病人資料收集的方法及護(hù)理記錄的書寫要點-課件

一、病人收集資料的方法

二、護(hù)理記錄書寫要點

一、病人收集資料的方法

二、護(hù)理記錄書寫要點1病人收集資料的方法病人收集資料的方法2①觀察是人們對事物感性認(rèn)識的一種主要形式，是對事物的一種有意識、有目的、有計劃的比較仔細(xì)持久的知覺。護(hù)士與病人的初次見面就意味著觀察的開始。病人的外貌、體位、步態(tài)、個人衛(wèi)生和精神反應(yīng)情況等都已映入眼簾而留下印象。在整個住院期間，護(hù)士始終要保持警覺狀態(tài)，對病人進(jìn)行連續(xù)觀察，有意識地收集一些支持或否定護(hù)理診斷的跡象以及觀察執(zhí)行護(hù)理措施后的效果等①觀察是人們對事物感性認(rèn)識的一種主要形式，是對事物的一3②交談通過與病人或其親屬的交談來了解病人的健康情況。一般可分為a．正式交談：是指事先通知病人，有目的的、有計劃的交談。例如：入院后的采集病史。b．非正式交談：是指護(hù)士在日常查房時或進(jìn)行護(hù)理中與病人隨便而自然的交談。②交談通過與病人或其親屬的交談來了解病人的健康情況。一般4護(hù)士應(yīng)掌握一定程度的體檢技能，通過望、觸、叩、聽等方法，對護(hù)理對象進(jìn)行從頭到腳的系統(tǒng)檢查，以收集病人身體狀態(tài)的客觀資料。護(hù)士應(yīng)注意，進(jìn)行體檢是以護(hù)理為重點，找出支持護(hù)理診斷的陽性體征。③體格檢查護(hù)士應(yīng)掌握一定程度的體檢技能，通過望、觸、叩、聽等方法5包括病人病歷、各種護(hù)理記錄，以及有關(guān)文獻(xiàn)等④閱讀包括病人病歷、各種護(hù)理記錄，以及有關(guān)文獻(xiàn)等④閱讀6資料記錄時應(yīng)注意的問題

①記錄應(yīng)全面、真實，不帶有護(hù)士的主觀判斷和結(jié)論；②記錄主觀資料應(yīng)盡量用病人的原話，尤其是心理社會方面的資料；③記錄客觀資料應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語、語言簡練，書寫清楚；④觀察到的客觀資料可用主觀資料來證實；⑤避免使用無法衡量的詞，如好、壞、佳、尚可等，因為沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。資料記錄時應(yīng)注意的問題7二、護(hù)理記錄書寫

二、護(hù)理記錄書寫8新入院病人的四測每天三次，連測三天。有異常者要各班必測，次數(shù)視實際情況而定或遵醫(yī)囑執(zhí)行，特護(hù)患者每班測一次。返院、轉(zhuǎn)入病人要登記在四測本上，并注明時間，四測連測三天，每天三次。新入院病人的四測每天三次，連測三天。有異常者要各班必測，次數(shù)9體溫在37.5℃以上的，在無醫(yī)囑的情況下，白班上午、下午各測一次，夜班上夜、下夜各測一次，待體溫正常后，連測三天，每天兩次。低熱37.5——37.9℃中等熱38——38.9℃高熱39——40.9℃超高熱41℃及以上。發(fā)熱常規(guī)四測（低熱一日兩次，中等熱一日三次，高熱及超高熱一日四小時一次或遵醫(yī)囑執(zhí)行）體溫在37.5℃以上的，在無醫(yī)囑的情況下，白班上午、下午各測10體溫單眉欄處的內(nèi)容不能為空，整份病歷住院號要相符合，流浪病人姓名以代碼為準(zhǔn)，病區(qū)內(nèi)容要一致。時間欄上填寫的時間一般寫與實測相近的時間整數(shù)，遇特殊情況（每半小時測，物理降溫，用藥后四測）要寫具體時間。體溫單眉欄處的內(nèi)容不能為空，整份病歷住院號要相符合，流浪病人11若連續(xù)兩次體溫落在整數(shù)點的粗線上不必相連。物理降溫后體溫?zé)o變化，則在該體溫的上方用藍(lán)筆寫“v”,下一次的體溫應(yīng)與降溫前的體溫相連。體溫低于35℃及以下的一律畫在相應(yīng)時間的35℃橫線上，并在35℃以下用藍(lán)筆縱行填寫“體溫不升”。若連續(xù)兩次體溫落在整數(shù)點的粗線上不必相連。物理降溫后體溫?zé)o變12每個皮試欄內(nèi)只能寫一種皮試結(jié)果，兩個以上的皮試結(jié)果分別記錄在相應(yīng)時間對應(yīng)的欄內(nèi)。體溫表上的血壓單位kpa應(yīng)改為mmhg.每個皮試欄內(nèi)只能寫一種皮試結(jié)果，兩個以上的皮試結(jié)果分別記錄在13護(hù)理記錄護(hù)理記錄1．病人的生命體征有異常，在用藥后要復(fù)測，并記錄在體溫單和交班護(hù)記上。2．“間睡間醒”、“睡眠好”、“進(jìn)食好”、“入睡好”、“進(jìn)食一般”、“胃納欠佳”、“于20:00入睡”等模糊不清的字樣不要出現(xiàn)在護(hù)理記錄中，用詞要準(zhǔn)確具體，如：睡眠約5小時（不能寫“入睡……小時）；進(jìn)食早餐約300g。護(hù)理記錄護(hù)理記錄143．書寫包干護(hù)記時，要仔細(xì)查看醫(yī)囑，如有用藥（感冒藥、導(dǎo)瀉藥、外用藥膏等）要在記錄中反映出來，自知力恢復(fù)情況一定要反映出來（注意看醫(yī)生的病情記錄，如醫(yī)生未寫恢復(fù)，一般寫自知力缺或自知力未恢復(fù)）。4．“無藥物反應(yīng)”“無不良反應(yīng)”說法欠妥，應(yīng)寫“無藥物副反應(yīng)”?！罢埾乱话嗝芮杏^察病情”不要寫在交班護(hù)記中。寫“給予保護(hù)性約束”時，要注明開始和解除的時間。3．書寫包干護(hù)記時，要仔細(xì)查看醫(yī)囑，如有用藥（感冒藥、導(dǎo)瀉15書寫出院、入院、請假、返院護(hù)記時，有家屬的一定要寫明家屬與患者的具體關(guān)系。如父母，姐妹，兄弟等。護(hù)記內(nèi)容實行24小時制，凌晨1點半應(yīng)寫為01:30。護(hù)記內(nèi)容要用阿拉伯?dāng)?shù)字，如：1日2次，藥名要用中文，如海俄辛，5%葡萄糖，B1要寫維生素B1。書寫出院、入院、請假、返院護(hù)記時，有家屬的一定要寫明家屬與患16長期肌注或輸液的病人，當(dāng)班護(hù)記中要注明是按長期醫(yī)囑執(zhí)行。記錄病情時一定要分清楚哪些屬現(xiàn)象哪些屬癥狀，用詞要準(zhǔn)確（“無出現(xiàn)……現(xiàn)象，……癥狀已緩解”長期肌注或輸液的病人，當(dāng)班護(hù)記中要注明是按長期醫(yī)囑執(zhí)行。17出入院，請假，返院記錄的范例入院護(hù)理記錄要寫本次入院的原因，主要病情表現(xiàn)，護(hù)送者，入院時間，入院方式，衣著儀表，皮膚情況，意識狀態(tài)，是否伴有軀體疾病，自知力，定向力，特殊治療，護(hù)理措施，護(hù)理級別，安住病區(qū)等。出入院，請假，返院記錄的范例入院護(hù)理記錄18范例：患者因“自語，憑空聞?wù)Z，夜間不眠3年，沖動、毀物、欲傷人1天”于14：25由其妻子及村委會干部約束雙手陪同步行入院。入院時患者意識清，接觸被動，多問少答，對答部分切題。自知力缺，定向力存。衣著不整，督促下沐浴更衣，查皮膚見左前臂右側(cè)有一長約2cm的傷口（或查皮膚無破損），已給予清創(chuàng)消毒處理。遵醫(yī)囑按精神科護(hù)理常規(guī)予一級護(hù)理，安住與2病區(qū)，暫留觀與一級病房，注意防傷人?；颊呷朐汉蟊憩F(xiàn)間中亂語，于14:40按醫(yī)囑給予肌注氟哌啶醇10mg加海俄辛0.3mg后能安靜。晚餐進(jìn)食米飯約200g。范例：患者因“自語，憑空聞?wù)Z，夜間不眠3年，沖動、毀物、欲傷19注：四測有異常者要寫上，有保護(hù)性約束的藥注明開始和解除的時間，有傷口或者瘀腫等情況要交班，并在第一次護(hù)理包干記錄中反映愈合情況（如病人自入院起天天有交班，暫時不需要寫加班記錄，則白班護(hù)士要根據(jù)實際情況適當(dāng)?shù)匕延辖Y(jié)果寫上）注：四測有異常者要寫上，有保護(hù)性約束的藥注明開始和解除的時間20請假護(hù)記

內(nèi)容包括請假的日期，時間，天數(shù)，病人的主要病情，按醫(yī)囑帶藥和外出指導(dǎo)意見，并寫明由誰接出。請假護(hù)記

內(nèi)容包括請假的日期，時間，天數(shù)，病人的主要病情，按21患者表現(xiàn)安靜，接觸一般，交談合作，對答部分切題。自知力部分恢復(fù)，定向力存。日常生活能自理，服藥合作，無藥物副反應(yīng)。每餐進(jìn)食量約300g，每天睡眠時間約9小時，二便正常。今日其母來院要求假出，于10:00按醫(yī)囑予辦理假出手續(xù)并帶藥10天。囑患者家屬督促患者堅持按時按量服藥，注意勞逸結(jié)合。避免不良刺激，如有不適即時返院?；颊弑憩F(xiàn)安靜，接觸一般，交談合作，對答部分切題。自知力部分恢22返院護(hù)理記錄內(nèi)容包括返院的日期時間，在院外的主要病情變化與生活情況，服藥情況，返院時的主要表現(xiàn)，治療和護(hù)理。返院護(hù)理記錄23范例患者于10:30由其母陪同步行返院，據(jù)家屬反映，患者假出期間表現(xiàn)安靜，生活能自理，能按時按量服藥，每餐進(jìn)食量約250g，每天睡眠時間約10小時。返院時患者表現(xiàn)安靜，接觸一般，交談合作，對答切題。自知力部分存，定向力準(zhǔn)。能配合沐浴更衣，查皮膚無破損，安住于原病區(qū)，遵醫(yī)囑執(zhí)行原長期醫(yī)囑的藥物治療，中、晚餐各進(jìn)食米飯約300g。范例24謝謝！謝謝！25一、病人收集資料的方法

二、護(hù)理記錄書寫要點

一、病人收集資料的方法

二、護(hù)理記錄書寫要點26病人收集資料的方法病人收集資料的方法27①觀察是人們對事物感性認(rèn)識的一種主要形式，是對事物的一種有意識、有目的、有計劃的比較仔細(xì)持久的知覺。護(hù)士與病人的初次見面就意味著觀察的開始。病人的外貌、體位、步態(tài)、個人衛(wèi)生和精神反應(yīng)情況等都已映入眼簾而留下印象。在整個住院期間，護(hù)士始終要保持警覺狀態(tài)，對病人進(jìn)行連續(xù)觀察，有意識地收集一些支持或否定護(hù)理診斷的跡象以及觀察執(zhí)行護(hù)理措施后的效果等①觀察是人們對事物感性認(rèn)識的一種主要形式，是對事物的一28②交談通過與病人或其親屬的交談來了解病人的健康情況。一般可分為a．正式交談：是指事先通知病人，有目的的、有計劃的交談。例如：入院后的采集病史。b．非正式交談：是指護(hù)士在日常查房時或進(jìn)行護(hù)理中與病人隨便而自然的交談。②交談通過與病人或其親屬的交談來了解病人的健康情況。一般29護(hù)士應(yīng)掌握一定程度的體檢技能，通過望、觸、叩、聽等方法，對護(hù)理對象進(jìn)行從頭到腳的系統(tǒng)檢查，以收集病人身體狀態(tài)的客觀資料。護(hù)士應(yīng)注意，進(jìn)行體檢是以護(hù)理為重點，找出支持護(hù)理診斷的陽性體征。③體格檢查護(hù)士應(yīng)掌握一定程度的體檢技能，通過望、觸、叩、聽等方法30包括病人病歷、各種護(hù)理記錄，以及有關(guān)文獻(xiàn)等④閱讀包括病人病歷、各種護(hù)理記錄，以及有關(guān)文獻(xiàn)等④閱讀31資料記錄時應(yīng)注意的問題

①記錄應(yīng)全面、真實，不帶有護(hù)士的主觀判斷和結(jié)論；②記錄主觀資料應(yīng)盡量用病人的原話，尤其是心理社會方面的資料；③記錄客觀資料應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語、語言簡練，書寫清楚；④觀察到的客觀資料可用主觀資料來證實；⑤避免使用無法衡量的詞，如好、壞、佳、尚可等，因為沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。資料記錄時應(yīng)注意的問題32二、護(hù)理記錄書寫

二、護(hù)理記錄書寫33新入院病人的四測每天三次，連測三天。有異常者要各班必測，次數(shù)視實際情況而定或遵醫(yī)囑執(zhí)行，特護(hù)患者每班測一次。返院、轉(zhuǎn)入病人要登記在四測本上，并注明時間，四測連測三天，每天三次。新入院病人的四測每天三次，連測三天。有異常者要各班必測，次數(shù)34體溫在37.5℃以上的，在無醫(yī)囑的情況下，白班上午、下午各測一次，夜班上夜、下夜各測一次，待體溫正常后，連測三天，每天兩次。低熱37.5——37.9℃中等熱38——38.9℃高熱39——40.9℃超高熱41℃及以上。發(fā)熱常規(guī)四測（低熱一日兩次，中等熱一日三次，高熱及超高熱一日四小時一次或遵醫(yī)囑執(zhí)行）體溫在37.5℃以上的，在無醫(yī)囑的情況下，白班上午、下午各測35體溫單眉欄處的內(nèi)容不能為空，整份病歷住院號要相符合，流浪病人姓名以代碼為準(zhǔn)，病區(qū)內(nèi)容要一致。時間欄上填寫的時間一般寫與實測相近的時間整數(shù)，遇特殊情況（每半小時測，物理降溫，用藥后四測）要寫具體時間。體溫單眉欄處的內(nèi)容不能為空，整份病歷住院號要相符合，流浪病人36若連續(xù)兩次體溫落在整數(shù)點的粗線上不必相連。物理降溫后體溫?zé)o變化，則在該體溫的上方用藍(lán)筆寫“v”,下一次的體溫應(yīng)與降溫前的體溫相連。體溫低于35℃及以下的一律畫在相應(yīng)時間的35℃橫線上，并在35℃以下用藍(lán)筆縱行填寫“體溫不升”。若連續(xù)兩次體溫落在整數(shù)點的粗線上不必相連。物理降溫后體溫?zé)o變37每個皮試欄內(nèi)只能寫一種皮試結(jié)果，兩個以上的皮試結(jié)果分別記錄在相應(yīng)時間對應(yīng)的欄內(nèi)。體溫表上的血壓單位kpa應(yīng)改為mmhg.每個皮試欄內(nèi)只能寫一種皮試結(jié)果，兩個以上的皮試結(jié)果分別記錄在38護(hù)理記錄護(hù)理記錄1．病人的生命體征有異常，在用藥后要復(fù)測，并記錄在體溫單和交班護(hù)記上。2．“間睡間醒”、“睡眠好”、“進(jìn)食好”、“入睡好”、“進(jìn)食一般”、“胃納欠佳”、“于20:00入睡”等模糊不清的字樣不要出現(xiàn)在護(hù)理記錄中，用詞要準(zhǔn)確具體，如：睡眠約5小時（不能寫“入睡……小時）；進(jìn)食早餐約300g。護(hù)理記錄護(hù)理記錄393．書寫包干護(hù)記時，要仔細(xì)查看醫(yī)囑，如有用藥（感冒藥、導(dǎo)瀉藥、外用藥膏等）要在記錄中反映出來，自知力恢復(fù)情況一定要反映出來（注意看醫(yī)生的病情記錄，如醫(yī)生未寫恢復(fù)，一般寫自知力缺或自知力未恢復(fù)）。4．“無藥物反應(yīng)”“無不良反應(yīng)”說法欠妥，應(yīng)寫“無藥物副反應(yīng)”?！罢埾乱话嗝芮杏^察病情”不要寫在交班護(hù)記中。寫“給予保護(hù)性約束”時，要注明開始和解除的時間。3．書寫包干護(hù)記時，要仔細(xì)查看醫(yī)囑，如有用藥（感冒藥、導(dǎo)瀉40書寫出院、入院、請假、返院護(hù)記時，有家屬的一定要寫明家屬與患者的具體關(guān)系。如父母，姐妹，兄弟等。護(hù)記內(nèi)容實行24小時制，凌晨1點半應(yīng)寫為01:30。護(hù)記內(nèi)容要用阿拉伯?dāng)?shù)字，如：1日2次，藥名要用中文，如海俄辛，5%葡萄糖，B1要寫維生素B1。書寫出院、入院、請假、返院護(hù)記時，有家屬的一定要寫明家屬與患41長期肌注或輸液的病人，當(dāng)班護(hù)記中要注明是按長期醫(yī)囑執(zhí)行。記錄病情時一定要分清楚哪些屬現(xiàn)象哪些屬癥狀，用詞要準(zhǔn)確（“無出現(xiàn)……現(xiàn)象，……癥狀已緩解”長期肌注或輸液的病人，當(dāng)班護(hù)記中要注明是按長期醫(yī)囑執(zhí)行。42出入院，請假，返院記錄的范例入院護(hù)理記錄要寫本次入院的原因，主要病情表現(xiàn)，護(hù)送者，入院時間，入院方式，衣著儀表，皮膚情況，意識狀態(tài)，是否伴有軀體疾病，自知力，定向力，特殊治療，護(hù)理措施，護(hù)理級別，安住病區(qū)等。出入院，請假，返院記錄的范例入院護(hù)理記錄43范例：患者因“自語，憑空聞?wù)Z，夜間不眠3年，沖動、毀物、欲傷人1天”于14：25由其妻子及村委會干部約束雙手陪同步行入院。入院時患者意識清，接觸被動，多問少答，對答部分切題。自知力缺，定向力存。衣著不整，督促下沐浴更衣，查皮膚見左前臂右側(cè)有一長約2cm的傷口（或查皮膚無破損），已給予清創(chuàng)消毒處理。遵醫(yī)囑按精神科護(hù)理常規(guī)予一級護(hù)理，安住與2病區(qū)，暫留觀與一級病房，注意防傷人。患者入院后表現(xiàn)間中亂語，于14:40按醫(yī)囑給予肌注氟哌啶醇10mg加海俄辛0.3mg后能安靜。晚餐進(jìn)食米飯約200g。范例：患者因“自語，憑空聞?wù)Z，夜間不眠3年，沖動、毀物、欲傷44注：四測有異常者要寫上，有保護(hù)性約束的藥注明開始和解除