腫瘤診斷與治療指南課件

《腫瘤診斷與治療指南》基本依據(jù):

1.美國(guó)國(guó)家綜合癌癥中心聯(lián)盟(NCCN)公布的臨床指南。2.美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）推薦的臨床指南。3.德國(guó)St.Georg醫(yī)院實(shí)行的腫瘤臨床指南。4.美國(guó)2004版《腫瘤學(xué)》。4.我國(guó)醫(yī)療制度的現(xiàn)行狀況。重要聲明：

1.《指南》以循證醫(yī)學(xué)為基本依據(jù)撰寫而成，是腫瘤臨床診斷與常規(guī)治療的基本依據(jù)。由于腫瘤醫(yī)學(xué)發(fā)展很快，《指南》需要每隔1年修訂一次。2.《指南》不壓制有充分依據(jù)的、有組織的臨床試驗(yàn)與驗(yàn)證?！赌[瘤診斷與治療指南》基本依據(jù):1《腫瘤診斷與治療指南》目錄結(jié)腸癌直腸癌胃癌食管癌胰腺癌肝癌膽囊（膽管）癌乳腺癌非小細(xì)胞肺癌小細(xì)胞肺癌《腫瘤診斷與治療指南》2結(jié)腸癌（初診）診斷與檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移(Mo)手術(shù)原發(fā)灶切除+淋巴結(jié)清掃（>12Lns）or姑息切除or改道or造瘺or支架結(jié)腸鏡+病理學(xué)血常規(guī)+血生化血CEA、CA199、CA242、CA724、VEGF腹腔CT+盆腔CT腹部、盆腔超聲胸部X攝片(若可疑，or腹腔淋巴結(jié)+，檢查胸部CT)Tis;T1-2NoMoT3NoMoT3NoMoT3NoMoT4NoMo腫瘤門診：查體+影像（含CT）+血清學(xué)，1次/3月*2年—1次/6月*3年。隨訪腸鏡1年后復(fù)查，以后每3年1次*3年。低分化，脈管侵犯，腸梗阻小穿孔，切緣陽(yáng)性化療T1-3N1-2MoIT4N1-2MoI化療考慮放療化療化療考慮放療結(jié)腸癌（初診）診斷與檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移(Mo)手3結(jié)腸癌（初診）診斷與檢查結(jié)腸鏡+病理學(xué)血常規(guī)+血生化血CEA、CA199、CA242、CA724、VEGF腹腔CT+盆腔CT腹部、盆腔超聲胸部X攝片（若可疑，or腹腔淋巴結(jié)+，檢查胸部CT)發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移(M1)如果預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)移灶可以切除，加做：螺旋CT(增強(qiáng))、MRI(增強(qiáng))、PET肝可切除不可切除切除：原發(fā)灶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶切除：原發(fā)灶化療切除：轉(zhuǎn)移灶腸梗阻可能大者腸切除考慮微創(chuàng)治療化療+分子靶向治療+其它專科治療支持治療腫瘤門診：查體+影像（含CT）+血清學(xué)，1次/3月*2年—1次/6月*3年。隨訪腸鏡1年后復(fù)查，以后每3年1次*3年。肺單病灶可切除多病灶切除：原發(fā)灶淋巴結(jié)后期：轉(zhuǎn)移灶淋巴結(jié)化療可切者切除腹腔切除：原發(fā)灶或改道或造瘺結(jié)腸癌（初診）診斷與檢查結(jié)腸鏡+病理學(xué)4結(jié)腸癌（復(fù)發(fā)）檢查與診斷結(jié)腸鏡+病理學(xué)腹腔CT+盆腔CT+胸部CTPET肝臟MRI(必要時(shí)）查體

CEA升高其它可疑癥狀發(fā)現(xiàn)病灶未發(fā)現(xiàn)病灶病灶廣泛無(wú)法切除病灶局限可能切除可以切除者：切除或微創(chuàng)PET不可切除者：化療或其它每隔1個(gè)月隨訪:CT和PET化療±分子靶向治療±其它?？浦委?/p>

支持治療腫瘤門診：查體+影像（含CT）+血清學(xué)，1次/3月*2年—1次/6月*3年。隨訪腸鏡1年后復(fù)查，以后每3年1次*3年。結(jié)腸癌（復(fù)發(fā)）檢查與診斷結(jié)腸鏡+病理學(xué)CEA升高發(fā)現(xiàn)病灶5直腸癌（初診）診斷與檢查直腸鏡+病理學(xué)血常規(guī)+血生化血CEA、CA199、CA242、CA724、VEGF腹腔CT+盆腔CT腹部、盆腔超聲胸部X攝片(若可疑，or腹腔淋巴結(jié)+，檢查胸部CT)腸內(nèi)超聲不超過(guò)肌層（T1-2）超過(guò)肌層（T3）或侵犯淋巴結(jié)（N1-2）

超過(guò)全層達(dá)周圍組織（T4）或預(yù)計(jì)切不凈手術(shù)5-FU/RT手術(shù)pT1-2NoMopT3NoMopT1-3N1-25-FU/RT爭(zhēng)取手術(shù)未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移（Mo）手術(shù)pT3NoMopT1-3N1-2pT1-2NoMo化療±分子靶向治療±其它?？浦委?/p>

支持治療腫瘤門診：查體+影像（含CT）+血清學(xué)，1次/3月*2年—1次/6月*3年。隨訪腸鏡1年后復(fù)查，以后每3年1次*3年。隨訪隨訪5-FU/RT化療化療5-FU/RT直腸癌（初診）診斷與檢查直腸鏡+病理學(xué)6直腸癌（初診）診斷與檢查遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶（M1）可以切除發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移（M1）5-FU/RT原發(fā)灶切除轉(zhuǎn)移灶切除化療RT原發(fā)灶切除轉(zhuǎn)移灶切除化療5-FU/RTT1-2NoM1T3-4NyTyN1-2遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶（M1）不可以切除直腸姑息切除或造瘺或支架或放化療或化療原發(fā)灶切除轉(zhuǎn)移灶切除聯(lián)合化療±分子靶向治療±其它?？浦委?/p>

支持治療腫瘤門診：查體+影像（含CT）+血清學(xué)，1次/3月*2年—1次/6月*3年。隨訪腸鏡1年后復(fù)查，以后每3年1次*3年。直腸鏡+病理學(xué)血常規(guī)+血生化血CEA、CA199、CA242、CA724、VEGF腹腔CT+盆腔CT腹部、盆腔超聲胸部X攝片(若可疑，or腹腔淋巴結(jié)+，檢查胸部CT)腸內(nèi)超聲直腸癌（初診）診斷與檢查遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶（M1）可以切除發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處器7直腸癌（復(fù)發(fā)）診斷與檢查結(jié)腸鏡+病理學(xué)腹腔CT+盆腔CT+胸部CTPET肝臟MRI(必要時(shí)）查體CEA升高其它可疑癥狀發(fā)現(xiàn)病灶未發(fā)現(xiàn)病灶病灶廣泛無(wú)法切除病灶局限可能切除可以切除者：手術(shù)或微創(chuàng)PET不可切除者：化療或其它每隔1個(gè)月隨訪：CT和PET化療±分子靶向治療±其它?？浦委?/p>

支持治療盆腔孤立灶：5-FU/RT-手術(shù)腫瘤門診：查體+影像（含CT）+血清學(xué)，1次/3月*2年—1次/6月*3年。隨訪腸鏡1年后復(fù)查，以后每3年1次*3年。直腸癌（復(fù)發(fā)）診斷與檢查結(jié)腸鏡+病理學(xué)CEA升高發(fā)現(xiàn)病灶8結(jié)直腸癌TMN分期（國(guó)際抗癌聯(lián)盟，1997）T（原發(fā)灶）Tx：原發(fā)灶情況無(wú)法評(píng)估T0：無(wú)原發(fā)灶腫瘤證據(jù)Tis：原位癌，上皮內(nèi)癌或粘膜內(nèi)癌未穿透粘膜肌層而達(dá)粘膜下T1：癌侵達(dá)粘膜下層T2：癌侵達(dá)腸壁固有肌層T3：癌已侵入固有肌層而達(dá)漿膜下；或原發(fā)灶位于無(wú)漿膜層的結(jié)腸、直腸時(shí)，癌侵達(dá)結(jié)腸旁或直腸旁組織T4：癌已穿透臟層腹膜或直接侵入其他器官、結(jié)構(gòu)（穿透漿膜后累計(jì)其他段大腸時(shí)也為T4，例如盲腸癌侵及乙狀結(jié)腸時(shí)）N（區(qū)域淋巴結(jié)）Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移N1：1-3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2：≥4個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）Mx：無(wú)法評(píng)估有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌TMN分期（國(guó)際抗癌聯(lián)盟，1997）T（原發(fā)灶）9結(jié)直腸癌TMN分期（國(guó)際抗癌聯(lián)盟，1997）分期：0期TisN0M0Ⅰ期T1-2N0M0Ⅱ期T3-4N0M0Ⅲ期任何TN1-2M0

Ⅳ期任何T任何NM1結(jié)直腸癌TMN分期（國(guó)際抗癌聯(lián)盟，1997）分期：10結(jié)腸癌化療方案（推薦）AdjuvantChemotherapyorChemotherapyforAdvancedorMetastaticDiseaseFCF:CF200mg/m22h5-FU500mg/m21hweekly*6Capecitabine:1250mg/m2bidd1-14every3wks*24wksFOLFOX4:CF200mg/m22h5-FU400mg/m2bolusthen600mg/m222hd1-2every14days*12cyclesOxaliplatin85mg/m22hd1ChemotherapyforAdvancedorMetastaticDiseaseFOLFIRI:Irinotecan180mg/m22hd1CF200mg/m22h5-FU400mg/m2bolusthen600mg/m222hd1-2every14days*12cyclesIFL:Irinotecan125mg/m21.5hd1,8,15,22CF20mg/m22hd1,8,15,225-FU500mg/m21hd1,8,15,22repeatevery6wks.Irinotecan:125mg/m21.5hd1,8,15,22repeatevery6wks.ProtractedIV5-U:300mg/m2/dCIVBevacizumab+5-FUcontainingregimens:Bevacizumab5mg/kgivevery2wksFCF…FOLFOX4…FOLFIRI…IFLCetuximab+Irinotecan:Cetuximab400mg/m21stinfusion,then250mg/m2weeklyIrinotecan125mg/m21.5hd1,8,15,22repeatevery6wks.結(jié)腸癌化療方案（推薦）AdjuvantChemothera11直腸癌化療方案（推薦）AdjuvantChemotherapyforpatientsreceivingproeoperativeRCT:

5-FU500mg/m21hCF200mg/m22honceaweekfor6weeks*3cyclesAdjuvantChemradiotherapyforpatientsnotreceivingproeoperativeRCT:

5-FU500mg/m21hCF200mg/m22honceaweekfor6weeks*1cyclesthenreceiveRCTandthen2cyclesmore.AduvantChemotherapyforpatientsnotreceivingproeoperativeRCT:

FOLFOX4DosingschedulesforconcurrentRCT:

RT+5-FUciv:5-FU225mg/2over24h7d/wkduringRTRT+FCF:5-FU400mg/m2+CF20mg/m2for4dduringwk1and5ofRT直腸癌化療方案（推薦）AdjuvantChemothera12直腸癌化療方案（推薦）ChemotherapyforAdvancedorMetastaticDiseaseFCF:CF200mg/m22h5-FU500mg/m21hweekly*6Capecitabine:1250mg/m2bidd1-14every3wks*24wksFOLFOX4:CF200mg/m22h5-FU400mg/m2bolusthen600mg/m222hd1-2every14days*12cyclesOxaliplatin85mg/m22hd1FOLFIRI:Irinotecan180mg/m22hd1CF200mg/m22h5-FU400mg/m2bolusthen600mg/m222hd1-2every14days*12cyclesIFL:Irinotecan125mg/m21.5hd1,8,15,22CF20mg/m22hd1,8,15,225-FU500mg/m21hd1,8,15,22repeatevery6wks.Irinotecan:125mg/m21.5hd1,8,15,22repeatevery6wks.ProtractedIV5-U:300mg/m2/dCIVBevacizumab+5-FUcontainingregimens:Bevacizumab5mg/kgivevery2wksFCF…FOLFOX4…FOLFIRI…IFLCetuximab+Irinotecan:Cetuximab400mg/m21stinfusion,then250mg/m2weeklyIrinotecan125mg/m21.5hd1,8,15,22repeatevery6wks.直腸癌化療方案（推薦）ChemotherapyforAd13結(jié)直腸癌化療方案（Dr.MantovaniinSt.Georg）FCF(年齡>70歲）CF500mg/m2d1,8,15,22,29,362h5-FU500mg/m2d1,8,15,22,29,361hCape/Oxa:capecitabine1000mg/m2bidpod1-14Oxa:70mg/m2d1,8FUFOX：Oxa:50mg/m2d1,8,15,222hCF500mg/m2d1,8,15,222h5-FU2000mg/m2d1,8,15,2222hIrinotecan/CapeIrinotecan80mg/m2d1,81.5hCapecitabine1000mg/m2bidpod1-14FCF/IrinotecanIrinotecan80mg/m2d1,8,15,221.5hCF500mg/m2d1,8,15,222h5-FU2000mg/m2d1,8,15,2224hcivFUFOX/Cetuximab結(jié)直腸癌化療方案（Dr.MantovaniinSt.Ge14胃癌診斷與檢查胃鏡+病理學(xué)血常規(guī)+血生化血CEA、CA199、CA242、CA724、VEGF腹腔CT+腹部超聲盆腔CT+盆腔超聲（女性）腹腔鏡(M0者，幫助判斷能否切除胸部X攝片(若可疑，or腹腔淋巴結(jié)+，檢查胸部CT)未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移(Mo)不可切除可切除手術(shù)>15Lns5-FU/RT化療無(wú)有爭(zhēng)取手術(shù)有效CR/PRRo切除R1-2切除發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移(M1)腹腔種植or侵犯或包繞重要血管or原發(fā)灶無(wú)法完整切除的其它因素T1NoT3NoT2NoTyN+隨訪低分化脈管侵潤(rùn)神經(jīng)侵潤(rùn)<50歲5-FU/RT化療±微創(chuàng)治療±其它?？浦委?/p>

支持治療胃癌診斷與檢查胃鏡+病理學(xué)15胃癌TMN分期（國(guó)際癌癥中心，1997）T（原發(fā)腫瘤）Tis：原位癌T1：侵及粘膜肌及粘膜下層T2：侵及固有肌層和粘膜下層T3：侵出漿膜層T4：侵及鄰近臟器Tx：不明N（所屬淋巴結(jié)）N0：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移N1：1-6個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2：7-15個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3：15個(gè)以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Nx：不明M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx：不明胃癌TMN分期（國(guó)際癌癥中心，1997）T（原發(fā)腫瘤）16胃癌TMN分期（國(guó)際癌癥中心，1997）分期原發(fā)腫瘤淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

0TisN0M0

ⅠA

T1N0M0

ⅠB

T1N1M0T2N0M0

ⅡT1N2M0

T2N1M0T3N0M0ⅢAT2N2M0T3N1M0T4N0M0

ⅢBT3N2M0T1－3N3M0T4N1－3M0Ⅳ任何T任何NM1

胃癌TMN分期（國(guó)際癌癥中心，1997）分期17胃癌化療方案FLPDDP40mg/m22hd1,8CF200mg/22hd1,85-FU300mg/m21hd1,8600mg/222hd1,8……………q28dFOLFOXOxa85mg/m22hd1,8CF200mg/22hd1,85-FU300mg/m21hd1,8600mg/222hd1,8…………q28d5-FU+IrinotecanIrinotecan80mg/m21.5hd1,8,15,22CF200mg/22hd1,8,15,225-FU1000mg/m21hd1,8,15,22…………q6wCape+IrinotecanIrinotecan80mg/m21.5hd1,8cape2000mg/m2/dpod1-14…………….q28dDocetaxel+DDPDceetaxel35mg/m2d1,8DDP40mg/m2d1,8……..q28d5-FU+Oxa+Docetaxel5-FU1000mg/m224hd1,8Oxa70mg/m22hd1,8Docetaxel35mg/m22hd1,8……………q28dCape+Oxaliplatin+DocetaxelCape1600mg/m2/dd1-14Oxa70mg/m2d1,8Docetaxel35mg/m2d1,8……q28d胃癌化療方案FLPDDP40mg/m18食管癌診斷與檢查上消化道內(nèi)鏡+病理學(xué)血CEA、CA199、SCC上消化道鋇餐血常規(guī)+血生化胸部CT+腹腔CT未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移（Mo）發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移(M1)（T1-3，N0-1,Nx）能手術(shù)者內(nèi)鏡超聲+（食胃交界癌）腹腔鏡±PET心功能+肺功能+營(yíng)養(yǎng)評(píng)估+凝血功能（T4）or不能手術(shù)者手術(shù)同步放化療同步放化療化療新藥臨床試驗(yàn)最佳支持治療手術(shù)T1NoT2No其它隨訪下端癌：低分化脈管浸潤(rùn)RoR1-2食管癌診斷與檢查上消化道內(nèi)鏡+病理學(xué)19食管癌TMN分期（國(guó)際癌癥中心，1997）T（原發(fā)腫瘤）Tx：原發(fā)腫瘤不能評(píng)估T0：原發(fā)腫瘤（大小、部位）不祥Tis：原位癌T1：腫瘤浸潤(rùn)粘膜層或粘膜下層T2：腫瘤浸潤(rùn)肌層T3：腫瘤浸潤(rùn)外膜T4：腫瘤浸潤(rùn)?quán)徑M織（器官）N（區(qū)域淋巴結(jié)）Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移N1：區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1又因腫瘤位于不同的食管分段分為M1a和M1b胸下段食管癌：M1a：腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b：其他部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胸上段食管癌：M1a：頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b：其他部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胸中段食管癌：不適用（無(wú)M1）M1b：非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或其他部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移食管癌TMN分期（國(guó)際癌癥中心，1997）T（原發(fā)腫瘤）20食管癌TMN分期（國(guó)際癌癥中心，1997）分期原發(fā)腫瘤淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移0TisN0M0ⅠT1N0M0ⅡAT2N0M0T3N0M0ⅡBT1N1M0T2N1M0ⅢT3N1M0T4任何NM0Ⅳ任何T任何NM1ⅣA任何T任何NM1aⅣB任何T任何NM1b食管癌TMN分期（國(guó)際癌癥中心，1997）分期21食管癌非手術(shù)方案（推薦）同步放化療：RT50-50.4GY+5-FU/DDP[美國(guó)]RT40GY+5-FU/DDP[St.Georg]化療方案(Dr.MantovaniinSt.Georg)：FLP（同胃癌）FUFOX(同胃癌）Docetaxel/DDP：DXL35mg/m2d1,8DDP40mg/m2d1,8…………….q28dVinorelbine/DDP：VNB25mg/m2d1,8DDP40mg/m2d18…………..q28dCapecitabine/Oxaliplatin：Cape1600mg/m2/dd1-14Oxa85mg/m2d1,8…..q28dVinorelbine25mg/m2d1,8,15……………….q28d其它最佳支持治療：梗阻：支架放療激光光動(dòng)力營(yíng)養(yǎng)：胃造瘺止痛：放療藥物止血：放療內(nèi)鏡外科食管癌非手術(shù)方案（推薦）同步放化療：22胰腺癌診斷與檢查腹部螺旋CT（增強(qiáng)）B超胸部X片血CEA、CA199、CA242、CA724血常規(guī)+血生化腹腔鏡（幫助判斷能否切除）未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移（Mo）發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移(M1)無(wú)黃疸有黃疸可切除不可切除手術(shù)活檢同步放化療化療新藥臨床試驗(yàn)最佳支持治療可切除不可切除手術(shù)活檢切除or改道支架有黃疸無(wú)黃疸膽管炎o(hù)r發(fā)熱:支架活檢支架活檢胰腺癌診斷與檢查腹部螺旋CT（增強(qiáng)）B超胸部X片23胰腺癌放化療方案（推薦）Gemcitabine1000mg/m230mind1,8,15

q28dGemcitabine1000mg/m210mg/m2/minuteq28dGemcitabine1000mg/m210mg/m2/minuted1Oxaliplatin100mg/m22hd2……………q14dGemcitabine1000mg/m230mind1,8 Irinotecan100mg/m290mind1,8……….q21dCapecitabine1000mg/m2bidpod1-14…..q21d5-FU200~250mg/m2/daycivAdjuvantRadiation:45~54Gy+5-FUDefiniyiveRadiation:50~60Gy+5-FU胰腺癌放化療方案（推薦）Gemcitabine1000m24原發(fā)性肝癌診斷與檢查腹部螺旋CT（增強(qiáng)）B超MRI血常規(guī)+血生化血AFP定量胸部X片乙肝丙肝標(biāo)志肝儲(chǔ)備功能評(píng)價(jià)可以切除不可切除有肝外轉(zhuǎn)移手術(shù)完整切除術(shù)中消融不能切除肝移植如果：無(wú)大血管侵犯單病灶<5cm多病灶<3cm否則隨訪動(dòng)脈化療栓塞消融放療化療新藥臨床試驗(yàn)最佳支持治療原發(fā)性肝癌診斷與檢查腹部螺旋CT（增強(qiáng)）B超MRI25膽囊（膽管）癌診斷與檢查腹部螺旋CT（增強(qiáng)）B超血常規(guī)+血生化血CEA、CA199MRI膽系造影ERCP胸部X片可以切除無(wú)法切除or有轉(zhuǎn)移手術(shù)切除無(wú)法切除切緣陰性切緣陽(yáng)性有黃疸：改道or架橋or引流or支架同步放化療化療新藥臨床試驗(yàn)最佳支持治療隨訪膽囊（膽管）癌診斷與檢查腹部螺旋CT（增強(qiáng)）B超26乳腺癌（原位癌）小葉原位癌(LCIS)TisN0M0病史+查體，活檢+病理，雙乳X片觀察：考慮TAM或雙乳切除？病史+查體+雙乳X片切除+病理+ER/PR隨訪

查體1次/6月雙乳X片1次/年導(dǎo)管原位癌(DCIS)TisN0M0病變廣泛：全乳切除+隨訪病變局限：保乳切除+放療+TAM5yor保乳切除(<0.5cm)+TAM5yor全乳切除（ER/PR-者，TAM不肯定）腫瘤門診：查體+血清學(xué)，1次/3月*5年—1次/年。隨訪乳X片、子宮檢查（口服TAM者）每年1次。。乳腺癌（原位癌）小葉原位癌(LCIS)病史+查體，活檢+病理27乳腺癌（浸潤(rùn)性乳腺癌）診斷與分期病史+查體+血常規(guī)+血生化+血CEA、CA153胸部X片+雙乳X片（mammogram）±乳房B超病理活檢--ER/PR--Her2（化療前要有病理診斷）骨掃描（有癥狀orALP高orT3-4N1Mo,TyN2Mo,TyNyM1者）胸部CT（T0-4N2M0,T4N1Mo,TyNyM1者）腹部B超orCTorMRI（肝功能異常orALP高orT3-4N1Mo,TanyN2Mo,TyNyM1者）T0-3N0-1M0T0-3N2-3M0,T4N0-3TyNyM1全乳切除腋窩淋巴結(jié)（I、II水平.>10）化療（含蒽環(huán)類）有效無(wú)效全乳切除腋窩淋巴結(jié)（I、II水平）放療：胸壁+鎖骨上±內(nèi)乳L(zhǎng)ns化療±內(nèi)分泌治療放療

有效無(wú)效全乳切除腋窩淋巴結(jié)（I、II水平）化療±內(nèi)分泌治療化療內(nèi)分泌其它內(nèi)分泌—化療：ER/PR(+)僅骨與軟組織轉(zhuǎn)移化療：

ER/PR(-)or病灶廣泛or腫瘤門診：查體+血清學(xué)，1次/3月*5年—1次/年。隨訪乳X片、子宮檢查（口服TAM者）每年1次。。新藥臨床試驗(yàn)支持治療淋巴結(jié)(+)見(jiàn)后淋巴結(jié)(-)見(jiàn)后保乳手術(shù)見(jiàn)后乳腺癌（浸潤(rùn)性乳腺癌）診斷病史+查體+血常規(guī)+28乳腺癌（浸潤(rùn)性乳腺癌：淋巴結(jié)陰性患者術(shù)后輔助治療）病理：小管癌（tubular）粘液癌（colloid）病理：導(dǎo)管癌（ductal）（metaplastic）小葉癌（lobular）混合癌（mixed）<1cm1-2.9cm>3cm隨訪考慮：化療--內(nèi)分泌or內(nèi)分泌+放療(>70歲不化療)化療--內(nèi)分泌or內(nèi)分泌+放療(>70歲不化療)ER+and/orPR+ER–andPR–內(nèi)分泌±化療>1.0cm<0.5cm0.6-1.0cm>1.0cm化療考慮化療隨訪<1.0cm無(wú)危險(xiǎn)預(yù)后因素隨訪<1.0cm有危險(xiǎn)預(yù)后因素內(nèi)分泌+化療危險(xiǎn)預(yù)后因素：脈管浸潤(rùn)or細(xì)胞核分化低or組織分級(jí)高orHer2高表達(dá)orER/PR(-)or年齡<35歲T0-3N0-1M0全乳切除腋窩淋巴結(jié)（I、II水平.>10）淋巴結(jié)(-)腫瘤<5cm切緣>1mm淋巴結(jié)（-）腫瘤<5cm切緣<1mm者：化療后考慮胸壁放療腫瘤>5cm或切緣（+）者，化療后胸壁放療腫瘤門診：查體+血清學(xué)，1次/3月*5年—1次/年。隨訪乳X片、子宮檢查（口服TAM者）每年1次。。乳腺癌（浸潤(rùn)性乳腺癌：淋巴結(jié)陰性患者術(shù)后輔助治療）病理：小管29乳腺癌（浸潤(rùn)性乳腺癌：淋巴結(jié)陽(yáng)性患者術(shù)后輔助治療）T0-3N0-1M0全乳切除腋窩淋巴結(jié)（I、II水平.>10）淋巴結(jié)(+)腋窩淋巴結(jié)（+）>4腋窩淋巴結(jié)（+）1-3腫瘤>5cm或切緣（+）化療放療：胸壁鎖骨上區(qū)±內(nèi)乳區(qū)考慮放療：胸壁鎖骨上區(qū)±內(nèi)乳區(qū)放療：胸壁±鎖骨上區(qū)內(nèi)分泌治療

ER/PR(+)者腫瘤門診：查體+血清學(xué)，1次/3月*5年—1次/年。隨訪乳X片、子宮檢查（口服TAM者）每年1次。?；熁焹?nèi)分泌治療

ER/PR(+)者內(nèi)分泌治療

ER/PR(+)者乳腺癌（浸潤(rùn)性乳腺癌：淋巴結(jié)陽(yáng)性患者術(shù)后輔助治療）T0-3N30乳腺癌（浸潤(rùn)性乳腺癌:保乳手術(shù)）診斷與分期病史+查體+血常規(guī)+血生化+血CEA、CA153胸部X片+雙乳X片（mammogram）±乳房B超骨掃描（有癥狀orALP高orT3-4N1Mo,TyN2Mo,TyNyM1者）胸部CT（T0-4N2M0,T4N1Mo,TyNyM1者）腹部B超orCTorMRI（肝功能異常orALP高orT3-4N1Mo,TanyN2Mo,TyNyM1者）T0-3N0-1M0原發(fā)灶活檢定位哨兵淋巴結(jié)活檢指征：病灶<5cm,無(wú)散發(fā)病灶，無(wú)鈣化未曾接受放療，不在懷孕期新輔助化療3周期無(wú)效or不合條件CR/PRor符合條件保乳切瘤+腋窩淋巴結(jié)（I、II水平.>10）若哨兵淋巴結(jié)活檢（-）免淋巴結(jié)清掃乳房全切+腋窩淋巴結(jié)（I、II水平.>10）若哨兵淋巴結(jié)活檢（-）免淋巴結(jié)清掃繼續(xù)化療放療：胸壁+鎖骨上區(qū)±內(nèi)乳區(qū)內(nèi)分泌治療（若ER/PR+）隨訪腫瘤門診：查體+血清學(xué)，1次/3月*5年—1次/年。隨訪乳X片、子宮檢查（口服TAM者）每年1次。。乳腺癌（浸潤(rùn)性乳腺癌:保乳手術(shù)）診斷病史+查體+血31乳腺癌TNM分期

（國(guó)際癌癥中心，1997）T（原發(fā)腫瘤）Tx：原發(fā)腫瘤不能確定T0：未見(jiàn)原發(fā)腫瘤Tis：原位癌：導(dǎo)管內(nèi)癌，小葉原位癌或無(wú)腫塊的乳頭Paget病T1mic：腫瘤微小浸潤(rùn)，最大徑小于或等于0.1cmT1：腫瘤最大徑小于或等于2cmT1a:腫瘤最大徑大于0.1cm或小于0.5cmT1b:腫瘤最大徑大于0.5cm或小于1cmT1c:腫瘤最大徑大于1cm或小于2cmT2：腫瘤最大徑大于2cm或小于5cmT3：腫瘤最大徑大于5cmT4：任何大小的腫瘤，但已直接侵犯胸部或皮膚T4a:腫瘤已侵犯胸壁T4b:乳腺皮膚水腫（包括橘皮樣變）或潰瘍，或不超過(guò)同側(cè)乳腺的皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)T4c:T4a和T4b同時(shí)存在T4d:炎性乳腺癌乳腺癌TNM分期（國(guó)際癌癥中心，1997）T（原發(fā)腫瘤）32乳腺癌TNM分期

（國(guó)際癌癥中心，1997）N（區(qū)域淋巴結(jié)）Nx：區(qū)域淋巴結(jié)不能確定（已切除）N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：同側(cè)腋窩可活動(dòng)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)融合或固定N3：同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能確定M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移包括同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移乳腺癌TNM分期（國(guó)際癌癥中心，1997）N（區(qū)域淋巴結(jié)33乳腺癌TNM分期

（國(guó)際癌癥中心，1997）分期原發(fā)腫瘤淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移0TisN0M0ⅠT1N0M0ⅡAT0N1M0T1N1M0T2N0M0ⅡBT2N1M0T3N0M0ⅢAT0N2M0T1N2M0T2N2M0T3N1M0T3N2M0ⅢBT4任何NM0任何TN3M0Ⅳ

任何T任何NM1乳腺癌TNM分期（國(guó)際癌癥中心，1997）34乳腺癌化療方案（推薦）Ajuvantchemotherapywithnodenegative:FACACCMFAjuvantchemotherapywithnodepositive:FAC/FECAC/ECTACA-CMF/E-CMFAC*4Txl*4A*4Txl*4C*4乳腺癌化療方案（推薦）Ajuvantchemotherap35乳腺癌化療方案（推薦）Chemotherapywithrecurrentormetastaticbreastcancer:Preferredsingleagents:

ADMsTaxanesVNBCapeGemPlatinsPreferredcombinations:

FAC/FECAC/ECDoc/ADMTxl/ADMDoc/capeTrastuzumab+PXL±CBPTrastuzumab+Doc±CBPTrastuzumab+VNB乳腺癌化療方案（推薦）Chemotherapywithr36乳腺癌化療方案（NCCN推薦）FEC:CTX400mg/m2ivd1,8EADM50mg/m2ivd1,85-FU500mg/m2ivd1,8q28dDoc/Cape:Doc75mg/m2VDd1Cape1250mg/m2bidpod1-14q21dACT:ADM60mg/m2d1CTX600mg/m2d1q21d*4cyclesfollowedbyPXL175mg/m2d1q21d*4cyclesTAC:Doc75mg/m2d1ADM50mg/m2d1CTX500mg/m2d1q21dHerceptin+Txl（orDocorVNB）Herceptin4mg/kg90mind1followedby2mg/kg30mininfusionweekly,conbinedwithoneofthefollowingsingleagent:Txl80-90mg/m21hinfusionweeklyorDoc35mg/m230mininfusionweeklyorVNB25mg/m2ivweekly乳腺癌化療方案（NCCN推薦）FEC:CTX437肺癌（非小細(xì)胞肺癌）診斷與分期病理學(xué)證實(shí)病史+查體+血常規(guī)+血生化+血CEA、CA125胸部X片+胸部CT+上腹CT（含腎上腺區(qū)）臨床I期（T1-2N0）臨床II期（T1-2N1）纖支鏡+PET纖支鏡+PET+頭部MRI縱隔Ln（-）縱隔Ln（+）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移手術(shù)T1N0T2N0T1-2N1T1-2N2R0R1-2R0R0R0R1-2R1-2R1-2隨*訪放療化療化療化療放療+化療放療+化療放療+化療見(jiàn)臨床III期見(jiàn)臨床IV期*有高危因素時(shí)：考慮化療#以下情況考慮放療+化療：縱隔Ln不全切除or肺門Ln多個(gè)陽(yáng)性包膜外擴(kuò)散or腫瘤緊鄰切緣#隨訪：查體+影像+血清：1次/3月*2年1次/6月*3年肺癌（非小細(xì)胞肺癌）診斷與分期病理學(xué)證實(shí)臨床I期（T1-238肺癌（非小細(xì)胞肺癌）診斷與分期病理學(xué)證實(shí)病史+查體+血常規(guī)+血生化+血CEA、CA125胸部X片+胸部CT+上腹CT（含腎上腺區(qū)）臨床II期（T3N0）臨床IIIA期（T3N1）纖支鏡+頭部MRI+錐體/肺上鉤區(qū)MRI+PET肺上鉤癌(T3-4N0-1)胸壁(T3N0-1)主氣管or縱隔(T3N0-1)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1)可以切除可能切除不能切除同步放化療手術(shù)手術(shù)放療+化療同步放化療根治同步放化療手術(shù)？放療o(wú)r化療o(wú)r化療+放療手術(shù)手術(shù)R0R1-2化療放療+化療見(jiàn)臨床IV期化療分子靶向新藥臨床試驗(yàn)最佳支持治療隨訪肺癌（非小細(xì)胞肺癌）診斷與分期病理學(xué)證實(shí)臨床II期（T3N39肺癌（非小細(xì)胞肺癌）診斷與分期病理學(xué)證實(shí)病史+查體+血常規(guī)+血生化+血CEA、CA125胸部X片+胸部CT+上腹CT（含腎上腺區(qū)）臨床IIIA期（T1-3N2）纖支鏡+頭部MRI+錐體MRI+PET+骨ECTT1-3N1T1-2N2T3N2遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1)手術(shù)R0R1-2化療放療+化療化療±放療N2N0-2根治性：

化療/放療手術(shù)？

放療±化療見(jiàn)臨床IV期化療分子靶向治療新藥臨床試驗(yàn)最佳支持治療隨訪肺癌（非小細(xì)胞肺癌）診斷與分期病理學(xué)證實(shí)臨床IIIA期（T140臨床IIIB期（T4N0-1）病理學(xué)證實(shí)病史+查體+血常規(guī)+血生化+血CEA、CA125胸部X片+胸部CT+上腹CT（含腎上腺區(qū)）診斷與分期肺癌（非小細(xì)胞肺癌）纖支鏡+頭部MRI+骨ECT

+錐體MRI+PET臨床IIIB期（T1-3N3）同步放化療o(wú)r化療+放療化療+放療o(wú)r同步放化療臨床IIIB期（T4N2-3）頭部MRI+錐體MRI+骨ECT+PET手術(shù)？同步放化療o(wú)r化療+放療化療分子靶向治療新藥臨床試驗(yàn)最佳支持治療隨訪臨床IIIB期（T4N0-1）病理學(xué)證實(shí)診斷與分期肺癌（非小41肺癌（非小細(xì)胞肺癌）診斷與分期病理學(xué)證實(shí)病史+查體+血常規(guī)+血生化+血CEA、CA125胸部X片+胸部CT+上腹CT（含腎上腺區(qū)）臨床IIIB期（T4積液）臨床IV期（M1單病灶）臨床IV期（M1多病灶）細(xì)胞學(xué)(-)細(xì)胞學(xué)(+)遵循TNM分期治療局部治療按照IV期治療轉(zhuǎn)移灶:切除or微創(chuàng)or放療原發(fā)灶:切除or化療切除化療分子靶向治療新藥臨床試驗(yàn)最佳支持治療隨訪肺癌（非小細(xì)胞肺癌）診斷與分期病理學(xué)證實(shí)臨床IIIB期（T442肺癌（非小細(xì)胞肺癌，TNM分期）T（原發(fā)腫瘤）Tx：原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估；或痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞但影像學(xué)或支氣管鏡無(wú)可視腫瘤T0：無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis：原位癌T1：腫瘤最大徑≤3cm，周圍為肺或臟層胸膜所包繞，鏡下腫瘤沒(méi)有累及葉支氣管以上（即沒(méi)有累及主支氣管）T2：腫瘤大小或范圍符合以下任何一點(diǎn)：腫瘤最大徑>3cm；累計(jì)主支氣管，但距隆突≥2cm；累及臟層胸膜；擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累計(jì)全肺T3：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁（包括上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包；腫瘤位于距隆突2cm以內(nèi)的主支氣管但尚未累及隆突；全肺的肺不張或阻塞性肺炎T4：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突；惡性胸腔積液或惡性心包積液；原發(fā)腫瘤同一葉內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)的衛(wèi)星結(jié)節(jié)。肺癌（非小細(xì)胞肺癌，TNM分期）T（原發(fā)腫瘤）43肺癌（非小細(xì)胞肺癌，TNM分期）

N（區(qū)域淋巴結(jié)）Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移N1：轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和原發(fā)腫瘤直接侵及肺內(nèi)淋巴結(jié)N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和（或）隆突下淋巴結(jié)N3：轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）Mx：無(wú)法評(píng)估有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移肺癌（非小細(xì)胞肺癌，TNM分期）

N（區(qū)域淋巴結(jié)）44肺癌（非小細(xì)胞肺癌，TNM分期）

分期TMN分期TMN

0原位癌ⅢBT4N0M0ⅠAT1N0M0T4N1M0ⅠBT2N0M0T4N2M0ⅡA

T1N1M0T1N3M0ⅡBT2N1M0T2N3M0

TcN0M0T3N3M0ⅢAT3N1M0T4N3M0

T1N2M0T2N2M0Ⅳ任何T，任何N，M1

T3N2M0肺癌（非小細(xì)胞肺癌，TNM分期）

45肺癌（小細(xì)胞肺癌）診斷與分期病理學(xué)證實(shí)病史+查體+血常規(guī)+血生化+血NSE+血鈣+血LDH胸部X片+胸部CT+上腹CT（含腎上腺區(qū)）頭部MRI+