卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家課件

卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家

共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)與討論專家共識(shí)組2011131YANGZHI卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家

共識(shí)

卒中后肺炎的發(fā)生率為7%~22%，是卒中死亡的重要危險(xiǎn)因素之一。2003年德國(guó)科隆Hilker等提出了卒中相關(guān)性肺炎的概念。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)這一概念還沒有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，為提高卒中相關(guān)性肺炎的診治水平，神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科、感染科、及ICU專家共同討論，制定了此共識(shí)。一、卒中相關(guān)性肺炎的定義卒中性肺炎（strokeassociatedpneumonia，SAP）是指原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥。其發(fā)病2011132YANGZHI卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家

共識(shí)群體為卒中患者，與卒中后機(jī)體的功能障礙有極為密切的關(guān)系。二、卒中相關(guān)性肺炎的診斷1.臨床診斷：卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變，同時(shí)合并2個(gè)以上臨床感染癥狀：⑴發(fā)熱≥38℃；⑵新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；⑶肺實(shí)變體征，和（或）濕羅音；⑷外周血白細(xì)胞≥10×109/L2011133YANGZHI卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家

共識(shí)的為定植或污染菌。推薦盡可能積極采用病原學(xué)診斷方法，以提高卒中相關(guān)性肺炎診斷的準(zhǔn)確性。三、卒中相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)因素

卒中誘導(dǎo)免疫抑制是卒中相關(guān)肺炎的重要因素。其它危險(xiǎn)因素有年齡、性別、卒中的嚴(yán)重程度、類型、部位、意識(shí)水平、喂養(yǎng)方式、心房顫動(dòng)、糖尿病、吞咽障礙以及是否機(jī)械通氣等。其中吞咽障礙是最常見的危險(xiǎn)2011135YANGZHI卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家

共識(shí)因素之一，也是致死的重要危險(xiǎn)因素，其發(fā)生率為37%~78%。四、卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防眾多方法對(duì)預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎有幫助，包括翻身拍背、口腔分泌物引流等；為防止交叉感染，必須嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施；盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；盡量避免經(jīng)鼻氣管插管；減少使用H2受體阻滯劑或者質(zhì)子泵抑制劑等。本共識(shí)特別強(qiáng)調(diào)一下幾個(gè)方面。1.喂養(yǎng)管理：喂養(yǎng)管錯(cuò)位如置入食管或誤入氣管2011136YANGZHI卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家

共識(shí)是喂養(yǎng)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可以導(dǎo)致卒中相關(guān)性肺炎。進(jìn)行X線檢查科核實(shí)喂養(yǎng)管的位置。存在幽門梗阻、胃癱、食管返流或者誤吸的患者，采用幽門后置管喂養(yǎng)的方式可以減少肺炎的發(fā)生。

持續(xù)仰臥位會(huì)增加胃食管反流和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。ICU的經(jīng)驗(yàn)是機(jī)械通氣患者床頭抬高30~45度可以顯著降低吸入的發(fā)生。但對(duì)卒中患者是否合適存有爭(zhēng)議（是否降低腦灌注）。2011137YANGZHI卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家

共識(shí)因此如果沒有禁忌，在喂養(yǎng)時(shí)床頭應(yīng)抬高＞30度。

定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)容物殘留量，也是常用防止誤吸的方法。2.吞咽功能管理：

3.選擇性消化道凈化治療：是通過局部使用抗生素殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧菌，避免其移行和易位，以防重癥患者肺炎的發(fā)生。對(duì)此，目前尚存爭(zhēng)議。2011138YANGZHI卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家

共識(shí)六、卒中相關(guān)性肺炎的抗生素治療1.初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療：1997年一個(gè)為期9年的臨床研究顯示，吸入性肺炎的病原體為：G-菌占40%（流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、克雷白桿菌為主），金黃色葡萄球菌占29%，肺炎鏈球菌23%，混合感染10%。2003年一報(bào)道應(yīng)用保護(hù)性肺泡灌洗的方法進(jìn)行吸入性肺炎病原學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，最常見的病原菌為G-桿菌（49%）、厭氧菌（16%）和金黃色葡萄球菌（12%）、22%為混合感染。

聯(lián)合用藥建議頭孢曲松＋阿奇霉素、氨芐西林-舒巴坦＋阿奇霉素。2007年美國(guó)感染學(xué)會(huì)/胸科學(xué)會(huì)CAP診治指南指

20111310YANGZHI卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家

共識(shí)的幾率較高，可以應(yīng)用萬古霉素或者利奈唑胺。不動(dòng)桿菌的感染僅次于銅綠假單胞菌，而且耐藥率逐年升高，建議應(yīng)用碳青霉烯類抗生素或舒巴坦制劑。

有報(bào)道稱卒中相關(guān)性肺炎真菌