神經(jīng)源性膀胱評(píng)估與處理課件

機(jī)制評(píng)估排尿、安全容量處理藥物、手術(shù)、飲水計(jì)劃、間歇性清潔導(dǎo)尿、盆底肌訓(xùn)練并發(fā)癥預(yù)防機(jī)制1神經(jīng)源膀胱由于神經(jīng)因素導(dǎo)致的膀胱功能障礙中樞和外周神經(jīng)損傷上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合癥下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷表現(xiàn)尿失禁尿潴留尿失禁+潴留神經(jīng)源膀胱由于神經(jīng)因素導(dǎo)致的膀胱功能障礙2膀胱和尿道的主要功能以較低膀胱內(nèi)壓和較高尿道壓力儲(chǔ)存尿液規(guī)律地排出尿液儲(chǔ)尿和排尿在中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)（交感、副交感和軀體神經(jīng)）的控制下協(xié)調(diào)完成。當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病導(dǎo)致神經(jīng)功能異常，引起膀胱的儲(chǔ)存和排空機(jī)制發(fā)生障礙時(shí)，即發(fā)生神經(jīng)源性膀胱。膀胱和尿道的主要功能以較低膀胱內(nèi)壓和較高尿道壓力儲(chǔ)存尿液3常見的病因脊髓損傷:創(chuàng)傷性、非創(chuàng)傷性腦外傷腦卒中腦腫瘤多發(fā)性硬化癥老齡：張力性尿失禁產(chǎn)后：張力性尿失禁、、、、、常見的病因脊髓損傷:創(chuàng)傷性、非創(chuàng)傷性4

膀胱的神經(jīng)支配大腦皮質(zhì):允許&注意力腦干:開關(guān)和協(xié)調(diào)T11-L1,2:交感神經(jīng)纖維：貯尿S2-4:副交感神經(jīng)纖維:排尿S2-4:陰部神經(jīng):控制外括約肌膀胱的神經(jīng)支配大腦皮質(zhì):允許&注意力腦干:開5大腦皮層排尿中樞釋放抑制信號(hào)在排尿發(fā)生和非隨意尿流停止時(shí)可活化即額前皮層在決定排尿在何時(shí)何地發(fā)生上起重要作用大腦皮層排尿中樞6大腦皮質(zhì)額葉：存在逼尿肌運(yùn)動(dòng)中樞，在正常儲(chǔ)尿期，該中樞抑制排尿反射。損傷時(shí)可出現(xiàn)逼尿肌反射亢進(jìn)，常表現(xiàn)為尿失禁。旁中央小葉（中央前回和中央后回的上部）：控制尿道外括約肌和盆底肌等骨骼肌的隨意活動(dòng)。大腦皮質(zhì)額葉：存在逼尿肌運(yùn)動(dòng)中樞，在正常儲(chǔ)尿期，該中樞抑制排7飲水后1~2h排尿，排尿時(shí)間與體位和氣溫有關(guān)。臥位和氣溫低時(shí)排尿間隔縮短，反之延長。Valsalva屏氣法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。易導(dǎo)致引流不暢或不完全。逼尿肌和括約肌正常（但有認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)等問題）腦橋及其以上的神經(jīng)通路損傷1排尿障礙特點(diǎn)及是否伴有排便障礙邊緣系統(tǒng)：通過與下丘腦和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)間的聯(lián)系，控制全部自主神經(jīng)系統(tǒng)。Valsalva屏氣法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。膀胱容量小于200ml平滑肌失神經(jīng)支配后，敏感性增高（失神經(jīng)超敏），對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的敏感性增高膀胱反射出現(xiàn)需要一定的時(shí)間積累，因此訓(xùn)練時(shí)注意循序漸進(jìn)。β受體減少，α受體增加，使膀胱順應(yīng)性降低血常規(guī)、尿常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)、細(xì)菌計(jì)數(shù)、藥敏試驗(yàn)、血尿素氮、血肌酐等2、一次性吸痰管插管過程穩(wěn)定，導(dǎo)尿管不會(huì)移動(dòng)定時(shí)排尿、反射性排尿訓(xùn)練、Valsalva屏氣法、、Crede手法膀胱的神經(jīng)支配用于經(jīng)陰道或腹部的盆腔超聲檢查前充盈膀胱；β受體減少，α受體增加，使膀胱順應(yīng)性降低傳遞通路丘腦：在排尿沖動(dòng)的傳遞方面起上傳下達(dá)的作用。內(nèi)囊：為白質(zhì)纖維，大腦皮質(zhì)所有與排尿有關(guān)的神經(jīng)纖維均經(jīng)過此部。飲水后1~2h排尿，排尿時(shí)間與體位和氣溫有關(guān)。傳遞通路丘腦：8傳導(dǎo)通路基底節(jié)：可影響與控制逼尿肌的活動(dòng)，如帕金森病的患者基底核變性后會(huì)產(chǎn)生逼尿肌反射亢進(jìn)如急迫性尿失禁。邊緣系統(tǒng)：通過與下丘腦和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)間的聯(lián)系，控制全部自主神經(jīng)系統(tǒng)。傳導(dǎo)通路基底節(jié)：可影響與控制逼尿肌的活動(dòng)，如帕金森病的患者基9小腦維持尿道外括約肌和盆底肌等骨骼肌的張力；控制尿道外括約肌和盆底肌等骨骼肌的收縮節(jié)律和強(qiáng)度；配合腦橋抑制逼尿肌收縮；協(xié)調(diào)逼尿肌和尿道外括約肌的活動(dòng)。小腦維持尿道外括約肌和盆底肌等骨骼肌的張力；10腦橋排尿中樞協(xié)調(diào)逼尿肌及括約肌收縮易受情緒影響腦橋排尿中樞協(xié)調(diào)逼尿肌及括約肌收縮11中樞排尿反射-對(duì)膀胱徹底排空的作用腦干排尿中樞對(duì)脊髓排尿反射起促進(jìn)或抑制作用。排尿開始后，膀胱感受壓力的刺激已在維持排尿反射所需的閾值之下，此時(shí)，腦干的排尿中樞作用為維持和促進(jìn)逼尿肌的繼續(xù)收縮及尿道膜部括約肌松弛，使膀胱完全排空。中樞排尿反射-對(duì)膀胱徹底排空的作用腦干排尿中樞對(duì)脊髓排尿反射12腦橋及其以上的神經(jīng)通路損傷自主控制排尿的能力減退，表現(xiàn)為主動(dòng)啟動(dòng)、中斷或延遲排尿的能力減弱；排尿期骶髓逼尿肌中樞不能得到上位神經(jīng)中樞的易化作用，逼尿肌不能產(chǎn)生持久而有力的收縮；同時(shí)排尿期骶髓逼尿肌中樞、陰部神經(jīng)中樞和胸腰段交感中樞間失去上位神經(jīng)的協(xié)調(diào)作用，出現(xiàn)逼尿肌括約肌失協(xié)調(diào)；儲(chǔ)尿期骶髓逼尿肌中樞失去上位神經(jīng)的抑制作用，表現(xiàn)為逼尿肌亢進(jìn)；傳入神經(jīng)通路損害，儲(chǔ)尿期的感覺缺失或減退。腦橋及其以上的神經(jīng)通路損傷自主控制排尿的能力減退，表現(xiàn)為主動(dòng)13脊髓低級(jí)中樞支配膀胱儲(chǔ)尿和排尿控制的神經(jīng)支配交感神經(jīng)副交感神經(jīng)軀體神經(jīng)中樞控制下相互協(xié)調(diào)脊髓低級(jí)中樞支配膀胱儲(chǔ)尿和排尿控制的神經(jīng)支配14副交感神經(jīng)-支配逼尿肌-排尿副交感節(jié)前纖維自脊髓S2~4節(jié)段發(fā)出隨盆神經(jīng)至膀胱叢，與膀胱壁的器官旁神經(jīng)節(jié)或壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，發(fā)出節(jié)后纖維支配逼尿肌。逼尿肌具有膽堿能受體，副交感神經(jīng)分泌乙酰膽堿與其結(jié)合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張而排尿。副交感神經(jīng)-支配逼尿肌-排尿副交感節(jié)前纖維自脊髓S2~4節(jié)段15交感神經(jīng)-支配逼尿肌-儲(chǔ)尿來自脊髓T11~L1,2發(fā)出纖維經(jīng)腹下神經(jīng)到達(dá)腹下神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元后發(fā)出節(jié)后纖維分布到平滑肌末梢分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內(nèi)括約肌收縮，使以β受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿。交感神經(jīng)-支配逼尿肌-儲(chǔ)尿來自脊髓T11~L1,216軀體神經(jīng)主要由第2~4骶神經(jīng)組成陰部神經(jīng)支配尿道外括約肌，使其收縮并維持其緊張性軀體神經(jīng)17膀胱的神經(jīng)支配示意圖T11-L2交感S2-4副交感陰神經(jīng)膀胱的神經(jīng)支配示意圖T11-L2交感S2-4副交感18逼尿肌-括約肌失協(xié)調(diào)引起括約肌切除、括約肌支架、膀胱出口手術(shù)、陰部神經(jīng)切除、氣囊擴(kuò)張術(shù)等正常女性≯50ml，男性≯20ml.臥位和氣溫低時(shí)排尿間隔縮短，反之延長。易導(dǎo)致引流不暢或不完全。平滑肌失神經(jīng)支配后，敏感性增高（失神經(jīng)超敏），對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的敏感性增高定時(shí)排尿、盆底肌訓(xùn)練、生物反饋實(shí)施難：護(hù)士家屬患者導(dǎo)尿孔具備潤滑涂層，最小的摩擦性，減少尿道粘膜損傷交感神經(jīng)-支配逼尿肌-儲(chǔ)尿另外還抑制陰部神經(jīng)的興奮性，松弛尿道外括約肌，從而排出尿液。自主控制排尿的能力減退，表現(xiàn)為主動(dòng)啟動(dòng)、中斷或延遲排尿的能力減弱；常用盆底肌練習(xí)法：主動(dòng)收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T括約肌），每次收縮持續(xù)5-10s，放松5-10S，重復(fù)10-30次，每日3次。用物：治療盤、PE手套、導(dǎo)尿管、石蠟油排尿開始后，膀胱感受壓力的刺激已在維持排尿反射所需的閾值之下，此時(shí)，腦干的排尿中樞作用為維持和促進(jìn)逼尿肌的繼續(xù)收縮及尿道膜部括約肌松弛，使膀胱完全排空。評(píng)估逼尿肌和括約肌功能損傷位于T11和S2之間2、一次性吸痰管當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病導(dǎo)致神經(jīng)功能異常，引起膀胱的儲(chǔ)存和排空機(jī)制發(fā)生障礙時(shí)，即發(fā)生神經(jīng)源性膀胱。Valsalva屏氣法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。清潔導(dǎo)尿：具備手功能，中性肥皂洗手三遍受體受體分布α受體分布在膀胱基底部及后尿道，興奮使該部位平滑肌收縮，膀胱出口壓力增加β受體分布于膀胱體，平滑肌舒張膽堿能受體，分布于逼尿肌，使逼尿肌收縮逼尿肌-括約肌失協(xié)調(diào)引起受體受體分布19脊髓損傷后受體變化平滑肌失神經(jīng)支配后，敏感性增高（失神經(jīng)超敏），對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的敏感性增高受體分布和密度變化β受體減少，α受體增加，使膀胱順應(yīng)性降低脊髓損傷后受體變化平滑肌失神經(jīng)支配后，敏感性增高（失神經(jīng)超敏20中樞性排尿反射脊髓內(nèi)排尿反射初級(jí)中樞接受腦干及大腦皮質(zhì)高級(jí)中樞的調(diào)節(jié)。膀胱脹滿感覺經(jīng)薄束上行達(dá)腦干及大腦皮質(zhì)。自這些中樞下行的纖維，經(jīng)錐體束及錐體外系下行，調(diào)節(jié)脊髓排尿初級(jí)中樞中樞性排尿反射脊髓內(nèi)排尿反射初級(jí)中樞接受21中樞性排尿反射腦干內(nèi)排尿中樞對(duì)脊髓排尿反射起促進(jìn)或抑制作用。排尿開始后，膀胱感受壓力的刺激已在維持排尿反射所需的閾值之下，此時(shí)，腦干的排尿中樞作用為維持和促進(jìn)逼尿肌的繼續(xù)收縮及尿道膜部括約肌松弛，使膀胱完全排空中樞性排尿反射腦干內(nèi)排尿中樞對(duì)脊髓排尿22軀體儲(chǔ)尿反射快速的軀體儲(chǔ)尿反射也稱保護(hù)或控尿反射突然膀胱壓增加(如咳嗽、大笑、噴嚏)時(shí)被啟動(dòng)，它激活橫紋尿道括約肌軀體儲(chǔ)尿反射快速的軀體儲(chǔ)尿反射也稱保護(hù)或控尿反射23排尿反射

排尿反射24逼尿肌-括約肌：球囊和水龍頭的關(guān)系

逼尿?。▋?chǔ)水球囊）括約?。ㄋ堫^）逼尿肌-括約?。呵蚰液退堫^的關(guān)系逼尿肌（儲(chǔ)水球囊）25尿道括約肌功能性內(nèi)括約肌和解剖學(xué)外括約肌。內(nèi)括約?。嚎伤莸慕四虻篮桶螂最i隨膀胱儲(chǔ)尿量增加，內(nèi)括約肌不斷增高壓力，從而使近端尿道壓力高于膀胱內(nèi)壓力。膀胱收縮時(shí)，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向外牽拉，使其扁平結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)閳A形結(jié)構(gòu)，阻力下降。外括約?。簷M紋肌，收縮使尿道阻斷。尿道括約肌功能性內(nèi)括約肌和解剖學(xué)外括約肌。26內(nèi)括約肌內(nèi)括約肌27內(nèi)括約肌-儲(chǔ)尿時(shí)塌陷-關(guān)閉內(nèi)括約肌-儲(chǔ)尿時(shí)塌陷-關(guān)閉28內(nèi)囊：為白質(zhì)纖維，大腦皮質(zhì)所有與排尿有關(guān)的神經(jīng)纖維均經(jīng)過此部。飲水包括牛奶、果汁、飲料等,總量在1500ml左右。尿道解剖異常，如尿道狹窄、梗阻和膀胱頸梗阻。副交感神經(jīng)-支配逼尿肌-排尿膀胱有壓力，但壓力不高膀胱有壓力，但壓力不高β受體減少，α受體增加，使膀胱順應(yīng)性降低女性F14~16號(hào)導(dǎo)尿管：橡膠、塑料、硅膠體位平臥、坐位、站位難度逐漸增加。正常女性≯50ml，男性≯20ml.過高的膀胱壓力可導(dǎo)致膀胱損傷和尿液返流到腎臟。第一天就介入突然膀胱壓增加(如咳嗽、大笑、噴嚏)時(shí)被啟動(dòng)，它激活橫紋尿道括約肌定時(shí)排尿、盆底肌訓(xùn)練、生物反饋膀胱容量增加或恢復(fù)正常自這些中樞下行的纖維，經(jīng)錐體束及錐體外系下行，調(diào)節(jié)脊髓排尿初級(jí)中樞逼尿肌-括約肌失協(xié)調(diào)引起流出道梗阻沒有解決則仍需持續(xù)導(dǎo)尿?？鼓憠A能藥物、腎上腺素能激動(dòng)藥、肉毒素注射神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙:SCI、多發(fā)性硬化、脊柱腫瘤等導(dǎo)致的排尿問題。插管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，尤其是男性患者。內(nèi)囊：為白質(zhì)纖維，大腦皮質(zhì)所有與排尿有關(guān)的神經(jīng)纖維均經(jīng)過此部。膀胱反射出現(xiàn)需要一定的時(shí)間積累，因此訓(xùn)練時(shí)注意循序漸進(jìn)。每４~６小時(shí)導(dǎo)尿一次，或據(jù)攝入量定。神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙:SCI、多發(fā)性硬化、脊柱腫瘤等導(dǎo)致的排尿問題。飲水量2L/日~2.Valsalva屏氣法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。Valsalva屏氣法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。定時(shí)排尿、反射性排尿訓(xùn)練、Valsalva屏氣法、、Crede手法配合腦橋抑制逼尿肌收縮；內(nèi)徑1.精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕體位平臥、坐位、站位難度逐漸增加。開始訓(xùn)練時(shí)必須加強(qiáng)膀胱殘余尿量的監(jiān)測，避免發(fā)生尿潴留。內(nèi)徑1.自動(dòng)排尿快，易接受神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙:SCI、多發(fā)性硬化、脊柱腫瘤等導(dǎo)致的排尿問題。另外還抑制陰部神經(jīng)的興奮性，松弛尿道外括約肌，從而排出尿液。正常女性≯50ml，男性≯20ml.正常女性≯50ml，男性≯20ml.患者取臥位，盡量自主排尿和手法排尿。內(nèi)括約肌-排尿過程變圓-開放內(nèi)囊：為白質(zhì)纖維，大腦皮質(zhì)所有與排尿有關(guān)的神經(jīng)纖維均經(jīng)過此部29外括約肌內(nèi)環(huán)外環(huán)外括約肌內(nèi)環(huán)外環(huán)30貯尿膀胱內(nèi)低壓力括約肌關(guān)閉排尿隨意啟動(dòng)逼尿肌收縮括約肌開放協(xié)同能力正常的膀胱功能貯尿排尿正常的膀胱功能31貯尿期排尿期膀胱內(nèi)壓膀胱充盈

第一次的膀胱充盈感

正常排尿感膀胱充盈

排尿循環(huán)貯尿期排尿期膀胱內(nèi)壓膀胱充盈第一次的正常排32排尿過程在充盈初始階段，膀胱內(nèi)沒有任何感覺；當(dāng)膀胱充盈到一定程度時(shí)，膀胱壁的牽張感受器受到刺激而興奮，發(fā)出沖動(dòng)沿盆神經(jīng)傳入骶髓排尿中樞，再經(jīng)脊髓上傳至腦橋排尿中樞和大腦額葉皮層。當(dāng)大腦額葉發(fā)出允許排尿的指令時(shí)，腦橋啟動(dòng)排尿過程，排尿中樞M區(qū)活動(dòng)，興奮骶髓逼尿肌中樞，通過副交感神經(jīng)興奮M受體使逼尿肌收縮；同時(shí)抑制脊髓胸腰段交感中樞的活性，使膀胱頸、后尿道阻力下降；另外還抑制陰部神經(jīng)的興奮性，松弛尿道外括約肌，從而排出尿液。排尿過程在充盈初始階段，膀胱內(nèi)沒有任何感覺；當(dāng)膀胱充盈到一定33損傷位于T11和S2之間交感神經(jīng)控制喪失副交感神經(jīng)過度興奮逼尿肌收縮尿道括約肌收縮膀胱內(nèi)壓增高膀胱容量減少出現(xiàn)急迫性尿失禁導(dǎo)致腎臟返流和損害損傷位于T11和S2之間交感神經(jīng)控制喪失34脊髓S2-4損傷下尿路的神經(jīng)控制全部喪失逼尿肌松弛尿道外括約肌松弛膀胱頸機(jī)制存在大膀胱尿失禁脊髓S2-4損傷下尿路的神經(jīng)控制全部喪失35神經(jīng)源性膀胱分類根據(jù)臨床表現(xiàn)和流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類尿失禁尿潴留潴留與失禁混合Madersbacher分類方法神經(jīng)源性膀胱分類根據(jù)臨床表現(xiàn)和流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類36尿失禁由膀胱引起逼尿肌無抑制性收縮；膀胱容量減少；膀胱順應(yīng)性降低；逼尿肌正常（但有認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)等問題）由出口引起膀胱頸功能不全；外括約肌松弛等尿失禁由膀胱引起逼尿肌無抑制性收縮；膀胱容量減少；膀胱順應(yīng)性37尿潴留由膀胱引起神經(jīng)源性逼尿肌松弛；肌源性逼尿肌松弛；膀胱容量增大/順應(yīng)性增加;逼尿肌正常(但有認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)等問題）由出口引起機(jī)械性因素；內(nèi)括約肌功能性梗阻；外括約肌功能性梗阻尿潴留由膀胱引起神經(jīng)源性逼尿肌松弛；肌源性逼尿肌松弛；膀胱容38潴留與失禁混合逼尿肌-括約肌失協(xié)調(diào)引起逼尿肌和括約肌正常（但有認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)等問題）潴留與失禁混合逼尿肌-括約肌失協(xié)調(diào)引起39Madersbacher分類Madersbacher分類40那么神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理有哪些呢….我想…..???那么神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理有哪些呢….我想…..???41評(píng)定詢問病史1排尿障礙特點(diǎn)及是否伴有排便障礙2是否有外傷、手術(shù)、糖尿病、脊髓炎等病史或用藥史如抗膽堿能藥、三環(huán)類抗抑郁藥、α受體阻滯藥等3有無膀胱充盈感、排尿感等膀胱感覺的減退或喪失4飲水和排尿習(xí)慣評(píng)定詢問病史42體格檢查注意血壓、腹肌張力，下腹部有無包塊、壓痛，膀胱充盈情況其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，如感覺、反射、肌力、肌張力等會(huì)陰部檢查肛門括約肌的張力和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、會(huì)陰部感覺、球海綿體反射等體格檢查注意血壓、腹肌張力，下腹部有無包塊、壓痛，膀胱充盈情43由于神經(jīng)因素導(dǎo)致的膀胱功能障礙神經(jīng)源性膀胱疾病知識(shí)。吸氣時(shí)收縮，呼氣時(shí)放松。尿失禁尿潴留潴留與失禁混合吸氣時(shí)收縮，呼氣時(shí)放松。β受體減少，α受體增加，使膀胱順應(yīng)性降低副交感神經(jīng)-支配逼尿肌-排尿抑郁藥、α受體阻滯藥等觀察出水管道的液平面情況和導(dǎo)尿管周圍溢尿情況，并進(jìn)行相關(guān)記錄。腦橋及其以上的神經(jīng)通路損傷每４~６小時(shí)導(dǎo)尿一次，或據(jù)攝入量定。首選留置導(dǎo)尿，不夾閉，保持管道閉合狀態(tài)不引起易感染。神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙:SCI、多發(fā)性硬化、脊柱腫瘤等導(dǎo)致的排尿問題。體位平臥、坐位、站位難度逐漸增加。沒有感染+沒有漏尿≠安全傳入神經(jīng)通路損害，儲(chǔ)尿期的感覺缺失或減退。膀胱儲(chǔ)尿和排尿控制的神經(jīng)支配內(nèi)括約?。嚎伤莸慕四虻篮桶螂最i末梢分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內(nèi)括約肌收縮，使以β受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿。內(nèi)囊：為白質(zhì)纖維，大腦皮質(zhì)所有與排尿有關(guān)的神經(jīng)纖維均經(jīng)過此部。常用于下列檢查:獲取尿液檢測標(biāo)本；流出道梗阻沒有解決則仍需持續(xù)導(dǎo)尿。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)、細(xì)菌計(jì)數(shù)、藥敏試驗(yàn)、血尿素氮、血肌酐等由于神經(jīng)因素導(dǎo)致的膀胱功能障礙實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、細(xì)菌44器械檢查尿流動(dòng)力學(xué)簡易膀胱容量測定殘余尿測定器械檢查尿流動(dòng)力學(xué)45簡易膀胱容量測定測殘余尿初始膀胱反射安全容量最大膀胱容量括約肌情況逼尿肌情況膀胱沖洗簡易膀胱容量測定測殘余尿46膀胱容積及排尿膀胱容積及排尿47神經(jīng)源性膀胱評(píng)估與處理課件48用物設(shè)置支架、刻度管（100cm）、進(jìn)水管道和出水管道，三通管。準(zhǔn)備500ml生理鹽水，加溫至35~37℃。用物設(shè)置支架、刻度管（100cm）、進(jìn)水管道和出水管道，三通49操作方法患者取臥位，盡量自主排尿和手法排尿。插入導(dǎo)尿管測定殘余尿量。接通所有測定裝置，以500ml/20-30分鐘的速度滴入生理鹽水。觀察出水管道的液平面情況和導(dǎo)尿管周圍溢尿情況，并進(jìn)行相關(guān)記錄。終末處理操作方法患者取臥位，盡量自主排尿和手法排尿。50神經(jīng)源性膀胱評(píng)估與處理課件51記錄內(nèi)容初始血壓的記錄3個(gè)感覺的記錄：充盈感、尿意感、不能控制的感覺感覺變化時(shí)的壓力和容量的記錄漏尿時(shí)的壓力、容量、血壓放尿時(shí)的記錄記錄內(nèi)容52注意事項(xiàng)灌注的速度不宜過快，容量500ml為宜，不能過度充盈嚴(yán)重感染時(shí)不做測壓前的超聲準(zhǔn)備，有無結(jié)石，尿路不通，個(gè)別病人預(yù)防性使用抗生素，預(yù)防感染?？赡芤鸬牟l(fā)癥：發(fā)熱、出血、感染簽知情同意書注意事項(xiàng)灌注的速度不宜過快，容量500ml為宜，不能過度充盈53安全容量是關(guān)鍵對(duì)神經(jīng)源性膀胱來說，單純了解膀胱的絕對(duì)容量大小并無多大臨床意義，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱內(nèi)壓力小于40cmH2O時(shí)的容量。只有在膀胱安全容量范圍內(nèi)儲(chǔ)尿，上尿路的功能才能得到保護(hù)。膀胱壓超過60cmH2O不出現(xiàn)漏尿提示尿道括約肌功能正常安全容量是關(guān)鍵對(duì)神經(jīng)源性膀胱來說，單純了解膀胱的絕對(duì)容量大小54殘余尿測定排尿后膀胱內(nèi)殘留的尿液稱為殘余尿。正常女性≯50ml，男性≯20ml.殘余尿＞100ml，需用導(dǎo)尿等方法輔助排出。常用方法導(dǎo)管法和B超法殘余尿測定排尿后膀胱內(nèi)殘留的尿液稱為殘余尿。55處理的策略和流程早期處理恢復(fù)期處理處理的策略和流程早期處理56脊髓損傷后第一關(guān)注膀胱的壓力:充盈時(shí)的、排空時(shí)的膀胱的規(guī)律性第一天就介入沒有感染+沒有漏尿≠安全排空和儲(chǔ)尿同等重要脊髓損傷后第一關(guān)注膀胱的壓力:充盈時(shí)的、排空時(shí)的57SCI休克期膀胱有壓力，但壓力不高首選留置導(dǎo)尿，不夾閉，保持管道閉合狀態(tài)不引起易感染。飲水量2L/日~2.5L/日2~4周后間導(dǎo)SCI休克期膀胱有壓力，但壓力不高58保留導(dǎo)尿搶救期和不能主動(dòng)配合時(shí)使用。流出道梗阻沒有解決則仍需持續(xù)導(dǎo)尿。要注意保持導(dǎo)尿管的正常方向和固定方法。個(gè)體化：在患者積極參與下根據(jù)尿意和膀胱的充盈度決定放尿時(shí)間保留導(dǎo)尿搶救期和不能主動(dòng)配合時(shí)使用。59神經(jīng)源性膀胱評(píng)估與處理課件60注意避免尿道穹隆部壓力導(dǎo)尿管固定在腹壁避免牽拉拔除時(shí)務(wù)必抽空氣囊保證足夠的飲水集尿袋注意排空每周應(yīng)更換導(dǎo)尿管選擇柔軟的導(dǎo)尿管注意避免尿道穹隆部壓力61留置導(dǎo)尿的缺點(diǎn)感染和并發(fā)癥增加膀胱容量減少精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加留置導(dǎo)尿的缺點(diǎn)感染和并發(fā)癥增加62恢復(fù)期處理拔除導(dǎo)尿管評(píng)估逼尿肌和括約肌功能膀胱再訓(xùn)練間歇性導(dǎo)尿恢復(fù)期處理拔除導(dǎo)尿管63根據(jù)膀胱功能障礙表現(xiàn)的處理策略尿失禁膀胱原因膀胱再訓(xùn)練定時(shí)排尿集尿裝置外部集尿器（尿墊、陰莖套）導(dǎo)尿間歇（清潔）導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿，并聯(lián)合用藥降低膀胱內(nèi)壓藥物抗膽堿能藥物、腎上腺素能激動(dòng)藥、肉毒素注射手術(shù)治療膀胱擴(kuò)容術(shù)根據(jù)膀胱功能障礙表現(xiàn)的處理策略尿失禁膀胱原因膀胱再訓(xùn)練定時(shí)排64尿失禁出口障礙膀胱再訓(xùn)練定時(shí)排尿、盆底肌訓(xùn)練、生物反饋集尿裝置外部集尿器（尿墊、陰莖套）導(dǎo)尿留置導(dǎo)尿藥物α受體激動(dòng)藥、丙咪嗪手術(shù)尿道周圍膠原注射、尿道懸吊、人工括約肌尿失禁出口障礙膀胱再訓(xùn)練定時(shí)排尿、盆底肌訓(xùn)練、生物反饋集尿裝65維持尿道外括約肌和盆底肌等骨骼肌的張力；晚8時(shí)以后不再飲水中樞排尿反射-對(duì)膀胱徹底排空的作用其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，如感覺、反射、肌力、肌張力等Valsalva屏氣法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。陰道填塞會(huì)影響導(dǎo)尿管的插入，女性在導(dǎo)尿前應(yīng)將填塞物除去。另外還抑制陰部神經(jīng)的興奮性，松弛尿道外括約肌，從而排出尿液。膀胱的炎癥可采用墨西哥式?jīng)_洗法，即用生理鹽水50ml，沖洗20次的改良膀胱沖洗法。殘余尿＞100ml，需用導(dǎo)尿等方法輔助排出。間歇導(dǎo)尿可教育患者采用清潔間歇導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管生理鹽水沖洗即可，并不增加感染發(fā)生率?；颊呷∨P位，盡量自主排尿和手法排尿。定義：將導(dǎo)尿管留置于膀胱內(nèi)，僅再需要時(shí)插入膀胱，排空后即拔除。神經(jīng)源性膀胱疾病知識(shí)。陰道填塞會(huì)影響導(dǎo)尿管的插入，女性在導(dǎo)尿前應(yīng)將填塞物除去。邊緣系統(tǒng)：通過與下丘腦和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)間的聯(lián)系，控制全部自主神經(jīng)系統(tǒng)。Valsalva屏氣法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。Valsalva屏氣法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。恥骨上膀胱造瘺：暫時(shí)性和永久性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙:SCI、多發(fā)性硬化、脊柱腫瘤等導(dǎo)致的排尿問題。內(nèi)囊：為白質(zhì)纖維，大腦皮質(zhì)所有與排尿有關(guān)的神經(jīng)纖維均經(jīng)過此部。膀胱反射出現(xiàn)需要一定的時(shí)間積累，因此訓(xùn)練時(shí)注意循序漸進(jìn)。尿潴留膀胱原因膀胱再訓(xùn)練定時(shí)排尿、反射性排尿訓(xùn)練、Valsalva屏氣法、、Crede手法導(dǎo)尿間歇(清潔）導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿藥物膽堿能激動(dòng)藥（氨基甲酰甲基膽堿）手術(shù)神經(jīng)刺激療法、括約肌訓(xùn)練維持尿道外括約肌和盆底肌等骨骼肌的張力；尿潴留膀胱原因膀胱再66尿潴留出口障礙膀胱再訓(xùn)練肛門牽張排尿?qū)蜷g歇(清潔）導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿藥物α受體阻滯藥、口服骨骼肌松弛藥等手術(shù)括約肌切除、括約肌支架、膀胱出口手術(shù)、陰部神經(jīng)切除、氣囊擴(kuò)張術(shù)等尿潴留出口障礙膀胱再訓(xùn)練肛門牽張排尿?qū)蜷g歇(清潔）導(dǎo)尿或留67儲(chǔ)尿和排尿均障礙導(dǎo)尿解除逼尿肌痙攣后若允許導(dǎo)尿管插入，可用間歇導(dǎo)尿的方式處理手術(shù)治療恥骨上造瘺留置導(dǎo)尿，回腸行膀胱替代成形術(shù)儲(chǔ)尿和排尿均障礙導(dǎo)尿解除逼尿肌痙攣后若允許導(dǎo)尿管插入，可用間68神經(jīng)源性膀胱常用護(hù)理技術(shù)間歇性導(dǎo)尿留置導(dǎo)尿膀胱再訓(xùn)練簡易膀胱容量測定殘余尿測定飲水計(jì)劃神經(jīng)源性膀胱常用護(hù)理技術(shù)間歇性導(dǎo)尿69

間歇性導(dǎo)尿定義：將導(dǎo)尿管留置于膀胱內(nèi)，僅再需要時(shí)插入膀胱，排空后即拔除。分類：無菌性間歇導(dǎo)尿、清潔間歇導(dǎo)尿目的：1.使膀胱規(guī)律性充盈與排空接近生理狀態(tài)，防止膀胱過度充盈。

2.規(guī)律排出殘余尿量，減少泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)的感染。

3.使膀胱間歇性擴(kuò)張，利于保持膀胱容量和恢復(fù)膀胱的收縮功能。

間歇性導(dǎo)尿定義：將導(dǎo)尿管留置于膀胱內(nèi)，僅再需要時(shí)插入膀胱，70適應(yīng)癥神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙:SCI、多發(fā)性硬化、脊柱腫瘤等導(dǎo)致的排尿問題。非神經(jīng)源性膀胱功能障礙：前列腺增生、產(chǎn)后尿潴留膀胱內(nèi)梗阻致排尿不完全常用于下列檢查:獲取尿液檢測標(biāo)本；精確測量尿量；用于經(jīng)陰道或腹部的盆腔超聲檢查前充盈膀胱；尿流動(dòng)力學(xué)檢測適應(yīng)癥神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙:SCI、多發(fā)性硬化、脊柱腫瘤等導(dǎo)致的71禁忌癥不能自行導(dǎo)尿且照顧者不能協(xié)助導(dǎo)尿的患者。缺乏認(rèn)知導(dǎo)致不能配合插管者或不能按計(jì)劃導(dǎo)尿者。尿道解剖異常，如尿道狹窄、梗阻和膀胱頸梗阻?？梢傻耐耆虿糠帜虻罁p傷和尿道腫瘤膀胱容量小于200ml尿路感染嚴(yán)重的尿失禁每天攝入大量液體無法控制者經(jīng)過治療，仍有膀胱自主神經(jīng)異常反射者下列情況需慎用：前列腺、膀胱頸或尿道手術(shù)后，裝有尿道支架或人工假體禁忌癥不能自行導(dǎo)尿且照顧者不能協(xié)助導(dǎo)尿的患者。72間歇導(dǎo)尿優(yōu)點(diǎn)感染和并發(fā)癥減少膀胱容量增加或恢復(fù)正常殘余尿減少精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕間歇導(dǎo)尿優(yōu)點(diǎn)感染和并發(fā)癥減少73間歇導(dǎo)尿的顧慮和擔(dān)心反復(fù)插：感染痛苦水腫出血實(shí)施難：護(hù)士家屬患者間歇導(dǎo)尿的顧慮和擔(dān)心反復(fù)插：感染痛苦74實(shí)踐證明

痛苦少，感染少自動(dòng)排尿快，易接受早期出院，生活質(zhì)量提高

實(shí)踐證明75并發(fā)癥尿路感染、膀胱過度膨脹、尿失禁、尿道損傷、出血、尿路梗阻、尿道狹窄、自主神經(jīng)反射異常（多發(fā)生于脊髓損傷平面在T6以上者）、膀胱結(jié)石等。并發(fā)癥尿路感染、膀胱過度膨脹、尿失禁、尿道損傷、出血、尿路梗76間歇性導(dǎo)尿的操作用物：治療盤、PE手套、導(dǎo)尿管、石蠟油清潔導(dǎo)尿：具備手功能，中性肥皂洗手三遍導(dǎo)尿管：橡膠、塑料、硅膠內(nèi)徑1.2~2.0mm

男性F10~14號(hào)女性F14~16號(hào)間歇性導(dǎo)尿的操作用物：治療盤、PE手套、導(dǎo)尿管、石蠟油77間歇導(dǎo)尿材料的選擇傳統(tǒng)：1、無菌導(dǎo)尿包2、一次性吸痰管3、各種導(dǎo)尿管Page78間歇導(dǎo)尿材料的選擇傳統(tǒng)：1、無菌導(dǎo)尿包Page7878傳統(tǒng)導(dǎo)尿材料的不足1、管道的頭端設(shè)計(jì)缺點(diǎn)頭端大未考慮男性尿道的解剖特點(diǎn)，易損傷尿道引流孔少未考慮排尿功能障礙患者的尿液特點(diǎn)，

易導(dǎo)致引流不暢或不完全。2、硬度不可調(diào)節(jié)不能滿足不同人群所需，易損傷尿道Page79傳統(tǒng)導(dǎo)尿材料的不足1、管道的頭端設(shè)計(jì)缺點(diǎn)Page7979神經(jīng)源性膀胱評(píng)估與處理課件80專用的間歇性導(dǎo)尿管與普通尿管的區(qū)別Page81全管柔軟、潤滑插管過程穩(wěn)定，導(dǎo)尿管不會(huì)移動(dòng)灌入蒸餾水或開水后30秒潤滑，開始使用導(dǎo)尿孔具備潤滑涂層，最小的摩擦性，減少尿道粘膜損傷專用的間歇性導(dǎo)尿管與普通尿管的區(qū)別Page81全管柔軟、潤81神經(jīng)源性膀胱評(píng)估與處理課件82神經(jīng)源性膀胱評(píng)估與處理課件83操作流程準(zhǔn)備用物→清洗會(huì)陰部→洗手→導(dǎo)尿管的潤滑和使用→拔出導(dǎo)管的方法操作流程準(zhǔn)備用物→清洗會(huì)陰部→洗手→導(dǎo)尿管的潤滑和使用→拔出84間歇性導(dǎo)尿的護(hù)理每４~６小時(shí)導(dǎo)尿一次，或據(jù)攝入量定。膀胱容量400~500ml，配合飲水控制。殘余尿少于80~100ml時(shí)，可停止導(dǎo)尿。間歇導(dǎo)尿可教育患者采用清潔間歇導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管生理鹽水沖洗即可，并不增加感染發(fā)生率。間歇性導(dǎo)尿的護(hù)理每４~６小時(shí)導(dǎo)尿一次，或據(jù)攝入量定。85注意事項(xiàng)切忌待患者尿急時(shí)才排放尿液如在導(dǎo)尿過程中遇到障礙，應(yīng)先暫停5-10秒并把導(dǎo)尿管拔出3cm，然后再緩慢插入。在拔出導(dǎo)尿管時(shí)若遇到阻力，可能是尿道痙攣所致，應(yīng)等待5-10分鐘再拔管。陰道填塞會(huì)影響導(dǎo)尿管的插入，女性在導(dǎo)尿前應(yīng)將填塞物除去。注意事項(xiàng)86注意事項(xiàng)插管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，尤其是男性患者。如遇下列情況應(yīng)及時(shí)匯報(bào)處理：出現(xiàn)血尿；尿管插入或拔出失?。徊迦肽蚬軙r(shí)出現(xiàn)痛苦加重并難以忍受；其他。專用的排尿記錄表。膀胱容量足夠、膀胱內(nèi)低壓力及尿道有足夠的阻力是間歇性導(dǎo)尿的前提。注意事項(xiàng)插管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，尤其是男性患者。87禁忌證尿道嚴(yán)重?fù)p傷或感染，以及尿道內(nèi)壓瘡?；颊呱裰静磺寤虿慌浜?。接受大量輸液。全身感染或免疫力極度低下。有顯著出血傾向。前列腺顯著肥大或腫瘤。禁忌證尿道嚴(yán)重?fù)p傷或感染，以及尿道內(nèi)壓瘡。88留置導(dǎo)尿恥骨上膀胱造瘺：暫時(shí)性和永久性留置導(dǎo)尿89膀胱再訓(xùn)練根據(jù)學(xué)習(xí)理論和條件反射原理，通過患者的主觀活動(dòng)或功能鍛煉來改善膀胱的儲(chǔ)尿和排尿功能，從而達(dá)到下尿路功能的部分恢復(fù)，減少下尿路功能障礙對(duì)機(jī)體的損害。膀胱再訓(xùn)練根據(jù)學(xué)習(xí)理論和條件反射原理，通過患者的主觀活動(dòng)或功90方法1.行為技巧——習(xí)慣訓(xùn)練(提醒患者定時(shí)排尿）——延時(shí)排尿（形成3-4h的排尿間期，無尿失禁發(fā)生）2.排尿意識(shí)訓(xùn)練（意念排尿):留置導(dǎo)尿方法1.行為技巧913.反射性排尿訓(xùn)練：在導(dǎo)尿前30分鐘,逼尿肌、括約肌功能協(xié)調(diào)，膀胱收縮容易觸發(fā)，收縮壓力在安全范圍內(nèi)。誘發(fā)：在恥骨上區(qū)用手指輕快扣擊，頻率100次/分；摩擦大腿內(nèi)側(cè)；提拉陰毛3.反射性排尿訓(xùn)練：在導(dǎo)尿前30分鐘,逼尿肌、括約肌功能協(xié)調(diào)92代償性排尿訓(xùn)練Crede按壓法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部（臍下方3cm），逐漸施力向內(nèi)下方壓，也可用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動(dòng)。加壓時(shí)須緩慢輕柔，避免使用暴力和恥骨上直接加壓。過高的膀胱壓力可導(dǎo)致膀胱損傷和尿液返流到腎臟。代償性排尿訓(xùn)練Crede按壓法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指93代償性排尿訓(xùn)練Valsalva屏氣法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。代償性排尿訓(xùn)練Valsalva屏氣法：患者取坐位，放松腹部身94注意事項(xiàng)開始訓(xùn)練時(shí)必須加強(qiáng)膀胱殘余尿量的監(jiān)測，避免發(fā)生尿潴留。避免由于膀胱過度充盈或者手法加壓過分，導(dǎo)致尿液返流到腎臟。膀胱反射出現(xiàn)需要一定的時(shí)間積累，因此訓(xùn)練時(shí)注意循序漸進(jìn)。合并痙攣時(shí)需要注意排尿和解除肌肉痙攣的關(guān)系。注意事項(xiàng)開始訓(xùn)練時(shí)必須加強(qiáng)膀胱殘余尿量的監(jiān)測，避免發(fā)生尿潴留95盆底肌訓(xùn)練常用盆底肌練習(xí)法：主動(dòng)收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T括約?。看问湛s持續(xù)5-10s，放松5-10S，重復(fù)10-30次，每日3次。吸氣時(shí)收縮，呼氣時(shí)放松。體位平臥、坐位、站位難度逐漸增加。盆底肌訓(xùn)練常用盆底肌練習(xí)法：主動(dòng)收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T括約?。?6飲水計(jì)劃定時(shí)、定量飲水和定時(shí)排尿制度是各種膀胱訓(xùn)練的基礎(chǔ)措施。膀胱安全生理容量400~500ml，每次飲水量以450~500ml為宜，以使其后排尿時(shí)的膀胱容量達(dá)到400ml左右。每日總尿量1000ml左右。飲水后1~2h排尿，排尿時(shí)間與體位和氣溫有關(guān)。臥位和氣溫低時(shí)排尿間隔縮短，反之延長。飲水包括牛奶、果汁、飲料等,總量在1500ml左右。晚8時(shí)以后不再飲水飲水計(jì)劃定時(shí)、定量飲水和定時(shí)排尿制度是各種膀胱訓(xùn)練的基礎(chǔ)措施97排尿點(diǎn)的測定入院后的三天內(nèi)完成定時(shí)記錄放尿情況制定排尿的時(shí)間排尿點(diǎn)的測定入院后的三天內(nèi)完成98菌尿常見的問題，尤其是脊髓損傷后長期使用間歇導(dǎo)尿患者。65歲以上10~25%社區(qū)居民和25~40%家庭護(hù)理患者發(fā)現(xiàn)存在無癥狀菌尿。無癥狀者不需抗生素預(yù)防治療。菌尿常見的問題，尤其是脊髓損傷后長期使用間歇導(dǎo)尿患者。99膿尿約96%伴隨感染癥狀顯微鏡觀察≥10個(gè)白細(xì)胞/mm3泌尿系感染：尿急、尿頻、尿痛，同時(shí)肢體寒顫、發(fā)熱和白細(xì)胞升高。SCI患者膀胱感覺消失，因此常表現(xiàn)為尿混濁、異味、腹部和下肢痙攣，新發(fā)生尿失禁與潴留。膿尿約96%伴隨感染癥狀100上尿路感染明顯發(fā)熱考慮上泌尿系感染治療熱退后應(yīng)連續(xù)口服抗生素２~３周。由于尿路感染，應(yīng)檢查腎功能，攝腹部平片以排除尿路結(jié)石，其后作超聲檢查，必要時(shí)行腎盂造影。上尿路感染明顯發(fā)熱考慮上泌尿系感染101改良膀胱沖洗法脊髓損傷患者感覺喪失，癥狀表現(xiàn)不明顯，泌尿系感染的難以正確判斷。膀胱的炎癥可采用墨西哥式?jīng)_洗法，即用生理鹽水50ml，沖洗20次的改良膀胱沖洗法。改良膀胱沖洗法脊髓損傷患者感覺喪失，癥狀表現(xiàn)不明顯，泌尿系感102健康指導(dǎo)神經(jīng)源性膀胱疾病知識(shí)。指導(dǎo)患者自我管理膀胱的方法。教會(huì)膀胱自我管理技術(shù)：飲水計(jì)劃，按時(shí)記錄排尿日記。并發(fā)癥的觀察及預(yù)防?；颊吖δ苡?xùn)練必須是醫(yī)護(hù)、家屬和患者三位一體，為患者回歸家庭創(chuàng)造條件。心理康復(fù)指導(dǎo)。健康指導(dǎo)神經(jīng)源性膀胱疾病知識(shí)。103神經(jīng)源性膀胱評(píng)估與處理課件104

謝謝!謝謝!105常見的病因脊髓損傷:創(chuàng)傷性、非創(chuàng)傷性腦外傷腦卒中腦腫瘤多發(fā)性硬化癥老齡：張力性尿失禁產(chǎn)后：張力性尿失禁、、、、、常見的病因脊髓損傷:創(chuàng)傷性、非創(chuàng)傷性106脊髓損傷后受體變化平滑肌失神經(jīng)支配后，敏感性增高（失神經(jīng)超敏），對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的敏感性增高受體分布和密度變化β受體減少，α受體增加，使膀胱順應(yīng)性降低脊髓損傷后受體變化平滑肌失神經(jīng)支配后，敏感性增高（失神經(jīng)超敏107簡易膀胱容量測定測殘余尿初始膀胱反射安全容量最大膀胱容量括約肌情況逼尿肌情況膀胱沖洗簡易膀胱容量測定測殘余尿108SCI休克期膀胱有壓力，但壓力不高首選留置導(dǎo)尿，不夾閉，保持管道閉合狀態(tài)不引起易感染。飲水量2L/日~2.5L/日2~4周后間導(dǎo)SCI休克期膀胱有壓力，但壓力不高109適應(yīng)癥神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙:SCI、多發(fā)性硬化、脊柱腫瘤等導(dǎo)致的排尿問題。非神經(jīng)源性膀胱功能障礙：前列腺增生、產(chǎn)后尿潴留膀胱內(nèi)梗阻致排尿不完全常用于下列檢查:獲取尿液檢測標(biāo)本；精確測量尿量；用于經(jīng)陰道或腹部的盆腔超聲檢查前充盈膀胱；尿流動(dòng)力學(xué)檢測適應(yīng)癥神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙:SCI、多發(fā)性硬化、脊柱腫瘤等導(dǎo)致的110并發(fā)癥尿路感染、膀胱過度膨脹、尿失禁、尿道損傷、出血、尿路梗阻、尿道狹窄、自主神經(jīng)反射異常（多發(fā)生于脊髓損傷平面在T6以上者）、膀胱結(jié)石等。并發(fā)癥尿路感染、膀胱過度膨脹、尿失禁、尿道損傷、出血、尿路梗111間歇性導(dǎo)尿的操作用物：治療盤、PE手套、導(dǎo)尿管、石蠟油清潔導(dǎo)尿：具備手功能，中性肥皂洗手三遍導(dǎo)尿管：橡膠、塑料、硅膠內(nèi)徑1.2~2.0mm

男性F10~14號(hào)女性F14~16號(hào)間歇性導(dǎo)尿的操作用物：治療盤、PE手套、導(dǎo)尿管、石蠟油112代償性排尿訓(xùn)練Valsalva屏氣法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。代償性排尿訓(xùn)練Valsalva屏氣法：患者取坐位，放松腹部身113機(jī)制評(píng)估排尿、安全容量處理藥物、手術(shù)、飲水計(jì)劃、間歇性清潔導(dǎo)尿、盆底肌訓(xùn)練并發(fā)癥預(yù)防機(jī)制114神經(jīng)源膀胱由于神經(jīng)因素導(dǎo)致的膀胱功能障礙中樞和外周神經(jīng)損傷上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合癥下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷表現(xiàn)尿失禁尿潴留尿失禁+潴留神經(jīng)源膀胱由于神經(jīng)因素導(dǎo)致的膀胱功能障礙115膀胱和尿道的主要功能以較低膀胱內(nèi)壓和較高尿道壓力儲(chǔ)存尿液規(guī)律地排出尿液儲(chǔ)尿和排尿在中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)（交感、副交感和軀體神經(jīng)）的控制下協(xié)調(diào)完成。當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病導(dǎo)致神經(jīng)功能異常，引起膀胱的儲(chǔ)存和排空機(jī)制發(fā)生障礙時(shí)，即發(fā)生神經(jīng)源性膀胱。膀胱和尿道的主要功能以較低膀胱內(nèi)壓和較高尿道壓力儲(chǔ)存尿液116常見的病因脊髓損傷:創(chuàng)傷性、非創(chuàng)傷性腦外傷腦卒中腦腫瘤多發(fā)性硬化癥老齡：張力性尿失禁產(chǎn)后：張力性尿失禁、、、、、常見的病因脊髓損傷:創(chuàng)傷性、非創(chuàng)傷性117

膀胱的神經(jīng)支配大腦皮質(zhì):允許&注意力腦干:開關(guān)和協(xié)調(diào)T11-L1,2:交感神經(jīng)纖維：貯尿S2-4:副交感神經(jīng)纖維:排尿S2-4:陰部神經(jīng):控制外括約肌膀胱的神經(jīng)支配大腦皮質(zhì):允許&注意力腦干:開118大腦皮層排尿中樞釋放抑制信號(hào)在排尿發(fā)生和非隨意尿流停止時(shí)可活化即額前皮層在決定排尿在何時(shí)何地發(fā)生上起重要作用大腦皮層排尿中樞119大腦皮質(zhì)額葉：存在逼尿肌運(yùn)動(dòng)中樞，在正常儲(chǔ)尿期，該中樞抑制排尿反射。損傷時(shí)可出現(xiàn)逼尿肌反射亢進(jìn)，常表現(xiàn)為尿失禁。旁中央小葉（中央前回和中央后回的上部）：控制尿道外括約肌和盆底肌等骨骼肌的隨意活動(dòng)。大腦皮質(zhì)額葉：存在逼尿肌運(yùn)動(dòng)中樞，在正常儲(chǔ)尿期，該中樞抑制排120飲水后1~2h排尿，排尿時(shí)間與體位和氣溫有關(guān)。臥位和氣溫低時(shí)排尿間隔縮短，反之延長。Valsalva屏氣法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。易導(dǎo)致引流不暢或不完全。逼尿肌和括約肌正常（但有認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)等問題）腦橋及其以上的神經(jīng)通路損傷1排尿障礙特點(diǎn)及是否伴有排便障礙邊緣系統(tǒng)：通過與下丘腦和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)間的聯(lián)系，控制全部自主神經(jīng)系統(tǒng)。Valsalva屏氣法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。膀胱容量小于200ml平滑肌失神經(jīng)支配后，敏感性增高（失神經(jīng)超敏），對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的敏感性增高膀胱反射出現(xiàn)需要一定的時(shí)間積累，因此訓(xùn)練時(shí)注意循序漸進(jìn)。β受體減少，α受體增加，使膀胱順應(yīng)性降低血常規(guī)、尿常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)、細(xì)菌計(jì)數(shù)、藥敏試驗(yàn)、血尿素氮、血肌酐等2、一次性吸痰管插管過程穩(wěn)定，導(dǎo)尿管不會(huì)移動(dòng)定時(shí)排尿、反射性排尿訓(xùn)練、Valsalva屏氣法、、Crede手法膀胱的神經(jīng)支配用于經(jīng)陰道或腹部的盆腔超聲檢查前充盈膀胱；β受體減少，α受體增加，使膀胱順應(yīng)性降低傳遞通路丘腦：在排尿沖動(dòng)的傳遞方面起上傳下達(dá)的作用。內(nèi)囊：為白質(zhì)纖維，大腦皮質(zhì)所有與排尿有關(guān)的神經(jīng)纖維均經(jīng)過此部。飲水后1~2h排尿，排尿時(shí)間與體位和氣溫有關(guān)。傳遞通路丘腦：121傳導(dǎo)通路基底節(jié)：可影響與控制逼尿肌的活動(dòng)，如帕金森病的患者基底核變性后會(huì)產(chǎn)生逼尿肌反射亢進(jìn)如急迫性尿失禁。邊緣系統(tǒng)：通過與下丘腦和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)間的聯(lián)系，控制全部自主神經(jīng)系統(tǒng)。傳導(dǎo)通路基底節(jié)：可影響與控制逼尿肌的活動(dòng)，如帕金森病的患者基122小腦維持尿道外括約肌和盆底肌等骨骼肌的張力；控制尿道外括約肌和盆底肌等骨骼肌的收縮節(jié)律和強(qiáng)度；配合腦橋抑制逼尿肌收縮；協(xié)調(diào)逼尿肌和尿道外括約肌的活動(dòng)。小腦維持尿道外括約肌和盆底肌等骨骼肌的張力；123腦橋排尿中樞協(xié)調(diào)逼尿肌及括約肌收縮易受情緒影響腦橋排尿中樞協(xié)調(diào)逼尿肌及括約肌收縮124中樞排尿反射-對(duì)膀胱徹底排空的作用腦干排尿中樞對(duì)脊髓排尿反射起促進(jìn)或抑制作用。排尿開始后，膀胱感受壓力的刺激已在維持排尿反射所需的閾值之下，此時(shí)，腦干的排尿中樞作用為維持和促進(jìn)逼尿肌的繼續(xù)收縮及尿道膜部括約肌松弛，使膀胱完全排空。中樞排尿反射-對(duì)膀胱徹底排空的作用腦干排尿中樞對(duì)脊髓排尿反射125腦橋及其以上的神經(jīng)通路損傷自主控制排尿的能力減退，表現(xiàn)為主動(dòng)啟動(dòng)、中斷或延遲排尿的能力減弱；排尿期骶髓逼尿肌中樞不能得到上位神經(jīng)中樞的易化作用，逼尿肌不能產(chǎn)生持久而有力的收縮；同時(shí)排尿期骶髓逼尿肌中樞、陰部神經(jīng)中樞和胸腰段交感中樞間失去上位神經(jīng)的協(xié)調(diào)作用，出現(xiàn)逼尿肌括約肌失協(xié)調(diào)；儲(chǔ)尿期骶髓逼尿肌中樞失去上位神經(jīng)的抑制作用，表現(xiàn)為逼尿肌亢進(jìn)；傳入神經(jīng)通路損害，儲(chǔ)尿期的感覺缺失或減退。腦橋及其以上的神經(jīng)通路損傷自主控制排尿的能力減退，表現(xiàn)為主動(dòng)126脊髓低級(jí)中樞支配膀胱儲(chǔ)尿和排尿控制的神經(jīng)支配交感神經(jīng)副交感神經(jīng)軀體神經(jīng)中樞控制下相互協(xié)調(diào)脊髓低級(jí)中樞支配膀胱儲(chǔ)尿和排尿控制的神經(jīng)支配127副交感神經(jīng)-支配逼尿肌-排尿副交感節(jié)前纖維自脊髓S2~4節(jié)段發(fā)出隨盆神經(jīng)至膀胱叢，與膀胱壁的器官旁神經(jīng)節(jié)或壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，發(fā)出節(jié)后纖維支配逼尿肌。逼尿肌具有膽堿能受體，副交感神經(jīng)分泌乙酰膽堿與其結(jié)合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張而排尿。副交感神經(jīng)-支配逼尿肌-排尿副交感節(jié)前纖維自脊髓S2~4節(jié)段128交感神經(jīng)-支配逼尿肌-儲(chǔ)尿來自脊髓T11~L1,2發(fā)出纖維經(jīng)腹下神經(jīng)到達(dá)腹下神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元后發(fā)出節(jié)后纖維分布到平滑肌末梢分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內(nèi)括約肌收縮，使以β受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿。交感神經(jīng)-支配逼尿肌-儲(chǔ)尿來自脊髓T11~L1,2129軀體神經(jīng)主要由第2~4骶神經(jīng)組成陰部神經(jīng)支配尿道外括約肌，使其收縮并維持其緊張性軀體神經(jīng)130膀胱的神經(jīng)支配示意圖T11-L2交感S2-4副交感陰神經(jīng)膀胱的神經(jīng)支配示意圖T11-L2交感S2-4副交感131逼尿肌-括約肌失協(xié)調(diào)引起括約肌切除、括約肌支架、膀胱出口手術(shù)、陰部神經(jīng)切除、氣囊擴(kuò)張術(shù)等正常女性≯50ml，男性≯20ml.臥位和氣溫低時(shí)排尿間隔縮短，反之延長。易導(dǎo)致引流不暢或不完全。平滑肌失神經(jīng)支配后，敏感性增高（失神經(jīng)超敏），對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的敏感性增高定時(shí)排尿、盆底肌訓(xùn)練、生物反饋實(shí)施難：護(hù)士家屬患者導(dǎo)尿孔具備潤滑涂層，最小的摩擦性，減少尿道粘膜損傷交感神經(jīng)-支配逼尿肌-儲(chǔ)尿另外還抑制陰部神經(jīng)的興奮性，松弛尿道外括約肌，從而排出尿液。自主控制排尿的能力減退，表現(xiàn)為主動(dòng)啟動(dòng)、中斷或延遲排尿的能力減弱；常用盆底肌練習(xí)法：主動(dòng)收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T括約肌），每次收縮持續(xù)5-10s，放松5-10S，重復(fù)10-30次，每日3次。用物：治療盤、PE手套、導(dǎo)尿管、石蠟油排尿開始后，膀胱感受壓力的刺激已在維持排尿反射所需的閾值之下，此時(shí)，腦干的排尿中樞作用為維持和促進(jìn)逼尿肌的繼續(xù)收縮及尿道膜部括約肌松弛，使膀胱完全排空。評(píng)估逼尿肌和括約肌功能損傷位于T11和S2之間2、一次性吸痰管當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病導(dǎo)致神經(jīng)功能異常，引起膀胱的儲(chǔ)存和排空機(jī)制發(fā)生障礙時(shí)，即發(fā)生神經(jīng)源性膀胱。Valsalva屏氣法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。清潔導(dǎo)尿：具備手功能，中性肥皂洗手三遍受體受體分布α受體分布在膀胱基底部及后尿道，興奮使該部位平滑肌收縮，膀胱出口壓力增加β受體分布于膀胱體，平滑肌舒張膽堿能受體，分布于逼尿肌，使逼尿肌收縮逼尿肌-括約肌失協(xié)調(diào)引起受體受體分布132脊髓損傷后受體變化平滑肌失神經(jīng)支配后，敏感性增高（失神經(jīng)超敏），對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的敏感性增高受體分布和密度變化β受體減少，α受體增加，使膀胱順應(yīng)性降低脊髓損傷后受體變化平滑肌失神經(jīng)支配后，敏感性增高（失神經(jīng)超敏133中樞性排尿反射脊髓內(nèi)排尿反射初級(jí)中樞接受腦干及大腦皮質(zhì)高級(jí)中樞的調(diào)節(jié)。膀胱脹滿感覺經(jīng)薄束上行達(dá)腦干及大腦皮質(zhì)。自這些中樞下行的纖維，經(jīng)錐體束及錐體外系下行，調(diào)節(jié)脊髓排尿初級(jí)中樞中樞性排尿反射脊髓內(nèi)排尿反射初級(jí)中樞接受134中樞性排尿反射腦干內(nèi)排尿中樞對(duì)脊髓排尿反射起促進(jìn)或抑制作用。排尿開始后，膀胱感受壓力的刺激已在維持排尿反射所需的閾值之下，此時(shí)，腦干的排尿中樞作用為維持和促進(jìn)逼尿肌的繼續(xù)收縮及尿道膜部括約肌松弛，使膀胱完全排空中樞性排尿反射腦干內(nèi)排尿中樞對(duì)脊髓排尿135軀體儲(chǔ)尿反射快速的軀體儲(chǔ)尿反射也稱保護(hù)或控尿反射突然膀胱壓增加(如咳嗽、大笑、噴嚏)時(shí)被啟動(dòng)，它激活橫紋尿道括約肌軀體儲(chǔ)尿反射快速的軀體儲(chǔ)尿反射也稱保護(hù)或控尿反射136排尿反射

排尿反射137逼尿肌-括約肌：球囊和水龍頭的關(guān)系

逼尿?。▋?chǔ)水球囊）括約?。ㄋ堫^）逼尿肌-括約?。呵蚰液退堫^的關(guān)系逼尿?。▋?chǔ)水球囊）138尿道括約肌功能性內(nèi)括約肌和解剖學(xué)外括約肌。內(nèi)括約?。嚎伤莸慕四虻篮桶螂最i隨膀胱儲(chǔ)尿量增加，內(nèi)括約肌不斷增高壓力，從而使近端尿道壓力高于膀胱內(nèi)壓力。膀胱收縮時(shí)，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向外牽拉，使其扁平結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)閳A形結(jié)構(gòu)，阻力下降。外括約?。簷M紋肌，收縮使尿道阻斷。尿道括約肌功能性內(nèi)括約肌和解剖學(xué)外括約肌。139內(nèi)括約肌內(nèi)括約肌140內(nèi)括約肌-儲(chǔ)尿時(shí)塌陷-關(guān)閉內(nèi)括約肌-儲(chǔ)尿時(shí)塌陷-關(guān)閉141內(nèi)囊：為白質(zhì)纖維，大腦皮質(zhì)所有與排尿有關(guān)的神經(jīng)纖維均經(jīng)過此部。飲水包括牛奶、果汁、飲料等,總量在1500ml左右。尿道解剖異常，如尿道狹窄、梗阻和膀胱頸梗阻。副交感神經(jīng)-支配逼尿肌-排尿膀胱有壓力，但壓力不高膀胱有壓力，但壓力不高β受體減少，α受體增加，使膀胱順應(yīng)性降低女性F14~16號(hào)導(dǎo)尿管：橡膠、塑料、硅膠體位平臥、坐位、站位難度逐漸增加。正常女性≯50ml，男性≯20ml.過高的膀胱壓力可導(dǎo)致膀胱損傷和尿液返流到腎臟。第一天就介入突然膀胱壓增加(如咳嗽、大笑、噴嚏)時(shí)被啟動(dòng)，它激活橫紋尿道括約肌定時(shí)排尿、盆底肌訓(xùn)練、生物反饋膀胱容量增加或恢復(fù)正常自這些中樞下行的纖維，經(jīng)錐體束及錐體外系下行，調(diào)節(jié)脊髓排尿初級(jí)中樞逼尿肌-括約肌失協(xié)調(diào)引起流出道梗阻沒有解決則仍需持續(xù)導(dǎo)尿?？鼓憠A能藥物、腎上腺素能激動(dòng)藥、肉毒素注射神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙:SCI、多發(fā)性硬化、脊柱腫瘤等導(dǎo)致的排尿問題。插管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，尤其是男性患者。內(nèi)囊：為白質(zhì)纖維，大腦皮質(zhì)所有與排尿有關(guān)的神經(jīng)纖維均經(jīng)過此部。膀胱反射出現(xiàn)需要一定的時(shí)間積累，因此訓(xùn)練時(shí)注意循序漸進(jìn)。每４~６小時(shí)導(dǎo)尿一次，或據(jù)攝入量定。神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙:SCI、多發(fā)性硬化、脊柱腫瘤等導(dǎo)致的排尿問題。飲水量2L/日~2.Valsalva屏氣法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。Valsalva屏氣法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。定時(shí)排尿、反射性排尿訓(xùn)練、Valsalva屏氣法、、Crede手法配合腦橋抑制逼尿肌收縮；內(nèi)徑1.精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕體位平臥、坐位、站位難度逐漸增加。開始訓(xùn)練時(shí)必須加強(qiáng)膀胱殘余尿量的監(jiān)測，避免發(fā)生尿潴留。內(nèi)徑1.自動(dòng)排尿快，易接受神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙:SCI、多發(fā)性硬化、脊柱腫瘤等導(dǎo)致的排尿問題。另外還抑制陰部神經(jīng)的興奮性，松弛尿道外括約肌，從而排出尿液。正常女性≯50ml，男性≯20ml.正常女性≯50ml，男性≯20ml.患者取臥位，盡量自主排尿和手法排尿。內(nèi)括約肌-排尿過程變圓-開放內(nèi)囊：為白質(zhì)纖維，大腦皮質(zhì)所有與排尿有關(guān)的神經(jīng)纖維均經(jīng)過此部142外括約肌內(nèi)環(huán)外環(huán)外括約肌內(nèi)環(huán)外環(huán)143貯尿膀胱內(nèi)低壓力括約肌關(guān)閉排尿隨意啟動(dòng)逼尿肌收縮括約肌開放協(xié)同能力正常的膀胱功能貯尿排尿正常的膀胱功能144貯尿期排尿期膀胱內(nèi)壓膀胱充盈

第一次的膀胱充盈感

正常排尿感膀胱充盈

排尿循環(huán)貯尿期排尿期膀胱內(nèi)壓膀胱充盈第一次的正常排145排尿過程在充盈初始階段，膀胱內(nèi)沒有任何感覺；當(dāng)膀胱充盈到一定程度時(shí)，膀胱壁的牽張感受器受到刺激而興奮，發(fā)出沖動(dòng)沿盆神經(jīng)傳入骶髓排尿中樞，再經(jīng)脊髓上傳至腦橋排尿中樞和大腦額葉皮層。當(dāng)大腦額葉發(fā)出允許排尿的指令時(shí)，腦橋啟動(dòng)排尿過程，排尿中樞M區(qū)活動(dòng)，興奮骶髓逼尿肌中樞，通過副交感神經(jīng)興奮M受體使逼尿肌收縮；同時(shí)抑制脊髓胸腰段交感中樞的活性，使膀胱頸、后尿道阻力下降；另外還抑制陰部神經(jīng)的興奮性，松弛尿道外括約肌，從而排出尿液。排尿過程在充盈初始階段，膀胱內(nèi)沒有任何感覺；當(dāng)膀胱充盈到一定146損傷位于T11和S2之間交感神經(jīng)控制喪失副交感神經(jīng)過度興奮逼尿肌收縮尿道括約肌收縮膀胱內(nèi)壓增高膀胱容量減少出現(xiàn)急迫性尿失禁導(dǎo)致腎臟返流和損害損傷位于T11和S2之間交感神經(jīng)控制喪失147脊髓S2-4損傷下尿路的神經(jīng)控制全部喪失逼尿肌松弛尿道外括約肌松弛膀胱頸機(jī)制存在大膀胱尿失禁脊髓S2-4損傷下尿路的神經(jīng)控制全部喪失148神經(jīng)源性膀胱分類根據(jù)臨床表現(xiàn)和流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類尿失禁尿潴留潴留與失禁混合Madersbacher分類方法神經(jīng)源性膀胱分類根據(jù)臨床表現(xiàn)和流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類149尿失禁由膀胱引起逼尿肌無抑制性收縮；膀胱容量減少；膀胱順應(yīng)性降低；逼尿肌正常（但有認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)等問題）由出口引起膀胱頸功能不全；外括約肌松弛等尿失禁由膀胱引起逼尿肌無抑制性收縮；膀胱容量減少；膀胱順應(yīng)性150尿潴留由膀胱引起神經(jīng)源性逼尿肌松弛；肌源性逼尿肌松弛；膀胱容量增大/順應(yīng)性增加;逼尿肌正常(但有認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)等問題）由出口引起機(jī)械性因素；內(nèi)括約肌功能性梗阻；外括約肌功能性梗阻尿潴留由膀胱引起神經(jīng)源性逼尿肌松弛；肌源性逼尿肌松弛；膀胱容151潴留與失禁混合逼尿肌-括約肌失協(xié)調(diào)引起逼尿肌和括約肌正常（但有認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)等問題）潴留與失禁混合逼尿肌-括約肌失協(xié)調(diào)引起152Madersbacher分類Madersbacher分類153那么神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理有哪些呢….我想…..???那么神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理有哪些呢….我想…..???154評(píng)定詢問病史1排尿障礙特點(diǎn)及是否伴有排便障礙2是否有外傷、手術(shù)、糖尿病、脊髓炎等病史或用藥史如抗膽堿能藥、三環(huán)類抗抑郁藥、α受體阻滯藥等3有無膀胱充盈感、排尿感等膀胱感覺的減退或喪失4飲水和排尿習(xí)慣評(píng)定詢問病史155體格檢查注意血壓、腹肌張力，下腹部有無包塊、壓痛，膀胱充盈情況其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，如感覺、反射、肌力、肌張力等會(huì)陰部檢查肛門括約肌的張力和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、會(huì)陰部感覺、球海綿體反射等體格檢查注意血壓、腹肌張力，下腹部有無包塊、壓痛，膀胱充盈情156由于神經(jīng)因素導(dǎo)致的膀胱功能障礙神經(jīng)源性膀胱疾病知識(shí)。吸氣時(shí)收縮，呼氣時(shí)放松。尿失禁尿潴留潴留與失禁混合吸氣時(shí)收縮，呼氣時(shí)放松。β受體減少，α受體增加，使膀胱順應(yīng)性降低副交感神經(jīng)-支配逼尿肌-排尿抑郁藥、α受體阻滯藥等觀察出水管道的液平面情況和導(dǎo)尿管周圍溢尿情況，并進(jìn)行相關(guān)記錄。腦橋及其以上的神經(jīng)通路損傷每４~６小時(shí)導(dǎo)尿一次，或據(jù)攝入量定。首選留置導(dǎo)尿，不夾閉，保持管道閉合狀態(tài)不引起易感染。神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙:SCI、多發(fā)性硬化、脊柱腫瘤等導(dǎo)致的排尿問題。體位平臥、坐位、站位難度逐漸增加。沒有感染+沒有漏尿≠安全傳入神經(jīng)通路損害，儲(chǔ)尿期的感覺缺失或減退。膀胱儲(chǔ)尿和排尿控制的神經(jīng)支配內(nèi)括約?。嚎伤莸慕四虻篮桶螂最i末梢分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內(nèi)括約肌收縮，使以β受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿。內(nèi)囊：為白質(zhì)纖維，大腦皮質(zhì)所有與排尿有關(guān)的神經(jīng)纖維均經(jīng)過此部。常用于下列檢查:獲取尿液檢測標(biāo)本；流出道梗阻沒有解決則仍需持續(xù)導(dǎo)尿。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)、細(xì)菌計(jì)數(shù)、藥敏試驗(yàn)、血尿素氮、血肌酐等由于神經(jīng)因素導(dǎo)致的膀胱功能障礙實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、細(xì)菌157器械檢查尿流動(dòng)力學(xué)簡易膀胱容量測定殘余尿測定器械檢查尿流動(dòng)力學(xué)158簡易膀胱容量測定測殘余尿初始膀胱反射安全容量最大膀胱容量括約肌情況逼尿肌情況膀胱沖洗簡易膀胱容量測定測殘余尿159膀胱容積及排尿膀胱容積及排尿160神經(jīng)源性膀胱評(píng)估與處理課件161用物設(shè)置支架、刻度管（100cm）、進(jìn)水管道和出水管道，三通管。準(zhǔn)備500ml生理鹽水，加溫至35~37℃。用物設(shè)置支架、刻度管（100cm）、進(jìn)水管道和出水管道，三通162操作方法患者取臥位，盡量自主排尿和手法排尿。插入導(dǎo)尿管測定殘余尿量。接通所有測定裝置，以500ml/20-30分鐘的速度滴入生理鹽水。觀察出水管道的液平面情況和導(dǎo)尿管周圍溢尿情況，并進(jìn)行相關(guān)記錄。終末處理操作方法患者取臥位，盡量自主排尿和手法排尿。163神經(jīng)源性膀胱評(píng)估與處理課件164記錄內(nèi)容初始血壓的記錄3個(gè)感覺的記錄：充盈感、尿意感、不能控制的感覺感覺變化時(shí)的壓力和容量的記錄漏尿時(shí)的壓力、容量、血壓放尿時(shí)的記錄記錄內(nèi)容165注意事項(xiàng)灌注的速度不宜過快，容量500ml為宜，不能過度充盈嚴(yán)重感染時(shí)不做測壓前的超聲準(zhǔn)備，有無結(jié)石，尿路不通，個(gè)別病人預(yù)防性使用抗生素，預(yù)防感染。可能引起的并發(fā)癥：發(fā)熱、出血、感染簽知情同意書注意事項(xiàng)灌注的速度不宜過快，容量500ml為宜，不能過度充盈166安全容量是關(guān)鍵對(duì)神經(jīng)源性膀胱來說，單純了解膀胱的絕對(duì)容量大小并無多大臨床意義，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱內(nèi)壓力小于40cmH2O時(shí)的容量。只有在膀胱安全容量范圍內(nèi)儲(chǔ)尿，上尿路的功能才能得到保護(hù)。膀胱壓超過60cmH2O不出現(xiàn)漏尿提示尿道括約肌功能正常安全容量是關(guān)鍵對(duì)神經(jīng)源性膀胱來說，單純了解膀胱的絕對(duì)容量大小167殘余尿測定排尿后膀胱內(nèi)殘留的尿液稱為殘余尿。正常女性≯50ml，男性≯20ml.殘余尿＞100ml，需用導(dǎo)尿等方法輔助排出。常用方法導(dǎo)管法和B超法殘余尿測定排尿后膀胱內(nèi)殘留的尿液稱為殘余尿。168處理的策略和流程早期處理恢復(fù)期處理處理的策略和流程早期處理169脊髓損傷后第一關(guān)注膀胱的壓力:充盈時(shí)的、排空時(shí)的膀胱的規(guī)律性第一天就介入沒有感染+沒有漏尿≠安全排空和儲(chǔ)尿同等重要脊髓損傷后第一關(guān)注膀胱的壓力:充盈時(shí)的、排空時(shí)的170SCI休克期膀胱有壓力，但壓力不高首選留置導(dǎo)尿，不夾閉，保持管道閉合狀態(tài)不引起易感染。飲水量2L/日~2.5L/日2~4周后間導(dǎo)SCI休克期膀胱有壓力，但壓力不高171保留導(dǎo)尿搶救期和不能主動(dòng)配合時(shí)使用。流出道梗阻沒有解決則仍需持續(xù)導(dǎo)尿。要注意保持導(dǎo)尿管的正常方向和固定方法。個(gè)體化：在患者積極參與下根據(jù)尿意和膀胱的充盈度決定放尿時(shí)間保留導(dǎo)尿搶救期和不能主動(dòng)配合時(shí)使用。172神經(jīng)源性膀胱評(píng)估與處理課件173注意避免尿道穹隆部壓力導(dǎo)尿管固定在腹壁避免牽拉拔除時(shí)務(wù)必抽空氣囊保證足夠的飲水集尿袋注意排空每周應(yīng)更換導(dǎo)尿管選擇柔軟的導(dǎo)尿管注意避免尿道穹隆部壓力174留置導(dǎo)尿的缺點(diǎn)感染和并發(fā)癥增加膀胱容量減少精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加留置導(dǎo)尿的缺點(diǎn)感染和并發(fā)癥增加175恢復(fù)期處理拔除導(dǎo)尿管評(píng)估逼尿肌和括約肌功能膀胱再訓(xùn)練間歇性導(dǎo)尿恢復(fù)期處理拔除導(dǎo)尿管176根據(jù)膀胱功能障礙表現(xiàn)的處理策略尿失禁膀胱原因膀胱再訓(xùn)練定時(shí)排尿集尿裝置外部集尿器（尿墊、陰莖套）導(dǎo)尿間歇（清潔）導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿，并聯(lián)合用藥降低膀胱內(nèi)壓藥物抗膽堿能藥物、腎上腺素能激動(dòng)藥、肉毒素注射手術(shù)治療膀胱擴(kuò)容術(shù)根據(jù)膀胱功能障礙表現(xiàn)的處理策略尿失禁膀胱原因膀胱再訓(xùn)練定時(shí)排177尿失禁出口障礙膀胱再訓(xùn)練定時(shí)排尿、盆底肌訓(xùn)練、生物反饋集尿裝置外部集尿器（尿墊、陰莖套）導(dǎo)尿留置導(dǎo)尿藥物α受體激動(dòng)藥、丙咪嗪手術(shù)尿道周圍膠原注射、尿道懸吊、人工括約肌尿失禁出口障礙膀胱再訓(xùn)練定時(shí)排尿、盆底肌訓(xùn)練、生物反饋集尿裝178維持尿道外括約肌和盆底肌等骨骼肌的張力；晚8時(shí)以后不再飲水中樞排尿反射-對(duì)膀胱徹底排空的作用其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，如感覺、反射、肌力、肌張力等Valsalva屏氣法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。陰道填塞會(huì)影響導(dǎo)尿管的插入，女性在導(dǎo)尿前應(yīng)將填塞物除去。另外還抑制陰部神經(jīng)的興奮性，松弛尿道外括約肌，從而排出尿液。膀胱的炎癥可采用墨西哥式?jīng)_洗法，即用生理鹽水50ml，沖洗20次的改良膀胱沖洗法。殘余尿＞100ml，需用導(dǎo)尿等方法輔助排出。間歇導(dǎo)尿可教育患者采用清潔間歇導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管生理鹽水沖洗即可，并不增加感染發(fā)生率?；颊呷∨P位，盡量自主排尿和手法排尿。定義：將導(dǎo)尿管留置于膀胱內(nèi)，僅再需要時(shí)插入膀胱，排空后即拔除。神經(jīng)源性膀胱疾病知識(shí)。陰道填塞會(huì)影響導(dǎo)尿管的插入，女性在導(dǎo)尿前應(yīng)將填塞物除去。邊緣系統(tǒng)：通過與下丘腦和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)間的聯(lián)系，控制全部自主神經(jīng)系統(tǒng)。Valsalva屏氣法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。Valsalva屏氣法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。恥骨上膀胱造瘺：暫時(shí)性和永久性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙:SCI、多發(fā)性硬化、脊柱腫瘤等導(dǎo)致的排尿問題。內(nèi)囊：為白質(zhì)纖維，大腦皮質(zhì)所有與排尿有關(guān)的神經(jīng)纖維均經(jīng)過此部。膀胱反射出現(xiàn)需要一定的時(shí)間積累，因此訓(xùn)練時(shí)注意循序漸進(jìn)。尿潴留膀胱原因膀胱再訓(xùn)練定時(shí)排尿、反射性排尿訓(xùn)練、Valsalva屏氣法、、Crede手法導(dǎo)尿間歇(清潔）導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿藥物膽堿能激動(dòng)藥（氨基甲酰甲基膽堿）手術(shù)神經(jīng)刺激療法、括約肌訓(xùn)練維持尿道外括約肌和盆底肌等骨骼肌的張力；尿潴留膀胱原因膀胱再179尿潴留出口障礙膀胱再訓(xùn)練肛門牽張排尿?qū)蜷g歇(清潔）導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿藥物α受體阻滯藥、口服骨骼肌松弛藥等手術(shù)括約肌切除、括約肌支架、膀胱出口手術(shù)、陰部神經(jīng)切除、氣囊擴(kuò)張術(shù)等尿潴留出口障礙膀胱再訓(xùn)練肛門牽張排尿?qū)蜷g歇(清潔）導(dǎo)尿或留180儲(chǔ)尿和排尿均障礙導(dǎo)尿解除逼尿肌痙攣后若允許導(dǎo)尿管插入，可用間歇導(dǎo)尿的方式處理手術(shù)治療恥骨上造瘺留置導(dǎo)尿，回腸行膀胱替代成形術(shù)儲(chǔ)尿和排尿均障礙導(dǎo)尿解除逼尿肌痙攣后若允許導(dǎo)尿管插入，可用間181神經(jīng)源性膀胱常用護(hù)理技術(shù)間歇性導(dǎo)尿留置導(dǎo)尿膀胱再訓(xùn)練簡易膀胱容量測定殘余尿測定飲水計(jì)劃神經(jīng)源性膀胱常用護(hù)理技術(shù)間歇性導(dǎo)尿182

間歇性導(dǎo)尿定義：將導(dǎo)尿管留置于膀胱內(nèi)，僅再需要時(shí)插入膀胱，排空后即拔除。分類：無菌性間歇導(dǎo)尿、清潔間歇導(dǎo)尿目的：1.使膀胱規(guī)律性充盈與排空接近生理狀態(tài)，防止膀胱過度充盈。

2.規(guī)律排出殘余尿量，減少泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)的感染。

3.使膀胱間歇性擴(kuò)張，利于保持膀胱容量和恢復(fù)膀胱的收縮功能。

間歇性導(dǎo)尿定義：將導(dǎo)尿管留置于膀胱內(nèi)，僅再需要時(shí)插入膀胱，183適應(yīng)癥神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙:SCI、多發(fā)性硬化、脊柱腫瘤等導(dǎo)致的排尿問題。非神經(jīng)源性膀胱功能障礙：前列腺增生、產(chǎn)后尿潴留膀胱內(nèi)梗阻致排尿不完全常用于下列檢查:獲取尿液檢測標(biāo)本；精確測量尿量；用于經(jīng)陰道或腹部的盆腔超聲檢查前充盈膀胱；尿流動(dòng)力學(xué)檢測適應(yīng)癥神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙:SCI、多發(fā)性硬化、脊柱腫瘤等導(dǎo)致的184禁忌癥不能自行導(dǎo)尿且照顧者不能協(xié)助導(dǎo)尿的患者。缺乏認(rèn)知導(dǎo)致不能配合插管者或不能按計(jì)劃導(dǎo)尿者。尿道解剖異常，如尿道狹窄、梗阻和膀胱頸梗阻?？梢傻耐耆虿糠帜虻罁p傷和尿道腫瘤膀胱容量小于200ml尿路感染嚴(yán)重的尿失禁每天攝入大量液體無法控制者經(jīng)過治療，仍有膀胱自主神經(jīng)異常反射者下列情況需慎用：前列腺、膀胱頸或尿道手術(shù)后，裝有尿道支架或人工假體禁忌癥不能自行導(dǎo)尿且照顧者不能協(xié)助導(dǎo)尿的患者。185間歇導(dǎo)尿優(yōu)點(diǎn)感染和并發(fā)癥減少膀胱容量增加或恢復(fù)正常殘余尿減少精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕間歇導(dǎo)尿優(yōu)點(diǎn)感染和并發(fā)癥減少186間歇導(dǎo)尿的顧慮和擔(dān)心反復(fù)插：感染痛苦水腫出血實(shí)施難：護(hù)士家屬患者間歇導(dǎo)尿的顧慮和擔(dān)心反復(fù)插：感染痛苦187實(shí)踐證明

痛苦少，感染少自動(dòng)排尿快，易接受早期出院，生活質(zhì)量提高

實(shí)踐證明188并發(fā)癥尿路感染、膀胱過度膨脹、尿失禁、尿道損傷、出血、尿路梗阻、尿道狹窄、自主神經(jīng)反射異常（多發(fā)生于脊髓損傷平面在T6以上者）、膀胱結(jié)石等。并發(fā)癥尿路感染、膀胱過度膨脹、尿失禁、尿道損傷、出血、尿路梗189間歇性導(dǎo)尿的操作用物：治療盤、PE手套、導(dǎo)尿管、石蠟油清潔導(dǎo)尿：具備手功能，中性肥皂洗手三遍導(dǎo)尿管：橡膠、塑料、硅膠內(nèi)徑1.2~2.0mm

男性F10~14號(hào)女性F14~16號(hào)間歇性導(dǎo)尿的操作用物：治療盤、PE手套、導(dǎo)尿管、石蠟油190間歇導(dǎo)尿材料的選擇傳統(tǒng)：1、無菌導(dǎo)尿包2、一次性吸痰管3、各種導(dǎo)尿管Page191間歇導(dǎo)尿材料的選擇傳統(tǒng)：1、無菌導(dǎo)尿包Page78191傳統(tǒng)導(dǎo)尿材料的不足1、管道的頭端設(shè)計(jì)缺點(diǎn)頭端大未考慮男性尿道的解剖特點(diǎn)，易損傷尿道引流孔少未考慮排尿功能障礙患者的尿液特點(diǎn)，

易導(dǎo)致引流不暢或不完全。2、硬度不可調(diào)節(jié)不能滿足不同人群所需，易損傷尿道Page192傳統(tǒng)導(dǎo)尿材料的不足1、管道的頭端設(shè)計(jì)缺點(diǎn)Page79192神經(jīng)源性膀胱評(píng)估與處理課件193專用的間歇性導(dǎo)尿管與普通尿管的區(qū)別Page194全管柔軟、潤滑插管過程穩(wěn)定，導(dǎo)尿管不會(huì)移動(dòng)灌入蒸餾水或開水后30秒潤滑，開始使用導(dǎo)尿孔具備潤滑涂層，最小的摩擦性，減少尿道粘膜損傷專用的間歇性導(dǎo)尿管與普通尿管的區(qū)別Page81全管柔軟、潤194神經(jīng)源性膀胱評(píng)估與處理課件195神經(jīng)源性膀胱評(píng)估與處理課件196操作流程準(zhǔn)備用物→清洗會(huì)陰