類(青霉素類，頭孢菌素類，碳青霉烯類)抗生素耐藥對(duì)絕大多數(shù)的大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、四環(huán)素類也耐藥萬(wàn)古霉素和替考拉寧極少耐藥*耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA、MRSE）的含義：138MRS的治療（MRSA和MRSCN）治療困難舊藥萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素±利福平或慶大霉素喹諾酮類耐藥性增加不推薦常規(guī)使用替考拉寧新藥利奈唑胺達(dá)托霉素替加環(huán)素

MRS的治療（MRSA和MRSCN）治療困難139抗生素治療無(wú)效情況的分析出現(xiàn)耐藥菌株抗生素的劑量不夠，局部組織的濃度不足患者是復(fù)合性感染，抗生素所針對(duì)的細(xì)菌不是來(lái)自病灶抗生素針對(duì)的細(xì)菌是來(lái)自于病灶但不是致病菌病灶不易清除——肺病灶尚未引流，病灶不能充分引流，細(xì)菌不斷發(fā)生耐藥菌株或出現(xiàn)細(xì)菌的變遷。真菌感染或其他特殊的微生物感染抗生素治療無(wú)效情況的分析出現(xiàn)耐藥菌株140抗菌藥物的作用特點(diǎn)和注意事項(xiàng)抗菌藥物的作用特點(diǎn)和注意事項(xiàng)141

抗生素的作用機(jī)制1.阻斷細(xì)胞壁的合成3.損傷細(xì)胞漿膜影響通透性如B內(nèi)酰胺類、萬(wàn)古、如多粘菌素、兩性霉素和制桿菌肽霉菌素

5.阻斷RNA2..阻斷核糖體蛋白合成DNA的合成4.影響葉酸代謝如氨基糖苷類、四環(huán)喹諾酮類、利福平如磺胺類、異菸肼、素、紅和氯霉素阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑乙胺丁醇

抗生素的作用機(jī)制1.阻斷細(xì)胞壁的合成142●

常用抗菌藥物的抗菌作用特點(diǎn)與注意事項(xiàng)

一、青霉素類殺菌、低毒、價(jià)廉1.青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌草綠色鏈球菌腸球菌消化球菌消化鏈球菌等

●常用抗菌藥物的抗菌作用特點(diǎn)與注意事項(xiàng)143白喉、炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等白喉、炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅144

2.耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林、甲氧西林等用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染3.廣譜青霉素藥理特點(diǎn)（1）氨芐西林、阿莫西林對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌：上述各類鏈球菌部分革蘭陰性桿菌：流感桿菌沙門菌屬大腸埃希菌（耐藥株>85%）

2.耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林、甲氧西林等145（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林

銅綠假單胞菌腸桿菌科細(xì)菌革蘭陽(yáng)性球菌（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林146注意事項(xiàng)詢問過(guò)敏史及做青霉素皮試發(fā)生過(guò)敏性休克就地?fù)尵却髣┝靠梢鹎嗝顾啬X病不作鞘內(nèi)注射青霉素鉀鹽不可快速靜注注意事項(xiàng)詢問過(guò)敏史及做青霉素皮試147青霉素類通用名商品名規(guī)格/包裝注射用青霉素鈉

400萬(wàn)u注射用青霉素鈉

80萬(wàn)u注射用芐星青霉素長(zhǎng)效青霉素120萬(wàn)u注射用氨芐青霉素

0.5g阿莫西林膠囊阿莫仙250mg×24片阿莫西林膠囊阿莫西林250mg×20片阿莫西林克拉維酸分散片君爾清12片注射用阿莫西林舒巴坦