結(jié)核性腦膜炎的護(hù)理查房課件

結(jié)核性腦膜炎的護(hù)理查房結(jié)核性腦膜炎的護(hù)理查房1（優(yōu)選）結(jié)核性腦膜炎的護(hù)理查房（優(yōu)選）結(jié)核性腦膜炎的護(hù)理查房20℃，伴寒戰(zhàn),入院體溫38.既往史：糖尿病史5年，10年前全身燒傷，面積達(dá)70％配合醫(yī)生建立高級(jí)人工氣道，必要時(shí)準(zhǔn)備呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械輔助通氣。早期臨床表現(xiàn)為瞳孔不等大、呼吸加深、加快間有不規(guī)則、血壓升高、意識(shí)障礙加深進(jìn)入昏迷。高流量充足輸氧：通過吸氧改善腦組織的血氧供應(yīng)，從而減輕腦缺氧及腦水腫。④高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素均可進(jìn)一步促使顱內(nèi)壓升高，也應(yīng)給以重視。既往史：糖尿病史5年，10年前全身燒傷，面積達(dá)70％保持呼吸道通暢，給予氣管插管，必要時(shí)行氣管切開;呼吸支持，應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器或人工呼吸器，加壓給氧。體溫過高：與疾病、長(zhǎng)期臥床、各類置管有關(guān)肛周皮膚予皮膚保護(hù)劑及造口袋保護(hù)，一日一換。同意暫予四聯(lián)抗結(jié)核、抗病毒治療，必要時(shí)轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科治療。患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐，視盤水腫，意識(shí)障礙加重，心跳減慢，血壓增高，瞳孔不等大或散大。0℃，伴寒戰(zhàn),入院體溫38.060236715分9分13分3分相關(guān)知識(shí)介紹0℃，伴寒戰(zhàn),入院體溫38.相關(guān)知識(shí)介紹3結(jié)核性腦膜炎1.什么是結(jié)核性腦膜炎?結(jié)核性腦膜炎簡(jiǎn)稱結(jié)腦，是由結(jié)核桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔引起軟腦膜、蛛網(wǎng)膜進(jìn)而累及腦血管及部分腦實(shí)質(zhì)病變的疾病。結(jié)核性腦膜炎在我國(guó)仍為常見病。由于病變所在部位及病理變化，致使結(jié)腦死亡率高、致殘率高，是一種嚴(yán)重的結(jié)核病。結(jié)腦的發(fā)病率與整個(gè)結(jié)核病的發(fā)病有關(guān)。結(jié)核性腦膜炎1.什么是結(jié)核性腦膜炎?42.結(jié)核性腦膜炎患者神經(jīng)系統(tǒng)受損征象有哪些？（1）腦膜：病變直接刺激腦膜所致，主要表現(xiàn)有頭痛、嘔吐、易激惹、嗜睡、頸硬、Kerning征陽(yáng)性。（2）腦神經(jīng)：主要由滲出物刺激、病變擠壓、粘連等引起，如動(dòng)眼神經(jīng)損害引起的復(fù)視、斜視、眼瞼下垂、眼外肌癱瘓、瞳孔散大等；尚有外展神經(jīng)癱、面神經(jīng)癱、視力障礙、吞咽及構(gòu)音困難等。（3）腦實(shí)質(zhì)：可有腦實(shí)質(zhì)炎癥，或血管病變引起腦梗死，或結(jié)核瘤、結(jié)核節(jié)等，表現(xiàn)為驚厥、癱瘓、失語(yǔ)、精神錯(cuò)亂、昏迷等。（4）顱內(nèi)壓高：為腦水腫和腦積水引起，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視盤水腫，可有脈搏和呼吸減慢、血壓升高。（5）脊髓：主要是脊膜炎、結(jié)核瘤所致，表現(xiàn)為截癱或四肢癱、大小便障礙。2.結(jié)核性腦膜炎患者神經(jīng)系統(tǒng)受損征象有哪些？53.結(jié)腦臨床癥狀評(píng)估及觀察包括哪些?注意詢問結(jié)核接觸史、患者生活環(huán)境及疫苗接種史。早期：患者有發(fā)熱、食欲減退、消瘦、納差、盜汗等式。可有畏光、易激動(dòng)、便秘等。中期：腦膜刺激癥狀明顯，表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、頸強(qiáng)直等。當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)，可出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射狀嘔吐、意識(shí)障礙等；還可出現(xiàn)偏癱，單癱、四肢及手足徐動(dòng)等腦實(shí)質(zhì)損害的癥狀，以及胸痛、腹痛、雙下肢肌力弱、尿潴留、尿失禁、大便失禁等脊髓受損癥狀。晚期：嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高可能導(dǎo)致腦疝。早期臨床表現(xiàn)為瞳孔不等大、呼吸加深、加快間有不規(guī)則、血壓升高、意識(shí)障礙加深進(jìn)入昏迷。3.結(jié)腦臨床癥狀評(píng)估及觀察包括哪些?64.臨床上如何進(jìn)行意識(shí)障礙的判斷？臨床上主要通過言語(yǔ)和各種刺激，來觀察患者反應(yīng)情況加以判斷意識(shí)障礙水平，如呼叫其姓名、推搖其手臂、壓迫上眶切跡、針刺皮膚、與之對(duì)話和囑其執(zhí)行有目的的動(dòng)作等。按其意識(shí)障礙深淺程度或特殊表現(xiàn)分嗜睡、昏迷、淺昏迷、深昏迷。也可通過格拉斯哥評(píng)定量表（GCS），對(duì)睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)的情況進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)行意識(shí)障礙的判斷。4.臨床上如何進(jìn)行意識(shí)障礙的判斷？7格拉斯哥評(píng)分表格拉斯哥評(píng)分表8安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院8分～5分重度昏迷9分～12分中度昏迷15分～13分輕度昏迷15分正常5分～3分特重度昏迷用格拉斯哥（Glasgow）昏迷評(píng)分法來判斷病人的意識(shí)情況，比較客觀?；杳猿潭纫员犙鄯磻?yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三者分?jǐn)?shù)相加來評(píng)估，得分值越高，提示意識(shí)狀態(tài)越好，分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重。Glasgow昏迷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院8分～5分重度昏迷9分～12分中度昏9肌力分級(jí)“四個(gè)不”一不動(dòng)、二不抗、三不阻、四不全肌力分級(jí)“四個(gè)不”一不動(dòng)、二不抗、三不阻、四不全105.什么是腦疝？哪些癥狀提示發(fā)生腦疝？當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔內(nèi)有占位性病變時(shí)，該分腔內(nèi)的壓力比鄰近分腔的壓力高，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時(shí)被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而引起一系列的臨床癥狀和體征，稱為腦疝?；颊叱霈F(xiàn)頭痛、嘔吐，視盤水腫，意識(shí)障礙加重，心跳減慢，血壓增高，瞳孔不等大或散大。5.什么是腦疝？哪些癥狀提示發(fā)生腦疝？116.結(jié)腦患者發(fā)生腦疝時(shí)應(yīng)怎樣緊急處理？時(shí)間！應(yīng)立即進(jìn)行脫水、降顱壓治療，積極搶救生命。脫水降顱內(nèi)壓：快速靜脈滴注或推注20%甘露醇125~250ml，以迅速提高血漿晶體滲透壓，使腦組織水分向血漿轉(zhuǎn)移，產(chǎn)生脫水作用，降低顱內(nèi)壓。高流量充足輸氧：通過吸氧改善腦組織的血氧供應(yīng)，從而減輕腦缺氧及腦水腫。吸入氧流量為4~6L/min，同時(shí)保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)防止分泌物、嘔吐物進(jìn)入呼吸道引起呼吸道梗阻。對(duì)于呼吸驟停者，立即予簡(jiǎn)易呼吸球囊輔助通氣、心肺復(fù)蘇術(shù)。協(xié)助腦室穿刺：腦疝患者往往伴有梗阻性腦積水，腦室穿刺放出一部分腦脊液，可解除或減輕顱內(nèi)壓增高，應(yīng)立即準(zhǔn)備穿刺用物并協(xié)助醫(yī)生穿刺，以快速引流腦脊液迅速降低顱內(nèi)壓。協(xié)助緊急進(jìn)行CT檢查：若需手術(shù)治療：遵醫(yī)囑術(shù)前準(zhǔn)備。6.結(jié)腦患者發(fā)生腦疝時(shí)應(yīng)怎樣緊急處理？12病例介紹病例介紹13病例介紹患者：男，70歲，漢族，已婚籍貫：廣東省過敏史：無入院時(shí)間：2017-9-27入院方式：輪椅既往史：糖尿病史5年，10年前全身燒傷，面積達(dá)70％入院診斷：1.發(fā)熱、雙上肢震顫查因：結(jié)核性腦膜炎

2.2型糖尿病病例介紹患者：男，70歲，漢族，已婚14應(yīng)立即進(jìn)行脫水、降顱壓治療，積極搶救生命。腦白質(zhì)變質(zhì)：輕度腦萎縮；糖尿病飲食鼻飼全流食前-腦利尿肽Pro-BNP受壓皮膚完好，抬高床頭>30°，定時(shí)翻身、拍背。15分9分13分3分（5）脊髓：主要是脊膜炎、結(jié)核瘤所致，表現(xiàn)為截癱或四肢癱、大小便障礙。注意詢問結(jié)核接觸史、患者生活環(huán)境及疫苗接種史。新型迷走神經(jīng)刺激裝置可監(jiān)測(cè)心率；清醒-昏睡-嗜睡-清醒-昏迷嚴(yán)格觀察與感染相關(guān)的早期征象。患者神志清楚，可對(duì)答，瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對(duì)光反射靈敏；受壓皮膚完好，抬高床頭>30°，定時(shí)翻身、拍背。入院時(shí)間：2017-9-27入院方式：輪椅留置PICC管、胃管固定、通暢；病例介紹主訴：6天前出現(xiàn)頭暈伴嘔吐，為胃內(nèi)容物，5天前出現(xiàn)雙上肢不自覺顫抖，并逐漸加重，3天前開始出現(xiàn)發(fā)熱，午后為主，Tmax39.0℃，伴寒戰(zhàn),入院體溫38.5℃?，F(xiàn)病史：T38.0℃，P69次/分，R18次/分，BP121/63mmHg；患者神志清楚，可對(duì)答，瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對(duì)光反射靈敏；夜間發(fā)熱伴間斷嘴角、面部抽搐；左右上肢肌力為3，左下肢肌力為3，右下肢肌力為2，頸強(qiáng)直；持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，心電示竇性心律、律齊；持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧4升/分；留置PICC管、胃管固定、通暢；局部包皮紅腫；受壓皮膚完好，抬高床頭>30°，定時(shí)翻身、拍背。應(yīng)立即進(jìn)行脫水、降顱壓治療，積極搶救生命。病例介紹主訴：6天15護(hù)理評(píng)估項(xiàng)目資料GCS評(píng)分15分9分13分3分BI評(píng)分60分中度依賴0分重度依賴Braden評(píng)分1510DVT評(píng)分10（高危）飲食形態(tài)糖尿病飲食鼻飼全流食排泄模式排便情況：腹瀉（造口袋）造口袋排尿情況：尿管自行排尿嗜好美食護(hù)理評(píng)估項(xiàng)目資料GCS評(píng)分15分16護(hù)理評(píng)估項(xiàng)目資料認(rèn)知能力清醒-昏睡-嗜睡-清醒-昏迷肌力分級(jí)左右上肢：3左下肢：3，右下肢：2工作與教育情況農(nóng)民，小學(xué)經(jīng)濟(jì)狀況廣州醫(yī)保檢查2次腰穿家庭關(guān)系2兒子1女兒護(hù)理評(píng)估項(xiàng)目資料認(rèn)知能力清醒-昏睡-嗜睡-清醒17協(xié)助腦室穿刺：腦疝患者往往伴有梗阻性腦積水，腦室穿刺放出一部分腦脊液，可解除或減輕顱內(nèi)壓增高，應(yīng)立即準(zhǔn)備穿刺用物并協(xié)助醫(yī)生穿刺，以快速引流腦脊液迅速降低顱內(nèi)壓。0℃，伴寒戰(zhàn),入院體溫38.遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、抗生素、退熱劑，觀察，記錄降溫效果。脫水降顱內(nèi)壓：快速靜脈滴注或推注20%甘露醇125~250ml，以迅速提高血漿晶體滲透壓，使腦組織水分向血漿轉(zhuǎn)移，產(chǎn)生脫水作用，降低顱內(nèi)壓。遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、抗生素、退熱劑，觀察，記錄降溫效果。安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院每4小時(shí)評(píng)估患者的受壓皮膚情況。護(hù)理措施-腦組織灌注異常尚有外展神經(jīng)癱、面神經(jīng)癱、視力障礙、吞咽及構(gòu)音困難等。保持室內(nèi)通風(fēng)，室溫在18~22℃，濕度在50~70%。低效型呼吸形態(tài)：與腦疝有關(guān)①迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧;體溫及出入量情況協(xié)助腦室穿刺：腦疝患者往往伴有梗阻性腦積水，腦室穿刺放出一部18體溫及出入量情況體溫及出入量情況19嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)?；颊叱霈F(xiàn)頭痛、嘔吐，視盤水腫，意識(shí)障礙加重，心跳減慢，血壓增高，瞳孔不等大或散大。結(jié)腦臨床癥狀評(píng)估及觀察包括哪些?當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)，可出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射狀嘔吐、意識(shí)障礙等；排便情況：腹瀉（造口袋）造口袋持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，心電示竇性心律、律齊；患者神志清楚，可對(duì)答，瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對(duì)光反射靈敏；尚有外展神經(jīng)癱、面神經(jīng)癱、視力障礙、吞咽及構(gòu)音困難等。0℃，P69次/分，R18次/分，BP121/63mmHg；2.6除去引起顱內(nèi)壓增高的附加因素:受壓皮膚完好，抬高床頭>30°，定時(shí)翻身、拍背。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血?dú)夥治鯬HPO2(mmHg)PCO2(mmHg)cHCO3-(mmol/L)2017-9-277.48675.536.137.22017-10-47.49180.844.333.82017-10-57.45488.450.335.3嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血?dú)夥治鯬HPO2PC20腦脊液項(xiàng)目2017-9-272017-10-1白細(xì)胞計(jì)數(shù)WBC165個(gè)/uL108個(gè)/uL單核細(xì)胞LY%90%85%總蛋白濃度TP-U1.77g/L1.84g/LGLu2.822.41日期腦脊液項(xiàng)目2017-9-272017-1021血常規(guī)血常規(guī)22血生化血生化23血生化

鉀離子K總鈣Ca2017-9-273.42.042017-10-14.152.312017-10-44.52.432017-10-94.08血生化鉀離子K總鈣Ca2017-9-27324實(shí)驗(yàn)結(jié)果正常范圍前-腦利尿肽Pro-BNP4931pg-mL0-300尿蛋白（試帶法初篩）陽(yáng)性（1+）陰性（-）尿酮體（試帶法初篩）陽(yáng)性（2+）—陰性陰性（-）丙戊酸藥物濃度27.8正常尿培養(yǎng)近平滑假絲酵母菌，菌落計(jì)數(shù)>10^5/m尿酵母菌0602367N尿紅細(xì)胞（血尿）7.3111.116854.8其它實(shí)驗(yàn)結(jié)果正常范圍前-腦利尿肽Pro-BNP4931pg-mL252017-10-1磁共振：1.腦白質(zhì)變質(zhì)：輕度腦萎縮；2.左側(cè)上頜竇粘膜囊腫；3.鼻中隔偏曲神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診1.監(jiān)測(cè)生命體征;2.完善頭顱CT評(píng)估顱內(nèi)情況，頭顱MRI增強(qiáng)，腦電圖檢查，完善胸部CT有無肺結(jié)核；3.定期腰穿腦脊液細(xì)胞學(xué)、抗酸桿菌、阿利斯藍(lán)染色、鼠腦切片、腦炎馬賽克送神內(nèi)；4.同意暫予四聯(lián)抗結(jié)核、抗病毒治療，必要時(shí)轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科治療。其它2017-10-1其它26護(hù)理查體護(hù)理查體27護(hù)理診斷腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)低效型呼吸形態(tài)：與腦疝有關(guān)體溫過高：與疾病、長(zhǎng)期臥床、各類置管有關(guān)舒適度改變：與肌力下降，生活不能自理有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量：與糖尿病，高熱、腦膜刺激征所致的入量不足有關(guān)有壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)：與腦部病變引起精神障礙有關(guān)護(hù)理診斷腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)28用格拉斯哥（Glasgow）昏迷評(píng)分法來判斷病人的意識(shí)情況，比較客觀。0602367血壓過高或過低對(duì)患者的病情極為不利，故必須保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱內(nèi)血液的灌注;（3）腦實(shí)質(zhì)：可有腦實(shí)質(zhì)炎癥，或血管病變引起腦梗死，或結(jié)核瘤、結(jié)核節(jié)等，表現(xiàn)為驚厥、癱瘓、失語(yǔ)、精神錯(cuò)亂、昏迷等。安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院②做好血壓、脈搏、呼吸的監(jiān)測(cè)。1510遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、抗生素、退熱劑，觀察，記錄降溫效果。既往史：糖尿病史5年，10年前全身燒傷，面積達(dá)70％近平滑假絲酵母菌，菌落計(jì)數(shù)>10^5/m（5）脊髓：主要是脊膜炎、結(jié)核瘤所致，表現(xiàn)為截癱或四肢癱、大小便障礙。15分9分13分3分

1．評(píng)估意識(shí)情況：通過談話、疼痛刺激及肢體活動(dòng)情況、GCS來判斷意識(shí)障礙程度。2．評(píng)估瞳孔變化：觀察兩側(cè)瞳孔是否等大、等圓，對(duì)光反射的靈敏度。3．評(píng)估生命體征：“二慢一高”是顱內(nèi)壓增高早期癥狀(庫(kù)欣反應(yīng))。血壓升高，脈搏變慢可達(dá)40～50次／分，呼吸深慢。4．評(píng)估顱內(nèi)壓增高“三主征”：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫5．評(píng)估肢體活動(dòng)情況：小腦幕切跡疝會(huì)出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體活動(dòng)障礙6.快速藥物降壓：通知醫(yī)生，迅速建立靜脈通路，快速輸入20%甘露醇250ml，20min內(nèi)輸完，行脫水治療，降低顱內(nèi)壓。4．外引流減壓：協(xié)助醫(yī)生行腦室穿刺并外引流，尤其適用于側(cè)腦室擴(kuò)大，發(fā)生枕骨大孔疝時(shí)。5．術(shù)前準(zhǔn)備：如備血、剃頭、通知手術(shù)室。護(hù)理措施-腦組織灌注異常用格拉斯哥（Glasgow）昏迷評(píng)分法來判斷病人的意識(shí)情296除去引起顱內(nèi)壓增高的附加因素:①迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧;②做好血壓、脈搏、呼吸的監(jiān)測(cè)。血壓過高或過低對(duì)患者的病情極為不利，故必須保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱內(nèi)血液的灌注;③保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同時(shí)采取適當(dāng)?shù)陌踩胧员ＷC搶救措施的落實(shí);④高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素均可進(jìn)一步促使顱內(nèi)壓升高，也應(yīng)給以重視。護(hù)理措施-腦組織灌注異常6除去引起顱內(nèi)壓增高的附加因素:護(hù)理措施-腦組織灌注異常30護(hù)理措施-低效性呼吸形態(tài)評(píng)估患者的呼吸頻次，形態(tài)，氧合情況。予心電監(jiān)測(cè)，高流量給氧。保持呼吸道通暢，給予氣管插管，必要時(shí)行氣管切開;呼吸支持，應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器或人工呼吸器，加壓給氧。配合醫(yī)生建立高級(jí)人工氣道，必要時(shí)準(zhǔn)備呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械輔助通氣。藥物支持:根據(jù)醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對(duì)癥處理。護(hù)理措施-低效性呼吸形態(tài)評(píng)估患者的呼吸頻次，形態(tài)，氧合情況。31受壓皮膚完好，抬高床頭>30°，定時(shí)翻身、拍背。遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、抗生素、退熱劑，觀察，記錄降溫效果。注意詢問結(jié)核接觸史、患者生活環(huán)境及疫苗接種史。監(jiān)測(cè)體溫，觀察鼻腔、口腔情況（3）腦實(shí)質(zhì)：可有腦實(shí)質(zhì)炎癥，或血管病變引起腦梗死，或結(jié)核瘤、結(jié)核節(jié)等，表現(xiàn)為驚厥、癱瘓、失語(yǔ)、精神錯(cuò)亂、昏迷等。低效型呼吸形態(tài)：與腦疝有關(guān)安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院應(yīng)立即進(jìn)行脫水、降顱壓治療，積極搶救生命。注意血糖、白蛋白、血紅蛋白的變化，預(yù)防低血糖的情況；左右上肢肌力為3，左下肢肌力為3，右下肢肌力為2，頸強(qiáng)直；1．評(píng)估意識(shí)情況：通過談話、疼痛刺激及肢體活動(dòng)情況、GCS來判斷意識(shí)障礙程度。（5）脊髓：主要是脊膜炎、結(jié)核瘤所致，表現(xiàn)為截癱或四肢癱、大小便障礙。臥床休息。定時(shí)測(cè)量并記錄體溫。保持室內(nèi)通風(fēng)，室溫在18~22℃，濕度在50~70%。體溫超過38.5℃時(shí)根據(jù)病情選擇不同的降溫方法，如冰袋外敷，酒精擦浴。降溫后半小時(shí)測(cè)量體溫1次。保持口腔清潔（2/日），口唇干燥時(shí)涂石蠟油或護(hù)唇油。出汗后及時(shí)更換衣物，避免影響機(jī)體散熱。遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、抗生素、退熱劑，觀察，記錄降溫效果。護(hù)理措施-體溫過高受壓皮膚完好，抬高床頭>30°，定時(shí)翻身、拍背。臥床休息。護(hù)32嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。嚴(yán)格觀察與感染相關(guān)的早期征象。監(jiān)測(cè)體溫，觀察鼻腔、口腔情況加強(qiáng)PICC管和胃管、尿管的護(hù)理。向家屬講解導(dǎo)致感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)病人掌握預(yù)防感染的措施。按醫(yī)囑使用抗生素。及時(shí)更換造口袋。護(hù)理措施-體溫過高嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。護(hù)理措施-體溫過高331.保持皮膚清潔、干燥、免持續(xù)受壓；肛周皮膚予皮膚保護(hù)劑及造口袋保護(hù)，一日一換。2.定時(shí)按序協(xié)助病人更換體位，按摩各骨突出，臥氣墊床，抬高床頭>30°,定時(shí)翻身、拍背；3.衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔無渣；4.使用中性肥皂，清洗時(shí)水溫40℃左右，避免用力擦、搓；5.嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用要求。6.向病人及家屬講解皮膚自護(hù)方法及皮膚受損的危險(xiǎn)因素。護(hù)理措施-舒適度的改變1.保持皮膚清潔、干燥、免持續(xù)受壓；肛周皮膚予皮膚保護(hù)劑及造341.予鼻飼全流食，不可隨意中止?fàn)I養(yǎng)液的泵入；2.注意血糖、白蛋白、血紅蛋白的變化，預(yù)防低血糖的情況；3.注意出入量平衡。護(hù)理措施-營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量1.予鼻飼全流食，不可隨意中止?fàn)I養(yǎng)液的泵入；護(hù)理措施-營(yíng)養(yǎng)低351.每4小時(shí)評(píng)估患者的受壓皮膚情況。2.臥氣墊床，翻身枕翻身，建立翻身卡，督促每班護(hù)士及家屬翻身。3.保持呼吸道通暢，定時(shí)吸痰，防止吸入性肺炎，預(yù)防肺部感染；4.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，防褥瘡；5.與家屬做好溝通，必要時(shí)于約束帶約束。6.腹瀉時(shí)予造口粉，3M液體敷料、造口袋預(yù)防失禁性皮炎的發(fā)生。護(hù)理措施-有壓瘡的危險(xiǎn)1.每4小時(shí)評(píng)估患者的受壓皮膚情況。護(hù)理措施-有壓瘡的危險(xiǎn)36嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。②做好血壓、脈搏、呼吸的監(jiān)測(cè)。加強(qiáng)PICC管和胃管、尿管的護(hù)理。監(jiān)測(cè)體溫，觀察鼻腔、口腔情況遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、抗生素、退熱劑，觀察，記錄降溫效果。護(hù)理措施-舒適度的改變什么是腦疝？哪些癥狀提示發(fā)生腦疝？昏迷程度以睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三者分?jǐn)?shù)相加來評(píng)估，得分值越高，提示意識(shí)狀態(tài)越好，分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重。藥物支持:根據(jù)醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對(duì)癥處理。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量：與糖尿病，高熱、腦膜刺激征所致的入量不足有關(guān)協(xié)助腦室穿刺：腦疝患者往往伴有梗阻性腦積水，腦室穿刺放出一部分腦脊液，可解除或減輕顱內(nèi)壓增高，應(yīng)立即準(zhǔn)備穿刺用物并協(xié)助醫(yī)生穿刺，以快速引流腦脊液迅速降低顱內(nèi)壓。保持口腔清潔（2/日），口唇干燥時(shí)涂石蠟油或護(hù)唇油。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。37結(jié)核性腦膜炎的護(hù)理查房課件38結(jié)核性腦膜炎的護(hù)理查房課件391.癲癇護(hù)理2.約束帶約束法3.病情的觀察護(hù)理難點(diǎn)1.癲癇護(hù)理護(hù)理難點(diǎn)40入院時(shí)間：2017-9-27入院方式：輪椅保持呼吸道通暢，給予氣管插管，必要時(shí)行氣管切開;呼吸支持，應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器或人工呼吸器，加壓給氧。保持呼吸道通暢，給予氣管插管，必要時(shí)行氣管切開;呼吸支持，應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器或人工呼吸器，加壓給氧。遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、抗生素、退熱劑，觀察，記錄降溫效果。完善頭顱CT評(píng)估顱內(nèi)情況，頭顱MRI增強(qiáng)，腦電圖檢查，完善胸部CT有無肺結(jié)核；護(hù)理措施-腦組織灌注異常護(hù)理措施-低效性呼吸形態(tài)清醒-昏睡-嗜睡-清醒-昏迷加強(qiáng)PICC管和胃管、尿管的護(hù)理。護(hù)理措施-腦組織灌注異常15分9分13分3分受壓皮膚完好，抬高床頭>30°，定時(shí)翻身、拍背。1.通用拉莫三嗪與品牌利必通可以互換；2.自身免疫性癲癇，免疫治療；3.新型迷走神經(jīng)刺激裝置可監(jiān)測(cè)心率；4.機(jī)器人手臂協(xié)助癲癇病灶定位；5.大麻對(duì)癲癇治療作用的初步證實(shí)，需待證實(shí)。美國(guó)癲癇學(xué)會(huì)（AES）癲癇護(hù)理領(lǐng)域入院時(shí)間：2017-9-27入院方式：輪椅1.41結(jié)核性腦膜炎的護(hù)理查房結(jié)核性腦膜炎的護(hù)理查房42（優(yōu)選）結(jié)核性腦膜炎的護(hù)理查房（優(yōu)選）結(jié)核性腦膜炎的護(hù)理查房430℃，伴寒戰(zhàn),入院體溫38.既往史：糖尿病史5年，10年前全身燒傷，面積達(dá)70％配合醫(yī)生建立高級(jí)人工氣道，必要時(shí)準(zhǔn)備呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械輔助通氣。早期臨床表現(xiàn)為瞳孔不等大、呼吸加深、加快間有不規(guī)則、血壓升高、意識(shí)障礙加深進(jìn)入昏迷。高流量充足輸氧：通過吸氧改善腦組織的血氧供應(yīng)，從而減輕腦缺氧及腦水腫。④高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素均可進(jìn)一步促使顱內(nèi)壓升高，也應(yīng)給以重視。既往史：糖尿病史5年，10年前全身燒傷，面積達(dá)70％保持呼吸道通暢，給予氣管插管，必要時(shí)行氣管切開;呼吸支持，應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器或人工呼吸器，加壓給氧。體溫過高：與疾病、長(zhǎng)期臥床、各類置管有關(guān)肛周皮膚予皮膚保護(hù)劑及造口袋保護(hù)，一日一換。同意暫予四聯(lián)抗結(jié)核、抗病毒治療，必要時(shí)轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科治療?；颊叱霈F(xiàn)頭痛、嘔吐，視盤水腫，意識(shí)障礙加重，心跳減慢，血壓增高，瞳孔不等大或散大。0℃，伴寒戰(zhàn),入院體溫38.060236715分9分13分3分相關(guān)知識(shí)介紹0℃，伴寒戰(zhàn),入院體溫38.相關(guān)知識(shí)介紹44結(jié)核性腦膜炎1.什么是結(jié)核性腦膜炎?結(jié)核性腦膜炎簡(jiǎn)稱結(jié)腦，是由結(jié)核桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔引起軟腦膜、蛛網(wǎng)膜進(jìn)而累及腦血管及部分腦實(shí)質(zhì)病變的疾病。結(jié)核性腦膜炎在我國(guó)仍為常見病。由于病變所在部位及病理變化，致使結(jié)腦死亡率高、致殘率高，是一種嚴(yán)重的結(jié)核病。結(jié)腦的發(fā)病率與整個(gè)結(jié)核病的發(fā)病有關(guān)。結(jié)核性腦膜炎1.什么是結(jié)核性腦膜炎?452.結(jié)核性腦膜炎患者神經(jīng)系統(tǒng)受損征象有哪些？（1）腦膜：病變直接刺激腦膜所致，主要表現(xiàn)有頭痛、嘔吐、易激惹、嗜睡、頸硬、Kerning征陽(yáng)性。（2）腦神經(jīng)：主要由滲出物刺激、病變擠壓、粘連等引起，如動(dòng)眼神經(jīng)損害引起的復(fù)視、斜視、眼瞼下垂、眼外肌癱瘓、瞳孔散大等；尚有外展神經(jīng)癱、面神經(jīng)癱、視力障礙、吞咽及構(gòu)音困難等。（3）腦實(shí)質(zhì)：可有腦實(shí)質(zhì)炎癥，或血管病變引起腦梗死，或結(jié)核瘤、結(jié)核節(jié)等，表現(xiàn)為驚厥、癱瘓、失語(yǔ)、精神錯(cuò)亂、昏迷等。（4）顱內(nèi)壓高：為腦水腫和腦積水引起，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視盤水腫，可有脈搏和呼吸減慢、血壓升高。（5）脊髓：主要是脊膜炎、結(jié)核瘤所致，表現(xiàn)為截癱或四肢癱、大小便障礙。2.結(jié)核性腦膜炎患者神經(jīng)系統(tǒng)受損征象有哪些？463.結(jié)腦臨床癥狀評(píng)估及觀察包括哪些?注意詢問結(jié)核接觸史、患者生活環(huán)境及疫苗接種史。早期：患者有發(fā)熱、食欲減退、消瘦、納差、盜汗等式。可有畏光、易激動(dòng)、便秘等。中期：腦膜刺激癥狀明顯，表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、頸強(qiáng)直等。當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)，可出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射狀嘔吐、意識(shí)障礙等；還可出現(xiàn)偏癱，單癱、四肢及手足徐動(dòng)等腦實(shí)質(zhì)損害的癥狀，以及胸痛、腹痛、雙下肢肌力弱、尿潴留、尿失禁、大便失禁等脊髓受損癥狀。晚期：嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高可能導(dǎo)致腦疝。早期臨床表現(xiàn)為瞳孔不等大、呼吸加深、加快間有不規(guī)則、血壓升高、意識(shí)障礙加深進(jìn)入昏迷。3.結(jié)腦臨床癥狀評(píng)估及觀察包括哪些?474.臨床上如何進(jìn)行意識(shí)障礙的判斷？臨床上主要通過言語(yǔ)和各種刺激，來觀察患者反應(yīng)情況加以判斷意識(shí)障礙水平，如呼叫其姓名、推搖其手臂、壓迫上眶切跡、針刺皮膚、與之對(duì)話和囑其執(zhí)行有目的的動(dòng)作等。按其意識(shí)障礙深淺程度或特殊表現(xiàn)分嗜睡、昏迷、淺昏迷、深昏迷。也可通過格拉斯哥評(píng)定量表（GCS），對(duì)睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)的情況進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)行意識(shí)障礙的判斷。4.臨床上如何進(jìn)行意識(shí)障礙的判斷？48格拉斯哥評(píng)分表格拉斯哥評(píng)分表49安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院8分～5分重度昏迷9分～12分中度昏迷15分～13分輕度昏迷15分正常5分～3分特重度昏迷用格拉斯哥（Glasgow）昏迷評(píng)分法來判斷病人的意識(shí)情況，比較客觀?；杳猿潭纫员犙鄯磻?yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三者分?jǐn)?shù)相加來評(píng)估，得分值越高，提示意識(shí)狀態(tài)越好，分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重。Glasgow昏迷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院8分～5分重度昏迷9分～12分中度昏50肌力分級(jí)“四個(gè)不”一不動(dòng)、二不抗、三不阻、四不全肌力分級(jí)“四個(gè)不”一不動(dòng)、二不抗、三不阻、四不全515.什么是腦疝？哪些癥狀提示發(fā)生腦疝？當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔內(nèi)有占位性病變時(shí)，該分腔內(nèi)的壓力比鄰近分腔的壓力高，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時(shí)被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而引起一系列的臨床癥狀和體征，稱為腦疝?；颊叱霈F(xiàn)頭痛、嘔吐，視盤水腫，意識(shí)障礙加重，心跳減慢，血壓增高，瞳孔不等大或散大。5.什么是腦疝？哪些癥狀提示發(fā)生腦疝？526.結(jié)腦患者發(fā)生腦疝時(shí)應(yīng)怎樣緊急處理？時(shí)間！應(yīng)立即進(jìn)行脫水、降顱壓治療，積極搶救生命。脫水降顱內(nèi)壓：快速靜脈滴注或推注20%甘露醇125~250ml，以迅速提高血漿晶體滲透壓，使腦組織水分向血漿轉(zhuǎn)移，產(chǎn)生脫水作用，降低顱內(nèi)壓。高流量充足輸氧：通過吸氧改善腦組織的血氧供應(yīng)，從而減輕腦缺氧及腦水腫。吸入氧流量為4~6L/min，同時(shí)保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)防止分泌物、嘔吐物進(jìn)入呼吸道引起呼吸道梗阻。對(duì)于呼吸驟停者，立即予簡(jiǎn)易呼吸球囊輔助通氣、心肺復(fù)蘇術(shù)。協(xié)助腦室穿刺：腦疝患者往往伴有梗阻性腦積水，腦室穿刺放出一部分腦脊液，可解除或減輕顱內(nèi)壓增高，應(yīng)立即準(zhǔn)備穿刺用物并協(xié)助醫(yī)生穿刺，以快速引流腦脊液迅速降低顱內(nèi)壓。協(xié)助緊急進(jìn)行CT檢查：若需手術(shù)治療：遵醫(yī)囑術(shù)前準(zhǔn)備。6.結(jié)腦患者發(fā)生腦疝時(shí)應(yīng)怎樣緊急處理？53病例介紹病例介紹54病例介紹患者：男，70歲，漢族，已婚籍貫：廣東省過敏史：無入院時(shí)間：2017-9-27入院方式：輪椅既往史：糖尿病史5年，10年前全身燒傷，面積達(dá)70％入院診斷：1.發(fā)熱、雙上肢震顫查因：結(jié)核性腦膜炎

2.2型糖尿病病例介紹患者：男，70歲，漢族，已婚55應(yīng)立即進(jìn)行脫水、降顱壓治療，積極搶救生命。腦白質(zhì)變質(zhì)：輕度腦萎縮；糖尿病飲食鼻飼全流食前-腦利尿肽Pro-BNP受壓皮膚完好，抬高床頭>30°，定時(shí)翻身、拍背。15分9分13分3分（5）脊髓：主要是脊膜炎、結(jié)核瘤所致，表現(xiàn)為截癱或四肢癱、大小便障礙。注意詢問結(jié)核接觸史、患者生活環(huán)境及疫苗接種史。新型迷走神經(jīng)刺激裝置可監(jiān)測(cè)心率；清醒-昏睡-嗜睡-清醒-昏迷嚴(yán)格觀察與感染相關(guān)的早期征象。患者神志清楚，可對(duì)答，瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對(duì)光反射靈敏；受壓皮膚完好，抬高床頭>30°，定時(shí)翻身、拍背。入院時(shí)間：2017-9-27入院方式：輪椅留置PICC管、胃管固定、通暢；病例介紹主訴：6天前出現(xiàn)頭暈伴嘔吐，為胃內(nèi)容物，5天前出現(xiàn)雙上肢不自覺顫抖，并逐漸加重，3天前開始出現(xiàn)發(fā)熱，午后為主，Tmax39.0℃，伴寒戰(zhàn),入院體溫38.5℃?，F(xiàn)病史：T38.0℃，P69次/分，R18次/分，BP121/63mmHg；患者神志清楚，可對(duì)答，瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對(duì)光反射靈敏；夜間發(fā)熱伴間斷嘴角、面部抽搐；左右上肢肌力為3，左下肢肌力為3，右下肢肌力為2，頸強(qiáng)直；持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，心電示竇性心律、律齊；持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧4升/分；留置PICC管、胃管固定、通暢；局部包皮紅腫；受壓皮膚完好，抬高床頭>30°，定時(shí)翻身、拍背。應(yīng)立即進(jìn)行脫水、降顱壓治療，積極搶救生命。病例介紹主訴：6天56護(hù)理評(píng)估項(xiàng)目資料GCS評(píng)分15分9分13分3分BI評(píng)分60分中度依賴0分重度依賴Braden評(píng)分1510DVT評(píng)分10（高危）飲食形態(tài)糖尿病飲食鼻飼全流食排泄模式排便情況：腹瀉（造口袋）造口袋排尿情況：尿管自行排尿嗜好美食護(hù)理評(píng)估項(xiàng)目資料GCS評(píng)分15分57護(hù)理評(píng)估項(xiàng)目資料認(rèn)知能力清醒-昏睡-嗜睡-清醒-昏迷肌力分級(jí)左右上肢：3左下肢：3，右下肢：2工作與教育情況農(nóng)民，小學(xué)經(jīng)濟(jì)狀況廣州醫(yī)保檢查2次腰穿家庭關(guān)系2兒子1女兒護(hù)理評(píng)估項(xiàng)目資料認(rèn)知能力清醒-昏睡-嗜睡-清醒58協(xié)助腦室穿刺：腦疝患者往往伴有梗阻性腦積水，腦室穿刺放出一部分腦脊液，可解除或減輕顱內(nèi)壓增高，應(yīng)立即準(zhǔn)備穿刺用物并協(xié)助醫(yī)生穿刺，以快速引流腦脊液迅速降低顱內(nèi)壓。0℃，伴寒戰(zhàn),入院體溫38.遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、抗生素、退熱劑，觀察，記錄降溫效果。脫水降顱內(nèi)壓：快速靜脈滴注或推注20%甘露醇125~250ml，以迅速提高血漿晶體滲透壓，使腦組織水分向血漿轉(zhuǎn)移，產(chǎn)生脫水作用，降低顱內(nèi)壓。遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、抗生素、退熱劑，觀察，記錄降溫效果。安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院每4小時(shí)評(píng)估患者的受壓皮膚情況。護(hù)理措施-腦組織灌注異常尚有外展神經(jīng)癱、面神經(jīng)癱、視力障礙、吞咽及構(gòu)音困難等。保持室內(nèi)通風(fēng)，室溫在18~22℃，濕度在50~70%。低效型呼吸形態(tài)：與腦疝有關(guān)①迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧;體溫及出入量情況協(xié)助腦室穿刺：腦疝患者往往伴有梗阻性腦積水，腦室穿刺放出一部59體溫及出入量情況體溫及出入量情況60嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)?；颊叱霈F(xiàn)頭痛、嘔吐，視盤水腫，意識(shí)障礙加重，心跳減慢，血壓增高，瞳孔不等大或散大。結(jié)腦臨床癥狀評(píng)估及觀察包括哪些?當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)，可出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射狀嘔吐、意識(shí)障礙等；排便情況：腹瀉（造口袋）造口袋持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，心電示竇性心律、律齊；患者神志清楚，可對(duì)答，瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對(duì)光反射靈敏；尚有外展神經(jīng)癱、面神經(jīng)癱、視力障礙、吞咽及構(gòu)音困難等。0℃，P69次/分，R18次/分，BP121/63mmHg；2.6除去引起顱內(nèi)壓增高的附加因素:受壓皮膚完好，抬高床頭>30°，定時(shí)翻身、拍背。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血?dú)夥治鯬HPO2(mmHg)PCO2(mmHg)cHCO3-(mmol/L)2017-9-277.48675.536.137.22017-10-47.49180.844.333.82017-10-57.45488.450.335.3嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血?dú)夥治鯬HPO2PC61腦脊液項(xiàng)目2017-9-272017-10-1白細(xì)胞計(jì)數(shù)WBC165個(gè)/uL108個(gè)/uL單核細(xì)胞LY%90%85%總蛋白濃度TP-U1.77g/L1.84g/LGLu2.822.41日期腦脊液項(xiàng)目2017-9-272017-1062血常規(guī)血常規(guī)63血生化血生化64血生化

鉀離子K總鈣Ca2017-9-273.42.042017-10-14.152.312017-10-44.52.432017-10-94.08血生化鉀離子K總鈣Ca2017-9-27365實(shí)驗(yàn)結(jié)果正常范圍前-腦利尿肽Pro-BNP4931pg-mL0-300尿蛋白（試帶法初篩）陽(yáng)性（1+）陰性（-）尿酮體（試帶法初篩）陽(yáng)性（2+）—陰性陰性（-）丙戊酸藥物濃度27.8正常尿培養(yǎng)近平滑假絲酵母菌，菌落計(jì)數(shù)>10^5/m尿酵母菌0602367N尿紅細(xì)胞（血尿）7.3111.116854.8其它實(shí)驗(yàn)結(jié)果正常范圍前-腦利尿肽Pro-BNP4931pg-mL662017-10-1磁共振：1.腦白質(zhì)變質(zhì)：輕度腦萎縮；2.左側(cè)上頜竇粘膜囊腫；3.鼻中隔偏曲神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診1.監(jiān)測(cè)生命體征;2.完善頭顱CT評(píng)估顱內(nèi)情況，頭顱MRI增強(qiáng)，腦電圖檢查，完善胸部CT有無肺結(jié)核；3.定期腰穿腦脊液細(xì)胞學(xué)、抗酸桿菌、阿利斯藍(lán)染色、鼠腦切片、腦炎馬賽克送神內(nèi)；4.同意暫予四聯(lián)抗結(jié)核、抗病毒治療，必要時(shí)轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科治療。其它2017-10-1其它67護(hù)理查體護(hù)理查體68護(hù)理診斷腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)低效型呼吸形態(tài)：與腦疝有關(guān)體溫過高：與疾病、長(zhǎng)期臥床、各類置管有關(guān)舒適度改變：與肌力下降，生活不能自理有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量：與糖尿病，高熱、腦膜刺激征所致的入量不足有關(guān)有壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)：與腦部病變引起精神障礙有關(guān)護(hù)理診斷腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)69用格拉斯哥（Glasgow）昏迷評(píng)分法來判斷病人的意識(shí)情況，比較客觀。0602367血壓過高或過低對(duì)患者的病情極為不利，故必須保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱內(nèi)血液的灌注;（3）腦實(shí)質(zhì)：可有腦實(shí)質(zhì)炎癥，或血管病變引起腦梗死，或結(jié)核瘤、結(jié)核節(jié)等，表現(xiàn)為驚厥、癱瘓、失語(yǔ)、精神錯(cuò)亂、昏迷等。安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院②做好血壓、脈搏、呼吸的監(jiān)測(cè)。1510遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、抗生素、退熱劑，觀察，記錄降溫效果。既往史：糖尿病史5年，10年前全身燒傷，面積達(dá)70％近平滑假絲酵母菌，菌落計(jì)數(shù)>10^5/m（5）脊髓：主要是脊膜炎、結(jié)核瘤所致，表現(xiàn)為截癱或四肢癱、大小便障礙。15分9分13分3分

1．評(píng)估意識(shí)情況：通過談話、疼痛刺激及肢體活動(dòng)情況、GCS來判斷意識(shí)障礙程度。2．評(píng)估瞳孔變化：觀察兩側(cè)瞳孔是否等大、等圓，對(duì)光反射的靈敏度。3．評(píng)估生命體征：“二慢一高”是顱內(nèi)壓增高早期癥狀(庫(kù)欣反應(yīng))。血壓升高，脈搏變慢可達(dá)40～50次／分，呼吸深慢。4．評(píng)估顱內(nèi)壓增高“三主征”：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫5．評(píng)估肢體活動(dòng)情況：小腦幕切跡疝會(huì)出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體活動(dòng)障礙6.快速藥物降壓：通知醫(yī)生，迅速建立靜脈通路，快速輸入20%甘露醇250ml，20min內(nèi)輸完，行脫水治療，降低顱內(nèi)壓。4．外引流減壓：協(xié)助醫(yī)生行腦室穿刺并外引流，尤其適用于側(cè)腦室擴(kuò)大，發(fā)生枕骨大孔疝時(shí)。5．術(shù)前準(zhǔn)備：如備血、剃頭、通知手術(shù)室。護(hù)理措施-腦組織灌注異常用格拉斯哥（Glasgow）昏迷評(píng)分法來判斷病人的意識(shí)情706除去引起顱內(nèi)壓增高的附加因素:①迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧;②做好血壓、脈搏、呼吸的監(jiān)測(cè)。血壓過高或過低對(duì)患者的病情極為不利，故必須保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱內(nèi)血液的灌注;③保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同時(shí)采取適當(dāng)?shù)陌踩胧员ＷC搶救措施的落實(shí);④高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素均可進(jìn)一步促使顱內(nèi)壓升高，也應(yīng)給以重視。護(hù)理措施-腦組織灌注異常6除去引起顱內(nèi)壓增高的附加因素:護(hù)理措施-腦組織灌注異常71護(hù)理措施-低效性呼吸形態(tài)評(píng)估患者的呼吸頻次，形態(tài)，氧合情況。予心電監(jiān)測(cè)，高流量給氧。保持呼吸道通暢，給予氣管插管，必要時(shí)行氣管切開;呼吸支持，應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器或人工呼吸器，加壓給氧。配合醫(yī)生建立高級(jí)人工氣道，必要時(shí)準(zhǔn)備呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械輔助通氣。藥物支持:根據(jù)醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對(duì)癥處理。護(hù)理措施-低效性呼吸形態(tài)評(píng)估患者的呼吸頻次，形態(tài)，氧合情況。72受壓皮膚完好，抬高床頭>30°，定時(shí)翻身、拍背。遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、抗生素、退熱劑，觀察，記錄降溫效果。注意詢問結(jié)核接觸史、患者生活環(huán)境及疫苗接種史。監(jiān)測(cè)體溫，觀察鼻腔、口腔情況（3）腦實(shí)質(zhì)：可有腦實(shí)質(zhì)炎癥，或血管病變引起腦梗死，或結(jié)核瘤、結(jié)核節(jié)等，表現(xiàn)為驚厥、癱瘓、失語(yǔ)、精神錯(cuò)亂、昏迷等。低效型呼吸形態(tài)：與腦疝有關(guān)安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院應(yīng)立即進(jìn)行脫水、降顱壓治療，積極搶救生命。注意血糖、白蛋白、血紅蛋白的變化，預(yù)防低血糖的情況；左右上肢肌力為3，左下肢肌力為3，右下肢肌力為2，頸強(qiáng)直；1．評(píng)估意識(shí)情況：通過談話、疼痛刺激及肢體活動(dòng)情況、GCS來判斷意識(shí)障礙程度。（5）脊髓：主要是脊膜炎、結(jié)核瘤所致，表現(xiàn)為截癱或四肢癱、大小便障礙。臥床休息。定時(shí)測(cè)量并記錄體溫。保持室內(nèi)通風(fēng)，室溫在18~22℃，濕度在50~70%。體溫超過38.5℃