不良事件報告與防范

不良事件報告與防范

倡導病人安全，是21世紀WHO在全球的重要舉措。病人安全的重要性

安全是病人基本需要之一，是優(yōu)質(zhì)護理服務的基本要求，更是護理質(zhì)量監(jiān)控和管理的核心目標。三級綜合醫(yī)院評審標準與評審細則第三章患者安全九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3、9、1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。A級1、建立院內(nèi)網(wǎng)絡直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫2、每百張床位年報告≧20件。（B≧15）、（C≧10）3、持續(xù)改進報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率4、全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。3.9.2有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。1、建立主動報告的激勵機制。2、實行非懲罰制度3、院直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》建立網(wǎng)絡對接。3、9、3從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，對重大不安全事件要有根本原因分析。

不良事件定義

傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于診療過錯、過失及醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導致功能障礙等明顯人身損害的事件?？赡苡绊懖∪说脑\療結果，增加病人的痛苦負擔，可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或事故，及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。不良事件分4級。警告事件：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中靠成永久性喪失。不良事件：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。未造成后果事件：雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給患者造成機體與功能任何損害。隱患事件：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。范圍

由于醫(yī)療護理行為造成患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能，分為可預防性不良事件和不可預防性不良事件不良事件類型1病人在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與病人安全相關的護理意外；2診斷或治療失誤導致患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等事件3嚴重藥物不良反應或輸血不良反應；4因醫(yī)療器械或醫(yī)療設備的原因給患者或醫(yī)務人員的損害5因工務人員或陪護人員的原因給患者帶來的損害；6嚴重院內(nèi)感染；7門急診、保衛(wèi)、信息等其他相關不良事件。

據(jù)文獻報道，發(fā)達國家住院病人發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9%～16.6%，其中導致病人死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%導致病人永久傷殘，而這些事故中的27%～51%是可以預防的。國內(nèi)外現(xiàn)狀

國內(nèi)外現(xiàn)狀目前我國醫(yī)療風險、病人不安全的因素在不斷增加，已經(jīng)引起了社會的普遍關注。調(diào)查顯示，在醫(yī)療不安全問題上，護理不良事件占40%。護理工作與病人安全息息相關。美國相關調(diào)查1999年表明：在醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生率統(tǒng)計中，醫(yī)生占38%、藥師占11%、護士占38%，同時，在其他人員30%——50%的差錯、事故中，2%源于護士。調(diào)查

美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會對1995年1

月至2005年12月嚴重不良事件的調(diào)查分析：3548例嚴重不良事件：

序號事件例數(shù)1病人自殺4642手術部位錯誤4553手術或者手術后并發(fā)癥4444給藥錯誤3585由于治療延誤導致死亡2696病人跌倒致傷1897病人約束中發(fā)生死亡1388病人被強暴1219輸血問題9410失火6511麻醉問題58不良事件原因分析第1位溝通不夠第2位人員的能力第3位對病人觀察評估不及時、不全面第4位人力不足第5位信息的可信性第6位未按操作規(guī)程護理不良事件分類不可預防的

正確的護理行為造成的不可預防的損傷可預防的護理過程中由于未能防范的差錯或設備故障造成的損傷2007年對全國696所醫(yī)院的調(diào)查發(fā)生護理差錯的類別:(一)給藥錯誤（包括種類錯誤、劑量錯誤，途徑錯誤）；(二)操作失誤；(三)發(fā)生壓瘡；(四)管路脫出；(五)病人跌倒墜床；(六)服務態(tài)度不好引發(fā)糾紛等。

護理不良事件分類情況

類別構成比%護理缺陷類50%醫(yī)囑執(zhí)行錯誤23.33%

給藥錯誤13.33%

采血錯誤6.67%

操作錯誤6.67%護理安全類43.33%導管脫落10.00%壓瘡11.67%藥品丟失6.67%

跌倒5.00%墜床1.67%墜樓自殺3.33%燙傷1.67%離院不歸3.33%護患溝通類6.67%護患糾紛6.67%護理不良事件相關人員情況類別構成比%工作年限＜3年46.673~5年23.335~10年16.67≥10年13.33專業(yè)職稱實習期護士11.67不良事件管理管理防范統(tǒng)一管理成因分析改進案例再教育護理不良事件的危害☆增加病人痛苦

☆增加病人費用

☆影響醫(yī)院效率

☆影響醫(yī)院信譽

護理不良事件發(fā)生機率對于護理人員可能很小，但對于發(fā)生的病人將是100%！護理不良事件管理☆沒有人愿意故意犯錯☆人誰無過？過而能改，善莫大焉☆對事，不對人☆重視每一件小事，透過小事預防大問題護理不良事件管理◆護理不良事件上報系統(tǒng)◆護理不良事件的管理流程◆護理不良事件防范措施

“對病人安全來說，醫(yī)療差錯的報告是非常重要的，通過報告可以使各醫(yī)療機構共享經(jīng)驗，互相學習”。

——JCI高級顧問侯森博士

建立不良事件上報系統(tǒng)1.建立有效、暢通、無障礙的護理不良事件報告系統(tǒng)。2.建立非懲罰性護理不良事件上報制度,提高上報率。這有助于護理管理者及時了解并掌控不良事件,以及時采取干預措施,有效減少惡性事件發(fā)生,盡量避免不良后果。建立不良事件上報系統(tǒng)發(fā)生護理不良事件病房護士長相關人員現(xiàn)場了解情況，并跟蹤事件發(fā)展情況1、同時上報主管醫(yī)生，積極采取相關補救措施2、密切觀察病情變化3、做好相關人員的安撫溝通工作護理部向護理部主任匯報情況填寫不良事件上報表護士長審核簽名，護理部審核分析上報主管院長發(fā)生護理不良事件一級及以上傷害當事人立即報告主管醫(yī)師、病區(qū)護士長（夜班報告行政值班）采取一切補救措施確?；颊甙踩?，最大限度的降低傷害程度在護理記錄單上真實記錄相關病情變化及處理措施當事人寫出事情經(jīng)過，填寫《護理不良事件報告表》，交給病區(qū)護士長護士長在24小時內(nèi)上報護理部，重大事件立即上報護士長一周內(nèi)組織全科護理人員進行討論，分析事件發(fā)生的原因，明確責任，提出處理意見，制定整改措施，將《護理不良事件報告表》上交護理部護理部在一個月內(nèi)對病區(qū)整改后的效果進行評價，并將評價結果反饋給病區(qū)護理部在護士長例會上將不良事件不記名傳達，達到全員學習、共同改進的目的不良事件防范措施1.預防為主，建立健全規(guī)章制度2.開發(fā)人力資源，完善質(zhì)量體系3.完善溝通機制，正確執(zhí)行醫(yī)囑4.提高風險意識，加強細節(jié)、環(huán)節(jié)管理5.樹立法律意識,強化法制觀念6.規(guī)范護理文書，提供有用信息7.加強新技術、有創(chuàng)技術的準入管理8.應用分析軟件實行不良事件科學管理9.設立經(jīng)驗分享日，從經(jīng)驗教訓中學習不良事件防范措施以人為本，開展優(yōu)質(zhì)護理服務

加強病人的生活護理，減少因家屬護理帶來的安全隱患。

不良事件管理中的細節(jié)問題◆細節(jié)體現(xiàn)品質(zhì)，細節(jié)決定成敗

◆強化護理安全過程控制◆將差錯苗頭控制在萌芽狀態(tài)加強流程管理強化安全程序◆實施常規(guī)工作流程◆制定突發(fā)公共事件應急流程◆落實危重病人搶救程序◆啟用人力資源應急管理流程

入院病人接待流程出院病人服務流程轉科病人服務流程轉院病人服務流程靜脈輸液服務流程

……常規(guī)工作流程加強重點環(huán)節(jié)管理預防安全隱患★輸血安全管理★管道護理管理★藥物不良反應管理★預防病人走失、跌倒、燙傷★疑難危重危病人安全管理★評估、告知、預報、監(jiān)控制度

護理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個方面

1.查對制度不嚴

因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。2、不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑

表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

3、

藥品管理混亂

表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。

4、

不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術操作規(guī)程

不嚴格執(zhí)行護理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

5、

護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗

表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應，出現(xiàn)一些不應發(fā)生的錯誤。

6

、護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生

由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

不良事件防范措施

1、

嚴格執(zhí)行護理三查七對制度。

2.

嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

3

加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊，嚴格交接班，做到帳物相符。

4

定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。

5

各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風險。

6

嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)