余力生：聽力重建新進(jìn)展課件

聽力重建的新進(jìn)展北京大學(xué)人民醫(yī)院余力生聽力重建的新進(jìn)展北京大學(xué)人民醫(yī)院1手術(shù)對(duì)外耳道共振頻率的影響外耳道的共振頻率為2800~3100Hz。因此在2~4kHz頻率聲壓大約增強(qiáng)了10dB。傳統(tǒng)乳突根治術(shù)后，外耳道和中耳的聲學(xué)環(huán)境發(fā)生了改變，體積擴(kuò)大降低了共振頻率。研究發(fā)現(xiàn)：外耳道入口越大，共振頻率越高術(shù)腔的體積越大，共振頻率越低手術(shù)對(duì)外耳道共振頻率的影響外耳道的共振頻率為2800~3102根治術(shù)腔聲學(xué)特征改變?nèi)橥桓涡g(shù)腔的共振頻率從正常人的2942Hz下降到1939Hz，主要原因是體積從0.9ml增加到2.3ml引起的。由于術(shù)腔擴(kuò)大，外耳道在3~4kHz的聲壓加強(qiáng)作用減少了約10dB。2800~3200Hz的基音區(qū)域?qū)φ麄€(gè)言語頻譜意義重大。根治術(shù)腔聲學(xué)特征改變?nèi)橥桓涡g(shù)腔的共振頻率從正常人的29423根治術(shù)腔聲學(xué)特征改變根治術(shù)腔鼓膜后體積的下降，是聲學(xué)特征改變的另外一個(gè)原因。正常的中耳乳突的體積大約為6cm3，根治術(shù)腔，鼓膜后的體積下降到大約1cm3。平坦形的鼓室體積下降的更多（0.5cm3），根據(jù)試驗(yàn)和計(jì)算，在低頻區(qū)域會(huì)出現(xiàn)10dB，甚至更大的傳導(dǎo)性聾。根治術(shù)腔聲學(xué)特征改變根治術(shù)腔鼓膜后體積的下降，是聲學(xué)特征改變4外耳道后壁重建乳突根治術(shù)后，要根據(jù)情況縮窄術(shù)腔。外耳道口的大小與術(shù)腔大小相匹配。在封閉乳突前，必須去除所有的粘膜上皮細(xì)胞，以避免潛在的感染和長期不干耳。如果術(shù)腔與正常的外耳道相近，就不必要擴(kuò)大外耳道入口。縮窄乳突根治術(shù)腔可以提高聲壓的放大加強(qiáng)作用，提高大約10dB，共振頻率甚至可以接近正常。外耳道后壁重建乳突根治術(shù)后，要根據(jù)情況縮窄術(shù)腔。外耳道口的大5封閉乳突腔的各種方法A.用骨粉和軟骨B.用骨粉和肌肉C.用肌肉和軟骨D.用骨粉、肌肉和軟骨封閉乳突腔的各種方法A.用骨粉和軟骨6鼓膜重建恢復(fù)鼓膜的解剖和功能特征。有三個(gè)明確目標(biāo)：可靠地修補(bǔ)穿孔在通氣障礙時(shí)有足夠的穩(wěn)定性建立近似于正常鼓膜的聲學(xué)特征重建的鼓膜的聲學(xué)-機(jī)械特征取決于修補(bǔ)材料以及手術(shù)方法的選擇。原則上：材料硬度越大，對(duì)抗大氣壓力振動(dòng)和通氣障礙（內(nèi)陷）越穩(wěn)定，但是聲音的傳導(dǎo)越差。術(shù)者要根據(jù)患者的不同情況制定個(gè)體化的治療方案。鼓膜重建恢復(fù)鼓膜的解剖和功能特征。有三個(gè)明確目標(biāo)：7修補(bǔ)材料的選擇現(xiàn)在鼓膜修補(bǔ)最常用的材料是：自體的顳肌筋膜、軟骨膜、耳屏或耳廓軟骨。這些材料在術(shù)中獲得方便，與異體材料相比，沒有感染的危險(xiǎn)。修補(bǔ)材料的選擇要根據(jù)鼓膜、鼓室的病變情況以及中耳通氣的情況。修補(bǔ)材料的選擇現(xiàn)在鼓膜修補(bǔ)最常用的材料是：自體的顳肌筋膜、軟8鼓室粘膜正常、通氣良好鼓室粘膜正常、通氣良好、干耳，而且鼓膜小~中等大小的穿孔首選顳肌筋膜和軟骨膜。軟骨膜由于不回縮，成功率更高?，F(xiàn)在絕大多數(shù)情況下選擇內(nèi)置法。鼓室粘膜正常、通氣良好鼓室粘膜正常、通氣良好、干耳，9鼓膜大穿孔可以在下面放置明膠海綿起支撐作用；或者使用纖維蛋白膠。但是鼓室放置明膠海綿后，鼓膜可能與鼓室發(fā)生粘連。纖維蛋白膠比較貴，不能普遍使用。還有一種方法是在鼓膜穿孔前緣做點(diǎn)狀的“穿透技術(shù)”。只有點(diǎn)狀地切開纖維鼓環(huán)以保證可靠的吸附力存在，不用擔(dān)心鈍角形成。但是要盡量避免過多地松解前面的鼓膜。鼓膜大穿孔可以在下面放置明膠海綿起支撐作用；或者使用纖維蛋白10鼓膜前部的穿孔建議使用所謂的“外-內(nèi)置法”，移植物在鼓膜的內(nèi)側(cè)、錘骨柄的外側(cè)。這樣的固定有很高的穩(wěn)定性，特別是陡降的錘骨柄，成功率明顯提高。這樣可以避免鼓膜與鼓岬發(fā)生粘連。但是要特別注意，要仔細(xì)地剔除錘骨柄表面的上皮殘余，以避免形成膽脂瘤。鼓膜前部的穿孔建議使用所謂的“外-內(nèi)置法”，移植物在鼓膜的內(nèi)11傳統(tǒng)的內(nèi)置法：移植物放在鼓膜內(nèi)側(cè)內(nèi)、外置法：移植物在鼓膜內(nèi)側(cè)，但是在錘骨柄的外側(cè)傳統(tǒng)的內(nèi)置法：移植物放在鼓膜內(nèi)側(cè)內(nèi)、外置法：移植物在鼓膜內(nèi)側(cè)12中耳通氣障礙、鼓室粘膜異常、鼓膜完全性穿孔鼓膜修補(bǔ)物愈合的前提是良好的鼓膜血供和接近正常的中耳通氣。對(duì)于不張性中耳炎或內(nèi)陷袋，常規(guī)的材料的機(jī)械穩(wěn)定性不夠。這是使用軟骨是最好的選擇。用軟骨修補(bǔ)鼓膜的成功率在98%~100之間，特別是曾經(jīng)有過鼓膜修補(bǔ)失敗的病人。中耳通氣障礙、鼓室粘膜異常、鼓膜完全性穿孔鼓膜修補(bǔ)物愈合的前13軟骨的特點(diǎn)軟骨與其他鼓膜修補(bǔ)材料相比，聽力結(jié)果沒有顯著性差異。但是試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)軟骨材料改變了鼓膜的振動(dòng)情況。研究發(fā)現(xiàn)，用薄的軟骨片，層厚約200~300μm，其聲波傳送特征與正常的鼓膜相近。當(dāng)大氣壓力發(fā)生變化時(shí)，削薄的軟骨的穩(wěn)定性并不均勻。層厚為500μm被認(rèn)為是最適中的，既有足夠的抗張力，又有良好的聲音傳遞特性。軟骨的特點(diǎn)軟骨與其他鼓膜修補(bǔ)材料相比，聽力結(jié)果沒有顯著性差異14各種軟骨技術(shù)軟骨既可以單獨(dú)作為鼓膜的修補(bǔ)材料，又可以附帶軟骨膜，作為復(fù)合材料一起使用。根據(jù)軟骨的形狀不同有不同的手術(shù)技術(shù)。一般分成：l

條柵狀技術(shù)l

軟骨片技術(shù)l

島狀軟骨技術(shù)l

繃緊環(huán)技術(shù)各種軟骨技術(shù)軟骨既可以單獨(dú)作為鼓膜的修補(bǔ)材料，又可以附帶軟骨15條柵狀技術(shù)是最早的軟骨重建技術(shù)。Heermann垂直地把耳屏軟骨切成6條，像拱橋一樣架在鼓室內(nèi)，然后用軟骨膜或者顳肌筋膜覆蓋軟骨條。缺點(diǎn)是軟骨片較厚，減小了鼓室腔，可能與鼓岬粘連或者使鼓膜的（銳角）變鈍。已經(jīng)證實(shí)，用條柵狀軟骨修補(bǔ)鼓膜，術(shù)后的聽力效果常常比預(yù)計(jì)的要好得多。振動(dòng)衰減的幅度取決于軟骨的數(shù)目和厚度。要想改善聲學(xué)傳遞效果，要減少軟骨條的數(shù)目，從6條減為3條，并且建議削薄軟骨，層厚大約為0.5mm。條柵狀技術(shù)是最早的軟骨重建技術(shù)。Heermann垂直地把耳屏16各種軟骨技術(shù)A.島狀技術(shù)B.軟骨片技術(shù)C.條柵狀技術(shù)D.繃緊環(huán)技術(shù)各種軟骨技術(shù)A.島狀技術(shù)17軟骨片技術(shù)保留了軟骨的連續(xù)性。一般將軟骨片放在骨緣后面，可以達(dá)到穩(wěn)定的重建。但是這樣回使鼓膜變得僵硬，與條柵狀技術(shù)和島狀技術(shù)相比增加了聲阻抗。軟骨片的聲學(xué)-機(jī)械特征取決于軟骨的厚度，與軟骨的來源（耳屏還是耳廓）無關(guān)。對(duì)于不張性中耳炎，建議軟骨的厚度要在0.5mm以上，以增強(qiáng)鼓膜的抗張能力。如果鼓室腔是正常的，則建議盡量削薄軟骨，這樣能夠擴(kuò)大鼓室腔，并且使重建的鼓膜更為接近自然狀態(tài)。軟骨片技術(shù)保留了軟骨的連續(xù)性。一般將軟骨片放在骨緣后面，可以18用削薄的軟骨重建鼓膜中耳通氣良好。術(shù)后保持良好的鼓室腔用削薄的軟骨重建鼓膜中耳通氣良好。19島狀技術(shù)周邊的軟骨膜要做的大一些，留出一些邊緣，這樣與軟骨片技術(shù)相比，更好地改善低頻區(qū)域的聲音傳導(dǎo)。個(gè)別情況下，軟骨面積和邊緣的距離以及軟骨的厚度起主要作用。軟骨島越小，軟骨越薄，對(duì)聲音的傳導(dǎo)越好。島狀技術(shù)應(yīng)用的一個(gè)典型是在聽小骨贗復(fù)物與鼓膜之間放一個(gè)軟骨片。另外可以與軟骨膜一起作為復(fù)合移植物重建鼓膜。島狀技術(shù)周邊的軟骨膜要做的大一些，留出一些邊緣，這樣與軟骨片20繃緊環(huán)技術(shù)鼓膜接近完全穿孔、完全性穿孔或者錘骨柄陡降時(shí)會(huì)給手術(shù)帶來很大困難。Borkowski提出一種改良的方法。把軟骨做成馬蹄鐵狀，中間凹槽處放置錘骨柄。但是這種方法臨床應(yīng)用的例數(shù)還不多?？嚲o環(huán)技術(shù)鼓膜接近完全穿孔、完全性穿孔或者錘骨柄陡降時(shí)會(huì)給手21聽小骨贗復(fù)物的選擇從生物學(xué)角度來看，如果考慮到在炎性反應(yīng)的中耳的長期穩(wěn)定性，不應(yīng)選擇自體材料。軟骨相比較而言是一種軟性材料，有助于聽骨鏈重建時(shí)的振動(dòng)衰減。長期研究發(fā)現(xiàn)軟骨會(huì)發(fā)生萎縮和吸收，因此只有在極個(gè)別的情況下，如鐙骨脫位時(shí)，才建議使用軟骨重建柱狀聽骨。聽小骨贗復(fù)物的選擇從生物學(xué)角度來看，如果考慮到在炎性反應(yīng)的中22人工聽骨的選擇自體砧骨或者錘骨頭經(jīng)過處理后是一種又輕又硬自然材料。過去75~100%的錘-鐙連接使用的就是這樣的材料。如果周圍出現(xiàn)炎性肉芽組織，可以使骨質(zhì)發(fā)生溶解。長期觀察發(fā)現(xiàn)，中耳有炎性反應(yīng)時(shí)，自體骨質(zhì)有不同程度的吸收。由于皮質(zhì)骨比聽小骨的孔隙更多，因此皮質(zhì)骨溶解吸收的危險(xiǎn)更大。人工聽骨的選擇自體砧骨或者錘骨頭經(jīng)過處理后是一種又輕又硬自然23同種異體聽小骨自70年代以來采用的同種異體儲(chǔ)存的聽小骨。近年來發(fā)現(xiàn)由于不能完全除外HIV和Creutzfeld-Jakob氏病感染的可能，現(xiàn)在這種方法已經(jīng)完全放棄了。牙質(zhì)贗復(fù)物盡管能夠消毒，感染的可能很小，但是也很少使用了。同種異體聽小骨自70年代以來采用的同種異體儲(chǔ)存的聽小骨。近年24異源性贗復(fù)物

陶瓷：有很好的生物相容性。排斥反應(yīng)只有0~3%，而且在臨床工作中也得到證實(shí)。缺點(diǎn)是長期研究發(fā)現(xiàn)，炎性反應(yīng)時(shí)有吸收的傾向?？赡芘c鼓室的骨緣或者其他聽小骨發(fā)生粘連。美國較多使用羥基磷灰石，有很好的生物相容性，但是中耳發(fā)炎時(shí)，有4%發(fā)生溶解。異源性贗復(fù)物25塑料主要用的是聚乙烯和肽氟隆。脫出率為2~38%，比陶瓷高。最近的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，贗復(fù)物周圍有巨細(xì)胞存在，提示異物排斥反應(yīng)。肽氟隆主要用于鐙骨手術(shù)。術(shù)后15年將之取出后檢查沒有發(fā)現(xiàn)異物反應(yīng)。塑料主要用的是聚乙烯和肽氟隆。脫出率為2~38%，比陶瓷高。26金屬金屬使用的最多的是金、鈦鋼、白金。白金有很強(qiáng)的抗氧化、抗腐蝕作用，因此有良好的生物相容性。特別適用于鐙骨手術(shù)時(shí)作為固定在砧骨長腳的材料。只有0.7%的患者發(fā)生砧骨長腳壞死，可能是白金環(huán)引起的異物反應(yīng)、瘢痕牽拉或者血供障礙引起的。金屬金屬使用的最多的是金、鈦鋼、白金。27金金首先作為鐙骨的Piston在中耳手術(shù)中應(yīng)用。生物相容性好，能夠抑制細(xì)菌生長。Steinbach使用金質(zhì)PORP和TORP聽小骨。后來還制作了金質(zhì)的通氣管和咽鼓管探條。作為Piston使用時(shí)，有個(gè)別病例出現(xiàn)骨導(dǎo)聽力下降。Dost推測可能是金屬對(duì)開放的內(nèi)耳的毒性反應(yīng)。近年來金質(zhì)的聽小骨已經(jīng)越來越多地被鈦鋼聽小骨替代。金金首先作為鐙骨的Piston在中耳手術(shù)中應(yīng)用。生物相容性好28鈦鋼鈦鋼：比金子要輕的多（1/4），硬度高。它有一定彈性，可以鉗夾?，F(xiàn)在是生物相容性最好的材料。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中和手術(shù)后取出的贗復(fù)物周圍都沒有發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)生長，也沒有發(fā)現(xiàn)異物反應(yīng)。至今還沒有發(fā)現(xiàn)鈦鋼在中耳與骨質(zhì)發(fā)生一體化。鈦鋼鈦鋼：比金子要輕的多（1/4），硬度高。它有一定彈性，可29骨水泥：Glasionomerzement后來發(fā)現(xiàn)修復(fù)顱底較大的骨質(zhì)缺損時(shí)，沒有凝固的骨水泥與腦脊液接觸后鋁可以產(chǎn)生致死的毒性反應(yīng)。盡管成型的骨水泥制作的聽小骨不管是在聲學(xué)還是機(jī)械方面都被證實(shí)是一種理想的材料，但是這種材料還是從市場上退出了。骨水泥：Glasionomerzement30首選什么材料？美國使用的PORP和TORP主要是羥基磷灰石（82%），自體砧骨或錘骨（72%），自體軟骨（62%）。值得注意的是近年來生物活性材料逐漸取代了自體骨質(zhì)或軟骨。在美國生物材料主要使用的是羥基磷灰石（82%）；其次是Plastipore（59%）。近年來也開始使用鈦鋼（12%），盡管比例還不高，但是滿意度最高。德國自90年代初期開始使用鈦鋼，現(xiàn)在最常用。首選什么材料？美國使用的PORP和TORP主要是羥基磷灰石（31砧骨長腳缺損時(shí)的聽骨鏈重建回縮袋和小的膽脂瘤經(jīng)常破壞砧骨長腳。在這種情況下有三種重建方法：用自體骨質(zhì)或者軟骨進(jìn)行連接用粘連的方法或者骨水泥進(jìn)行連接用聽小骨贗復(fù)物進(jìn)行連接砧骨長腳缺損時(shí)的聽骨鏈重建回縮袋和小的膽脂瘤經(jīng)常破壞砧骨長腳32砧骨缺損時(shí)各種重建技術(shù)A.骨質(zhì)插入法B.用骨水泥重建C.用Plester的彎角人工聽骨重建砧骨缺損時(shí)各種重建技術(shù)A.骨質(zhì)插入法33重建砧骨從生物機(jī)械角度來看，用粘連劑或者骨水泥是好的方法，由此達(dá)到的結(jié)實(shí)的連接很難通過插入骨質(zhì)或者軟骨實(shí)現(xiàn)。由于保留了聽骨鏈的正常的解剖結(jié)構(gòu)，因此這種重建的方法能夠代償大氣壓力產(chǎn)生的波動(dòng)。重建砧骨從生物機(jī)械角度來看，用粘連劑或者骨水泥是好的方法，由34重建砧骨在干耳的情況下常常使用自體的砧骨，只要它周圍沒有膽脂瘤侵犯。長期隨訪發(fā)現(xiàn)，自體骨質(zhì)有溶解和與周圍粘連的危險(xiǎn)，這樣產(chǎn)生的摩擦或固定可以引起聽力下降。另外一個(gè)難題是與鐙骨頭的連接困難。與鐙骨頭連接的凹槽必須磨的深一些。而這樣的話又有發(fā)生粘連的危險(xiǎn)，再次手術(shù)時(shí)可能造成鐙骨脫位。重建砧骨在干耳的情況下常常使用自體的砧骨，只要它周圍沒有膽脂35骨插入法重建砧骨用骨插入法重建砧骨后，可見后鼓室狹窄，摩擦影響聲音傳導(dǎo)。骨插入法重建砧骨用骨插入法重建砧骨后，可見后鼓室狹窄，摩擦影36重建砧骨現(xiàn)在認(rèn)為，只有估計(jì)復(fù)發(fā)的可能性很小，而且中耳完全沒有炎癥反應(yīng)時(shí)，才進(jìn)行砧骨連接。如果鐙骨上層結(jié)構(gòu)缺如，或者卵圓窗區(qū)域狹窄時(shí)建議使用人工TORP聽小骨。重建砧骨現(xiàn)在認(rèn)為，只有估計(jì)復(fù)發(fā)的可能性很小，而且中耳完全沒有37砧骨與鐙骨連接砧骨的凹槽要做的足夠深才能保證在大氣壓力變化時(shí)有足夠的穩(wěn)定性。如果砧骨與鐙骨頭連接不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)滑動(dòng)。砧骨與鐙骨連接砧骨的凹槽要做的足夠深才能保證在大氣壓力變化時(shí)38軟骨的使用當(dāng)人工聽骨盤與骨緣構(gòu)成橋時(shí)，在人工聽骨與鼓膜之間插入的軟骨片起重要作用。這時(shí)使用厚的軟骨片可以引起間接性的人工聽骨固定，出現(xiàn)聽力下降。特別值得一提的是乳突根治術(shù)后的鼓室成形術(shù)。人工聽骨與水平半規(guī)管距離很近。只要中耳通氣情況允許，這時(shí)要使用削薄的軟骨片或者島狀軟骨。軟骨的使用當(dāng)人工聽骨盤與骨緣構(gòu)成橋時(shí)，在人工聽骨與鼓膜之間插39與錘骨柄連接Vlaming等人研究發(fā)現(xiàn)，錘骨柄的中部是首選部位。但是有時(shí)人工聽骨不是與錘骨柄，而是最好與鼓膜進(jìn)行連接。鼓室通氣不良、陡降形錘骨柄，鐙骨頭高位時(shí)如果人工聽骨直接抬高鐙骨頭，可能從側(cè)向增加環(huán)韌帶的張力。Nishihara認(rèn)為這時(shí)角度最好不應(yīng)超過450，以避免發(fā)生傳遞衰減。此時(shí)鼓膜的位置要比錘骨柄更加重要，人工聽骨盤應(yīng)該側(cè)面與錘骨柄接觸。這樣術(shù)后高頻的聽力會(huì)好一些。與錘骨柄連接Vlaming等人研究發(fā)現(xiàn)，錘骨柄的中部是首選部40乳突根治術(shù)腔人工聽骨的放置如果特別靠近外半規(guī)管，可以插入軟骨片，形成較硬的橋，可能明顯降低人工聽骨和鐙骨的振動(dòng)。乳突根治術(shù)腔人工聽骨的放置如果特別靠近外半規(guī)管，可以插入軟骨41抬高鐙骨頭A.內(nèi)置法將鐙骨頭與錘骨柄連接在一起。B.可以將鐙骨頭直接與鼓膜相連，但是一定要接觸到錘骨柄抬高鐙骨頭A.內(nèi)置法將鐙骨頭與錘骨柄連接在一起。42與鐙骨底板連接在聲音傳遞過程中，人工聽骨在鐙骨底板的位置以及骨接觸的穩(wěn)定性也是影響因素之一。至今的研究顯示在底板中間的部位是最為理想的。靠前會(huì)造成高頻聽力下降，靠后引起低頻聽力下降。人工聽骨盡量與底板垂直，偏移角度盡量不要超過5~150。與鐙骨底板連接在聲音傳遞過程中，人工聽骨在鐙骨底板的位置以及43在鐙骨底板上固定人工聽骨在鐙骨底板上固定人工聽骨44韌帶硬化造成聽骨鏈固定檢查聽骨鏈的運(yùn)動(dòng)情況時(shí)要注意用探針檢查韌帶的情況。錘骨前韌帶硬化固定可以出現(xiàn)明顯的聽力下降。人為固定錘骨前韌帶可以造成0~12dB的傳導(dǎo)性聾。錘骨前韌帶硬化1000倍后，聽力下降了6dB。鐙骨成形術(shù)后仍然有傳導(dǎo)性聾的患者有38%的原因是錘骨前韌帶固定?？梢杂勉^刀或者激光切斷固定的韌帶，可以使錘骨前突上方的間隙擴(kuò)大。個(gè)別情況下在這個(gè)間隙中放置硅膠模能夠避免粘連。韌帶硬化造成聽骨鏈固定檢查聽骨鏈的運(yùn)動(dòng)情況時(shí)要注意用探針檢查45鼓模張肌硬化鼓模張肌硬化的處理不難，可以用鉤刀切斷即可，不會(huì)影響鼓膜的振動(dòng)。切斷鼓膜張肌后常常還能松解錘骨柄與鼓岬的接觸。鼓模張肌硬化鼓模張肌硬化的處理不難，可以用鉤刀切斷即可，不會(huì)46錘骨頭固定特發(fā)性錘骨頭固定的診斷需要在Siegle耳鏡下觀察運(yùn)動(dòng)情況來確定。有兩種處理方法：一種是通過乳突開放術(shù)去除上鼓室和錘骨頭之間的骨橋。要避免電鉆研磨時(shí)直接碰到錘骨頭。去除骨橋最好用骨刮匙或者激光，以避免內(nèi)耳的噪聲性損傷，接觸到錘骨可以產(chǎn)生120dB以上的噪聲。錘骨頭固定特發(fā)性錘骨頭固定的診斷需要在Siegle耳鏡下觀察47錘骨頭固定第二種方法是取下砧骨，去除錘骨頭，然后把取下的砧骨插入錘骨柄和鐙骨之間。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是避免了乳突開放以及內(nèi)耳損傷的危險(xiǎn)，但是破壞了聽骨鏈的完整性。錘骨頭固定第二種方法是取下砧骨，去除錘骨頭，然后把取下的砧骨48鐙骨環(huán)韌帶固定鐙骨環(huán)韌帶固定手術(shù)有全聾的危險(xiǎn)，而且常常伴有卵圓窗區(qū)域的狹窄，增加了手術(shù)難度。原則上可以用鐙骨開窗術(shù)，使用Piston治療環(huán)韌帶固定。但是，開窗的直徑小于常規(guī)的鐙骨開窗術(shù)，這樣能夠減少內(nèi)耳感染的機(jī)會(huì)。因此開窗的直徑一般在0.4~0.8mm之間。鐙骨環(huán)韌帶固定鐙骨環(huán)韌帶固定手術(shù)有全聾的危險(xiǎn)，而且常常伴有卵49Piston的直徑與聽力的關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)，Piston的直徑越大，低頻（<2kHz）的聽力越好。Piston的直徑約大高頻區(qū)域聽力下降越明顯。由于計(jì)算模型只限于2kHz，因此現(xiàn)在還不能得出可靠的結(jié)論。Piston的直徑與聽力的關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)，Piston的直徑越50Piston的固定鐙骨成型術(shù)時(shí)，如果人工聽骨與砧骨連接疏松，可以造成10~28dB的聽力損失理想的Piston直徑為0.4~0.6mm鉗夾技術(shù)能夠更加準(zhǔn)確地將Piston固定在砧骨上。Piston的固定鐙骨成型術(shù)時(shí)，如果人工聽骨與砧骨連接疏松，51今后的發(fā)展近年來聽小骨贗復(fù)物的發(fā)展主要是鈦鋼制作技術(shù)的改進(jìn)。正常的聽骨鏈不僅有傳遞功能，而且有代償大氣壓力波動(dòng)的功能，這樣能夠避免內(nèi)耳的損傷。現(xiàn)有的人工聽骨還沒有后面的功能。盡管在大多數(shù)情況下鼓膜和環(huán)韌帶已經(jīng)足夠結(jié)實(shí)，來代償大氣壓力的波動(dòng)，但還是希望今后發(fā)展的人工聽骨具備這樣的壓力波動(dòng)代償功能，以避免人工聽骨的脫位、排出或造成鐙骨底板骨折進(jìn)入前庭的危險(xiǎn)。今后的發(fā)展近年來聽小骨贗復(fù)物的發(fā)展主要是鈦鋼制作技術(shù)的改進(jìn)。52大氣壓力變化時(shí)人工聽骨可能出現(xiàn)的情況大氣壓力變化時(shí)人工聽骨可能出現(xiàn)的情況53壓力試驗(yàn)外耳道壓力為3mN，相當(dāng)于25mm水柱時(shí)，人工聽骨盤下移，可以代償錘骨柄的運(yùn)動(dòng)。壓力試驗(yàn)外耳道壓力為3mN，相當(dāng)于25mm水柱時(shí)，人工聽骨盤54新一代人工聽骨的設(shè)想帶有關(guān)節(jié)的人工聽骨可以代償大氣壓力的變化。A.在盤中的關(guān)節(jié)B.柱中的關(guān)節(jié)新一代人工聽骨的設(shè)想帶有關(guān)節(jié)的人工聽骨可以代償大氣壓力的變化55聽力重建的新進(jìn)展北京大學(xué)人民醫(yī)院余力生聽力重建的新進(jìn)展北京大學(xué)人民醫(yī)院56手術(shù)對(duì)外耳道共振頻率的影響外耳道的共振頻率為2800~3100Hz。因此在2~4kHz頻率聲壓大約增強(qiáng)了10dB。傳統(tǒng)乳突根治術(shù)后，外耳道和中耳的聲學(xué)環(huán)境發(fā)生了改變，體積擴(kuò)大降低了共振頻率。研究發(fā)現(xiàn)：外耳道入口越大，共振頻率越高術(shù)腔的體積越大，共振頻率越低手術(shù)對(duì)外耳道共振頻率的影響外耳道的共振頻率為2800~31057根治術(shù)腔聲學(xué)特征改變?nèi)橥桓涡g(shù)腔的共振頻率從正常人的2942Hz下降到1939Hz，主要原因是體積從0.9ml增加到2.3ml引起的。由于術(shù)腔擴(kuò)大，外耳道在3~4kHz的聲壓加強(qiáng)作用減少了約10dB。2800~3200Hz的基音區(qū)域?qū)φ麄€(gè)言語頻譜意義重大。根治術(shù)腔聲學(xué)特征改變?nèi)橥桓涡g(shù)腔的共振頻率從正常人的294258根治術(shù)腔聲學(xué)特征改變根治術(shù)腔鼓膜后體積的下降，是聲學(xué)特征改變的另外一個(gè)原因。正常的中耳乳突的體積大約為6cm3，根治術(shù)腔，鼓膜后的體積下降到大約1cm3。平坦形的鼓室體積下降的更多（0.5cm3），根據(jù)試驗(yàn)和計(jì)算，在低頻區(qū)域會(huì)出現(xiàn)10dB，甚至更大的傳導(dǎo)性聾。根治術(shù)腔聲學(xué)特征改變根治術(shù)腔鼓膜后體積的下降，是聲學(xué)特征改變59外耳道后壁重建乳突根治術(shù)后，要根據(jù)情況縮窄術(shù)腔。外耳道口的大小與術(shù)腔大小相匹配。在封閉乳突前，必須去除所有的粘膜上皮細(xì)胞，以避免潛在的感染和長期不干耳。如果術(shù)腔與正常的外耳道相近，就不必要擴(kuò)大外耳道入口?？s窄乳突根治術(shù)腔可以提高聲壓的放大加強(qiáng)作用，提高大約10dB，共振頻率甚至可以接近正常。外耳道后壁重建乳突根治術(shù)后，要根據(jù)情況縮窄術(shù)腔。外耳道口的大60封閉乳突腔的各種方法A.用骨粉和軟骨B.用骨粉和肌肉C.用肌肉和軟骨D.用骨粉、肌肉和軟骨封閉乳突腔的各種方法A.用骨粉和軟骨61鼓膜重建恢復(fù)鼓膜的解剖和功能特征。有三個(gè)明確目標(biāo)：可靠地修補(bǔ)穿孔在通氣障礙時(shí)有足夠的穩(wěn)定性建立近似于正常鼓膜的聲學(xué)特征重建的鼓膜的聲學(xué)-機(jī)械特征取決于修補(bǔ)材料以及手術(shù)方法的選擇。原則上：材料硬度越大，對(duì)抗大氣壓力振動(dòng)和通氣障礙（內(nèi)陷）越穩(wěn)定，但是聲音的傳導(dǎo)越差。術(shù)者要根據(jù)患者的不同情況制定個(gè)體化的治療方案。鼓膜重建恢復(fù)鼓膜的解剖和功能特征。有三個(gè)明確目標(biāo)：62修補(bǔ)材料的選擇現(xiàn)在鼓膜修補(bǔ)最常用的材料是：自體的顳肌筋膜、軟骨膜、耳屏或耳廓軟骨。這些材料在術(shù)中獲得方便，與異體材料相比，沒有感染的危險(xiǎn)。修補(bǔ)材料的選擇要根據(jù)鼓膜、鼓室的病變情況以及中耳通氣的情況。修補(bǔ)材料的選擇現(xiàn)在鼓膜修補(bǔ)最常用的材料是：自體的顳肌筋膜、軟63鼓室粘膜正常、通氣良好鼓室粘膜正常、通氣良好、干耳，而且鼓膜小~中等大小的穿孔首選顳肌筋膜和軟骨膜。軟骨膜由于不回縮，成功率更高?，F(xiàn)在絕大多數(shù)情況下選擇內(nèi)置法。鼓室粘膜正常、通氣良好鼓室粘膜正常、通氣良好、干耳，64鼓膜大穿孔可以在下面放置明膠海綿起支撐作用；或者使用纖維蛋白膠。但是鼓室放置明膠海綿后，鼓膜可能與鼓室發(fā)生粘連。纖維蛋白膠比較貴，不能普遍使用。還有一種方法是在鼓膜穿孔前緣做點(diǎn)狀的“穿透技術(shù)”。只有點(diǎn)狀地切開纖維鼓環(huán)以保證可靠的吸附力存在，不用擔(dān)心鈍角形成。但是要盡量避免過多地松解前面的鼓膜。鼓膜大穿孔可以在下面放置明膠海綿起支撐作用；或者使用纖維蛋白65鼓膜前部的穿孔建議使用所謂的“外-內(nèi)置法”，移植物在鼓膜的內(nèi)側(cè)、錘骨柄的外側(cè)。這樣的固定有很高的穩(wěn)定性，特別是陡降的錘骨柄，成功率明顯提高。這樣可以避免鼓膜與鼓岬發(fā)生粘連。但是要特別注意，要仔細(xì)地剔除錘骨柄表面的上皮殘余，以避免形成膽脂瘤。鼓膜前部的穿孔建議使用所謂的“外-內(nèi)置法”，移植物在鼓膜的內(nèi)66傳統(tǒng)的內(nèi)置法：移植物放在鼓膜內(nèi)側(cè)內(nèi)、外置法：移植物在鼓膜內(nèi)側(cè)，但是在錘骨柄的外側(cè)傳統(tǒng)的內(nèi)置法：移植物放在鼓膜內(nèi)側(cè)內(nèi)、外置法：移植物在鼓膜內(nèi)側(cè)67中耳通氣障礙、鼓室粘膜異常、鼓膜完全性穿孔鼓膜修補(bǔ)物愈合的前提是良好的鼓膜血供和接近正常的中耳通氣。對(duì)于不張性中耳炎或內(nèi)陷袋，常規(guī)的材料的機(jī)械穩(wěn)定性不夠。這是使用軟骨是最好的選擇。用軟骨修補(bǔ)鼓膜的成功率在98%~100之間，特別是曾經(jīng)有過鼓膜修補(bǔ)失敗的病人。中耳通氣障礙、鼓室粘膜異常、鼓膜完全性穿孔鼓膜修補(bǔ)物愈合的前68軟骨的特點(diǎn)軟骨與其他鼓膜修補(bǔ)材料相比，聽力結(jié)果沒有顯著性差異。但是試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)軟骨材料改變了鼓膜的振動(dòng)情況。研究發(fā)現(xiàn)，用薄的軟骨片，層厚約200~300μm，其聲波傳送特征與正常的鼓膜相近。當(dāng)大氣壓力發(fā)生變化時(shí)，削薄的軟骨的穩(wěn)定性并不均勻。層厚為500μm被認(rèn)為是最適中的，既有足夠的抗張力，又有良好的聲音傳遞特性。軟骨的特點(diǎn)軟骨與其他鼓膜修補(bǔ)材料相比，聽力結(jié)果沒有顯著性差異69各種軟骨技術(shù)軟骨既可以單獨(dú)作為鼓膜的修補(bǔ)材料，又可以附帶軟骨膜，作為復(fù)合材料一起使用。根據(jù)軟骨的形狀不同有不同的手術(shù)技術(shù)。一般分成：l

條柵狀技術(shù)l

軟骨片技術(shù)l

島狀軟骨技術(shù)l

繃緊環(huán)技術(shù)各種軟骨技術(shù)軟骨既可以單獨(dú)作為鼓膜的修補(bǔ)材料，又可以附帶軟骨70條柵狀技術(shù)是最早的軟骨重建技術(shù)。Heermann垂直地把耳屏軟骨切成6條，像拱橋一樣架在鼓室內(nèi)，然后用軟骨膜或者顳肌筋膜覆蓋軟骨條。缺點(diǎn)是軟骨片較厚，減小了鼓室腔，可能與鼓岬粘連或者使鼓膜的（銳角）變鈍。已經(jīng)證實(shí)，用條柵狀軟骨修補(bǔ)鼓膜，術(shù)后的聽力效果常常比預(yù)計(jì)的要好得多。振動(dòng)衰減的幅度取決于軟骨的數(shù)目和厚度。要想改善聲學(xué)傳遞效果，要減少軟骨條的數(shù)目，從6條減為3條，并且建議削薄軟骨，層厚大約為0.5mm。條柵狀技術(shù)是最早的軟骨重建技術(shù)。Heermann垂直地把耳屏71各種軟骨技術(shù)A.島狀技術(shù)B.軟骨片技術(shù)C.條柵狀技術(shù)D.繃緊環(huán)技術(shù)各種軟骨技術(shù)A.島狀技術(shù)72軟骨片技術(shù)保留了軟骨的連續(xù)性。一般將軟骨片放在骨緣后面，可以達(dá)到穩(wěn)定的重建。但是這樣回使鼓膜變得僵硬，與條柵狀技術(shù)和島狀技術(shù)相比增加了聲阻抗。軟骨片的聲學(xué)-機(jī)械特征取決于軟骨的厚度，與軟骨的來源（耳屏還是耳廓）無關(guān)。對(duì)于不張性中耳炎，建議軟骨的厚度要在0.5mm以上，以增強(qiáng)鼓膜的抗張能力。如果鼓室腔是正常的，則建議盡量削薄軟骨，這樣能夠擴(kuò)大鼓室腔，并且使重建的鼓膜更為接近自然狀態(tài)。軟骨片技術(shù)保留了軟骨的連續(xù)性。一般將軟骨片放在骨緣后面，可以73用削薄的軟骨重建鼓膜中耳通氣良好。術(shù)后保持良好的鼓室腔用削薄的軟骨重建鼓膜中耳通氣良好。74島狀技術(shù)周邊的軟骨膜要做的大一些，留出一些邊緣，這樣與軟骨片技術(shù)相比，更好地改善低頻區(qū)域的聲音傳導(dǎo)。個(gè)別情況下，軟骨面積和邊緣的距離以及軟骨的厚度起主要作用。軟骨島越小，軟骨越薄，對(duì)聲音的傳導(dǎo)越好。島狀技術(shù)應(yīng)用的一個(gè)典型是在聽小骨贗復(fù)物與鼓膜之間放一個(gè)軟骨片。另外可以與軟骨膜一起作為復(fù)合移植物重建鼓膜。島狀技術(shù)周邊的軟骨膜要做的大一些，留出一些邊緣，這樣與軟骨片75繃緊環(huán)技術(shù)鼓膜接近完全穿孔、完全性穿孔或者錘骨柄陡降時(shí)會(huì)給手術(shù)帶來很大困難。Borkowski提出一種改良的方法。把軟骨做成馬蹄鐵狀，中間凹槽處放置錘骨柄。但是這種方法臨床應(yīng)用的例數(shù)還不多?？嚲o環(huán)技術(shù)鼓膜接近完全穿孔、完全性穿孔或者錘骨柄陡降時(shí)會(huì)給手76聽小骨贗復(fù)物的選擇從生物學(xué)角度來看，如果考慮到在炎性反應(yīng)的中耳的長期穩(wěn)定性，不應(yīng)選擇自體材料。軟骨相比較而言是一種軟性材料，有助于聽骨鏈重建時(shí)的振動(dòng)衰減。長期研究發(fā)現(xiàn)軟骨會(huì)發(fā)生萎縮和吸收，因此只有在極個(gè)別的情況下，如鐙骨脫位時(shí)，才建議使用軟骨重建柱狀聽骨。聽小骨贗復(fù)物的選擇從生物學(xué)角度來看，如果考慮到在炎性反應(yīng)的中77人工聽骨的選擇自體砧骨或者錘骨頭經(jīng)過處理后是一種又輕又硬自然材料。過去75~100%的錘-鐙連接使用的就是這樣的材料。如果周圍出現(xiàn)炎性肉芽組織，可以使骨質(zhì)發(fā)生溶解。長期觀察發(fā)現(xiàn)，中耳有炎性反應(yīng)時(shí)，自體骨質(zhì)有不同程度的吸收。由于皮質(zhì)骨比聽小骨的孔隙更多，因此皮質(zhì)骨溶解吸收的危險(xiǎn)更大。人工聽骨的選擇自體砧骨或者錘骨頭經(jīng)過處理后是一種又輕又硬自然78同種異體聽小骨自70年代以來采用的同種異體儲(chǔ)存的聽小骨。近年來發(fā)現(xiàn)由于不能完全除外HIV和Creutzfeld-Jakob氏病感染的可能，現(xiàn)在這種方法已經(jīng)完全放棄了。牙質(zhì)贗復(fù)物盡管能夠消毒，感染的可能很小，但是也很少使用了。同種異體聽小骨自70年代以來采用的同種異體儲(chǔ)存的聽小骨。近年79異源性贗復(fù)物

陶瓷：有很好的生物相容性。排斥反應(yīng)只有0~3%，而且在臨床工作中也得到證實(shí)。缺點(diǎn)是長期研究發(fā)現(xiàn)，炎性反應(yīng)時(shí)有吸收的傾向。可能與鼓室的骨緣或者其他聽小骨發(fā)生粘連。美國較多使用羥基磷灰石，有很好的生物相容性，但是中耳發(fā)炎時(shí)，有4%發(fā)生溶解。異源性贗復(fù)物80塑料主要用的是聚乙烯和肽氟隆。脫出率為2~38%，比陶瓷高。最近的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，贗復(fù)物周圍有巨細(xì)胞存在，提示異物排斥反應(yīng)。肽氟隆主要用于鐙骨手術(shù)。術(shù)后15年將之取出后檢查沒有發(fā)現(xiàn)異物反應(yīng)。塑料主要用的是聚乙烯和肽氟隆。脫出率為2~38%，比陶瓷高。81金屬金屬使用的最多的是金、鈦鋼、白金。白金有很強(qiáng)的抗氧化、抗腐蝕作用，因此有良好的生物相容性。特別適用于鐙骨手術(shù)時(shí)作為固定在砧骨長腳的材料。只有0.7%的患者發(fā)生砧骨長腳壞死，可能是白金環(huán)引起的異物反應(yīng)、瘢痕牽拉或者血供障礙引起的。金屬金屬使用的最多的是金、鈦鋼、白金。82金金首先作為鐙骨的Piston在中耳手術(shù)中應(yīng)用。生物相容性好，能夠抑制細(xì)菌生長。Steinbach使用金質(zhì)PORP和TORP聽小骨。后來還制作了金質(zhì)的通氣管和咽鼓管探條。作為Piston使用時(shí)，有個(gè)別病例出現(xiàn)骨導(dǎo)聽力下降。Dost推測可能是金屬對(duì)開放的內(nèi)耳的毒性反應(yīng)。近年來金質(zhì)的聽小骨已經(jīng)越來越多地被鈦鋼聽小骨替代。金金首先作為鐙骨的Piston在中耳手術(shù)中應(yīng)用。生物相容性好83鈦鋼鈦鋼：比金子要輕的多（1/4），硬度高。它有一定彈性，可以鉗夾。現(xiàn)在是生物相容性最好的材料。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中和手術(shù)后取出的贗復(fù)物周圍都沒有發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)生長，也沒有發(fā)現(xiàn)異物反應(yīng)。至今還沒有發(fā)現(xiàn)鈦鋼在中耳與骨質(zhì)發(fā)生一體化。鈦鋼鈦鋼：比金子要輕的多（1/4），硬度高。它有一定彈性，可84骨水泥：Glasionomerzement后來發(fā)現(xiàn)修復(fù)顱底較大的骨質(zhì)缺損時(shí)，沒有凝固的骨水泥與腦脊液接觸后鋁可以產(chǎn)生致死的毒性反應(yīng)。盡管成型的骨水泥制作的聽小骨不管是在聲學(xué)還是機(jī)械方面都被證實(shí)是一種理想的材料，但是這種材料還是從市場上退出了。骨水泥：Glasionomerzement85首選什么材料？美國使用的PORP和TORP主要是羥基磷灰石（82%），自體砧骨或錘骨（72%），自體軟骨（62%）。值得注意的是近年來生物活性材料逐漸取代了自體骨質(zhì)或軟骨。在美國生物材料主要使用的是羥基磷灰石（82%）；其次是Plastipore（59%）。近年來也開始使用鈦鋼（12%），盡管比例還不高，但是滿意度最高。德國自90年代初期開始使用鈦鋼，現(xiàn)在最常用。首選什么材料？美國使用的PORP和TORP主要是羥基磷灰石（86砧骨長腳缺損時(shí)的聽骨鏈重建回縮袋和小的膽脂瘤經(jīng)常破壞砧骨長腳。在這種情況下有三種重建方法：用自體骨質(zhì)或者軟骨進(jìn)行連接用粘連的方法或者骨水泥進(jìn)行連接用聽小骨贗復(fù)物進(jìn)行連接砧骨長腳缺損時(shí)的聽骨鏈重建回縮袋和小的膽脂瘤經(jīng)常破壞砧骨長腳87砧骨缺損時(shí)各種重建技術(shù)A.骨質(zhì)插入法B.用骨水泥重建C.用Plester的彎角人工聽骨重建砧骨缺損時(shí)各種重建技術(shù)A.骨質(zhì)插入法88重建砧骨從生物機(jī)械角度來看，用粘連劑或者骨水泥是好的方法，由此達(dá)到的結(jié)實(shí)的連接很難通過插入骨質(zhì)或者軟骨實(shí)現(xiàn)。由于保留了聽骨鏈的正常的解剖結(jié)構(gòu)，因此這種重建的方法能夠代償大氣壓力產(chǎn)生的波動(dòng)。重建砧骨從生物機(jī)械角度來看，用粘連劑或者骨水泥是好的方法，由89重建砧骨在干耳的情況下常常使用自體的砧骨，只要它周圍沒有膽脂瘤侵犯。長期隨訪發(fā)現(xiàn)，自體骨質(zhì)有溶解和與周圍粘連的危險(xiǎn)，這樣產(chǎn)生的摩擦或固定可以引起聽力下降。另外一個(gè)難題是與鐙骨頭的連接困難。與鐙骨頭連接的凹槽必須磨的深一些。而這樣的話又有發(fā)生粘連的危險(xiǎn)，再次手術(shù)時(shí)可能造成鐙骨脫位。重建砧骨在干耳的情況下常常使用自體的砧骨，只要它周圍沒有膽脂90骨插入法重建砧骨用骨插入法重建砧骨后，可見后鼓室狹窄，摩擦影響聲音傳導(dǎo)。骨插入法重建砧骨用骨插入法重建砧骨后，可見后鼓室狹窄，摩擦影91重建砧骨現(xiàn)在認(rèn)為，只有估計(jì)復(fù)發(fā)的可能性很小，而且中耳完全沒有炎癥反應(yīng)時(shí)，才進(jìn)行砧骨連接。如果鐙骨上層結(jié)構(gòu)缺如，或者卵圓窗區(qū)域狹窄時(shí)建議使用人工TORP聽小骨。重建砧骨現(xiàn)在認(rèn)為，只有估計(jì)復(fù)發(fā)的可能性很小，而且中耳完全沒有92砧骨與鐙骨連接砧骨的凹槽要做的足夠深才能保證在大氣壓力變化時(shí)有足夠的穩(wěn)定性。如果砧骨與鐙骨頭連接不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)滑動(dòng)。砧骨與鐙骨連接砧骨的凹槽要做的足夠深才能保證在大氣壓力變化時(shí)93軟骨的使用當(dāng)人工聽骨盤與骨緣構(gòu)成橋時(shí)，在人工聽骨與鼓膜之間插入的軟骨片起重要作用。這時(shí)使用厚的軟骨片可以引起間接性的人工聽骨固定，出現(xiàn)聽力下降。特別值得一提的是乳突根治術(shù)后的鼓室成形術(shù)。人工聽骨與水平半規(guī)管距離很近。只要中耳通氣情況允許，這時(shí)要使用削薄的軟骨片或者島狀軟骨。軟骨的使用當(dāng)人工聽骨盤與骨緣構(gòu)成橋時(shí)，在人工聽骨與鼓膜之間插94與錘骨柄連接Vlaming等人研究發(fā)現(xiàn)，錘骨柄的中部是首選部位。但是有時(shí)人工聽骨不是與錘骨柄，而是最好與鼓膜進(jìn)行連接。鼓室通氣不良、陡降形錘骨柄，鐙骨頭高位時(shí)如果人工聽骨直接抬高鐙骨頭，可能從側(cè)向增加環(huán)韌帶的張力。Nishihara認(rèn)為這時(shí)角度最好不應(yīng)超過450，以避免發(fā)生傳遞衰減。此時(shí)鼓膜的位置要比錘骨柄更加重要，人工聽骨盤應(yīng)該側(cè)面與錘骨柄接觸。這樣術(shù)后高頻的聽力會(huì)好一些。與錘骨柄連接Vlaming等人研究發(fā)現(xiàn)，錘骨柄的中部是首選部95乳突根治術(shù)腔人工聽骨的放置如果特別靠近外半規(guī)管，可以插入軟骨片，形成較硬的橋，可能明顯降低人工聽骨和鐙骨的振動(dòng)。乳突根治術(shù)腔人工聽骨的放置如果特別靠近外半規(guī)管，可以插入軟骨96抬高鐙骨頭A.內(nèi)置法將鐙骨頭與錘骨柄連接在一起。B.可以將鐙骨頭直接與鼓膜相連，但是一定要接觸到錘骨柄抬高鐙骨頭A.內(nèi)置法將鐙骨頭與錘骨柄連接在一起。97與鐙骨底板連接在聲音傳遞過程中，人工聽骨在鐙骨底板的位置以及骨接觸的穩(wěn)定性也是影響因素之一。至今的研究顯示在底板中間的部位是最為理想的。靠前會(huì)造成高頻聽力下降，靠后引起低頻聽力下降。人工聽骨盡量與底板垂直，偏移角度盡量不要超過5~150