輸尿管結(jié)石的診治新課件

輸尿管結(jié)石的成因輸尿管結(jié)石往往繼發(fā)于腎結(jié)石。因此我們有必要先了解一下結(jié)石的成因。目前認(rèn)為結(jié)石的形成有二項(xiàng)基本要素：1．尿內(nèi)晶體飽和度：尿內(nèi)含有形成結(jié)石的晶體，主要成分有磷酸鹽、草酸鹽、尿酸鹽等，如這些晶體在尿液中飽和度過高，則易引起析出、沉淀、結(jié)聚，以致尿石形成。

2．晶體聚合抑制因子：尿內(nèi)存在有晶體聚合抑制物質(zhì)，如焦磷酸鹽，枸橡酸、鎂、多肽、尿素、粘多糖、透明質(zhì)酸，甘氨聚糖等，這些抑制因子和晶體表面的某些特殊部位結(jié)合即可抑制晶體的再形成和聚合。輸尿管結(jié)石的成因輸尿管結(jié)石往往繼發(fā)于腎結(jié)石。因此我們有必要先1尿石形成的誘發(fā)因素正常尿內(nèi)晶體飽和度和晶體聚合抑制因子的活性兩者處于平衡狀態(tài)，一旦某種因素破壞了這種平衡，尿內(nèi)晶體飽和度過高，抑或是晶體聚合抑制因子活性降低，均可引起尿內(nèi)晶體聚合，導(dǎo)致尿石形成。此外，下列因素對尿石的成因有明顯的誘發(fā)作用：1．全身性因素2．泌尿系統(tǒng)的局部因素尿石形成的誘發(fā)因素正常尿內(nèi)晶體飽和度和晶體聚合抑制因子的活21．全身性因素①新陳代謝紊亂：體內(nèi)或腎內(nèi)存在有某種代謝紊亂，可引起高血鈣癥、高尿鈣癥，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)的病人，血鈣增高，血磷降低，尿鈣增高；痛風(fēng)病人嘌呤代謝紊亂，血中尿酸增高，尿中尿酸排泄增多；特發(fā)性高尿鈣癥病人尿鈣增高等等均可容易形成結(jié)石。②飲食與營養(yǎng)：尿石的形成與飲食營養(yǎng)有一定關(guān)系，膀胱結(jié)石與營養(yǎng)的關(guān)系更為明顯，主要是營養(yǎng)缺乏問題。③長期臥床：骨折或截癱的病人，長期臥床常可引起骨質(zhì)脫鈣，尿鈣增加，同時由于尿液滯留、并發(fā)感染，尿中很容易形成尿石。④生活環(huán)境：尿石在某些地區(qū)的多發(fā)，可能與地理、氣候、水源及飲食習(xí)慣等因素有關(guān)。天氣炎熱、出汗多、尿液濃縮，水和飲食中含有過多的礦物質(zhì)成分如草酸鹽、尿酸鹽等，易引起結(jié)石的發(fā)生。⑤精神、性別、遺傳因素：高度職業(yè)緊張狀態(tài)的人群發(fā)生率較高，與下丘腦垂體對尿濃縮及成分的調(diào)節(jié)失常有關(guān)。女性尿石發(fā)生率遠(yuǎn)較男性低，可能與女性尿內(nèi)枸椽酸濃度較高，有助于防止尿內(nèi)結(jié)晶的聚合有關(guān)。與遺傳的關(guān)系比較明顯的只有胱氨酸和尿酸結(jié)石，在大多數(shù)結(jié)石患者找不到遺傳因素。1．全身性因素①新陳代謝紊亂：體內(nèi)或腎內(nèi)存在有某種代謝紊亂，32．泌尿系統(tǒng)的局部因素①尿路感染：菌落、膿塊、壞死組織等均可構(gòu)成結(jié)石核心，細(xì)菌中特別是變形桿菌、葡萄球菌等，有將尿素分解成氨的作用，從而使尿液鹼化，有利于磷酸鹽、碳酸鹽的沉淀而形成結(jié)石。②尿路慢性梗阻：尿道狹窄、前列腺增生癥、動力性排尿功能障礙均可引起尿流不暢，尿液郁積可使晶體沉淀、聚合形成結(jié)石。③異物：尿路內(nèi)存留的異物，如長期留置的尿管，不吸收的手術(shù)縫線，患者自尿道外口放入的異物等等，使成為尿液中晶體附著的核心而形成結(jié)石。2．泌尿系統(tǒng)的局部因素①尿路感染：菌落、膿塊、壞死組織等均可4輸尿管結(jié)石的成分90℅以上的輸尿管結(jié)石是在腎內(nèi)形成而降入輸尿管的，因此原發(fā)于輸尿管的結(jié)石，除非存在輸尿管的梗阻病變，一般很少見。所以輸尿管結(jié)石的成分與腎結(jié)石成分大致相同。根據(jù)結(jié)石成分的不同，輸尿管結(jié)石可分為草酸鈣結(jié)石、磷酸鈣結(jié)石、尿酸(尿酸鹽)結(jié)石、磷酸銨鎂結(jié)石、胱氨酸結(jié)石及黃嘌呤結(jié)石六類。了解輸尿管結(jié)石的成分，在有條件的情況下進(jìn)行術(shù)后結(jié)石成分的分析，有助于選擇合適的預(yù)防手段，防止結(jié)石復(fù)發(fā)。輸尿管結(jié)石的成分90℅以上的輸尿管結(jié)石是在腎內(nèi)形成而降入輸5輸尿管結(jié)石的分段1.解剖學(xué)分段輸尿管起自腎盂，終于膀胱三角，長約25~30cm，粗細(xì)不均，平均0.5~1.0cm，有三個生理性狹窄。第1個位于腎盂與輸尿管的移行處（直徑約0.2cm），第2個位于輸尿管跨越髂血管處（直徑約0.3cm），第3個在進(jìn)入膀胱內(nèi)壁處，此三個狹窄是尿路結(jié)石容易嵌頓處。依此三個狹窄將輸尿管分為上、中、下三段，稱為腹段、盆段、膀胱段。2.影像學(xué)分段在臨床工作中，為了便于影像學(xué)上輸尿管結(jié)石位置的描述，通常也將輸尿管分為三段。其分段標(biāo)志為骶髂關(guān)節(jié)。上段輸尿管，從腎盂輸尿管連接處到骶髂關(guān)節(jié)上緣（第5腰椎橫突上緣水平）。中段輸尿管，從骶髂關(guān)節(jié)上緣到骶髂關(guān)節(jié)下緣。下段輸尿管，從骶髂關(guān)節(jié)下緣處開始穿過盆腔終于膀胱。輸尿管結(jié)石的分段1.解剖學(xué)分段2.影像學(xué)分段6輸尿管結(jié)石的診治新課件7未糾正的全身出血性疾病；②尿路慢性梗阻：尿道狹窄、前列腺增生癥、動力性排尿功能障礙均可引起尿流不暢，尿液郁積可使晶體沉淀、聚合形成結(jié)石。(2)尿培養(yǎng)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)。未糾正的全身出血性疾病；1、適應(yīng)證（2016年指南）結(jié)石近端輸尿管嚴(yán)重扭曲者；嚴(yán)重心肺功能不全，無法耐受手術(shù)；★勿過量服用魚肝油魚肝油富含vitD，促進(jìn)腸粘膜對鈣磷吸收，增加尿液中鈣磷的排泄，勢必產(chǎn)生沉淀，容易形成結(jié)石。5cm，需多次ESWL或輸尿管鏡治療，或輸尿管扭曲估計ESWL或輸尿管鏡治療困難；（二）血尿：由于結(jié)石直接損傷腎和輸尿管的粘膜，常在劇痛后出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿，血尿的嚴(yán)重程度與損傷程度有關(guān)。上腹偏左，可向全腹漫延★多食黑木耳富含多種礦物質(zhì)和微量元素，能對各種結(jié)石產(chǎn)生強(qiáng)烈的化學(xué)反應(yīng)，使結(jié)石剝脫、分化、溶解，排出體外特發(fā)性高尿鈣癥病人尿鈣增高等等均可容易形成結(jié)石。(1)非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物：雙氯芬酸鈉(扶他林)和吲哚美辛(消炎痛)等合并腎結(jié)石、UPJ等需要一并處理者鈣通過腎臟在短時間內(nèi)驟然增多，容易形成結(jié)石。條件許可，可同時取出雙側(cè)結(jié)石；單純尿酸結(jié)石和基質(zhì)結(jié)石能透過X線，不能在KUB上顯示，稱為透光結(jié)石或陰性結(jié)石。輸尿管結(jié)石的病理生理未糾正的全身出血性疾??；確定輸尿管的分段有利于輸尿管結(jié)石的定位，從而指導(dǎo)選擇最佳的治療方法。解剖學(xué)分段更適合于解剖學(xué)研究和開放結(jié)石手術(shù)。影像學(xué)分段方法更為放射科醫(yī)生和泌尿外科醫(yī)生所熟悉。鑒于目前輸尿管結(jié)石的主流治療手段為輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡、ESWL以及腹腔鏡等微創(chuàng)治療方法，因此推薦使用影像學(xué)分段方法。未糾正的全身出血性疾病；8輸尿管結(jié)石的病理生理1、直接損害尿石可引起尿路粘膜充血、水腫、破潰、出血，結(jié)石的長期慢性刺激有時可引起尿路上皮癌變的可能。2、梗阻上尿路結(jié)石常造成尿流梗阻導(dǎo)致腎積水及輸尿管擴(kuò)張，損害腎組織及其功能。3、感染尿石對尿路上皮的直接損害多伴有感染，特別是引起尿路梗阻時，感染則更易發(fā)生，感染嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎盂腎炎、腎積膿及腎周圍炎。輸尿管結(jié)石的病理生理1、直接損害9臨床表現(xiàn)主要癥狀是疼痛和血尿，極少數(shù)病人可長期無自覺癥狀，待出現(xiàn)腎積水或感染時才被發(fā)現(xiàn)。（一）疼痛：大部分患者出現(xiàn)腰痛或腹部疼痛。較大的結(jié)石，在腎盂或腎盞內(nèi)壓迫、摩擦或引起積水，多為患側(cè)腰部鈍痛或隱痛，常在活動后加重；較小的結(jié)石，在腎盂或輸尿管內(nèi)移動和刺激，引起平滑肌痙攣而出現(xiàn)絞痛，這種絞痛常突然發(fā)生，疼痛劇烈，如刀割樣，沿患側(cè)輸尿管向下腹部、外陰部和大腿內(nèi)側(cè)放射。有時患者伴有面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)脈弱而快、血壓下降等癥狀。疼痛常陣發(fā)性發(fā)作，或可因某個動作疼痛突然終止或緩解，遺有腰、腹部隱痛。如輸尿管下段結(jié)石，尚可引起尿路刺激癥狀，如尿頻、尿急等。疼痛以后，有的患者可從尿內(nèi)排出小的結(jié)石，對診斷有重要意義。臨床表現(xiàn)主要癥狀是疼痛和血尿，極少數(shù)病人可長期無自覺癥狀，10（二）血尿：由于結(jié)石直接損傷腎和輸尿管的粘膜，常在劇痛后出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿，血尿的嚴(yán)重程度與損傷程度有關(guān)。

（三）膿尿：腎和輸尿管結(jié)石并發(fā)感染時尿中出現(xiàn)膿細(xì)胞，臨床可出現(xiàn)高熱、腰痛，有的病人被診斷為腎盂腎炎，作尿路X線檢查時才發(fā)現(xiàn)結(jié)石。（四）其它：結(jié)石梗阻可引起腎積水，檢查時能觸到腫大的腎臟。腎區(qū)輕微外傷后可因體檢時發(fā)現(xiàn)腫大的腎臟而誤診為腎臟嚴(yán)重創(chuàng)傷。結(jié)石同時堵塞兩側(cè)上尿路或孤立腎時，常發(fā)生腎功能不全，甚至無尿，有的病人尚可出現(xiàn)胃腸道癥狀，貧血等等。（二）血尿：由于結(jié)石直接損傷腎和輸尿管的粘膜，常在劇痛后出現(xiàn)11診斷（一）病史和查體（二）實(shí)驗(yàn)室檢查（三）影像學(xué)檢查診斷（一）病史和查體12（一）病史和查體病史中多有典型的腎絞痛和血尿，或曾從尿道排出過結(jié)石。查體可發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎區(qū)有叩擊痛，并發(fā)感染、積水時叩擊痛更為明顯，腎積水較重者可觸及腫大的腎臟，輸尿管末端結(jié)石有時可經(jīng)直腸或陰道指檢觸及。（一）病史和查體13（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血清檢查：

鈣、磷、尿酸、血漿蛋白、血二氧化碳結(jié)合力檢查、鉀、鈉、氯、肌酐等。2.并發(fā)急性感染及感染較重時，血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞升高。3.尿液檢查：(1)尿常規(guī)：蛋白陰性或微量，酸堿度因結(jié)石成分不同而異。鏡檢可見紅細(xì)胞，如合并感染，可見到膿細(xì)胞，有時尿中可見到結(jié)晶和結(jié)晶團(tuán)塊。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查14(2)尿培養(yǎng)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)。(3)24h尿液分析：測定鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、鎂、鈉、氯化物、枸櫞酸、肌酐等。4.結(jié)石成分分析。5.特殊代謝檢查：如腎小管酸中毒的尿液檢查、甲狀旁腺功能亢進(jìn)的代謝檢查，高鈣尿的實(shí)驗(yàn)室檢查等。多發(fā)性和復(fù)發(fā)性結(jié)石的病人，應(yīng)測定血、尿的鈣磷值、尿酸值等，以進(jìn)一步明確結(jié)石的病因。輸尿管結(jié)石的診治新課件15（三）影像學(xué)檢查1、超聲2、CT平掃3、腹部平片（KUB）4、靜脈尿路造影（IVU）5、CT增強(qiáng)+三維重建（CTU）6、逆行腎盂造影（RGP）7、磁共振尿路成像（MRU）8、輸尿管鏡檢查9、放射性核素掃描（三）影像學(xué)檢查1、超聲16超聲檢查超聲檢查簡便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷，可以發(fā)現(xiàn)2mm以上的輸尿管結(jié)石（包括陰性結(jié)石），可以了解結(jié)石的大小、位置、集合系統(tǒng)的擴(kuò)張程度、腎皮質(zhì)厚度等，為治療方法的選擇提供參考，因此可作為輸尿管結(jié)石的常規(guī)檢查方法。對腎絞痛、碘造影劑過敏、妊娠合并結(jié)石、無尿、慢性腎功能不全等不能行靜脈尿路造影或CT尿路造影者，可首選B超檢查。當(dāng)然由于腹腔臟器的干擾，B超診斷輸尿管中下段結(jié)石或較小的上段結(jié)石敏感性較低，此時需結(jié)合病史或其他檢查方法以明確診斷。超聲檢查超聲檢查簡便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷，可以發(fā)現(xiàn)2mm以上的輸尿17ＣＴCT檢查的分辨率較KUB高，解決了KUB成像的組織重疊問題，不易受腸道內(nèi)氣體干擾、不受結(jié)石成分、腎功能和呼吸運(yùn)動的影響，而且能夠?qū)λ@得的圖像進(jìn)行三維重建。通過CT增強(qiáng)＋三維成像（ＣＴＵ）可以顯示腎積水的程度和腎實(shí)質(zhì)的厚度，了解整個泌尿系統(tǒng)的形態(tài)，從而對治療方法的選擇提供重要的參考價值（如經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)入路的選擇）。而且由于CT平掃不需要腸道準(zhǔn)備，不受腎功能限制，檢查時間短，對結(jié)石的顯示非常敏感，又可以明確梗阻部位及梗阻原因，因此對于腎絞痛患者，如果有條件可以首選CT平掃。研究顯示，螺旋CT平掃診斷尿路結(jié)石的敏感性為97%，特異性為96%，準(zhǔn)確率為97%。ＣＴCT檢查的分辨率較KUB高，解決了KUB成像的組織重疊問18★少吃草酸鹽含量高的食物含草酸鹽高的食物有番茄、菠菜、草莓、甜菜、巧克力等。與遺傳的關(guān)系比較明顯的只有胱氨酸和尿酸結(jié)石，在大多數(shù)結(jié)石患者找不到遺傳因素。依此三個狹窄將輸尿管分為上、中、下三段，稱為腹段、盆段、膀胱段。嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難ESWL失敗后的上段結(jié)石；未糾正的全身出血性疾病；特發(fā)性高尿鈣癥病人尿鈣增高等等均可容易形成結(jié)石。ESWL無效或輸尿管鏡逆行失敗的上段結(jié)石，尿流改道患者；所以輸尿管結(jié)石的成分與腎結(jié)石成分大致相同。2．泌尿系統(tǒng)的局部因素①M(fèi)型膽堿受體阻斷劑，硫酸阿托品和654-2，松弛輸尿管平滑肌，緩解痙攣；呈堿性時，抑制結(jié)石形成。體外沖擊波碎石已成為小兒上尿路結(jié)石微創(chuàng)治療的首選方法。正常尿內(nèi)晶體飽和度和晶體聚合抑制因子的活性兩者處于平衡狀態(tài)，一旦某種因素破壞了這種平衡，尿內(nèi)晶體飽和度過高，抑或是晶體聚合抑制因子活性降低，均可引起尿內(nèi)晶體聚合，導(dǎo)致尿石形成。阿片類在治療腎絞痛時一般需要配合阿托品、654-2等解痙類藥物一起使用；ESWL后的“石街”；因此在KUB上結(jié)石的密度并不一定呈均勻一致。（三）體外沖擊波碎石治療（ＥＳＷＬ）⑤精神、性別、遺傳因素：高度職業(yè)緊張狀態(tài)的人群發(fā)生率較高，與下丘腦垂體對尿濃縮及成分的調(diào)節(jié)失常有關(guān)。在排除禁忌證的情況下全段輸尿管結(jié)石均可行ESWL，對直徑≤10mm上段輸尿管結(jié)石首選ESWL，對直徑＜10mm下段輸尿管結(jié)石首選ESWL或URS，對中段輸尿管結(jié)石可選擇ESWL或URS。一般較少考慮侵入性檢查。尿路平片（KUB）90%以上的輸尿管結(jié)石可以在KUB上顯影。通過KUB檢查可以大致確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量。根據(jù)結(jié)石在平片上的密度，可以初步判定結(jié)石的成分。各種成分的結(jié)石在平片上的顯影程度依次為：草酸鈣結(jié)石、磷酸鈣和磷酸鎂銨結(jié)石、胱氨酸結(jié)石、含尿酸鹽結(jié)石。單純尿酸結(jié)石和基質(zhì)結(jié)石能透過X線，不能在KUB上顯示，稱為透光結(jié)石或陰性結(jié)石。但是臨床上單一成分的結(jié)石很少見，多數(shù)是以某一種成分為主的混合型結(jié)石。因此在KUB上結(jié)石的密度并不一定呈均勻一致。KUB上的高密度影有時需與膽囊結(jié)石和腹腔內(nèi)的一些鈣化影例如腸系膜淋巴結(jié)鈣化、靜脈石和髂血管淋巴結(jié)鈣化等相鑒別，此時可加行側(cè)位片或IVU。★少吃草酸鹽含量高的食物含草酸鹽高的食物有番茄19靜脈尿路造影（IVU）

IVU一般應(yīng)結(jié)合KUB進(jìn)行，可以了解尿路的解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步明確結(jié)石的位置、尿路梗阻的情況以及對腎功能的影響。此外，IVU還可以發(fā)現(xiàn)KUB上不能顯示的陰性結(jié)石，并能與腹腔內(nèi)的鈣化影相鑒別。對常規(guī)劑量顯影不良時，可行大劑量造影以了解患側(cè)的腎功能情況，這對治療方法的選擇具有一定的參考價值。靜脈尿路造影（IVU）20逆行腎盂造影（RGP）可選擇屬于有創(chuàng)檢查且不能了解腎功能情況，不作為常規(guī)檢查方法，僅用于不宜行IVU或IVU顯影不滿意者。其優(yōu)點(diǎn)是顯影清楚，不受腎功能的影響?？梢燥@示X線不顯影的陰性結(jié)石，了解結(jié)石的位置及其引起的尿路梗阻程度，排除結(jié)石下方輸尿管梗阻和狹窄。逆行腎盂造影（RGP）21磁共振尿路成像（MRU）可選擇由于成像原理及空間分辨率的限制，MRU難以直接顯示結(jié)石，故一般不用于輸尿管結(jié)石的檢查。但是由于MRU不受腎功能改變的影響，不需造影劑即可獲得與IVU類似的圖像，能夠了解輸尿管結(jié)石所引起的尿路梗阻情況。因此，對孕婦、嚴(yán)重腎功能損害或?qū)υ煊皠┻^敏等不適合行X線檢查、IVU或CT的患者可考慮采用。

磁共振尿路成像（MRU）22放射性核素

可選擇放射性核素檢查不能直接顯示輸尿管結(jié)石。但是，可以提供腎臟血流灌注、腎功能及尿路梗阻情況等信息，治療方法的選擇和療效的評估具有一定的價值。放射性核素23鑒別診斷見下圖表格鑒別診斷見下圖表格24

病名

病史腹痛部位腹痛性質(zhì)腹部體征

特點(diǎn)腎或輸尿管結(jié)石

突然發(fā)病，反復(fù)發(fā)作可有尿中排石史腰背部或下腹部陣發(fā)性絞痛，向外陰部放射，伴腰酸，腎區(qū)叩擊痛、下腹部壓痛，無腹部肌衛(wèi)反應(yīng)尿中有紅細(xì)胞，X線平片及尿路造影可見陽性結(jié)石影膽石癥或膽道感染

發(fā)病急，多有類似發(fā)作史，進(jìn)油膩食物后發(fā)作或加重右上腹部及劍突下持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性發(fā)作，向右肩部放散莫非氏征陽性，有時可捫及腫大的膽囊白細(xì)胞計數(shù)升高，B超可見膽囊內(nèi)結(jié)石急性闌尾炎

轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛右下腹部持續(xù)性疼痛，逐漸加重右下腹闌尾點(diǎn)壓痛，反跳痛，腹肌緊張體溫輕度升高，白細(xì)胞計數(shù)升高胃十二指腸潰瘍急性穿孔突然發(fā)病，過去有潰瘍病史或反復(fù)上腹痛病史開始在上腹部，很快波及全腹持續(xù)性刀割樣疼痛上腹部板樣強(qiáng)直，全腹壓痛，反跳痛，肝濁音界消失。X線腹部透視可見隔下游離氣體急性胰腺炎

突然發(fā)生，常在暴飲暴食之后，可有膽道疾病史上腹偏左，可向全腹漫延持續(xù)性劇痛，向腰背部放射上腹部壓痛，可有腹肌緊張血尿淀粉酶值升高，白細(xì)胞總數(shù)增高病名病史腹痛部位腹痛性質(zhì)腹部體征25X線平片上顯示的陽性結(jié)石影需鑒別是右腎結(jié)石抑或是膽囊結(jié)石，可攝側(cè)位片，陰影位于脊椎椎體前緣之后者為腎結(jié)石。腎結(jié)石有時易與腎結(jié)核鈣化灶相混淆，腎盂造影可資鑒別。輸尿管結(jié)石需與腹腔淋巴結(jié)鈣化陰影、腸內(nèi)容物、盆腔靜脈石、骨島等進(jìn)行鑒別，CT增強(qiáng)或逆行輸尿管插管及造影可分辯結(jié)石是否位于輸尿管內(nèi)。X線平片上顯示的陽性結(jié)石影需鑒別是右腎結(jié)石抑或是膽囊結(jié)石，可26治療（一）處理腎絞痛（二）保守治療（三）體外沖擊波碎石治療（ＥＳＷＬ）（四）手術(shù)治療治療（一）處理腎絞痛27（一）處理腎絞痛1.

藥物治療

2.

外科治療

（一）處理腎絞痛1.

藥物治療28確定輸尿管的分段有利于輸尿管結(jié)石的定位，從而指導(dǎo)選擇最佳的治療方法。1、雙側(cè)輸尿管結(jié)石：一般先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)。持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性發(fā)作，向右肩部放散②黃體酮抑制平滑肌的收縮而緩解痙攣，對止痛和排石有一定的療效，通常為20~40mg，肌肉注射；1、適應(yīng)證（2016年指南）④α受體阻滯劑松弛輸尿管平滑肌而起排石和解痙作用，能夠促進(jìn)結(jié)石排出，臨床上多選擇高選擇性的α1A受體阻滯劑坦索羅辛(哈樂)⑤精神、性別、遺傳因素：高度職業(yè)緊張狀態(tài)的人群發(fā)生率較高，與下丘腦垂體對尿濃縮及成分的調(diào)節(jié)失常有關(guān)。呈堿性時，抑制結(jié)石形成。未糾正的全身出血性疾??；在排除禁忌證的情況下全段輸尿管結(jié)石均可行ESWL，對直徑≤10mm上段輸尿管結(jié)石首選ESWL，對直徑＜10mm下段輸尿管結(jié)石首選ESWL或URS，對中段輸尿管結(jié)石可選擇ESWL或URS。上尿路結(jié)石常造成尿流梗阻導(dǎo)致腎積水及輸尿管擴(kuò)張，損害腎組織及其功能。故以保守治療更為合適，對于保守治療效果不滿意的患者，選擇輸尿管雙J管置入引流為外科干預(yù)的首選治療方法。因此腎結(jié)石患者，睡前就不應(yīng)喝含鈣高的牛奶。輸尿管起自腎盂，終于膀胱三角，長約25~30cm，粗細(xì)不均，平均0.★少吃豆制品大豆食品含草酸鹽和磷酸鹽都高，能同腎臟中的鈣融合，形成結(jié)石。未控制的糖尿病、高血壓患者；間隔時間以10~14天為宜。上尿路結(jié)石常造成尿流梗阻導(dǎo)致腎積水及輸尿管擴(kuò)張，損害腎組織及其功能。并發(fā)急性感染及感染較重時，血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞升高。典型癥狀是腰腹部疼痛，可伴有血尿。未糾正的全身出血性疾??；尿酸結(jié)石維持尿液pH在6.2、一側(cè)輸尿管結(jié)石，另一側(cè)腎結(jié)石：先處理輸尿管結(jié)石。磁共振尿路成像（MRU）⑤鹽酸屈他維林注射液磷酸二脂酶抑制劑用于急性結(jié)石絞痛(腎性和/或膽源性)：40-80mg其分段標(biāo)志為骶髂關(guān)節(jié)。體外沖擊波碎石已成為小兒上尿路結(jié)石微創(chuàng)治療的首選方法。停留時間長的嵌頓性結(jié)石且ESWL困難者突然發(fā)生，常在暴飲暴食之后，可有膽道疾病史尿石可引起尿路粘膜充血、水腫、破潰、出血，結(jié)石的長期慢性刺激有時可引起尿路上皮癌變的可能。如輸尿管下段結(jié)石，尚可引起尿路刺激癥狀，如尿頻、尿急等。②尿路慢性梗阻：尿道狹窄、前列腺增生癥、動力性排尿功能障礙均可引起尿流不暢，尿液郁積可使晶體沉淀、聚合形成結(jié)石。服用抗凝藥物（華法令、阿司匹林、氯吡格雷），需要停藥2周，復(fù)查凝血功能正常者(3)

經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)★合理補(bǔ)鈣尤其飲食上補(bǔ)鈣，結(jié)石患者往往“談鈣色變”，錯誤地認(rèn)為結(jié)石的元兇是鈣。ESWL無效或輸尿管鏡逆行失敗的上段結(jié)石，尿流改道患者；目前醫(yī)學(xué)界從兩個角度來解釋，為什么要補(bǔ)鈣。未控制的糖尿病、高血壓患者；這些措施的目的是引流尿液，改善腎功能，待病情好轉(zhuǎn)后再選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。若腎功能極差，梗阻嚴(yán)重，全身情況差，宜先行經(jīng)皮腎造瘺。(1)非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物：雙氯芬酸鈉(扶他林)和吲哚美辛(消炎痛)等超聲檢查是小兒泌尿系結(jié)石最重要的檢查手段。1.

藥物治療(1)非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物：雙氯芬酸鈉(扶他林)和吲哚美辛(消炎痛)等(2)

阿片類鎮(zhèn)痛藥：哌替咤（杜冷?。?50～100mg)、強(qiáng)痛定（布桂嗪）(50～100mg)和曲馬朵(100mg)、地佐辛(5mg)等肌肉注射。阿片類在治療腎絞痛時一般需要配合阿托品、654-2等解痙類藥物一起使用；(3)

解痙藥：①M(fèi)型膽堿受體阻斷劑，硫酸阿托品和654-2，松弛輸尿管平滑肌，緩解痙攣；②黃體酮抑制平滑肌的收縮而緩解痙攣，對止痛和排石有一定的療效，通常為20~40mg，肌肉注射；③鈣離子阻滯劑，硝苯地平10mg口服或舌下含化，緩解腎絞痛；④α受體阻滯劑松弛輸尿管平滑肌而起排石和解痙作用，能夠促進(jìn)結(jié)石排出，臨床上多選擇高選擇性的α1A受體阻滯劑坦索羅辛(哈樂)⑤鹽酸屈他維林注射液磷酸二脂酶抑制劑用于急性結(jié)石絞痛(腎性和/或膽源性)：40-80mg確定輸尿管的分段有利于輸尿管結(jié)石的定位，從而指導(dǎo)選擇最佳的治292.

外科治療當(dāng)疼痛不能被藥物緩解或結(jié)石直徑大于6mm時，應(yīng)考慮采取外科治療措施，包括(1)

體外沖擊波碎石治療將ESWL作急癥處置的措施，通過碎石不但能控制腎絞痛，還可以迅速解除梗阻(2)

膀胱鏡下輸尿管內(nèi)放置雙J管，還可以配合ESWL治療(3)

經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)

(4)

經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)特別適用于結(jié)石梗阻合并嚴(yán)重感染的腎絞痛病例在治療過程中應(yīng)注意有無合并感染，有無雙側(cè)梗阻或孤立腎梗阻造成的少尿，如果出現(xiàn)這些情況需要積極的外科治療，以盡快解除梗阻

2.

外科治療30（二）保守治療適應(yīng)證：＊結(jié)石直徑5mm～10mm，以6mm為適宜＊表面光滑，無明顯嵌頓、梗阻，停留于局部少于2周＊結(jié)石以下輸尿管無梗阻＊經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石術(shù)后及ＥSWL后的輔助治療治療方法：①一般治療方法＊每日飲水2000～3000ML，晝夜均勻。＊適當(dāng)運(yùn)動，經(jīng)常作跳躍活動，如跳繩，或?qū)δI下盞內(nèi)結(jié)石行倒立體位及拍擊活動，也有利于結(jié)石的排出（二）保守治療適應(yīng)證：31②常用藥物

＊α受體阻滯劑α受體阻滯劑可松弛輸尿管平滑肌而起排石和解痙作用，能夠促進(jìn)結(jié)石排出。臨床上多選擇高選擇性的α1A受體阻滯劑坦索羅辛(哈樂)。＊堿性枸櫞酸鹽包括枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀鈉、枸櫞酸氫鉀鈉和枸櫞酸鉀鎂等，推薦用于尿酸和胱氨酸結(jié)石的溶石治療。尿酸結(jié)石維持尿液pH在6.5~6.8；胱氨酸結(jié)石維持尿液pH在7.0以上。枸櫞酸氫鉀鈉對三聚氰胺所致結(jié)石的排石效果確定，建議尿液pH維持在6.9左右?？梢杂糜谒泻}結(jié)石。＊鈣離子通道拮抗劑硝苯地平阻斷鈣離子通道，也能使輸尿管平滑肌松弛，對促進(jìn)排石有一定作用。＊別嘌呤醇用于尿酸結(jié)石和高尿酸尿癥草酸鈣結(jié)石者。③中醫(yī)中藥

尿石通丸、五淋化石丸②常用藥物32（三）體外沖擊波碎石治療（ＥＳＷＬ）1、適應(yīng)證（2016年指南）在排除禁忌證的情況下全段輸尿管結(jié)石均可行ESWL，對直徑≤10mm上段輸尿管結(jié)石首選ESWL，對直徑＜10mm下段輸尿管結(jié)石首選ESWL或URS，對中段輸尿管結(jié)石可選擇ESWL或URS。2、禁忌證孕婦；未糾正的全身出血性疾??；結(jié)石以下尿路有梗阻；嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形影響結(jié)石定位；高危病人如心力衰竭、嚴(yán)重心率失常；未控制的尿路感染；結(jié)石附近有動脈瘤。3、治療次數(shù)和時間間隔間隔時間以10~14天為宜。經(jīng)過2~3次的治療無效時，可改行URS或PCNL。（三）體外沖擊波碎石治療（ＥＳＷＬ）1、適應(yīng)證（2016年指33（四）手術(shù)治療1、輸尿管鏡碎石術(shù)（URS）2、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）3、腹腔鏡和開放手術(shù)（四）手術(shù)治療1、輸尿管鏡碎石術(shù)（URS）34雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則1、雙側(cè)輸尿管結(jié)石：一般先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)。條件許可，可同時取出雙側(cè)結(jié)石；2、一側(cè)輸尿管結(jié)石，另一側(cè)腎結(jié)石：先處理輸尿管結(jié)石。3、雙側(cè)腎結(jié)石：在盡可能保留腎的前提下，一般先處理容易取出且安全的一側(cè)。若腎功能極差，梗阻嚴(yán)重，全身情況差，宜先行經(jīng)皮腎造瘺。待情況改善后再處理結(jié)石。4、孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無尿：一旦診斷明確，若全身情況許可，應(yīng)及時施行手術(shù)。若病情嚴(yán)重不能耐受手術(shù)，可試行輸尿管插管，若能通過結(jié)石，則留置導(dǎo)管引流；若不能通過結(jié)石，則改行經(jīng)皮腎造瘺。這些措施的目的是引流尿液，改善腎功能，待病情好轉(zhuǎn)后再選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則351、輸尿管鏡碎石術(shù)（URS）（1）輸尿管硬鏡碎石術(shù)適應(yīng)證：輸尿管下段、中段結(jié)石；ESWL失敗后的上段結(jié)石；ESWL后的“石街”；X線陰性結(jié)石；結(jié)石并發(fā)可疑尿路上皮腫瘤；停留時間長的嵌頓性結(jié)石且ESWL困難者禁忌證：未糾正的全身出血性疾??；未控制的尿路感染；嚴(yán)重心肺功能不全，無法耐受手術(shù)；嚴(yán)重尿路狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無法解決；嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難（2）輸尿管軟鏡碎石術(shù)1、輸尿管鏡碎石術(shù)（URS）（1）輸尿管硬鏡碎石術(shù)36輸尿管結(jié)石的診治新課件372、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）適應(yīng)證：輸尿管上段結(jié)石；ESWL無效或輸尿管鏡逆行失敗的上段結(jié)石，尿流改道患者；結(jié)石長徑在10mm以上，息肉包裹、梗阻較重；合并腎結(jié)石、UPJ等需要一并處理者禁忌證：未糾正的全身出血性疾??；嚴(yán)重心肺功能不全，無法耐受手術(shù)；未控制的糖尿病、高血壓患者；結(jié)石近端輸尿管嚴(yán)重扭曲者；服用抗凝藥物（華法令、阿司匹林、氯吡格雷），需要停藥2周，復(fù)查凝血功能正常者2、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）適應(yīng)證：38輸尿管結(jié)石的診治新課件393、腹腔鏡和開放手術(shù)適應(yīng)證：ESWL無效和輸尿管鏡逆行失敗、PCNL失敗的輸尿管結(jié)石；長徑大于1.5cm，需多次ESWL或輸尿管鏡治療，或輸尿管扭曲估計ESWL或輸尿管鏡治療困難；合并輸尿管病變或鄰近組織其它病變需要一并處理者禁忌證：未糾正的全身出血性疾?。粐?yán)重心肺功能不全，無法耐受手術(shù)；未控制的糖尿病、高血壓患者；服用抗凝藥物（華法令、阿司匹林、氯吡格雷），需要停藥1~2周，復(fù)查凝血功能正常者3、腹腔鏡和開放手術(shù)適應(yīng)證：40

結(jié)石的預(yù)防1、多飲水2、飲食療法1985年國外學(xué)者Vehlensieck認(rèn)為，多飲水和飲食療法可使2/3的復(fù)發(fā)結(jié)石病人不再生新結(jié)石。

結(jié)石的預(yù)防1、多飲水411、多飲水★多飲白開水多飲水使尿液得到稀釋，鈣離子和草酸根的濃度就會降低，形成不了草酸鈣結(jié)石。研究表明，增加50％的尿量，可使腎結(jié)石發(fā)病率下降86％。1、多飲水422、飲食療法★合理補(bǔ)鈣

尤其飲食上補(bǔ)鈣，結(jié)石患者往往“談鈣色變”，錯誤地認(rèn)為結(jié)石的元兇是鈣。其實(shí)不然。目前醫(yī)學(xué)界從兩個角度來解釋，為什么要補(bǔ)鈣。第一是補(bǔ)鈣能與胃腸道中蔬菜含有的草酸結(jié)合成不溶性的草酸鈣，隨糞便排出，減少了被腸胃吸收和經(jīng)腎臟排出的草酸，從而減少結(jié)石的形成。第二是日本學(xué)者提出的“酸堿平衡學(xué)說”。即血液呈酸性時，結(jié)石容易形成。呈堿性時，抑制結(jié)石形成。缺鈣時血液偏酸性，合理補(bǔ)鈣，血液偏堿，這樣反而有利于抑制結(jié)石形成?！锵蘖繑z入糖類美國最新一項(xiàng)研究結(jié)果表明，攝入高糖食品，可以使患結(jié)石的機(jī)會增加，因此，要少吃甜食。2、飲食療法43ESWL失敗后的上段結(jié)石；②飲食與營養(yǎng)：尿石的形成與飲食營養(yǎng)有一定關(guān)系，膀胱結(jié)石與營養(yǎng)的關(guān)系更為明顯，主要是營養(yǎng)缺乏問題。持續(xù)性劇痛，向腰背部放射目前認(rèn)為結(jié)石的形成有二項(xiàng)基本要素：未控制的糖尿病、高血壓患者；典型癥狀是腰腹部疼痛，可伴有血尿。鏡檢可見紅細(xì)胞，如合并感染，可見到膿細(xì)胞，有時尿中可見到結(jié)晶和結(jié)晶團(tuán)塊。3、腹部平片（KUB）⑤精神、性別、遺傳因素：高度職業(yè)緊張狀態(tài)的人群發(fā)生率較高，與下丘腦垂體對尿濃縮及成分的調(diào)節(jié)失常有關(guān)。嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難即血液呈酸性時，結(jié)石容易形成。★合理補(bǔ)鈣尤其飲食上補(bǔ)鈣，結(jié)石患者往往“談鈣色變”，錯誤地認(rèn)為結(jié)石的元兇是鈣。（四）其它：結(jié)石梗阻可引起腎積水，檢查時能觸到腫大的腎臟。90℅以上的輸尿管結(jié)石是在腎內(nèi)形成而降入輸尿管的，因此原發(fā)于輸尿管的結(jié)石，除非存在輸尿管的梗阻病變，一般很少見。而飲牛奶后2~3小時，正是鈣通過腎臟排泄的高峰。7、磁共振尿路成像（MRU）阿片類在治療腎絞痛時一般需要配合阿托品、654-2等解痙類藥物一起使用；ESWL無效或輸尿管鏡逆行失敗的上段結(jié)石，尿流改道患者；尿中有紅細(xì)胞，X線平片及尿路造影可見陽性結(jié)石影(1)非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物：雙氯芬酸鈉(扶他林)和吲哚美辛(消炎痛)等90%以上的輸尿管結(jié)石可以在KUB上顯影。2．泌尿系統(tǒng)的局部因素★少吃草酸鹽含量高的食物含草酸鹽高的食物有番茄、菠菜、草莓、甜菜、巧克力等。★少吃豆制品大豆食品含草酸鹽和磷酸鹽都高，能同腎臟中的鈣融合，形成結(jié)石。★睡前慎喝牛奶睡眠后，尿量減少、濃縮，尿中各種有形物質(zhì)增加。而飲牛奶后2~3小時，正是鈣通過腎臟排泄的高峰。鈣通過腎臟在短時間內(nèi)驟然增多，容易形成結(jié)石。因此腎結(jié)石患者，睡前就不應(yīng)喝含鈣高的牛奶?！镂疬^量服用魚肝油魚肝油富含vitD，促進(jìn)腸粘膜對鈣磷吸收，增加尿液中鈣磷的排泄，勢必產(chǎn)生沉淀，容易形成結(jié)石。★多食黑木耳富含多種礦物質(zhì)和微量元素，能對各種結(jié)石產(chǎn)生強(qiáng)烈的化學(xué)反應(yīng)，使結(jié)石剝脫、分化、溶解，排出體外ESWL失敗后的上段結(jié)石；44特殊類型輸尿管結(jié)石診斷及治療（一）妊娠合并輸尿管結(jié)石妊娠期輸尿管結(jié)石主要的臨床癥狀是患側(cè)腰腹部疼痛、伴惡心、嘔吐，肉眼或鏡下血尿。大多數(shù)妊娠期輸尿管結(jié)石通過解痙、鎮(zhèn)痛、抗感染等治療可得到緩解。故以保守治療更為合適，對于保守治療效果不滿意的患者，選擇輸尿管雙J管置入引流為外科干預(yù)的首選治療方法。特殊類型輸尿管結(jié)石診斷及治療（一）妊娠合并輸尿管結(jié)石45（二）兒童輸尿管結(jié)石典型癥狀是腰腹部疼痛，可伴有血尿。超聲檢查是小兒泌尿系結(jié)石最重要的檢查手段。一般較少考慮侵入性檢查。直徑小于3mm的小兒遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石大多數(shù)可自行排出體外，4mm或更大的遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石可能需要腔鏡治療。體外沖擊波碎石已成為小兒上尿路結(jié)石微創(chuàng)治療的首選方法。需要同時修復(fù)上尿路畸形，如UPJ，才采用開放手術(shù)。（二）兒童輸尿管結(jié)石46謝謝！謝謝！47輸尿管結(jié)石的診治新課件481.

藥物治療(1)非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物：雙氯芬酸鈉(扶他林)和吲哚美辛(消炎痛)等(2)

阿片類鎮(zhèn)痛藥：哌替咤（杜冷?。?50～100mg)、強(qiáng)痛定（布桂嗪）(50～100mg)和曲馬朵(100mg)、地佐辛(5mg)等肌肉注射。阿片類在治療腎絞痛時一般需要配合阿托品、654-2等解痙類藥物一起使用；(3)

解痙藥：①M(fèi)型膽堿受體阻斷劑，硫酸阿托品和654-2，松弛輸尿管平滑肌，緩解痙攣；②黃體酮抑制平滑肌的收縮而緩解痙攣，對止痛和排石有一定的療效，通常為20~40mg，肌肉注射；③鈣離子阻滯劑，硝苯地平10mg口服或舌下含化，緩解腎絞痛；④α受體阻滯劑松弛輸尿管平滑肌而起排石和解痙作用，能夠促進(jìn)結(jié)石排出，臨床上多選擇高選擇性的α1A受體阻滯劑坦索羅辛(哈樂)⑤鹽酸屈他維林注射液磷酸二脂酶抑制劑用于急性結(jié)石絞痛(腎性和/或膽源性)：40-80mg1.

藥物治療49（三）體外沖擊波碎石治療（ＥＳＷＬ）1、適應(yīng)證（2016年指南）在排除禁忌證的情況下全段輸尿管結(jié)石均可行ESWL，對直徑≤10mm上段輸尿管結(jié)石首選ESWL，對直徑＜10mm下段輸尿管結(jié)石首選ESWL或URS，對中段輸尿管結(jié)石可選擇ESWL或URS。2、禁忌證孕婦；未糾正的全身出血性疾??；結(jié)石以下尿路有梗阻；嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形影響結(jié)石定位；高危病人如心力衰竭、嚴(yán)重心率失常；未控制的尿路感染；結(jié)石附近有動脈瘤。3、治療次數(shù)和時間間隔間隔時間以10~14天為宜。經(jīng)過2~3次的治療無效時，可改行URS或PCNL。（三）體外沖擊波碎石治療（ＥＳＷＬ）1、適應(yīng)證（2016年指50雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則1、雙側(cè)輸尿管結(jié)石：一般先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)。條件許可，可同時取出雙側(cè)結(jié)石；2、一側(cè)輸尿管結(jié)石，另一側(cè)腎結(jié)石：先處理輸尿管結(jié)石。3、雙側(cè)腎結(jié)石：在盡可能保留腎的前提下，一般先處理容易取出且安全的一側(cè)。若腎功能極差，梗阻嚴(yán)重，全身情況差，宜先行經(jīng)皮腎造瘺。待情況改善后再處理結(jié)石。4、孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無尿：一旦診斷明確，若全身情況許可，應(yīng)及時施行手術(shù)。若病情嚴(yán)重不能耐受手術(shù)，可試行輸尿管插管，若能通過結(jié)石，則留置導(dǎo)管引流；若不能通過結(jié)石，則改行經(jīng)皮腎造瘺。這些措施的目的是引流尿液，改善腎功能，待病情好轉(zhuǎn)后再選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則51輸尿管結(jié)石的診治新課件522、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）適應(yīng)證：輸尿管上段結(jié)石；ESWL無效或輸尿管鏡逆行失敗的上段結(jié)石，尿流改道患者；結(jié)石長徑在10mm以上，息肉包裹、梗阻較重；合并腎結(jié)石、UPJ等需要一并處理者禁忌證：未糾正的全身出血性疾??；嚴(yán)重心肺功能不全，無法耐受手術(shù)；未控制的糖尿病、高血壓患者；結(jié)石近端輸尿管嚴(yán)重扭曲者；服用抗凝藥物（華法令、阿司匹林、氯吡格雷），需要停藥2周，復(fù)查凝血功能正常者2、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）適應(yīng)證：533、腹腔鏡和開放手術(shù)適應(yīng)證：ESWL無效和輸尿管鏡逆行失敗、PCNL失敗的輸尿管結(jié)石；長徑大于1.5cm，需多次ESWL或輸尿管鏡治療，或輸尿管扭曲估計ESWL或輸尿管鏡治療困難；合并輸尿管病變或鄰近組織其它病變需要一并處理者禁忌證：未糾正的全身出血性疾??；嚴(yán)重心肺功能不全，無法耐受手術(shù)；未控制的糖尿病、高血壓患者；服用抗凝藥物（華法令、阿司匹林、氯吡格雷），需要停藥1~2周，復(fù)查凝血功能正常者3、腹腔鏡和開放手術(shù)適應(yīng)證：545cm，需多次ESWL或輸尿管鏡治療，或輸尿管扭曲估計ESWL或輸尿管鏡治療困難；②尿路慢性梗阻：尿道狹窄、前列腺增生癥、動力性排尿功能障礙均可引起尿流不暢，尿液郁積可使晶體沉淀、聚合形成結(jié)石。尿中有紅細(xì)胞，X線平片及尿路造影可見陽性結(jié)石影超聲檢查是小兒泌尿系結(jié)石最重要的檢查手段。若病情嚴(yán)重不能耐受手術(shù)，可試行輸尿管插管，若能通過結(jié)石，則留置導(dǎo)管引流；★勿過量服用魚肝油魚肝油富含vitD，促進(jìn)腸粘膜對鈣磷吸收，增加尿液中鈣磷的排泄，勢必產(chǎn)生沉淀，容易形成結(jié)石。依此三個狹窄將輸尿管分為上、中、下三段，稱為腹段、盆段、膀胱段。通過KUB檢查可以大致確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量。各種成分的結(jié)石在平片上的顯影程度依次為：草酸鈣結(jié)石、磷酸鈣和磷酸鎂銨結(jié)石、胱氨酸結(jié)石、含尿酸鹽結(jié)石。天氣炎熱、出汗多、尿液濃縮，水和飲食中含有過多的礦物質(zhì)成分如草酸鹽、尿酸鹽等，易引起結(jié)石的發(fā)生。6、逆行腎盂造影（RGP）嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形影響結(jié)石定位；阿片類在治療腎絞痛時一般需要配合阿托品、654-2等解痙類藥物一起使用；未控制的糖尿病、高血壓患者；嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形影響結(jié)石定位；若腎功能極差，梗阻嚴(yán)重，全身情況差，宜先行經(jīng)皮腎造瘺。磁共振尿路成像（MRU）①尿路感染：菌落、膿塊、壞死組織等均可構(gòu)成結(jié)石核心，細(xì)菌中特別是變形桿菌、葡萄球菌等，有將尿素分解成氨的作用，從而使尿液鹼化，有利于磷酸鹽、碳酸鹽的沉淀而形成結(jié)石。上尿路結(jié)石常造成尿流梗阻導(dǎo)致腎積水及輸尿管擴(kuò)張，損害腎組織及其功能。(1)非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物：雙氯芬酸鈉(扶他林)和吲哚美辛(消炎痛)等IVU一般應(yīng)結(jié)合KUB進(jìn)行，可以了解尿路的解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步明確結(jié)石的位置、尿路梗阻的情況以及對腎功能的影響。2、飲食療法★合理補(bǔ)鈣

尤其飲食上補(bǔ)鈣，結(jié)石患者往往“談鈣色變”，錯誤地認(rèn)為結(jié)石的元兇是鈣。其實(shí)不然。目前醫(yī)學(xué)界從兩個角度來解釋，為什么要補(bǔ)鈣。第一是補(bǔ)鈣能與胃腸道中蔬菜含有的草酸結(jié)合成不溶性的草酸鈣，隨糞便排出，減少了被腸胃吸收和經(jīng)腎臟排出的草酸，從而減少結(jié)石的形成。第二是日本學(xué)者提出的“酸堿平衡學(xué)說”。即血液呈酸性時，結(jié)石容易形成。呈堿性時，抑制結(jié)石形成。缺鈣時血液偏酸性，合理補(bǔ)鈣，血液偏堿，這樣反而有利于抑制結(jié)石形成?！锵蘖繑z入糖類美國最新一項(xiàng)研究結(jié)果表明，攝入高糖食品，可以使患結(jié)石的機(jī)會增加，因此，要少吃甜食。5cm，需多次ESWL或輸尿管鏡治療，或輸尿管扭曲估計ESW55輸尿管結(jié)石的成因輸尿管結(jié)石往往繼發(fā)于腎結(jié)石。因此我們有必要先了解一下結(jié)石的成因。目前認(rèn)為結(jié)石的形成有二項(xiàng)基本要素：1．尿內(nèi)晶體飽和度：尿內(nèi)含有形成結(jié)石的晶體，主要成分有磷酸鹽、草酸鹽、尿酸鹽等，如這些晶體在尿液中飽和度過高，則易引起析出、沉淀、結(jié)聚，以致尿石形成。

2．晶體聚合抑制因子：尿內(nèi)存在有晶體聚合抑制物質(zhì)，如焦磷酸鹽，枸橡酸、鎂、多肽、尿素、粘多糖、透明質(zhì)酸，甘氨聚糖等，這些抑制因子和晶體表面的某些特殊部位結(jié)合即可抑制晶體的再形成和聚合。輸尿管結(jié)石的成因輸尿管結(jié)石往往繼發(fā)于腎結(jié)石。因此我們有必要先56尿石形成的誘發(fā)因素正常尿內(nèi)晶體飽和度和晶體聚合抑制因子的活性兩者處于平衡狀態(tài)，一旦某種因素破壞了這種平衡，尿內(nèi)晶體飽和度過高，抑或是晶體聚合抑制因子活性降低，均可引起尿內(nèi)晶體聚合，導(dǎo)致尿石形成。此外，下列因素對尿石的成因有明顯的誘發(fā)作用：1．全身性因素2．泌尿系統(tǒng)的局部因素尿石形成的誘發(fā)因素正常尿內(nèi)晶體飽和度和晶體聚合抑制因子的活571．全身性因素①新陳代謝紊亂：體內(nèi)或腎內(nèi)存在有某種代謝紊亂，可引起高血鈣癥、高尿鈣癥，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)的病人，血鈣增高，血磷降低，尿鈣增高；痛風(fēng)病人嘌呤代謝紊亂，血中尿酸增高，尿中尿酸排泄增多；特發(fā)性高尿鈣癥病人尿鈣增高等等均可容易形成結(jié)石。②飲食與營養(yǎng)：尿石的形成與飲食營養(yǎng)有一定關(guān)系，膀胱結(jié)石與營養(yǎng)的關(guān)系更為明顯，主要是營養(yǎng)缺乏問題。③長期臥床：骨折或截癱的病人，長期臥床常可引起骨質(zhì)脫鈣，尿鈣增加，同時由于尿液滯留、并發(fā)感染，尿中很容易形成尿石。④生活環(huán)境：尿石在某些地區(qū)的多發(fā)，可能與地理、氣候、水源及飲食習(xí)慣等因素有關(guān)。天氣炎熱、出汗多、尿液濃縮，水和飲食中含有過多的礦物質(zhì)成分如草酸鹽、尿酸鹽等，易引起結(jié)石的發(fā)生。⑤精神、性別、遺傳因素：高度職業(yè)緊張狀態(tài)的人群發(fā)生率較高，與下丘腦垂體對尿濃縮及成分的調(diào)節(jié)失常有關(guān)。女性尿石發(fā)生率遠(yuǎn)較男性低，可能與女性尿內(nèi)枸椽酸濃度較高，有助于防止尿內(nèi)結(jié)晶的聚合有關(guān)。與遺傳的關(guān)系比較明顯的只有胱氨酸和尿酸結(jié)石，在大多數(shù)結(jié)石患者找不到遺傳因素。1．全身性因素①新陳代謝紊亂：體內(nèi)或腎內(nèi)存在有某種代謝紊亂，582．泌尿系統(tǒng)的局部因素①尿路感染：菌落、膿塊、壞死組織等均可構(gòu)成結(jié)石核心，細(xì)菌中特別是變形桿菌、葡萄球菌等，有將尿素分解成氨的作用，從而使尿液鹼化，有利于磷酸鹽、碳酸鹽的沉淀而形成結(jié)石。②尿路慢性梗阻：尿道狹窄、前列腺增生癥、動力性排尿功能障礙均可引起尿流不暢，尿液郁積可使晶體沉淀、聚合形成結(jié)石。③異物：尿路內(nèi)存留的異物，如長期留置的尿管，不吸收的手術(shù)縫線，患者自尿道外口放入的異物等等，使成為尿液中晶體附著的核心而形成結(jié)石。2．泌尿系統(tǒng)的局部因素①尿路感染：菌落、膿塊、壞死組織等均可59輸尿管結(jié)石的成分90℅以上的輸尿管結(jié)石是在腎內(nèi)形成而降入輸尿管的，因此原發(fā)于輸尿管的結(jié)石，除非存在輸尿管的梗阻病變，一般很少見。所以輸尿管結(jié)石的成分與腎結(jié)石成分大致相同。根據(jù)結(jié)石成分的不同，輸尿管結(jié)石可分為草酸鈣結(jié)石、磷酸鈣結(jié)石、尿酸(尿酸鹽)結(jié)石、磷酸銨鎂結(jié)石、胱氨酸結(jié)石及黃嘌呤結(jié)石六類。了解輸尿管結(jié)石的成分，在有條件的情況下進(jìn)行術(shù)后結(jié)石成分的分析，有助于選擇合適的預(yù)防手段，防止結(jié)石復(fù)發(fā)。輸尿管結(jié)石的成分90℅以上的輸尿管結(jié)石是在腎內(nèi)形成而降入輸60輸尿管結(jié)石的分段1.解剖學(xué)分段輸尿管起自腎盂，終于膀胱三角，長約25~30cm，粗細(xì)不均，平均0.5~1.0cm，有三個生理性狹窄。第1個位于腎盂與輸尿管的移行處（直徑約0.2cm），第2個位于輸尿管跨越髂血管處（直徑約0.3cm），第3個在進(jìn)入膀胱內(nèi)壁處，此三個狹窄是尿路結(jié)石容易嵌頓處。依此三個狹窄將輸尿管分為上、中、下三段，稱為腹段、盆段、膀胱段。2.影像學(xué)分段在臨床工作中，為了便于影像學(xué)上輸尿管結(jié)石位置的描述，通常也將輸尿管分為三段。其分段標(biāo)志為骶髂關(guān)節(jié)。上段輸尿管，從腎盂輸尿管連接處到骶髂關(guān)節(jié)上緣（第5腰椎橫突上緣水平）。中段輸尿管，從骶髂關(guān)節(jié)上緣到骶髂關(guān)節(jié)下緣。下段輸尿管，從骶髂關(guān)節(jié)下緣處開始穿過盆腔終于膀胱。輸尿管結(jié)石的分段1.解剖學(xué)分段2.影像學(xué)分段61輸尿管結(jié)石的診治新課件62未糾正的全身出血性疾??；②尿路慢性梗阻：尿道狹窄、前列腺增生癥、動力性排尿功能障礙均可引起尿流不暢，尿液郁積可使晶體沉淀、聚合形成結(jié)石。(2)尿培養(yǎng)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)。未糾正的全身出血性疾?。?、適應(yīng)證（2016年指南）結(jié)石近端輸尿管嚴(yán)重扭曲者；嚴(yán)重心肺功能不全，無法耐受手術(shù)；★勿過量服用魚肝油魚肝油富含vitD，促進(jìn)腸粘膜對鈣磷吸收，增加尿液中鈣磷的排泄，勢必產(chǎn)生沉淀，容易形成結(jié)石。5cm，需多次ESWL或輸尿管鏡治療，或輸尿管扭曲估計ESWL或輸尿管鏡治療困難；（二）血尿：由于結(jié)石直接損傷腎和輸尿管的粘膜，常在劇痛后出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿，血尿的嚴(yán)重程度與損傷程度有關(guān)。上腹偏左，可向全腹漫延★多食黑木耳富含多種礦物質(zhì)和微量元素，能對各種結(jié)石產(chǎn)生強(qiáng)烈的化學(xué)反應(yīng)，使結(jié)石剝脫、分化、溶解，排出體外特發(fā)性高尿鈣癥病人尿鈣增高等等均可容易形成結(jié)石。(1)非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物：雙氯芬酸鈉(扶他林)和吲哚美辛(消炎痛)等合并腎結(jié)石、UPJ等需要一并處理者鈣通過腎臟在短時間內(nèi)驟然增多，容易形成結(jié)石。條件許可，可同時取出雙側(cè)結(jié)石；單純尿酸結(jié)石和基質(zhì)結(jié)石能透過X線，不能在KUB上顯示，稱為透光結(jié)石或陰性結(jié)石。輸尿管結(jié)石的病理生理未糾正的全身出血性疾?。淮_定輸尿管的分段有利于輸尿管結(jié)石的定位，從而指導(dǎo)選擇最佳的治療方法。解剖學(xué)分段更適合于解剖學(xué)研究和開放結(jié)石手術(shù)。影像學(xué)分段方法更為放射科醫(yī)生和泌尿外科醫(yī)生所熟悉。鑒于目前輸尿管結(jié)石的主流治療手段為輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡、ESWL以及腹腔鏡等微創(chuàng)治療方法，因此推薦使用影像學(xué)分段方法。未糾正的全身出血性疾病；63輸尿管結(jié)石的病理生理1、直接損害尿石可引起尿路粘膜充血、水腫、破潰、出血，結(jié)石的長期慢性刺激有時可引起尿路上皮癌變的可能。2、梗阻上尿路結(jié)石常造成尿流梗阻導(dǎo)致腎積水及輸尿管擴(kuò)張，損害腎組織及其功能。3、感染尿石對尿路上皮的直接損害多伴有感染，特別是引起尿路梗阻時，感染則更易發(fā)生，感染嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎盂腎炎、腎積膿及腎周圍炎。輸尿管結(jié)石的病理生理1、直接損害64臨床表現(xiàn)主要癥狀是疼痛和血尿，極少數(shù)病人可長期無自覺癥狀，待出現(xiàn)腎積水或感染時才被發(fā)現(xiàn)。（一）疼痛：大部分患者出現(xiàn)腰痛或腹部疼痛。較大的結(jié)石，在腎盂或腎盞內(nèi)壓迫、摩擦或引起積水，多為患側(cè)腰部鈍痛或隱痛，常在活動后加重；較小的結(jié)石，在腎盂或輸尿管內(nèi)移動和刺激，引起平滑肌痙攣而出現(xiàn)絞痛，這種絞痛常突然發(fā)生，疼痛劇烈，如刀割樣，沿患側(cè)輸尿管向下腹部、外陰部和大腿內(nèi)側(cè)放射。有時患者伴有面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)脈弱而快、血壓下降等癥狀。疼痛常陣發(fā)性發(fā)作，或可因某個動作疼痛突然終止或緩解，遺有腰、腹部隱痛。如輸尿管下段結(jié)石，尚可引起尿路刺激癥狀，如尿頻、尿急等。疼痛以后，有的患者可從尿內(nèi)排出小的結(jié)石，對診斷有重要意義。臨床表現(xiàn)主要癥狀是疼痛和血尿，極少數(shù)病人可長期無自覺癥狀，65（二）血尿：由于結(jié)石直接損傷腎和輸尿管的粘膜，常在劇痛后出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿，血尿的嚴(yán)重程度與損傷程度有關(guān)。

（三）膿尿：腎和輸尿管結(jié)石并發(fā)感染時尿中出現(xiàn)膿細(xì)胞，臨床可出現(xiàn)高熱、腰痛，有的病人被診斷為腎盂腎炎，作尿路X線檢查時才發(fā)現(xiàn)結(jié)石。（四）其它：結(jié)石梗阻可引起腎積水，檢查時能觸到腫大的腎臟。腎區(qū)輕微外傷后可因體檢時發(fā)現(xiàn)腫大的腎臟而誤診為腎臟嚴(yán)重創(chuàng)傷。結(jié)石同時堵塞兩側(cè)上尿路或孤立腎時，常發(fā)生腎功能不全，甚至無尿，有的病人尚可出現(xiàn)胃腸道癥狀，貧血等等。（二）血尿：由于結(jié)石直接損傷腎和輸尿管的粘膜，常在劇痛后出現(xiàn)66診斷（一）病史和查體（二）實(shí)驗(yàn)室檢查（三）影像學(xué)檢查診斷（一）病史和查體67（一）病史和查體病史中多有典型的腎絞痛和血尿，或曾從尿道排出過結(jié)石。查體可發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎區(qū)有叩擊痛，并發(fā)感染、積水時叩擊痛更為明顯，腎積水較重者可觸及腫大的腎臟，輸尿管末端結(jié)石有時可經(jīng)直腸或陰道指檢觸及。（一）病史和查體68（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血清檢查：

鈣、磷、尿酸、血漿蛋白、血二氧化碳結(jié)合力檢查、鉀、鈉、氯、肌酐等。2.并發(fā)急性感染及感染較重時，血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞升高。3.尿液檢查：(1)尿常規(guī)：蛋白陰性或微量，酸堿度因結(jié)石成分不同而異。鏡檢可見紅細(xì)胞，如合并感染，可見到膿細(xì)胞，有時尿中可見到結(jié)晶和結(jié)晶團(tuán)塊。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查69(2)尿培養(yǎng)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)。(3)24h尿液分析：測定鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、鎂、鈉、氯化物、枸櫞酸、肌酐等。4.結(jié)石成分分析。5.特殊代謝檢查：如腎小管酸中毒的尿液檢查、甲狀旁腺功能亢進(jìn)的代謝檢查，高鈣尿的實(shí)驗(yàn)室檢查等。多發(fā)性和復(fù)發(fā)性結(jié)石的病人，應(yīng)測定血、尿的鈣磷值、尿酸值等，以進(jìn)一步明確結(jié)石的病因。輸尿管結(jié)石的診治新課件70（三）影像學(xué)檢查1、超聲2、CT平掃3、腹部平片（KUB）4、靜脈尿路造影（IVU）5、CT增強(qiáng)+三維重建（CTU）6、逆行腎盂造影（RGP）7、磁共振尿路成像（MRU）8、輸尿管鏡檢查9、放射性核素掃描（三）影像學(xué)檢查1、超聲71超聲檢查超聲檢查簡便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷，可以發(fā)現(xiàn)2mm以上的輸尿管結(jié)石（包括陰性結(jié)石），可以了解結(jié)石的大小、位置、集合系統(tǒng)的擴(kuò)張程度、腎皮質(zhì)厚度等，為治療方法的選擇提供參考，因此可作為輸尿管結(jié)石的常規(guī)檢查方法。對腎絞痛、碘造影劑過敏、妊娠合并結(jié)石、無尿、慢性腎功能不全等不能行靜脈尿路造影或CT尿路造影者，可首選B超檢查。當(dāng)然由于腹腔臟器的干擾，B超診斷輸尿管中下段結(jié)石或較小的上段結(jié)石敏感性較低，此時需結(jié)合病史或其他檢查方法以明確診斷。超聲檢查超聲檢查簡便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷，可以發(fā)現(xiàn)2mm以上的輸尿72ＣＴCT檢查的分辨率較KUB高，解決了KUB成像的組織重疊問題，不易受腸道內(nèi)氣體干擾、不受結(jié)石成分、腎功能和呼吸運(yùn)動的影響，而且能夠?qū)λ@得的圖像進(jìn)行三維重建。通過CT增強(qiáng)＋三維成像（ＣＴＵ）可以顯示腎積水的程度和腎實(shí)質(zhì)的厚度，了解整個泌尿系統(tǒng)的形態(tài)，從而對治療方法的選擇提供重要的參考價值（如經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)入路的選擇）。而且由于CT平掃不需要腸道準(zhǔn)備，不受腎功能限制，檢查時間短，對結(jié)石的顯示非常敏感，又可以明確梗阻部位及梗阻原因，因此對于腎絞痛患者，如果有條件可以首選CT平掃。研究顯示，螺旋CT平掃診斷尿路結(jié)石的敏感性為97%，特異性為96%，準(zhǔn)確率為97%。ＣＴCT檢查的分辨率較KUB高，解決了KUB成像的組織重疊問73★少吃草酸鹽含量高的食物含草酸鹽高的食物有番茄、菠菜、草莓、甜菜、巧克力等。與遺傳的關(guān)系比較明顯的只有胱氨酸和尿酸結(jié)石，在大多數(shù)結(jié)石患者找不到遺傳因素。依此三個狹窄將輸尿管分為上、中、下三段，稱為腹段、盆段、膀胱段。嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難ESWL失敗后的上段結(jié)石；未糾正的全身出血性疾病；特發(fā)性高尿鈣癥病人尿鈣增高等等均可容易形成結(jié)石。ESWL無效或輸尿管鏡逆行失敗的上段結(jié)石，尿流改道患者；所以輸尿管結(jié)石的成分與腎結(jié)石成分大致相同。2．泌尿系統(tǒng)的局部因素①M(fèi)型膽堿受體阻斷劑，硫酸阿托品和654-2，松弛輸尿管平滑肌，緩解痙攣；呈堿性時，抑制結(jié)石形成。體外沖擊波碎石已成為小兒上尿路結(jié)石微創(chuàng)治療的首選方法。正常尿內(nèi)晶體飽和度和晶體聚合抑制因子的活性兩者處于平衡狀態(tài)，一旦某種因素破壞了這種平衡，尿內(nèi)晶體飽和度過高，抑或是晶體聚合抑制因子活性降低，均可引起尿內(nèi)晶體聚合，導(dǎo)致尿石形成。阿片類在治療腎絞痛時一般需要配合阿托品、654-2等解痙類藥物一起使用；ESWL后的“石街”；因此在KUB上結(jié)石的密度并不一定呈均勻一致。（三）體外沖擊波碎石治療（ＥＳＷＬ）⑤精神、性別、遺傳因素：高度職業(yè)緊張狀態(tài)的人群發(fā)生率較高，與下丘腦垂體對尿濃縮及成分的調(diào)節(jié)失常有關(guān)。在排除禁忌證的情況下全段輸尿管結(jié)石均可行ESWL，對直徑≤10mm上段輸尿管結(jié)石首選ESWL，對直徑＜10mm下段輸尿管結(jié)石首選ESWL或URS，對中段輸尿管結(jié)石可選擇ESWL或URS。一般較少考慮侵入性檢查。尿路平片（KUB）90%以上的輸尿管結(jié)石可以在KUB上顯影。通過KUB檢查可以大致確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量。根據(jù)結(jié)石在平片上的密度，可以初步判定結(jié)石的成分。各種成分的結(jié)石在平片上的顯影程度依次為：草酸鈣結(jié)石、磷酸鈣和磷酸鎂銨結(jié)石、胱氨酸結(jié)石、含尿酸鹽結(jié)石。單純尿酸結(jié)石和基質(zhì)結(jié)石能透過X線，不能在KUB上顯示，稱為透光結(jié)石或陰性結(jié)石。但是臨床上單一成分的結(jié)石很少見，多數(shù)是以某一種成分為主的混合型結(jié)石。因此在KUB上結(jié)石的密度并不一定呈均勻一致。KUB上的高密度影有時需與膽囊結(jié)石和腹腔內(nèi)的一些鈣化影例如腸系膜淋巴結(jié)鈣化、靜脈石和髂血管淋巴結(jié)鈣化等相鑒別，此時可加行側(cè)位片或IVU?！锷俪圆菟猁}含量高的食物含草酸鹽高的食物有番茄74靜脈尿路造影（IVU）

IVU一般應(yīng)結(jié)合KUB進(jìn)行，可以了解尿路的解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步明確結(jié)石的位置、尿路梗阻的情況以及對腎功能的影響。此外，IVU還可以發(fā)現(xiàn)KUB上不能顯示的陰性結(jié)石，并能與腹腔內(nèi)的鈣化影相鑒別。對常規(guī)劑量顯影不良時，可行大劑量造影以了解患側(cè)的腎功能情況，這對治療方法的選擇具有一定的參考價值。靜脈尿路造影（IVU）75逆行腎盂造影（RGP）可選擇屬于有創(chuàng)檢查且不能了解腎功能情況，不作為常規(guī)檢查方法，僅用于不宜行IVU或IVU顯影不滿意者。其優(yōu)點(diǎn)是顯影清楚，不受腎功能的影響?？梢燥@示X線不顯影的陰性結(jié)石，了解結(jié)石的位置及其引起的尿路梗阻程度，排除結(jié)石下方輸尿管梗阻和狹窄。逆行腎盂造影（RGP）76磁共振尿路成像（MRU）可選擇由于成像原理及空間分辨率的限制，MRU難以直接顯示結(jié)石，故一般不用于輸尿管結(jié)石的檢查。但是由于MRU不受腎功能改變的影響，不需造影劑即可獲得與IVU類似的圖像，能夠了解輸尿管結(jié)石所引起的尿路梗阻情況。因此，對孕婦、嚴(yán)重腎功能損害或?qū)υ煊皠┻^敏等不適合行X線檢查、IVU或CT的患者可考慮采用。

磁共振尿路成像（MRU）77放射性核素

可選擇放射性核素檢查不能直接顯示輸尿管結(jié)石。但是，可以提供腎臟血流灌注、腎功能及尿路梗阻情況等信息，治療方法的選擇和療效的評估具有一定的價值。放射性核素78鑒別診斷見下圖表格鑒別診斷見下圖表格79

病名

病史腹痛部位腹痛性質(zhì)腹部體征

特點(diǎn)腎或輸尿管結(jié)石

突然發(fā)病，反復(fù)發(fā)作可有尿中排石史腰背部或下腹部陣發(fā)性絞痛，向外陰部放射，伴腰酸，腎區(qū)叩擊痛、下腹部壓痛，無腹部肌衛(wèi)反應(yīng)尿中有紅細(xì)胞，X線平片及尿路造影可見陽性結(jié)石影膽石癥或膽道感染

發(fā)病急，多有類似發(fā)作史，進(jìn)油膩食物后發(fā)作或加重右上腹部及劍突下持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性發(fā)作，向右肩部放散莫非氏征陽性，有時可捫及腫大的膽囊白細(xì)胞計數(shù)升高，B超可見膽囊內(nèi)結(jié)石急性闌尾炎

轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛右下腹部持續(xù)性疼痛，逐漸加重右下腹闌尾點(diǎn)壓痛，反跳痛，腹肌緊張體溫輕度升高，白細(xì)胞計數(shù)升高胃十二指腸潰瘍急性穿孔突然發(fā)病，過去有潰瘍病史或反復(fù)上腹痛病史開始在上腹部，很快波及全腹持續(xù)性刀割樣疼痛上腹部板樣強(qiáng)直，全腹壓痛，反跳痛，肝濁音界消失。X線腹部透視可見隔下游離氣體急性胰腺炎

突然發(fā)生，常在暴飲暴食之后，可有膽道疾病史上腹偏左，可向全腹漫延持續(xù)性劇痛，向腰背部放射上腹部壓痛，可有腹肌緊張血尿淀粉酶值升高，白細(xì)胞總數(shù)增高病名病史腹痛部位腹痛性質(zhì)腹部體征80X線平片上顯示的陽性結(jié)石影需鑒別是右腎結(jié)石抑或是膽囊結(jié)石，可攝側(cè)位片，陰影位于脊椎椎體前緣之后者為腎結(jié)石。腎結(jié)石有時易與腎結(jié)核鈣化灶相混淆，腎盂造影可資鑒別。輸尿管結(jié)石需與腹腔淋巴結(jié)鈣化陰影、腸內(nèi)容物、盆腔靜脈石、骨島等進(jìn)行鑒別，CT增強(qiáng)或逆行輸尿管插管及造影可分辯結(jié)石是否位于輸尿管內(nèi)。X線平片上顯示的陽性結(jié)石影需鑒別是右腎結(jié)石抑或是膽囊結(jié)石，可81治療（一）處理腎絞痛（二）保守治療（三）體外沖擊波碎石治療（ＥＳＷＬ）（四）手術(shù)治療治療（一）處理腎絞痛82（一）處理腎絞痛1.

藥物治療

2.

外科治療

（一）處理腎絞痛1.

藥物治療83確定輸尿管的分段有利于輸尿管結(jié)石的定位，從而指導(dǎo)選擇最佳的治療方法。1、雙側(cè)輸尿管結(jié)石：一般先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)。持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性發(fā)作，向右肩部放散②黃體酮抑制平滑肌的收縮而緩解痙攣，對止痛和排石有一定的療效，通常為20~40mg，肌肉注射；1、適應(yīng)證（2016年指南）④α受體阻滯劑松弛輸尿管平滑肌而起排石和解痙作用，能夠促進(jìn)結(jié)石排出，臨床上多選擇高選擇性的α1A受體阻滯劑坦索羅辛(哈樂)⑤精神、性別、遺傳因素：高度職業(yè)緊張狀態(tài)的人群發(fā)生率較高，與下丘腦垂體對尿濃縮及成分的調(diào)節(jié)失常有關(guān)。呈堿性時，抑制結(jié)石形成。未糾正的全身出血性疾??；在排除禁忌證的情況下全段輸尿管結(jié)石均可行ESWL，對直徑≤10mm上段輸尿管結(jié)石首選ESWL，對直徑＜10mm下段輸尿管結(jié)石首選ESWL或URS，對中段輸尿管結(jié)石可選擇ESWL或URS。上尿路結(jié)石常造成尿流梗阻導(dǎo)致腎積水及輸尿管擴(kuò)張，損害腎組織及其功能。故以保守治療更為合適，對于保守治療效果不滿意的患者，選擇輸尿管雙J管置入引流為外科干預(yù)的首選治療方法。因此腎結(jié)石患者，睡前就不應(yīng)喝含鈣高的牛奶。輸尿管起自腎盂，終于膀胱三角，長約25~30cm，粗細(xì)不均，平均0.★少吃豆制品大豆食品含草酸鹽和磷酸鹽都高，能同腎臟中的鈣融合，形成結(jié)石。未控制的糖尿病、高血壓患者；間隔時間以10~14天為宜。上尿路結(jié)石常造成尿流梗阻導(dǎo)致腎積水及輸尿管擴(kuò)張，損害腎組織及其功能。并發(fā)急性感染及感染較重時，血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞升高。典型癥狀是腰腹部疼痛，可伴有血尿。未糾正的全身出血性疾病；尿酸結(jié)石維持尿液pH在6.2、一側(cè)輸尿管結(jié)石，另一側(cè)腎結(jié)石：先處理輸尿管結(jié)石。磁共振尿路成像（MRU）⑤鹽酸屈他維林注射液磷酸二脂酶抑制劑用于急性結(jié)石絞痛(腎性和/或膽源性)：40-80mg其分段標(biāo)志為骶髂關(guān)節(jié)。體外沖擊波碎石已成為小兒上尿路結(jié)石微創(chuàng)治療的首選方法。停留時間長的嵌頓性結(jié)石且ESWL困難者突然發(fā)生，常在暴飲暴食之后，可有膽道疾病史尿石可引起尿路粘膜充血、水腫、破潰、出血，結(jié)石的長期慢性刺激有時可引起尿路上皮癌變的可能。如輸尿管下段結(jié)石，尚可引起尿路刺激癥狀，如尿頻、尿急等。②尿路慢性梗阻：尿道狹窄、前列腺增生癥、動力性排尿功能障礙均可引起尿流不暢，尿液郁積可使晶體沉淀、聚合形成結(jié)石。服用抗凝藥物（華法令、阿司匹林、氯吡格雷），需要停藥2周，復(fù)查凝血功能正常者(3)

經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)★合理補(bǔ)鈣尤其飲食上補(bǔ)鈣，結(jié)石患者往往“談鈣色變”，錯誤地認(rèn)為結(jié)石的元兇是鈣。ESWL無效或輸尿管鏡逆行失敗的上段結(jié)石，尿流改道患者；目前醫(yī)學(xué)界從兩個角度來解釋，為什么要補(bǔ)鈣。未控制的糖尿病、高血壓患者；這些措施的目的是引流尿液，改善腎功能，待病情好轉(zhuǎn)后再選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。若腎功能極差，梗阻嚴(yán)重，全身情況差，宜先行經(jīng)皮腎造瘺。(1)非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物：雙氯芬酸鈉(扶他林)和吲哚美辛(消炎痛)等超聲檢查是小兒泌尿系結(jié)石最重要的檢查手段。1.

藥物治療(1)非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物：雙氯芬酸鈉(扶他林)和吲哚美辛(消炎痛)等(2)

阿片類鎮(zhèn)痛藥：哌替咤（杜冷?。?50～100mg)、強(qiáng)痛定（布桂嗪）(50～100mg)和曲馬朵(100mg)、地佐辛(5mg)等肌肉注射。阿片類在治療腎絞痛時一般需要配合阿托品、654-2等解痙類藥物一起使用；(3)

解痙藥：①M(fèi)型膽堿受體阻斷劑，硫酸阿托品和654-2，松弛輸尿管平滑肌，緩解痙攣；②黃體酮抑制平滑肌的收縮而緩解痙攣，對止痛和排石有一定的療效，通常為20~40mg，肌肉注射；③鈣離子阻滯劑，硝苯地平10mg口服或舌下含化，緩解腎絞痛；④α受體阻滯劑松弛輸尿管平滑肌而起排石和解痙作用，能夠促進(jìn)結(jié)石排出，臨床上多選擇高選擇性的α1A受體阻滯劑坦索羅辛(哈樂)⑤鹽酸屈他維林注射液磷酸二脂酶抑制劑用于急性結(jié)石絞痛(腎性和/或膽源性)：40-80mg確定輸尿管的分段有利于輸尿管結(jié)石的定位，從而指導(dǎo)選擇最佳的治842.

外科治療當(dāng)疼痛不能被藥物緩解或結(jié)石直徑大于6mm時，應(yīng)考慮采取外科治療措施，包括(1)

體外沖擊波碎石治療將ESWL作急癥處置的措施，通過碎石不但能控制腎絞痛，還可以迅速解除梗阻(2)

膀胱鏡下輸尿管內(nèi)放置雙J管，還可以配合ESWL治療(3)

經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)

(4)

經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)特別適用于結(jié)石梗阻合并嚴(yán)重感染的腎絞痛病例在治療過程中應(yīng)注意有無合并感染，有無雙側(cè)梗阻或孤立腎梗阻造成的少尿，如果出現(xiàn)這些情況需要積極的外科治療，以盡快解除梗阻

2.

外科治療85（二）保守治療適應(yīng)證：＊結(jié)石直徑5mm～10mm，以6mm為適宜＊表面光滑，無明顯嵌頓、梗阻，停留于局部少于2周＊結(jié)石以下輸尿管無梗阻＊經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石術(shù)后及ＥSWL后的輔助治療治療方法：①一般治療方法＊每日飲水2000～3000ML，晝夜均勻。＊適當(dāng)運(yùn)動，經(jīng)常作跳躍活動，如跳繩，或?qū)δI下盞內(nèi)結(jié)石行倒立體位及拍擊活動，也有利于結(jié)石的排出（二）保守治療適應(yīng)證：86②常用藥物

＊α受體阻滯劑α受體阻滯劑可松弛輸尿管平滑肌而起排石和解痙作用，能夠促進(jìn)結(jié)石排出。臨床上多選擇高選擇性的α1A受體阻滯劑坦索羅辛(哈樂)。＊堿性枸櫞酸鹽包括枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀鈉、枸櫞酸氫鉀鈉和枸櫞酸鉀鎂等，推薦用于尿酸和胱氨酸結(jié)石的溶石治療。尿酸結(jié)石維持尿液pH在6.5~6.8；胱氨酸結(jié)石維持尿液pH在7.0以上。枸櫞酸氫鉀鈉對三聚氰胺所致結(jié)石的排石效果確定，建議尿液pH維持在6.9左右?？梢杂糜谒泻}結(jié)石。＊鈣離子通道拮抗劑硝苯地平阻斷鈣離子通道，也能使輸尿管平滑肌松弛，對促進(jìn)排石有一定作用。＊別嘌呤醇用于尿酸結(jié)石和高尿酸尿癥草酸鈣結(jié)石者。③中醫(yī)中藥

尿石通丸、五淋化石丸②常用藥物87（三）體外沖擊波碎石治療（ＥＳＷＬ）1、適應(yīng)證（2016年指南）在排除禁忌證的情況下全段輸尿管結(jié)石均可行ESWL，對直徑≤10mm上段輸尿管結(jié)石首選ESWL，對直徑＜10mm下段輸尿管結(jié)石首選ESWL或URS，對中段輸尿管結(jié)石可選擇ESWL或URS。2、禁忌證孕婦；未糾正的全身出血性疾病；結(jié)石以下尿路有梗阻；嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形影響結(jié)石定位；高危病人如心力衰竭、嚴(yán)重心率失常；未控制的尿路感染；結(jié)石附近有動脈瘤。3、治療次數(shù)和時間間隔間隔時間以10~14天為宜。經(jīng)過2~3次的治療無效時，可改行URS或PCNL。（三）體外沖擊波碎石治療（ＥＳＷＬ）1、適應(yīng)證（2016年指88（四）手術(shù)治療1、輸尿管鏡碎石術(shù)（URS）2、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）3、腹腔鏡和開放手術(shù)（四）手術(shù)治療1、輸尿管鏡碎石術(shù)（URS）89雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則1、雙側(cè)輸尿管結(jié)石：一般先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)。條件許可，可同時取出雙側(cè)結(jié)石；2、一側(cè)輸尿管結(jié)石，另一側(cè)腎結(jié)石：先處理輸尿管結(jié)石。3、雙側(cè)腎結(jié)石：在盡可能保留腎的前提下，一般先處理容易取出且安全的一側(cè)。若腎功能極差，梗阻嚴(yán)重，全身情況差，宜先行經(jīng)皮腎造瘺。待情況改善后再處理結(jié)石。4、孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無尿：一旦診斷明確，若全身情況許可，應(yīng)及時施行手術(shù)。若病情嚴(yán)重不能耐受手術(shù)，可試行輸尿管插管，若能通過結(jié)石，則留置導(dǎo)管引流；若不能通過結(jié)石，則改行經(jīng)皮腎造瘺。這些措施的目的是引流尿液，改善腎功能，待病情好轉(zhuǎn)后再選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒āｋp側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則901、輸尿管鏡碎石術(shù)（URS）（1）輸尿管硬鏡碎石術(shù)適應(yīng)證：輸尿管下段、中段結(jié)石；ESWL失敗后的上段結(jié)石；ESWL后的“石街”；X線陰性結(jié)石；結(jié)石并發(fā)可疑尿路上皮腫瘤；停留時間長的嵌頓性結(jié)石且ESWL困難者禁忌證：未糾正的全身出血性疾??；未控制的尿路感染；嚴(yán)重心肺功能不全，無法耐受手術(shù)；嚴(yán)重尿路狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無法解決；嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難（2）輸尿管軟鏡碎石術(shù)1、輸尿管鏡碎石術(shù)（URS）（1）輸尿管硬鏡碎石術(shù)91輸尿管結(jié)石的診治新課件922、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）適應(yīng)證：輸尿管上段結(jié)石；ESWL無效或輸尿管鏡逆行失敗的上段結(jié)石，尿流改道患者；結(jié)石長徑在10mm以上，息肉包裹、梗阻較重；合并腎結(jié)石、UPJ等需要一并處理者禁忌證：未糾正的全身出血性疾?。粐?yán)重心肺功能不全，無法耐受手術(shù)；未控制的糖尿病、高血壓患者；結(jié)石近端輸尿管嚴(yán)重扭曲者；服用抗凝藥物（華法令、阿司匹林、氯吡格雷），需要停藥2周，復(fù)查凝血功能正常者2、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）適應(yīng)證：93輸尿管結(jié)石的診治新課件943、腹腔鏡和開放手術(shù)適應(yīng)證：ESWL無效和輸尿管鏡逆行失敗、PCNL失敗的輸尿管結(jié)