復(fù)發(fā)鼻咽癌的診治課件

2022/12/191中山大學(xué)腫瘤防治中心放療科

韓非復(fù)發(fā)鼻咽癌2022/12/131中山大學(xué)腫瘤防治中心放療科

韓非2022/12/192概況鼻咽癌經(jīng)過(guò)及時(shí)合理的根治性放療或/和規(guī)范的綜合治療，仍會(huì)出現(xiàn)鼻咽局部和/或頸淋巴結(jié)引流區(qū)域的腫瘤復(fù)發(fā)局部復(fù)發(fā)：首程治療后，約10%~36%再治療：腫瘤控制與生存質(zhì)量均差

2022/12/132概況鼻咽癌經(jīng)過(guò)及時(shí)合理的根治性放2022/12/193病因2022/12/133病因2022/12/194生物學(xué)因素臨床因素治療因素其他因素2022/12/134生物學(xué)因素臨床因素治療因素其他因素2022/12/195生物學(xué)因素腫瘤克隆源細(xì)胞群的不敏感性乏氧細(xì)胞比例檢測(cè)DNA倍體、SF2、DNA－PK、P53、微核率處理放射增敏劑：MISO、希美納、基因治療、光敏劑、化療藥物2022/12/135生物學(xué)因素腫瘤克隆源細(xì)胞群的不敏感性2022/12/196臨床因素腫瘤體積與臨床分期每增加1cm3，局部失敗幾率增加1%

感染壞死病理類型腫瘤血供：貧血、瘤床、既往治療基礎(chǔ)疾病年齡2022/12/136臨床因素腫瘤體積與臨床分期2022/12/197治療因素計(jì)劃設(shè)計(jì)劑量不足靶區(qū)覆蓋不足顱底、咽后系統(tǒng)誤差與隨機(jī)誤差總時(shí)間延長(zhǎng)延長(zhǎng)1、2、3周，局控率下降14%、26%和35%，延長(zhǎng)達(dá)3周以上者，即使增加總劑量也難補(bǔ)救

2022/12/137治療因素計(jì)劃設(shè)計(jì)2022/12/198顱底劑量不足劑量下降8-11%主要部位蝶骨基底斜坡巖尖破裂孔卵圓孔2022/12/138顱底劑量不足劑量下降8-11%2022/12/199其他因素診斷時(shí)年齡＞40歲未采用MR分期者鼻腔侵犯咽旁間隙侵犯椎前肌侵犯治療前血清LDH≥410U/L治療前血紅蛋白＜130g/L者

不明因素2022/12/139其他因素診斷時(shí)年齡＞40歲2022/12/1910診斷2022/12/1310診斷2022/12/1911復(fù)發(fā)鼻咽癌診斷中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題

病理活檢仍是金標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法取得病理可結(jié)合影像學(xué)與病毒血清學(xué)診斷，但需慎重MRI鑒別復(fù)發(fā)與放射性纖維化有明顯的優(yōu)勢(shì)Fujü報(bào)道診斷NPC放療后復(fù)發(fā):CT、MRI假陽(yáng)性率分別為71%和17%顱底骨質(zhì)的MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可以很好地鑒別放療后復(fù)發(fā)和骨質(zhì)的放療后改變

FDG-PET敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均明顯高于CT和SPECT的檢出率放療剛結(jié)束時(shí)，PET-CT的假陽(yáng)性率明顯升高合適的時(shí)間應(yīng)在放療結(jié)束3m以后2022/12/1311復(fù)發(fā)鼻咽癌診斷中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題病2022/12/1912男，63歲，NPC放療后5年，左頭痛半年2022/12/1312男，63歲，NPC放療后5年，左頭痛2022/12/1913MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：鼻甲和正常斜坡2022/12/1313MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：鼻甲和正常斜坡2022/12/1914MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：鼻甲、健側(cè)巖尖與患側(cè)巖尖2022/12/1314MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：鼻甲、健側(cè)巖尖與患2022/12/1915臨床特點(diǎn)治療方法預(yù)后因素2022/12/1315臨床特點(diǎn)治療方法預(yù)后因素2022/12/1916臨床特點(diǎn)2022/12/1316臨床特點(diǎn)2022/12/1917年齡與性別年齡年齡與原發(fā)者相差不大：中位年齡為45歲性別男女性別比則略高于原發(fā)鼻咽癌一組2610例的資料復(fù)發(fā)者男女比為5.32:1，而同期的原發(fā)者為2.98:12022/12/1317年齡與性別年齡2022/12/1918病理類型在高發(fā)區(qū)，仍以WHOIII型為主，但WHOI型和II型的比例較原發(fā)者有所增高2022/12/1318病理類型在高發(fā)區(qū)，仍以WHOIII2022/12/1919原臨床分期隨著臨床分期提高，復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)增加T分期晚者復(fù)發(fā)時(shí)間較早，T分期早者較晚T1－4期患者的5年局部復(fù)發(fā)率分別為7.6%，12.9%，24.1%和41.3%；N0－3期患者區(qū)域復(fù)發(fā)率分別達(dá)到2.3%，7.5%，12.0%和43.6%（中大腫瘤醫(yī)院）香港Lee報(bào)告原T1期平均復(fù)發(fā)時(shí)間為38個(gè)月，而T4期9個(gè)月原T早期病例復(fù)發(fā)時(shí)間較遲者（如>10年以上者），不排除新發(fā)癌的可能2022/12/1319原臨床分期隨著臨床分期提高，復(fù)發(fā)的機(jī)2022/12/1920復(fù)發(fā)類型鼻咽局部>頸淋巴結(jié)>同時(shí)復(fù)發(fā)2022/12/1320復(fù)發(fā)類型鼻咽局部>頸淋巴結(jié)>同時(shí)復(fù)發(fā)2022/12/1921復(fù)發(fā)部位上部：鼻咽頂壁、顱底、蝶竇和海綿竇等，占60%以上后部：后壁、頸動(dòng)脈鞘區(qū)和后顱窩，占20％左右前部：鼻腔、篩竇、眼眶、翼腭窩、翼突基底部和上頜竇等，約占15％其中以翼腭窩和翼突基底部較為常見(jiàn)魏寶清.浙江腫瘤,1995,1(4):201-203.2022/12/1321復(fù)發(fā)部位上部：鼻咽頂壁、顱底、蝶竇和2022/12/1922間隔時(shí)間復(fù)發(fā)確診距離首次確診的間隔時(shí)間大多在3年之內(nèi)（約65%~85%）237例資料顯示，平均復(fù)發(fā)時(shí)間為3年10個(gè)月復(fù)發(fā)間隔時(shí)間<1年者為20.3%1～2年者為27.0%2～5年者為32.5%5～10年者為12.2%10年以后才復(fù)發(fā)者只有8.0%

資料來(lái)源：中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院1999～2000年2022/12/1322間隔時(shí)間復(fù)發(fā)確診距離首次確診的間隔時(shí)2022/12/1923與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的關(guān)系復(fù)發(fā)鼻咽癌容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能是疾病發(fā)展到晚期的一個(gè)征象Kwong：1301例無(wú)復(fù)發(fā)815例，5年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為29.4%出現(xiàn)復(fù)發(fā)486例，5年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高達(dá)40.7%

KwongDL,etal.IJROBP,1994,30(5):1029-1036.2022/12/1323與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的關(guān)系復(fù)發(fā)鼻咽癌容易發(fā)生遠(yuǎn)2022/12/1924治療方法2022/12/1324治療方法2022/12/1925放射治療手術(shù)治療化學(xué)治療物理治療中醫(yī)藥治療生物治療2022/12/1325放射治療手術(shù)治療化學(xué)治療物理治療中醫(yī)2022/12/1926手術(shù)治療病例選擇性較強(qiáng)King：31例rT1-3，9例切緣見(jiàn)癌rT1的病例可選擇手術(shù)治療rT2的病例手術(shù)后應(yīng)加用放療單個(gè)頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)者，首選手術(shù)切除KingWW,etal.HeadandNeck,2000,22(3):215-222.2022/12/1326手術(shù)治療病例選擇性較強(qiáng)KingWW2022/12/1927化學(xué)治療（一）目的減輕腫瘤負(fù)荷延長(zhǎng)再程放療間隔時(shí)間希望控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移療效尚未明確Chang:未提高生存率首程未用過(guò)化療者，復(fù)發(fā)后給予順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療有一定的療效2022/12/1327化學(xué)治療（一）目的2022/12/1928化學(xué)治療（二）Poon的方案單藥DDP同期化療2~3程，放療結(jié)束后以DDP+5-FU聯(lián)合方案化療3~4程治療第一次復(fù)發(fā)28例，第二次復(fù)發(fā)7例III、IV期者占57％CR和PR者各29％5年總生存率26％無(wú)進(jìn)展生存率15％。今后應(yīng)尋找更有效的化療藥物、化療方案來(lái)綜合復(fù)發(fā)鼻咽癌的IMRTPoonD,etal.IJROBP,2004,59(5):1312-1318.2022/12/1328化學(xué)治療（二）Poon的方案Poon2022/12/1929光動(dòng)力學(xué)治療

(photo-dynamictherapy,PDT)PDT適用于表淺的病灶，療效依賴于光敏劑的選擇中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院用氬離子激光泵浦染料激光作光源和血卟啉衍生物作光敏劑治療120例復(fù)發(fā)鼻咽癌近期顯著有效率達(dá)89.5%5年生存率僅有25.4%新的光敏劑－Phontofrin純度更高，療效更好

2022/12/1329光動(dòng)力學(xué)治療

(photo-dyna2022/12/1930中醫(yī)藥、微波、生物靶向治療療效不確定復(fù)發(fā)率高靶向治療頭頸復(fù)發(fā)腫瘤中少數(shù)病例2022/12/1330中醫(yī)藥、微波、生物靶向治療療效不確定2022/12/1931放射治療2022/12/1331放射治療2022/12/1932原則盡可能保護(hù)重要器官組織總劑量60～70Gy體積大者姑息放療可結(jié)合誘導(dǎo)和同期化療2022/12/1332原則盡可能保護(hù)重要器官組織2022/12/1933常規(guī)外照射(CRT)雙耳前野為主，輔以鼻前野、眶下野、顱底野、耳后野等小野缺點(diǎn)為了避免或減少腦干、脊髓受量，可能會(huì)造成向后劑量偏低顳頜關(guān)節(jié)、下頜骨、腮腺、視神經(jīng)和顳葉等重要器官無(wú)法避開(kāi)再次高劑量照射復(fù)發(fā)鼻咽癌常規(guī)外照射再程放療的生存率較低，放射性損傷較嚴(yán)重

2022/12/1333常規(guī)外照射(CRT)雙耳前野為主，輔2022/12/19342022/12/13342022/12/19352022/12/13352022/12/1936CRT治療結(jié)果作者年份例數(shù)3年生存率(%)嚴(yán)重?fù)p傷(%)K?süz20044139(S2)27例再?gòu)?fù)發(fā)重度口干（51.2）聽(tīng)力喪失（43.9）章真199811353.5

曹卡加19987035.7放腦（14.3）張口困難(52.2)Hwang19987438（EBRT）60（＋Branchy）粘膜壞死（11.1）張口困難（11.1）2022/12/1336CRT治療結(jié)果作者年份例數(shù)3年生存率2022/12/1937近距離治療(一)單純后裝治療適用于局限于鼻咽腔的小體積病灶，且鼻咽粘膜浸潤(rùn)深度為1cm左右體積較大者可選用外照射＋后裝治療LAW：118例rT1和rT2a單純后裝治療，5年OS和LCR分別達(dá)到61.3%和85%主要并發(fā)癥達(dá)46.9%，鼻咽壞死的頭痛、顳葉壞死和顱神經(jīng)麻痹以及寰椎脫位病灶位于咽鼓管前唇、鼻中隔中下1/3處和粘膜浸潤(rùn)深度>1cm者不適宜后裝治療LawSCK,etal.IJROBP,2002,54(4):1095-1113.2022/12/1337近距離治療(一)單純后裝治療適用于局2022/12/1938近距離治療（二）放射源選擇:Hall:13例低劑量率和5例高劑量率治療，5年OS為33.5%，LCR為31.5%高劑量率組40%以上發(fā)生3級(jí)以上晚期并發(fā)癥，包括放射性骨壞死、口鼻瘺和視覺(jué)損傷，而低劑量率組該比例為0組織間插植:Kwong用金粒子(Au198)插植60Gy治療第一次復(fù)發(fā)的鼻咽癌53例，第二次復(fù)發(fā)的8例，5年LCR分別為62.7%和23.4%，5年OS為53.6%和42.9%，主要并發(fā)癥為軟腭瘺管和插植部位粘膜放射性壞死。2022/12/1338近距離治療（二）放射源選擇:2022/12/1939立體定向放射治療分為分次立體定向放射治療(SRT)和立體定向放射手術(shù)(SRS)SRT更符合腫瘤放射生物學(xué)原理和體現(xiàn)放射物理學(xué)優(yōu)勢(shì)，可作為單獨(dú)的治療模式SRT要求腫瘤體積不宜過(guò)大需勾畫(huà)

GTV，計(jì)劃設(shè)計(jì)常以60～90%的等劑量曲線包繞GTV，一般每次6～8Gy，每周1～2次為宜

2022/12/1339立體定向放射治療分為分次立體定向放射2022/12/1940立體定向放療結(jié)果作者年份例數(shù)3年生存率(%)嚴(yán)重?fù)p傷吳少雄20075642.9嚴(yán)重?fù)p傷25%鼻咽壞死7%Chua20031886（2年）顳葉壞死1例鐘軍20031332.3大出血3例崔書(shū)祥20011832.3大出血5例肖建平200018大出血6例41.72022/12/1340立體定向放療結(jié)果作者年份例數(shù)3年生存2022/12/1941三維適形放療（3D-CRT）通過(guò)不同入射角度采用多野照射照射靶區(qū)在三維方向上與靶區(qū)一致，從而使靶區(qū)劑量分布更合理Zheng：86例，rT3和rT4病例占51%，中位劑量68Gy5年LCR和OS達(dá)到71%和40%死因主要為鼻咽出血和感染Li：外照射＋3D-CRT，36例外照射54Gy后，追加劑量16～24Gy3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率達(dá)45%，OS65%11例（31%）出現(xiàn)后組顱神經(jīng)損傷2022/12/1341三維適形放療（3D-CRT）通過(guò)不同2022/12/19422022/12/13422022/12/1943調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）具有同時(shí)給予腫瘤靶區(qū)和周圍重要器官不同強(qiáng)度的照射在提高腫瘤劑量，降低正常敏感器官受量有更大的優(yōu)勢(shì)Lu：率先在報(bào)道了復(fù)發(fā)鼻咽癌全程IMRT的過(guò)程和初步療效，局控率非常令人滿意，放療急性反應(yīng)也可耐受，晚期反應(yīng)還有待觀察Chua的資料也證實(shí)這一技術(shù)在復(fù)發(fā)鼻咽癌放療中重要作用

2022/12/1343調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）具有同時(shí)給予腫瘤2022/12/1944239例IMRT治療結(jié)果性別：男182：女57＝3.20：1年齡：中位46yr（21～77）病理：WHOIII占72.8%再分期：III期29.7%，IV期46.4%復(fù)發(fā)間隔時(shí)間：25ms(6～248)首程放療劑量：70Gy（60～82）2022/12/1344239例IMRT治療結(jié)果性別：男182022/12/1945靶區(qū)勾畫(huà)與處方劑量GTV：影像所見(jiàn)60～70Gy/27～34fxCTV:GTV外1～1.5cm，包括整個(gè)鼻咽腔，后擴(kuò)0.3～0.5cm50～60Gy/27～34fx勾畫(huà)重要器官2022/12/1345靶區(qū)勾畫(huà)與處方劑量GTV：影像所見(jiàn)2022/12/1946劑量分布2022/12/1346劑量分布2022/12/1947臨床結(jié)果平均隨訪26.5ms(1-93)22pts再次復(fù)發(fā)31pts遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移0/39pts頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)死亡101例5yrOS,LPF,DMF、DFS分別為44.60%,82.34%,79.14%、40.13%2022/12/1347臨床結(jié)果平均隨訪26.5ms(2022/12/1948年齡與OSP=0.00402022/12/1348年齡與OSP=0.00402022/12/1949復(fù)發(fā)時(shí)間與OSP=0.86052022/12/1349復(fù)發(fā)時(shí)間與OSP=0.86052022/12/1950T分期與OSP=0.03282022/12/1350T分期與OSP=0.03282022/12/1951N分期與OSP=0.00702022/12/1351N分期與OSP=0.00702022/12/1952臨床分期與OSP=0.01122022/12/1352臨床分期與OSP=0.01122022/12/1953腫瘤體積與OSP=0.00002022/12/1353腫瘤體積與OSP=0.00002022/12/1954腫瘤平均劑量與OSP=0.04452022/12/1354腫瘤平均劑量與OSP=0.04452022/12/1955分次劑量與OSP=0.00442022/12/1355分次劑量與OSP=0.00442022/12/1956不同總劑量與分次劑量和OS2022/12/1356不同總劑量與分次劑量和OS2022/12/1957化療與OSP=0.90932022/12/1357化療與OSP=0.90932022/12/1958MultivariateanalysisofOS,DFS,andDMF2022/12/1358Multivariateanaly2022/12/1959毒性反應(yīng)急性反應(yīng)19例出現(xiàn)嚴(yán)重急性反應(yīng)常見(jiàn)為粘膜炎和中耳炎晚期反應(yīng)放腦42張口困難48嚴(yán)重下降聽(tīng)力74粘膜壞死出現(xiàn)822022/12/1359毒性反應(yīng)急性反應(yīng)晚期反應(yīng)2022/12/1960放療后壞死左隱窩潰瘍形成2022/12/1360放療后壞死左隱窩潰瘍形成2022/12/1961再程放療后的并發(fā)癥及處理2022/12/1361再程放療后的并發(fā)癥及處理2022/12/1962張口困難預(yù)防為主，一旦發(fā)生難以逆轉(zhuǎn)張口鍛煉，治療中開(kāi)始2022/12/1362張口困難預(yù)防為主，一旦發(fā)生難以逆轉(zhuǎn)2022/12/1963聽(tīng)力損傷慢性中耳炎：置管安裝助聽(tīng)器2022/12/1363聽(tīng)力損傷慢性中耳炎：置管2022/12/1964鼻甲粘連沖鼻滴鼻手術(shù)治療2022/12/1364鼻甲粘連沖鼻2022/12/1965放射性腦損傷脫水激素治療腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)素?cái)U(kuò)血管治療大劑量維生素：VitC、VitE高壓氧艙2022/12/1365放射性腦損傷脫水2022/12/1966放射性鼻咽壞死多發(fā)生在放療結(jié)束后6～12月易引起鼻咽大出血抗感染加強(qiáng)局部沖洗定期手術(shù)清除壞死2022/12/1366放射性鼻咽壞死多發(fā)生在放療結(jié)束后6～2022/12/1967預(yù)后因素2022/12/1367預(yù)后因素2022/12/1968預(yù)后因素年齡年齡輕者預(yù)后相對(duì)較好復(fù)發(fā)部位單純頸部復(fù)發(fā)者療效最佳，鼻咽和頸部同時(shí)復(fù)發(fā)者預(yù)后最差復(fù)發(fā)間隔時(shí)間>1年復(fù)發(fā)者預(yù)后相對(duì)較好甚至認(rèn)為<1年者應(yīng)該作為再放療的禁忌癥療程二程放療對(duì)部分復(fù)發(fā)病例可獲得長(zhǎng)期治愈三程或更多的放療者，晚期放射損傷極為嚴(yán)重，預(yù)后差，臨床上一般不推薦三程放療2022/12/1368預(yù)后因素年齡2022/12/1969預(yù)后因素（二）rT分期rT1-2者生存率明顯高于rT3-4者復(fù)發(fā)臨床分期分期早者預(yù)后較好，分期晚者預(yù)后差復(fù)發(fā)腫瘤體積體積>40cm3者，患者的長(zhǎng)期生存機(jī)會(huì)明顯減少再放療的劑量<60Gy者無(wú)5年生存率65～70Gy比較適宜再放療的劑量與LCR顯著相關(guān)2022/12/1369預(yù)后因素（二）rT分期2022/12/1970小結(jié)復(fù)發(fā)鼻咽癌仍首選放射治療IMRT技術(shù)是治療復(fù)發(fā)鼻咽癌的趨勢(shì)治療失敗原因主要為放射損傷和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移綜合化療，尤其是有效的方案有待臨床研究探索生物靶向治療可能會(huì)使復(fù)發(fā)鼻咽癌的治療發(fā)生質(zhì)變2022/12/1370小結(jié)復(fù)發(fā)鼻咽癌仍首選放射治療2022/12/1971Thankyouforyourattention!2022/12/1371Thankyouforyour2022/12/1972中山大學(xué)腫瘤防治中心放療科

韓非復(fù)發(fā)鼻咽癌2022/12/131中山大學(xué)腫瘤防治中心放療科

韓非2022/12/1973概況鼻咽癌經(jīng)過(guò)及時(shí)合理的根治性放療或/和規(guī)范的綜合治療，仍會(huì)出現(xiàn)鼻咽局部和/或頸淋巴結(jié)引流區(qū)域的腫瘤復(fù)發(fā)局部復(fù)發(fā)：首程治療后，約10%~36%再治療：腫瘤控制與生存質(zhì)量均差

2022/12/132概況鼻咽癌經(jīng)過(guò)及時(shí)合理的根治性放2022/12/1974病因2022/12/133病因2022/12/1975生物學(xué)因素臨床因素治療因素其他因素2022/12/134生物學(xué)因素臨床因素治療因素其他因素2022/12/1976生物學(xué)因素腫瘤克隆源細(xì)胞群的不敏感性乏氧細(xì)胞比例檢測(cè)DNA倍體、SF2、DNA－PK、P53、微核率處理放射增敏劑：MISO、希美納、基因治療、光敏劑、化療藥物2022/12/135生物學(xué)因素腫瘤克隆源細(xì)胞群的不敏感性2022/12/1977臨床因素腫瘤體積與臨床分期每增加1cm3，局部失敗幾率增加1%

感染壞死病理類型腫瘤血供：貧血、瘤床、既往治療基礎(chǔ)疾病年齡2022/12/136臨床因素腫瘤體積與臨床分期2022/12/1978治療因素計(jì)劃設(shè)計(jì)劑量不足靶區(qū)覆蓋不足顱底、咽后系統(tǒng)誤差與隨機(jī)誤差總時(shí)間延長(zhǎng)延長(zhǎng)1、2、3周，局控率下降14%、26%和35%，延長(zhǎng)達(dá)3周以上者，即使增加總劑量也難補(bǔ)救

2022/12/137治療因素計(jì)劃設(shè)計(jì)2022/12/1979顱底劑量不足劑量下降8-11%主要部位蝶骨基底斜坡巖尖破裂孔卵圓孔2022/12/138顱底劑量不足劑量下降8-11%2022/12/1980其他因素診斷時(shí)年齡＞40歲未采用MR分期者鼻腔侵犯咽旁間隙侵犯椎前肌侵犯治療前血清LDH≥410U/L治療前血紅蛋白＜130g/L者

不明因素2022/12/139其他因素診斷時(shí)年齡＞40歲2022/12/1981診斷2022/12/1310診斷2022/12/1982復(fù)發(fā)鼻咽癌診斷中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題

病理活檢仍是金標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法取得病理可結(jié)合影像學(xué)與病毒血清學(xué)診斷，但需慎重MRI鑒別復(fù)發(fā)與放射性纖維化有明顯的優(yōu)勢(shì)Fujü報(bào)道診斷NPC放療后復(fù)發(fā):CT、MRI假陽(yáng)性率分別為71%和17%顱底骨質(zhì)的MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可以很好地鑒別放療后復(fù)發(fā)和骨質(zhì)的放療后改變

FDG-PET敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均明顯高于CT和SPECT的檢出率放療剛結(jié)束時(shí)，PET-CT的假陽(yáng)性率明顯升高合適的時(shí)間應(yīng)在放療結(jié)束3m以后2022/12/1311復(fù)發(fā)鼻咽癌診斷中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題病2022/12/1983男，63歲，NPC放療后5年，左頭痛半年2022/12/1312男，63歲，NPC放療后5年，左頭痛2022/12/1984MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：鼻甲和正常斜坡2022/12/1313MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：鼻甲和正常斜坡2022/12/1985MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：鼻甲、健側(cè)巖尖與患側(cè)巖尖2022/12/1314MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：鼻甲、健側(cè)巖尖與患2022/12/1986臨床特點(diǎn)治療方法預(yù)后因素2022/12/1315臨床特點(diǎn)治療方法預(yù)后因素2022/12/1987臨床特點(diǎn)2022/12/1316臨床特點(diǎn)2022/12/1988年齡與性別年齡年齡與原發(fā)者相差不大：中位年齡為45歲性別男女性別比則略高于原發(fā)鼻咽癌一組2610例的資料復(fù)發(fā)者男女比為5.32:1，而同期的原發(fā)者為2.98:12022/12/1317年齡與性別年齡2022/12/1989病理類型在高發(fā)區(qū)，仍以WHOIII型為主，但WHOI型和II型的比例較原發(fā)者有所增高2022/12/1318病理類型在高發(fā)區(qū)，仍以WHOIII2022/12/1990原臨床分期隨著臨床分期提高，復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)增加T分期晚者復(fù)發(fā)時(shí)間較早，T分期早者較晚T1－4期患者的5年局部復(fù)發(fā)率分別為7.6%，12.9%，24.1%和41.3%；N0－3期患者區(qū)域復(fù)發(fā)率分別達(dá)到2.3%，7.5%，12.0%和43.6%（中大腫瘤醫(yī)院）香港Lee報(bào)告原T1期平均復(fù)發(fā)時(shí)間為38個(gè)月，而T4期9個(gè)月原T早期病例復(fù)發(fā)時(shí)間較遲者（如>10年以上者），不排除新發(fā)癌的可能2022/12/1319原臨床分期隨著臨床分期提高，復(fù)發(fā)的機(jī)2022/12/1991復(fù)發(fā)類型鼻咽局部>頸淋巴結(jié)>同時(shí)復(fù)發(fā)2022/12/1320復(fù)發(fā)類型鼻咽局部>頸淋巴結(jié)>同時(shí)復(fù)發(fā)2022/12/1992復(fù)發(fā)部位上部：鼻咽頂壁、顱底、蝶竇和海綿竇等，占60%以上后部：后壁、頸動(dòng)脈鞘區(qū)和后顱窩，占20％左右前部：鼻腔、篩竇、眼眶、翼腭窩、翼突基底部和上頜竇等，約占15％其中以翼腭窩和翼突基底部較為常見(jiàn)魏寶清.浙江腫瘤,1995,1(4):201-203.2022/12/1321復(fù)發(fā)部位上部：鼻咽頂壁、顱底、蝶竇和2022/12/1993間隔時(shí)間復(fù)發(fā)確診距離首次確診的間隔時(shí)間大多在3年之內(nèi)（約65%~85%）237例資料顯示，平均復(fù)發(fā)時(shí)間為3年10個(gè)月復(fù)發(fā)間隔時(shí)間<1年者為20.3%1～2年者為27.0%2～5年者為32.5%5～10年者為12.2%10年以后才復(fù)發(fā)者只有8.0%

資料來(lái)源：中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院1999～2000年2022/12/1322間隔時(shí)間復(fù)發(fā)確診距離首次確診的間隔時(shí)2022/12/1994與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的關(guān)系復(fù)發(fā)鼻咽癌容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能是疾病發(fā)展到晚期的一個(gè)征象Kwong：1301例無(wú)復(fù)發(fā)815例，5年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為29.4%出現(xiàn)復(fù)發(fā)486例，5年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高達(dá)40.7%

KwongDL,etal.IJROBP,1994,30(5):1029-1036.2022/12/1323與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的關(guān)系復(fù)發(fā)鼻咽癌容易發(fā)生遠(yuǎn)2022/12/1995治療方法2022/12/1324治療方法2022/12/1996放射治療手術(shù)治療化學(xué)治療物理治療中醫(yī)藥治療生物治療2022/12/1325放射治療手術(shù)治療化學(xué)治療物理治療中醫(yī)2022/12/1997手術(shù)治療病例選擇性較強(qiáng)King：31例rT1-3，9例切緣見(jiàn)癌rT1的病例可選擇手術(shù)治療rT2的病例手術(shù)后應(yīng)加用放療單個(gè)頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)者，首選手術(shù)切除KingWW,etal.HeadandNeck,2000,22(3):215-222.2022/12/1326手術(shù)治療病例選擇性較強(qiáng)KingWW2022/12/1998化學(xué)治療（一）目的減輕腫瘤負(fù)荷延長(zhǎng)再程放療間隔時(shí)間希望控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移療效尚未明確Chang:未提高生存率首程未用過(guò)化療者，復(fù)發(fā)后給予順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療有一定的療效2022/12/1327化學(xué)治療（一）目的2022/12/1999化學(xué)治療（二）Poon的方案單藥DDP同期化療2~3程，放療結(jié)束后以DDP+5-FU聯(lián)合方案化療3~4程治療第一次復(fù)發(fā)28例，第二次復(fù)發(fā)7例III、IV期者占57％CR和PR者各29％5年總生存率26％無(wú)進(jìn)展生存率15％。今后應(yīng)尋找更有效的化療藥物、化療方案來(lái)綜合復(fù)發(fā)鼻咽癌的IMRTPoonD,etal.IJROBP,2004,59(5):1312-1318.2022/12/1328化學(xué)治療（二）Poon的方案Poon2022/12/19100光動(dòng)力學(xué)治療

(photo-dynamictherapy,PDT)PDT適用于表淺的病灶，療效依賴于光敏劑的選擇中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院用氬離子激光泵浦染料激光作光源和血卟啉衍生物作光敏劑治療120例復(fù)發(fā)鼻咽癌近期顯著有效率達(dá)89.5%5年生存率僅有25.4%新的光敏劑－Phontofrin純度更高，療效更好

2022/12/1329光動(dòng)力學(xué)治療

(photo-dyna2022/12/19101中醫(yī)藥、微波、生物靶向治療療效不確定復(fù)發(fā)率高靶向治療頭頸復(fù)發(fā)腫瘤中少數(shù)病例2022/12/1330中醫(yī)藥、微波、生物靶向治療療效不確定2022/12/19102放射治療2022/12/1331放射治療2022/12/19103原則盡可能保護(hù)重要器官組織總劑量60～70Gy體積大者姑息放療可結(jié)合誘導(dǎo)和同期化療2022/12/1332原則盡可能保護(hù)重要器官組織2022/12/19104常規(guī)外照射(CRT)雙耳前野為主，輔以鼻前野、眶下野、顱底野、耳后野等小野缺點(diǎn)為了避免或減少腦干、脊髓受量，可能會(huì)造成向后劑量偏低顳頜關(guān)節(jié)、下頜骨、腮腺、視神經(jīng)和顳葉等重要器官無(wú)法避開(kāi)再次高劑量照射復(fù)發(fā)鼻咽癌常規(guī)外照射再程放療的生存率較低，放射性損傷較嚴(yán)重

2022/12/1333常規(guī)外照射(CRT)雙耳前野為主，輔2022/12/191052022/12/13342022/12/191062022/12/13352022/12/19107CRT治療結(jié)果作者年份例數(shù)3年生存率(%)嚴(yán)重?fù)p傷(%)K?süz20044139(S2)27例再?gòu)?fù)發(fā)重度口干（51.2）聽(tīng)力喪失（43.9）章真199811353.5

曹卡加19987035.7放腦（14.3）張口困難(52.2)Hwang19987438（EBRT）60（＋Branchy）粘膜壞死（11.1）張口困難（11.1）2022/12/1336CRT治療結(jié)果作者年份例數(shù)3年生存率2022/12/19108近距離治療(一)單純后裝治療適用于局限于鼻咽腔的小體積病灶，且鼻咽粘膜浸潤(rùn)深度為1cm左右體積較大者可選用外照射＋后裝治療LAW：118例rT1和rT2a單純后裝治療，5年OS和LCR分別達(dá)到61.3%和85%主要并發(fā)癥達(dá)46.9%，鼻咽壞死的頭痛、顳葉壞死和顱神經(jīng)麻痹以及寰椎脫位病灶位于咽鼓管前唇、鼻中隔中下1/3處和粘膜浸潤(rùn)深度>1cm者不適宜后裝治療LawSCK,etal.IJROBP,2002,54(4):1095-1113.2022/12/1337近距離治療(一)單純后裝治療適用于局2022/12/19109近距離治療（二）放射源選擇:Hall:13例低劑量率和5例高劑量率治療，5年OS為33.5%，LCR為31.5%高劑量率組40%以上發(fā)生3級(jí)以上晚期并發(fā)癥，包括放射性骨壞死、口鼻瘺和視覺(jué)損傷，而低劑量率組該比例為0組織間插植:Kwong用金粒子(Au198)插植60Gy治療第一次復(fù)發(fā)的鼻咽癌53例，第二次復(fù)發(fā)的8例，5年LCR分別為62.7%和23.4%，5年OS為53.6%和42.9%，主要并發(fā)癥為軟腭瘺管和插植部位粘膜放射性壞死。2022/12/1338近距離治療（二）放射源選擇:2022/12/19110立體定向放射治療分為分次立體定向放射治療(SRT)和立體定向放射手術(shù)(SRS)SRT更符合腫瘤放射生物學(xué)原理和體現(xiàn)放射物理學(xué)優(yōu)勢(shì)，可作為單獨(dú)的治療模式SRT要求腫瘤體積不宜過(guò)大需勾畫(huà)

GTV，計(jì)劃設(shè)計(jì)常以60～90%的等劑量曲線包繞GTV，一般每次6～8Gy，每周1～2次為宜

2022/12/1339立體定向放射治療分為分次立體定向放射2022/12/19111立體定向放療結(jié)果作者年份例數(shù)3年生存率(%)嚴(yán)重?fù)p傷吳少雄20075642.9嚴(yán)重?fù)p傷25%鼻咽壞死7%Chua20031886（2年）顳葉壞死1例鐘軍20031332.3大出血3例崔書(shū)祥20011832.3大出血5例肖建平200018大出血6例41.72022/12/1340立體定向放療結(jié)果作者年份例數(shù)3年生存2022/12/19112三維適形放療（3D-CRT）通過(guò)不同入射角度采用多野照射照射靶區(qū)在三維方向上與靶區(qū)一致，從而使靶區(qū)劑量分布更合理Zheng：86例，rT3和rT4病例占51%，中位劑量68Gy5年LCR和OS達(dá)到71%和40%死因主要為鼻咽出血和感染Li：外照射＋3D-CRT，36例外照射54Gy后，追加劑量16～24Gy3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率達(dá)45%，OS65%11例（31%）出現(xiàn)后組顱神經(jīng)損傷2022/12/1341三維適形放療（3D-CRT）通過(guò)不同2022/12/191132022/12/13422022/12/19114調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）具有同時(shí)給予腫瘤靶區(qū)和周圍重要器官不同強(qiáng)度的照射在提高腫瘤劑量，降低正常敏感器官受量有更大的優(yōu)勢(shì)Lu：率先在報(bào)道了復(fù)發(fā)鼻咽癌全程IMRT的過(guò)程和初步療效，局控率非常令人滿意，放療急性反應(yīng)也可耐受，晚期反應(yīng)還有待觀察Chua的資料也證實(shí)這一技術(shù)在復(fù)發(fā)鼻咽癌放療中重要作用

2022/12/1343調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）具有同時(shí)給予腫瘤2022/12/19115239例IMRT治療結(jié)果性別：男182：女57＝3.20：1年齡：中位46yr（21～77）病理：WHOIII占72.8%再分期：III期29.7%，IV期46.4%復(fù)發(fā)間隔時(shí)間：25ms(6～248)首程放療劑量：70Gy（60～82）2022/12/1344239例IMRT治療結(jié)果性別：男182022/12/19116靶區(qū)勾畫(huà)與處方劑量GTV：影像所見(jiàn)60～70Gy/27～34fxCTV:GTV外1～1.5cm，包括整個(gè)鼻咽腔，后擴(kuò)0.3～0.5cm50～60Gy/27～34fx勾畫(huà)重要器官2022/12/1345靶區(qū)勾畫(huà)與處方劑量GTV：影像所見(jiàn)2022/12/19117劑量分布2022/12/1346劑量分布2022/12/19118臨床結(jié)果平均隨訪26.5ms(1-93)22pts再次復(fù)發(fā)31pts遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移0/39pts頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)死亡101例5yrOS,LPF,DMF、DFS分別為44.60%,82.34%,79.14%、40.13%2022/12/1347臨床結(jié)果平均隨訪26.5ms(2022/12/19119年齡與OSP=0.00402022/12/1348年齡與OSP=0.00402022/12/19120復(fù)發(fā)時(shí)間與OSP=0.86052022/12/1349復(fù)發(fā)時(shí)間與OSP=0.86052022/12/19121T分期與OSP=0.03282022/12/1350T分期與OSP=0.03282022/12/19122N分期與OSP=0.00702022/12/1351N分期與OS