住院病案首頁填寫說明1資料課件

住院病案首頁紫陽縣人民醫(yī)院質(zhì)控科

1

主要內(nèi)容1.病案首頁的作用2.病案首頁的質(zhì)量信息內(nèi)容3.病案首頁的填寫要求4.病案首頁的填寫說明5.病案首頁的數(shù)據(jù)指標(biāo)含義6.主要診斷、主要手術(shù)的正確選擇主要內(nèi)容1.病案首頁的作用2一病案首頁的作用

1.病歷首頁是病歷中最集中、最重要、最核心的部分.2.是醫(yī)院管理信息的采集源

包含：醫(yī)院效益指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、患者安全指標(biāo)、醫(yī)療技術(shù)指標(biāo)、疾病與手術(shù)類指標(biāo)3.為國家付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)。

4.為“二甲”醫(yī)院評審提供信息數(shù)據(jù)。一病案首頁的作用1.病歷首頁是病歷中3一病案首頁的作用

5.是國家衛(wèi)計(jì)委對醫(yī)院進(jìn)行評價(jià)、考核的依據(jù)6.是國家衛(wèi)計(jì)委對學(xué)科、專業(yè)評價(jià)的依據(jù)7.是臨床及衛(wèi)生管理研究的基礎(chǔ)8.醫(yī)院績效考核的依據(jù)9.醫(yī)療信息的真實(shí)性、全面性在某種意義上左右著醫(yī)院管理的策略與方向。一病案首頁的作用5.是國家衛(wèi)計(jì)委對醫(yī)院進(jìn)行評價(jià)、考核的4一病案首頁的作用

病案首頁的重要性:衛(wèi)醫(yī)政[2011]84號文件規(guī)定：為進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作，完善病案管理。病案首頁在新一輪等級醫(yī)院評審中起著重要作用：

以首頁信息為主要醫(yī)療數(shù)據(jù)來源

首頁的每日實(shí)時(shí)上傳

醫(yī)院等級評審前上傳3-5年首頁信息反饋首頁信息評價(jià)報(bào)告一病案首頁的作用病案首頁的重要性:衛(wèi)醫(yī)政[25病案首頁病案首頁填寫是基于病歷書寫規(guī)范內(nèi)，而現(xiàn)在的病案首頁的重要性是在創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院的基礎(chǔ)上。病案首頁6醫(yī)院評審申請書醫(yī)院自評報(bào)告書行政核查報(bào)告書病案首頁數(shù)據(jù)全部樣本分析質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）PDCA的實(shí)踐與檢驗(yàn)程序化標(biāo)準(zhǔn)化管理堅(jiān)持質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)患者滿意度測評職工滿意度測評書面評價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)現(xiàn)場評價(jià)社會評價(jià)等級醫(yī)院評審四個(gè)維度評價(jià)力求真實(shí)客觀醫(yī)院評審申請書病案首頁數(shù)據(jù)PDCA的實(shí)踐與檢驗(yàn)書面評價(jià)醫(yī)療信7二病案首頁的質(zhì)量信息（一）醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)指標(biāo)的大量數(shù)據(jù)來自病案首頁。一份病案首頁有一百一十八項(xiàng)填寫內(nèi)容，它能反映出醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容信息占80%以上。60%是醫(yī)療質(zhì)量核心指標(biāo)數(shù)據(jù)，主要采集于病案首頁提供的信息。醫(yī)院對病案首頁填寫的管理不到位，勢必產(chǎn)生很多錯(cuò)誤，造成醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)來源不可靠。成為醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)不可信的主要原因。（二）病案首頁作為醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)與分析的重要基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量直接影響評價(jià)結(jié)果的可信度。（三）加強(qiáng)對病案首頁的質(zhì)控管理，對提高醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的準(zhǔn)確性有著重要意義。二病案首頁的質(zhì)量信息（一）醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)指標(biāo)的大量數(shù)8病案首頁信息分類患者基本信息部分醫(yī)療技術(shù)醫(yī)療信息部分

醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全重要的統(tǒng)計(jì)和管理信息病案首頁信息的正確填寫是非常重要的。病案首頁信息分類患者基本信息部分9三病歷首頁的書寫要求

病歷首頁是病歷中最集中、最重要、最核心的部分，要求準(zhǔn)確、完整、規(guī)范、及時(shí)地由經(jīng)治醫(yī)師于患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。一般項(xiàng)目由住院處在患者入院時(shí)填寫，其他各項(xiàng)由經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真、逐項(xiàng)填寫，不得遺漏。藥物過敏者應(yīng)填寫過敏藥藥物全名。三病歷首頁的書寫要求10三病歷首頁的書寫要求

病歷首頁是病歷中最集中、最重要、最核心的部分，要求準(zhǔn)確、完整、規(guī)范、及時(shí)地由經(jīng)治醫(yī)師于患者或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。一般項(xiàng)目由住院處在患者入院時(shí)填寫，其他各項(xiàng)由經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真、逐項(xiàng)填寫，不得遺漏。藥物過敏者應(yīng)用紅筆填寫過敏藥藥物全名。三病歷首頁的書寫要求11三病案首頁填寫基本要求

不可有空項(xiàng)，需全部填寫。凡欄目中有下拉菜單選項(xiàng)的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”措施：系統(tǒng)控制、人為控制認(rèn)真、準(zhǔn)確、逐項(xiàng)填寫三病案首頁填寫基本要求不可有空項(xiàng)，需全部填寫12住院病案首頁填寫說明1資料課件13住院病案首頁填寫說明1資料課件14

住院病案首頁填寫基本要求

（一）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。（二）凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：如沒有身份證號碼的，在此處填寫“-”。住院病案首頁填寫基本要求15住院病案首頁填寫基本要求

（三）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。（四）病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項(xiàng)目。住院病案首頁填寫基本要求16四、住院病案首頁填寫說明（一）“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。四、住院病案首頁填寫說明17四、填寫說明（二）醫(yī)療付費(fèi)方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療4.貧困救助5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6.全公費(fèi)7.全自費(fèi)8.其他社會保險(xiǎn)9.其他應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。四、填寫說明18說明

醫(yī)療付費(fèi)方式：指標(biāo)：醫(yī)保、農(nóng)合所占比例。醫(yī)保農(nóng)合支付政策的改變對醫(yī)院的影響住院病案首頁填寫說明1資料課件19四、填寫說明

（三）健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫，畫“-”。（四）“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。四、填寫說明20四、填寫說明

（五）病案號：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。

（六）年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。

年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫，并填寫單位。

年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫。以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如“2

月”代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月又15天，如：2?月

四、填寫說明（五）病案號：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)21四、填寫說明

（七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”?！靶律鷥喝朐后w重”，新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克。四、填寫說明（七）從出生到28天為新生兒期。出生日22四、填寫說明

（八）出生地：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)，應(yīng)填寫詳細(xì)。

（九）籍貫：指患者祖居地或原籍，應(yīng)填寫到縣級。（十）身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫18位身份證號。四、填寫說明23四、填寫說明

（十一）職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。但不能籠統(tǒng)填寫為“工人".四、填寫說明（十一）職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息24四、填寫說明

（十二）婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?/p>

應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。

（十三）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址，應(yīng)填寫詳細(xì)、具體到村級。1未婚3喪偶2已婚4離婚5其他四、填寫說明（十二）婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)?？煞譃?5四、填寫說明

（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。

（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。如無工作單位，填寫“-”。郵編如實(shí)應(yīng)填寫。說明：住址：三類住址用途不同

指標(biāo)：出生地：遺傳疾病、地方病研究

現(xiàn)住址：患者來源-醫(yī)院、各專業(yè)的覆蓋面。技術(shù)水

平指標(biāo)

戶口地址：部分患者報(bào)銷受到影響

四、填寫說明（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按26

（十六）聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代碼》國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。

根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。電話和地址如實(shí)填寫即可。四、填寫說明（十六）聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參27四、填寫說明

（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。說明：入院途徑：

急診-質(zhì)控點(diǎn)（易填寫錯(cuò)誤）

其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入-上下轉(zhuǎn)診率統(tǒng)計(jì)（醫(yī)

院的層次反映）

入院情況：危、急、重：危重患者占比

低風(fēng)險(xiǎn)死亡率統(tǒng)計(jì)的一個(gè)方面四、填寫說明（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來28四、首頁填寫說明

入院時(shí)間和入院科別如實(shí)填寫。

（十八）轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接表示。

（十九）實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：2015年6月12日入院，2015年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。

（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷，并進(jìn)行編碼，這個(gè)有些醫(yī)院是醫(yī)生編碼，大多是編碼員進(jìn)行編碼。四、首頁填寫說明入院時(shí)間和入院科別如實(shí)填寫。29四、首頁填寫說明

（二十一）出院診斷：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。

四、首頁填寫說明30

主要診斷、次要診斷的

正確選擇主要診斷、次要診斷的31

主要診斷123本次住院醫(yī)療過程中對身體健康危害最大花費(fèi)醫(yī)療資源最多住院時(shí)間最長的疾病診斷主要診斷123本次住院醫(yī)療過程中對身體健康32四、首頁填寫說明1.外科主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾?。划a(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。

2.其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。四、首頁填寫說明1.外科主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療33二、首頁填寫說明

（二十二）入院病情：指對患者入院時(shí)病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字

1.有：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。二、首頁填寫說明（二十二）入院病情：指對患者入院時(shí)病情評34二、首頁填寫說明

2.臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。二、首頁填寫說明2.臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院35二、首頁填寫說明

3.情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。

4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。

根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。二、首頁填寫說明3.情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)36入院病情的指標(biāo)意義：

1、有2、臨床未確定3、情況不明4、無

1和2均可以認(rèn)為是診斷符合的指標(biāo)

1：有明確的診斷

2和3：入院時(shí)診斷不明確，經(jīng)過一定的醫(yī)療診查得出診斷

4：是設(shè)計(jì)“入院病情”的核心，撲捉到住院期間新發(fā)生的疾?。ǖ惋L(fēng)險(xiǎn)死亡、壓瘡、并發(fā)癥、院感）

負(fù)向指標(biāo)慎重如實(shí)選擇入院病情的指標(biāo)意義：37四、首頁填寫說明

（二十三）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。

（二十四）病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號：填寫病理標(biāo)本編號。說明：病理號：指本院病理科檢查所用的病理標(biāo)本編號外院完成的病理檢查，不填編號。

死亡患者尸檢：是否

非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫“-”。四、首頁填寫說明（二十三）損傷、中毒的外部原因：指造38二、首頁填寫說明

（二十五）藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，“有”或“無”填寫相應(yīng)數(shù)字。并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。

（二十六）死亡患者尸檢：指對死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫“-”。二、首頁填寫說明（二十五）藥物過敏：指患者在本次住院治療以39二、首頁填寫說明

（二十七）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“6.未查”填寫?！癛h”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。二、首頁填寫說明（二十七）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型40四、首頁填寫說明（二十八）簽名。

1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)生均要簽名，如沒有填寫“-”。

2.責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。四、首頁填寫說明（二十八）簽名。41四、首頁填寫說明3.編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。4.質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師5.質(zhì)控護(hù)士：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士6.質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。

（二十九）手術(shù)及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。四、首頁填寫說明3.編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。42四、首頁填寫說明

（三十）手術(shù)級別：指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號）要求，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：

1.一級手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；四、首頁填寫說明（三十）手術(shù)級別：指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)43四、首頁填寫說明

2.二級手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；

3.三級手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的術(shù)；

4.四級手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。根據(jù)具體情況如實(shí)填寫。四、首頁填寫說明2.二級手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)44二、首頁填寫說明

（三十一）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。

（三十二）切口愈合等級，按以下要求填寫：二、首頁填寫說明（三十一）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及操作（451.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)。2.愈合等級“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。手術(shù)者或操作者、麻醉醫(yī)師姓名如實(shí)填寫。（三十三）麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)。46手術(shù)切口愈合等級

0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)。無愈合等級

愈合等級中“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。

腔鏡手術(shù)根據(jù)手術(shù)部位、類型決定具體切口情況手術(shù)切口愈合等級0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手47（三十四）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。

正向指標(biāo)：治愈、好轉(zhuǎn)2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。

正向指標(biāo)：治愈、好轉(zhuǎn)（三十四）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉483.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。正向指標(biāo)：治愈、好轉(zhuǎn)4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定。

負(fù)向指標(biāo)慎重填寫住院病案首頁填寫說明1資料課件49屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。負(fù)向指標(biāo)如實(shí)填寫6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。（三十五）是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)。住院病案首頁填寫說明1資料課件50再住院計(jì)劃是否有出院31天再住院計(jì)劃

重返率指標(biāo)—負(fù)向指標(biāo)國家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)自動生成指標(biāo)有：出院當(dāng)日再返出院2-15天再返出院16-31天再返一些重點(diǎn)病種的再返率再住院計(jì)劃是否有出院31天再住院計(jì)劃51（三十六）顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時(shí)間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時(shí)間。（三十七）住院費(fèi)用：總費(fèi)用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費(fèi)用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁中可不填寫。已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)填寫“自付金額”。住院病案首頁填寫說明1資料課件52主要診斷的選擇

在首頁信息中，最重要的部分是診療信息（診斷與手術(shù)），診療信息是構(gòu)成DRG的核心部分，也是DRG用于支付和績效考評的核心主要診斷的選擇53主要診斷的選擇

傳統(tǒng)疾病診斷順序是按疾病的發(fā)生、發(fā)展，病因診斷、病理診斷、臨床診斷進(jìn)行診斷排序的

如：慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫肺源性心臟病心功能Ⅲ級正確選擇主要診斷應(yīng)為：

肺源性心臟病其它診斷疾病按重要程度排序。主要診斷的選擇傳統(tǒng)疾病診斷順序是按疾病的發(fā)生、發(fā)54主要診斷的選擇原則

本次醫(yī)療過程中選擇對健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長的疾病的診斷作為主要診斷

如：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

急性前壁心肌梗死心功能Ⅱ級主要診斷只能是一個(gè)疾病，不可多個(gè)主要診斷的選擇原則本次醫(yī)療過程中選擇對健康55外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病。多個(gè)手術(shù)選擇危害最大、技術(shù)難度最高、費(fèi)用最高的手術(shù)的相關(guān)疾病作為主要診斷主要診斷的選擇原則外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病。多個(gè)手術(shù)選擇56產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。舉例1： 以:宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 前置胎盤、失血性休克、DIC入院

主要診斷：前置胎盤伴出血 其他診斷：失血性休克 彌散性血管內(nèi)凝血Z37宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA主要診斷的選擇原則產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。主要診斷的57急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況正確選擇主要診斷。（消耗更大、更嚴(yán)重的允許作為主診）舉例：

急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。主要診斷的選擇原則急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況正確選擇主要診斷。（消58擇期手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其他診斷填寫，而不能作為主要診斷（不允許變更主診）舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷。主要診斷的選擇原則擇期手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其他診斷填寫，而不能作為主要59主要診斷的選擇原則已治和未治療的疾病，選擇已治療的疾病作為主要診斷術(shù)后再入院的病例不能將診斷寫為“***術(shù)后”，而應(yīng)以在入院的目的來診斷如：股骨干骨折術(shù)后取內(nèi)固定物主要診斷的選擇原則已治和未治療的疾病，選擇已治療的疾病作為主60主要診斷的選擇原則

由于某種癥狀或體征或異常檢查住院，出院時(shí)仍未確診，那么癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)作為主要診斷。如發(fā)熱待查（下面必須有疑診診斷）

如果出院時(shí)診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。（這是基于病情的診斷性檢查、進(jìn)一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似。）舉例： 急性膽囊炎？ 按照急性膽囊炎編碼（可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予相應(yīng)的檢查、檢驗(yàn)和治療）主要診斷的選擇原則由于某種癥狀或體征或異常檢查住院，61主要診斷的選擇原則

中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其他診斷。舉例： 可卡因過量引起的昏迷 主要診斷：可卡因中毒（T40.501） 其他診斷：昏迷（R40.201） 可卡因依賴綜合征（F14.201)主要診斷的選擇原則中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨62主要診斷的選擇原則惡性腫瘤的主要診斷選擇原則：

原發(fā)腫瘤伴轉(zhuǎn)移，系首次就醫(yī)，且不是專門對繼發(fā)部位進(jìn)行治療，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷

原發(fā)腫瘤伴轉(zhuǎn)移，系再次就診，按診治腫瘤的性質(zhì)和部位選擇主要情況。

未指明原發(fā)部位的繼發(fā)腫瘤，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷主要診斷的選擇原則惡性腫瘤的主要診斷選擇原則：63主要診斷的選擇原則

惡性腫瘤已切除或已做其他治療，再次就診進(jìn)行化療或放療，選擇化療或放療作為主要診斷?；熁蚍暖煹牟∪嗽谥委熎陂g死亡的，選擇惡性腫瘤作為主要診斷

惡性腫瘤已切除，因患嚴(yán)重并發(fā)癥再次就診，則選擇此并發(fā)癥為主要診斷。

當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)前、后放療或化療時(shí)，以惡性腫瘤為主要診斷主要診斷的選擇原則

惡性腫瘤已切除或已做其他治療64其他診斷的填寫

其他診斷包含：住院時(shí)并存的疾病、住院期間發(fā)生的疾病、或是影響到本次住院疾病的病情與治療的狀態(tài)。其他診斷包括并發(fā)癥和伴隨癥。

并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。

由于刪除了“醫(yī)院感染名稱”(住院病案首頁項(xiàng)目修訂說明第十項(xiàng))，一般應(yīng)該把“醫(yī)院感染名稱”填在其他診斷其他診斷的填寫

其他診斷包含：住院時(shí)并存的疾病、住院期間發(fā)65其他診斷的填寫

填寫其他診斷時(shí)，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥

既往有手術(shù)史，本次出院時(shí)，根據(jù)既往手術(shù)對本次疾病有無影響而定是否給予診斷。有影響，給予診斷；無影響不診斷

如：移植術(shù)后病人，因?yàn)椴∪颂幱谄鞴俚囊浦矤顟B(tài)，對以后疾病的發(fā)生和治療都有著極大地影響，因此應(yīng)給與診斷：**移植狀態(tài)。

本次住院手術(shù)，出院時(shí)不進(jìn)行術(shù)后診斷其他診斷的填寫

填寫其他診斷時(shí)，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨66手術(shù)信息填寫

手術(shù)及操作名稱（填寫全部手術(shù)及操作）填寫順序?yàn)椋合仁中g(shù)后操作先主要手術(shù)（操作）后次要手術(shù)（操作）手術(shù)級別：一、二、三、四級（注意一致性）操作分類（新加）：治療性操作診斷性操作手術(shù)信息填寫

手術(shù)及操作名稱（填寫全部手術(shù)及操作67主要手術(shù)及操作選擇原則

主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對主要診斷的病癥而施行的。

一般是風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作。主要手術(shù)及操作選擇原則

主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要68病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量控制病案首頁涉及的人員：臨床醫(yī)師：首頁信息的填報(bào)編碼員：準(zhǔn)確地編碼，主要診斷、主要手術(shù)選擇的準(zhǔn)確性統(tǒng)計(jì)人員：數(shù)據(jù)采集的質(zhì)量網(wǎng)絡(luò)信息部：數(shù)據(jù)上傳、接口的準(zhǔn)確性病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量控制病案首頁涉及的人員：69病案首頁的質(zhì)量控制臨床醫(yī)師：培訓(xùn)、檢查、處罰等病案信息管理部門

編碼員首頁質(zhì)控三級首頁質(zhì)控體系質(zhì)控醫(yī)師首頁質(zhì)控統(tǒng)計(jì)人員數(shù)據(jù)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)信息部：數(shù)據(jù)對接系統(tǒng)糾錯(cuò)病案首頁的質(zhì)量控制臨床醫(yī)師：培訓(xùn)、檢查、處罰等70住院費(fèi)用

凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁中可不填寫“住院費(fèi)用”醫(yī)師不可能填寫出患者住院期間產(chǎn)生的各類費(fèi)用可在空白處增加一些無法通過系統(tǒng)采集到的信息：（HQMS填報(bào)所需再返等信息）住院費(fèi)用凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院71（3）護(hù)理費(fèi)：患者住院期間等級護(hù)理費(fèi)用及專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用。（4）其他費(fèi)用：病房取暖費(fèi)、病房空調(diào)費(fèi)、救護(hù)車使用費(fèi)、尸體料理費(fèi)等。2.診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用（1）病理診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行病理學(xué)有關(guān)檢查項(xiàng)目費(fèi)用。（2）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)費(fèi)用。（3）護(hù)理費(fèi)：患者住院期間等級護(hù)理費(fèi)用及專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用。72住院費(fèi)用共包括以下10個(gè)費(fèi)用類型：1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用。（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：包括診查費(fèi)、床位費(fèi)、會診費(fèi)、營養(yǎng)咨詢等費(fèi)用。（2）一般治療操作費(fèi)：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護(hù)等費(fèi)用住院費(fèi)用共包括以下10個(gè)費(fèi)用類型：73臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。（2）手術(shù)治療費(fèi)：臨床利用有創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括麻醉費(fèi)及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費(fèi)用。4.康復(fù)類：對患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用。包括康復(fù)評定和治療。臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因745.中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用。6.西藥類：包括有機(jī)化學(xué)藥品、無機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費(fèi)用。（1）西藥費(fèi)：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。（2）抗菌藥物費(fèi)用：患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費(fèi)用，包含于“西藥費(fèi)”中。7.中藥類：包括中成藥和中草藥費(fèi)用。（1）中成藥費(fèi)：患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。5.中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用。75（3）影像學(xué)診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學(xué)檢查費(fèi)用。（4）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項(xiàng)目費(fèi)用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項(xiàng)目費(fèi)用。3.治療類：（1）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：臨床利用無創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、（3）影像學(xué)診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行透視、造影、CT、磁共振76（2）中草藥費(fèi)：患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動物藥（內(nèi)臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。8.血液和血液制品類：（1）血費(fèi)：患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費(fèi)用，包括輸注全血、紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞、血漿的費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者臨床用血的收費(fèi)包括血站供應(yīng)價(jià)格、配血費(fèi)和儲血費(fèi)。（2）中草藥費(fèi)：患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中草藥主77（2）白蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用白蛋白的費(fèi)用。（3）球蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用球蛋白的費(fèi)用。（4）凝血因子類制品費(fèi)：患者住院期間使用凝血因子的費(fèi)用。（5）細(xì)胞因子類制品費(fèi)：患者住院期間使用細(xì)胞因子的費(fèi)用。9.耗材類：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價(jià)管理部門允許單獨(dú)收費(fèi)的耗材。按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所屬類別對一次性醫(yī)用耗材進(jìn)行分類?！霸\斷類”操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“檢查用一次（2）白蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用白蛋白的費(fèi)用。78性醫(yī)用材料費(fèi)”；除“手術(shù)治療”外的其他治療和康復(fù)項(xiàng)目（包括“非手術(shù)治療”、“臨床物理治療”、“康復(fù)”、“中醫(yī)治療”）中使用的耗材均列入“治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”；“手術(shù)治療”操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”。（1）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間檢查檢驗(yàn)所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。（2）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間治療所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。性醫(yī)用材料費(fèi)”；除“手術(shù)治療”外的其他治療和康復(fù)項(xiàng)目（包括“79（3）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行手術(shù)、介入操作時(shí)所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。10.其他類：其他費(fèi)：患者住院期間未能歸入以上各類的費(fèi)用總和。（3）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行手術(shù)、介入操作80附件3住院病案首頁項(xiàng)目修訂說明

一、“醫(yī)院”名稱修訂為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”名稱，并增加了“組織機(jī)構(gòu)代碼”項(xiàng)目。二、“醫(yī)療付款方式”修訂為“醫(yī)療付費(fèi)方式”。三、增加了“健康卡號”、“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。增加了“現(xiàn)住址”及“電話”、“郵編”，方便對患者隨訪及統(tǒng)計(jì)患者來源等信息。四、增加了“入院途徑”。附件381五、“病室”修訂為“病房”。六、增加了門（急）診診斷“疾病編碼”。七、刪除了“入院時(shí)情況”、“入院診斷”、“入院后確診日期”。八、調(diào)整“出院診斷”表格，充分利用有限的版面，增加“其他診斷”的填寫空間；刪除了表格中“出院情況”欄目，修訂為“入院病情”有關(guān)項(xiàng)目；“ICD-10”修訂為“疾病編碼”。九、增加了損傷、中毒的“疾病編碼”。十、刪除了“醫(yī)院感染名稱”。五、“病室”修訂為“病房”。82十一、增加了“病理診斷”的填寫空間，增加了“疾病編碼”、“病理號”項(xiàng)目。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療實(shí)際，適當(dāng)增加“腫瘤形態(tài)學(xué)編碼”等項(xiàng)目。十二、“藥物過敏”增加了“有、無”選項(xiàng)。十三、刪除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。十四、將“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”，并提前至第一頁。十五、將“血型”、“Rh”項(xiàng)目調(diào)整至第一頁，并對填寫內(nèi)容進(jìn)行修改。十一、增加了“病理診斷”的填寫空間，增加了“疾病編碼”、“病83十六、將“主（副主）任醫(yī)師”修訂為“主任（副主任）醫(yī)師”，刪除了“研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師”簽名項(xiàng)。十七、增加了“責(zé)任護(hù)士”項(xiàng)目，以適應(yīng)責(zé)任制護(hù)理服務(wù)示范工程的需要。十八、對與手術(shù)相關(guān)的項(xiàng)目進(jìn)行了修訂，并在順序上進(jìn)行了調(diào)整，“手術(shù)、操作”均修訂為“手術(shù)及操作”；增加了“手術(shù)級別”項(xiàng)目；對“切口愈合等級”進(jìn)行了調(diào)整。十六、將“主（副主）任醫(yī)師”修訂為“主任（副主任）醫(yī)師”，刪84十九、增加了“離院方式”有關(guān)項(xiàng)目。二十、增加了“是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃”。二十一、增加了“顱腦損傷患者昏迷時(shí)間”統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目。二十二、刪除了“手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例”、“隨診”、“隨診期限”、“示教病例”、“輸血反應(yīng)”、“輸血品種”等項(xiàng)目。二十三、對住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目進(jìn)行了調(diào)整，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，便于統(tǒng)計(jì)分析。十九、增加了“離院方式”有關(guān)項(xiàng)目。85醫(yī)療技術(shù)水平相關(guān)指標(biāo)手術(shù)分級指標(biāo)：反映手術(shù)技術(shù)含量（分級標(biāo)準(zhǔn)）手術(shù)占比：反映外科科室的病員結(jié)構(gòu)，配置情況出院者來源分布：反映醫(yī)院服務(wù)半徑（外地患者占比）危重患者數(shù)：反映救治能力中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率死亡率圍手術(shù)期死亡率（同時(shí)也是質(zhì)量指標(biāo)）手術(shù)患者死亡率醫(yī)療技術(shù)水平相關(guān)指標(biāo)手術(shù)分級指標(biāo)：反映手術(shù)技術(shù)含量（86醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)

中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率（更多關(guān)注）死亡率圍手術(shù)期死亡率

手術(shù)患者死亡率

出院患者當(dāng)日再住院率重返類指標(biāo)出院患者2-31天內(nèi)再住院率

手術(shù)患者術(shù)后重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)中低風(fēng)險(xiǎn)87醫(yī)療安全相關(guān)指標(biāo)

出院患者壓瘡、墜床發(fā)生率（護(hù)理質(zhì)量）

手術(shù)與操作并發(fā)癥發(fā)生率院內(nèi)感染發(fā)生率手術(shù)患者肺栓塞發(fā)生率

指標(biāo)的采集與準(zhǔn)確率（有一定的難度）醫(yī)療安全相關(guān)指標(biāo)出院患者壓瘡、墜床發(fā)生率（護(hù)理88工作量指標(biāo)（量化到個(gè)人）醫(yī)院管理科室內(nèi)部管理績效考核工作量指標(biāo)（量化到個(gè)人）醫(yī)院管理89感謝您的聆聽！一同在路上,共同攜手同行!感謝您的聆聽！一同在路上,共同攜手同行!90

住院病案首頁紫陽縣人民醫(yī)院質(zhì)控科

91

主要內(nèi)容1.病案首頁的作用2.病案首頁的質(zhì)量信息內(nèi)容3.病案首頁的填寫要求4.病案首頁的填寫說明5.病案首頁的數(shù)據(jù)指標(biāo)含義6.主要診斷、主要手術(shù)的正確選擇主要內(nèi)容1.病案首頁的作用92一病案首頁的作用

1.病歷首頁是病歷中最集中、最重要、最核心的部分.2.是醫(yī)院管理信息的采集源

包含：醫(yī)院效益指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、患者安全指標(biāo)、醫(yī)療技術(shù)指標(biāo)、疾病與手術(shù)類指標(biāo)3.為國家付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)。

4.為“二甲”醫(yī)院評審提供信息數(shù)據(jù)。一病案首頁的作用1.病歷首頁是病歷中93一病案首頁的作用

5.是國家衛(wèi)計(jì)委對醫(yī)院進(jìn)行評價(jià)、考核的依據(jù)6.是國家衛(wèi)計(jì)委對學(xué)科、專業(yè)評價(jià)的依據(jù)7.是臨床及衛(wèi)生管理研究的基礎(chǔ)8.醫(yī)院績效考核的依據(jù)9.醫(yī)療信息的真實(shí)性、全面性在某種意義上左右著醫(yī)院管理的策略與方向。一病案首頁的作用5.是國家衛(wèi)計(jì)委對醫(yī)院進(jìn)行評價(jià)、考核的94一病案首頁的作用

病案首頁的重要性:衛(wèi)醫(yī)政[2011]84號文件規(guī)定：為進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作，完善病案管理。病案首頁在新一輪等級醫(yī)院評審中起著重要作用：

以首頁信息為主要醫(yī)療數(shù)據(jù)來源

首頁的每日實(shí)時(shí)上傳

醫(yī)院等級評審前上傳3-5年首頁信息反饋首頁信息評價(jià)報(bào)告一病案首頁的作用病案首頁的重要性:衛(wèi)醫(yī)政[295病案首頁病案首頁填寫是基于病歷書寫規(guī)范內(nèi)，而現(xiàn)在的病案首頁的重要性是在創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院的基礎(chǔ)上。病案首頁96醫(yī)院評審申請書醫(yī)院自評報(bào)告書行政核查報(bào)告書病案首頁數(shù)據(jù)全部樣本分析質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）PDCA的實(shí)踐與檢驗(yàn)程序化標(biāo)準(zhǔn)化管理堅(jiān)持質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)患者滿意度測評職工滿意度測評書面評價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)現(xiàn)場評價(jià)社會評價(jià)等級醫(yī)院評審四個(gè)維度評價(jià)力求真實(shí)客觀醫(yī)院評審申請書病案首頁數(shù)據(jù)PDCA的實(shí)踐與檢驗(yàn)書面評價(jià)醫(yī)療信97二病案首頁的質(zhì)量信息（一）醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)指標(biāo)的大量數(shù)據(jù)來自病案首頁。一份病案首頁有一百一十八項(xiàng)填寫內(nèi)容，它能反映出醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容信息占80%以上。60%是醫(yī)療質(zhì)量核心指標(biāo)數(shù)據(jù)，主要采集于病案首頁提供的信息。醫(yī)院對病案首頁填寫的管理不到位，勢必產(chǎn)生很多錯(cuò)誤，造成醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)來源不可靠。成為醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)不可信的主要原因。（二）病案首頁作為醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)與分析的重要基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量直接影響評價(jià)結(jié)果的可信度。（三）加強(qiáng)對病案首頁的質(zhì)控管理，對提高醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的準(zhǔn)確性有著重要意義。二病案首頁的質(zhì)量信息（一）醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)指標(biāo)的大量數(shù)98病案首頁信息分類患者基本信息部分醫(yī)療技術(shù)醫(yī)療信息部分

醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全重要的統(tǒng)計(jì)和管理信息病案首頁信息的正確填寫是非常重要的。病案首頁信息分類患者基本信息部分99三病歷首頁的書寫要求

病歷首頁是病歷中最集中、最重要、最核心的部分，要求準(zhǔn)確、完整、規(guī)范、及時(shí)地由經(jīng)治醫(yī)師于患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。一般項(xiàng)目由住院處在患者入院時(shí)填寫，其他各項(xiàng)由經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真、逐項(xiàng)填寫，不得遺漏。藥物過敏者應(yīng)填寫過敏藥藥物全名。三病歷首頁的書寫要求100三病歷首頁的書寫要求

病歷首頁是病歷中最集中、最重要、最核心的部分，要求準(zhǔn)確、完整、規(guī)范、及時(shí)地由經(jīng)治醫(yī)師于患者或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。一般項(xiàng)目由住院處在患者入院時(shí)填寫，其他各項(xiàng)由經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真、逐項(xiàng)填寫，不得遺漏。藥物過敏者應(yīng)用紅筆填寫過敏藥藥物全名。三病歷首頁的書寫要求101三病案首頁填寫基本要求

不可有空項(xiàng)，需全部填寫。凡欄目中有下拉菜單選項(xiàng)的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”措施：系統(tǒng)控制、人為控制認(rèn)真、準(zhǔn)確、逐項(xiàng)填寫三病案首頁填寫基本要求不可有空項(xiàng)，需全部填寫102住院病案首頁填寫說明1資料課件103住院病案首頁填寫說明1資料課件104

住院病案首頁填寫基本要求

（一）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。（二）凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：如沒有身份證號碼的，在此處填寫“-”。住院病案首頁填寫基本要求105住院病案首頁填寫基本要求

（三）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。（四）病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項(xiàng)目。住院病案首頁填寫基本要求106四、住院病案首頁填寫說明（一）“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。四、住院病案首頁填寫說明107四、填寫說明（二）醫(yī)療付費(fèi)方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療4.貧困救助5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6.全公費(fèi)7.全自費(fèi)8.其他社會保險(xiǎn)9.其他應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。四、填寫說明108說明

醫(yī)療付費(fèi)方式：指標(biāo)：醫(yī)保、農(nóng)合所占比例。醫(yī)保農(nóng)合支付政策的改變對醫(yī)院的影響住院病案首頁填寫說明1資料課件109四、填寫說明

（三）健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫，畫“-”。（四）“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。四、填寫說明110四、填寫說明

（五）病案號：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。

（六）年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。

年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫，并填寫單位。

年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫。以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如“2

月”代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月又15天，如：2?月

四、填寫說明（五）病案號：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)111四、填寫說明

（七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”?！靶律鷥喝朐后w重”，新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克。四、填寫說明（七）從出生到28天為新生兒期。出生日112四、填寫說明

（八）出生地：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)，應(yīng)填寫詳細(xì)。

（九）籍貫：指患者祖居地或原籍，應(yīng)填寫到縣級。（十）身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫18位身份證號。四、填寫說明113四、填寫說明

（十一）職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。但不能籠統(tǒng)填寫為“工人".四、填寫說明（十一）職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息114四、填寫說明

（十二）婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?/p>

應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。

（十三）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址，應(yīng)填寫詳細(xì)、具體到村級。1未婚3喪偶2已婚4離婚5其他四、填寫說明（十二）婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)?？煞譃?15四、填寫說明

（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。

（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。如無工作單位，填寫“-”。郵編如實(shí)應(yīng)填寫。說明：住址：三類住址用途不同

指標(biāo)：出生地：遺傳疾病、地方病研究

現(xiàn)住址：患者來源-醫(yī)院、各專業(yè)的覆蓋面。技術(shù)水

平指標(biāo)

戶口地址：部分患者報(bào)銷受到影響

四、填寫說明（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按116

（十六）聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代碼》國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。

根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。電話和地址如實(shí)填寫即可。四、填寫說明（十六）聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參117四、填寫說明

（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。說明：入院途徑：

急診-質(zhì)控點(diǎn)（易填寫錯(cuò)誤）

其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入-上下轉(zhuǎn)診率統(tǒng)計(jì)（醫(yī)

院的層次反映）

入院情況：危、急、重：危重患者占比

低風(fēng)險(xiǎn)死亡率統(tǒng)計(jì)的一個(gè)方面四、填寫說明（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來118四、首頁填寫說明

入院時(shí)間和入院科別如實(shí)填寫。

（十八）轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接表示。

（十九）實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：2015年6月12日入院，2015年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。

（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷，并進(jìn)行編碼，這個(gè)有些醫(yī)院是醫(yī)生編碼，大多是編碼員進(jìn)行編碼。四、首頁填寫說明入院時(shí)間和入院科別如實(shí)填寫。119四、首頁填寫說明

（二十一）出院診斷：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。

四、首頁填寫說明120

主要診斷、次要診斷的

正確選擇主要診斷、次要診斷的121

主要診斷123本次住院醫(yī)療過程中對身體健康危害最大花費(fèi)醫(yī)療資源最多住院時(shí)間最長的疾病診斷主要診斷123本次住院醫(yī)療過程中對身體健康122四、首頁填寫說明1.外科主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。

2.其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。四、首頁填寫說明1.外科主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療123二、首頁填寫說明

（二十二）入院病情：指對患者入院時(shí)病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字

1.有：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。二、首頁填寫說明（二十二）入院病情：指對患者入院時(shí)病情評124二、首頁填寫說明

2.臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。二、首頁填寫說明2.臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院125二、首頁填寫說明

3.情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。

4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。

根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。二、首頁填寫說明3.情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)126入院病情的指標(biāo)意義：

1、有2、臨床未確定3、情況不明4、無

1和2均可以認(rèn)為是診斷符合的指標(biāo)

1：有明確的診斷

2和3：入院時(shí)診斷不明確，經(jīng)過一定的醫(yī)療診查得出診斷

4：是設(shè)計(jì)“入院病情”的核心，撲捉到住院期間新發(fā)生的疾病（低風(fēng)險(xiǎn)死亡、壓瘡、并發(fā)癥、院感）

負(fù)向指標(biāo)慎重如實(shí)選擇入院病情的指標(biāo)意義：127四、首頁填寫說明

（二十三）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。

（二十四）病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號：填寫病理標(biāo)本編號。說明：病理號：指本院病理科檢查所用的病理標(biāo)本編號外院完成的病理檢查，不填編號。

死亡患者尸檢：是否

非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫“-”。四、首頁填寫說明（二十三）損傷、中毒的外部原因：指造128二、首頁填寫說明

（二十五）藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，“有”或“無”填寫相應(yīng)數(shù)字。并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。

（二十六）死亡患者尸檢：指對死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫“-”。二、首頁填寫說明（二十五）藥物過敏：指患者在本次住院治療以129二、首頁填寫說明

（二十七）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“6.未查”填寫?！癛h”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。二、首頁填寫說明（二十七）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型130四、首頁填寫說明（二十八）簽名。

1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)生均要簽名，如沒有填寫“-”。

2.責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。四、首頁填寫說明（二十八）簽名。131四、首頁填寫說明3.編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。4.質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師5.質(zhì)控護(hù)士：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士6.質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。

（二十九）手術(shù)及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。四、首頁填寫說明3.編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。132四、首頁填寫說明

（三十）手術(shù)級別：指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號）要求，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：

1.一級手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；四、首頁填寫說明（三十）手術(shù)級別：指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)133四、首頁填寫說明

2.二級手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；

3.三級手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的術(shù)；

4.四級手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。根據(jù)具體情況如實(shí)填寫。四、首頁填寫說明2.二級手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)134二、首頁填寫說明

（三十一）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。

（三十二）切口愈合等級，按以下要求填寫：二、首頁填寫說明（三十一）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及操作（1351.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)。2.愈合等級“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。手術(shù)者或操作者、麻醉醫(yī)師姓名如實(shí)填寫。（三十三）麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)。136手術(shù)切口愈合等級

0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)。無愈合等級

愈合等級中“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。

腔鏡手術(shù)根據(jù)手術(shù)部位、類型決定具體切口情況手術(shù)切口愈合等級0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手137（三十四）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。

正向指標(biāo)：治愈、好轉(zhuǎn)2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。

正向指標(biāo)：治愈、好轉(zhuǎn)（三十四）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉1383.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。正向指標(biāo)：治愈、好轉(zhuǎn)4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定。

負(fù)向指標(biāo)慎重填寫住院病案首頁填寫說明1資料課件139屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。負(fù)向指標(biāo)如實(shí)填寫6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。（三十五）是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)。住院病案首頁填寫說明1資料課件140再住院計(jì)劃是否有出院31天再住院計(jì)劃

重返率指標(biāo)—負(fù)向指標(biāo)國家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)自動生成指標(biāo)有：出院當(dāng)日再返出院2-15天再返出院16-31天再返一些重點(diǎn)病種的再返率再住院計(jì)劃是否有出院31天再住院計(jì)劃141（三十六）顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時(shí)間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時(shí)間。（三十七）住院費(fèi)用：總費(fèi)用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費(fèi)用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁中可不填寫。已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)填寫“自付金額”。住院病案首頁填寫說明1資料課件142主要診斷的選擇

在首頁信息中，最重要的部分是診療信息（診斷與手術(shù)），診療信息是構(gòu)成DRG的核心部分，也是DRG用于支付和績效考評的核心主要診斷的選擇143主要診斷的選擇

傳統(tǒng)疾病診斷順序是按疾病的發(fā)生、發(fā)展，病因診斷、病理診斷、臨床診斷進(jìn)行診斷排序的

如：慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫肺源性心臟病心功能Ⅲ級正確選擇主要診斷應(yīng)為：

肺源性心臟病其它診斷疾病按重要程度排序。主要診斷的選擇傳統(tǒng)疾病診斷順序是按疾病的發(fā)生、發(fā)144主要診斷的選擇原則

本次醫(yī)療過程中選擇對健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長的疾病的診斷作為主要診斷

如：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

急性前壁心肌梗死心功能Ⅱ級主要診斷只能是一個(gè)疾病，不可多個(gè)主要診斷的選擇原則本次醫(yī)療過程中選擇對健康145外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病。多個(gè)手術(shù)選擇危害最大、技術(shù)難度最高、費(fèi)用最高的手術(shù)的相關(guān)疾病作為主要診斷主要診斷的選擇原則外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病。多個(gè)手術(shù)選擇146產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。舉例1： 以:宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 前置胎盤、失血性休克、DIC入院

主要診斷：前置胎盤伴出血 其他診斷：失血性休克 彌散性血管內(nèi)凝血Z37宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA主要診斷的選擇原則產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。主要診斷的147急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況正確選擇主要診斷。（消耗更大、更嚴(yán)重的允許作為主診）舉例：

急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。主要診斷的選擇原則急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況正確選擇主要診斷。（消148擇期手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其他診斷填寫，而不能作為主要診斷（不允許變更主診）舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷。主要診斷的選擇原則擇期手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其他診斷填寫，而不能作為主要149主要診斷的選擇原則已治和未治療的疾病，選擇已治療的疾病作為主要診斷術(shù)后再入院的病例不能將診斷寫為“***術(shù)后”，而應(yīng)以在入院的目的來診斷如：股骨干骨折術(shù)后取內(nèi)固定物主要診斷的選擇原則已治和未治療的疾病，選擇已治療的疾病作為主150主要診斷的選擇原則

由于某種癥狀或體征或異常檢查住院，出院時(shí)仍未確診，那么癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)作為主要診斷。如發(fā)熱待查（下面必須有疑診診斷）

如果出院時(shí)診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。（這是基于病情的診斷性檢查、進(jìn)一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似。）舉例： 急性膽囊炎？ 按照急性膽