腦小血管病解決之道之小卒中大麻煩課件

——關(guān)于腦小血管病解決之道的思考今日主題——關(guān)于腦小血管病解決之道的思考今日主題1腦梗死的新概念“Cerebralinfarctionisdefinedasbrainorretinalcelldeathduetoprolongedischemia”——Saver.Stroke2019包括白質(zhì)和灰質(zhì)的梗死白質(zhì)梗死以缺血導(dǎo)致的膠質(zhì)細(xì)胞死亡為特點(diǎn)，常伴有軸索損傷腦梗死可以是癥狀性的，或者靜息性的腦梗死的新概念“Cerebralinfarctionis2腦梗死新概念缺血性腦血管事件=TIA+癥狀性梗死+靜息性梗死Old020000040000060000080000010000001200000TIATIA腦梗死腦梗死靜息性梗死oldnew腦梗死新概念缺血性腦血管事件=Old03單純腦白質(zhì)病變健康個(gè)體體檢時(shí)卻發(fā)現(xiàn)腔隙性梗死，梗死范圍直徑不會(huì)超過15mm，且不在關(guān)鍵部位，故而沒有明顯癥狀1腦白質(zhì)疏松，盡管不伴有腦梗死，但表現(xiàn)為慢性缺血性改變2腦微出血，出血很小，一般沒有癥狀，只有通過特殊檢查才能發(fā)現(xiàn)3臨床中，您經(jīng)常遇到下面的情況嗎？（1）單純腔隙性梗死復(fù)雜腔隙性梗死腔隙性梗死伴隨腦白質(zhì)病變病例報(bào)告腦微出血單純腦白質(zhì)病變健康個(gè)體體檢時(shí)卻發(fā)現(xiàn)腔隙性梗死，1腦白質(zhì)疏松，4臨床中，您經(jīng)常遇到下面的情況嗎？（2）臨床表現(xiàn)一過性癥狀：

頭暈、頭痛、視物不清、言語(yǔ)不利、肢體麻木等皮層功能受損情感改變：記憶力減退、注意力不集中、認(rèn)知功能下降

抑郁、焦慮不安等這些不典型癥狀輕微且短暫、極易被臨床忽視如未進(jìn)行全面臨床檢查易被誤診臨床中，您經(jīng)常遇到下面的情況嗎？（2）臨床表現(xiàn)一過性癥狀：5《世界卒中日宣言》——第六屆世界卒中聯(lián)合大會(huì)Recognize,treatandpreventvascularcognitiveimpairment.Subclinical(silent)strokesoccurfivestimesasoftenasclinical(obvious)strokesandmayaffectthinking,moodandpersonality亞臨床（無癥狀）卒中是臨床卒中的5倍，并且可以影響思維、情緒和人格。因此，我們要識(shí)別、治療和預(yù)防血管性認(rèn)知功能損害第六屆世界卒中聯(lián)合大會(huì)南非開普敦2019.10中國(guó)卒中雜志.2019;1(11):757.《世界卒中日宣言》Recognize,treatand6WorldStrokeDay2019“LittleStrokes,BigTrouble”2019世界卒中日主題：“小卒中大麻煩”Stroke.2019;39:2407-2408.Stroke主編Hachinski教授一個(gè)不能忽略的問題全球關(guān)注度日益增加……解析WorldStrokeDay2019Stroke.27小卒中概念不統(tǒng)一，識(shí)別麻煩麻煩一以“minorstroke”為檢索詞在MEDLINE中檢索從1950年至今的文章，2765篇文章中出現(xiàn)過“小卒中”術(shù)語(yǔ)，大多數(shù)作者沒有界定“小卒中”含義小卒中概念不統(tǒng)一，識(shí)別麻煩麻煩一以“minorstroke8世界卒中日提出“小卒中，大麻煩”的口號(hào)，將小卒中的研究推向了新的高潮小卒中概念的發(fā)展JGerontol,1955,10:331-337.ArchSurg,1970,100:562-564.Stroke,2019,39:2407-2420.小卒中概念在《TheJournalofGerontology》雜志上首次提出，但無完整定義Perdue等首次提出小卒中概念，對(duì)應(yīng)于腔隙性腦梗死病理的臨床診斷，指腦卒中達(dá)峰時(shí)患者僅表現(xiàn)為輕微穩(wěn)定的神經(jīng)功能缺損，持續(xù)時(shí)間略長(zhǎng)，隨訪時(shí)大多可恢復(fù)小卒中的概念日趨明確世界卒中日提出“小卒中，大麻煩”的口號(hào)，小卒中概念的發(fā)展J9目前應(yīng)用廣泛的6種不同標(biāo)準(zhǔn)中，A和F是臨床和科研中最適合的“小卒中”定義臨床和科研中小卒中最適定義Stroke,2019,41:661-666.AnnEmergMed,2019,46:243-252.小卒中定義

患者的基線NIHSS評(píng)分為0-1分，其中意識(shí)評(píng)分（1a-1c）為0分。

腔隙樣綜合征（可能為小血管閉塞），如單純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、運(yùn)動(dòng)感覺綜合征、

共濟(jì)失調(diào)輕偏癱或構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征的癥狀。

患者存在運(yùn)動(dòng)障礙（包括共濟(jì)失調(diào)或構(gòu)音障礙），伴或不伴有感覺障礙；

患者可合并存在運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)和感覺缺損，但不合并提示有大面積缺血的體征。

患者的基線NIHSS評(píng)分位于最低四分線內(nèi)（NIHSS≤9分），排除存在失語(yǔ)、

忽視、意識(shí)障礙等癥狀。

患者的基線NIHSS評(píng)分位于最低四分線內(nèi)（NIHSS≤9分）。

患者的基線NIHSS評(píng)分≤3分）。目前應(yīng)用廣泛的6種不同標(biāo)準(zhǔn)中，A和F是臨床和科研中最適合的“10“小卒中”也稱“亞臨床卒中”（subclinicalstroke），

通常是指臨床癥狀體征輕微，容易被患者、家屬甚至醫(yī)生

忽視，或因其他原因進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的腦卒中小卒中通俗定義通常表現(xiàn)為一過性癥狀和皮層功能受損及情感改變等“小卒中”也稱“亞臨床卒中”（subclinicalstr11?小卒中—其它稱謂較為通用提法不妥，由《Stroke》雜志總編Hachinski教授提出，如果對(duì)此類患者認(rèn)真進(jìn)行檢查，仍可發(fā)現(xiàn)輕微的神經(jīng)系統(tǒng)異常體征或輕度神經(jīng)心理受損靜止性卒中無癥狀性卒中因?yàn)樾∽渲袥]有典型的卒中癥狀，也稱之為“無癥狀性卒中”亞臨床卒中silentbraininfarcts:asystematicreview[J].LancetNeurol,2019,6:611-619.中國(guó)卒中雜志.2019;1(11):757.?小卒中—其它稱謂較為通用提法不妥，由《Stroke》雜志總12小卒中癥狀輕微，醫(yī)患都不重視麻煩二小卒中癥狀輕微，沒有典型卒中癥狀，值得干預(yù)嗎？《醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》讀者來信一位山東青島的臨床醫(yī)生如是說：多年來臨床工作中，幾乎天天看到影像學(xué)報(bào)告“腔隙梗死”一詞。不少是在健康體檢中查出，如果按腦梗死處理，覺得有些過分，患者也難以接受，因?yàn)榇_實(shí)沒有癥狀體征，如果不按卒中處理又放心不下，數(shù)年過去，病人依舊正常生活，故對(duì)“腔隙梗死”也就不覺得是個(gè)什么問題了小卒中癥狀輕微，醫(yī)患都不重視麻煩二小卒中癥狀輕微，沒有典型卒13癥狀輕微，患者也不重視患者只是偶爾覺得頭暈、視物不清、言語(yǔ)不利、肢體麻木等，何必小題大做沒有偏癱、昏迷等卒中癥狀，患者認(rèn)為醫(yī)生危言聳聽身體都很正常，醫(yī)生突然說我“小卒中”，不了解也難以接受癥狀輕微，患者也不重視患者只是偶爾覺得頭暈、視物不清、言語(yǔ)不14腦小血管病解決之道之小卒中大麻煩課件1516.2%83.8%5倍卒中小卒中有明顯癥狀的卒中患者占16.2%(42/259)小卒中患者83.8%(217/259)發(fā)生率40%60%100%20%80%0%Stroke.2019;33:21-25.鹿特丹掃描研究統(tǒng)計(jì)，小卒中是卒中的5倍人群：1077例，60-90歲

方法：磁共振成像16.2%83.8%5倍卒中小卒中有明顯癥狀的卒中患者占1616030%40%20%10%發(fā)生比例小卒中卒中小卒中隨年齡增長(zhǎng)發(fā)生率增高Stroke.2019;33:21-25.60-6465-6970-7475-7980-8485-90年齡（歲)030%40%20%10%發(fā)生比例小卒中卒中小卒中隨年齡增長(zhǎng)17我國(guó)更是小卒中大國(guó)中國(guó)現(xiàn)有卒中患者約950

萬小卒中患者約有3750

萬年齡超過45歲的人發(fā)生小卒中的概率是1/10我國(guó)更是小卒中大國(guó)中國(guó)現(xiàn)有卒中患者約950萬年齡超過18小卒中不可小覷增加癥狀性卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)與認(rèn)知功能損害/癡呆聯(lián)系密切小卒中不及時(shí)干預(yù)則危害巨大麻煩三小卒中不可小覷增加癥狀性卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)與認(rèn)知功能損害/癡呆聯(lián)19小卒中是導(dǎo)致認(rèn)知功能損害/癡呆的重要病因認(rèn)知功能損害/癡呆小卒中反復(fù)發(fā)生缺血性神經(jīng)元病變腦供血不足能量代謝紊亂小卒中是導(dǎo)致認(rèn)知功能損害/癡呆的重要病因認(rèn)知功能損害/癡呆小20小卒中增加卒中風(fēng)險(xiǎn)Stroke.2019;35:742-746.卒中HR10.48（95%CI3.63-30.21）HR1.9（95%CI1.2-2.8）研究顯示：2-4年后，無癥狀性卒中即可使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2—10倍小卒中增加卒中風(fēng)險(xiǎn)Stroke.2019;35:742-721小卒中/TIA后卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯增高英國(guó)前瞻性隊(duì)列研究表明小卒中/TIA后卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)均明顯增高小卒中發(fā)生后7天、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)均高于TIATIA：一過性腦缺血BMJ.2019February7;328(7435):326.小卒中/TIA后卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯增高英國(guó)前瞻性隊(duì)列研究表明T22無癥狀腦梗死顯著增加癡呆風(fēng)險(xiǎn)無癥狀（靜息性）腦梗死灶即可使癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加2倍以上NEnglJMed2019;348:1215-22.癡呆HR

2.26(HR2.26,95%CI1.09-4.70)HR：風(fēng)險(xiǎn)比無癥狀腦梗死顯著增加癡呆風(fēng)險(xiǎn)無癥狀（靜息性）腦梗死灶即可使癡23腦白質(zhì)高信號(hào)顯著增加卒中、癡呆和死亡風(fēng)險(xiǎn)卒中HR3.3(95%CI2.6-4.4)腦白質(zhì)高信號(hào)可使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加3倍以上癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2倍BMJ2019;341:c3666doi:10.1136/bmj.c36662019年7月最新在線發(fā)表于《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》共有9項(xiàng)卒中研究被納入薈萃分析癡呆HR1.9(95%CI1.3-2.8，P=0.002)死亡HR2.0(95%CI1.6-2.7，P<0.001)腦白質(zhì)高信號(hào)顯著增加卒中、癡呆和死亡風(fēng)險(xiǎn)卒中HR3.3(924腦白質(zhì)病變與認(rèn)知功能下降顯著相關(guān)腦白質(zhì)病變?cè)絿?yán)重，認(rèn)知功能下降越快Stroke2019;36;56-61.腦白質(zhì)惡化級(jí)別無1級(jí)2級(jí)及以上初次MRI隨后的MRI年改良后的MMSE評(píng)分95949392919089888786854567891011腦白質(zhì)病變與認(rèn)知功能下降顯著相關(guān)腦白質(zhì)病變?cè)絿?yán)重，認(rèn)知功能下25荷蘭研究證明CMB>1處的患者卒中相關(guān)死亡率是無CMB者的6倍可能存在腦淀粉樣心血管病微出血患者的卒中相關(guān)死亡率是無CMB者的7倍以上腦微出血顯著增高老年人死亡率(HR,7.20;95%CI,1.44–36.10;P0.02).(HR,5.97;95%CI,1.60–22.26;P0.01).人群：435例

方法：磁共振成像CMB：腦微出血Stroke.2019;42:638-644.隨訪（年）無CMB1CMB>1CMB累計(jì)生存率1.00.70.60.50.40.90.80246810無CMB可能存在淀粉樣CMB存在淀粉樣CMB非腦葉CMB隨訪（年）1.00.70.60.50.40.90.8累計(jì)生存率0246810荷蘭研究證明腦微出血顯著增高老年人死亡率(HR,7.20;2628%6%認(rèn)知功能損害（MMSE<27）腦微出血發(fā)生率（%）20%30%10%40%0%Stroke.2019;33:21-25.正常（MMSE>27）腦微出血與認(rèn)知功能損害相關(guān)存在認(rèn)知功能損害的患者腦微出血發(fā)生率明顯高于無認(rèn)知功能損害患者（P<0.001）28%6%認(rèn)知功能損害腦微出血發(fā)生率（%）20%30%10%27增加卒中患者的癡呆轉(zhuǎn)化率和死亡危險(xiǎn)卒中后認(rèn)知功能損害患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是非認(rèn)知損害者的2.8倍卒中后癡呆患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是非癡呆者的8.5倍1.GaleCR,etal.BMJ2019Mar9;312(7031):608-11.2.BarbaR,etal.Stroke2019Aug;33(8):1993-8.2.88.595%CI:1.4-5.595%CI:3.4-20.9死亡相對(duì)危險(xiǎn)度95%CI:3.4-20.9ActaPsychiatrScand.2019;106:403認(rèn)知功能損害使患者的癡呆轉(zhuǎn)化率增加5-15倍癡呆轉(zhuǎn)化率1-2%10-15%增加卒中患者的癡呆轉(zhuǎn)化率和死亡危險(xiǎn)卒中后認(rèn)知功能損害患者的28認(rèn)知功能損害帶給社會(huì)巨大負(fù)擔(dān)認(rèn)知功能障礙社會(huì)健康服務(wù)開銷增多30%Thefutureeconomicburdenofdementiaonhealthandsocialservices.UgeskrLaeger.2019Oct2;168(40):3432-6PEERREVIEWEDDementiaandItsImplicationsforPublicHealthDanielPChapman,PhD,MScPrevChronicDis.2019April;3(2):A34.老年人醫(yī)療費(fèi)用增加4134美元/年住院及護(hù)理設(shè)施花費(fèi)增加75%75%住院及護(hù)理設(shè)施花費(fèi)增長(zhǎng)

社會(huì)健康服務(wù)開銷增長(zhǎng)30%認(rèn)知功能損害帶給社會(huì)巨大負(fù)擔(dān)認(rèn)知功能障礙社會(huì)健康服務(wù)開銷增29小卒中的根本病因是微小血管病變，不知如何解決麻煩四小卒中的根本病因是微小血管病變，主要表現(xiàn)就是小動(dòng)脈硬化的早期征候。在腦動(dòng)脈硬化部位的血管內(nèi)膜上形成小血栓，微型栓子常栓塞于小血管的分枝處，但由于栓子小，稍有血液流動(dòng)或酶的作用，栓塞即能解除，癥狀便很快消失腦小動(dòng)脈粥樣硬化引起微小的、深在部位的栓塞ChinJClinNeurosci2019,18(5),526-529.小卒中的根本病因是微小血管病變，麻煩四小卒中的根本病因是微小30微小血管和微小血管病變腦動(dòng)脈小分支直徑：0.5-1.5mm，最大擴(kuò)張1.4倍小動(dòng)脈中膜纖維化，肌纖維消失，內(nèi)彈力膜斷裂，半月形組織填充管血管腔，管腔縮窄腦內(nèi)小動(dòng)脈，肌層完全變性，由玻璃樣變纖維組織構(gòu)成導(dǎo)致小血管病變的原因主要是高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化微小血管和微小血管病變腦動(dòng)脈小分支直徑：0.5-1.5mm，31微小血管占腦血管的絕大部分Neuron57,January24,2019a2019ElsevierInc.179Neurosurgery,43(4),

October2019,

877-878鼠的腦皮質(zhì)血管模型微血管掃描電子顯微照片腦血管鑄形圖微小血管占腦血管的絕大部分Neuron57,Januar32縱向社區(qū)調(diào)查表明血管性癡呆50%歸因于小血管病TheHonoluluAsiaAgingStudy[J].Neurology,2019,53:337-343.小血管病（50%）大血管?。?3%）混合性病變（16%）其他（11%）小血管病變是導(dǎo)致血管性癡呆的最主要原因縱向社區(qū)調(diào)查表明血管性癡呆50%歸因于小血管病TheHon33腦微小血管病變導(dǎo)致缺血性腦損害的病理機(jī)制腦小血管病有兩種主要機(jī)制導(dǎo)致缺血性腦損害兩種途徑的終末期對(duì)應(yīng)腔隙狀態(tài)和Binswanger綜合征腔隙狀態(tài)Binswanger綜合征ChinJStroke,Nov2019,Vol3,No.11:864-869.腦微小血管病變導(dǎo)致缺血性腦損害的病理機(jī)制腦小血管病有兩種主要34腔隙狀態(tài)1例72歲老年男性基底前腦處的“腔隙狀態(tài)”腔隙狀態(tài)下，腦組織和血管間的聯(lián)系明顯丟失腔隙狀態(tài)1例72歲老年男性基底前腦處的“腔隙狀態(tài)”腔隙狀態(tài)下35腔隙狀態(tài)導(dǎo)致的認(rèn)知功能損害/癡呆腔隙狀態(tài)機(jī)制下單一動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致散在的腔隙性梗死，皮層下灰質(zhì)和白質(zhì)易受損腔隙性梗死病灶75%位于額葉-皮層下環(huán)路部位，導(dǎo)致認(rèn)知損害甚至癡呆額葉白質(zhì)（35%）殼核（16%）丘腦（8%）尾狀核（8%）橋腦（9%）ChinJStroke,Nov2019,Vol3,No.11:864-869.其他（25%）額葉-皮層下環(huán)路部位（75%）腔隙狀態(tài)導(dǎo)致的認(rèn)知功能損害/癡呆腔隙狀態(tài)機(jī)制下單一動(dòng)脈阻塞導(dǎo)36Binswanger綜合征導(dǎo)致的認(rèn)知功能損害/癡呆Binswanger綜合征機(jī)制下，狹窄和低灌注同時(shí)影響多支血管，兩個(gè)或者多個(gè)動(dòng)脈邊緣帶缺血，腦室旁和深部白質(zhì)最易受損，不僅破壞額葉-皮層下環(huán)路，也破壞對(duì)認(rèn)知和情緒有重要作用的傳導(dǎo)束，導(dǎo)致認(rèn)知損害甚至癡呆ChinJStroke,Nov2019,Vol3,No.11:864-869.深部白質(zhì)損傷Binswanger綜合征下腦白質(zhì)病變Binswanger綜合征導(dǎo)致的認(rèn)知功能損害/癡呆Binsw37腦小血管病解決之道之小卒中大麻煩課件38對(duì)現(xiàn)行藥物的討論與展望目前神經(jīng)科常用的口服藥物類型藥物名稱作用機(jī)理神經(jīng)保護(hù)劑奧拉西坦（健朗星）促進(jìn)腦代謝，透過血腦屏障對(duì)特異中樞神經(jīng)道路有刺激作用奧拉西坦（歐來寧）促進(jìn)腦代謝，透過血腦屏障對(duì)特異中樞神經(jīng)道路有刺激作用丁苯酞（恩必普）降低花生四烯酸含量，提高腦血管內(nèi)皮NO和PGI2的水平，抑制谷氨酸釋放，抑制鈣濃度，抑制自由基和提高抗氧化酶活性尼麥角林（尼麥角林片）促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺的轉(zhuǎn)換而增加神經(jīng)的傳導(dǎo)，加強(qiáng)腦部蛋白質(zhì)的合成，改善腦功能美金剛（易倍申）阻斷谷氨酸濃度病理性升高導(dǎo)致的神經(jīng)元損傷膽堿酯酶抑制劑（雙益平）真性ChE具有選擇性抑制作用，易通過血腦屏障甲磺酸阿米三嗪蘿巴新片（都可喜）增加動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)和血氧飽和，提高腦組織代謝艾地苯醌片（金博瑞）激活腦線粒體呼吸活性，改善腦缺血的腦能量代謝中成藥銀杏葉提取物清除自由基，拮抗血小板活化，抑制缺血再灌注損傷，增加心臟細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受能力，改善血液流變學(xué)，增加全血的可塑性鈣拮抗劑尼莫地平（尼膜同）選擇性擴(kuò)張腦血管抑制鈣超載，具有潛在抗動(dòng)脈粥樣硬化的血管保護(hù)作用鹽酸氟桂利嗪（西比靈）防止細(xì)胞內(nèi)鈣超載造成的損傷，不影響正常鈣離子跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，對(duì)心臟收縮和傳導(dǎo)無影響抑制血管平滑肌細(xì)胞鈣超載是擴(kuò)張血管的最明確機(jī)制尼莫地平是機(jī)理最明確的腦血管擴(kuò)張藥物對(duì)現(xiàn)行藥物的討論與展望目前神經(jīng)科常用的口服藥物類型藥物名稱作39應(yīng)用尼莫地平之前的血管直徑[mm]Auer.L.M.ActaNeurotic.63;297-302[1982]增加血管直徑(%)腦動(dòng)脈小分支腦動(dòng)脈大分支腦動(dòng)脈主干或頸內(nèi)動(dòng)脈直徑：3-5mm直徑：1-3mm直徑：0.5-1.5mm最大擴(kuò)張1.4倍尼莫地平能夠擴(kuò)張各種腦動(dòng)脈，尤以腦動(dòng)脈小分支為著應(yīng)用尼莫地平之前的血管直徑[mm]Auer.L.M.40尼莫地平擴(kuò)張腦微血管作用更明顯16例患者在接受顱外-顱內(nèi)旁路手術(shù)過程中，通過Zeiss手術(shù)顯微鏡觀察靜脈輸注尼莫地平1μg/kg/min時(shí)，軟腦膜上微血管的直徑變化情況Stroke1983;14;210-213軟腦膜動(dòng)脈（n＝132）平均靜息直徑為：87μm（25-305μm）其中，直徑小于70μm的動(dòng)脈占57%(75/132)所有動(dòng)脈（25-305μm）直徑小于70μm的動(dòng)脈尼莫地平的主要作用血管：微小動(dòng)脈尼莫地平擴(kuò)張腦微血管作用更明顯16例患者在接受顱外-顱內(nèi)旁路412019年《Stroke》發(fā)表242例皮質(zhì)下血管性癡呆患者入選入選標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)ICD-10標(biāo)準(zhǔn)診斷的皮質(zhì)下血管性癡呆（包括癡呆、高血壓、大腦半球深部白質(zhì)病變）患者尼莫地平組：90mg/d,52周對(duì)照組：安慰劑觀察患者的神經(jīng)生理學(xué)測(cè)試和各種功能量表評(píng)分Stroke.2019;36:619-624第一項(xiàng)專門治療皮質(zhì)下血管性癡呆（小卒中）的雙盲隨機(jī)對(duì)照研究2019年《Stroke》發(fā)表242例皮質(zhì)下血管性癡呆患者入42尼莫地平對(duì)皮質(zhì)下血管性癡呆的療效和安全性的隨機(jī)臨床對(duì)照研究Stroke.2019;36:619-624.尼莫地平顯著減少M(fèi)MSE評(píng)分惡化≥3分的患者達(dá)44%MMSE尼莫地平延緩總體衰退評(píng)分下降46%GDSGDS:總體衰退量表SCAG:老年臨床評(píng)定量表尼莫地平延緩SCAG評(píng)分惡化達(dá)42%SCAGMMSE:簡(jiǎn)易精神狀態(tài)篩查表

尼莫地平90mg/d，治療52周Stroke.2019;36:619-624.尼莫地平43額外獲益：尼莫地平治療小卒中的同時(shí)，

可顯著降低心腦血管事件的發(fā)生Stroke.2019;36:619-624.額外獲益：尼莫地平治療小卒中的同時(shí)，

可顯著降低心腦血管事件44期待尼莫地平是機(jī)理明確的腦血管擴(kuò)張藥物，尤以擴(kuò)張腦小動(dòng)脈為主，期待尼莫地平能在小卒中的治療中發(fā)揮應(yīng)有的作用

期待其他更為有效的小卒中治療藥物早日誕生期待尼莫地平是機(jī)理明確的腦血管擴(kuò)張藥物，尤以擴(kuò)張腦小動(dòng)脈45腦小血管病解決之道之小卒中大麻煩課件46謝謝你的閱讀知識(shí)就是財(cái)富豐富你的人生謝謝你的閱讀知識(shí)就是財(cái)富47——關(guān)于腦小血管病解決之道的思考今日主題——關(guān)于腦小血管病解決之道的思考今日主題48腦梗死的新概念“Cerebralinfarctionisdefinedasbrainorretinalcelldeathduetoprolongedischemia”——Saver.Stroke2019包括白質(zhì)和灰質(zhì)的梗死白質(zhì)梗死以缺血導(dǎo)致的膠質(zhì)細(xì)胞死亡為特點(diǎn)，常伴有軸索損傷腦梗死可以是癥狀性的，或者靜息性的腦梗死的新概念“Cerebralinfarctionis49腦梗死新概念缺血性腦血管事件=TIA+癥狀性梗死+靜息性梗死Old020000040000060000080000010000001200000TIATIA腦梗死腦梗死靜息性梗死oldnew腦梗死新概念缺血性腦血管事件=Old050單純腦白質(zhì)病變健康個(gè)體體檢時(shí)卻發(fā)現(xiàn)腔隙性梗死，梗死范圍直徑不會(huì)超過15mm，且不在關(guān)鍵部位，故而沒有明顯癥狀1腦白質(zhì)疏松，盡管不伴有腦梗死，但表現(xiàn)為慢性缺血性改變2腦微出血，出血很小，一般沒有癥狀，只有通過特殊檢查才能發(fā)現(xiàn)3臨床中，您經(jīng)常遇到下面的情況嗎？（1）單純腔隙性梗死復(fù)雜腔隙性梗死腔隙性梗死伴隨腦白質(zhì)病變病例報(bào)告腦微出血單純腦白質(zhì)病變健康個(gè)體體檢時(shí)卻發(fā)現(xiàn)腔隙性梗死，1腦白質(zhì)疏松，51臨床中，您經(jīng)常遇到下面的情況嗎？（2）臨床表現(xiàn)一過性癥狀：

頭暈、頭痛、視物不清、言語(yǔ)不利、肢體麻木等皮層功能受損情感改變：記憶力減退、注意力不集中、認(rèn)知功能下降

抑郁、焦慮不安等這些不典型癥狀輕微且短暫、極易被臨床忽視如未進(jìn)行全面臨床檢查易被誤診臨床中，您經(jīng)常遇到下面的情況嗎？（2）臨床表現(xiàn)一過性癥狀：52《世界卒中日宣言》——第六屆世界卒中聯(lián)合大會(huì)Recognize,treatandpreventvascularcognitiveimpairment.Subclinical(silent)strokesoccurfivestimesasoftenasclinical(obvious)strokesandmayaffectthinking,moodandpersonality亞臨床（無癥狀）卒中是臨床卒中的5倍，并且可以影響思維、情緒和人格。因此，我們要識(shí)別、治療和預(yù)防血管性認(rèn)知功能損害第六屆世界卒中聯(lián)合大會(huì)南非開普敦2019.10中國(guó)卒中雜志.2019;1(11):757.《世界卒中日宣言》Recognize,treatand53WorldStrokeDay2019“LittleStrokes,BigTrouble”2019世界卒中日主題：“小卒中大麻煩”Stroke.2019;39:2407-2408.Stroke主編Hachinski教授一個(gè)不能忽略的問題全球關(guān)注度日益增加……解析WorldStrokeDay2019Stroke.254小卒中概念不統(tǒng)一，識(shí)別麻煩麻煩一以“minorstroke”為檢索詞在MEDLINE中檢索從1950年至今的文章，2765篇文章中出現(xiàn)過“小卒中”術(shù)語(yǔ)，大多數(shù)作者沒有界定“小卒中”含義小卒中概念不統(tǒng)一，識(shí)別麻煩麻煩一以“minorstroke55世界卒中日提出“小卒中，大麻煩”的口號(hào)，將小卒中的研究推向了新的高潮小卒中概念的發(fā)展JGerontol,1955,10:331-337.ArchSurg,1970,100:562-564.Stroke,2019,39:2407-2420.小卒中概念在《TheJournalofGerontology》雜志上首次提出，但無完整定義Perdue等首次提出小卒中概念，對(duì)應(yīng)于腔隙性腦梗死病理的臨床診斷，指腦卒中達(dá)峰時(shí)患者僅表現(xiàn)為輕微穩(wěn)定的神經(jīng)功能缺損，持續(xù)時(shí)間略長(zhǎng)，隨訪時(shí)大多可恢復(fù)小卒中的概念日趨明確世界卒中日提出“小卒中，大麻煩”的口號(hào)，小卒中概念的發(fā)展J56目前應(yīng)用廣泛的6種不同標(biāo)準(zhǔn)中，A和F是臨床和科研中最適合的“小卒中”定義臨床和科研中小卒中最適定義Stroke,2019,41:661-666.AnnEmergMed,2019,46:243-252.小卒中定義

患者的基線NIHSS評(píng)分為0-1分，其中意識(shí)評(píng)分（1a-1c）為0分。

腔隙樣綜合征（可能為小血管閉塞），如單純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、運(yùn)動(dòng)感覺綜合征、

共濟(jì)失調(diào)輕偏癱或構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征的癥狀。

患者存在運(yùn)動(dòng)障礙（包括共濟(jì)失調(diào)或構(gòu)音障礙），伴或不伴有感覺障礙；

患者可合并存在運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)和感覺缺損，但不合并提示有大面積缺血的體征。

患者的基線NIHSS評(píng)分位于最低四分線內(nèi)（NIHSS≤9分），排除存在失語(yǔ)、

忽視、意識(shí)障礙等癥狀。

患者的基線NIHSS評(píng)分位于最低四分線內(nèi)（NIHSS≤9分）。

患者的基線NIHSS評(píng)分≤3分）。目前應(yīng)用廣泛的6種不同標(biāo)準(zhǔn)中，A和F是臨床和科研中最適合的“57“小卒中”也稱“亞臨床卒中”（subclinicalstroke），

通常是指臨床癥狀體征輕微，容易被患者、家屬甚至醫(yī)生

忽視，或因其他原因進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的腦卒中小卒中通俗定義通常表現(xiàn)為一過性癥狀和皮層功能受損及情感改變等“小卒中”也稱“亞臨床卒中”（subclinicalstr58?小卒中—其它稱謂較為通用提法不妥，由《Stroke》雜志總編Hachinski教授提出，如果對(duì)此類患者認(rèn)真進(jìn)行檢查，仍可發(fā)現(xiàn)輕微的神經(jīng)系統(tǒng)異常體征或輕度神經(jīng)心理受損靜止性卒中無癥狀性卒中因?yàn)樾∽渲袥]有典型的卒中癥狀，也稱之為“無癥狀性卒中”亞臨床卒中silentbraininfarcts:asystematicreview[J].LancetNeurol,2019,6:611-619.中國(guó)卒中雜志.2019;1(11):757.?小卒中—其它稱謂較為通用提法不妥，由《Stroke》雜志總59小卒中癥狀輕微，醫(yī)患都不重視麻煩二小卒中癥狀輕微，沒有典型卒中癥狀，值得干預(yù)嗎？《醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》讀者來信一位山東青島的臨床醫(yī)生如是說：多年來臨床工作中，幾乎天天看到影像學(xué)報(bào)告“腔隙梗死”一詞。不少是在健康體檢中查出，如果按腦梗死處理，覺得有些過分，患者也難以接受，因?yàn)榇_實(shí)沒有癥狀體征，如果不按卒中處理又放心不下，數(shù)年過去，病人依舊正常生活，故對(duì)“腔隙梗死”也就不覺得是個(gè)什么問題了小卒中癥狀輕微，醫(yī)患都不重視麻煩二小卒中癥狀輕微，沒有典型卒60癥狀輕微，患者也不重視患者只是偶爾覺得頭暈、視物不清、言語(yǔ)不利、肢體麻木等，何必小題大做沒有偏癱、昏迷等卒中癥狀，患者認(rèn)為醫(yī)生危言聳聽身體都很正常，醫(yī)生突然說我“小卒中”，不了解也難以接受癥狀輕微，患者也不重視患者只是偶爾覺得頭暈、視物不清、言語(yǔ)不61腦小血管病解決之道之小卒中大麻煩課件6216.2%83.8%5倍卒中小卒中有明顯癥狀的卒中患者占16.2%(42/259)小卒中患者83.8%(217/259)發(fā)生率40%60%100%20%80%0%Stroke.2019;33:21-25.鹿特丹掃描研究統(tǒng)計(jì)，小卒中是卒中的5倍人群：1077例，60-90歲

方法：磁共振成像16.2%83.8%5倍卒中小卒中有明顯癥狀的卒中患者占1663030%40%20%10%發(fā)生比例小卒中卒中小卒中隨年齡增長(zhǎng)發(fā)生率增高Stroke.2019;33:21-25.60-6465-6970-7475-7980-8485-90年齡（歲)030%40%20%10%發(fā)生比例小卒中卒中小卒中隨年齡增長(zhǎng)64我國(guó)更是小卒中大國(guó)中國(guó)現(xiàn)有卒中患者約950

萬小卒中患者約有3750

萬年齡超過45歲的人發(fā)生小卒中的概率是1/10我國(guó)更是小卒中大國(guó)中國(guó)現(xiàn)有卒中患者約950萬年齡超過65小卒中不可小覷增加癥狀性卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)與認(rèn)知功能損害/癡呆聯(lián)系密切小卒中不及時(shí)干預(yù)則危害巨大麻煩三小卒中不可小覷增加癥狀性卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)與認(rèn)知功能損害/癡呆聯(lián)66小卒中是導(dǎo)致認(rèn)知功能損害/癡呆的重要病因認(rèn)知功能損害/癡呆小卒中反復(fù)發(fā)生缺血性神經(jīng)元病變腦供血不足能量代謝紊亂小卒中是導(dǎo)致認(rèn)知功能損害/癡呆的重要病因認(rèn)知功能損害/癡呆小67小卒中增加卒中風(fēng)險(xiǎn)Stroke.2019;35:742-746.卒中HR10.48（95%CI3.63-30.21）HR1.9（95%CI1.2-2.8）研究顯示：2-4年后，無癥狀性卒中即可使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2—10倍小卒中增加卒中風(fēng)險(xiǎn)Stroke.2019;35:742-768小卒中/TIA后卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯增高英國(guó)前瞻性隊(duì)列研究表明小卒中/TIA后卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)均明顯增高小卒中發(fā)生后7天、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)均高于TIATIA：一過性腦缺血BMJ.2019February7;328(7435):326.小卒中/TIA后卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯增高英國(guó)前瞻性隊(duì)列研究表明T69無癥狀腦梗死顯著增加癡呆風(fēng)險(xiǎn)無癥狀（靜息性）腦梗死灶即可使癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加2倍以上NEnglJMed2019;348:1215-22.癡呆HR

2.26(HR2.26,95%CI1.09-4.70)HR：風(fēng)險(xiǎn)比無癥狀腦梗死顯著增加癡呆風(fēng)險(xiǎn)無癥狀（靜息性）腦梗死灶即可使癡70腦白質(zhì)高信號(hào)顯著增加卒中、癡呆和死亡風(fēng)險(xiǎn)卒中HR3.3(95%CI2.6-4.4)腦白質(zhì)高信號(hào)可使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加3倍以上癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2倍BMJ2019;341:c3666doi:10.1136/bmj.c36662019年7月最新在線發(fā)表于《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》共有9項(xiàng)卒中研究被納入薈萃分析癡呆HR1.9(95%CI1.3-2.8，P=0.002)死亡HR2.0(95%CI1.6-2.7，P<0.001)腦白質(zhì)高信號(hào)顯著增加卒中、癡呆和死亡風(fēng)險(xiǎn)卒中HR3.3(971腦白質(zhì)病變與認(rèn)知功能下降顯著相關(guān)腦白質(zhì)病變?cè)絿?yán)重，認(rèn)知功能下降越快Stroke2019;36;56-61.腦白質(zhì)惡化級(jí)別無1級(jí)2級(jí)及以上初次MRI隨后的MRI年改良后的MMSE評(píng)分95949392919089888786854567891011腦白質(zhì)病變與認(rèn)知功能下降顯著相關(guān)腦白質(zhì)病變?cè)絿?yán)重，認(rèn)知功能下72荷蘭研究證明CMB>1處的患者卒中相關(guān)死亡率是無CMB者的6倍可能存在腦淀粉樣心血管病微出血患者的卒中相關(guān)死亡率是無CMB者的7倍以上腦微出血顯著增高老年人死亡率(HR,7.20;95%CI,1.44–36.10;P0.02).(HR,5.97;95%CI,1.60–22.26;P0.01).人群：435例

方法：磁共振成像CMB：腦微出血Stroke.2019;42:638-644.隨訪（年）無CMB1CMB>1CMB累計(jì)生存率1.00.70.60.50.40.90.80246810無CMB可能存在淀粉樣CMB存在淀粉樣CMB非腦葉CMB隨訪（年）1.00.70.60.50.40.90.8累計(jì)生存率0246810荷蘭研究證明腦微出血顯著增高老年人死亡率(HR,7.20;7328%6%認(rèn)知功能損害（MMSE<27）腦微出血發(fā)生率（%）20%30%10%40%0%Stroke.2019;33:21-25.正常（MMSE>27）腦微出血與認(rèn)知功能損害相關(guān)存在認(rèn)知功能損害的患者腦微出血發(fā)生率明顯高于無認(rèn)知功能損害患者（P<0.001）28%6%認(rèn)知功能損害腦微出血發(fā)生率（%）20%30%10%74增加卒中患者的癡呆轉(zhuǎn)化率和死亡危險(xiǎn)卒中后認(rèn)知功能損害患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是非認(rèn)知損害者的2.8倍卒中后癡呆患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是非癡呆者的8.5倍1.GaleCR,etal.BMJ2019Mar9;312(7031):608-11.2.BarbaR,etal.Stroke2019Aug;33(8):1993-8.2.88.595%CI:1.4-5.595%CI:3.4-20.9死亡相對(duì)危險(xiǎn)度95%CI:3.4-20.9ActaPsychiatrScand.2019;106:403認(rèn)知功能損害使患者的癡呆轉(zhuǎn)化率增加5-15倍癡呆轉(zhuǎn)化率1-2%10-15%增加卒中患者的癡呆轉(zhuǎn)化率和死亡危險(xiǎn)卒中后認(rèn)知功能損害患者的75認(rèn)知功能損害帶給社會(huì)巨大負(fù)擔(dān)認(rèn)知功能障礙社會(huì)健康服務(wù)開銷增多30%Thefutureeconomicburdenofdementiaonhealthandsocialservices.UgeskrLaeger.2019Oct2;168(40):3432-6PEERREVIEWEDDementiaandItsImplicationsforPublicHealthDanielPChapman,PhD,MScPrevChronicDis.2019April;3(2):A34.老年人醫(yī)療費(fèi)用增加4134美元/年住院及護(hù)理設(shè)施花費(fèi)增加75%75%住院及護(hù)理設(shè)施花費(fèi)增長(zhǎng)

社會(huì)健康服務(wù)開銷增長(zhǎng)30%認(rèn)知功能損害帶給社會(huì)巨大負(fù)擔(dān)認(rèn)知功能障礙社會(huì)健康服務(wù)開銷增76小卒中的根本病因是微小血管病變，不知如何解決麻煩四小卒中的根本病因是微小血管病變，主要表現(xiàn)就是小動(dòng)脈硬化的早期征候。在腦動(dòng)脈硬化部位的血管內(nèi)膜上形成小血栓，微型栓子常栓塞于小血管的分枝處，但由于栓子小，稍有血液流動(dòng)或酶的作用，栓塞即能解除，癥狀便很快消失腦小動(dòng)脈粥樣硬化引起微小的、深在部位的栓塞ChinJClinNeurosci2019,18(5),526-529.小卒中的根本病因是微小血管病變，麻煩四小卒中的根本病因是微小77微小血管和微小血管病變腦動(dòng)脈小分支直徑：0.5-1.5mm，最大擴(kuò)張1.4倍小動(dòng)脈中膜纖維化，肌纖維消失，內(nèi)彈力膜斷裂，半月形組織填充管血管腔，管腔縮窄腦內(nèi)小動(dòng)脈，肌層完全變性，由玻璃樣變纖維組織構(gòu)成導(dǎo)致小血管病變的原因主要是高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化微小血管和微小血管病變腦動(dòng)脈小分支直徑：0.5-1.5mm，78微小血管占腦血管的絕大部分Neuron57,January24,2019a2019ElsevierInc.179Neurosurgery,43(4),

October2019,

877-878鼠的腦皮質(zhì)血管模型微血管掃描電子顯微照片腦血管鑄形圖微小血管占腦血管的絕大部分Neuron57,Januar79縱向社區(qū)調(diào)查表明血管性癡呆50%歸因于小血管病TheHonoluluAsiaAgingStudy[J].Neurology,2019,53:337-343.小血管?。?0%）大血管病（23%）混合性病變（16%）其他（11%）小血管病變是導(dǎo)致血管性癡呆的最主要原因縱向社區(qū)調(diào)查表明血管性癡呆50%歸因于小血管病TheHon80腦微小血管病變導(dǎo)致缺血性腦損害的病理機(jī)制腦小血管病有兩種主要機(jī)制導(dǎo)致缺血性腦損害兩種途徑的終末期對(duì)應(yīng)腔隙狀態(tài)和Binswanger綜合征腔隙狀態(tài)Binswanger綜合征ChinJStroke,Nov2019,Vol3,No.11:864-869.腦微小血管病變導(dǎo)致缺血性腦損害的病理機(jī)制腦小血管病有兩種主要81腔隙狀態(tài)1例72歲老年男性基底前腦處的“腔隙狀態(tài)”腔隙狀態(tài)下，腦組織和血管間的聯(lián)系明顯丟失腔隙狀態(tài)1例72歲老年男性基底前腦處的“腔隙狀態(tài)”腔隙狀態(tài)下82腔隙狀態(tài)導(dǎo)致的認(rèn)知功能損害/癡呆腔隙狀態(tài)機(jī)制下單一動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致散在的腔隙性梗死，皮層下灰質(zhì)和白質(zhì)易受損腔隙性梗死病灶75%位于額葉-皮層下環(huán)路部位，導(dǎo)致認(rèn)知損害甚至癡呆額葉白質(zhì)（35%）殼核（16%）丘腦（8%）尾狀核（8%）橋腦（9%）ChinJStroke,Nov2019,Vol3,No.11:864-869.其他（25%）額葉-皮層下環(huán)路部位（75%）腔隙狀態(tài)導(dǎo)致的認(rèn)知功能損害/癡呆腔隙狀態(tài)機(jī)制下單一動(dòng)脈阻塞導(dǎo)83Binswanger綜合征導(dǎo)致的認(rèn)知功能損害/癡呆Binswanger綜合征機(jī)制下，狹窄和低灌注同時(shí)影響多支血管，兩個(gè)或者多個(gè)動(dòng)脈邊緣帶缺血，腦室旁和深部白質(zhì)最易受損，不僅破壞額葉-皮層下環(huán)路，也破壞對(duì)認(rèn)知和情緒有重要作用的傳導(dǎo)束，導(dǎo)致認(rèn)知損害甚至癡呆ChinJStroke,Nov2019,Vol3,No.11:864-869.深部白質(zhì)損傷Binswange