脂肪肝與代謝綜合征課件

人的差異在于業(yè)余時(shí)間脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征人的差異在于業(yè)余時(shí)間脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征

范建高教授上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院消化內(nèi)科中華脂肪肝網(wǎng)zhzfg全球肝病流行狀況的地域差異WilliamsR.Hepatology2006;44:521-526.大學(xué)數(shù)學(xué)是理工科專業(yè)構(gòu)建知識(shí)體系的重要基礎(chǔ),大學(xué)數(shù)學(xué)的理論知識(shí)和思維方法是學(xué)生學(xué)習(xí)后續(xù)專業(yè)課程的重要工具同時(shí)也是培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力的重要途徑。獨(dú)立學(xué)院的學(xué)生基礎(chǔ)相對(duì)較差,學(xué)習(xí)習(xí)慣相對(duì)而言也不如一本和二本的學(xué)生好。數(shù)學(xué)自身的特點(diǎn)加上獨(dú)立學(xué)院學(xué)生的實(shí)際情況,促成了數(shù)學(xué)課在獨(dú)立學(xué)院中教師難教,學(xué)生難學(xué)的局面。一、獨(dú)立學(xué)院實(shí)施分層次教學(xué)的必要性1.新生入學(xué)成績的差異性。筆者對(duì)山西大學(xué)商務(wù)學(xué)院2011級(jí)五個(gè)專業(yè)新生大學(xué)入學(xué)數(shù)學(xué)成績作一統(tǒng)計(jì)（見表1）。由上述統(tǒng)計(jì)表可以看出,各專業(yè)學(xué)生入學(xué)的數(shù)學(xué)平均成績差距不大,但各專業(yè)內(nèi)部學(xué)生數(shù)學(xué)成績的極差特別大。數(shù)學(xué)成績的差距反映了學(xué)生之間在數(shù)學(xué)知識(shí)掌握程度、數(shù)學(xué)想象、思維能力、對(duì)數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的態(tài)度等方面有顯著差異,這些差異就是學(xué)生進(jìn)人大學(xué)后學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的認(rèn)知基礎(chǔ)和情意水平方面的差異。2.大學(xué)新生數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)適應(yīng)性的差異。為了了解獨(dú)立學(xué)院學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)方法以及對(duì)教師教學(xué)方法的適應(yīng)性,筆者從2011年12月,分別對(duì)我院會(huì)計(jì)學(xué)院、信息工程學(xué)院,管理學(xué)院等專業(yè)以班級(jí)為單位的進(jìn)行問卷調(diào)查。把數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)適應(yīng)性的三個(gè)項(xiàng)目(學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)方法、對(duì)教師教法的適應(yīng)性)得分總和(總分為125分)作為大學(xué)新生數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)適應(yīng)性情況的指標(biāo),得分越高,表示其適應(yīng)性越強(qiáng)。應(yīng)用Spssll統(tǒng)計(jì)軟件中的頻數(shù)(Frequencies)分布分析的方法分別統(tǒng)計(jì)了反映離散程度(如標(biāo)準(zhǔn)差Std．Deviation、極差Range)、集中趨勢(如均值Mean)、數(shù)值分布特征(如偏度Skewness、峰度Kurtosis)的統(tǒng)計(jì)量，并得到了相應(yīng)的頻數(shù)分布直方圖及正態(tài)曲線圈。結(jié)果表明：適應(yīng)性總體平均得分為101.32(總分為125分),分值不高；標(biāo)準(zhǔn)差為12.658,極差為72,差距比較大；偏度系數(shù)為0.205,大于零,正偏,即向左偏,表明總體得分偏低；峰度系數(shù)小于零,表明個(gè)別分?jǐn)?shù)占的頻數(shù)較高,如95-100分。這些說明了大學(xué)新生數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的總體適應(yīng)性水平不高,而且分化程度比較大。由總體得分分布的直方圖及正態(tài)曲線圖看出,大學(xué)新生數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的總體適應(yīng)性得分服從正態(tài)分布。由于選取的樣本來自不同專業(yè),因此,引發(fā)了思考：專業(yè)這個(gè)因素對(duì)學(xué)生數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)總體適應(yīng)性情況分別會(huì)產(chǎn)生怎樣的影響?同專業(yè)的學(xué)生數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的適應(yīng)性情況有無差異性?于是,采用均值比較過程（CompareMeans）比較分析了不同專業(yè)學(xué)生間的數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)適應(yīng)性差異情況。按專業(yè)分組,依次把專業(yè)置于第一控制層中,以執(zhí)行第一層變量統(tǒng)計(jì)（StatisticsforFirstLayer）,得到了專業(yè)的均值比較報(bào)告（表3）。從表中可以看出,四所學(xué)校不同專業(yè)的學(xué)生數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)適應(yīng)性總得分均值97.45分至103.68分之間,適應(yīng)性水平偏低；標(biāo)準(zhǔn)差在12.067至17.0366之間,說明兩極分化現(xiàn)象都比較嚴(yán)重。因此,探討經(jīng)濟(jì)數(shù)學(xué)分層次教學(xué)是必要的,同時(shí)也是重要的。二、分層次教學(xué)的實(shí)施方案1.教材分層。根據(jù)各專業(yè)對(duì)數(shù)學(xué)基礎(chǔ)要求不同,我院將開設(shè)《高等數(shù)學(xué)》、《經(jīng)濟(jì)數(shù)學(xué)》和《微積分（經(jīng)管類高職高專版第3版）》三門課程,滿足不同專業(yè)對(duì)數(shù)學(xué)知識(shí)的需要。電子信息工程、計(jì)算機(jī)、信息管理和生物等專業(yè)使用教材《高等數(shù)學(xué)》；會(huì)計(jì)學(xué)院、電子商務(wù)系、經(jīng)濟(jì)系、管理學(xué)院等使用教材《經(jīng)濟(jì)數(shù)學(xué)》；師資班和對(duì)口班使用教材《微積分（經(jīng)管類高職高專版第3版）》。2.學(xué)生分層。根據(jù)問卷調(diào)查得到的數(shù)據(jù)分析得出：學(xué)生認(rèn)為數(shù)學(xué)是重要學(xué)科的比例占40%,愿意學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的比例僅有11.4%,說明學(xué)生對(duì)這傳統(tǒng)的基礎(chǔ)課提出了質(zhì)疑,他們?cè)诔踔校ㄉ踔列W(xué)）已經(jīng)是數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的失敗者,他們中的大部分放棄了對(duì)數(shù)學(xué)的追求；另一方面：雖然他們不能完全接受數(shù)學(xué)的學(xué)習(xí),但支持?jǐn)?shù)學(xué)分層教學(xué)的比率較高。分層時(shí)要尊重學(xué)生意愿,做好學(xué)生思想教育工作。到了期末考試,再根據(jù)學(xué)生考試成績重新分層。這種“滾動(dòng)式”分層,既給學(xué)生壓力又給學(xué)生動(dòng)力,有助于發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性和提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，緩解了學(xué)生學(xué)習(xí)成績兩極分化。對(duì)不同專業(yè)按照新生入學(xué)數(shù)學(xué)成績和來校后的摸底考試成績,將學(xué)生按班分成A、B、C三個(gè)層次,人數(shù)比例為3：5：2。A層次：基礎(chǔ)扎實(shí),有較強(qiáng)的邏輯推理能力、分析能力和解決問題能力。B層次：具備一定的數(shù)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和計(jì)算能力。C層次：基礎(chǔ)差,成績不理想。分層時(shí)要尊重學(xué)生意愿,做好學(xué)生思想教育工作。到了期中考試和期末考試，再根據(jù)學(xué)生考試成績重新分層。這種“滾動(dòng)式”分層,既給學(xué)生壓力又給學(xué)生動(dòng)力,有助于發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性和提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性,緩解了學(xué)生學(xué)習(xí)成績兩極分化。3.教學(xué)分層。教學(xué)中,自然班不變,課堂不變,只是教學(xué)方式方法變化了,不同層次的內(nèi)容有不同的講法和要求。A層次的學(xué)生教學(xué)內(nèi)容要講細(xì)、講透,訓(xùn)練要充分,用的時(shí)間是通常教學(xué)相應(yīng)部分的1.5倍；B層次的內(nèi)容與通常教學(xué)講法用的時(shí)間相同；C層次的內(nèi)容只作一般介紹,用的時(shí)間只是通常教學(xué)相應(yīng)部分的1/2。分層練習(xí)是分層教學(xué)的核心環(huán)節(jié),針對(duì)教學(xué)內(nèi)容和學(xué)生實(shí)際學(xué)習(xí)能力,習(xí)題由基礎(chǔ)題、能力訓(xùn)練題和能力提高題組成。全體學(xué)生都必須做基礎(chǔ)題。B層次必做能力訓(xùn)練題,A層次必做能力提高題。教師做講評(píng)。A層次和B層次學(xué)生可以自己組建小組進(jìn)行討論,完成練習(xí)題。分層練習(xí)的布置,充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性,發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性和能動(dòng)性,學(xué)生創(chuàng)新意識(shí)明顯增強(qiáng)。隨著中國改革開放的不斷加強(qiáng)，大學(xué)培養(yǎng)人才被賦予新的內(nèi)涵，大學(xué)教學(xué)的目的不僅是傳授學(xué)生一定量的知識(shí)，更著眼于學(xué)生學(xué)習(xí)體系的構(gòu)建，基于此，各高等學(xué)校對(duì)人才的培養(yǎng)模式也都進(jìn)行了很大幅度的調(diào)整，每一門課程都面臨著教學(xué)改革，如何改革更能適應(yīng)目前的教學(xué)計(jì)劃，教學(xué)效果也更為突出，每一位任課教師都在不斷的探索和借鑒?！吨参锊±韺W(xué)》是農(nóng)學(xué)專業(yè)學(xué)生的主干課程，在對(duì)該課程的教學(xué)實(shí)踐中，我們對(duì)該門課程的教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)手段和實(shí)驗(yàn)實(shí)踐教學(xué)和教學(xué)管理等進(jìn)行了大膽的探索、實(shí)踐和借鑒，收到了良好的教學(xué)效果。1重視第一堂課教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣每一位教師和學(xué)生都有這樣的感受，對(duì)于一門新課程的學(xué)習(xí)，是否對(duì)它產(chǎn)生濃厚的學(xué)習(xí)興趣，教師的第一堂課的講授起著較為重要的作用，甚至于學(xué)生會(huì)因?yàn)檫@一堂的感覺而決定日后是否會(huì)獻(xiàn)身于此專業(yè)，因此，對(duì)于《植物病理學(xué)》這門課程的講授，我們都會(huì)精心的組織。2優(yōu)化課程體系，精心組織教學(xué)內(nèi)容《植物病理學(xué)》的內(nèi)容涵蓋了植物保護(hù)課程體系中的《普通植物病理學(xué)》及《農(nóng)業(yè)植物病理學(xué)》的主要內(nèi)容，涉及到的知識(shí)點(diǎn)多而且零碎，課程深講和細(xì)講一方面受學(xué)時(shí)限制，另一方面會(huì)使學(xué)生感到枯躁乏味。如何在有限的時(shí)間里，讓學(xué)生掌握該門課程的精髓，教學(xué)體系和教學(xué)內(nèi)容的安排是非常關(guān)鍵的。我們的具體做法是：2.1突出重點(diǎn)和難點(diǎn)，解決疑點(diǎn)。每次上課前，我們都進(jìn)行充分的準(zhǔn)備，將重點(diǎn)，難點(diǎn)，疑點(diǎn)提示給學(xué)生，重點(diǎn)的內(nèi)容講清楚，使學(xué)生能真正把握課程的主線索；難點(diǎn)內(nèi)容采用豐富多樣的教學(xué)方式講深講透，使學(xué)生不僅能夠掌握問題的實(shí)質(zhì)，而且還能做到舉一反三。對(duì)于疑點(diǎn)問題，主要是鼓勵(lì)大家廣泛收集資料，深入討論，提出解決問題的最優(yōu)方案。2.2注重培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)、創(chuàng)新能力。在《植物病理學(xué)》的教學(xué)實(shí)踐中，通過課堂啟發(fā)和討論盡可能使學(xué)生參與到教師的教學(xué)過程中，對(duì)部分內(nèi)容要求學(xué)生自主學(xué)習(xí)并和其他同學(xué)進(jìn)行討論，加深對(duì)所學(xué)內(nèi)容的理解。注重培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)和創(chuàng)新能力。2.3避免重復(fù)講解。傳統(tǒng)的植物病理學(xué)授課主要是以作物為主線索進(jìn)行講解，這樣講課有利于學(xué)生對(duì)某一類植物病害的種類有一個(gè)總體的認(rèn)識(shí)，但是會(huì)出現(xiàn)類似發(fā)病規(guī)律的病害進(jìn)行重復(fù)講解的弊病，其發(fā)病規(guī)律和防治措施類似。為避免同一類病害重復(fù)講解，我們改變以往講各論時(shí)以作物為主體線索的授課模式，以病害為主線索進(jìn)行講解，可以重點(diǎn)講解其中一種作物上某種病害的癥狀特點(diǎn)，發(fā)病規(guī)律，然后再利用比較法區(qū)分該病害在不同作物上的表現(xiàn)，更有利于學(xué)生對(duì)此類病害進(jìn)行系統(tǒng)掌握。3改進(jìn)教學(xué)方法，營造和諧的教學(xué)環(huán)境，提高講課效果改革教學(xué)方法是深化教學(xué)改革的重要內(nèi)容。教學(xué)方法的改革要有利于加強(qiáng)學(xué)生自學(xué)能力，獨(dú)立分析解決問題能力的培養(yǎng)，有利于加強(qiáng)學(xué)生創(chuàng)新思維和實(shí)際創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，有利于學(xué)生個(gè)性和才能的全面發(fā)展。并且要以學(xué)生為本，營造和諧的教學(xué)環(huán)境。課堂教學(xué)過程中要重視學(xué)生在教學(xué)活動(dòng)中的主體地位，要根據(jù)學(xué)生的特點(diǎn)和需要，因材施教。為達(dá)到這一要求，我們?cè)谵r(nóng)業(yè)植物病理學(xué)教學(xué)的實(shí)踐中，改革“灌輸式”以及在教學(xué)中過分偏重講授的教學(xué)方法，積極實(shí)踐啟發(fā)式，討論式，比較式及總結(jié)式等生動(dòng)活潑的教學(xué)方法。充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，主動(dòng)性和創(chuàng)造性。讓學(xué)生自己去實(shí)踐，這樣既滿足了學(xué)生的發(fā)展需要，又搞好了課堂實(shí)踐教學(xué)，提高了講課效果。4合理使用現(xiàn)代化的教學(xué)手段，突出教學(xué)內(nèi)容的直觀性我們?cè)诮虒W(xué)過程中，利用實(shí)物、模型、錄像等進(jìn)行直觀教學(xué)，使用多媒體課件等進(jìn)行現(xiàn)代化教學(xué)，增加了學(xué)生的感性認(rèn)識(shí)，在多媒體課件制作中使用動(dòng)畫來展示某些過程，從而有效地激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和探索知識(shí)的欲望，達(dá)到良好的教學(xué)的效果。5重視實(shí)驗(yàn)實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)實(shí)驗(yàn)實(shí)踐教學(xué)作為高等學(xué)校教學(xué)工作的重要組成部分，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手能力、正確的思維方法及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)等方面起著不可替代的作用，實(shí)驗(yàn)課的教學(xué)目的在于培養(yǎng)學(xué)生掌握實(shí)驗(yàn)的基本操作技術(shù)、基本技能和基本知識(shí)。為了真正達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，我們改變了以前僅僅依靠實(shí)驗(yàn)報(bào)告，實(shí)習(xí)報(bào)告給學(xué)生打分的做法，在實(shí)驗(yàn)課教學(xué)過程中我們十分注意培養(yǎng)學(xué)生動(dòng)手操作能力，并對(duì)近幾年來實(shí)驗(yàn)課內(nèi)容、方法和手段、考試等方面的改革方法和措施以及取得的效果進(jìn)行了分析和總結(jié)。實(shí)驗(yàn)課上的表現(xiàn)、設(shè)計(jì)方案、報(bào)告結(jié)果的分析占期末總成績的30％。極大的提高了學(xué)生的實(shí)踐能力和結(jié)果分析的能力。6對(duì)她嚴(yán)格實(shí)驗(yàn)實(shí)踐教學(xué)管理提高教學(xué)質(zhì)量必須嚴(yán)格教學(xué)管理。實(shí)驗(yàn)之前，必須結(jié)合實(shí)驗(yàn)內(nèi)容進(jìn)行預(yù)習(xí)，思考和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)的方案，預(yù)習(xí)報(bào)告可以提出新問題、新設(shè)想或新方案，但嚴(yán)禁照抄實(shí)驗(yàn)教材；實(shí)驗(yàn)時(shí)，可以使用新方案，但必須得到老師允許并嚴(yán)格遵守實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程；實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)撰寫實(shí)驗(yàn)報(bào)告并做出自我評(píng)價(jià)。嚴(yán)格要求并不等于束縛學(xué)生的思維，讓學(xué)生墨守陳規(guī)。同時(shí)，嚴(yán)格要求應(yīng)以不挫傷學(xué)生的積極性、不破壞討論氛圍為前提，要讓學(xué)生真正體會(huì)到嚴(yán)中有愛、嚴(yán)中有道、嚴(yán)中有度。本文通過《植物病理學(xué)》教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)手段、實(shí)驗(yàn)實(shí)踐教學(xué)、教學(xué)管理等五方面提出了自己的建議和體會(huì)，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、使學(xué)生變被動(dòng)接受為主動(dòng)獲取知識(shí)。實(shí)踐證明，通過教學(xué)改革提高了學(xué)生的實(shí)驗(yàn)操作技能、分析問題和解決問題的能力，同時(shí)提高了學(xué)生專業(yè)素質(zhì)和道德素質(zhì)，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，提高了教學(xué)質(zhì)量。人的差異在于業(yè)余時(shí)間脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征人的1脂肪肝與代謝綜合征課件2脂肪肝與代謝綜合征課件3脂肪肝與代謝綜合征課件4脂肪肝與代謝綜合征課件5脂肪肝與代謝綜合征課件6肥胖和代謝綜合征診斷的種族差異盡管BMI和腰圍可準(zhǔn)確預(yù)測代謝紊亂，但是如果照搬西方標(biāo)準(zhǔn)，那么只有2%-3%的亞洲成人存在肥胖。與西方人相比，在BMI相同的情況下，有更多的體脂含量且脂肪更易集中于腹部內(nèi)臟脂肪。WHO西太區(qū)肥胖標(biāo)準(zhǔn)以及改良的代謝綜合征的工作定義已被亞洲學(xué)者廣泛應(yīng)用。盡管如此NAFLD患者中體重和腰圍均正常者在亞洲人群中仍較常見。肥胖和代謝綜合征診斷的種族差異盡管BMI和腰圍可準(zhǔn)確預(yù)測代謝7NAFLD的全球化發(fā)展趨勢NAFLD早已成為西方發(fā)達(dá)國家慢性肝病首要病因，普通成人NAFLD患病率高達(dá)20%-40%。隨著生活方式的西化，亞洲國家NAFLD增長迅速，發(fā)達(dá)地區(qū)成人NAFLD患病率高達(dá)14-15%，并且呈低齡化和大眾化趨勢。脂肪肝現(xiàn)已成為東西方共同面臨的挑戰(zhàn)，改革開放的中國擁有大量NAFLD患者。Asia-PacificGuidelinesonNAFLD.JGH2007;22:775-777.NAFLD的全球化發(fā)展趨勢NAFLD早已成為西方發(fā)達(dá)國家慢性8中國成人脂肪肝的患病率全國各地針對(duì)特定人群的B超普查提示，脂肪肝患病率波動(dòng)范圍1%～40%（中位數(shù)10%），可能存在：診斷方法區(qū)域差異年齡差異性別差異職業(yè)差異飲酒習(xí)慣FanJG,etal.JHepatol,2008中國成人脂肪肝的患病率全國各地針對(duì)特定人群的B超普查提示，脂9中國成人脂肪肝患病率增高城市時(shí)間對(duì)象趨勢*北京1998-2003干部23%to26%上海1995-2002工人4%to14%武漢1995-2004機(jī)關(guān)職員13%to25%FanJG,JGH2007;22:663-8.WangZ.PostgradMedJ2007;83:192-5.*unpublished中國成人脂肪肝患病率增高城市時(shí)間對(duì)象趨勢*北京1998-210上海寶鋼職工脂肪肝流行趨勢1995-2002Fan,etal.JGH2007;22:663-8.上海寶鋼職工脂肪肝流行趨勢1995-2002Fan,et11隊(duì)列人群NAFL的消長分析5626例無過量飲酒史的某企業(yè)工人相隔兩年的健康體檢資料。隨訪結(jié)束時(shí)脂肪肝患病率顯著高于基線時(shí)水平(11.7%vs7.8%)?；€無脂肪肝者5186例，隨訪中發(fā)生脂肪肝319例(6.2%)?；€有脂肪肝者400例，隨訪中60例脂肪肝消退(13.6%)。基線時(shí)有代謝綜合征的脂肪肝不易消退，而有代謝綜合征者隨訪中幾乎都發(fā)生脂肪肝。脂肪肝的消長主要與基線時(shí)BMI和TG水平及其改變有關(guān)。范建高,等.待發(fā)表資料隊(duì)列人群NAFL的消長分析5626例無過量飲酒史的某企業(yè)工人12基線BMI及其改變與NAFL發(fā)生的關(guān)系范建高,等.待發(fā)表資料基線BMI及其改變與NAFL發(fā)生的關(guān)系范建高,等.待發(fā)表資料13基線BMI及其改變與NAFL消退的關(guān)系范建高,等.待發(fā)表資料基線BMI及其改變與NAFL消退的關(guān)系范建高,等.待發(fā)表資料14中國普通成人脂肪肝的患病率城市患病率病因分類其他上海17.3%NAFL15%AFL0.8%Other1.2%習(xí)慣性飲酒者13%廣州14.5%NAFL11.7%AFL0.5%Other1.8%兒童1.3%

西安23.4%（未標(biāo)化）NAFL14.7%AFL8.7%習(xí)慣性飲酒者66%*重慶17.4%

（未標(biāo)化）教師23.6%職員20.9%農(nóng)民6.3%Fan,JHepatol2005;43:508-14.Zhou,WJG2007;13:6419-24.Yan,HepatolInt2008;2:S86-S87.*重慶醫(yī)學(xué)2007.中國普通成人脂肪肝的患病率城市患病率病因分類其他上海17.15

上海市成人脂肪肝的患病率及其病因分布總體患病率17%

男性19%女性15%

非酒精性15%酒精性0.8%

其他1.2%FanJG,etal.JHepatol2005;43:508–514非酒精性88%酒精性其他上海市成人脂肪肝的患病率及其病因分布總體患病率1716上海市成人代謝紊亂與脂肪肝的關(guān)系肥胖癥522(78.97)809(32.18)562.887<0.0001腹型肥胖474(71.71)662(26.33)468.867<0.0001IFG81(12.25)190(7.56)14.783<0.001IGT25(3.78)25(0.99)26.233<0.0001DM215(32.53)297(11.81)165.960<0.0001血脂紊亂467(57.19)999(39.74)48.751<0.0001高血壓病464(70.20)1071(42.60)159.547<0.0001指標(biāo)脂肪肝n=661(%)對(duì)照n=2514(%)T-valuep-valueFanJG,etal.JHepatol2005;43:508-14上海市成人代謝紊亂與脂肪肝的關(guān)系肥胖癥522(78.97)817

組別

脂肪肝

(%)OR值(95%可信區(qū)間)對(duì)照肥胖飲酒對(duì)照35/1049(3.3%)

過量飲酒3/25(8%)3.6(1.1-11.7)

肥胖484/1252(38.7%)11.6(8.2-16.5)3.2(1.1-10.1)

肥胖+飲酒20/35(57.1%)17.1(9.1-32.4)4.8(1.4-16.6)1.5(0.9-2.6)

脂肪肝與肥胖的關(guān)系比過量飲酒更為密切

FanJG,etal.JHepatol2005;43:508-514.

OR值對(duì)照肥胖飲酒對(duì)照35/1049

過量飲18NAFLD的基本概念與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關(guān)的獲得性代謝應(yīng)激性肝損傷。疾病譜與酒精性肝病相似，包括單純性脂肪肝（NAFL）、脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化。明確診斷時(shí)通常需除外過量飲酒和其他明確可導(dǎo)致脂肪肝的損肝因素。NAFLD的基本概念與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關(guān)的獲得性19非酒精性脂肪性肝病

-臨床病理綜合征-SteatosisSteatohepatitis(NASH)FibrosisCirrhosis肝硬化脂肪肝脂肪性肝炎纖維化HCC非酒精性脂肪性肝病20脂肪肝與代謝綜合征課件21細(xì)胞因子（TNF-α)NAFLD的發(fā)病機(jī)制↘微循環(huán)障礙↘↘肝硬化細(xì)胞因子（TNF-α)NAFLD的發(fā)病機(jī)制↘微循環(huán)障礙↘↘22NASHNASH+fibrosisNASH+nodulesBlandcirrhosis大泡性脂肪變單純性脂肪肝NAFLD是否進(jìn)展性肝病?HCC,肝衰,移植肝復(fù)NASHNASH+fibrosisNASH+nodu23單純性脂肪肝與肝硬化

Dam-larsenS,etal.ScandJGastroenterol2005;40:460-7方法：417例肝活檢證實(shí)的單純性脂肪肝，其中非酒精性170例、酒精性247例，分別隨訪20年和13年。結(jié)果：NAFL組僅1例(0.6%)發(fā)生肝硬化，AFL組54例（22%）發(fā)生肝硬化。結(jié)論：與AFL不同，NAFL為相對(duì)良性肝病，很少發(fā)生肝硬化。單純性脂肪肝與肝硬化

Dam-larsenS,etal24脂肪肝與代謝綜合征課件25Lancet1999;353;15:1634Lancet1999;353;15:163426預(yù)測NASH和進(jìn)展性纖維化的判斷模型

指標(biāo)BARDBARGBAAIHAIRAuguio模式BMI+++-+年齡+-+-+AST/ALT++--+ALT--++-白蛋白----+血小板----+糖尿病+----HbAIC-+--+IR指數(shù)---+-TG--+--高血壓---+-Day,2006預(yù)測NASH和進(jìn)展性纖維化的判斷模型指標(biāo)27香港華人慢性肝病的病因譜FungKT,etal.EurJGastroenterolHepatol2007;19:659-64.香港華人慢性肝病的病因譜FungKT,etal.Eu28EtiologyoffattyliverinShanghailiverclinicFanJG,etal.ShanghaiMedJ,1998;21:68-70.

M/F:147/118,mean49yrsNAFLD207/others58EtiologyoffattyliverinSha29ClinicalfeaturesofNAFLDFanJG,etal.ShanghaiMedJ,1998;21:68-70ClinicalfeaturesofNAFLDFan30HongKongChinesewithNAFLD124Diabetes60UndiagnosedDiabetes64OGTTUndiagnosedDMinNAFLD146healthycontrolsWongVWSetal.,AlimentPharmacolTher2006HongKongChinesewithNAFLDDi31Normal(38%)DM(23%)IGT(39%)OGTT

64

WongVWSetal.,AlimentPharmacolTher2006Normal(38%)DM(23%)IGT(39%)O32Clinical-pathologicalfeatureofNAFLDinChinese

N=41ZhengRD,etal.ZhonghuaGanZangBingZaZhi.2006;14:449-52.Clinical-pathologicalfeature33脂肪肝與代謝綜合征課件34NASH肝纖維化的進(jìn)展速度NAFLD患者中絕大多數(shù)為NAFL，NASH可能僅占10%-30%。Matteoni等發(fā)現(xiàn)，73例NASH患者10年肝硬化的發(fā)生率15-25%。Fassio等對(duì)106例NASH動(dòng)態(tài)肝活檢顯示，其肝纖維化進(jìn)展速度為0.06單位/年。約為CHC的一半、比PBC還要慢。NASH肝纖維化的進(jìn)展速度NAFLD患者中絕大多數(shù)為NAFL35影響NAFLD壽命的因素

MatteoniCa,etal.Gastroenterology1999;116:1413-19方法：132例肝活檢證實(shí)的NAFLD平均隨訪8年，98例再次肝活檢。結(jié)果：隨訪中48例死亡，其中惡性腫瘤11例，肝硬化9例，冠心病9例，其他心臟病2例，感染及糖尿病相關(guān)死亡各3例，急性肺栓塞、外周血管疾病、血管炎各1例。結(jié)論：NASH患者肝病死亡顯著增加，但單純性脂肪肝組與脂肪性肝炎組總體死亡率并無顯著差異。影響NAFLD壽命的因素

MatteoniCa,eta36伴肝酶增高的NAFLD患者生存與死因分析方法：以1988-93年瑞典Linkoping212例肝酶持續(xù)升高者中的129例NAFLD為研究對(duì)象，同一地區(qū)性別年齡配對(duì)的44745例成人作對(duì)照，隨訪15年。結(jié)果：NAFLD組生存率顯著低于對(duì)照組（78%vs84%,P=0.006）。結(jié)果：NAFLD組有16例死于心血管疾病而對(duì)照組為2994例（12.7%vs6.7%,P<0.05）。結(jié)果：NAFLD組肝病死亡亦有增加（1.6%vs0.2%），主要見于NASH患者。Ekstedt,etal.JHepatol,2006;44(suppl2):S40伴肝酶增高的NAFLD患者生存與死因37影響NAFLD壽命的因素

AdamsLA,etal.Gastroenterology2005;129:113-21方法：420例社區(qū)確診的NAFLD平均隨訪5年，累計(jì)3192人年，其中男性231例，入選時(shí)平均49歲，8例有肝硬化。結(jié)果：新發(fā)13例肝硬化，13例肝病并發(fā)癥，1例肝移植；91例糖尿病、96例血脂紊亂、94例高血壓。結(jié)果：53例（12.6%）死亡，其中惡性腫瘤15例，冠心病13例，肝病7例，感染6例，COPD2例，充血性心衰2例，肺栓塞、腦卒中、動(dòng)脈夾層血腫各1例。如將入選時(shí)肝硬化患者剔除則僅2例死于肝病。整組病例死亡率隨血糖增高而顯著增加。影響NAFLD壽命的因素

AdamsLA,etal.38影響NAFLD預(yù)后的因素成人17-33%→NAFLD10-30%→NASH15-25%→肝硬化30-40%→肝病死亡。與其他肝病患者，NAFLD肝病進(jìn)展慢，肝硬化、肝癌和肝衰發(fā)生率低，很少需肝移植（2-8%）。NAFLD患者的死因主要為代謝綜合征相關(guān)腫瘤、糖尿病和動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管事件，肝病死亡主要見于脂肪性肝硬化患者。影響NAFLD患者遠(yuǎn)期壽命的主要因素為糖尿病以及是否合并其他損肝因素和肝硬化。影響NAFLD預(yù)后的因素成人17-33%→NAFLD139

肥胖癥脂肪肝脂肪性肝炎

肝硬化

肝病殘疾和死亡<1%纖維化50%15%~30%30%~40%PatrickL.AlternMedRev,2002,7:276-291FanJG,etal.JGH,2007;22:794-800.50%10%-40%

NAFLD的臨床特征代謝綜合征

T2DM心腦血管事件肝外惡性腫瘤

→←↗↙↓↓↓←肥胖癥脂肪肝脂肪性肝炎肝硬化40不同體重的661例脂肪肝患者代謝綜合征相關(guān)組分的檢出率不同體重的661例脂肪肝患者代謝綜合征相關(guān)組分的檢出率41A:CentralobesityB:IFGC:LowHDL-CD:HypertriglyceridemiaE:HypertensionA:CentralobesityB:IFGC42NAFLD患者隨訪6年代謝紊亂的發(fā)病率FanJG,etal.JGH2007;22:1086-91.NAFLD患者隨訪6年代謝紊亂的發(fā)病率FanJG,et43

NAFLD與代謝綜合征關(guān)系密切

NAFLD是肥胖和代謝綜合征累及肝臟的病理表現(xiàn)。即使是體重和血糖均正常的個(gè)體，NAFLD與胰島素抵抗和代謝紊亂亦密切相關(guān)。

NAFLD與CRP增高、脂聯(lián)素減少、內(nèi)皮功能障礙、凝血纖溶改變以及頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈硬化獨(dú)立相關(guān)。ALT水平與CRP增高、脂聯(lián)素減少、內(nèi)皮功能障礙、凝血纖溶改變及頸動(dòng)脈硬化獨(dú)立相關(guān)。Targher,Farrell,Fan,2008NAFLD與代謝綜合征關(guān)系密切

NAFLD是肥胖和代謝綜44

NAFLD：2型糖尿病和動(dòng)脈硬化早期信號(hào)

來自澳大利亞的11年的隨訪資料：NAFLD是糖尿病和代謝綜合征的發(fā)病的獨(dú)立預(yù)測因素。AmJGatrenterol2009;104:861-7.來自Korea的隨訪5年和資料：ALT水平增高預(yù)示心血管疾病和糖尿病死亡增加。Atherosclerosis,Epubaheadofprint.來自美國隨訪20年的結(jié)果：ALT高限預(yù)示代謝綜合征、糖尿病和心血管疾病增高。Gastroenterology,2008;135:1935-44.NAFLD：2型糖尿病和動(dòng)脈硬化早期信號(hào)

來自澳大利亞的45NAFLD的臨床意義

NAFLD的危害不僅限于肝臟。B超所診斷的脂肪肝比BMI（總體肥胖）和腰圍（腹型肥胖）更能準(zhǔn)確反映危險(xiǎn)因素聚集。肝脂肪變誘發(fā)肝臟IR，后者可早于外周IR并可加劇外周IR。肝臟一旦有脂肪沉積就“獲得”了內(nèi)臟脂肪組織的功能。脂肪組織的炎癥和脂毒性與肝臟脂肪含量的相關(guān)性獨(dú)立于BMI所反映的總體肥胖。脂肪肝時(shí)肝內(nèi)的炎癥和氧應(yīng)激以及脂肪因子改變可能是全身氧應(yīng)激和炎癥反應(yīng)的大本營。FanJG,etal.JGastroenterolHepatol2007;22:794-800NAFLD的臨床意義FanJG,etal.JG46動(dòng)脈硬化↓↘↘

肝外惡性腫瘤

脂肪異位的肝臟--內(nèi)臟脂肪組織的”延伸”動(dòng)脈硬化↓↘↘肝外惡性腫瘤脂肪異位的肝臟--內(nèi)臟脂47治療目標(biāo)鑒于NAFLD的主要死因?yàn)樾哪X血管疾病和糖尿病，而肝病殘疾和死亡僅見于NASH并發(fā)肝硬化患者。為此，首要目標(biāo)為控制代謝紊亂，防治2型糖尿病和血管事件；次要目標(biāo)為逆轉(zhuǎn)肝細(xì)胞脂肪變，減少膽囊炎和膽結(jié)石的發(fā)生；附加要求為防治NASH，阻止肝纖維化進(jìn)展，減少肝硬化的發(fā)生。治療目標(biāo)鑒于NAFLD的主要死因?yàn)樾哪X血管疾病和糖尿病，而肝48NAFLD的診療對(duì)策對(duì)于超重和代謝紊亂患者，常規(guī)檢查肝功能和B超，明確有無NAFLD。對(duì)于NAFLD患者，全面檢查并動(dòng)脈監(jiān)測代謝綜合征相關(guān)指標(biāo)。治療措施兼顧改善IR、保肝/抗炎/抗纖維化，以及防治糖尿病和動(dòng)脈硬化。療效評(píng)估不能僅關(guān)注肝臟，BMI、腰圍、血脂、血糖、血壓的達(dá)標(biāo)更為重要。中國非酒精性脂肪性肝病診療指南。肝臟2006;11:68-70.Asia-PacificGuidelinesonNAFLD.JGastroenterolHepatol2007;22:775-77.NAFLD的診療對(duì)策對(duì)于超重和代謝紊亂患者，常規(guī)檢查肝功能和49NAFLD的治療對(duì)策改變生活方式是治療NAFLD及其基礎(chǔ)疾病的一線措施和最為重要的方法。如果臨床需要可常規(guī)使用相關(guān)藥物，有效控制體重、血脂、血糖、血壓、血粘度。保肝藥物用于防治NASH以及藥物性肝損害，旨在阻止肝病進(jìn)展。優(yōu)先考慮易善復(fù)等能夠兼顧防治血脂紊亂和動(dòng)脈硬化的藥物。

中國非酒精性脂肪性肝病診療指南。肝臟2006;11:68-70.Asia-PacificGuideinesonNAFLD.JGastroenterolHepatol2007;22:775-77.NAFLD的治療對(duì)策改變生活方式是治療NAFLD及其基礎(chǔ)疾病50

謝謝！聯(lián)系:上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院消化內(nèi)科200092E-mail:fattyliver2004126

歡迎登錄中華脂肪肝網(wǎng)zhzfg謝謝！聯(lián)系:上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院5151、天下之事常成于困約，而敗于奢靡?！懹?/p>

52、生命不等于是呼吸，生命是活動(dòng)。——盧梭

53、偉大的事業(yè)，需要決心，能力，組織和責(zé)任感?！撞飞?/p>

54、唯書籍不朽?！獑烫?/p>

55、為中華之崛起而讀書?！芏鱽碇x謝！51、天下之事常成于困約，而敗于奢靡?！懹?/p>

52、52人的差異在于業(yè)余時(shí)間脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征人的差異在于業(yè)余時(shí)間脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征

范建高教授上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院消化內(nèi)科中華脂肪肝網(wǎng)zhzfg全球肝病流行狀況的地域差異WilliamsR.Hepatology2006;44:521-526.大學(xué)數(shù)學(xué)是理工科專業(yè)構(gòu)建知識(shí)體系的重要基礎(chǔ),大學(xué)數(shù)學(xué)的理論知識(shí)和思維方法是學(xué)生學(xué)習(xí)后續(xù)專業(yè)課程的重要工具同時(shí)也是培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力的重要途徑。獨(dú)立學(xué)院的學(xué)生基礎(chǔ)相對(duì)較差,學(xué)習(xí)習(xí)慣相對(duì)而言也不如一本和二本的學(xué)生好。數(shù)學(xué)自身的特點(diǎn)加上獨(dú)立學(xué)院學(xué)生的實(shí)際情況,促成了數(shù)學(xué)課在獨(dú)立學(xué)院中教師難教,學(xué)生難學(xué)的局面。一、獨(dú)立學(xué)院實(shí)施分層次教學(xué)的必要性1.新生入學(xué)成績的差異性。筆者對(duì)山西大學(xué)商務(wù)學(xué)院2011級(jí)五個(gè)專業(yè)新生大學(xué)入學(xué)數(shù)學(xué)成績作一統(tǒng)計(jì)（見表1）。由上述統(tǒng)計(jì)表可以看出,各專業(yè)學(xué)生入學(xué)的數(shù)學(xué)平均成績差距不大,但各專業(yè)內(nèi)部學(xué)生數(shù)學(xué)成績的極差特別大。數(shù)學(xué)成績的差距反映了學(xué)生之間在數(shù)學(xué)知識(shí)掌握程度、數(shù)學(xué)想象、思維能力、對(duì)數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的態(tài)度等方面有顯著差異,這些差異就是學(xué)生進(jìn)人大學(xué)后學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的認(rèn)知基礎(chǔ)和情意水平方面的差異。2.大學(xué)新生數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)適應(yīng)性的差異。為了了解獨(dú)立學(xué)院學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)方法以及對(duì)教師教學(xué)方法的適應(yīng)性,筆者從2011年12月,分別對(duì)我院會(huì)計(jì)學(xué)院、信息工程學(xué)院,管理學(xué)院等專業(yè)以班級(jí)為單位的進(jìn)行問卷調(diào)查。把數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)適應(yīng)性的三個(gè)項(xiàng)目(學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)方法、對(duì)教師教法的適應(yīng)性)得分總和(總分為125分)作為大學(xué)新生數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)適應(yīng)性情況的指標(biāo),得分越高,表示其適應(yīng)性越強(qiáng)。應(yīng)用Spssll統(tǒng)計(jì)軟件中的頻數(shù)(Frequencies)分布分析的方法分別統(tǒng)計(jì)了反映離散程度(如標(biāo)準(zhǔn)差Std．Deviation、極差Range)、集中趨勢(如均值Mean)、數(shù)值分布特征(如偏度Skewness、峰度Kurtosis)的統(tǒng)計(jì)量，并得到了相應(yīng)的頻數(shù)分布直方圖及正態(tài)曲線圈。結(jié)果表明：適應(yīng)性總體平均得分為101.32(總分為125分),分值不高；標(biāo)準(zhǔn)差為12.658,極差為72,差距比較大；偏度系數(shù)為0.205,大于零,正偏,即向左偏,表明總體得分偏低；峰度系數(shù)小于零,表明個(gè)別分?jǐn)?shù)占的頻數(shù)較高,如95-100分。這些說明了大學(xué)新生數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的總體適應(yīng)性水平不高,而且分化程度比較大。由總體得分分布的直方圖及正態(tài)曲線圖看出,大學(xué)新生數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的總體適應(yīng)性得分服從正態(tài)分布。由于選取的樣本來自不同專業(yè),因此,引發(fā)了思考：專業(yè)這個(gè)因素對(duì)學(xué)生數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)總體適應(yīng)性情況分別會(huì)產(chǎn)生怎樣的影響?同專業(yè)的學(xué)生數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的適應(yīng)性情況有無差異性?于是,采用均值比較過程（CompareMeans）比較分析了不同專業(yè)學(xué)生間的數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)適應(yīng)性差異情況。按專業(yè)分組,依次把專業(yè)置于第一控制層中,以執(zhí)行第一層變量統(tǒng)計(jì)（StatisticsforFirstLayer）,得到了專業(yè)的均值比較報(bào)告（表3）。從表中可以看出,四所學(xué)校不同專業(yè)的學(xué)生數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)適應(yīng)性總得分均值97.45分至103.68分之間,適應(yīng)性水平偏低；標(biāo)準(zhǔn)差在12.067至17.0366之間,說明兩極分化現(xiàn)象都比較嚴(yán)重。因此,探討經(jīng)濟(jì)數(shù)學(xué)分層次教學(xué)是必要的,同時(shí)也是重要的。二、分層次教學(xué)的實(shí)施方案1.教材分層。根據(jù)各專業(yè)對(duì)數(shù)學(xué)基礎(chǔ)要求不同,我院將開設(shè)《高等數(shù)學(xué)》、《經(jīng)濟(jì)數(shù)學(xué)》和《微積分（經(jīng)管類高職高專版第3版）》三門課程,滿足不同專業(yè)對(duì)數(shù)學(xué)知識(shí)的需要。電子信息工程、計(jì)算機(jī)、信息管理和生物等專業(yè)使用教材《高等數(shù)學(xué)》；會(huì)計(jì)學(xué)院、電子商務(wù)系、經(jīng)濟(jì)系、管理學(xué)院等使用教材《經(jīng)濟(jì)數(shù)學(xué)》；師資班和對(duì)口班使用教材《微積分（經(jīng)管類高職高專版第3版）》。2.學(xué)生分層。根據(jù)問卷調(diào)查得到的數(shù)據(jù)分析得出：學(xué)生認(rèn)為數(shù)學(xué)是重要學(xué)科的比例占40%,愿意學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的比例僅有11.4%,說明學(xué)生對(duì)這傳統(tǒng)的基礎(chǔ)課提出了質(zhì)疑,他們?cè)诔踔校ㄉ踔列W(xué)）已經(jīng)是數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的失敗者,他們中的大部分放棄了對(duì)數(shù)學(xué)的追求；另一方面：雖然他們不能完全接受數(shù)學(xué)的學(xué)習(xí),但支持?jǐn)?shù)學(xué)分層教學(xué)的比率較高。分層時(shí)要尊重學(xué)生意愿,做好學(xué)生思想教育工作。到了期末考試,再根據(jù)學(xué)生考試成績重新分層。這種“滾動(dòng)式”分層,既給學(xué)生壓力又給學(xué)生動(dòng)力,有助于發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性和提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，緩解了學(xué)生學(xué)習(xí)成績兩極分化。對(duì)不同專業(yè)按照新生入學(xué)數(shù)學(xué)成績和來校后的摸底考試成績,將學(xué)生按班分成A、B、C三個(gè)層次,人數(shù)比例為3：5：2。A層次：基礎(chǔ)扎實(shí),有較強(qiáng)的邏輯推理能力、分析能力和解決問題能力。B層次：具備一定的數(shù)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和計(jì)算能力。C層次：基礎(chǔ)差,成績不理想。分層時(shí)要尊重學(xué)生意愿,做好學(xué)生思想教育工作。到了期中考試和期末考試，再根據(jù)學(xué)生考試成績重新分層。這種“滾動(dòng)式”分層,既給學(xué)生壓力又給學(xué)生動(dòng)力,有助于發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性和提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性,緩解了學(xué)生學(xué)習(xí)成績兩極分化。3.教學(xué)分層。教學(xué)中,自然班不變,課堂不變,只是教學(xué)方式方法變化了,不同層次的內(nèi)容有不同的講法和要求。A層次的學(xué)生教學(xué)內(nèi)容要講細(xì)、講透,訓(xùn)練要充分,用的時(shí)間是通常教學(xué)相應(yīng)部分的1.5倍；B層次的內(nèi)容與通常教學(xué)講法用的時(shí)間相同；C層次的內(nèi)容只作一般介紹,用的時(shí)間只是通常教學(xué)相應(yīng)部分的1/2。分層練習(xí)是分層教學(xué)的核心環(huán)節(jié),針對(duì)教學(xué)內(nèi)容和學(xué)生實(shí)際學(xué)習(xí)能力,習(xí)題由基礎(chǔ)題、能力訓(xùn)練題和能力提高題組成。全體學(xué)生都必須做基礎(chǔ)題。B層次必做能力訓(xùn)練題,A層次必做能力提高題。教師做講評(píng)。A層次和B層次學(xué)生可以自己組建小組進(jìn)行討論,完成練習(xí)題。分層練習(xí)的布置,充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性,發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性和能動(dòng)性,學(xué)生創(chuàng)新意識(shí)明顯增強(qiáng)。隨著中國改革開放的不斷加強(qiáng)，大學(xué)培養(yǎng)人才被賦予新的內(nèi)涵，大學(xué)教學(xué)的目的不僅是傳授學(xué)生一定量的知識(shí)，更著眼于學(xué)生學(xué)習(xí)體系的構(gòu)建，基于此，各高等學(xué)校對(duì)人才的培養(yǎng)模式也都進(jìn)行了很大幅度的調(diào)整，每一門課程都面臨著教學(xué)改革，如何改革更能適應(yīng)目前的教學(xué)計(jì)劃，教學(xué)效果也更為突出，每一位任課教師都在不斷的探索和借鑒?！吨参锊±韺W(xué)》是農(nóng)學(xué)專業(yè)學(xué)生的主干課程，在對(duì)該課程的教學(xué)實(shí)踐中，我們對(duì)該門課程的教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)手段和實(shí)驗(yàn)實(shí)踐教學(xué)和教學(xué)管理等進(jìn)行了大膽的探索、實(shí)踐和借鑒，收到了良好的教學(xué)效果。1重視第一堂課教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣每一位教師和學(xué)生都有這樣的感受，對(duì)于一門新課程的學(xué)習(xí)，是否對(duì)它產(chǎn)生濃厚的學(xué)習(xí)興趣，教師的第一堂課的講授起著較為重要的作用，甚至于學(xué)生會(huì)因?yàn)檫@一堂的感覺而決定日后是否會(huì)獻(xiàn)身于此專業(yè)，因此，對(duì)于《植物病理學(xué)》這門課程的講授，我們都會(huì)精心的組織。2優(yōu)化課程體系，精心組織教學(xué)內(nèi)容《植物病理學(xué)》的內(nèi)容涵蓋了植物保護(hù)課程體系中的《普通植物病理學(xué)》及《農(nóng)業(yè)植物病理學(xué)》的主要內(nèi)容，涉及到的知識(shí)點(diǎn)多而且零碎，課程深講和細(xì)講一方面受學(xué)時(shí)限制，另一方面會(huì)使學(xué)生感到枯躁乏味。如何在有限的時(shí)間里，讓學(xué)生掌握該門課程的精髓，教學(xué)體系和教學(xué)內(nèi)容的安排是非常關(guān)鍵的。我們的具體做法是：2.1突出重點(diǎn)和難點(diǎn)，解決疑點(diǎn)。每次上課前，我們都進(jìn)行充分的準(zhǔn)備，將重點(diǎn)，難點(diǎn)，疑點(diǎn)提示給學(xué)生，重點(diǎn)的內(nèi)容講清楚，使學(xué)生能真正把握課程的主線索；難點(diǎn)內(nèi)容采用豐富多樣的教學(xué)方式講深講透，使學(xué)生不僅能夠掌握問題的實(shí)質(zhì)，而且還能做到舉一反三。對(duì)于疑點(diǎn)問題，主要是鼓勵(lì)大家廣泛收集資料，深入討論，提出解決問題的最優(yōu)方案。2.2注重培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)、創(chuàng)新能力。在《植物病理學(xué)》的教學(xué)實(shí)踐中，通過課堂啟發(fā)和討論盡可能使學(xué)生參與到教師的教學(xué)過程中，對(duì)部分內(nèi)容要求學(xué)生自主學(xué)習(xí)并和其他同學(xué)進(jìn)行討論，加深對(duì)所學(xué)內(nèi)容的理解。注重培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)和創(chuàng)新能力。2.3避免重復(fù)講解。傳統(tǒng)的植物病理學(xué)授課主要是以作物為主線索進(jìn)行講解，這樣講課有利于學(xué)生對(duì)某一類植物病害的種類有一個(gè)總體的認(rèn)識(shí)，但是會(huì)出現(xiàn)類似發(fā)病規(guī)律的病害進(jìn)行重復(fù)講解的弊病，其發(fā)病規(guī)律和防治措施類似。為避免同一類病害重復(fù)講解，我們改變以往講各論時(shí)以作物為主體線索的授課模式，以病害為主線索進(jìn)行講解，可以重點(diǎn)講解其中一種作物上某種病害的癥狀特點(diǎn)，發(fā)病規(guī)律，然后再利用比較法區(qū)分該病害在不同作物上的表現(xiàn)，更有利于學(xué)生對(duì)此類病害進(jìn)行系統(tǒng)掌握。3改進(jìn)教學(xué)方法，營造和諧的教學(xué)環(huán)境，提高講課效果改革教學(xué)方法是深化教學(xué)改革的重要內(nèi)容。教學(xué)方法的改革要有利于加強(qiáng)學(xué)生自學(xué)能力，獨(dú)立分析解決問題能力的培養(yǎng)，有利于加強(qiáng)學(xué)生創(chuàng)新思維和實(shí)際創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，有利于學(xué)生個(gè)性和才能的全面發(fā)展。并且要以學(xué)生為本，營造和諧的教學(xué)環(huán)境。課堂教學(xué)過程中要重視學(xué)生在教學(xué)活動(dòng)中的主體地位，要根據(jù)學(xué)生的特點(diǎn)和需要，因材施教。為達(dá)到這一要求，我們?cè)谵r(nóng)業(yè)植物病理學(xué)教學(xué)的實(shí)踐中，改革“灌輸式”以及在教學(xué)中過分偏重講授的教學(xué)方法，積極實(shí)踐啟發(fā)式，討論式，比較式及總結(jié)式等生動(dòng)活潑的教學(xué)方法。充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，主動(dòng)性和創(chuàng)造性。讓學(xué)生自己去實(shí)踐，這樣既滿足了學(xué)生的發(fā)展需要，又搞好了課堂實(shí)踐教學(xué)，提高了講課效果。4合理使用現(xiàn)代化的教學(xué)手段，突出教學(xué)內(nèi)容的直觀性我們?cè)诮虒W(xué)過程中，利用實(shí)物、模型、錄像等進(jìn)行直觀教學(xué)，使用多媒體課件等進(jìn)行現(xiàn)代化教學(xué)，增加了學(xué)生的感性認(rèn)識(shí)，在多媒體課件制作中使用動(dòng)畫來展示某些過程，從而有效地激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和探索知識(shí)的欲望，達(dá)到良好的教學(xué)的效果。5重視實(shí)驗(yàn)實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)實(shí)驗(yàn)實(shí)踐教學(xué)作為高等學(xué)校教學(xué)工作的重要組成部分，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手能力、正確的思維方法及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)等方面起著不可替代的作用，實(shí)驗(yàn)課的教學(xué)目的在于培養(yǎng)學(xué)生掌握實(shí)驗(yàn)的基本操作技術(shù)、基本技能和基本知識(shí)。為了真正達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，我們改變了以前僅僅依靠實(shí)驗(yàn)報(bào)告，實(shí)習(xí)報(bào)告給學(xué)生打分的做法，在實(shí)驗(yàn)課教學(xué)過程中我們十分注意培養(yǎng)學(xué)生動(dòng)手操作能力，并對(duì)近幾年來實(shí)驗(yàn)課內(nèi)容、方法和手段、考試等方面的改革方法和措施以及取得的效果進(jìn)行了分析和總結(jié)。實(shí)驗(yàn)課上的表現(xiàn)、設(shè)計(jì)方案、報(bào)告結(jié)果的分析占期末總成績的30％。極大的提高了學(xué)生的實(shí)踐能力和結(jié)果分析的能力。6對(duì)她嚴(yán)格實(shí)驗(yàn)實(shí)踐教學(xué)管理提高教學(xué)質(zhì)量必須嚴(yán)格教學(xué)管理。實(shí)驗(yàn)之前，必須結(jié)合實(shí)驗(yàn)內(nèi)容進(jìn)行預(yù)習(xí)，思考和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)的方案，預(yù)習(xí)報(bào)告可以提出新問題、新設(shè)想或新方案，但嚴(yán)禁照抄實(shí)驗(yàn)教材；實(shí)驗(yàn)時(shí)，可以使用新方案，但必須得到老師允許并嚴(yán)格遵守實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程；實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)撰寫實(shí)驗(yàn)報(bào)告并做出自我評(píng)價(jià)。嚴(yán)格要求并不等于束縛學(xué)生的思維，讓學(xué)生墨守陳規(guī)。同時(shí)，嚴(yán)格要求應(yīng)以不挫傷學(xué)生的積極性、不破壞討論氛圍為前提，要讓學(xué)生真正體會(huì)到嚴(yán)中有愛、嚴(yán)中有道、嚴(yán)中有度。本文通過《植物病理學(xué)》教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)手段、實(shí)驗(yàn)實(shí)踐教學(xué)、教學(xué)管理等五方面提出了自己的建議和體會(huì)，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、使學(xué)生變被動(dòng)接受為主動(dòng)獲取知識(shí)。實(shí)踐證明，通過教學(xué)改革提高了學(xué)生的實(shí)驗(yàn)操作技能、分析問題和解決問題的能力，同時(shí)提高了學(xué)生專業(yè)素質(zhì)和道德素質(zhì)，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，提高了教學(xué)質(zhì)量。人的差異在于業(yè)余時(shí)間脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征人的53脂肪肝與代謝綜合征課件54脂肪肝與代謝綜合征課件55脂肪肝與代謝綜合征課件56脂肪肝與代謝綜合征課件57脂肪肝與代謝綜合征課件58肥胖和代謝綜合征診斷的種族差異盡管BMI和腰圍可準(zhǔn)確預(yù)測代謝紊亂，但是如果照搬西方標(biāo)準(zhǔn)，那么只有2%-3%的亞洲成人存在肥胖。與西方人相比，在BMI相同的情況下，有更多的體脂含量且脂肪更易集中于腹部內(nèi)臟脂肪。WHO西太區(qū)肥胖標(biāo)準(zhǔn)以及改良的代謝綜合征的工作定義已被亞洲學(xué)者廣泛應(yīng)用。盡管如此NAFLD患者中體重和腰圍均正常者在亞洲人群中仍較常見。肥胖和代謝綜合征診斷的種族差異盡管BMI和腰圍可準(zhǔn)確預(yù)測代謝59NAFLD的全球化發(fā)展趨勢NAFLD早已成為西方發(fā)達(dá)國家慢性肝病首要病因，普通成人NAFLD患病率高達(dá)20%-40%。隨著生活方式的西化，亞洲國家NAFLD增長迅速，發(fā)達(dá)地區(qū)成人NAFLD患病率高達(dá)14-15%，并且呈低齡化和大眾化趨勢。脂肪肝現(xiàn)已成為東西方共同面臨的挑戰(zhàn)，改革開放的中國擁有大量NAFLD患者。Asia-PacificGuidelinesonNAFLD.JGH2007;22:775-777.NAFLD的全球化發(fā)展趨勢NAFLD早已成為西方發(fā)達(dá)國家慢性60中國成人脂肪肝的患病率全國各地針對(duì)特定人群的B超普查提示，脂肪肝患病率波動(dòng)范圍1%～40%（中位數(shù)10%），可能存在：診斷方法區(qū)域差異年齡差異性別差異職業(yè)差異飲酒習(xí)慣FanJG,etal.JHepatol,2008中國成人脂肪肝的患病率全國各地針對(duì)特定人群的B超普查提示，脂61中國成人脂肪肝患病率增高城市時(shí)間對(duì)象趨勢*北京1998-2003干部23%to26%上海1995-2002工人4%to14%武漢1995-2004機(jī)關(guān)職員13%to25%FanJG,JGH2007;22:663-8.WangZ.PostgradMedJ2007;83:192-5.*unpublished中國成人脂肪肝患病率增高城市時(shí)間對(duì)象趨勢*北京1998-262上海寶鋼職工脂肪肝流行趨勢1995-2002Fan,etal.JGH2007;22:663-8.上海寶鋼職工脂肪肝流行趨勢1995-2002Fan,et63隊(duì)列人群NAFL的消長分析5626例無過量飲酒史的某企業(yè)工人相隔兩年的健康體檢資料。隨訪結(jié)束時(shí)脂肪肝患病率顯著高于基線時(shí)水平(11.7%vs7.8%)?；€無脂肪肝者5186例，隨訪中發(fā)生脂肪肝319例(6.2%)?；€有脂肪肝者400例，隨訪中60例脂肪肝消退(13.6%)?；€時(shí)有代謝綜合征的脂肪肝不易消退，而有代謝綜合征者隨訪中幾乎都發(fā)生脂肪肝。脂肪肝的消長主要與基線時(shí)BMI和TG水平及其改變有關(guān)。范建高,等.待發(fā)表資料隊(duì)列人群NAFL的消長分析5626例無過量飲酒史的某企業(yè)工人64基線BMI及其改變與NAFL發(fā)生的關(guān)系范建高,等.待發(fā)表資料基線BMI及其改變與NAFL發(fā)生的關(guān)系范建高,等.待發(fā)表資料65基線BMI及其改變與NAFL消退的關(guān)系范建高,等.待發(fā)表資料基線BMI及其改變與NAFL消退的關(guān)系范建高,等.待發(fā)表資料66中國普通成人脂肪肝的患病率城市患病率病因分類其他上海17.3%NAFL15%AFL0.8%Other1.2%習(xí)慣性飲酒者13%廣州14.5%NAFL11.7%AFL0.5%Other1.8%兒童1.3%

西安23.4%（未標(biāo)化）NAFL14.7%AFL8.7%習(xí)慣性飲酒者66%*重慶17.4%

（未標(biāo)化）教師23.6%職員20.9%農(nóng)民6.3%Fan,JHepatol2005;43:508-14.Zhou,WJG2007;13:6419-24.Yan,HepatolInt2008;2:S86-S87.*重慶醫(yī)學(xué)2007.中國普通成人脂肪肝的患病率城市患病率病因分類其他上海17.67

上海市成人脂肪肝的患病率及其病因分布總體患病率17%

男性19%女性15%

非酒精性15%酒精性0.8%

其他1.2%FanJG,etal.JHepatol2005;43:508–514非酒精性88%酒精性其他上海市成人脂肪肝的患病率及其病因分布總體患病率1768上海市成人代謝紊亂與脂肪肝的關(guān)系肥胖癥522(78.97)809(32.18)562.887<0.0001腹型肥胖474(71.71)662(26.33)468.867<0.0001IFG81(12.25)190(7.56)14.783<0.001IGT25(3.78)25(0.99)26.233<0.0001DM215(32.53)297(11.81)165.960<0.0001血脂紊亂467(57.19)999(39.74)48.751<0.0001高血壓病464(70.20)1071(42.60)159.547<0.0001指標(biāo)脂肪肝n=661(%)對(duì)照n=2514(%)T-valuep-valueFanJG,etal.JHepatol2005;43:508-14上海市成人代謝紊亂與脂肪肝的關(guān)系肥胖癥522(78.97)869

組別

脂肪肝

(%)OR值(95%可信區(qū)間)對(duì)照肥胖飲酒對(duì)照35/1049(3.3%)

過量飲酒3/25(8%)3.6(1.1-11.7)

肥胖484/1252(38.7%)11.6(8.2-16.5)3.2(1.1-10.1)

肥胖+飲酒20/35(57.1%)17.1(9.1-32.4)4.8(1.4-16.6)1.5(0.9-2.6)

脂肪肝與肥胖的關(guān)系比過量飲酒更為密切

FanJG,etal.JHepatol2005;43:508-514.

OR值對(duì)照肥胖飲酒對(duì)照35/1049

過量飲70NAFLD的基本概念與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關(guān)的獲得性代謝應(yīng)激性肝損傷。疾病譜與酒精性肝病相似，包括單純性脂肪肝（NAFL）、脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化。明確診斷時(shí)通常需除外過量飲酒和其他明確可導(dǎo)致脂肪肝的損肝因素。NAFLD的基本概念與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關(guān)的獲得性71非酒精性脂肪性肝病

-臨床病理綜合征-SteatosisSteatohepatitis(NASH)FibrosisCirrhosis肝硬化脂肪肝脂肪性肝炎纖維化HCC非酒精性脂肪性肝病72脂肪肝與代謝綜合征課件73細(xì)胞因子（TNF-α)NAFLD的發(fā)病機(jī)制↘微循環(huán)障礙↘↘肝硬化細(xì)胞因子（TNF-α)NAFLD的發(fā)病機(jī)制↘微循環(huán)障礙↘↘74NASHNASH+fibrosisNASH+nodulesBlandcirrhosis大泡性脂肪變單純性脂肪肝NAFLD是否進(jìn)展性肝病?HCC,肝衰,移植肝復(fù)NASHNASH+fibrosisNASH+nodu75單純性脂肪肝與肝硬化

Dam-larsenS,etal.ScandJGastroenterol2005;40:460-7方法：417例肝活檢證實(shí)的單純性脂肪肝，其中非酒精性170例、酒精性247例，分別隨訪20年和13年。結(jié)果：NAFL組僅1例(0.6%)發(fā)生肝硬化，AFL組54例（22%）發(fā)生肝硬化。結(jié)論：與AFL不同，NAFL為相對(duì)良性肝病，很少發(fā)生肝硬化。單純性脂肪肝與肝硬化

Dam-larsenS,etal76脂肪肝與代謝綜合征課件77Lancet1999;353;15:1634Lancet1999;353;15:163478預(yù)測NASH和進(jìn)展性纖維化的判斷模型

指標(biāo)BARDBARGBAAIHAIRAuguio模式BMI+++-+年齡+-+-+AST/ALT++--+ALT--++-白蛋白----+血小板----+糖尿病+----HbAIC-+--+IR指數(shù)---+-TG--+--高血壓---+-Day,2006預(yù)測NASH和進(jìn)展性纖維化的判斷模型指標(biāo)79香港華人慢性肝病的病因譜FungKT,etal.EurJGastroenterolHepatol2007;19:659-64.香港華人慢性肝病的病因譜FungKT,etal.Eu80EtiologyoffattyliverinShanghailiverclinicFanJG,etal.ShanghaiMedJ,1998;21:68-70.

M/F:147/118,mean49yrsNAFLD207/others58EtiologyoffattyliverinSha81ClinicalfeaturesofNAFLDFanJG,etal.ShanghaiMedJ,1998;21:68-70ClinicalfeaturesofNAFLDFan82HongKongChinesewithNAFLD124Diabetes60UndiagnosedDiabetes64OGTTUndiagnosedDMinNAFLD146healthycontrolsWongVWSetal.,AlimentPharmacolTher2006HongKongChinesewithNAFLDDi83Normal(38%)DM(23%)IGT(39%)OGTT

64

WongVWSetal.,AlimentPharmacolTher2006Normal(38%)DM(23%)IGT(39%)O84Clinical-pathologicalfeatureofNAFLDinChinese

N=41ZhengRD,etal.ZhonghuaGanZangBingZaZhi.2006;14:449-52.Clinical-pathologicalfeature85脂肪肝與代謝綜合征課件86NASH肝纖維化的進(jìn)展速度NAFLD患者中絕大多數(shù)為NAFL，NASH可能僅占10%-30%。Matteoni等發(fā)現(xiàn)，73例NASH患者10年肝硬化的發(fā)生率15-25%。Fassio等對(duì)106例NASH動(dòng)態(tài)肝活檢顯示，其肝纖維化進(jìn)展速度為0.06單位/年。約為CHC的一半、比PBC還要慢。NASH肝纖維化的進(jìn)展速度NAFLD患者中絕大多數(shù)為NAFL87影響NAFLD壽命的因素

MatteoniCa,etal.Gastroenterology1999;116:1413-19方法：132例肝活檢證實(shí)的NAFLD平均隨訪8年，98例再次肝活檢。結(jié)果：隨訪中48例死亡，其中惡性腫瘤11例，肝硬化9例，冠心病9例，其他心臟病2例，感染及糖尿病相關(guān)死亡各3例，急性肺栓塞、外周血管疾病、血管炎各1例。結(jié)論：NASH患者肝病死亡顯著增加，但單純性脂肪肝組與脂肪性肝炎組總體死亡率并無顯著差異。影響NAFLD壽命的因素

MatteoniCa,eta88伴肝酶增高的NAFLD患者生存與死因分析方法：以1988-93年瑞典Linkoping212例肝酶持續(xù)升高者中的129例NAFLD為研究對(duì)象，同一地區(qū)性別年齡配對(duì)的44745例成人作對(duì)照，隨訪15年。結(jié)果：NAFLD組生存率顯著低于對(duì)照組（78%vs84%,P=0.006）。結(jié)果：NAFLD組有16例死于心血管疾病而對(duì)照組為2994例（12.7%vs6.7%,P<0.05）。結(jié)果：NAFLD組肝病死亡亦有增加（1.6%vs0.2%），主要見于NASH患者。Ekstedt,etal.JHepatol,2006;44(suppl2):S40伴肝酶增高的NAFLD患者生存與死因89影響NAFLD壽命的因素

AdamsLA,etal.Gastroenterology2005;129:113-21方法：420例社區(qū)確診的NAFLD平均隨訪5年，累計(jì)3192人年，其中男性231例，入選時(shí)平均49歲，8例有肝硬化。結(jié)果：新發(fā)13例肝硬化，13例肝病并發(fā)癥，1例肝移植；91例糖尿病、96例血脂紊亂、94例高血壓。結(jié)果：53例（12.6%）死亡，其中惡性腫瘤15例，冠心病13例，肝病7例，感染6例，COPD2例，充血性心衰2例，肺栓塞、腦卒中、動(dòng)脈夾層血腫各1例。如將入選時(shí)肝硬化患者剔除則僅2例死于肝病。整組病例死亡率隨血糖增高而顯著增加。影響NAFLD壽命的因素

Adams