糖尿病慢性并發(fā)癥概述課件

糖尿病慢性并發(fā)癥概述糖尿病慢性并發(fā)癥概述糖尿病慢性并發(fā)癥患病率高患病率(％)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會慢性并發(fā)癥調(diào)查組.1991~2000年全國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變回顧性分析.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報2002;24:447-51.糖尿病慢性并發(fā)癥患病率高患病率(％)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會我國糖尿病慢性并發(fā)癥特點患病率已達到相當(dāng)高的水平心血管并發(fā)癥是發(fā)病率和致死率最高、危害最大的慢性并發(fā)癥2001年4省市調(diào)查顯示:合并心血管并發(fā)癥者高達93%,其中高血壓占41.8%,冠心病占25.1%,腦血管病占17.3%,約80%的患者死于心血管并發(fā)癥糖尿病微血管及神經(jīng)并發(fā)癥已與發(fā)達國家相差無幾其發(fā)生率與病程有關(guān),10年糖尿病史的患者,有近60%~90%發(fā)生不同程度的神經(jīng)病變其預(yù)防與治療是一個重大公共衛(wèi)生問題我國糖尿病慢性并發(fā)癥特點患病率已達到相當(dāng)高的水平糖尿病慢性并發(fā)癥的分類大血管

-冠心病

-腦血管疾病

-周圍血管病變微血管

-視網(wǎng)膜病變

-腎病

-神經(jīng)病變糖尿病足糖尿病慢性并發(fā)癥的分類大血管糖尿病大血管病變及其特點心血管疾病——冠心病腦血管疾病——腦缺血發(fā)作,腦梗死,腦出血腦組織對缺血、缺氧非常敏感,阻斷腦血流30秒腦代謝發(fā)生改變,1分鐘后神經(jīng)元功能活動停止,5分鐘出現(xiàn)腦梗死。周圍血管病變——間歇跛行發(fā)生的危險性增加:男性3.5倍、女性8.6倍。心血管癥狀常輕微或不典型,與病變程度不平行受累血管多病變嚴重,且彌漫病情易反復(fù),預(yù)后差糖尿病大血管病變及其特點心血管疾病——冠心病IGT/DM-2高胰島素血癥胰島素抵抗脂代謝異常高血壓凝血機制異常肥胖/坐式生活方式吸煙大血管疾病的潛在危險IGT/DM-2大血管疾病的潛在危險糖尿病大血管病變的防治原則A-Aspirin:抗血小板、抗凝、溶栓、擴血管藥物治療B-Bloodpressure:抗高血壓治療C-Cholesterin:調(diào)脂治療D-Diabetes:控制空腹及餐后血糖E-Education:生活方式干預(yù):飲食、運動、心理、戒煙

綜合治療糖尿病大血管病變的防治原則A-Aspirin:抗血小板、抗凝大血管病變防治的注意事項在相應(yīng)疾病的常規(guī)防治之外還應(yīng)注意加強宣教,提高警惕重視不典型或輕微癥狀糖尿病患者由于神經(jīng)病變的存在,對痛覺感知不敏感,心肌缺血的疼痛會減輕,病人不會停止當(dāng)前的活動,常出現(xiàn)無痛性心梗。有心腦血管疾病時重視低血糖的發(fā)生對于運動的指導(dǎo)應(yīng)個體化,考慮相應(yīng)疾病及其承受能力大血管病變防治的注意事項在相應(yīng)疾病的常規(guī)防治之外還應(yīng)注意糖尿病慢性并發(fā)癥的分類大血管

-冠心病

-腦血管疾病

-周圍血管病變微血管

-視網(wǎng)膜病變

-腎病

-神經(jīng)病變糖尿病足糖尿病慢性并發(fā)癥的分類大血管糖尿病視網(wǎng)膜病變

——是成人致盲的首要原因研究發(fā)現(xiàn),糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生隨糖尿病病程的延長而增加,病程5年后視網(wǎng)膜病變發(fā)生率約為25%,10年后增至60%,15年后可高達75%～80%(DCCT)臨床研究共觀察了10年,結(jié)果發(fā)現(xiàn)嚴格的血糖控制可以使1型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變減少76%

(UKPDS)研究平均治療了11年,結(jié)果發(fā)現(xiàn)強化的血糖控制可以使視網(wǎng)膜病變減少21%糖尿病視網(wǎng)膜病變

——是成人糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床分期單純型I有微動脈瘤或并有小出血點 II有黃白色“硬性滲出”或并有出血斑 III有白色“軟性滲出”或并有出血斑增殖型I有新生血管或并有玻璃體出血 II有新生血管和纖維增殖 III有新生血管纖維增殖,并發(fā)視網(wǎng)膜脫離糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床分期單純型I有微動脈瘤或單純性糖尿病視網(wǎng)膜病變硬性滲出小出血點單純性糖尿病視網(wǎng)膜病變硬性滲出小出血點增生性視網(wǎng)膜病變視盤區(qū)可見新生血管增生性視網(wǎng)膜病變視盤區(qū)可見糖尿病眼病的治療嚴格控制血糖、血壓、血脂抗凝治療(不是常規(guī),擔(dān)心破裂出血)?？浦委?藥物治療

“氬激光”光致凝固術(shù) 玻璃體切除術(shù)護理:進入3~4期杜絕壓力及阻力性運動,再嚴重需要臥床休息,防止出血。如患者出現(xiàn)視力障礙

注意關(guān)注患者的心理改變,協(xié)助日常生活護理,加強自我血糖監(jiān)測、胰島素注射等相關(guān)知識的教育,定期復(fù)查。糖尿病眼病的治療嚴格控制血糖、血壓、血脂糖尿病慢性并發(fā)癥的分類大血管

-冠心病

-腦血管疾病

-周圍血管病變

微血管

-視網(wǎng)膜病變

-腎病

-神經(jīng)病變糖尿病足糖尿病慢性并發(fā)癥的分類大血管尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿終末期腎病死亡糖尿病腎病——引起腎功能衰竭的最常見原因尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿終末期腎病死亡糖尿糖尿病腎病的臨床分期(1)I期:腎臟體積增加,無臨床癥狀I(lǐng)I期:尿微量白蛋白正常,但腎臟基膜增厚III期:早期糖尿病腎病;尿微量白蛋白(20-200ug/min)糖尿病腎病的臨床分期(1)I期:腎臟體積增加,無臨床癥狀糖尿病腎病的臨床分期(2)IV期:臨床糖尿病腎病。臨床蛋白尿>200ug/min(或尿白蛋白排泌量>300mg/24h;或尿蛋白>0.5g/day),可伴有水腫、高血壓V期:終末期腎功能衰竭。有氮質(zhì)血癥和腎功能衰竭。BUN,Cr顯著升高。糖尿病腎病的臨床分期(2)IV期:臨床糖尿病腎病。糖尿病腎病的治療血糖控制嚴格血壓控制125/75mmHg飲食治療透析治療透析:分長期血透和不臥床持續(xù)腹膜透析(CAPD)。時機的選擇宜稍早于非糖尿病病人,一般在肌酐清除率為1520ml/min時開始透析胰腎臟聯(lián)合移植糖尿病腎病的治療血糖控制糖尿病腎病的治療重在預(yù)防:經(jīng)過嚴格的血糖、血壓等的控制可以在很長一段時間內(nèi)不進展,使患者有對抗疾病的信心!避免使用腎臟毒性的藥物定期復(fù)查尿微量白蛋白或者24小時尿蛋白定量由于可能伴隨視網(wǎng)膜病變,視力下降以及水腫,應(yīng)加強足病的宣教和護理!糖尿病腎病的治療重在預(yù)防:經(jīng)過嚴格的血糖、血壓等的控制可以在糖尿病腎病

飲食治療-限制蛋白質(zhì)攝入量益處:減輕高濾過,減少尿白蛋白排泄,減慢GFR下降,延緩腎功能惡化正常蛋白尿患者:1.01.2g/kgday早期DN患者:0.81.0g/kgday臨床DN患者:0.60.8g/kgdayDN尿毒癥者: 0.6g/kgday蛋白質(zhì)種類:以優(yōu)質(zhì)蛋白為宜,應(yīng)占50%糖尿病腎病

飲食治療-限制蛋白質(zhì)攝入量益處:減輕高濾過,減少糖尿病慢性并發(fā)癥的分類大血管

-冠心病

-腦血管疾病

-周圍血管病變

微血管

-視網(wǎng)膜病變

-腎病

-神經(jīng)病變糖尿病足糖尿病慢性并發(fā)癥的分類大血管糖尿病神經(jīng)病變糖尿病是慢性高血糖狀態(tài)所致的綜合征,神經(jīng)系統(tǒng)任何部分均可累及,統(tǒng)稱為糖尿病神經(jīng)病變,此組病變是糖尿病患者常見的最復(fù)雜的并發(fā)癥。糖尿病神經(jīng)病變糖尿病是慢性高血糖狀態(tài)所致的綜合

流行病學(xué)患病率高:流行病學(xué)研究表明糖尿病周圍神經(jīng)病變的患病率在5%-10%1。病程的延長以及血糖控制不良,患病率呈逐漸上升的趨勢。初診斷的糖尿病患者神經(jīng)病變發(fā)生率10%,病程超過5年的患者神經(jīng)病變發(fā)生率大于50%2

致殘率高:是非創(chuàng)傷截肢的主要原因

美國每年需要行下肢截肢手術(shù)的患者,其中半數(shù)以上來自于糖尿病患者——約86,000人3

1.Joslin糖尿病學(xué).2007.56:987-988.2.NationalInstituteofDiabetes。U.S.DEPARTMENTOFHEALTHANDHUMANSERVICES.20023.AnnALittle,etal.DiabeticNeuropathies.PractNeurol,2007;7:82-92流行病學(xué)患病率高:流行病學(xué)研究表明糖尿病周圍神經(jīng)病變

中國發(fā)病概況糖尿病診斷后的十年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生,其發(fā)生率與病程和檢查手段相關(guān)近60%～90%的病人通過神經(jīng)功能詳細檢查,均有不同程度的神經(jīng)病變30%～40%的人無癥狀吸煙、年齡≥40歲及血糖控制差的糖尿病人中神經(jīng)病變的發(fā)病率更高高血糖導(dǎo)致神經(jīng)病變的機制復(fù)雜良好的血糖控制可以延緩本病的發(fā)生與進展中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會．中國糖尿病防治指南.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2004.

中國發(fā)病概況糖尿病診斷后的十年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神糖尿病神經(jīng)病變的危害致殘率高,生活質(zhì)量下降非創(chuàng)傷截肢的主要原因復(fù)雜的護理反復(fù)住院治療巨大的經(jīng)濟損耗預(yù)后差.糖尿病神經(jīng)病變的危害致殘率高,生活質(zhì)量下降.病因和發(fā)病機制代謝因素血管因素神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏免疫因素遺傳因素DiabeticNeuropathy病因及發(fā)病機制目前尚未完全明了目前認為主要是以下因素共同作用的結(jié)果病因和發(fā)病機制代謝因素血管因素神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏免疫因素遺傳因糖尿病周圍神經(jīng)病變的分類局部神經(jīng)病變彌漫性多神經(jīng)病變糖尿病性自主神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變的分類局部神經(jīng)病變臨床表現(xiàn):局部神經(jīng)病變又稱單神經(jīng)炎,起病突然,伴疼痛,主要與營養(yǎng)神經(jīng)的血管阻塞有關(guān)累及動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等顱神經(jīng),出現(xiàn)眼瞼下垂、復(fù)視、斜視累及橈神經(jīng)、股神經(jīng)、大腿外側(cè)皮神經(jīng)、腓神經(jīng)、足跖正中與外側(cè)神經(jīng),可出現(xiàn)皮膚疼痛、麻木、感覺減退甚至感覺消失累及單根神經(jīng)迷走神經(jīng)、坐骨神經(jīng),可導(dǎo)致腰痛、腿痛,胃痙攣、胃疼痛與胃蠕動等功能障礙

臨床表現(xiàn):局部神經(jīng)病變又稱單神經(jīng)炎,起病突然,伴疼痛,主要與彌漫性多神經(jīng)病變

遠端對稱性多神經(jīng)病變:

痛性神經(jīng)病變疼痛劇烈(多見于下肢)除電生理檢查可發(fā)現(xiàn)異常外,無陽性體征周圍感覺神經(jīng)病變

共濟失調(diào)、走路不穩(wěn)如踩棉花樣四肢遠端有蟻行感,或手套、襪套樣感覺周圍運動神經(jīng)病變導(dǎo)致手指、足趾間小肌群萎縮無力

臨床表現(xiàn):彌漫性多神經(jīng)病變彌漫性多神經(jīng)病變臨床表現(xiàn):彌漫性多神經(jīng)病變起病潛伏、緩慢,在糖尿病確診一年內(nèi)就可以發(fā)生,因累及多個系統(tǒng)故臨床表現(xiàn)多種多樣

心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)病變消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變汗腺與周圍血管瞳孔對代謝的影響臨床表現(xiàn):糖尿病性自主神經(jīng)病變起病潛伏、緩慢,在糖尿病確診一年內(nèi)就可以發(fā)生,因累及多個系統(tǒng)診斷糖尿病病史臨床癥狀體格檢查電生理檢查

1.肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)速度

2.體感誘發(fā)電位、視覺和聽覺誘發(fā)電位

3.定量感覺檢查病理檢查

1.腓腸神經(jīng)活檢

2.皮膚感覺神經(jīng)活檢

3.肌肉活組織檢查

X線、CT、MRI等檢查

診斷糖尿病病史糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷10-g單絲壓力覺音叉振動覺糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷10-g單絲壓力覺音叉振動覺糖尿病神經(jīng)病變的治療嚴格控制血糖其它病因治療:探索研究中神經(jīng)營養(yǎng)藥:維生素B族,其中甲基維生素B12可改善DM患者神經(jīng)病變的癥狀,并增加神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善神經(jīng)微循環(huán):如丹參,川芎嗪,前列腺素E2等對癥治療:止痛,胃腸動力藥等。糖尿病神經(jīng)病變的治療嚴格控制血糖防治糖尿病神經(jīng)病變的注意事項肢端麻木時注意加強保護:例如對測試水溫,及鞋內(nèi)異物等的關(guān)注在體位改變時應(yīng)放慢動作,先坐起后站立避免體位性低血壓少食多餐,減輕胃腸道負擔(dān)及時排尿,避免尿潴留防治糖尿病神經(jīng)病變的注意事項肢端麻木時注意加強保護:糖尿病慢性并發(fā)癥的分類大血管

-冠心病

-腦血管疾病

-周圍血管病變

微血管

-視網(wǎng)膜病變

-腎病

-神經(jīng)病變

糖尿病足糖尿病慢性并發(fā)癥的分類大血管糖尿病足—概述

糖尿病病人因末梢神經(jīng)病變和/或下肢缺血,常合并細菌感染等各種因素,引起足部疼痛、足潰瘍、肢端壞疽等病變,統(tǒng)稱為糖尿病足。

糖尿病足—概述糖尿病病人因末梢神經(jīng)病糖尿病足—危害糖尿病超過5年以上或血糖長期控制不佳的患者,足部可出現(xiàn)足部潰瘍、壞疽等并發(fā)癥,嚴重的可造成截肢糖尿病足病的截肢率——是非糖尿病患者的15倍早期正確的預(yù)防和治療,45-85%的患者可以免于截肢。糖尿病足—危害糖尿病超過5年以上或血糖長期控制不佳的患者,足美國每年糖尿病的醫(yī)療費用中1/3花在糖病足病的治療上。截肢的醫(yī)療費用更高,美國平均費用為2.5萬美元,瑞典4.3萬美元中國14家三甲醫(yī)院調(diào)查結(jié)果

-糖尿病足平均住院日26天

-平均住院費1.5萬元,約為糖尿病平均住院費用的4倍糖尿病足—危害美國每年糖尿病的醫(yī)療費用中1/3花在糖病足病的治療上。截肢的糖尿病足—危險因素足潰瘍的既往史神經(jīng)病變的癥狀或體征糖尿病的其它微血管病變嚴重的足畸形其它危險因素:視力下降,鞋襪不合適個人因素:經(jīng)濟條件差,老年或獨居,拒絕治療和護理等糖尿病足—危險因素足潰瘍的既往史糖尿病足—病因與誘因

糖尿病引起的下肢周圍血管病變

糖尿病引起的周圍神經(jīng)病變

足部畸形繼發(fā)的各種損傷

感染糖尿病足—病因與誘因糖尿病引起的下肢周圍血管病變糖尿病引糖尿病足—臨床表現(xiàn)足潰瘍

足壞疽

A.干性壞疽

B.濕性壞疽

C.混合性壞疽——病變可由皮膚進展至筋膜和骨骼、關(guān)節(jié)糖尿病足—臨床表現(xiàn)足潰瘍發(fā)病過程微小創(chuàng)傷潰瘍神經(jīng)病變愈合不良壞疽發(fā)病過程微小潰瘍神經(jīng)病變愈合壞疽國外報道單纖絲自我檢查:給197個病人分發(fā)單纖絲及其說明:74%的病人自己進行了檢查;其中68%是在無人幫助下獨立完成;87%的病人的檢查結(jié)果與醫(yī)生相符;不符者與年齡有關(guān),新發(fā)現(xiàn)25名病人保護性感覺喪失。試想一下:如果能給150位病人做這種便宜的單纖絲篩查就將預(yù)防23例截肢的發(fā)生。國外報道單纖絲自我檢查:給197個病人分發(fā)單纖絲及其糖尿病足—相關(guān)檢查

臨床檢查客觀實驗形態(tài)和畸形足趾的畸形,跖骨頭的突起足部X光檢查Charcot畸形,胼胝足部壓力檢查感覺功能音叉振動覺,針刺感覺Biothesionmeter,細針針刺溫度覺,壓力感覺

溫度閾值測試尼龍絲觸覺運動功能肌萎縮、

肌無力電生理檢查踝反射自主功能出汗減少、胼胝定量發(fā)汗實驗足暖、靜脈膨脹皮溫圖血管狀態(tài)足背動脈搏動非創(chuàng)傷性多譜勒檢查蒼白足涼水腫跨皮氧分壓(TcPo2)糖尿病足—相關(guān)檢查臨床檢查糖尿病足——足保健及綜合治療患者內(nèi)科醫(yī)生足療師護士骨外科醫(yī)生血管外科醫(yī)生鞋匠……糖尿病足——足保健及綜合治療患者糖尿病足—防治

預(yù)防重于治療教育是預(yù)防糖尿病足的最重要措施——增加患者對糖尿病足發(fā)病和防治的了解

糖尿病足—防治預(yù)防重于治療糖尿病足—預(yù)防措施糖尿病人的教育和自我監(jiān)測戒煙指導(dǎo)患者進行足部護理消除已知的危險因素嚴格控制血糖定期檢查糖尿病足—預(yù)防措施糖尿病人的教育和自我監(jiān)測糖尿病足—護理原則

每天檢查足穿合適的鞋和鞋墊穿鞋以前要檢查鞋內(nèi)是否有異物防止?fàn)C傷,洗腳前由家屬或體溫計試水溫,應(yīng)小于40℃不要赤足定期看醫(yī)生戒除不良習(xí)慣如吸煙等糖尿病足—護理原則每天檢查足糖尿病足—檢查皮膚干燥?有裂口裂紋嗎?皮膚溫度,顏色怎么樣?趾甲異常受壓點怎樣,有老繭嗎?各種損傷、擦傷、水皰,腫脹、潰湯?有感染嗎?足背動脈能觸及嗎?仔細觀察糖尿病足—檢查仔細觀察糖尿病慢性并發(fā)癥防治小結(jié)加強生活方式干預(yù):飲食、運動、心理嚴格血糖控制嚴格血壓控制及時糾正脂代謝紊亂加強宣教開始越早越嚴格效果越好糖尿病慢性并發(fā)癥防治小結(jié)加強生活方式干預(yù):飲食、運動、心理開藥劑師內(nèi)分泌專家其他專家營養(yǎng)師糖尿病?？谱o士患者醫(yī)生足病專家NationalDiabetesEducationProgram.Teamcare:comprehensivelifetimemanagementfordiabetes./resources/health.htm.多學(xué)科團隊合作藥劑師內(nèi)分泌專家其他專家營養(yǎng)師糖尿病患者醫(yī)生足病專家Nati討論與提問謝謝大家!討論與提問糖尿病慢性并發(fā)癥概述糖尿病慢性并發(fā)癥概述糖尿病慢性并發(fā)癥患病率高患病率(％)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會慢性并發(fā)癥調(diào)查組.1991~2000年全國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變回顧性分析.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報2002;24:447-51.糖尿病慢性并發(fā)癥患病率高患病率(％)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會我國糖尿病慢性并發(fā)癥特點患病率已達到相當(dāng)高的水平心血管并發(fā)癥是發(fā)病率和致死率最高、危害最大的慢性并發(fā)癥2001年4省市調(diào)查顯示:合并心血管并發(fā)癥者高達93%,其中高血壓占41.8%,冠心病占25.1%,腦血管病占17.3%,約80%的患者死于心血管并發(fā)癥糖尿病微血管及神經(jīng)并發(fā)癥已與發(fā)達國家相差無幾其發(fā)生率與病程有關(guān),10年糖尿病史的患者,有近60%~90%發(fā)生不同程度的神經(jīng)病變其預(yù)防與治療是一個重大公共衛(wèi)生問題我國糖尿病慢性并發(fā)癥特點患病率已達到相當(dāng)高的水平糖尿病慢性并發(fā)癥的分類大血管

-冠心病

-腦血管疾病

-周圍血管病變微血管

-視網(wǎng)膜病變

-腎病

-神經(jīng)病變糖尿病足糖尿病慢性并發(fā)癥的分類大血管糖尿病大血管病變及其特點心血管疾病——冠心病腦血管疾病——腦缺血發(fā)作,腦梗死,腦出血腦組織對缺血、缺氧非常敏感,阻斷腦血流30秒腦代謝發(fā)生改變,1分鐘后神經(jīng)元功能活動停止,5分鐘出現(xiàn)腦梗死。周圍血管病變——間歇跛行發(fā)生的危險性增加:男性3.5倍、女性8.6倍。心血管癥狀常輕微或不典型,與病變程度不平行受累血管多病變嚴重,且彌漫病情易反復(fù),預(yù)后差糖尿病大血管病變及其特點心血管疾病——冠心病IGT/DM-2高胰島素血癥胰島素抵抗脂代謝異常高血壓凝血機制異常肥胖/坐式生活方式吸煙大血管疾病的潛在危險IGT/DM-2大血管疾病的潛在危險糖尿病大血管病變的防治原則A-Aspirin:抗血小板、抗凝、溶栓、擴血管藥物治療B-Bloodpressure:抗高血壓治療C-Cholesterin:調(diào)脂治療D-Diabetes:控制空腹及餐后血糖E-Education:生活方式干預(yù):飲食、運動、心理、戒煙

綜合治療糖尿病大血管病變的防治原則A-Aspirin:抗血小板、抗凝大血管病變防治的注意事項在相應(yīng)疾病的常規(guī)防治之外還應(yīng)注意加強宣教,提高警惕重視不典型或輕微癥狀糖尿病患者由于神經(jīng)病變的存在,對痛覺感知不敏感,心肌缺血的疼痛會減輕,病人不會停止當(dāng)前的活動,常出現(xiàn)無痛性心梗。有心腦血管疾病時重視低血糖的發(fā)生對于運動的指導(dǎo)應(yīng)個體化,考慮相應(yīng)疾病及其承受能力大血管病變防治的注意事項在相應(yīng)疾病的常規(guī)防治之外還應(yīng)注意糖尿病慢性并發(fā)癥的分類大血管

-冠心病

-腦血管疾病

-周圍血管病變微血管

-視網(wǎng)膜病變

-腎病

-神經(jīng)病變糖尿病足糖尿病慢性并發(fā)癥的分類大血管糖尿病視網(wǎng)膜病變

——是成人致盲的首要原因研究發(fā)現(xiàn),糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生隨糖尿病病程的延長而增加,病程5年后視網(wǎng)膜病變發(fā)生率約為25%,10年后增至60%,15年后可高達75%～80%(DCCT)臨床研究共觀察了10年,結(jié)果發(fā)現(xiàn)嚴格的血糖控制可以使1型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變減少76%

(UKPDS)研究平均治療了11年,結(jié)果發(fā)現(xiàn)強化的血糖控制可以使視網(wǎng)膜病變減少21%糖尿病視網(wǎng)膜病變

——是成人糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床分期單純型I有微動脈瘤或并有小出血點 II有黃白色“硬性滲出”或并有出血斑 III有白色“軟性滲出”或并有出血斑增殖型I有新生血管或并有玻璃體出血 II有新生血管和纖維增殖 III有新生血管纖維增殖,并發(fā)視網(wǎng)膜脫離糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床分期單純型I有微動脈瘤或單純性糖尿病視網(wǎng)膜病變硬性滲出小出血點單純性糖尿病視網(wǎng)膜病變硬性滲出小出血點增生性視網(wǎng)膜病變視盤區(qū)可見新生血管增生性視網(wǎng)膜病變視盤區(qū)可見糖尿病眼病的治療嚴格控制血糖、血壓、血脂抗凝治療(不是常規(guī),擔(dān)心破裂出血)?？浦委?藥物治療

“氬激光”光致凝固術(shù) 玻璃體切除術(shù)護理:進入3~4期杜絕壓力及阻力性運動,再嚴重需要臥床休息,防止出血。如患者出現(xiàn)視力障礙

注意關(guān)注患者的心理改變,協(xié)助日常生活護理,加強自我血糖監(jiān)測、胰島素注射等相關(guān)知識的教育,定期復(fù)查。糖尿病眼病的治療嚴格控制血糖、血壓、血脂糖尿病慢性并發(fā)癥的分類大血管

-冠心病

-腦血管疾病

-周圍血管病變

微血管

-視網(wǎng)膜病變

-腎病

-神經(jīng)病變糖尿病足糖尿病慢性并發(fā)癥的分類大血管尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿終末期腎病死亡糖尿病腎病——引起腎功能衰竭的最常見原因尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿終末期腎病死亡糖尿糖尿病腎病的臨床分期(1)I期:腎臟體積增加,無臨床癥狀I(lǐng)I期:尿微量白蛋白正常,但腎臟基膜增厚III期:早期糖尿病腎病;尿微量白蛋白(20-200ug/min)糖尿病腎病的臨床分期(1)I期:腎臟體積增加,無臨床癥狀糖尿病腎病的臨床分期(2)IV期:臨床糖尿病腎病。臨床蛋白尿>200ug/min(或尿白蛋白排泌量>300mg/24h;或尿蛋白>0.5g/day),可伴有水腫、高血壓V期:終末期腎功能衰竭。有氮質(zhì)血癥和腎功能衰竭。BUN,Cr顯著升高。糖尿病腎病的臨床分期(2)IV期:臨床糖尿病腎病。糖尿病腎病的治療血糖控制嚴格血壓控制125/75mmHg飲食治療透析治療透析:分長期血透和不臥床持續(xù)腹膜透析(CAPD)。時機的選擇宜稍早于非糖尿病病人,一般在肌酐清除率為1520ml/min時開始透析胰腎臟聯(lián)合移植糖尿病腎病的治療血糖控制糖尿病腎病的治療重在預(yù)防:經(jīng)過嚴格的血糖、血壓等的控制可以在很長一段時間內(nèi)不進展,使患者有對抗疾病的信心!避免使用腎臟毒性的藥物定期復(fù)查尿微量白蛋白或者24小時尿蛋白定量由于可能伴隨視網(wǎng)膜病變,視力下降以及水腫,應(yīng)加強足病的宣教和護理!糖尿病腎病的治療重在預(yù)防:經(jīng)過嚴格的血糖、血壓等的控制可以在糖尿病腎病

飲食治療-限制蛋白質(zhì)攝入量益處:減輕高濾過,減少尿白蛋白排泄,減慢GFR下降,延緩腎功能惡化正常蛋白尿患者:1.01.2g/kgday早期DN患者:0.81.0g/kgday臨床DN患者:0.60.8g/kgdayDN尿毒癥者: 0.6g/kgday蛋白質(zhì)種類:以優(yōu)質(zhì)蛋白為宜,應(yīng)占50%糖尿病腎病

飲食治療-限制蛋白質(zhì)攝入量益處:減輕高濾過,減少糖尿病慢性并發(fā)癥的分類大血管

-冠心病

-腦血管疾病

-周圍血管病變

微血管

-視網(wǎng)膜病變

-腎病

-神經(jīng)病變糖尿病足糖尿病慢性并發(fā)癥的分類大血管糖尿病神經(jīng)病變糖尿病是慢性高血糖狀態(tài)所致的綜合征,神經(jīng)系統(tǒng)任何部分均可累及,統(tǒng)稱為糖尿病神經(jīng)病變,此組病變是糖尿病患者常見的最復(fù)雜的并發(fā)癥。糖尿病神經(jīng)病變糖尿病是慢性高血糖狀態(tài)所致的綜合

流行病學(xué)患病率高:流行病學(xué)研究表明糖尿病周圍神經(jīng)病變的患病率在5%-10%1。病程的延長以及血糖控制不良,患病率呈逐漸上升的趨勢。初診斷的糖尿病患者神經(jīng)病變發(fā)生率10%,病程超過5年的患者神經(jīng)病變發(fā)生率大于50%2

致殘率高:是非創(chuàng)傷截肢的主要原因

美國每年需要行下肢截肢手術(shù)的患者,其中半數(shù)以上來自于糖尿病患者——約86,000人3

1.Joslin糖尿病學(xué).2007.56:987-988.2.NationalInstituteofDiabetes。U.S.DEPARTMENTOFHEALTHANDHUMANSERVICES.20023.AnnALittle,etal.DiabeticNeuropathies.PractNeurol,2007;7:82-92流行病學(xué)患病率高:流行病學(xué)研究表明糖尿病周圍神經(jīng)病變

中國發(fā)病概況糖尿病診斷后的十年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生,其發(fā)生率與病程和檢查手段相關(guān)近60%～90%的病人通過神經(jīng)功能詳細檢查,均有不同程度的神經(jīng)病變30%～40%的人無癥狀吸煙、年齡≥40歲及血糖控制差的糖尿病人中神經(jīng)病變的發(fā)病率更高高血糖導(dǎo)致神經(jīng)病變的機制復(fù)雜良好的血糖控制可以延緩本病的發(fā)生與進展中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會．中國糖尿病防治指南.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2004.

中國發(fā)病概況糖尿病診斷后的十年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神糖尿病神經(jīng)病變的危害致殘率高,生活質(zhì)量下降非創(chuàng)傷截肢的主要原因復(fù)雜的護理反復(fù)住院治療巨大的經(jīng)濟損耗預(yù)后差.糖尿病神經(jīng)病變的危害致殘率高,生活質(zhì)量下降.病因和發(fā)病機制代謝因素血管因素神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏免疫因素遺傳因素DiabeticNeuropathy病因及發(fā)病機制目前尚未完全明了目前認為主要是以下因素共同作用的結(jié)果病因和發(fā)病機制代謝因素血管因素神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏免疫因素遺傳因糖尿病周圍神經(jīng)病變的分類局部神經(jīng)病變彌漫性多神經(jīng)病變糖尿病性自主神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變的分類局部神經(jīng)病變臨床表現(xiàn):局部神經(jīng)病變又稱單神經(jīng)炎,起病突然,伴疼痛,主要與營養(yǎng)神經(jīng)的血管阻塞有關(guān)累及動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等顱神經(jīng),出現(xiàn)眼瞼下垂、復(fù)視、斜視累及橈神經(jīng)、股神經(jīng)、大腿外側(cè)皮神經(jīng)、腓神經(jīng)、足跖正中與外側(cè)神經(jīng),可出現(xiàn)皮膚疼痛、麻木、感覺減退甚至感覺消失累及單根神經(jīng)迷走神經(jīng)、坐骨神經(jīng),可導(dǎo)致腰痛、腿痛,胃痙攣、胃疼痛與胃蠕動等功能障礙

臨床表現(xiàn):局部神經(jīng)病變又稱單神經(jīng)炎,起病突然,伴疼痛,主要與彌漫性多神經(jīng)病變

遠端對稱性多神經(jīng)病變:

痛性神經(jīng)病變疼痛劇烈(多見于下肢)除電生理檢查可發(fā)現(xiàn)異常外,無陽性體征周圍感覺神經(jīng)病變

共濟失調(diào)、走路不穩(wěn)如踩棉花樣四肢遠端有蟻行感,或手套、襪套樣感覺周圍運動神經(jīng)病變導(dǎo)致手指、足趾間小肌群萎縮無力

臨床表現(xiàn):彌漫性多神經(jīng)病變彌漫性多神經(jīng)病變臨床表現(xiàn):彌漫性多神經(jīng)病變起病潛伏、緩慢,在糖尿病確診一年內(nèi)就可以發(fā)生,因累及多個系統(tǒng)故臨床表現(xiàn)多種多樣

心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)病變消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變汗腺與周圍血管瞳孔對代謝的影響臨床表現(xiàn):糖尿病性自主神經(jīng)病變起病潛伏、緩慢,在糖尿病確診一年內(nèi)就可以發(fā)生,因累及多個系統(tǒng)診斷糖尿病病史臨床癥狀體格檢查電生理檢查

1.肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)速度

2.體感誘發(fā)電位、視覺和聽覺誘發(fā)電位

3.定量感覺檢查病理檢查

1.腓腸神經(jīng)活檢

2.皮膚感覺神經(jīng)活檢

3.肌肉活組織檢查

X線、CT、MRI等檢查

診斷糖尿病病史糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷10-g單絲壓力覺音叉振動覺糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷10-g單絲壓力覺音叉振動覺糖尿病神經(jīng)病變的治療嚴格控制血糖其它病因治療:探索研究中神經(jīng)營養(yǎng)藥:維生素B族,其中甲基維生素B12可改善DM患者神經(jīng)病變的癥狀,并增加神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善神經(jīng)微循環(huán):如丹參,川芎嗪,前列腺素E2等對癥治療:止痛,胃腸動力藥等。糖尿病神經(jīng)病變的治療嚴格控制血糖防治糖尿病神經(jīng)病變的注意事項肢端麻木時注意加強保護:例如對測試水溫,及鞋內(nèi)異物等的關(guān)注在體位改變時應(yīng)放慢動作,先坐起后站立避免體位性低血壓少食多餐,減輕胃腸道負擔(dān)及時排尿,避免尿潴留防治糖尿病神經(jīng)病變的注意事項肢端麻木時注意加強保護:糖尿病慢性并發(fā)癥的分類大血管

-冠心病

-腦血管疾病

-周圍血管病變

微血管

-視網(wǎng)膜病變

-腎病

-神經(jīng)病變

糖尿病足糖尿病慢性并發(fā)癥的分類大血管糖尿病足—概述

糖尿病病人因末梢神經(jīng)病變和/或下肢缺血,常合并細菌感染等各種因素,引起足部疼痛、足潰瘍、肢端壞疽等病變,統(tǒng)稱為糖尿病足。

糖尿病足—概述糖尿病病人因末梢神經(jīng)病糖尿病足—危害糖尿病超過5年以上或血糖長期控制不佳的患者,足部可出現(xiàn)足部潰瘍、壞疽等并發(fā)癥,嚴重的可造成截肢糖尿病足病的截肢率——是非糖尿病患者的15倍早期正確的預(yù)防和治療,45-85%的患者可以免于截肢。糖尿病足—危害糖尿病超過5年以上或血糖長期控制不佳的患者,足美國每年糖尿病的醫(yī)療費用中1/3花在糖病足病的治療上。截肢的醫(yī)療費用更高,美國平均費用為2.5萬美元,瑞典4.3萬美元中國14家三甲醫(yī)院調(diào)查結(jié)果

-糖尿病足平均住院日26天

-平均住院費1.5萬元,約為糖尿病平均住院費用的4倍糖尿病足—危害美國每年糖尿病的醫(yī)療費用中1/3花在糖病足病的治療上。截肢的糖尿病足—危險因素足潰瘍的既往史神經(jīng)病變的癥狀或體征糖尿病的其它微血管病變嚴重的足畸形其它危險因素:視力下降,鞋襪不合適個人因素:經(jīng)濟條件差,老年或獨居,拒絕治療和護理等糖尿病足—危險因素足潰瘍的既往史糖尿病足—病因與誘因

糖尿病引起的下肢周圍血管病變

糖尿病引起的周圍神經(jīng)病變

足部畸形繼發(fā)的各種損傷

感染糖尿病足—病因與誘因糖尿病引起的下肢周圍血管病變糖尿病引糖尿病足—臨床表現(xiàn)足潰瘍

足壞疽

A.干性壞疽

B.濕性壞疽

C.混合性壞疽——病變可由皮膚進展至筋膜和骨骼、關(guān)節(jié)糖尿病足—臨床表現(xiàn)足潰瘍發(fā)病過程微小創(chuàng)傷潰瘍神經(jīng)病變愈合不良壞疽發(fā)病過程微小潰瘍神經(jīng)病變愈合壞疽國外報道單纖絲自我檢查:給197個病人分發(fā)單纖