急性冠脈綜合征的綜合治療2-課件

急性冠脈綜合征的綜合治療

急診內(nèi)科張延鈺急性冠脈綜合征的綜合治療1急性冠脈綜合征（ACS）的定義指由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病引起的，與增加心臟原因死亡，心肌梗死及不穩(wěn)定性心絞痛危險(xiǎn)性相關(guān)的一組臨床病狀是一組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征急性冠脈綜合征（ACS）的定義指由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病引2急性冠脈綜合征（ACS）的分類ST段抬高的ACS

通常發(fā)生于富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓所致的完全性冠脈閉塞的情況下非ST段抬高的ACS

ST段不抬高的心肌梗死（CK-MB≥正常上限的兩倍）

不穩(wěn)定心絞痛（CK-MB正常或小于正常的二倍）通常發(fā)生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脈閉塞情況下急性冠脈綜合征（ACS）的分類ST段抬高的ACS3急性冠脈綜合癥的共同病理生理特征冠脈粥樣斑塊破裂，血小板激活聚集，血栓形成，血管痙攣導(dǎo)致病變遠(yuǎn)端血管完全性或非完全性閉塞，發(fā)生心肌缺血或原有心肌缺血惡化或發(fā)生心肌梗死．

急性冠脈綜合癥的共同病理生理特征冠脈粥樣斑塊破裂，血小板激活4急性冠脈綜合癥干預(yù)策略ＳＴ段抬高的ACS

盡快，充分，持續(xù)開通“罪犯”血管挽救心肌，挽救生命時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命急性冠脈綜合癥干預(yù)策略ＳＴ段抬高的ACS5ＳＴ段抬高的急性心肌梗賽（ＡＭＩ）開通“罪犯”血管的方法溶栓藥物ＰＣＩ：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneoustransluminalcoronaryintervention，PCI）是指采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)送入球囊導(dǎo)管或其他相關(guān)器械，解除冠狀動(dòng)脈狹窄或梗阻，重建冠狀動(dòng)脈血流的技術(shù)。急診ＣＡＢＧ:冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（也稱作冠脈搭橋術(shù)）ＳＴ段抬高的急性心肌梗賽（ＡＭＩ）開通“罪犯”血管的方法溶栓6急性冠脈綜合癥干預(yù)策略非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ抗栓不溶栓危險(xiǎn)分層：根據(jù)癥狀，胸痛發(fā)作時(shí)ＥＣＧ，ＴnＴ分層高危病人早期干預(yù)，低危病人保守治療急性冠脈綜合癥干預(yù)策略非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ7急性冠脈綜合癥的綜合治療抗血栓治療抗缺血治療調(diào)脂治療介入治療二級(jí)預(yù)防急性冠脈綜合癥的綜合治療抗血栓治療8急性冠脈綜合癥的抗血栓治療溶栓治療抗凝治療抗血小板治療急性冠脈綜合癥的抗血栓治療溶栓治療9急性冠脈綜合癥的溶栓治療用于ST段抬高的AMI早期（６-12小時(shí)內(nèi)）溶栓開始越早，獲益越明顯。AMI發(fā)病后2h~6h內(nèi)，溶栓治療每提前1h，死亡率降低1%對(duì)于發(fā)病時(shí)間＞12小時(shí)以上的AMI，仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高，仍可考慮溶栓無(wú)溶栓禁忌癥年齡＞７５歲的老年患者，若無(wú)法立即進(jìn)行機(jī)械再灌治療，也應(yīng)給予溶栓治療．（每1000例可多救活10例）急性冠脈綜合癥的溶栓治療用于ST段抬高的AMI早期（６-1210急性冠脈綜合癥的溶栓治療非ＳＴ段抬高的ACS不主張進(jìn)行溶栓治療1）非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ多為非完全閉塞性冠脈病變，其血栓成分多為以血小板為主的白血栓，對(duì)溶栓藥物反應(yīng)差2）溶栓藥物具有潛在的促凝作用，可能使原來(lái)尚未閉塞的血栓形成完全閉塞性血栓以阻塞血管，導(dǎo)致病情惡化急性冠脈綜合癥的溶栓治療非ＳＴ段抬高的ACS不主張進(jìn)行溶栓治11急性冠脈綜合癥的抗凝治療普通肝素是最常用的抗凝劑，通過(guò)激活抗凝血酶而發(fā)揮抗栓作用靜脈給藥迅速產(chǎn)生抗栓作用，但個(gè)體差異較大應(yīng)用時(shí)需監(jiān)測(cè)APTT或ACT，通常將APTT延長(zhǎng)至50-70秒（800~1000U/h）停用肝素后出現(xiàn)反跳現(xiàn)象是普通肝素的缺陷之一通常應(yīng)用3-7，日前尚未確定最佳的治療時(shí)程急性冠脈綜合癥的抗凝治療普通肝素12急性冠脈綜合癥的抗凝治療低分子肝素其藥效較易控制，不需監(jiān)測(cè)APTT易于用于院外患者療效可靠使用方便（可皮下及靜脈給藥）與阿司匹林合用較單用阿司匹林更為有效目前已成為ACS患者抗凝的首選藥物急性冠脈綜合癥的抗凝治療低分子肝素13急性冠脈綜合癥的抗血小板治療抗血小板治療是ACS治療中最有效的方法目前主要有三種抗血小板藥物環(huán)氧化酶抑制劑：阿斯匹林ADP受體拮抗劑：抵克力得和氯吡格雷血小板抑制劑；血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑急性冠脈綜合癥的抗血小板治療抗血小板治療是ACS治療中最有效14急性冠脈綜合征的抗缺血治療

硝酸酯類發(fā)作性心絞痛可通過(guò)舌下含服給藥持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作患者靜脈給藥，根劇病情和血壓調(diào)整劑量可單獨(dú)應(yīng)用或與其他藥物合用持續(xù)靜脈用藥易產(chǎn)生耐藥建議24小時(shí)改為非靜脈用藥目前沒有證據(jù)表明在ACS患者中應(yīng)用硝酸酯類能降低死亡率或防止心梗急性冠脈綜合征的抗缺血治療

硝酸酯類15急性冠脈綜合征的抗缺血治療

β阻斷劑能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%已作為心絞痛的常規(guī)用藥，可靜脈或口服給藥推薦使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性的β阻斷劑如美托洛爾、阿替洛爾注意副作用和禁忌癥急性冠脈綜合征的抗缺血治療β阻斷劑16急性冠脈綜合征的抗缺血治療鈣拮抗劑對(duì)于硝酸酯和β阻斷劑不能耐受或療效不佳時(shí)可選用鈣拮抗劑可以在硝酸酯和β阻斷劑基礎(chǔ)上加用鈣拮抗劑具有降低心率作用的鈣拮抗劑（合心爽、異搏定）可用于β阻斷劑禁忌者短效二氫吡啶類藥物心痛定應(yīng)避免使用對(duì)有心功能不全如需應(yīng)用鈣拮抗劑可選用氨氯地平急性冠脈綜合征的抗缺血治療鈣拮抗劑17急性冠脈綜合征的抗缺血治療ACEI作用機(jī)制包括擴(kuò)張血管、抑制RAS系統(tǒng)、改善心室重構(gòu)及心功能明顯降低心梗死亡率和再梗率ACEI是目前ACS治療和二級(jí)預(yù)防的重要措施之一建議ACS患者盡早使用ACEI并宜從小劑量開始，宜長(zhǎng)期應(yīng)用急性冠脈綜合征的抗缺血治療ACEI18急性冠脈綜合征的血脂干預(yù)

他汀類藥物ACS病理生理機(jī)制中冠脈斑塊不穩(wěn)定，炎癥激活、血栓形成、血管內(nèi)皮功能異常占主要地位他汀類的非調(diào)脂功能，如穩(wěn)定斑塊、抗炎、改善內(nèi)皮功能，推動(dòng)了他汀類藥物在ACS患者中的積極應(yīng)用ACS患者應(yīng)及早應(yīng)用他汀類藥物，出院后繼續(xù)應(yīng)用急性冠脈綜合征的血脂干預(yù)他汀類藥物19急性冠脈綜合征的血脂干預(yù)他汀類藥物降低ACS病死率和改善心肌缺血癥狀調(diào)動(dòng)病人堅(jiān)持降脂治療的積極性縮小臨床上“治療孔隙”，使更多患者得到必要的降脂治療

急性冠脈綜合征的血脂干預(yù)他汀類藥物20急性冠脈綜合征的介入治療

對(duì)于臨床上血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的ACS患者和/或無(wú)條件進(jìn)行心導(dǎo)管檢查時(shí)應(yīng)使用輔助治療IABP可暫時(shí)緩解癥狀，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)大約5%的ACS患者需要IABP輔助治療急性冠脈綜合征的介入治療

對(duì)于臨床上血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的ACS21急性冠脈綜合征的介入治療對(duì)于藥物治療后病情穩(wěn)定的ACS患者應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層處理策略包括：早期干預(yù)和早期保守急性冠脈綜合征的介入治療對(duì)于藥物治療后病情穩(wěn)定的ACS患者應(yīng)22急性冠脈綜合征的介入治療早期干預(yù)：對(duì)于ACS患者只要無(wú)明顯血運(yùn)重建禁忌者應(yīng)早期PCI早期保守：指ACS患者早期以藥物保守治療為主，而PCI僅用于經(jīng)強(qiáng)化藥物治療后，仍有心肌缺血發(fā)作、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)“+”、EF<40%者進(jìn)行PCI急性冠脈綜合征的介入治療早期干預(yù)：對(duì)于ACS患者只要無(wú)明顯血23急性冠脈綜合征的介入治療目前臨床研究結(jié)果提示在中高危患者傾向于采用早期干預(yù)策略對(duì)于非ST段抬高的低危ACS患者早期干預(yù)不一定獲益，有可能增加與有創(chuàng)操作有關(guān)的并發(fā)癥急性冠脈綜合征的介入治療目前臨床研究結(jié)果提示在中高?；颊邇A向24急性冠脈綜合征的二級(jí)預(yù)防戒煙降低體重控制血壓抗血小板治療控制血糖調(diào)脂治療ACEIβ阻斷劑抗心律失常急性冠脈綜合征的二級(jí)預(yù)防戒煙調(diào)脂治療25

謝謝觀賞

26急性冠脈綜合征的綜合治療

急診內(nèi)科張延鈺急性冠脈綜合征的綜合治療27急性冠脈綜合征（ACS）的定義指由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病引起的，與增加心臟原因死亡，心肌梗死及不穩(wěn)定性心絞痛危險(xiǎn)性相關(guān)的一組臨床病狀是一組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征急性冠脈綜合征（ACS）的定義指由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病引28急性冠脈綜合征（ACS）的分類ST段抬高的ACS

通常發(fā)生于富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓所致的完全性冠脈閉塞的情況下非ST段抬高的ACS

ST段不抬高的心肌梗死（CK-MB≥正常上限的兩倍）

不穩(wěn)定心絞痛（CK-MB正?；蛐∮谡５亩叮┩ǔ０l(fā)生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脈閉塞情況下急性冠脈綜合征（ACS）的分類ST段抬高的ACS29急性冠脈綜合癥的共同病理生理特征冠脈粥樣斑塊破裂，血小板激活聚集，血栓形成，血管痙攣導(dǎo)致病變遠(yuǎn)端血管完全性或非完全性閉塞，發(fā)生心肌缺血或原有心肌缺血惡化或發(fā)生心肌梗死．

急性冠脈綜合癥的共同病理生理特征冠脈粥樣斑塊破裂，血小板激活30急性冠脈綜合癥干預(yù)策略ＳＴ段抬高的ACS

盡快，充分，持續(xù)開通“罪犯”血管挽救心肌，挽救生命時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命急性冠脈綜合癥干預(yù)策略ＳＴ段抬高的ACS31ＳＴ段抬高的急性心肌梗賽（ＡＭＩ）開通“罪犯”血管的方法溶栓藥物ＰＣＩ：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneoustransluminalcoronaryintervention，PCI）是指采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)送入球囊導(dǎo)管或其他相關(guān)器械，解除冠狀動(dòng)脈狹窄或梗阻，重建冠狀動(dòng)脈血流的技術(shù)。急診ＣＡＢＧ:冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（也稱作冠脈搭橋術(shù)）ＳＴ段抬高的急性心肌梗賽（ＡＭＩ）開通“罪犯”血管的方法溶栓32急性冠脈綜合癥干預(yù)策略非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ抗栓不溶栓危險(xiǎn)分層：根據(jù)癥狀，胸痛發(fā)作時(shí)ＥＣＧ，ＴnＴ分層高危病人早期干預(yù)，低危病人保守治療急性冠脈綜合癥干預(yù)策略非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ33急性冠脈綜合癥的綜合治療抗血栓治療抗缺血治療調(diào)脂治療介入治療二級(jí)預(yù)防急性冠脈綜合癥的綜合治療抗血栓治療34急性冠脈綜合癥的抗血栓治療溶栓治療抗凝治療抗血小板治療急性冠脈綜合癥的抗血栓治療溶栓治療35急性冠脈綜合癥的溶栓治療用于ST段抬高的AMI早期（６-12小時(shí)內(nèi)）溶栓開始越早，獲益越明顯。AMI發(fā)病后2h~6h內(nèi)，溶栓治療每提前1h，死亡率降低1%對(duì)于發(fā)病時(shí)間＞12小時(shí)以上的AMI，仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高，仍可考慮溶栓無(wú)溶栓禁忌癥年齡＞７５歲的老年患者，若無(wú)法立即進(jìn)行機(jī)械再灌治療，也應(yīng)給予溶栓治療．（每1000例可多救活10例）急性冠脈綜合癥的溶栓治療用于ST段抬高的AMI早期（６-1236急性冠脈綜合癥的溶栓治療非ＳＴ段抬高的ACS不主張進(jìn)行溶栓治療1）非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ多為非完全閉塞性冠脈病變，其血栓成分多為以血小板為主的白血栓，對(duì)溶栓藥物反應(yīng)差2）溶栓藥物具有潛在的促凝作用，可能使原來(lái)尚未閉塞的血栓形成完全閉塞性血栓以阻塞血管，導(dǎo)致病情惡化急性冠脈綜合癥的溶栓治療非ＳＴ段抬高的ACS不主張進(jìn)行溶栓治37急性冠脈綜合癥的抗凝治療普通肝素是最常用的抗凝劑，通過(guò)激活抗凝血酶而發(fā)揮抗栓作用靜脈給藥迅速產(chǎn)生抗栓作用，但個(gè)體差異較大應(yīng)用時(shí)需監(jiān)測(cè)APTT或ACT，通常將APTT延長(zhǎng)至50-70秒（800~1000U/h）停用肝素后出現(xiàn)反跳現(xiàn)象是普通肝素的缺陷之一通常應(yīng)用3-7，日前尚未確定最佳的治療時(shí)程急性冠脈綜合癥的抗凝治療普通肝素38急性冠脈綜合癥的抗凝治療低分子肝素其藥效較易控制，不需監(jiān)測(cè)APTT易于用于院外患者療效可靠使用方便（可皮下及靜脈給藥）與阿司匹林合用較單用阿司匹林更為有效目前已成為ACS患者抗凝的首選藥物急性冠脈綜合癥的抗凝治療低分子肝素39急性冠脈綜合癥的抗血小板治療抗血小板治療是ACS治療中最有效的方法目前主要有三種抗血小板藥物環(huán)氧化酶抑制劑：阿斯匹林ADP受體拮抗劑：抵克力得和氯吡格雷血小板抑制劑；血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑急性冠脈綜合癥的抗血小板治療抗血小板治療是ACS治療中最有效40急性冠脈綜合征的抗缺血治療

硝酸酯類發(fā)作性心絞痛可通過(guò)舌下含服給藥持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作患者靜脈給藥，根劇病情和血壓調(diào)整劑量可單獨(dú)應(yīng)用或與其他藥物合用持續(xù)靜脈用藥易產(chǎn)生耐藥建議24小時(shí)改為非靜脈用藥目前沒有證據(jù)表明在ACS患者中應(yīng)用硝酸酯類能降低死亡率或防止心梗急性冠脈綜合征的抗缺血治療

硝酸酯類41急性冠脈綜合征的抗缺血治療

β阻斷劑能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%已作為心絞痛的常規(guī)用藥，可靜脈或口服給藥推薦使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性的β阻斷劑如美托洛爾、阿替洛爾注意副作用和禁忌癥急性冠脈綜合征的抗缺血治療β阻斷劑42急性冠脈綜合征的抗缺血治療鈣拮抗劑對(duì)于硝酸酯和β阻斷劑不能耐受或療效不佳時(shí)可選用鈣拮抗劑可以在硝酸酯和β阻斷劑基礎(chǔ)上加用鈣拮抗劑具有降低心率作用的鈣拮抗劑（合心爽、異搏定）可用于β阻斷劑禁忌者短效二氫吡啶類藥物心痛定應(yīng)避免使用對(duì)有心功能不全如需應(yīng)用鈣拮抗劑可選用氨氯地平急性冠脈綜合征的抗缺血治療鈣拮抗劑43急性冠脈綜合征的抗缺血治療ACEI作用機(jī)制包括擴(kuò)張血管、抑制RAS系統(tǒng)、改善心室重構(gòu)及心功能明顯降低心梗死亡率和再梗率ACEI是目前ACS治療和二級(jí)預(yù)防的重要措施之一建議ACS患者盡早使用ACEI并宜從小劑量開始，宜長(zhǎng)期應(yīng)用急性冠脈綜合征的抗缺血治療ACEI44急性冠脈綜合征的血脂干預(yù)

他汀類藥物ACS病理生理機(jī)制中冠脈斑塊不穩(wěn)定，炎癥激活、血栓形成、血管內(nèi)皮功能異常占主要地位他汀類的非調(diào)脂功能，如穩(wěn)定斑塊、抗炎、改善內(nèi)皮功能，推動(dòng)了他汀類藥物在ACS患者中的積極應(yīng)用ACS患者應(yīng)及早應(yīng)用他汀類藥物，出院后繼續(xù)應(yīng)用急性冠脈綜合征的血脂干預(yù)他汀類藥物45急性冠脈綜合征的血脂干預(yù)他汀類藥物降低ACS病死率和改善心肌缺血癥狀調(diào)動(dòng)病人堅(jiān)持降脂治療的積極性縮小臨床上“治療孔隙”，使更多患者得到必要的降脂治療

急性冠脈綜合征的血脂干預(yù)他汀類藥物46急性冠脈綜合征的介入治療

對(duì)于臨床上血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)