醫(yī)療行為規(guī)范與醫(yī)療糾紛的防范課件

醫(yī)療行為規(guī)范與醫(yī)療糾紛的防范

案例

解析醫(yī)療行為規(guī)范與醫(yī)療糾紛的防范案例課程結(jié)構(gòu)醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀醫(yī)療糾紛的原因醫(yī)療行為規(guī)范醫(yī)療糾紛防范措施溝通·告知構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系課程結(jié)構(gòu)醫(yī)療醫(yī)療糾紛的原因醫(yī)療行為規(guī)范

數(shù)量持續(xù)增多

性質(zhì)日益惡劣

方式非理非法

索賠數(shù)額畸高

影響越來越大

醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀

數(shù)量持續(xù)增多

性質(zhì)日益惡劣

傷醫(yī)事件6月5日，陜西省榆林市第二醫(yī)院耳鼻喉科副主任劉醫(yī)生因制止患者插隊，左眼球被打破裂。6月7日昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院一名值班護士被一名陌生男子用菜刀砍成重傷。從5月28日發(fā)生在湖北天門市第一人民醫(yī)院的傷醫(yī)事件算起，據(jù)不完全統(tǒng)計，20天內(nèi)，全國范圍內(nèi)，經(jīng)媒體公開報道的暴力傷醫(yī)事件至少已有12起。傷醫(yī)事件6月5日，陜西省榆林市第二醫(yī)院耳鼻喉科副主任劉醫(yī)生因傷醫(yī)事件2016年5月18日13點40分左右，41歲的湖南邵東縣人民醫(yī)院五官科醫(yī)生王俊在接診過程中被患者家屬毆打，導(dǎo)致重傷。該院醫(yī)生和湖南省專家的搶救，沒能挽回他的生命。下午17點15分，王俊被宣告死亡。就在王俊去世后的5小時，南京江寧醫(yī)院的30歲超聲科女醫(yī)生，被患者家屬掌摑、抓扯、踢踹、毆打。………………僅2016年5月全國至少8起暴力傷醫(yī)事件見諸報端……暴力傷醫(yī)事件：三級醫(yī)院高于二級醫(yī)院80%服務(wù)20%技術(shù)公立醫(yī)院高于民營醫(yī)院傷醫(yī)事件2016年5月18日13點40分左右，41歲的湖南邵醫(yī)療行為規(guī)范與醫(yī)療糾紛的防范課件醫(yī)療行為規(guī)范與醫(yī)療糾紛的防范課件醫(yī)療行為規(guī)范與醫(yī)療糾紛的防范課件暴力傷醫(yī)：為何是中國？為何是現(xiàn)在？鈡南山：“全世界醫(yī)生都是靠技術(shù)吃飯，唯有中國醫(yī)生是靠賣藥吃飯”。次均費用逐年升高，欠費停藥；排隊3小時，看病3分鐘，缺少溝通，產(chǎn)生矛盾，說是道德問題，不如說是機制問題。逐利機制是導(dǎo)致傷醫(yī)事件的最魁禍?zhǔn)?。欠費停藥:什么醫(yī)者仁心，救死扶傷，最起碼的契約精神都沒有了北京積水潭醫(yī)院:80歲老人骨傷病人就醫(yī)經(jīng)歷今年4.30日（周六），5.6手術(shù)，麻醉泵，5.7X光檢查投訴，5.9出院，5.10發(fā)燒，咨詢與醫(yī)院沒關(guān)系了，要看去門診。暴力傷醫(yī)：為何是中國？為何是現(xiàn)在？鈡南山：“全世界醫(yī)生都是靠當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的變化歷史上醫(yī)患之間是友善的、利益一致的朋友關(guān)系。

目前現(xiàn)狀：利益沖突明顯化有求買賣濟世經(jīng)營朋友利益信任警惕當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的變化歷史上醫(yī)患之間是友善的、利益一致的朋友關(guān)系二、醫(yī)療糾紛長生的原因社會原因患方原因醫(yī)方原因二、醫(yī)療糾紛長生的原因社會原因醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生原因-1

社會因素

醫(yī)療改革的市場化，

公益性向營利性轉(zhuǎn)變；

全民法律意識的普遍提高，

自我維權(quán)意識日益增強；

某些新聞媒體誤導(dǎo)社會公眾；

醫(yī)療保險費用的制度改革，

自負(fù)費用大幅度增加；

文明素質(zhì)滑坡；

就醫(yī)環(huán)境：不是看病難而是難看病

醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生原因-1

社會因素

醫(yī)療改革的市場化，

醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生原因-2

患者家屬因素

（1）患方對醫(yī)療結(jié)果期望值過高，若達不到預(yù)想效果或發(fā)生醫(yī)療意外不能接受。

（2）對自身病情的復(fù)雜性、嚴(yán)重性缺乏認(rèn)識，隱性疾病未被發(fā)現(xiàn)者更是如此。

（3）認(rèn)為只要來到醫(yī)院，醫(yī)生就應(yīng)該包治包好。

（4）心理動機不純，無論醫(yī)院是否有責(zé)任，一旦出現(xiàn)不良后果，就糾集人員圍攻醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員。

醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生原因-2

患者家屬因素

易發(fā)生的患者人群1.經(jīng)濟相對困難群體。2.熟人朋友托人就醫(yī)者。3.易隱瞞病史（有新目標(biāo)的干部，心理誤差，病情過重）。4.易忽略病史（未成年女性、單身女貴族）。5.區(qū)域性易發(fā)生的患者人群1.經(jīng)濟相對困難群體。要警惕的人群一是驕橫不講理；二是要錢不要命；三是信巫不信醫(yī)；四是固執(zhí)而不聽勸告；五有高度的戒備心理。六是部分公費或醫(yī)保診斷書和其它醫(yī)療文獻爭議要警惕的人群一是驕橫不講理；

醫(yī)方因素-3（1）醫(yī)務(wù)人員（服務(wù)、溝通、技術(shù)）（2）醫(yī)院管理（3）舉證不能（4）“協(xié)商解決”助長“醫(yī)鬧”

醫(yī)方因素-3（1）醫(yī)務(wù)人員（服務(wù)、溝通、技術(shù)）不被同情的傷害！??！我們的反思？醫(yī)生形象被丑化，變成了“白狼”“魔鬼”；醫(yī)患之間信任缺失。對醫(yī)生敬畏缺失無力的譴責(zé)不被同情的傷害?。?！我們的反思？我們怎么辦？戰(zhàn)地醫(yī)院？聚眾抗議？嚴(yán)懲傷醫(yī)兇手？不干了？我們怎么辦？戰(zhàn)地醫(yī)院？聚眾抗議？嚴(yán)懲傷醫(yī)兇手？不干了？國家有關(guān)法律措施2002年9月1實施《醫(yī)療事故處理條例》2002年4月1日《關(guān)于舉證若干問題解釋》“舉證倒置”2010年7月日實施《侵權(quán)責(zé)任法》7章11條醫(yī)療損害2012年《關(guān)于維護醫(yī)療機構(gòu)秩序通知》。2015年8月9日中華人民共和國刑法修正案（醫(yī)鬧入刑3-7年）2015年11月1日《刑法》290條，聚眾擾亂社會秩序罪增加醫(yī)療一項，最高可判7年2015年《平安醫(yī)院創(chuàng)建》2016年3月《關(guān)于維護醫(yī)療機構(gòu)秩序通知》國家有關(guān)法律措施2002年9月1實施《醫(yī)療事故處理條例》思考與態(tài)度緩解醫(yī)患沖突、鏟除暴力，有賴于醫(yī)療價值、目的和社會責(zé)任的回歸；有賴于法制、理性、誠信、和包容的社會環(huán)境。近期內(nèi)糾紛暴力無法避免，只能增加，因此只能正確應(yīng)對無法逃避；臨床醫(yī)學(xué)必然面對的挑戰(zhàn)；

醫(yī)患糾紛的發(fā)生有深刻的社會背景；走向法制社會的必然經(jīng)歷；市場經(jīng)濟的主要特征之一；只有提高防范能力，別無他途；思考與態(tài)度緩解醫(yī)患沖突、鏟除暴力，有賴于醫(yī)療價值、目的和社會醫(yī)療糾紛的表現(xiàn)形式：1嚴(yán)把語言關(guān)口——避免“禍從口出”做手術(shù)2

重視病歷記載---避免“證據(jù)死結(jié)”3妥善保存證據(jù)——避免“良心貶值”4加強崗位協(xié)作——避免“錯上加錯”5慎重對待熟人-—避免“破例惹禍”6贏得患方信任——避免“華佗悲劇”

醫(yī)療糾紛的表現(xiàn)形式：1嚴(yán)把語言關(guān)口——避免“禍從口出”做什么樣的醫(yī)生最不受歡迎？回答的順序依次是：1.缺乏責(zé)任心的醫(yī)生占92%；2.態(tài)度傲慢的醫(yī)生占72%；3.技術(shù)水平差的醫(yī)生占66%；4.喜歡開檢查單的醫(yī)生占36%；5.看病快的醫(yī)生占23%。什么樣的醫(yī)生最不受歡迎？回答的順序依次是：醫(yī)療糾紛易發(fā)環(huán)節(jié)（管理注意）易發(fā)科室：急診、外科、婦科、手術(shù)室、手術(shù)科室易發(fā)環(huán)節(jié)|：診斷、治療、手術(shù)、搶救、收費易發(fā)人群：新員工、責(zé)任心不強、疲勞過度、傲慢自我、技術(shù)差、交流溝通差易發(fā)時間：節(jié)假日、公休日、中午、夜間易發(fā)因素：違反診療常規(guī)、技術(shù)水平低、工作不專心、服務(wù)態(tài)度差、思想壓力大、疲勞上崗、責(zé)任心不強醫(yī)療糾紛易發(fā)環(huán)節(jié)（管理注意）易發(fā)科室：急診、外科、婦科、手術(shù)醫(yī)療行為的特點醫(yī)療行為是醫(yī)療服務(wù)行為的簡稱。醫(yī)療者的職業(yè)被認(rèn)為是公共性的，醫(yī)療者從事的是一種公共服務(wù)性職(publiccall)，1、醫(yī)療行為的倫理性與道德性2、醫(yī)療行為的風(fēng)險性與相對不確定性3、醫(yī)療行為的高度專業(yè)性與技術(shù)性4、醫(yī)療行為的探索性、侵襲性與追求

最大安全性

醫(yī)療行為的特點醫(yī)療行為是醫(yī)療服務(wù)行為的簡稱。醫(yī)療者的職業(yè)被認(rèn)希波克拉底誓言希波克拉底誓言南丁格爾誓言余謹(jǐn)以至誠，于上帝及會眾面前宣誓：終身純潔，忠貞職守。勿為有損之事，勿取服或故用有害之藥。盡力提高護理之標(biāo)準(zhǔn)，慎守病人家務(wù)及秘密。竭誠協(xié)助醫(yī)生之診治，勿謀病者之福利。謹(jǐn)誓！

南丁格爾誓言余謹(jǐn)以至誠，醫(yī)學(xué)生誓言健康所系，性命相托。

當(dāng)我步入神圣醫(yī)學(xué)學(xué)府的時刻，謹(jǐn)莊嚴(yán)宣誓：

我志愿獻身醫(yī)學(xué)，熱愛祖國，忠于人民，恪守醫(yī)德，尊師守紀(jì)，刻苦鉆研，孜孜不倦，精益求精，全面發(fā)展。我決心竭盡全力除人類之病痛，助健康之完美，維護醫(yī)術(shù)的圣潔和榮譽，救死扶傷，不辭艱辛，執(zhí)著追求，為祖國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人類身心健康奮斗終生。醫(yī)學(xué)生誓言健康所系，性命相托。

護士誓言我宣誓：以救死扶傷、防病治病，實行社會主義的人道主義，全心全意為人民服務(wù)為宗旨，履行護士的天職；我宣誓：以自己的真心、愛心、責(zé)任心對待我所護理的每一位病人；我宣誓：我將牢記今天的決心和誓言，接過前輩手中的蠟燭，把畢生精力奉獻給護理事業(yè)。護士誓言我宣誓：防范醫(yī)療糾紛的9項措施一是嚴(yán)格依法行醫(yī)二是提高技術(shù)水平三是提高服務(wù)質(zhì)量四是遵守醫(yī)療規(guī)范五是履行告知義務(wù)六是加強醫(yī)患溝通七是尊重患者選擇八是強化行風(fēng)建設(shè)九是加強病歷管理與書寫防范醫(yī)療糾紛的9項措施一是嚴(yán)格依法行醫(yī)

醫(yī)療糾紛的防范措施一是嚴(yán)格依法行醫(yī)

依法行醫(yī)是醫(yī)務(wù)人員的自我保護的有利武器。

1、高度的責(zé)任感是實現(xiàn)自我保護的關(guān)鍵。

2、遵章守規(guī)、堅持原則是實現(xiàn)自我保護的重要保證。

3、扎實的理論知識和熟練的操作技能是實現(xiàn)自我保護的基礎(chǔ)。

4、認(rèn)真寫好病歷是實現(xiàn)自我保護的前提。

5、維權(quán)的意識和風(fēng)險意識是實現(xiàn)自我保護的法寶。

實現(xiàn)自我保護：首先是法律意識；其次是權(quán)利意識；三是義務(wù)意識。

－只有依法保護自己，才能有效的預(yù)防醫(yī)療糾紛

醫(yī)療糾紛的防范措施一是嚴(yán)格依法行醫(yī)

依法行醫(yī)是醫(yī)二是提高技術(shù)水平、提高醫(yī)療質(zhì)量為病人提供優(yōu)質(zhì)、可靠和安全的醫(yī)療質(zhì)量是消除醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵所在。（解決問題）加強個人技術(shù)素養(yǎng)，提高技術(shù)水平（學(xué)習(xí)氛圍不濃）

二是提高技術(shù)水平、提高醫(yī)療質(zhì)量三是提高服務(wù)質(zhì)量主動、熱情、周到、細(xì)致和滿意的服務(wù)是消除醫(yī)療糾紛的重要因素。堅持“以病人為中心”和“以人為本”的服務(wù)理念，由被動服務(wù)－主動服務(wù)－滿意服務(wù)－感動服務(wù)-個性化服務(wù)—差異化服務(wù)—體驗式服務(wù)，努力構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。?努力做到衛(wèi)生系統(tǒng)規(guī)定的“六德、三風(fēng)”（醫(yī)心慈、醫(yī)術(shù)精、醫(yī)紀(jì)嚴(yán)、醫(yī)志堅、醫(yī)風(fēng)正、醫(yī)表端；敬、靜、凈）醫(yī)德規(guī)范。

（最近視頻）可信度，需要我們自尊、自重三是提高服務(wù)質(zhì)量主動、熱情、周到、細(xì)致和滿意的服務(wù)是消除醫(yī)療四是遵守醫(yī)療規(guī)范（血的教訓(xùn)）遵守診療規(guī)范和操作常規(guī)是一切醫(yī)療行為的最基本要求。?1、執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程,尊重患者的知情選擇權(quán)，認(rèn)真履行告知義務(wù)，維護患者的合法權(quán)。?

2、定好自己的位置：明確職業(yè)范圍,對疑難問題,及時請教、匯報,不擅自盲目處理。出現(xiàn)問題,及時報告,不隱瞞情節(jié),立即采取有效的補救措施,把不良后果縮小到最低限度。

?3、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。

四是遵守醫(yī)療規(guī)范（血的教訓(xùn)）遵守診療規(guī)范和操作常規(guī)是一關(guān)于誤診問題

□

主要問題：檢查不完善、憑印象診斷。

外科門診“乳腺癌”誤診案例：患者就診要求查乳腺，只查體，不做檢查，47天后再診，患者強烈要求下勉強做“鉬靶”檢查，診斷“乳腺癌”，而且已經(jīng)轉(zhuǎn)移。第一次沒做檢查無法舉證。

兒內(nèi)門診“闌尾炎”誤診案例：患兒腹痛就診，只做血尿常規(guī)檢查，診斷“腸痙攣”，對癥診療2周?；颊哌B續(xù)就診6次，均按“腸痙攣”診療；第7次另1專家接診考慮“闌尾炎”，請外科會診，超聲檢查診斷“闌尾周圍膿腫”。

關(guān)于誤診問題

□

主要問題：檢查不完善、憑印象診斷。

五是履行告知義務(wù)醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行必要的告知義務(wù)。告知的意義：首先從程序上尊重、保障患方權(quán)利，增加與患方溝通的機會，達成彼此的理解；其次是避免訴訟中出現(xiàn)法律風(fēng)險，在合法化、人性化的基礎(chǔ)上構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

五是履行告知義務(wù)五是履行告知義務(wù)?履行告知義務(wù)的內(nèi)容（1）對患者病情的告知。（2）擬采取醫(yī)療措施的告知。（3）醫(yī)療風(fēng)險的告知。（4）醫(yī)療費用等其他事宜的告知。五是履行告知義務(wù)?履行告知義務(wù)的內(nèi)容關(guān)于告知糾紛案例案例1：腹股溝疝患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)并發(fā)睪丸鞘膜積液，進行左斜疝修補術(shù)，同時行睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)。存在問題：1、增加術(shù)式?jīng)]有告知；2、術(shù)中沒請泌尿外科會診；3、后果：術(shù)后睪丸回不到陰囊，疼痛。關(guān)于告知糾紛案例案例1：腹股溝疝患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)并發(fā)睪丸鞘膜積液案例2：“多發(fā)性硬化癥”患者，一年分別在門診、病房兩次用“甲強龍”大劑量沖擊治療，二次治療2周后“雙側(cè)股骨頭壞死”。會診意見：診斷明確，治療沒有原則上錯誤。存在問題：大劑量激素治療沒有履行告知義務(wù)案例3：“腦梗塞”患者給予“降纖酶”治療致腦出血。會診意見：診斷、治療沒有原則上錯誤。存在問題：1、用藥前后沒有檢測“出凝血時間”等相關(guān)指標(biāo)；2、沒有履行告知義務(wù)案例2：“多發(fā)性硬化癥”患者，一年分別在門診、病房兩次用“甲關(guān)于用藥安全問題案例1：患兒2歲左右，4月27日因“吐一天”就診，診斷：1、急支；2、嘔吐？。給予“仙力素”（頭孢一代）試敏后－靜滴，給藥約5－10分鐘出現(xiàn)過敏反應(yīng)，立即停藥，給予脫敏等對癥治療。之后又給予“明可欣”（青霉素類頭孢二代）肌注，用藥后第二天出現(xiàn)蕁麻疹，家屬認(rèn)為再次出現(xiàn)過敏反應(yīng)。存在問題：1、頭孢類藥物過敏，應(yīng)改用非頭孢類藥物，但醫(yī)生還堅持用頭孢類類藥物。2、發(fā)生過敏反應(yīng)病歷沒有病情記錄，只有處置記錄。3、年齡記載錯誤。患兒2歲左右，出生年月記錄2007年1月，3個月就會走。關(guān)于用藥安全問題案例1：患兒2歲左右，4月27日因“吐一天”六是加強醫(yī)患溝通醫(yī)患溝通是診斷、治療所必需。醫(yī)患溝通無時無刻不存在于醫(yī)患之間，溝通包括肢體和語言2種，從問診到終止治療整個診療過程都離不開醫(yī)患溝通，良好溝通是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，避免糾紛的基礎(chǔ)。溝通能力是醫(yī)生的必備條件。溝通是告知的有力補充。?技巧：傾聽－接受－肯定－澄清－善于提問－鼓勵。溝通產(chǎn)生信任，信任促成和諧，和諧消除糾紛。六是加強醫(yī)患溝通醫(yī)患溝通是診斷、治療所必需。醫(yī)患溝通無時無刻六是加強醫(yī)患溝通多數(shù)糾紛源于缺乏醫(yī)患溝通。如：收費糾紛、辦理入院糾紛、護士穿刺糾紛、并發(fā)癥糾紛等。案例1：“下肢動脈血栓”患者行介入診療，醫(yī)療全程無原則問題，但年輕醫(yī)生與患方溝通時說治療后效果肯定比現(xiàn)在好，結(jié)果治療后血栓脫落造成嚴(yán)重缺血壞死截肢引發(fā)糾紛。案例2：“胃癌”患者術(shù)后考慮內(nèi)出血，欲行二次手術(shù)治療，醫(yī)療行為無可非議，完全符合醫(yī)療常規(guī)；但向家屬交待時溝通不好，告訴家屬今晚不做手術(shù)就的死亡，做了就能好，結(jié)果二次手術(shù)后由于感染性休克死亡。六是加強醫(yī)患溝通多數(shù)糾紛源于缺乏醫(yī)患溝通。如：收費糾紛、辦理醫(yī)療行為規(guī)范與醫(yī)療糾紛的防范課件有效溝通實踐證明：只要醫(yī)務(wù)人員善待患者，加強溝通，提供細(xì)心和耐心的服務(wù)，就會贏得患者的尊重和認(rèn)同，就可避免糾紛。有效溝通實踐證明：只要七是尊重患者選擇患方的選擇是維系醫(yī)生與患者間治療與被治療關(guān)系的核心，在法律和倫理上，只有患方才有權(quán)決定是否建立這種醫(yī)患關(guān)系，也只有患方才可以隨時隨意地、合法地去終止這種關(guān)系。對于重要的檢查、治療、藥物的使用要向病人或家屬進行交待，征得同意方可實施，同時必須履行監(jiān)護人簽字手續(xù)，這是醫(yī)療管理的法律規(guī)程，不可或缺。如：醫(yī)保患者用自費要沒有告知患者家屬案例七是尊重患者選擇患方的選擇是維系醫(yī)生與患者間治療與被治療關(guān)系八是強化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)1、不準(zhǔn)將醫(yī)療衛(wèi)生人員個人收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤；2、不準(zhǔn)開單提成；3、不準(zhǔn)違規(guī)收費；4、不準(zhǔn)參與推銷活動和違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告；5、不準(zhǔn)違規(guī)接受社會捐贈資助；6、不準(zhǔn)為商業(yè)目的統(tǒng)方；7、不準(zhǔn)違規(guī)私自采購使用醫(yī)藥產(chǎn)品；8、不準(zhǔn)收受回扣；9、不準(zhǔn)收受患者“紅包”八是強化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)1、不準(zhǔn)將醫(yī)療衛(wèi)生人員個人收入與藥品和醫(yī)九、加強病歷管理和病歷書寫病歷是患者病情變化、轉(zhuǎn)歸及診療過程的客觀反映是醫(yī)院臨床醫(yī)療過程的法律文書，是醫(yī)療糾紛成敗的重要法律憑證（法寶、財富）1、病歷書寫要求：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。及時的記錄病情變化和診療過程，是詢證醫(yī)學(xué)的基本要求，更是醫(yī)療機構(gòu)在紛繁的醫(yī)療糾紛中立于不敗之地根本法寶要堅決避免和杜絕只說不干、只干不記或說的多、干的差、記錄少的不良習(xí)慣左右不分男女不分老少不分死活不分九、加強病歷管理和病歷書寫病歷是患者病情變化、轉(zhuǎn)歸及診療過程規(guī)范病歷書寫問題存在問題：項目不全、字跡潦草、處置不記錄、不寫病歷等。特別是門診病歷問題尤為嚴(yán)重。案例1：腫瘤門診患者骨肉瘤6年術(shù)后復(fù)查，投訴醫(yī)生亂檢查及沒寫病志。檢查正確，但沒寫病歷。案例2：手外科患者右手拇指感染急診就診，對醫(yī)生只排X光片，沒寫病志，沒及時處理病指，不滿而投訴。案例3：先心病患者心臟手術(shù)后當(dāng)天死亡，搶救時開胸直視下心臟按摩，病歷中未作記錄。警示：只看病，不處置，出現(xiàn)后果就是事故；只處置，不記錄，出現(xiàn)后果同樣是事故。規(guī)范病歷書寫問題存在問題：項目不全、字跡潦草、處置不記錄、不客觀記錄存在問題：客觀記錄例1：口腔醫(yī)生備洞中傷到舌頭，患者要求醫(yī)生在病例中記錄，醫(yī)生再三斟酌，記錄如下：備洞過程中不慎碰破病人左側(cè)舌緣，傷口長0.3cm，深0.2cm，有少量滲血處理：感染三項檢查;（乙肝、梅毒、艾滋）結(jié)果：患者憑此記錄告贏醫(yī)院客觀記錄存在問題：客觀記錄敗訴原因：1、醫(yī)生無過錯的概念：不慎：過失也醫(yī)生認(rèn)為不是故意就不用承擔(dān)責(zé)任，錯?。?！過錯包括故意和過失2、醫(yī)生無證據(jù)意識，沒有客觀記錄，應(yīng)該記錄為：備洞后發(fā)現(xiàn)左舌緣有傷口，長0.3cm，深0.2cm，有少量滲血。敗訴原因：類似案例（健康報6.28病歷首頁填寫規(guī)范）1、患者在醫(yī)院摔倒的記錄：錯：患者來醫(yī)院就診過程中摔倒在地上正：患者被發(fā)現(xiàn)躺在地上2、患者擅自外出的記錄：錯：患者非要外出，已勸告外面冷，盡量不外出，但病人堅持，已囑病人外出要多穿衣服。正：病人要求外出，值班護士表示不同意，于xx時查房發(fā)現(xiàn)病人已離開病房，于xx時返回。類似案例（健康報6.28病歷首頁填寫規(guī)范）1、患者在醫(yī)2、病歷管理問題院科兩級：病案室歸檔管理、科室運行管理。非醫(yī)務(wù)人員不得院內(nèi)傳遞；非相關(guān)人員不得隨意查看；復(fù)印病案室負(fù)責(zé)。門診并保存15年

；住院病歷保存30年以上

，銷毀要審批存在問題：糾紛后完善病歷，病歷真是性喪失。案例1：患者陳某，2006年1月因骨折行內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)肺栓塞，搶救無效死亡。當(dāng)時，患者無法接受，復(fù)印病歷帶回。2006年12月，家屬再次來到醫(yī)院要求復(fù)印病歷。后起訴醫(yī)院，患方以前后兩次復(fù)印件不一致，對病歷原件的真實性不認(rèn)可。

2、病歷管理問題院科兩級：病案室歸檔管理、科室運行管理。溝通·告知

構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

溝通·告知

構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系生物目的：通過醫(yī)生的治療解除癥狀；心理目的：病人的不安與焦慮在醫(yī)務(wù)人員的理解與保證下得到緩解與釋放。

治療疾病的技術(shù)行為；安慰病人的情感行為。對病人所感受的焦慮表現(xiàn)出設(shè)身處地的同理心。患者就診兩個目的：醫(yī)生應(yīng)診兩種行為：生物目的：通過醫(yī)生的治療解除癥狀；患者就診兩個目的：醫(yī)一、醫(yī)患溝通醫(yī)患溝通的主體全體醫(yī)務(wù)人員

--主管醫(yī)生

--其他醫(yī)生護士醫(yī)方的相關(guān)人員；患者方面

--患者本人

--患者親屬一、醫(yī)患溝通醫(yī)患溝通的主體患者行使知情同意權(quán)應(yīng)具備的條件

□民事行為能力

—18歲以上或16歲以上靠自己勞動生活；

□神志思維正常；

□有一定判斷能力；

具有上述三條件的患者，知情同意權(quán)由其本人行使方可有效，但表示放棄的應(yīng)履行法定手續(xù)?；颊咝惺怪橥鈾?quán)應(yīng)具備的條件

□民事行為能力

二、告知內(nèi)容：什么病為什么得此病怎么治為什么這么治成功的把握風(fēng)險概率治療過程其它治療選擇（替代方案）幫助病人權(quán)衡利弊病人作出決定二、告知內(nèi)容：什么病三、特殊檢查和特殊治療的告知有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體制特殊或病情重篤，可能對患者產(chǎn)生不了后果的檢查和治療；臨床試驗性檢查和治療；對涉及患者個人生活方式或觀念的告知；

收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的檢查和治療；

本人原則三、特殊檢查和特殊治療的告知有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的□克服父權(quán)主義—避免“好心辦錯事”；□嚴(yán)格當(dāng)面確認(rèn)--避免“歧義生事端”；□充分言語交流

--避免“做到說不到”；□重視告知形式

--避免“事倍而功半”；□把握哲學(xué)原理--避免“顧此而失彼”；走出告知誤區(qū)走出告知誤區(qū)利弊失衡-真實告知-所有風(fēng)險？專業(yè)術(shù)語-通俗告知-患方接受？擅變方案-自主告知忽略公示告知-影響公平效率遺漏重要項目-缺少逆行思維隨意修補格式文本-不經(jīng)對方確認(rèn)忽視費用-全面告知

告知中常見問題利弊失衡-真實告知-所有風(fēng)險？告知中常見問題四、醫(yī)療告知的形式

□書面告知：應(yīng)用普遍

□口頭告知

□公示告知--檢驗須知四、醫(yī)療告知的形式□書面告知：應(yīng)用普遍

□口頭三知情同意權(quán)同意要素理解——患者或受試者對所揭示的必要信息以及所提出的建議或研究過程的理解。

決定——患者或受試者贊成該醫(yī)療干預(yù)建議或研究過程；

授權(quán)——患者或受試者授權(quán)對已選擇的干預(yù)建議或研究過程進行實施。

三知情同意權(quán)同意要素對策與建議全面提高醫(yī)療質(zhì)量；加強病歷系統(tǒng)管理；提升個人全面素質(zhì)；強化全員崗位責(zé)任。醫(yī)療質(zhì)量病歷管理個人素質(zhì)全員責(zé)任對策與建議醫(yī)療病歷個人素質(zhì)全員責(zé)任提升個人全面素質(zhì)必備“六大基本功”心理分析（心理學(xué)）人際交往（社會學(xué)）行為舉止（倫理學(xué)）溝通交流（語言表達）臨床思維（哲學(xué)、邏輯學(xué)）自我保護（法學(xué)）讀行人提升個人全面素質(zhì)必備“六大基本功”心理分析（心理學(xué)）醫(yī)家有三寶：

語言、藥物、針刀。

了解一個人怎么得的病比了解他得的什么病重要。希波克拉底：醫(yī)家有三寶：希波克拉底：著名醫(yī)師特魯多（Trudeau）：醫(yī)學(xué)關(guān)注的，是在病痛中掙扎，最需要精神關(guān)懷和疾病治療的人，醫(yī)療技術(shù)自身的功能是有限的，需要溝通中體現(xiàn)的人文關(guān)懷去彌補，讓我們做到：

有時是治愈；常常去幫助；總是在安慰。著名醫(yī)師特魯多（Trudeau）：醫(yī)學(xué)關(guān)注的，是在病痛中掙扎醫(yī)生是最好的職業(yè)（健康報6.27）1、醫(yī)生是對人類貢獻最大的人2、醫(yī)生是最了解社會的人3、醫(yī)生是掌握前沿科學(xué)的人（達芬奇機器人、18年卵子）4、醫(yī)生是最受人尊重的人（精英職業(yè)）5、醫(yī)生是家庭、個人及朋友健康的守護者6、國家需要醫(yī)學(xué)，人民需要醫(yī)生(最需要的人)醫(yī)生是最好的職業(yè)（健康報6.27）1、醫(yī)生是對人類貢獻最大的吳階平委員長怎樣做個好醫(yī)生

“高尚的醫(yī)德精湛的藝術(shù)良好的服務(wù)藝術(shù)”吳階平委員長怎樣做個好醫(yī)生孔子名言:不患無位，所患已位不患莫己知，求為何知也孔子名言:避免糾紛我們有責(zé)醫(yī)療行為規(guī)范與醫(yī)療糾紛的防范課件與大家共勉：醫(yī)患糾紛因素多，諸位仁人多困惑。市場經(jīng)濟新挑戰(zhàn)，抱怨期待皆無用。千思萬慮只一條，唯有預(yù)防最有效。轉(zhuǎn)型弊端與大家共勉：醫(yī)患糾紛因素多，

祝全院平安！

謝謝您全神貫注!

歡迎交流謝謝！祝全院平安！謝謝您全神貫注!謝謝！

護理教學(xué)查房護理教學(xué)查房什么是護理教學(xué)查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何一、護理教學(xué)查房的概念是以臨床護理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護理教學(xué)查房的概念是以臨床護理教學(xué)為目解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護理實習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護理教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容三、護理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主三、護理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護理能級分類：1、由護士77根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責(zé)任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責(zé)落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔(dān)護士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護理程序為框架整體護理查房以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的以護理程序整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護理查房護理程序PBL整體護理查房護理程序PBL護理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技四、護理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習(xí)同學(xué)、護士查房者：帶教老師或護士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進行補充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學(xué)生不足提出改進措施（4）老師評價4四、護理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象五、護理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房五、護理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評價、總1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護生(士)責(zé)任護生或輔查護其他護生、及指導(dǎo)老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達到護理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護生學(xué)習(xí)積極性教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時限：一般為1小時2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責(zé)任護生病情匯報2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習(xí)生匯報，然后由指導(dǎo)老師補充，并說明本次查房的目標(biāo)。123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護理評估：教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢3、評價、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護理程序進行評價（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）3、評價、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護理程序進行評價（1）總結(jié)本次查房效教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評價、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實問題）。教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：98（二）.確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識與技能（基礎(chǔ)/?？浦R與技能）？3、解決什么問題？（結(jié)合病人當(dāng)前的情況，選擇最需要解決的護理問題為目標(biāo)，不要面面俱到，不要變成講小課。）（二）.確定教學(xué)目標(biāo)（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學(xué)生結(jié)合病人具體情況作重點體格檢查。生命體征測量、?？企w查等，帶教老師予以現(xiàn)場指導(dǎo)或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護理問題、觀察病情和評估療效等結(jié)合起來，教師起指導(dǎo)作用。（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫(yī)療、病房其他病人的感受1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結(jié)合病人，深入討論護理問題3、示范科學(xué)的臨床思維方式與過程，解決實際問題4、通過有序的分析，使學(xué)生學(xué)習(xí)如何發(fā)現(xiàn)問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）.臨床分析1、調(diào)動學(xué)生的主動參與，活躍教學(xué)氣氛，增強教學(xué)效果。2、對一些重點和難點，采用提出問題的形式引導(dǎo)學(xué)生思考，使學(xué)生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時的條理性、邏輯性和對重點問題的準(zhǔn)確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學(xué)1、調(diào)動學(xué)生的主動參與，活躍教學(xué)氣氛，增強教學(xué)效果。（五）.

應(yīng)留幾分鐘時間進行此項工作呼應(yīng)教學(xué)目標(biāo)，概括本次查房要求學(xué)生掌握的內(nèi)容。點評學(xué)生在查房中的表現(xiàn)，提出改進的意見。根據(jù)需要，提出問題和布置下一次查房內(nèi)容，要求學(xué)生作好準(zhǔn)備。（六）.歸納總結(jié)應(yīng)留幾分鐘時間進行此項工作（六）.歸納總結(jié)老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)，滲透對學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學(xué)生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)對帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)對帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)謝謝！謝常用疾病名稱1.風(fēng)濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結(jié)締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：廣泛性結(jié)合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名稱107○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性關(guān)節(jié)リゥマチ6.強直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：強直性脊髓炎7.骨關(guān)節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關(guān)節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮膚筋炎○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎108○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM日：多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc日：強皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結(jié)節(jié)性多動脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結(jié)節(jié)性多發(fā)動脈炎○14.風(fēng)濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱○10.多發(fā)性肌炎109第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病110第一章總論[概念]風(fēng)濕性疾?。╮heumaticdiseases，簡稱風(fēng)濕病）是一組以內(nèi)科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織?。╠iffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風(fēng)濕（rheumatism）一詞是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。第一章總論111

彌漫性結(jié)締組織病簡稱結(jié)締組織?。╟onnec-tivetissuedisease,CTD）是風(fēng)濕性疾病中的一大類，它除有風(fēng)濕病的慢性病程、肌關(guān)節(jié)病變外，尚有以下特點：彌漫性結(jié)締組織病簡稱結(jié)締組織病（conne1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)締組織的發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細(xì)胞對自身組織出現(xiàn)免疫反應(yīng)并導(dǎo)致組織的損傷。T淋巴細(xì)胞的活化依賴其受體（TCR）能識別抗原遞呈細(xì)胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復(fù)合體（MHC）分子的復(fù)合物，同時必須有輔助刺激因子的存在?；罨?.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)113后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，同時又激活B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體。引起自身免疫性反應(yīng)的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎(chǔ)；③隱藏的細(xì)胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。3.病變累及多個系統(tǒng)，臨床個體差異甚大。4.對糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。5.由于診治恰當(dāng)，近年來生存率明顯延長。后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，114表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風(fēng)、假性痛風(fēng)感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱其它纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性115

風(fēng)濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學(xué)的調(diào)查并以16歲以上人群為例：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上者可達50%，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也日益增多。因為鏈球菌已能被青霉素有效地控制，與之相關(guān)的風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已明顯減少，這都說明風(fēng)濕病病譜的改變。

風(fēng)濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學(xué)的調(diào)116

[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風(fēng)濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動脈和靜脈炎表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A118[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關(guān)節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動后加重痛劇烈夜間重不定腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對稱性多關(guān)節(jié)炎不對稱下肢大關(guān)節(jié)炎負(fù)重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關(guān)節(jié)；**DIP：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；△MCP：掌指關(guān)節(jié)[病史采集和體格檢查]關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎119[實驗室檢查]一、一般性檢測對風(fēng)濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關(guān)節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細(xì)菌的存在。（二）自身抗體的檢測1.抗核抗體（ANA）及ANA譜[實驗室檢查]120表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽性梅毒反應(yīng)抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點）抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中1212.類風(fēng)濕因子（RF）見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細(xì)胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。2.類風(fēng)濕因子（RF）見于RA、pSS、122

3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤

（三）補體測定血清總補體（CH50）、C3和C4有助于對SLE和血管炎的診斷、活動性和治療后療效反應(yīng)判定。在SLE時CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現(xiàn)補體水平降低者少見。（三）補體測定血清總補體（CH50）

[X線平片及影像學(xué)]一、X線平片二、電子計算機體層顯像（CT）多用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外早期強直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結(jié)締組織病的肺間質(zhì)病變。三、磁共振顯像（MRI）四、血管造影在結(jié)節(jié)性多動脈炎、大動脈炎時血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對干燥綜合征、腎組織對狼瘡腎炎等[X線平片及影像學(xué)]125[治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)組織中可達到治療劑量，因此多用于治療各種關(guān)節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。[治療]126

2.糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）激素對免疫素統(tǒng)的作用：抑制巨噬細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量，對產(chǎn)生抗體的成熟B細(xì)胞抑制作用很少。通過細(xì)胞抑制炎癥性細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細(xì)胞三烯。激素雖是一個強勁的抗炎藥，但有較多的不良反應(yīng)，尤其對風(fēng)濕病患者長期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應(yīng)用時需掌握適應(yīng)證和藥物劑量。2.糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）激素對免疫素統(tǒng)

3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細(xì)胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類藥物通過抑制免疫反應(yīng)過程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風(fēng)濕作用。3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowacting128表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機制藥名作用機制柳氮磺吡啶清掃吞噬細(xì)胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細(xì)胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細(xì)胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細(xì)胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細(xì)胞膜的受體，以改變細(xì)胞反應(yīng)性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結(jié)合硫唑嘌呤通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細(xì)胞增長甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細(xì)胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細(xì)胞和各種反應(yīng)雷公藤總甙抑制淋巴細(xì)胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機制藥名作用機129風(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一風(fēng)濕性疾病（總論）風(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？二、膠原病、結(jié)締組織病與風(fēng)濕性疾病三者關(guān)系如何？三、彌漫性結(jié)締組織病分幾種？四、常見的彌漫性結(jié)締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)?。科浯砑膊∈悄姆N？六、風(fēng)濕性疾病的診斷：一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點是什么？1.關(guān)節(jié)病變的分布與關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現(xiàn)最為突出？3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎時，關(guān)節(jié)腫脹形成機制有何不同？4.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時，關(guān)節(jié)畸形有哪幾種？

(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點是什么？（二）癥狀特點有哪些？1.蝶形紅斑見于哪種疾??？2.大量齲齒提示哪種疾??？3.皮肌炎時向陽性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Heberden結(jié)節(jié)與骨性關(guān)節(jié)炎的臨床意義？5.白塞病時針刺反應(yīng)的臨床意義？（二）癥狀特點有哪些？(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？1.風(fēng)濕性疾病范疇內(nèi)的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？5.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查及臨床應(yīng)用？9.放射學(xué)檢查在強直性脊柱炎的臨床應(yīng)用？10.病理檢查在風(fēng)濕性疾病的臨床應(yīng)用？七、風(fēng)濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？5.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？ICD-10疾病編碼

疾病分類ICD-10疾病編碼

疾病分類疾病分類疾病分類的概述國際疾病分類的基礎(chǔ)知識編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則病案是醫(yī)療機構(gòu)的信息寶庫，疾病分類與手術(shù)分類是打開這扇寶庫的鑰匙。疾病分類病案是醫(yī)療機構(gòu)的信息寶庫，疾病分類與手術(shù)分類是疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科集：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)，臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)英語，分類規(guī)則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學(xué)“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點：分類學(xué)就是系統(tǒng)學(xué)，指分門別類的科學(xué)。分類是根據(jù)事物的某種外部或內(nèi)在的特征將事物分組，排列組合，是統(tǒng)計，分析的前提工作，是認(rèn)識事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質(zhì)的一種有效的手段。疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)疾病命名是給疾病起一個特定的名稱，使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱：應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特征，又是唯一性的。統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)國際疾病命名法國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會、從1970年開始國際疾病命名法的編制工作。國際疾病命名法的主要目的是對每個疾病實體提出一個唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個IND分卷。IND的意思是與國際疾病分類互補，在IND中盡可能優(yōu)先采用IND術(shù)語。共盼醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習(xí)慣差異等因素，人們對疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況，例如：肝豆?fàn)詈俗冃杂址Q威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質(zhì)。如果在分類時索引不能準(zhǔn)確包含這個名稱，就需要仔細(xì)了解疾病的性質(zhì)和發(fā)生的部位，才能進行編碼。隨意命名的疾病最為常見，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見的情況，在國際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關(guān)節(jié)炎，乳腺增生在國際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國臨床上通常是指乳房纖維囊性病。國際疾病命名法疾病分類疾病分類：是根據(jù)疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現(xiàn)和病理等，按照一定的規(guī)律將疾病分門別類，是其成為一個有序的不同級別的組合，即疾病分組。有時一組疾病可以包含若干種相同或相似性質(zhì)的疾病，有時僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據(jù)疾病的發(fā)生頻率，疾病的嚴(yán)重程度，以及流行情況。組別的設(shè)定還要考慮分組的詳細(xì)程度、及組別的大小層次。疾病分類疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名（SNDO），是美國醫(yī)學(xué)會于1928年編寫并廣泛在醫(yī)院使用，它雖然稱為命名，實際上是一個疾病分類表，它的權(quán)威性，形象力在醫(yī)學(xué)界上的影響極大，我國醫(yī)院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結(jié)束使用。醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名法是美國病歷學(xué)會1977年首次出版，這一分類系統(tǒng)目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國聯(lián)邦政府列入醫(yī)療財務(wù)管理的常見操作編碼系統(tǒng)，用以報告醫(yī)師向病人提供服務(wù)的付款的情況。是醫(yī)師，患者，第三方交流的主要平臺。疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法疾病分類軸心疾病分類軸心：分類的標(biāo)準(zhǔn)或尺度，即分類時所采用疾病的某種特征。國際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥，發(fā)病時間等和病理，因此，國際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)一旦建立，分類將圍繞標(biāo)準(zhǔn)進行。通常國際疾病分類的每個層次的分類軸心只有一個，但是類目下的亞目分類，有一部分有兩個分類軸心。疾病分類軸心疾病分類的目的為了按照所設(shè)定的方案進行資料收集、整理、分析和利用。醫(yī)療單位，發(fā)達國家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類，希望能夠詳細(xì)到一病一碼，叫標(biāo)題編碼。預(yù)防保健單位、國家衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織，發(fā)展中國家只需把一類疾病分成組，能提供足夠的統(tǒng)計資料就可以了，這叫分類編碼。一個分類系統(tǒng)的用途取決于設(shè)定分類方案的初衷沒有一種分類是萬能的，一個分類方案只能盡量兼顧各方面需要，爭取最大限度上達到各方的滿意。疾病分類的目的國際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式：編碼字母+數(shù)字第1位第2位第3位第4位英文+數(shù)字+數(shù)字+小數(shù)點+數(shù)學(xué)ICD—10將一個疾病或一組疾病轉(zhuǎn)換成字母和數(shù)字形式的代碼，來實現(xiàn)數(shù)據(jù)存儲，檢索，分析和利用。國際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式國際疾病分類的概念和內(nèi)容1、國際疾病分類：是對疾病、損傷和中毒進行編碼的標(biāo)準(zhǔn)分類的方法，簡稱ICD.2、國際疾病分類第十次修訂版：簡稱ICD_10全稱是《疾病和有關(guān)健康問題國際統(tǒng)計分類》它涉及疾病、損傷和健康問題的分類，共22章。國際疾病分類的概念和內(nèi)容ICD—10分類的系統(tǒng)特點科學(xué)性，準(zhǔn)確性，完整性，適用性，可操作性。ICD—10分類的系統(tǒng)特點疾病分類與疾病命名疾病分類：國際疾病分類：一個編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統(tǒng)計。特點：分類全面統(tǒng)計疾病命名：一個名稱表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點：命名局部研究疾病命名與疾病分類的內(nèi)在聯(lián)系疾病命名是疾病分類的基礎(chǔ)，沒有名稱就無法分類疾病命名的列表本身就是一份最詳細(xì)的分類表，反而言之，將一個疾病分類表最詳細(xì)地擴展開，使每一個編碼都對應(yīng)一個特指的疾病名稱，這時的疾病分類表也可以成為一個疾病命名表。所以我們的疾病分類系統(tǒng)可以在不違背ICD-10分類的原則的基礎(chǔ)上將按照臨床或管理等特殊需要進行擴展，滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。疾病分類與疾病命名主要用于：管理信息的提?。阂约膊『褪中g(shù)分類為核心形成疾病譜、手術(shù)譜合理用藥臨床路徑疾病預(yù)防綜合數(shù)據(jù)的統(tǒng)計醫(yī)療付款管理醫(yī)院評審主要用于：國際疾病分類基礎(chǔ)ICD—10的組成：第一卷：類目表三位數(shù)類目表（21——85頁）四位數(shù)亞目（89-918頁）腫瘤形態(tài)學(xué)（921-942頁）第二卷：指導(dǎo)手冊第三卷：字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法：內(nèi)容類目表和四位數(shù)亞目、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數(shù)字大小順序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁）。國際疾病分類基礎(chǔ)為了所有實際的，流行的病學(xué)的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發(fā)育性疾病損傷特殊組合章：除按解剖系統(tǒng)分類的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊組合章。例如：按某一特定階段（時期）組成的章節(jié)：第15章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期按某種特定的疾病組成章節(jié)：第2章腫瘤按癥狀、體征等組成的章節(jié)：第18章癥狀、特征和臨床實驗室異常所見，不能分類與他出者。強烈優(yōu)先分類章：15章，妊娠、分娩和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦不管同時伴隨有任何其他疾病，只要向產(chǎn)科求醫(yī)，就要分類到本章中，必要時，其他章的編碼只能作為附加編碼。16章起源于圍生期的某些情況的患者

如果同時存在于其他章的疾病時，也要將此章的編碼作為主要編碼，其他章的編碼只能作為附加編碼。為了所有實際的，流行的病學(xué)的目的，疾病的排列順序被分為以下幾一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病

2章腫瘤

5章精神和行為障礙

17章先天畸形、變性和染色體異常

19章?lián)p傷、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的編碼上述這些章的分類時，通常優(yōu)先于其他章，例如：傳染病作為疾病病因時，往往會引起一些臨床癥狀，涉及身體的某個系統(tǒng)，這時分類要么是采用劍號編碼，要么干脆只有第一張的編碼，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分類章：18章癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類于他處者。

21章影響健康狀態(tài)和與保健機構(gòu)接觸的因素

可分類于這兩章的癥狀、體征當(dāng)有明確疾病病因或有其它疾病情況時，他們的編碼只作為附加編碼。附加編碼章：20章疾病和死亡的外因此章只能作為附加編碼。例如：喉損傷，由于雞骨梗塞主要編碼S19.8附加編碼W79.9在統(tǒng)計時要將此章的編碼除外，否則病人將會重復(fù)計數(shù)。一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病特殊組合章的分類順序

強烈優(yōu)先分類章一般優(yōu)選分類章最后分類章附加編碼章特殊組合章的分類順序第二卷指導(dǎo)手冊ICD—10第三卷索引的內(nèi)容與結(jié)構(gòu)索引中容易誤讀的漢字主要有三個索引：疾病和損傷性質(zhì)的字母順序索引（第一個索引）（疾病編碼、損傷性質(zhì)、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼）（P11-1451其中腫瘤表1364-1406）損傷的外部原因索引（第二個索引）(P1443-1453)藥物和化學(xué)制劑表索引（第三個索引）（P1555-1707）索引：將主導(dǎo)詞按漢語拼音拼寫出來，然后按英文字母的順序排列，即漢語拼音——英文字母的順序排列。第二卷指導(dǎo)手冊主導(dǎo)詞下各級修飾詞的排列順序及其之間的關(guān)系在一個主導(dǎo)次下包含若干個修飾詞，根據(jù)他們與主要詞的關(guān)系逐層排列，這種分層以“一”為標(biāo)準(zhǔn)第一橫道修飾主導(dǎo)詞第二橫道修飾第一橫道的內(nèi)容第三橫道修飾第二橫道的內(nèi)容相鄰的橫道內(nèi)容是從屬關(guān)系（修飾與被修飾的關(guān)系）醫(yī)療行為規(guī)范與醫(yī)療糾紛的防范課件例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1例如：慢