胃癌nccn解讀課件

胃癌nccn解讀服從真理，就能征服一切事物胃癌nccn解讀胃癌nccn解讀服從真理，就能征服一切事物NCCN胃癌臨床實踐指南中國胃癌的發(fā)病率和死亡率●世界范圍內(nèi),中國是胃癌發(fā)病率最高的國家之總數(shù):934000,其中42%發(fā)生在中國(2002)疾病部位胃竇仍然是最常見部位胃食管結合部發(fā)病率升高的趨勢多數(shù)確診時已為進展期胃癌,且約70%需要化療化學是一門抽象化的學科，理論概念多、易混淆、學習內(nèi)容分散等是初中化學的特點，如果不能根據(jù)學生的學習特點和興趣合理安排教學活動，學生將對化學失去學習熱情，教學質(zhì)量更是無從談起。一、在化學實驗中著重培養(yǎng)學生的探索精神在初中化學實驗教學中，課堂實驗分為驗證實驗和探索實驗，顧名思義，驗證實驗是對課本已有的知識結論加以重復操作，再次驗證實驗的正確性，以加深鞏固對已學化學知識的掌握，在傳統(tǒng)的實驗教學中驗證實驗占有較大的比例。而探索實驗則要求學生通過實驗主動對課本知識進行探究，不斷假設、驗證，最終得出結果。探索性實驗對學生的整體素質(zhì)要求更高，要求學生具有良好的觀察判斷能力，發(fā)現(xiàn)問題、分析現(xiàn)象的能力及敏捷的思維能力，而這些能力也正是當下學生在化學課堂中所缺乏的，所以為了優(yōu)化提升初中化學實驗課堂的教學質(zhì)量，教師要更多地組織探索實驗，讓學生學會自我探尋答案，在探索中深化鞏固所學知識，養(yǎng)成科學的學習方法。二、關注學生主體，優(yōu)化實驗課堂在初中化學課堂中代入化學實驗的初衷是要將各種枯燥抽象的化學概念感性化，幫助學生更易習得化學知識。但受以教師為本位的教學觀念的影響，教師所設計的實驗課程并不能滿足學生的興趣所需，學生的參與熱情并不高漲，究其原因，教師并不了解學生的學習心理特點，不知道學生喜歡什么、需要什么、在哪些知識點上容易犯錯誤，從而導致實驗課堂教學效率低下。所以教師要去了解學生、關注學生，在設計實驗教學時要突出學生的主體地位，改進創(chuàng)新化學實驗的形式和內(nèi)容，增加更多的趣味性以吸引學生的注意力。比如，進行“氫氧化鈉的化學性質(zhì)”的學習時，教師可增加有趣的“噴泉實驗”，讓學生自主觀察探索二氧化碳和氫氧化鈉的反應。教師還可以將情境教學與實驗教學相結合，比如，在課堂中模擬生活場景，利用燃氣管和小型燃氣灶模擬家用燃氣灶燒水時的場景，讓學生觀察當不小心潑灑一點水在燃氣灶里時，為什么灶火不僅不減退，反而竄出一股火焰而且越燒越旺。教師通過創(chuàng)設真實的場景，設計符合學生需求的實驗教學，對優(yōu)化實驗課堂有積極作用。三、對多媒體的合理使用能提高實驗課堂的效率隨著科技技術的進步發(fā)展，課堂教學中利用多媒體進行輔助教學已經(jīng)成為常態(tài)，在初中化學的實驗課堂中也不例外，多媒體的出現(xiàn)使課本中深奧抽象的化學概念形象化、具體化，甚至能將復雜的化學過程步驟化，清晰地分解呈現(xiàn)在學生面前，使學生能直觀地從多角度、多層次掌握、理解知識，多媒體包含聲音、圖片、文字、音樂等多重感官的展現(xiàn)特點，極大地增加了學生的學習興趣。比如，教學“分子原子”這一課時，教師利用多媒體模擬化學實驗講解水分子的構成，操作計算機模擬用電子顯微鏡將水放大幾十萬倍，讓學生觀察放大后的水分子，教師再配以講解和指導，讓學生掌握分子的基本性質(zhì)。在化學實驗課堂中，適當?shù)睾侠硎褂枚嗝襟w代替?zhèn)鹘y(tǒng)的板書、掛圖教學，能最大化地利用好45分鐘的課堂時間，優(yōu)化課堂教學，提高教學質(zhì)量。四、“翻轉(zhuǎn)課堂”對提高化學教學效率的啟發(fā)初中化學學習任務繁重，課時較多，對于大多數(shù)中學來說，留給學生的實驗課時普遍較少，學生實際上所接受的基礎實驗技能訓練更是少之又少，更別說是相關的拓展探究。所以如何擠出更多的實驗時間讓學生有更多的實操機會，提高實驗的成功率，是教師應該思考的問題。而“翻轉(zhuǎn)課堂”這一教學模式能在相同的實驗課時中更好地提升學習效果?！胺D(zhuǎn)課堂”的核心是教師充分利用課前預習的時間，將實驗前準備任務布置到課前預習中，這樣學生再回到課堂上進行實驗操作時因為有了充分的預習準備，就能減少更多的時間浪費。比如，在實驗教科書的“基礎實驗6：粗鹽的初步提純”中，實驗前期的基本操作包括稱量固體、液體取量、研磨、過濾等，制作操作并不復雜，但又相對費時，教師可將相關操作制作成視頻或其他形式的指導，作為課前預習布置給學生在家操作，再回到實驗課堂中就可以節(jié)省出更多的時間供學生仔細觀察思考，教師的指導也能更細致，實驗教學的質(zhì)量自然就能得到顯著提高?？傊?，為了配合新課程改革和素質(zhì)教育的倡導，初中化學教師不僅要教會學生更多的化學知識，對學生探索精神的培養(yǎng)也不能忽略，只有對實驗教學進行更好的優(yōu)化創(chuàng)新，初中化學實驗教學才能顯現(xiàn)出更好的教學效果。從教數(shù)年深深感覺到，應用題對小學生來說是一大難點，多數(shù)學生讀完題不知從何下手，面對題目一籌莫展，其實，應用題的內(nèi)容都來源于現(xiàn)實生活，與學生的生活密切相關，所以利用學生的生活和數(shù)學活動經(jīng)驗來探索應用題，是學會解應用題的關鍵。也是學生在理解掌握數(shù)量關系，培養(yǎng)初步的邏輯思維能力的基礎上能夠解決簡單的實際問題。但應用題數(shù)量關系抽象復雜、情節(jié)事理相對單調(diào)枯燥、教學方式機械刻板、知識運用脫離生活實際仍是不爭的事實，“教師難教，學生怕學”的現(xiàn)象普遍存在著，學生解應用題的能力更是參差不齊，這跟學生的生活和數(shù)學活動經(jīng)驗有著密切的關系，所以教師應加以引導學生運用已有數(shù)學活動經(jīng)驗解答應用題。一、教師教學觀念、教學方法由于受“應試”觀念影響，一些老師在教學時仍以“會解題”為首要目標，注重解題技巧的訓練，而忽視對學生應用意識、能力及解題策略、創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，一味追求知識的系統(tǒng)性、邏輯性、嚴密性及答案的唯一性，結構化、公式化、典型化過強，偏向于對學生“明確數(shù)量關系，掌握題型結構，正確列式解答”的理解力要求，使學生在設定的結構中轉(zhuǎn)圈，從而使應用題教學不僅沒有起到應有的發(fā)展思維、培養(yǎng)能力的功能，卻成了訓練封閉思維的工具。嚴峻的現(xiàn)實要求我們重新把握教學目標，靈活應用教材，落實課改新理念，注重解題策略的開放性訓練，重視培養(yǎng)小學生積累和運用生活和數(shù)學活動經(jīng)驗的能力。如，在學生研究“三角形內(nèi)角和”問題時，我讓一位同學生把一個任意三角形的三個角撕下來，將角的頂點重合并依次拼在一起，發(fā)現(xiàn)正好形成一個平角，學生通過動手操作獲得了對三角形內(nèi)角和的直觀感受而得三角形的內(nèi)角和是180度。盡管類似于這樣的感知明顯帶有個體認識的成分，并且還存在原始、膚淺、片面、模糊的特征，但這類直接經(jīng)驗的獲得，是構建個人理解不可或缺的重要素材。再如，在教學“面積單位”時，教師往往會借助多媒體的演示力求使學生獲得更充分的關于平方厘米、平方分米以及平方米的表象。但在實際教學過程中卻由于夸大了多媒體的作用而忽視了學生實際感知帶來的錯誤體驗。許多教師往往會指著屏幕上被放大很多倍的正方形向?qū)W生介紹――邊長是1厘米的正方形的面積就是1平方厘米。到底1平方厘米有多大？是學生手上的指甲蓋那么大小的正方形還是屏幕上一塊手絹大的正方形？如果教師此時不加以強調(diào)和規(guī)范，那么學生對于1平方厘米表象的建立就會受到影響，屏幕上被放大的“1平方厘米”很有可能會成為學生直觀感知后的錯誤經(jīng)驗，形成對后續(xù)學習的干擾。因此，在經(jīng)驗獲得的初始階段，應使一些操作活動為學生的認知提供一個正確、清晰的體驗，而不是模棱兩可、似是而非的感知。經(jīng)驗的全面性和準確性必須為教師所重視，在提供素材、組織操作活動以及課堂提問、歸納時，教師也要充分考慮到上述因素。二、在探究活動中引導學生融合行為與思維操作在數(shù)學中，我們經(jīng)常會向?qū)W生拋出特定情境下的某些問題，讓學生動手操作、合作交流，這其中，既有外顯的行為活動，也有思維層面的操作。學生能獲得直接經(jīng)驗與間接經(jīng)驗為一體的數(shù)學活動經(jīng)驗。學生不僅在活動中有體驗，在活動前、活動中、活動后都經(jīng)歷著數(shù)學思考。如：在教三年級數(shù)學上冊“統(tǒng)計與可能性”一課時，教師通常會讓學生做“摸球”實驗來感受可能性的大小。教師出示的盒子里面放有白色和黃色兩種數(shù)量不相等的球共10個，如果不打開盒子讓學生猜摸哪種顏色的球多？于是，學生們各自已探究嘗試解決。有的同學用猜的方法，但即因其結果的不確定性被同伴否認。也有同學認為可以用摸球的方法，每次摸出一個看看顏色，然后放回去搖勻再摸，多摸幾次，最后看摸到哪種顏色的球多，就說明這種顏色的球多。通過動手操作學生對實驗的結果充滿渴望，因此在這類探索活動中，學生所積累的數(shù)學活動經(jīng)驗也因個體的強烈感受而充滿了活力。三、在思維活動中引導學生注重積累和提升在思維操作活動中獲得的經(jīng)驗即思維操作經(jīng)驗，如：歸納、類比、證明經(jīng)驗，等。就一個人的理性而言，思維過程也能積淀出一種經(jīng)驗即為思考經(jīng)驗。一個數(shù)學活動經(jīng)驗相對豐富并善于反思的學生，他的數(shù)學直覺自然會隨著經(jīng)驗的積累而增強。如，在探究“比的基本性質(zhì)”時，要求學生測量幾瓶液體的質(zhì)量和體積的記錄，填寫質(zhì)量和體積的比值，啟發(fā)學生聯(lián)系對分數(shù)的基本性質(zhì)的已有認識進行合情推理，探索比的基本性質(zhì)。盡管學生對液體質(zhì)量與體積的比值所表示的實際意義――“密度”不太了解，但是對于之前學習的商不變規(guī)律、分數(shù)基本性質(zhì)的探究經(jīng)驗，大部分學生會產(chǎn)生一個數(shù)學直覺，那就是在“比”中也存在類似的性質(zhì)?！氨鹊那绊椇秃箜椡瑫r乘或除以相同的數(shù)（0除外），比值不變”這個結論便是依據(jù)類比的經(jīng)驗得出的。因此，教師須將這些經(jīng)驗進行梳理，幫助學生發(fā)現(xiàn)其本質(zhì)的異同，將學生發(fā)現(xiàn)的每個知識“點”連成知識“鏈”，進而構成牢固的知識“網(wǎng)”。使數(shù)學基本活動經(jīng)驗在應用意識教學中得以關注和發(fā)展。總之，越是復雜的學習活動越需要積極的情感意志相伴，它對于良好人格的塑造具有不可替代的作用。當學生在活動結束后反思其整個解決問題的過程，除了對思考、探究的經(jīng)驗以及具體操作經(jīng)驗有所感悟以外，成功或失敗的情緒體驗也能逐漸凝聚為其情緒特征的一部分并獲得發(fā)展。因此，培養(yǎng)小學生積累運用生活和數(shù)學活動經(jīng)驗刻不容緩，只有活動經(jīng)驗的均衡發(fā)展，才能實現(xiàn)學生的全面發(fā)展。胃癌nccn解讀服從真理，就能征服一切事物胃癌nccn解讀胃1NCCN胃癌臨床實踐指南NCCN胃癌臨床實踐指南2中國胃癌的發(fā)病率和死亡率●世界范圍內(nèi),中國是胃癌發(fā)病率最高的國家之總數(shù):934000,其中42%發(fā)生在中國(2002)疾病部位胃竇仍然是最常見部位胃食管結合部發(fā)病率升高的趨勢多數(shù)確診時已為進展期胃癌,且約70%需要化療中國胃癌的發(fā)病率和死亡率32013版更新要點解讀)診斷●內(nèi)鏡下粘膜切除術(EM)對小病灶的檢查評估。認為EM切除病灶≤3cm可以完全實施,進行T分期,也是潛在治療的方法●EMR治療應用于早期胃癌,若病灶直徑小于1.5cm,組織病理學為高或中分化,浸潤深度未超過粘膜下層淺肌層,無脈管浸潤,治療已足夠?！馝MR或ESD治療早期胃癌,病理證實為低分化、證實具有脈管浸潤、淋巴結轉(zhuǎn)移或侵犯胃壁粘膜下層深肌層,則認為切除不完全,應考慮繼續(xù)行胃切除及周圍淋巴結清掃術。2013版更新要點解讀4EMAR術式種類tyolpemM透明帽法粘膜切除術注射法粘膜切除術注射法分片粘膜切除術EMAR術式種類52013版更新要點解讀二)化療兩藥方案因為其低毒性而成為首選的原則,同時對于一般情況良好、身體狀況良好且能定期評估毒副反應的患者,仍保留了三藥聯(lián)合方案供選擇新指南首次將全身治療方案推薦分為首選方案和其他方案●新版指南對于患者的生活質(zhì)量的重視程度明顯提高,在晚期胃癌的二線推薦中,多西他賽、紫杉醇和伊立替康等單藥方案取代了之前的部分兩藥或者三藥方案。2013版更新要點解讀62013版更新要點解讀(二)化療術前放化療首選紫杉醇+卡鉑、順鉑+5-FU、奧沙利鉑+5FU(1類)及順鉑+卡培他濱、奧沙利鉑+卡培他濱(2A類)等化療方案;●圍手術期化療首選ECF及其改良方案和順鉑+5FU(1類);●轉(zhuǎn)移性或者局部晚期胃癌則首選DCF及其改良方案(1類)ECF及其改良方案(1類)、氟尿嘧啶類(5-FU或卡培他濱)+順鉑和5-FU伊立替康。2013版更新要點解讀72013版更新要點解讀(三)新增卡培他濱聯(lián)合順鉑方案●2012年第2版指南最大的更新是采納了來自亞洲CLASSIC研究結果,對于接受了D2切除術后的胃癌患者,術后輔助化療XELOX方案為唯一推薦。2013年的指南,再次采納了來自亞洲-韓國的一項最新研究ARTIST的研究結果,這也是2013版指南最重要的更新,XP方案因其可靠的臨床療效和良好的耐受性被NCCN接納,新增了卡培他濱聯(lián)合順鉑方案推薦用于接受D2術后的輔助化療。Leeetal.IClinOncol2012,30(3):2682013版更新要點解讀8韓國Ⅲ期試驗(ARTIST:可切除胃癌術后輔助XP與XP+放療的Ⅲ期試驗XP卡培他濱2000mgm2dayd114順鉑60mgm2d1q3wD2根治售癌最多6療程卡培他濱1625mg/m2/day化2疔程+放療45cy2疔程主要終點:3年無病生存率次要終點:總生存,毒性,生物標記分析458例患者墮機化Lee,etaL.AscoGi2009韓國Ⅲ期試驗(ARTIST:9ARTIST研究結果胃癌D2術后輔助放化療(XP聯(lián)合放療)和輔助化療(XP)進行了比較根治性D2切除患者(n=458,分期IB-IV,M0)術后放化療并沒有延長生存時間在53月的中位隨訪時間里,術后放化療和化療組的3年無病生存期分別為78%和74%(p=0.0862)。3、對淋巴結陽性的患者進行亞組分析發(fā)現(xiàn),術后放化療組患者相比單純化療組具有明顯更長的3年無病生存期(分別為775%和72%,p=0.0365)4、研究表明D2淋巴結切除術后可以方便給予卡培他濱和順鉑治療。ARTIST研究結果102013版更新要點解讀(四)手術D2術式進行了推薦。胃手術切緣從之前的距腫瘤5cm改為4cm2013版更新要點解讀11胃癌nccn解讀課件12胃癌nccn解讀課件13胃癌nccn解讀課件14胃癌nccn解讀課件15胃癌nccn解讀課件16胃癌nccn解讀課件17胃癌nccn解讀課件18胃癌nccn解讀課件19胃癌nccn解讀課件20胃癌nccn解讀課件21胃癌nccn解讀課件22胃癌nccn解讀課件23胃癌nccn解讀課件24胃癌nccn解讀課件25胃癌nccn解讀課件26胃癌nccn解讀課件27胃癌nccn解讀課件28胃癌nccn解讀課件29胃癌nccn解讀課件30胃癌nccn解讀課件31胃癌nccn解讀課件32胃癌nccn解讀課件33胃癌nccn解讀課件34胃癌nccn解讀課件35胃癌nccn解讀課件36胃癌nccn解讀課件37胃癌nccn解讀課件38胃癌nccn解讀課件39胃癌nccn解讀課件40胃癌nccn解讀課件41胃癌nccn解讀課件42胃癌nccn解讀課件43胃癌nccn解讀課件44胃癌nccn解讀課件45胃癌nccn解讀課件46胃癌nccn解讀課件47胃癌nccn解讀課件48胃癌nccn解讀課件49胃癌nccn解讀課件50胃癌nccn解讀課件51胃癌nccn解讀課件52胃癌nccn解讀課件53胃癌nccn解讀課件54胃癌nccn解讀課件55胃癌nccn解讀課件56胃癌nccn解讀課件57胃癌nccn解讀課件58胃癌nccn解讀課件59胃癌nccn解讀課件60胃癌nccn解讀課件61胃癌nccn解讀課件62胃癌nccn解讀課件63胃癌nccn解讀課件64胃癌nccn解讀課件65胃癌nccn解讀課件66胃癌nccn解讀課件67胃癌nccn解讀課件68胃癌nccn解讀課件6941、學問是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥?！⒉贰と铡しɡ?/p>

42、只有在人群中間，才能認識自己?！聡?/p>

43、重復別人所說的話，只需要教育；而要挑戰(zhàn)別人所說的話，則需要頭腦?！旣悺づ宓俨┒鳌て諣?/p>

44、卓越的人一大優(yōu)點是：在不利與艱難的遭遇里百折不饒?！惗喾?/p>

45、自己的飯量自己知道?！K聯(lián)41、學問是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥?！⒉?0胃癌nccn解讀服從真理，就能征服一切事物胃癌nccn解讀胃癌nccn解讀服從真理，就能征服一切事物NCCN胃癌臨床實踐指南中國胃癌的發(fā)病率和死亡率●世界范圍內(nèi),中國是胃癌發(fā)病率最高的國家之總數(shù):934000,其中42%發(fā)生在中國(2002)疾病部位胃竇仍然是最常見部位胃食管結合部發(fā)病率升高的趨勢多數(shù)確診時已為進展期胃癌,且約70%需要化療化學是一門抽象化的學科，理論概念多、易混淆、學習內(nèi)容分散等是初中化學的特點，如果不能根據(jù)學生的學習特點和興趣合理安排教學活動，學生將對化學失去學習熱情，教學質(zhì)量更是無從談起。一、在化學實驗中著重培養(yǎng)學生的探索精神在初中化學實驗教學中，課堂實驗分為驗證實驗和探索實驗，顧名思義，驗證實驗是對課本已有的知識結論加以重復操作，再次驗證實驗的正確性，以加深鞏固對已學化學知識的掌握，在傳統(tǒng)的實驗教學中驗證實驗占有較大的比例。而探索實驗則要求學生通過實驗主動對課本知識進行探究，不斷假設、驗證，最終得出結果。探索性實驗對學生的整體素質(zhì)要求更高，要求學生具有良好的觀察判斷能力，發(fā)現(xiàn)問題、分析現(xiàn)象的能力及敏捷的思維能力，而這些能力也正是當下學生在化學課堂中所缺乏的，所以為了優(yōu)化提升初中化學實驗課堂的教學質(zhì)量，教師要更多地組織探索實驗，讓學生學會自我探尋答案，在探索中深化鞏固所學知識，養(yǎng)成科學的學習方法。二、關注學生主體，優(yōu)化實驗課堂在初中化學課堂中代入化學實驗的初衷是要將各種枯燥抽象的化學概念感性化，幫助學生更易習得化學知識。但受以教師為本位的教學觀念的影響，教師所設計的實驗課程并不能滿足學生的興趣所需，學生的參與熱情并不高漲，究其原因，教師并不了解學生的學習心理特點，不知道學生喜歡什么、需要什么、在哪些知識點上容易犯錯誤，從而導致實驗課堂教學效率低下。所以教師要去了解學生、關注學生，在設計實驗教學時要突出學生的主體地位，改進創(chuàng)新化學實驗的形式和內(nèi)容，增加更多的趣味性以吸引學生的注意力。比如，進行“氫氧化鈉的化學性質(zhì)”的學習時，教師可增加有趣的“噴泉實驗”，讓學生自主觀察探索二氧化碳和氫氧化鈉的反應。教師還可以將情境教學與實驗教學相結合，比如，在課堂中模擬生活場景，利用燃氣管和小型燃氣灶模擬家用燃氣灶燒水時的場景，讓學生觀察當不小心潑灑一點水在燃氣灶里時，為什么灶火不僅不減退，反而竄出一股火焰而且越燒越旺。教師通過創(chuàng)設真實的場景，設計符合學生需求的實驗教學，對優(yōu)化實驗課堂有積極作用。三、對多媒體的合理使用能提高實驗課堂的效率隨著科技技術的進步發(fā)展，課堂教學中利用多媒體進行輔助教學已經(jīng)成為常態(tài)，在初中化學的實驗課堂中也不例外，多媒體的出現(xiàn)使課本中深奧抽象的化學概念形象化、具體化，甚至能將復雜的化學過程步驟化，清晰地分解呈現(xiàn)在學生面前，使學生能直觀地從多角度、多層次掌握、理解知識，多媒體包含聲音、圖片、文字、音樂等多重感官的展現(xiàn)特點，極大地增加了學生的學習興趣。比如，教學“分子原子”這一課時，教師利用多媒體模擬化學實驗講解水分子的構成，操作計算機模擬用電子顯微鏡將水放大幾十萬倍，讓學生觀察放大后的水分子，教師再配以講解和指導，讓學生掌握分子的基本性質(zhì)。在化學實驗課堂中，適當?shù)睾侠硎褂枚嗝襟w代替?zhèn)鹘y(tǒng)的板書、掛圖教學，能最大化地利用好45分鐘的課堂時間，優(yōu)化課堂教學，提高教學質(zhì)量。四、“翻轉(zhuǎn)課堂”對提高化學教學效率的啟發(fā)初中化學學習任務繁重，課時較多，對于大多數(shù)中學來說，留給學生的實驗課時普遍較少，學生實際上所接受的基礎實驗技能訓練更是少之又少，更別說是相關的拓展探究。所以如何擠出更多的實驗時間讓學生有更多的實操機會，提高實驗的成功率，是教師應該思考的問題。而“翻轉(zhuǎn)課堂”這一教學模式能在相同的實驗課時中更好地提升學習效果?！胺D(zhuǎn)課堂”的核心是教師充分利用課前預習的時間，將實驗前準備任務布置到課前預習中，這樣學生再回到課堂上進行實驗操作時因為有了充分的預習準備，就能減少更多的時間浪費。比如，在實驗教科書的“基礎實驗6：粗鹽的初步提純”中，實驗前期的基本操作包括稱量固體、液體取量、研磨、過濾等，制作操作并不復雜，但又相對費時，教師可將相關操作制作成視頻或其他形式的指導，作為課前預習布置給學生在家操作，再回到實驗課堂中就可以節(jié)省出更多的時間供學生仔細觀察思考，教師的指導也能更細致，實驗教學的質(zhì)量自然就能得到顯著提高?？傊?，為了配合新課程改革和素質(zhì)教育的倡導，初中化學教師不僅要教會學生更多的化學知識，對學生探索精神的培養(yǎng)也不能忽略，只有對實驗教學進行更好的優(yōu)化創(chuàng)新，初中化學實驗教學才能顯現(xiàn)出更好的教學效果。從教數(shù)年深深感覺到，應用題對小學生來說是一大難點，多數(shù)學生讀完題不知從何下手，面對題目一籌莫展，其實，應用題的內(nèi)容都來源于現(xiàn)實生活，與學生的生活密切相關，所以利用學生的生活和數(shù)學活動經(jīng)驗來探索應用題，是學會解應用題的關鍵。也是學生在理解掌握數(shù)量關系，培養(yǎng)初步的邏輯思維能力的基礎上能夠解決簡單的實際問題。但應用題數(shù)量關系抽象復雜、情節(jié)事理相對單調(diào)枯燥、教學方式機械刻板、知識運用脫離生活實際仍是不爭的事實，“教師難教，學生怕學”的現(xiàn)象普遍存在著，學生解應用題的能力更是參差不齊，這跟學生的生活和數(shù)學活動經(jīng)驗有著密切的關系，所以教師應加以引導學生運用已有數(shù)學活動經(jīng)驗解答應用題。一、教師教學觀念、教學方法由于受“應試”觀念影響，一些老師在教學時仍以“會解題”為首要目標，注重解題技巧的訓練，而忽視對學生應用意識、能力及解題策略、創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，一味追求知識的系統(tǒng)性、邏輯性、嚴密性及答案的唯一性，結構化、公式化、典型化過強，偏向于對學生“明確數(shù)量關系，掌握題型結構，正確列式解答”的理解力要求，使學生在設定的結構中轉(zhuǎn)圈，從而使應用題教學不僅沒有起到應有的發(fā)展思維、培養(yǎng)能力的功能，卻成了訓練封閉思維的工具。嚴峻的現(xiàn)實要求我們重新把握教學目標，靈活應用教材，落實課改新理念，注重解題策略的開放性訓練，重視培養(yǎng)小學生積累和運用生活和數(shù)學活動經(jīng)驗的能力。如，在學生研究“三角形內(nèi)角和”問題時，我讓一位同學生把一個任意三角形的三個角撕下來，將角的頂點重合并依次拼在一起，發(fā)現(xiàn)正好形成一個平角，學生通過動手操作獲得了對三角形內(nèi)角和的直觀感受而得三角形的內(nèi)角和是180度。盡管類似于這樣的感知明顯帶有個體認識的成分，并且還存在原始、膚淺、片面、模糊的特征，但這類直接經(jīng)驗的獲得，是構建個人理解不可或缺的重要素材。再如，在教學“面積單位”時，教師往往會借助多媒體的演示力求使學生獲得更充分的關于平方厘米、平方分米以及平方米的表象。但在實際教學過程中卻由于夸大了多媒體的作用而忽視了學生實際感知帶來的錯誤體驗。許多教師往往會指著屏幕上被放大很多倍的正方形向?qū)W生介紹――邊長是1厘米的正方形的面積就是1平方厘米。到底1平方厘米有多大？是學生手上的指甲蓋那么大小的正方形還是屏幕上一塊手絹大的正方形？如果教師此時不加以強調(diào)和規(guī)范，那么學生對于1平方厘米表象的建立就會受到影響，屏幕上被放大的“1平方厘米”很有可能會成為學生直觀感知后的錯誤經(jīng)驗，形成對后續(xù)學習的干擾。因此，在經(jīng)驗獲得的初始階段，應使一些操作活動為學生的認知提供一個正確、清晰的體驗，而不是模棱兩可、似是而非的感知。經(jīng)驗的全面性和準確性必須為教師所重視，在提供素材、組織操作活動以及課堂提問、歸納時，教師也要充分考慮到上述因素。二、在探究活動中引導學生融合行為與思維操作在數(shù)學中，我們經(jīng)常會向?qū)W生拋出特定情境下的某些問題，讓學生動手操作、合作交流，這其中，既有外顯的行為活動，也有思維層面的操作。學生能獲得直接經(jīng)驗與間接經(jīng)驗為一體的數(shù)學活動經(jīng)驗。學生不僅在活動中有體驗，在活動前、活動中、活動后都經(jīng)歷著數(shù)學思考。如：在教三年級數(shù)學上冊“統(tǒng)計與可能性”一課時，教師通常會讓學生做“摸球”實驗來感受可能性的大小。教師出示的盒子里面放有白色和黃色兩種數(shù)量不相等的球共10個，如果不打開盒子讓學生猜摸哪種顏色的球多？于是，學生們各自已探究嘗試解決。有的同學用猜的方法，但即因其結果的不確定性被同伴否認。也有同學認為可以用摸球的方法，每次摸出一個看看顏色，然后放回去搖勻再摸，多摸幾次，最后看摸到哪種顏色的球多，就說明這種顏色的球多。通過動手操作學生對實驗的結果充滿渴望，因此在這類探索活動中，學生所積累的數(shù)學活動經(jīng)驗也因個體的強烈感受而充滿了活力。三、在思維活動中引導學生注重積累和提升在思維操作活動中獲得的經(jīng)驗即思維操作經(jīng)驗，如：歸納、類比、證明經(jīng)驗，等。就一個人的理性而言，思維過程也能積淀出一種經(jīng)驗即為思考經(jīng)驗。一個數(shù)學活動經(jīng)驗相對豐富并善于反思的學生，他的數(shù)學直覺自然會隨著經(jīng)驗的積累而增強。如，在探究“比的基本性質(zhì)”時，要求學生測量幾瓶液體的質(zhì)量和體積的記錄，填寫質(zhì)量和體積的比值，啟發(fā)學生聯(lián)系對分數(shù)的基本性質(zhì)的已有認識進行合情推理，探索比的基本性質(zhì)。盡管學生對液體質(zhì)量與體積的比值所表示的實際意義――“密度”不太了解，但是對于之前學習的商不變規(guī)律、分數(shù)基本性質(zhì)的探究經(jīng)驗，大部分學生會產(chǎn)生一個數(shù)學直覺，那就是在“比”中也存在類似的性質(zhì)?！氨鹊那绊椇秃箜椡瑫r乘或除以相同的數(shù)（0除外），比值不變”這個結論便是依據(jù)類比的經(jīng)驗得出的。因此，教師須將這些經(jīng)驗進行梳理，幫助學生發(fā)現(xiàn)其本質(zhì)的異同，將學生發(fā)現(xiàn)的每個知識“點”連成知識“鏈”，進而構成牢固的知識“網(wǎng)”。使數(shù)學基本活動經(jīng)驗在應用意識教學中得以關注和發(fā)展?？傊?，越是復雜的學習活動越需要積極的情感意志相伴，它對于良好人格的塑造具有不可替代的作用。當學生在活動結束后反思其整個解決問題的過程，除了對思考、探究的經(jīng)驗以及具體操作經(jīng)驗有所感悟以外，成功或失敗的情緒體驗也能逐漸凝聚為其情緒特征的一部分并獲得發(fā)展。因此，培養(yǎng)小學生積累運用生活和數(shù)學活動經(jīng)驗刻不容緩，只有活動經(jīng)驗的均衡發(fā)展，才能實現(xiàn)學生的全面發(fā)展。胃癌nccn解讀服從真理，就能征服一切事物胃癌nccn解讀胃71NCCN胃癌臨床實踐指南NCCN胃癌臨床實踐指南72中國胃癌的發(fā)病率和死亡率●世界范圍內(nèi),中國是胃癌發(fā)病率最高的國家之總數(shù):934000,其中42%發(fā)生在中國(2002)疾病部位胃竇仍然是最常見部位胃食管結合部發(fā)病率升高的趨勢多數(shù)確診時已為進展期胃癌,且約70%需要化療中國胃癌的發(fā)病率和死亡率732013版更新要點解讀)診斷●內(nèi)鏡下粘膜切除術(EM)對小病灶的檢查評估。認為EM切除病灶≤3cm可以完全實施,進行T分期,也是潛在治療的方法●EMR治療應用于早期胃癌,若病灶直徑小于1.5cm,組織病理學為高或中分化,浸潤深度未超過粘膜下層淺肌層,無脈管浸潤,治療已足夠。●EMR或ESD治療早期胃癌,病理證實為低分化、證實具有脈管浸潤、淋巴結轉(zhuǎn)移或侵犯胃壁粘膜下層深肌層,則認為切除不完全,應考慮繼續(xù)行胃切除及周圍淋巴結清掃術。2013版更新要點解讀74EMAR術式種類tyolpemM透明帽法粘膜切除術注射法粘膜切除術注射法分片粘膜切除術EMAR術式種類752013版更新要點解讀二)化療兩藥方案因為其低毒性而成為首選的原則,同時對于一般情況良好、身體狀況良好且能定期評估毒副反應的患者,仍保留了三藥聯(lián)合方案供選擇新指南首次將全身治療方案推薦分為首選方案和其他方案●新版指南對于患者的生活質(zhì)量的重視程度明顯提高,在晚期胃癌的二線推薦中,多西他賽、紫杉醇和伊立替康等單藥方案取代了之前的部分兩藥或者三藥方案。2013版更新要點解讀762013版更新要點解讀(二)化療術前放化療首選紫杉醇+卡鉑、順鉑+5-FU、奧沙利鉑+5FU(1類)及順鉑+卡培他濱、奧沙利鉑+卡培他濱(2A類)等化療方案;●圍手術期化療首選ECF及其改良方案和順鉑+5FU(1類);●轉(zhuǎn)移性或者局部晚期胃癌則首選DCF及其改良方案(1類)ECF及其改良方案(1類)、氟尿嘧啶類(5-FU或卡培他濱)+順鉑和5-FU伊立替康。2013版更新要點解讀772013版更新要點解讀(三)新增卡培他濱聯(lián)合順鉑方案●2012年第2版指南最大的更新是采納了來自亞洲CLASSIC研究結果,對于接受了D2切除術后的胃癌患者,術后輔助化療XELOX方案為唯一推薦。2013年的指南,再次采納了來自亞洲-韓國的一項最新研究ARTIST的研究結果,這也是2013版指南最重要的更新,XP方案因其可靠的臨床療效和良好的耐受性被NCCN接納,新增了卡培他濱聯(lián)合順鉑方案推薦用于接受D2術后的輔助化療。Leeetal.IClinOncol2012,30(3):2682013版更新要點解讀78韓國Ⅲ期試驗(ARTIST:可切除胃癌術后輔助XP與XP+放療的Ⅲ期試驗XP卡培他濱2000mgm2dayd114順鉑60mgm2d1q3wD2根治售癌最多6療程卡培他濱1625mg/m2/day化2疔程+放療45cy2疔程主要終點:3年無病生存率次要終點:總生存,毒性,生物標記分析458例患者墮機化Lee,etaL.AscoGi2009韓國Ⅲ期試驗(ARTIST:79ARTIST研究結果胃癌D2術后輔助放化療(XP聯(lián)合放療)和