食管癌術(shù)前放療放化療課件整理

發(fā)病具有地區(qū)分布性發(fā)病的性別比例差異比較顯著發(fā)病率隨著年齡的增長而增高貧困、經(jīng)濟水平低、飲食缺乏營養(yǎng)的地區(qū)高發(fā)種族差別常有陽性家族史或家族聚集史

全世界每年有31.4萬新發(fā)食管癌病例。我國每年有16.7萬新發(fā)病例。流行病學發(fā)病具有地區(qū)分布性流行病學1不合理飲食不良生活習慣病毒感染其它疾病遺傳因素農(nóng)家肥與自然氮循環(huán)其他病因?qū)W不合理飲食病因?qū)W2我國鱗癌為主 97.6% 上1/3段 8.8%

中1/3段65.9%

下1/3段 25.3%H.Li,BritishJournalofSurgery1997;84:855-857

西方國家以下段食管為主、主要為腺癌（60％以上）病理類型我國西方國家病理類型3癥狀體征實驗室檢查影像學檢查內(nèi)鏡檢查病理檢查明確的診斷、準確的分期、合理的治療診斷癥狀診斷4食管癌國際TNM分期標準第7版(UICC2009版)

T分級

Tx原發(fā)腫瘤不能確定

T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)

Tis高度不典型增生(腺癌無法確定原位癌)T1a腫瘤侵及黏膜固有層

T1b腫瘤侵及黏膜下層

T2腫瘤侵及固有肌層

T3腫瘤侵及纖維膜

T4a腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌

T4b腫瘤侵及其他鄰近器官*AJCC建議清掃淋巴結(jié)總數(shù)不少于12個,并應記錄清掃的區(qū)域淋巴結(jié)總數(shù)N分級*

Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法確定

N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1a1~2個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1b3~5個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N26~9個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3≥10個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M分級#Mx遠處轉(zhuǎn)移無法確定

M0無遠處轉(zhuǎn)移

M1有遠處轉(zhuǎn)移

#鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔動脈干淋巴結(jié)不屬于區(qū)域淋巴結(jié),而為遠處轉(zhuǎn)移食管癌國際TNM分期標準第7版(UICC2009版)T分級5早期(0～Ⅰ期)：手術(shù)：5年生存率90%：放射治療：67.6%～75.0%,中晚期：可手術(shù)者僅占20%,術(shù)后5年生存率20%～30%

綜合治療其他：生物、靶向治療等放療、化療、手術(shù)三者的結(jié)合將是食管癌綜合治療的趨勢治療早期(0～Ⅰ期)：治療6術(shù)前放療術(shù)前同期放化療術(shù)前化療誘導化療+同步放化療+手術(shù)術(shù)后放療術(shù)后化療術(shù)后同期放化療同期放化療綜合治療模式術(shù)前放療綜合治療模式7APhaseIIITrialforEsophagealCancer:

CALGB9781不能降低手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。兩組總的生存期、2年無病生存率無明顯差別。Meluchetal對129例食管癌進行術(shù)前放化療研究：N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移英國牛津大學統(tǒng)計組綜合世界5個研究組

材料做薈萃分析(Meta-Analysis)

IntJRadiatOncolBiolPhys,1998,41(3):579-583.可手術(shù)者僅占20%,術(shù)后5年生存率20%～30%術(shù)前同時放化療組：5年局部控制率:67.病理完全緩解者：MST70ms;5-ysSur60%可能增加術(shù)后并發(fā)癥、死亡率54,95%CI（0.Randomizedtrialsofpreoperativechemoradiation(CRT)andsurgeryversussurgeryalone6%，中位生存時間:62個月。判定病理完全緩解方法：PET、超聲內(nèi)鏡、分子生物學標記等Survivalbenefitsfromneoadjuvantchemoradiotherapyorchemotherapyinoesophagealcarcinoma:ameta-analysisOR3727％PreoperativeConcurrentChemotherapyandRadiation

TherapyFollowedbySurgeryforEsophagealCancer同期放療(共35Gy,2.Liaoetal進行的一項術(shù)前同時放化療后手術(shù)與單純同時放化療比較的試驗研究結(jié)果顯示:Preoperativeradiotherapy(RT)andsurgeryversussurgeryalone(sixrandomizedtrials)循證腫瘤放射治療學meta-analysissystematicreviewAPhaseIIITrialforEsophage8術(shù)前放療

PreoperativeRadiotherapy術(shù)前放療

PreoperativeRadiotherap9Arnottetal對176例潛在可切除的中下段食管鱗癌或腺癌進行隨機分組研究：S組:86例，5-ys:９％RT(20Gy/10f)+S組:90例，5-ys:17％

p=0.4術(shù)前放療與單純放療比較未提高生存率RadiotherapyandOncology,24(1992)108-113

Arnottetal對176例潛在可切除的中下段食管鱗癌10Pre-OperativeRadiotherapyProlongsSurvivalinOperableEsophageal

Carcinoma:ARandomized,MulticenterStudyofPre-OperativeRadiotherapyandChemotherapy.111例術(shù)前放療35Gy／４周術(shù)前放療組１~３年生存率明顯高于單純手術(shù)組術(shù)前放療可提高食管癌的生存率WorldJ.Surg.16,1104--1110,1992

Pre-OperativeRadiotherapyPro11食管癌術(shù)前放射治療的前瞻性臨床研究

DT40Gy/20次/4周,間隔2～4周進行手術(shù)汪楣等。中華放射腫瘤學雜志,2001,10(3):168-172食管癌術(shù)前放射治療的前瞻性臨床研究DT40Gy/12提高了手術(shù)切除率縮小腫瘤、降低了術(shù)后病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率降低局部及區(qū)域復發(fā)率R+S組生存情況優(yōu)于S組放射治療反應越重,預后越好提高了手術(shù)切除率13兩組間切除率、5年和10年生存率比較差異無統(tǒng)計學意義。術(shù)前放療能提高胸上段食管癌的遠期生存率,而胸下段食管癌患者盡量避免術(shù)前放療。劉敦序等。癌癥,2000,19(9):933-935.兩組間切除率、5年和10年生存率比較差異無統(tǒng)計學意義。14

（WorldJ.Surg.11,42,6--432,1987）

（WorldJ.Surg.11,42,6--415

16食管癌術(shù)前放療放化療課件整理17Fractionatedradiationupto45GyiswelltoleratedPreoperativeRadiotherapyhasnotbeendemonstratedbeneficialonsurvivalFractionatedradiationupto4183年生存率高達88%。Guillemetal報道將247例食管癌患者分成術(shù)前化放療+手術(shù)組和單純手術(shù)組。下1/3段 25.Neoadjuvantoradjuvanttherapyforresectableesophagealcancer:

asystematicreviewandmeta-analysis

（BMCMedicine2004）同期放療(共35Gy,2.Gehetal對26個隨機對照試驗的1335位患者進行系統(tǒng)評價：以下段食管為主、主要為腺癌（60％以上）AmJSung,1999;177(6):503手術(shù)：5年生存率90%：PCR:41例中1/3段65.兩組患者的中位生存期分別為22個月和19個月,無顯著差異。6Gy)+手術(shù):51例不能降低手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。N1b3~5個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療、化療、手術(shù)三者的結(jié)合將是食管癌綜合治療的趨勢放射治療：67.5yr-PFS:28%v15%上1/3段 8.提高手術(shù)切除率,有望提高遠期生存率。術(shù)前放化療可致術(shù)后高死亡率。英國牛津大學統(tǒng)計組綜合世界5個研究組

材料做薈萃分析(Meta-Analysis)

IntJRadiatOncolBiolPhys,1998,41(3):579-583.

3年生存率高達88%。英國牛津大學統(tǒng)計組綜合世界5個研究組

19英國牛津大學統(tǒng)計組綜合世界5個研究組

材料做薈萃分析(Meta-Analysis)

術(shù)前放療組:2ys、5ys分別為34%和18%手術(shù)組:30%和15%

分別改善了4%和3%術(shù)前放射治療是有益的,術(shù)前放療組的死亡危險率下降11%,差異無統(tǒng)計學意義。提出增加研究組病例數(shù)至2000例,可能會有統(tǒng)計學意義。英國牛津大學統(tǒng)計組綜合世界5個研究組

材料做薈萃分析(Met20Neoadjuvantoradjuvanttherapyforresectableesophagealcancer:

asystematicreviewandmeta-analysis

（BMCMedicine2004）

Neoadjuvantoradjuvanttherap21Preoperativeradiotherapy(RT)andsurgeryversussurgeryalone(sixrandomizedtrials)Preoperativeradiotherapy(RT)22Preoperativeradiotherapy(RT)andsurgeryversussurgeryalone(sixrandomizedtrials)Preoperativeradiotherapy(RT)23Preoperativeradiotherapydoesnotimprovesurvivalcomparedwithsurgeryalone.Preoperativeradiotherapydoes24Neoadjuvantoradjuvanttherapyforresectableesophagealcancer:

asystematicreviewandmeta-analysis正確選擇病例合理設計術(shù)前放射野改進照射方法確定合理放射劑量術(shù)前放療與手術(shù)的綜合為一種有前途的治療方法。Neoadjuvantoradjuvanttherap25

為進一步探討術(shù)前放療的價值，我科在此前Meta分析的基礎上，增加近年國內(nèi)外發(fā)表的文獻，再次進行術(shù)前放療聯(lián)合手術(shù)治療食管癌的Meta-分析。

我現(xiàn)就我科的研究結(jié)果做一簡要的匯報：為進一步探討術(shù)前放療的價值，我科在此前Meta分26納入研究的基本情況

納入研究的基本情況27納入9個RCT,共2500例患者結(jié)果：1年生存率差異有統(tǒng)計學意義，3年、5年生存率差異無統(tǒng)計學意義提高手術(shù)切除率降低斷端殘癌陽性率降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生無差異食管癌術(shù)前放療放化療課件整理28Survivalbenefitsfromneoadjuvantchemoradiotherapyorchemotherapyinoesophagealcarcinoma:ameta-analysisPCR的發(fā)生率與放療(P=0.RT:hyperfractionatedradiation(48Gy/40fr/4weeks）Meluchetal對129例食管癌進行術(shù)前放化療研究：早期(0～Ⅰ期)：兩組患者的中位生存期分別為22個月和19個月,無顯著差異。PCR:41例近年來，為了提高食管癌的療效，人們進行了多種治療模式的探索，食管癌術(shù)前同步化放療加手術(shù)目前逐漸成為人們關注的治療模式之一Preoperativechemoradiotherapyforesophagealcancer（PCRT）IntJRadiatOncolBiolPhys2001;50:1–12.Leeetal對101例Ⅲ期食管癌進行術(shù)前放化療與單獨手術(shù)的療效比較研究提高手術(shù)切除率,有望提高遠期生存率。以下段食管為主、主要為腺癌（60％以上）5yr-OS:39%v16%Chest,2002,122(4):1302-1308以下段食管為主、主要為腺癌（60％以上）胡巧英等進行一項關于食管癌新輔助放化療結(jié)合手術(shù)與單純手術(shù)治療Meta分析食管癌術(shù)前放射治療的前瞻性臨床研究311例患者(24%)獲得PCRBurmeisteretal對256例食管癌患者進行隨機對照試驗:Li,BritishJournalofSurgery1997;84:855-857同期放療(共35Gy,2.p=0.不增加術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率Li,BritishJournalofSurgery1997;84:855-857綜合治療納入2002年以前發(fā)表的6個重要的Ⅲ期隨機臨床試驗資料（764例可切除食管癌患者）下1/3段 25.中1/3段65.Gehetal對26個隨機對照試驗的1335位患者進行系統(tǒng)評價：中位生存期：22個月術(shù)前放療組:2ys、5ys分別為34%和18%手術(shù)組:30%和15%comparedwithsurgeryalone.3年生存率高達88%。不能降低手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。食管癌術(shù)前放射治療的前瞻性臨床研究3年生存率：41%。1年生存率差異有統(tǒng)計學意義，3年、5年生存率差異無統(tǒng)計學意義有統(tǒng)計學意義(P=0.Gehetal對26個隨機對照試驗的1335位患者進行系統(tǒng)評價：不增加術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率1年生存率分析：Meta-分析結(jié)果:RR=1.17,95%CI（1.07,1.28）,p=0.0004,兩組間差異有統(tǒng)計學意義。Survivalbenefitsfromneoadju293年生存率分析：Meta-分析結(jié)果:RR=1.54,95%CI（0.97,2.45）,p=0.07,兩組間差異無統(tǒng)計學意義。3年生存率分析：Meta-分析結(jié)果:RR=1.54,95305年生存率分析：Meta-分析結(jié)果:RR=1.15,95%CI（0.98,1.35）,p=0.08,兩組間差異無統(tǒng)計學意義。5年生存率分析：Meta-分析結(jié)果:RR=1.15,9531提高手術(shù)切除率降低局部復發(fā)率不增加手術(shù)死亡率不增加術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率是否能提高遠期生存率？有必要設計高質(zhì)量的多中心隨機對照試驗進一步驗證術(shù)前放療總結(jié)提高手術(shù)切除率術(shù)前放療總結(jié)32

近年來，為了提高食管癌的療效，人們進行了多種治療模式的探索，食管癌術(shù)前同步化放療加手術(shù)目前逐漸成為人們關注的治療模式之一新輔助放化療Preoperativechemoradiotherapyforesophagealcancer（PCRT）近年來，為了提高食管癌的療效，人們進行了多種治療模式的探33術(shù)前放化療的理論依據(jù)手術(shù)及放療殺滅局部腫瘤,改善局部控制，化療殺滅微小轉(zhuǎn)移灶和減少術(shù)中腫瘤細胞種植的機會。協(xié)同作用,提高治療的敏感性和療效,為手術(shù)創(chuàng)造條件。局部晚期腫瘤縮小、降低分期。提高手術(shù)切除率,有望提高遠期生存率。術(shù)前放化療的理論依據(jù)手術(shù)及放療殺滅局部腫瘤,改善局部控制，34KimJHetal對94例可切除食管癌進行的一項超分割術(shù)前放化療Ⅱ期臨床研究：RT:hyperfractionatedradiation(48Gy/40fr/4weeks）concurrentchemotherapy：5-FU/cisplatinPCRrate:49%超分割術(shù)前放療為提高手術(shù)后病理緩解率的途徑之一。IntJRadiatOncolBiolPhys2001;50:1–12.KimJHetal對94例可切除食管癌進行的一項超分割35DeVitaetal對39例進行術(shù)前放化療研究：化療：DDP+5-Fu

放療：40Gy/20次/4周病理完全緩解率：23%3年生存率高達88%?？偟?年生存率：40%。Chest,2002,122(4):1302-1308DeVitaetal對39例進行術(shù)前放化療研究：36Meluchetal對129例食管癌進行術(shù)前放化療研究：化療：多西他賽+卡鉑放療：45Gy/25次手術(shù)切除率：74%病理有效率：62%中位生存期：22個月

3年生存率：41%。CancerJ,2003,9(4):251-260.Meluchetal對129例食管癌進行術(shù)前放化療研究：37Hammoudetal回顧分析229例食管癌患者新輔助放化療研究:

PCR:41例

5年中位生存率:56.4%PCR因不同的放射劑量、分割方式、化療藥物、劑量、給藥方案而不同。DiseasesofTheEsophagus,2006,9(2):69-72.Hammoudetal回顧分析229例食管癌患者新輔助381997年Bosset-JFetal報告多中心協(xié)作隨機試驗結(jié)果：

單純手術(shù)：

139例術(shù)前放化療組：143例

Radiotherapy:18.5Gy/5f

結(jié)果提示：

延長無瘤生存

不提高總生存期。NEnglJMed1997;337(3):161-1671997年Bosset-JFetal報告多中心協(xié)作39Tsujinakaetal報道T4期胸上段食管癌例64例治療方式病例5－SROR3727％

OR＋CRT2742％認為：Down-stage

提高切除率提高生存率AmJSung,1999;177(6):503食管癌術(shù)前放療放化療課件整理40Guillemetal

報道將247例食管癌患者分成術(shù)前化放療+手術(shù)組和單純手術(shù)組。術(shù)前化放療+手術(shù)組：5年生存率分別為54%

單純手術(shù)組：25%

有統(tǒng)計學意義

(P=0.018)EurJSurgOncol,2003,29(2):158.Guillemetal報道將247例食管癌患者分成術(shù)41根治切除率：85.4%和65.3%(P=0.0181)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率：21.7%和45.7%(P=0.0194)局部復發(fā)率：34.8%和58.7%(P=0.0236)綜合治療組T分期明顯降低(P=0.0036)長期生存率較對照組提高中華腫瘤雜志,2003,25(4):376-379.安豐山等一項前瞻性隨機對照試驗：根治切除率：85.4%和65.3%(P=0.042Liaoetal進行的一項術(shù)前同時放化療后手術(shù)與單純同時放化療比較的試驗研究結(jié)果顯示:術(shù)前同時放化療組：5年局部控制率:67.1%，5年無瘤生存率:40.7%，5年總生存率:52.6%，中位生存時間:62個月。與單純同時放化療比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。手術(shù)切除食管腫瘤是提高局部生存率和總生存率的獨立預后相關因素。臨床Ⅱ～Ⅲ期的食管癌患者采用同時放化療加手術(shù)治療的局部控制率較高。IntJRadia-OncolBiolPhys,2004,60(5):1484-1493.Liaoetal進行的一項術(shù)前同時放化療后手術(shù)與單純同時43胡巧英等進行一項關于食管癌新輔助放化療結(jié)合手術(shù)與單純手術(shù)治療Meta分析中華放射腫瘤學雜志,2001,10(3):168-172APhaseIIITrialforEsophagealCancer:

CALGB97811年生存率差異有統(tǒng)計學意義，3年、5年生存率差異無統(tǒng)計學意義Burmeisteretal對256例食管癌患者進行隨機對照試驗:RT(20Gy/10f)+S組:PreoperativeradiotherapydoesnotimprovesurvivalT3腫瘤侵及纖維膜有統(tǒng)計學意義(P=0.綜合治療組T分期明顯降低(P=0.0004,兩組間差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論：放射、5-FU、順鉑的劑量與PCR存在劑量反應關系。7%(P=0.可手術(shù)者僅占20%,術(shù)后5年生存率20%～30%N1b3~5個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b3~5個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Designofthetrials食管癌術(shù)前放射治療的前瞻性臨床研究RadiotherapyandOncology,24(1992)108-11333Gy/d)。Preoperativechemoradiotherapyforesophagealcancer（PCRT）病理有效率：62%Leeetal對101例Ⅲ期食管癌進行術(shù)前放化療與單獨手術(shù)的療效比較研究單獨手術(shù):50例術(shù)前放化療(DDP+5-FU+45.6Gy)+手術(shù):51例超分割放療：45.6Gy,1.2Gybid.D1–28PathologicalCR:43%

兩組總的生存期、2年無病生存率無明顯差別。AnnalsofOncology2004（15）:947–954,胡巧英等進行一項關于食管癌新輔助放化療結(jié)合手術(shù)與單純手術(shù)治療44Burmeisteretal對256例食管癌患者進行隨機對照試驗:綜合治療組:

5-FU+

順鉑化療同期放療(共35Gy,2.33Gy/d)

。單純手術(shù)組:兩組患者的中位生存期分別為22個月和19個月,無顯著差異。TheLancetOncology,2005,6(9):659-668.Burmeisteretal對256例食管癌患者進行隨45APhaseIIITrialforEsophagealCancer:

CALGB9781CRT+S:30例S:26例RT:50.4Gy,1.8Gy/dMedianOS:4.48v1.79years5yr-OS:39%v16%MedianPFS:3.47v1.01years5yr-PFS:28%v15%Bene?tinOSandPFSwithtrimodalitytherapyJClinOncol2008,26:1086-1092.APhaseIIITria46PreoperativeConcurrentChemotherapyandRadiation

TherapyFollowedbySurgeryforEsophagealCancer(AnnThoracCardiovascSurg2002;8:123–30)PreoperativeConcurrentChemot47PhaseIIstudiesofconcurrentchemoradiationfollowedbysurgerypathologicCRrate：17to40%MST：12to31.3monthsPhaseIIstudiesofconcurrent48RandomizedtrialscomparingconcurrentchemoradiationfollowedbysurgerywithsurgeryaloneHighoperativemortality:2.0-23.5%Randomizedtrialscomparingco49HigherpathologicCRrates:improvetheprognosisofpatientsStandardtherapyforesophagealcancerinthefuture：preoperativechemoradiationfollowedbysurgeryHigherpathologicCRrates:i50PreoperativeConcurrentChemotherapyandRadiation

TherapyFollowedbySurgeryforEsophagealCancerQualityofthesurgeryAccuracyofthepreoperativestagingStatisticalpowerDesignofthetrialsPreoperativeConcurrentChemot51Preoperativechemoradiotherapyforoesophagealcancer:asystematicreviewandmeta-analysis

Gut,2004,53(7):925-930.Preoperativechemoradiotherapy52納入2002年以前發(fā)表的6個重要的Ⅲ期隨機臨床試驗資料（764例可切除食管癌患者）術(shù)前放化療比單獨手術(shù)提高了3年生存率。食管腺癌比鱗癌在總生存率上優(yōu)勢更明顯。中晚期食管癌放化療后,手術(shù)時腫瘤分期明顯降低,有利于提高生存率。術(shù)前放化療可致術(shù)后高死亡率。超分割放療與低劑量的順鉑聯(lián)合顯示更安全。此Meta分析肯定了中晚期食管癌術(shù)前同步放化療的價值。納入2002年以前發(fā)表的6個重要的Ⅲ期隨機臨床試驗資料（53Neoadjuvantoradjuvanttherapyforresectableesophagealcancer:

asystematicreviewandmeta-analysis

（BMCMedicine2004）Neoadjuvantoradjuvanttherap54Randomizedtrialsofpreoperativechemoradiation(CRT)andsurgeryversussurgeryaloneRandomizedtrialsofpreoperat55Randomizedtrialsofpreoperativechemoradiation(CRT)andsurgeryversussurgeryaloneRandomizedtrialsofpreoperat56PreoperativechemoradiationdoesnotappeartoimprovesurvivalcomparedtosurgeryalonePreoperativechemoradiationdo57Gehetal對26個隨機對照試驗的1335位患者進行系統(tǒng)評價

：311例患者(24%)獲得PCRPCR的發(fā)生率與放療(P=0.006)、5-FU(P=0.003)、順鉑(P=0.018)劑量增加有關,而絲裂霉素C的同步化療不影響PCR。結(jié)論：放射、5-FU、順鉑的劑量與PCR存在劑量反應關系。RadiotherOncol,2006,78(3):236-244Gehetal對26個隨機對照試驗的1335位患者進行58胡巧英等進行一項關于食管癌新輔助放化療結(jié)合手術(shù)與單純手術(shù)治療Meta分析8項隨機對照試驗(1110例食管癌）納入新輔助放化療能明顯延長食管癌患者的1、3年生存率不能降低手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。中國腫瘤,

2007,16(5):361-364.胡巧英等進行一項關于食管癌新輔助放化療結(jié)合手術(shù)與單純手術(shù)治療59Survivalbenefitsfromneoadjuvantchemoradiotherapyorchemotherapyinoesophagealcarcinoma:ameta-analysisLancetOncol,2007,8(3):226-234.Survivalbenefitsfromneoadju60食管癌術(shù)前放療放化療課件整理612-ysSur提高了13%P=0.0022-ysSur提高了13%62NCCN2009指南:術(shù)前放化療NCCN2009指南:術(shù)前放化療63術(shù)前放化療可能提高生存率提高病理完全緩解率病理完全緩解率在20-40%。病理完全緩解者：MST70ms;5-ysSur60%降低腫瘤分期,有利于手術(shù)切除可能增加術(shù)后并發(fā)癥、死亡率仍需要ＲＣＴ研究

術(shù)前同步放化療總結(jié)術(shù)前同步放化療總結(jié)64

準確的分期：合理治療的前提提高病理緩解率的方法：化療藥物增敏、改變放療劑量、分割方式如超分割等判定病理完全緩解方法：PET、超聲內(nèi)鏡、分子生物學標記等手術(shù)術(shù)式、時機：減少手術(shù)并發(fā)癥等個體化治療:預測放射敏感性和化療的有效性目前研究中有待解決的問題目前研究中有待解決的問題65TheLancetOncology,2005,6(9):659-668.降低腫瘤分期,有利于手術(shù)切除1年生存率差異有統(tǒng)計學意義，3年、5年生存率差異無統(tǒng)計學意義7%(P=0.AnnalsofOncology2004（15）:947–954,不能降低手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。中華腫瘤雜志,2003,25(4):376-379.T2腫瘤侵及固有肌層超分割術(shù)前放療為提高手術(shù)后病理緩解率的途徑之一。以下段食管為主、主要為腺癌（60％以上）003)、順鉑(P=0.放射治療：67.病理完全緩解率在20-40%。Bene?tinOSandPFSwithtrimodalitytherapyN1b3~5個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Gehetal對26個隨機對照試驗的1335位患者進行系統(tǒng)評價：11,42,6--432,1987）33Gy/d)。Survivalbenefitsfromneoadjuvantchemoradiotherapyorchemotherapyinoesophagealcarcinoma:ameta-analysisT3腫瘤侵及纖維膜Preoperativechemoradiotherapyforesophagealcancer（PCRT）展望新藥的聯(lián)合方案、放療技術(shù)、分割模式、射線(中子、質(zhì)子、重離子)等研究生物、靶向治療聯(lián)合手術(shù)、放化療等研究TheLancetOncology,2005,6(66期待多中心、大樣本、嚴格分層、統(tǒng)一治療計劃的前瞻性隨機對照試驗研究目標延長生存期，提高生存率

期待67謝謝謝謝68我國鱗癌為主 97.6% 上1/3段 8.8%

中1/3段65.9%

下1/3段 25.3%H.Li,BritishJournalofSurgery1997;84:855-857

西方國家以下段食管為主、主要為腺癌（60％以上）病理類型我國西方國家病理類型69早期(0～Ⅰ期)：手術(shù)：5年生存率90%：放射治療：67.6%～75.0%,中晚期：可手術(shù)者僅占20%,術(shù)后5年生存率20%～30%

綜合治療其他：生物、靶向治療等放療、化療、手術(shù)三者的結(jié)合將是食管癌綜合治療的趨勢治療早期(0～Ⅰ期)：治療70食管癌術(shù)前放射治療的前瞻性臨床研究

DT40Gy/20次/4周,間隔2～4周進行手術(shù)汪楣等。中華放射腫瘤學雜志,2001,10(3):168-172食管癌術(shù)前放射治療的前瞻性臨床研究DT40Gy/71

近年來，為了提高食管癌的療效，人們進行了多種治療模式的探索，食管癌術(shù)前同步化放療加手術(shù)目前逐漸成為人們關注的治療模式之一新輔助放化療Preoperativechemoradiotherapyforesophagealcancer（PCRT）近年來，為了提高食管癌的療效，人們進行了多種治療模式的探72Burmeisteretal對256例食管癌患者進行隨機對照試驗:綜合治療組:

5-FU+

順鉑化療同期放療(共35Gy,2.33Gy/d)

。單純手術(shù)組:兩組患者的中位生存期分別為22個月和19個月,無顯著差異。TheLancetOncology,2005,6(9):659-668.Burmeisteretal對256例食管癌患者進行隨73Randomizedtrialsofpreoperativechemoradiation(CRT)andsurgeryversussurgeryaloneRandomizedtrialsofpreoperat74Gehetal對26個隨機對照試驗的1335位患者進行系統(tǒng)評價

：311例患者(24%)獲得PCRPCR的發(fā)生率與放療(P=0.006)、5-FU(P=0.003)、順鉑(P=0.018)劑量增加有關,而絲裂霉素C的同步化療不影響PCR。結(jié)論：放射、5-FU、順鉑的劑量與PCR存在劑量反應關系。RadiotherOncol,2006,78(3):236-244Gehetal對26個隨機對照試驗的1335位患者進行75謝謝謝謝76發(fā)病具有地區(qū)分布性發(fā)病的性別比例差異比較顯著發(fā)病率隨著年齡的增長而增高貧困、經(jīng)濟水平低、飲食缺乏營養(yǎng)的地區(qū)高發(fā)種族差別常有陽性家族史或家族聚集史

全世界每年有31.4萬新發(fā)食管癌病例。我國每年有16.7萬新發(fā)病例。流行病學發(fā)病具有地區(qū)分布性流行病學77不合理飲食不良生活習慣病毒感染其它疾病遺傳因素農(nóng)家肥與自然氮循環(huán)其他病因?qū)W不合理飲食病因?qū)W78我國鱗癌為主 97.6% 上1/3段 8.8%

中1/3段65.9%

下1/3段 25.3%H.Li,BritishJournalofSurgery1997;84:855-857

西方國家以下段食管為主、主要為腺癌（60％以上）病理類型我國西方國家病理類型79癥狀體征實驗室檢查影像學檢查內(nèi)鏡檢查病理檢查明確的診斷、準確的分期、合理的治療診斷癥狀診斷80食管癌國際TNM分期標準第7版(UICC2009版)

T分級

Tx原發(fā)腫瘤不能確定

T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)

Tis高度不典型增生(腺癌無法確定原位癌)T1a腫瘤侵及黏膜固有層

T1b腫瘤侵及黏膜下層

T2腫瘤侵及固有肌層

T3腫瘤侵及纖維膜

T4a腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌

T4b腫瘤侵及其他鄰近器官*AJCC建議清掃淋巴結(jié)總數(shù)不少于12個,并應記錄清掃的區(qū)域淋巴結(jié)總數(shù)N分級*

Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法確定

N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1a1~2個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1b3~5個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N26~9個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3≥10個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M分級#Mx遠處轉(zhuǎn)移無法確定

M0無遠處轉(zhuǎn)移

M1有遠處轉(zhuǎn)移

#鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔動脈干淋巴結(jié)不屬于區(qū)域淋巴結(jié),而為遠處轉(zhuǎn)移食管癌國際TNM分期標準第7版(UICC2009版)T分級81早期(0～Ⅰ期)：手術(shù)：5年生存率90%：放射治療：67.6%～75.0%,中晚期：可手術(shù)者僅占20%,術(shù)后5年生存率20%～30%

綜合治療其他：生物、靶向治療等放療、化療、手術(shù)三者的結(jié)合將是食管癌綜合治療的趨勢治療早期(0～Ⅰ期)：治療82術(shù)前放療術(shù)前同期放化療術(shù)前化療誘導化療+同步放化療+手術(shù)術(shù)后放療術(shù)后化療術(shù)后同期放化療同期放化療綜合治療模式術(shù)前放療綜合治療模式83APhaseIIITrialforEsophagealCancer:

CALGB9781不能降低手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。兩組總的生存期、2年無病生存率無明顯差別。Meluchetal對129例食管癌進行術(shù)前放化療研究：N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移英國牛津大學統(tǒng)計組綜合世界5個研究組

材料做薈萃分析(Meta-Analysis)

IntJRadiatOncolBiolPhys,1998,41(3):579-583.可手術(shù)者僅占20%,術(shù)后5年生存率20%～30%術(shù)前同時放化療組：5年局部控制率:67.病理完全緩解者：MST70ms;5-ysSur60%可能增加術(shù)后并發(fā)癥、死亡率54,95%CI（0.Randomizedtrialsofpreoperativechemoradiation(CRT)andsurgeryversussurgeryalone6%，中位生存時間:62個月。判定病理完全緩解方法：PET、超聲內(nèi)鏡、分子生物學標記等Survivalbenefitsfromneoadjuvantchemoradiotherapyorchemotherapyinoesophagealcarcinoma:ameta-analysisOR3727％PreoperativeConcurrentChemotherapyandRadiation

TherapyFollowedbySurgeryforEsophagealCancer同期放療(共35Gy,2.Liaoetal進行的一項術(shù)前同時放化療后手術(shù)與單純同時放化療比較的試驗研究結(jié)果顯示:Preoperativeradiotherapy(RT)andsurgeryversussurgeryalone(sixrandomizedtrials)循證腫瘤放射治療學meta-analysissystematicreviewAPhaseIIITrialforEsophage84術(shù)前放療

PreoperativeRadiotherapy術(shù)前放療

PreoperativeRadiotherap85Arnottetal對176例潛在可切除的中下段食管鱗癌或腺癌進行隨機分組研究：S組:86例，5-ys:９％RT(20Gy/10f)+S組:90例，5-ys:17％

p=0.4術(shù)前放療與單純放療比較未提高生存率RadiotherapyandOncology,24(1992)108-113

Arnottetal對176例潛在可切除的中下段食管鱗癌86Pre-OperativeRadiotherapyProlongsSurvivalinOperableEsophageal

Carcinoma:ARandomized,MulticenterStudyofPre-OperativeRadiotherapyandChemotherapy.111例術(shù)前放療35Gy／４周術(shù)前放療組１~３年生存率明顯高于單純手術(shù)組術(shù)前放療可提高食管癌的生存率WorldJ.Surg.16,1104--1110,1992

Pre-OperativeRadiotherapyPro87食管癌術(shù)前放射治療的前瞻性臨床研究

DT40Gy/20次/4周,間隔2～4周進行手術(shù)汪楣等。中華放射腫瘤學雜志,2001,10(3):168-172食管癌術(shù)前放射治療的前瞻性臨床研究DT40Gy/88提高了手術(shù)切除率縮小腫瘤、降低了術(shù)后病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率降低局部及區(qū)域復發(fā)率R+S組生存情況優(yōu)于S組放射治療反應越重,預后越好提高了手術(shù)切除率89兩組間切除率、5年和10年生存率比較差異無統(tǒng)計學意義。術(shù)前放療能提高胸上段食管癌的遠期生存率,而胸下段食管癌患者盡量避免術(shù)前放療。劉敦序等。癌癥,2000,19(9):933-935.兩組間切除率、5年和10年生存率比較差異無統(tǒng)計學意義。90

（WorldJ.Surg.11,42,6--432,1987）

（WorldJ.Surg.11,42,6--491

92食管癌術(shù)前放療放化療課件整理93Fractionatedradiationupto45GyiswelltoleratedPreoperativeRadiotherapyhasnotbeendemonstratedbeneficialonsurvivalFractionatedradiationupto4943年生存率高達88%。Guillemetal報道將247例食管癌患者分成術(shù)前化放療+手術(shù)組和單純手術(shù)組。下1/3段 25.Neoadjuvantoradjuvanttherapyforresectableesophagealcancer:

asystematicreviewandmeta-analysis

（BMCMedicine2004）同期放療(共35Gy,2.Gehetal對26個隨機對照試驗的1335位患者進行系統(tǒng)評價：以下段食管為主、主要為腺癌（60％以上）AmJSung,1999;177(6):503手術(shù)：5年生存率90%：PCR:41例中1/3段65.兩組患者的中位生存期分別為22個月和19個月,無顯著差異。6Gy)+手術(shù):51例不能降低手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。N1b3~5個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療、化療、手術(shù)三者的結(jié)合將是食管癌綜合治療的趨勢放射治療：67.5yr-PFS:28%v15%上1/3段 8.提高手術(shù)切除率,有望提高遠期生存率。術(shù)前放化療可致術(shù)后高死亡率。英國牛津大學統(tǒng)計組綜合世界5個研究組

材料做薈萃分析(Meta-Analysis)

IntJRadiatOncolBiolPhys,1998,41(3):579-583.

3年生存率高達88%。英國牛津大學統(tǒng)計組綜合世界5個研究組

95英國牛津大學統(tǒng)計組綜合世界5個研究組

材料做薈萃分析(Meta-Analysis)

術(shù)前放療組:2ys、5ys分別為34%和18%手術(shù)組:30%和15%

分別改善了4%和3%術(shù)前放射治療是有益的,術(shù)前放療組的死亡危險率下降11%,差異無統(tǒng)計學意義。提出增加研究組病例數(shù)至2000例,可能會有統(tǒng)計學意義。英國牛津大學統(tǒng)計組綜合世界5個研究組

材料做薈萃分析(Met96Neoadjuvantoradjuvanttherapyforresectableesophagealcancer:

asystematicreviewandmeta-analysis

（BMCMedicine2004）

Neoadjuvantoradjuvanttherap97Preoperativeradiotherapy(RT)andsurgeryversussurgeryalone(sixrandomizedtrials)Preoperativeradiotherapy(RT)98Preoperativeradiotherapy(RT)andsurgeryversussurgeryalone(sixrandomizedtrials)Preoperativeradiotherapy(RT)99Preoperativeradiotherapydoesnotimprovesurvivalcomparedwithsurgeryalone.Preoperativeradiotherapydoes100Neoadjuvantoradjuvanttherapyforresectableesophagealcancer:

asystematicreviewandmeta-analysis正確選擇病例合理設計術(shù)前放射野改進照射方法確定合理放射劑量術(shù)前放療與手術(shù)的綜合為一種有前途的治療方法。Neoadjuvantoradjuvanttherap101

為進一步探討術(shù)前放療的價值，我科在此前Meta分析的基礎上，增加近年國內(nèi)外發(fā)表的文獻，再次進行術(shù)前放療聯(lián)合手術(shù)治療食管癌的Meta-分析。

我現(xiàn)就我科的研究結(jié)果做一簡要的匯報：為進一步探討術(shù)前放療的價值，我科在此前Meta分102納入研究的基本情況

納入研究的基本情況103納入9個RCT,共2500例患者結(jié)果：1年生存率差異有統(tǒng)計學意義，3年、5年生存率差異無統(tǒng)計學意義提高手術(shù)切除率降低斷端殘癌陽性率降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生無差異食管癌術(shù)前放療放化療課件整理104Survivalbenefitsfromneoadjuvantchemoradiotherapyorchemotherapyinoesophagealcarcinoma:ameta-analysisPCR的發(fā)生率與放療(P=0.RT:hyperfractionatedradiation(48Gy/40fr/4weeks）Meluchetal對129例食管癌進行術(shù)前放化療研究：早期(0～Ⅰ期)：兩組患者的中位生存期分別為22個月和19個月,無顯著差異。PCR:41例近年來，為了提高食管癌的療效，人們進行了多種治療模式的探索，食管癌術(shù)前同步化放療加手術(shù)目前逐漸成為人們關注的治療模式之一Preoperativechemoradiotherapyforesophagealcancer（PCRT）IntJRadiatOncolBiolPhys2001;50:1–12.Leeetal對101例Ⅲ期食管癌進行術(shù)前放化療與單獨手術(shù)的療效比較研究提高手術(shù)切除率,有望提高遠期生存率。以下段食管為主、主要為腺癌（60％以上）5yr-OS:39%v16%Chest,2002,122(4):1302-1308以下段食管為主、主要為腺癌（60％以上）胡巧英等進行一項關于食管癌新輔助放化療結(jié)合手術(shù)與單純手術(shù)治療Meta分析食管癌術(shù)前放射治療的前瞻性臨床研究311例患者(24%)獲得PCRBurmeisteretal對256例食管癌患者進行隨機對照試驗:Li,BritishJournalofSurgery1997;84:855-857同期放療(共35Gy,2.p=0.不增加術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率Li,BritishJournalofSurgery1997;84:855-857綜合治療納入2002年以前發(fā)表的6個重要的Ⅲ期隨機臨床試驗資料（764例可切除食管癌患者）下1/3段 25.中1/3段65.Gehetal對26個隨機對照試驗的1335位患者進行系統(tǒng)評價：中位生存期：22個月術(shù)前放療組:2ys、5ys分別為34%和18%手術(shù)組:30%和15%comparedwithsurgeryalone.3年生存率高達88%。不能降低手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。食管癌術(shù)前放射治療的前瞻性臨床研究3年生存率：41%。1年生存率差異有統(tǒng)計學意義，3年、5年生存率差異無統(tǒng)計學意義有統(tǒng)計學意義(P=0.Gehetal對26個隨機對照試驗的1335位患者進行系統(tǒng)評價：不增加術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率1年生存率分析：Meta-分析結(jié)果:RR=1.17,95%CI（1.07,1.28）,p=0.0004,兩組間差異有統(tǒng)計學意義。Survivalbenefitsfromneoadju1053年生存率分析：Meta-分析結(jié)果:RR=1.54,95%CI（0.97,2.45）,p=0.07,兩組間差異無統(tǒng)計學意義。3年生存率分析：Meta-分析結(jié)果:RR=1.54,951065年生存率分析：Meta-分析結(jié)果:RR=1.15,95%CI（0.98,1.35）,p=0.08,兩組間差異無統(tǒng)計學意義。5年生存率分析：Meta-分析結(jié)果:RR=1.15,95107提高手術(shù)切除率降低局部復發(fā)率不增加手術(shù)死亡率不增加術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率是否能提高遠期生存率？有必要設計高質(zhì)量的多中心隨機對照試驗進一步驗證術(shù)前放療總結(jié)提高手術(shù)切除率術(shù)前放療總結(jié)108

近年來，為了提高食管癌的療效，人們進行了多種治療模式的探索，食管癌術(shù)前同步化放療加手術(shù)目前逐漸成為人們關注的治療模式之一新輔助放化療Preoperativechemoradiotherapyforesophagealcancer（PCRT）近年來，為了提高食管癌的療效，人們進行了多種治療模式的探109術(shù)前放化療的理論依據(jù)手術(shù)及放療殺滅局部腫瘤,改善局部控制，化療殺滅微小轉(zhuǎn)移灶和減少術(shù)中腫瘤細胞種植的機會。協(xié)同作用,提高治療的敏感性和療效,為手術(shù)創(chuàng)造條件。局部晚期腫瘤縮小、降低分期。提高手術(shù)切除率,有望提高遠期生存率。術(shù)前放化療的理論依據(jù)手術(shù)及放療殺滅局部腫瘤,改善局部控制，110KimJHetal對94例可切除食管癌進行的一項超分割術(shù)前放化療Ⅱ期臨床研究：RT:hyperfractionatedradiation(48Gy/40fr/4weeks）concurrentchemotherapy：5-FU/cisplatinPCRrate:49%超分割術(shù)前放療為提高手術(shù)后病理緩解率的途徑之一。IntJRadiatOncolBiolPhys2001;50:1–12.KimJHetal對94例可切除食管癌進行的一項超分割111DeVitaetal對39例進行術(shù)前放化療研究：化療：DDP+5-Fu

放療：40Gy/20次/4周病理完全緩解率：23%3年生存率高達88%?？偟?年生存率：40%。Chest,2002,122(4):1302-1308DeVitaetal對39例進行術(shù)前放化療研究：112Meluchetal對129例食管癌進行術(shù)前放化療研究：化療：多西他賽+卡鉑放療：45Gy/25次手術(shù)切除率：74%病理有效率：62%中位生存期：22個月

3年生存率：41%。CancerJ,2003,9(4):251-260.Meluchetal對129例食管癌進行術(shù)前放化療研究：113Hammoudetal回顧分析229例食管癌患者新輔助放化療研究:

PCR:41例

5年中位生存率:56.4%PCR因不同的放射劑量、分割方式、化療藥物、劑量、給藥方案而不同。DiseasesofTheEsophagus,2006,9(2):69-72.Hammoudetal回顧分析229例食管癌患者新輔助1141997年Bosset-JFetal報告多中心協(xié)作隨機試驗結(jié)果：

單純手術(shù)：

139例術(shù)前放化療組：143例

Radiotherapy:18.5Gy/5f

結(jié)果提示：

延長無瘤生存

不提高總生存期。NEnglJMed1997;337(3):161-1671997年Bosset-JFetal報告多中心協(xié)作115Tsujinakaetal報道T4期胸上段食管癌例64例治療方式病例5－SROR3727％

OR＋CRT2742％認為：Down-stage

提高切除率提高生存率AmJSung,1999;177(6):503食管癌術(shù)前放療放化療課件整理116Guillemetal

報道將247例食管癌患者分成術(shù)前化放療+手術(shù)組和單純手術(shù)組。術(shù)前化放療+手術(shù)組：5年生存率分別為54%

單純手術(shù)組：25%

有統(tǒng)計學意義

(P=0.018)EurJSurgOncol,2003,29(2):158.Guillemetal報道將247例食管癌患者分成術(shù)117根治切除率：85.4%和65.3%(P=0.0181)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率：21.7%和45.7%(P=0.0194)局部復發(fā)率：34.8%和58.7%(P=0.0236)綜合治療組T分期明顯降低(P=0.0036)長期生存率較對照組提高中華腫瘤雜志,2003,25(4):376-379.安豐山等一項前瞻性隨機對照試驗：根治切除率：85.4%和65.3%(P=0.0118Liaoetal進行的一項術(shù)前同時放化療后手術(shù)與單純同時放化療比較的試驗研究結(jié)果顯示:術(shù)前同時放化療組：5年局部控制率:67.1%，5年無瘤生存率:40.7%，5年總生存率:52.6%，中位生存時間:62個月。與單純同時放化療比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。手術(shù)切除食管腫瘤是提高局部生存率和總生存率的獨立預后相關因素。臨床Ⅱ～Ⅲ期的食管癌患者采用同時放化療加手術(shù)治療的局部控制率較高。IntJRadia-OncolBiolPhys,2004,60(5):1484-1493.Liaoetal進行的一項術(shù)前同時放化療后手術(shù)與單純同時119胡巧英等進行一項關于食管癌新輔助放化療結(jié)合手術(shù)與單純手術(shù)治療Meta分析中華放射腫瘤學雜志,2001,10(3):168-172APhaseIIITrialforEsophagealCancer:

CALGB97811年生存率差異有統(tǒng)計學意義，3年、5年生存率差異無統(tǒng)計學意義Burmeisteretal對256例食管癌患者進行隨機對照試驗:RT(20Gy/10f)+S組:PreoperativeradiotherapydoesnotimprovesurvivalT3腫瘤侵及纖維膜有統(tǒng)計學意義(P=0.綜合治療組T分期明顯降低(P=0.0004,兩組間差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論：放射、5-FU、順鉑的劑量與PCR存在劑量反應關系。7%(P=0.可手術(shù)者僅占20%,術(shù)后5年生存率20%～30%N1b3~5個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b3~5個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Designofthetrials食管癌術(shù)前放射治療的前瞻性臨床研究RadiotherapyandOncology,24(1992)108-11333Gy/d)。Preoperativechemoradiotherapyforesophagealcancer（PCRT）病理有效率：62%Leeetal對101例Ⅲ期食管癌進行術(shù)前放化療與單獨手術(shù)的療效比較研究單獨手術(shù):50例術(shù)前放化療(DDP+5-FU+45.6Gy)+手術(shù):51例超分割放療：45.6Gy,