惡性黑素瘤治療進(jìn)展課件

概惡性黑素瘤(mali/ghantelanoma)是來源于黑色素細(xì)胞的惡性腫瘤,是類起源于神經(jīng)嵴的黑色素細(xì)胞惡性腫瘤。發(fā)病率為全身惡性腫瘤的1%~2%,其惡性程度高預(yù)后差,大多數(shù)患者在10年內(nèi)死亡。早期診斷及正確處理對(duì)預(yù)后有重要意義。淺表性黑素瘤患者的5年存活率接近100%,而腫瘤厚度>3mm的患者5年存活率不足60%,皮膚病醫(yī)師應(yīng)引起足夠的重視。概1臨床分期●現(xiàn)行美國癌癥聯(lián)合會(huì)AJCC分期標(biāo)準(zhǔn),分期體系側(cè)重于病變厚度。I期,黑素瘤病變<15mm;Ⅱ期病變厚度>1.5mm,兩期均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅲ期有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或局部播散轉(zhuǎn)移;ⅣV期有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床分期2手術(shù)療●早期完整手術(shù)切除是惡性黑素瘤的首選治療方法,手術(shù)方式根據(jù)病變分期選擇。原位病變切除范圍為05cm,<1mm切除范圍為1cm,~4mm切除范圍為2cn,4mm切除范圍為3~5m。病變厚度雖<1mm但有潰瘍、穿透水平Ⅳ或∨、或由于部分退化而無法確定深度則手術(shù)切除后應(yīng)進(jìn)一步分期或診斷。特殊部位如胃腸道惡性黑素瘤切除范圍應(yīng)為3~7cm。對(duì)可疑淋巴結(jié)區(qū)域進(jìn)行選擇性淋巴結(jié)切除的價(jià)值值得懷疑多個(gè)研究并未證明行廣泛局部切除加淋巴結(jié)切除后患者生存率提高,而且淋巴結(jié)全部切除后并發(fā)癥如淋巴水腫、傷口愈合不良等較常見。手術(shù)3前哨淋巴結(jié)活檢近年來前哨淋巴結(jié)活檢的準(zhǔn)確性得到證實(shí),即如果前哨巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞,則該區(qū)域中其他淋巴結(jié)也不會(huì)受累,只有前哨淋巴結(jié)陽性者才進(jìn)行隨后的選擇性淋結(jié)切除。三項(xiàng)技術(shù)有助子檢測(cè)前哨淋巴結(jié),①淋巴閃爍圖像;②術(shù)中原發(fā)病變周圍注射1%ymphazrin藍(lán)色染料,能迅速進(jìn)入引流淋巴管并正確標(biāo)記出前哨淋巴結(jié):③V探針放射性活性水平測(cè)定。OIiverirallo等人研究結(jié)果,γ探針檢測(cè)與特異藍(lán)染色可分別檢出97%、76%的前哨淋巴結(jié),兩者同時(shí)應(yīng)用則可檢出100%前哨淋巴結(jié)。前哨淋巴結(jié)活檢4全身輔助性化學(xué)治療及免疫治療●病程中晚期或具有高危因素的早期病變應(yīng)予以全身輔助化學(xué)治療。黑素瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物相對(duì)不敏感。目前,氮烯咪胺(DTIC)仍是最有效的藥物,反應(yīng)率接近20%。其他還有一些藥物也有一定效果如順鉑(DDP)、長春花堿(VLB)等。temoz0Iomide(TMZ)可治療并預(yù)防腦轉(zhuǎn)移病變?nèi)磔o助性化學(xué)治療及免疫治療5鋪助性化學(xué)治療晚期黑色素瘤預(yù)后差,尚無有效的治療手段,以個(gè)體化的綜合治療為原則。據(jù)統(tǒng)計(jì)遠(yuǎn)處皮膚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中位生存為15月,肺轉(zhuǎn)移為8個(gè)月,肝、腦轉(zhuǎn)移均為4個(gè)月,骨轉(zhuǎn)移為6個(gè)月?？傮w中位生存為75月2年生存率15%,5年生存率約5%。達(dá)卡巴嗪(DTC仍是化療藥物中的“金標(biāo)準(zhǔn)”,一般認(rèn)為客觀有效率15%~20%鋪助性化學(xué)治療6鋪助性化學(xué)治療近年來,已有部分被口服替莫唑胺替代替莫唑胺可更好的透過血腦屏障。目前膂莫唑胺常用于聯(lián)合化療值得注意的是,替莫唑胺聯(lián)貪a-干擾素對(duì)比替莫唑胺單藥的前瞻性多中心Ⅲ期隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果。試驗(yàn)共入組271例患者,聯(lián)合組總的客觀反應(yīng)率ORR顯著高于單藥組,為241%.134%,中位生存時(shí)間無顯著差異,為97個(gè)月vs8.4個(gè)月,在1年時(shí)評(píng)估可發(fā)現(xiàn)兩組間有25%的生存差異,但其代價(jià)是治療毒性顯著增加,主要毒性是血細(xì)胞減少。鋪助性化學(xué)治療7鋪助性化學(xué)治療●另外一項(xiàng)值得關(guān)注的聯(lián)合治療是替莫唑胺聯(lián)合反應(yīng)停。反應(yīng)停是一種具有免疫調(diào)節(jié)活性的抗血管生成藥物。反應(yīng)停治療腦轉(zhuǎn)移的工期臨床試驗(yàn)終止,因?yàn)樵囼?yàn)組僅入組了16例患者,但1例患者不明原因猝死,3例出現(xiàn)肺栓塞,第5例出現(xiàn)深靜脈血栓。目前已禁止替莫唑胺聯(lián)合反應(yīng)停治療黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移伴有血栓高危風(fēng)險(xiǎn)的患者。鋪助性化學(xué)治療8免疫治療白細(xì)胞介素2和α干擾素是對(duì)惡性黑素瘤有較強(qiáng)活性的生物因子。IPN一a是目前惟一被FDA認(rèn)可有效的生物制劑。Aerto等用IFNa-2b低劑量治療(3MU/d,2次/周×3年)也有積極效果,與高劑量應(yīng)用比較患者更易于接受。高劑量毒副反應(yīng)大般適用于淋巴結(jié)陽性患者及淋巴結(jié)陰性但腫瘤厚度4mm的患者?；熍c免疫治療聯(lián)用常有一些可喜結(jié)果。Grimm等比較CⅤD方案(DDP+VLB+DTIC)與CVD+IL2、IFNa2b(CVB+B0)方案,觀察到CVB+Bio治療組患者中67%(6/9)有生物效應(yīng),而單獨(dú)CVD治療組未見到此現(xiàn)象免疫治療9內(nèi)分泌治療黑素瘤細(xì)胞表達(dá)雌激素受體這是他莫芬(TAM)激素阻滯治療的理論基礎(chǔ)。但合用TAM方案研究結(jié)果不一致,有人認(rèn)為TAM的應(yīng)用價(jià)值值得懷疑,有關(guān)TAM治療惡性黑素瘤的作用仍有很大爭議?；蛟S,TAM治療惡性黑素瘤有特殊的作用環(huán)節(jié),并不適用于所有治療方案中。內(nèi)分泌治療10惡性黑素瘤治療進(jìn)展課件11惡性黑素瘤治療進(jìn)展課件12惡性黑素瘤治療進(jìn)展課件13惡性黑素瘤治療進(jìn)展課件14惡性黑素瘤治療進(jìn)展課件15惡性黑素瘤治療進(jìn)展課件16惡性黑素瘤治療進(jìn)展課件17惡性黑素瘤治療進(jìn)展課件18惡性黑素瘤治療進(jìn)展課件19惡性黑素瘤治療進(jìn)展課件20惡性黑素瘤治療進(jìn)展課件21惡性黑素瘤治療進(jìn)展課件22概惡性黑素瘤(mali/ghantelanoma)是來源于黑色素細(xì)胞的惡性腫瘤,是類起源于神經(jīng)嵴的黑色素細(xì)胞惡性腫瘤。發(fā)病率為全身惡性腫瘤的1%~2%,其惡性程度高預(yù)后差,大多數(shù)患者在10年內(nèi)死亡。早期診斷及正確處理對(duì)預(yù)后有重要意義。淺表性黑素瘤患者的5年存活率接近100%,而腫瘤厚度>3mm的患者5年存活率不足60%,皮膚病醫(yī)師應(yīng)引起足夠的重視。概23臨床分期●現(xiàn)行美國癌癥聯(lián)合會(huì)AJCC分期標(biāo)準(zhǔn),分期體系側(cè)重于病變厚度。I期,黑素瘤病變<15mm;Ⅱ期病變厚度>1.5mm,兩期均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅲ期有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或局部播散轉(zhuǎn)移;ⅣV期有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床分期24手術(shù)療●早期完整手術(shù)切除是惡性黑素瘤的首選治療方法,手術(shù)方式根據(jù)病變分期選擇。原位病變切除范圍為05cm,<1mm切除范圍為1cm,~4mm切除范圍為2cn,4mm切除范圍為3~5m。病變厚度雖<1mm但有潰瘍、穿透水平Ⅳ或∨、或由于部分退化而無法確定深度則手術(shù)切除后應(yīng)進(jìn)一步分期或診斷。特殊部位如胃腸道惡性黑素瘤切除范圍應(yīng)為3~7cm。對(duì)可疑淋巴結(jié)區(qū)域進(jìn)行選擇性淋巴結(jié)切除的價(jià)值值得懷疑多個(gè)研究并未證明行廣泛局部切除加淋巴結(jié)切除后患者生存率提高,而且淋巴結(jié)全部切除后并發(fā)癥如淋巴水腫、傷口愈合不良等較常見。手術(shù)25前哨淋巴結(jié)活檢近年來前哨淋巴結(jié)活檢的準(zhǔn)確性得到證實(shí),即如果前哨巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞,則該區(qū)域中其他淋巴結(jié)也不會(huì)受累,只有前哨淋巴結(jié)陽性者才進(jìn)行隨后的選擇性淋結(jié)切除。三項(xiàng)技術(shù)有助子檢測(cè)前哨淋巴結(jié),①淋巴閃爍圖像;②術(shù)中原發(fā)病變周圍注射1%ymphazrin藍(lán)色染料,能迅速進(jìn)入引流淋巴管并正確標(biāo)記出前哨淋巴結(jié):③V探針放射性活性水平測(cè)定。OIiverirallo等人研究結(jié)果,γ探針檢測(cè)與特異藍(lán)染色可分別檢出97%、76%的前哨淋巴結(jié),兩者同時(shí)應(yīng)用則可檢出100%前哨淋巴結(jié)。前哨淋巴結(jié)活檢26全身輔助性化學(xué)治療及免疫治療●病程中晚期或具有高危因素的早期病變應(yīng)予以全身輔助化學(xué)治療。黑素瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物相對(duì)不敏感。目前,氮烯咪胺(DTIC)仍是最有效的藥物,反應(yīng)率接近20%。其他還有一些藥物也有一定效果如順鉑(DDP)、長春花堿(VLB)等。temoz0Iomide(TMZ)可治療并預(yù)防腦轉(zhuǎn)移病變?nèi)磔o助性化學(xué)治療及免疫治療27鋪助性化學(xué)治療晚期黑色素瘤預(yù)后差,尚無有效的治療手段,以個(gè)體化的綜合治療為原則。據(jù)統(tǒng)計(jì)遠(yuǎn)處皮膚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中位生存為15月,肺轉(zhuǎn)移為8個(gè)月,肝、腦轉(zhuǎn)移均為4個(gè)月,骨轉(zhuǎn)移為6個(gè)月?？傮w中位生存為75月2年生存率15%,5年生存率約5%。達(dá)卡巴嗪(DTC仍是化療藥物中的“金標(biāo)準(zhǔn)”,一般認(rèn)為客觀有效率15%~20%鋪助性化學(xué)治療28鋪助性化學(xué)治療近年來,已有部分被口服替莫唑胺替代替莫唑胺可更好的透過血腦屏障。目前膂莫唑胺常用于聯(lián)合化療值得注意的是,替莫唑胺聯(lián)貪a-干擾素對(duì)比替莫唑胺單藥的前瞻性多中心Ⅲ期隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果。試驗(yàn)共入組271例患者,聯(lián)合組總的客觀反應(yīng)率ORR顯著高于單藥組,為241%.134%,中位生存時(shí)間無顯著差異,為97個(gè)月vs8.4個(gè)月,在1年時(shí)評(píng)估可發(fā)現(xiàn)兩組間有25%的生存差異,但其代價(jià)是治療毒性顯著增加,主要毒性是血細(xì)胞減少。鋪助性化學(xué)治療29鋪助性化學(xué)治療●另外一項(xiàng)值得關(guān)注的聯(lián)合治療是替莫唑胺聯(lián)合反應(yīng)停。反應(yīng)停是一種具有免疫調(diào)節(jié)活性的抗血管生成藥物。反應(yīng)停治療腦轉(zhuǎn)移的工期臨床試驗(yàn)終止,因?yàn)樵囼?yàn)組僅入組了16例患者,但1例患者不明原因猝死,3例出現(xiàn)肺栓塞,第5例出現(xiàn)深靜脈血栓。目前已禁止替莫唑胺聯(lián)合反應(yīng)停治療黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移伴有血栓高危風(fēng)險(xiǎn)的患者。鋪助性化學(xué)治療30免疫治療白細(xì)胞介素2和α干擾素是對(duì)惡性黑素瘤有較強(qiáng)活性的生物因子。IPN一a是目前惟一被FDA認(rèn)可有效的生物制劑。Aerto等用IFNa-2b低劑量治療(3MU/d,2次/周×3年)也有積極效果,與高劑量應(yīng)用比較患者更易于接受。高劑量毒副反應(yīng)大般適用于淋巴結(jié)陽性患者及淋巴結(jié)陰性但腫瘤厚度4mm的患者。化療與免疫治療聯(lián)用常有一些可喜結(jié)果。Grimm等比較CⅤD方案(DDP+VLB+DTIC)與CVD+IL2、IFNa2b(CVB+B0)方案,觀察到CVB+Bio治療組患者中67%(6/9)有生物效應(yīng),而單獨(dú)CVD治療組未見到此現(xiàn)象免疫治療31內(nèi)分泌治療黑素瘤細(xì)胞表達(dá)雌激素受體這是他莫芬(TAM)激素阻滯治療的理論基礎(chǔ)。但合用TAM方案研究結(jié)果不一致,有人認(rèn)為TAM的應(yīng)用價(jià)值值得懷疑,有關(guān)TAM治療惡性黑素瘤的作用仍有很大爭議?；蛟S,TA