2023年版流行性感冒診療方案

10流行性感冒診療方案〔2023年版〕〔以下簡(jiǎn)稱流感是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，在世界范圍內(nèi)引起爆發(fā)和流行。征(ARDS)和/或多臟器衰竭而死亡。重癥流感主要發(fā)生在老年人、年群。2023年入冬以來(lái)，我國(guó)南北方省份流感活動(dòng)水平上升較快，當(dāng)感活動(dòng)水平仍呈現(xiàn)上升態(tài)勢(shì)，本次冬季流感活動(dòng)強(qiáng)度要強(qiáng)于往年。病死率，在《甲型H1N1〔2023〕》和《流行性感冒診斷與治療指南〔2023年版〕》的根底上，結(jié)合近期國(guó)內(nèi)外爭(zhēng)論成果及我國(guó)既往流感診療閱歷，制定本診療方案。一、病原學(xué)RNA白分為甲、乙、丙、丁四型。H1N1、H3N2VictoriaYamagata流感病毒對(duì)乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對(duì)紫外線和熱敏感，5630二、流行病學(xué)〔一〕傳染源病例在近距離親熱接觸可發(fā)生有限傳播。1H5N1/H7N91H5N1/H7N91～3〔二〕傳播途徑流感主要通過(guò)打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，也可經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播。接觸被病毒污染的物品也可引起感而獲得?！踩骋赘腥巳喝??！菜摹持匕Y病例的高危人群盡早〔48〕賜予抗病毒藥物治療，進(jìn)展流感病毒核酸檢測(cè)及其他必要檢查。年齡＜5〔年齡＜2〕；年齡≥65伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病〔高血壓除外〕、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑HIV體重(kg)/身高(m2]；妊娠期婦女。三、發(fā)病機(jī)制及病理〔一〕發(fā)病機(jī)制HA后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反響，消滅ARDS、休克及多臟器功能衰竭?；?、固有層粘膜細(xì)胞充血、水腫伴單核細(xì)胞浸潤(rùn)等病理變化。重癥化生、固有層粘膜細(xì)胞充血、水腫伴單核細(xì)胞浸潤(rùn)等病理變化。重癥腫、壞死。合并心臟損害時(shí)消滅心肌細(xì)胞腫脹、間質(zhì)出血，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、壞死等炎癥反響。四、臨床表現(xiàn)和試驗(yàn)室檢查1-72-4〔一〕臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達(dá)39-40℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減顏面潮紅，眼結(jié)膜充血。局部以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點(diǎn)，常見(jiàn)于感染乙型流感的兒童。3-41-2〔二〕并發(fā)癥損害、肌炎、橫紋肌溶解綜合征和膿毒性休克等。肺炎2-4期后病情反而加重，消滅高熱、猛烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部濕性羅音及肺實(shí)變體征。外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增多，以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等為主。神經(jīng)系統(tǒng)損傷包括腦炎、腦膜炎、急性壞死性腦病、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征〔Guillain-Barresyndrome〕等。心臟損傷心臟損傷不常見(jiàn)，主要有心肌炎、心包炎?？梢?jiàn)肌酸激酶上升、心電圖特別，重癥病例可消滅心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心臟病相關(guān)住院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。4.肌炎和橫紋肌溶解主要病癥有肌痛、肌無(wú)力、腎功能衰竭，血清肌酸激酶、肌紅蛋白上升、急性腎損傷等。5.膿毒性休克表現(xiàn)為高熱、休克及多臟器功能障礙等。〔三〕試驗(yàn)室檢查外周血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病例淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低。酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等上升。病原學(xué)相關(guān)檢查：RT-PCR〔最好承受real-timeRT-PCR〕法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本〔咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰〕能區(qū)分病毒類(lèi)型和亞型?！部焖僭\斷試劑檢測(cè)快速抗原檢測(cè)方法可承受膠體金和免疫熒光法。由于快速抗原檢測(cè)的敏感性低于核酸綜合考慮。IgMIgG動(dòng)態(tài)檢測(cè)的IgG抗體水平恢復(fù)期比急性期有4倍或以上上升有回憶性診斷意義。病毒分別培育：從呼吸道標(biāo)本中分別出流感病毒。在流感議也作病毒分別。〔四〕影像學(xué)表現(xiàn)性病灶；進(jìn)展快速者，可進(jìn)展為雙肺布滿的滲出性病變或?qū)嵶?，個(gè)別病例可見(jiàn)胸腔積液。兒童病例肺內(nèi)片狀影消滅較早,多發(fā)及散在分布多見(jiàn)，易消滅過(guò)縱隔氣腫等征象。五、診斷診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查?！惨弧撑R床診斷病例性，且排解其他引起流感樣病癥的疾病。〔二〕確定診斷病例有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性：〔real-timeRT-PCRRT-PCR方法。流感病毒分別培育陽(yáng)性。IgG抗體水平呈44六、重癥與危重病例〔一〕消滅以下?tīng)顩r之一者為重癥病例持續(xù)高熱＞3天，伴有猛烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；神志轉(zhuǎn)變：反響遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等；嚴(yán)峻嘔吐、腹瀉，消滅脫水表現(xiàn)；合并肺炎；原有根底疾病明顯加重?！捕诚麥缫韵?tīng)顩r之一者為危重病例呼吸衰竭；急性壞死性腦??；膿毒性休克；多臟器功能不全；消滅其他需進(jìn)展監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)峻臨床狀況。七、鑒別診斷〔一〕一般感冒流感的全身病癥比一般感冒重；追蹤流行病學(xué)史有助于鑒別；一般感冒的流感病原學(xué)檢測(cè)陰性，或可找到相應(yīng)的感染病原證據(jù)?！捕称渌?lèi)型上呼吸道感染包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與病癥主要限于相應(yīng)部位。局局部泌物流感病原學(xué)檢查陰性?！踩称渌潞粑栏腥玖鞲杏锌人圆“Y或合并氣管-支氣管炎時(shí)需與急性氣管-支氣管炎支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結(jié)核等相鑒別。依據(jù)臨床特征可作出初步推斷，病原學(xué)檢查可資確診。八、治療〔一〕根本原則對(duì)臨床診斷病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。住院治療標(biāo)準(zhǔn)〔滿足以下標(biāo)準(zhǔn)1條或1條以上：妊娠中晚期婦女。根底疾病明顯加重，如：慢性堵塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。符合重癥或危重流感診斷標(biāo)準(zhǔn)。伴有器官功能障礙。非住院患者居家隔離，保持房間通風(fēng)。充分休息，多飲水，飲食應(yīng)當(dāng)易于消化和富有養(yǎng)分。親熱觀看病情變化，尤其是兒童和老年患者。流感病毒感染高危人群簡(jiǎn)潔引發(fā)重癥流感，盡早抗病毒治療可減輕流感病癥，縮短流感病程，降低重癥流感的病死率。避開(kāi)盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。僅在流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎、中耳炎和鼻竇炎等時(shí)才有使用抗生素的指征。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑?！捕硨?duì)癥治療高熱者可進(jìn)展物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?yán)峻者賜予止咳祛痰藥物。依據(jù)缺氧程度可承受鼻導(dǎo)管、開(kāi)放面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療?！踩晨共《局委熆沽鞲胁《局委煏r(shí)機(jī)發(fā)病48h內(nèi)進(jìn)展抗病毒治療可削減流感并發(fā)癥、降低住院患者的病死率、縮短住院時(shí)間，發(fā)病時(shí)間超過(guò)48h的重癥患者照舊能從抗病毒治療中獲益。重癥流感高危人群及重癥患者，應(yīng)盡早〔發(fā)病48h內(nèi)〕賜予抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測(cè)結(jié)果；假設(shè)發(fā)病時(shí)間超過(guò)48h，病癥無(wú)改善或呈惡化傾向時(shí)也應(yīng)進(jìn)展抗流感病毒治療。無(wú)重癥流感高危因素的患者，發(fā)病時(shí)間缺乏48h，為縮短病程、削減并發(fā)癥也可以抗病毒治療?？沽鞲胁《舅幬锷窠?jīng)氨酸酶抑制劑〔NAI〕對(duì)甲型、乙型流感均有效。75mg，每日25天，重癥病例劑量可加倍，療程可延長(zhǎng)。腎功能不全者要依據(jù)腎功能調(diào)整劑量。115Kg者，30mg215～23Kg45mg223～40Kg60mg240Kg75mg2藥過(guò)程中無(wú)效或病情加重的患者，要留意是否消滅耐藥。扎那米韋：適用于于成人及7歲以上青少年，用法：每日21210mg〔分兩次吸入〕。但吸入劑不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者。300～600mg30d生兒注，每日1次，1～5天，重癥病例療程可適當(dāng)延長(zhǎng)。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀看不良反響。離子通道M2阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺僅對(duì)甲型流感病毒有效，但目前監(jiān)測(cè)資料顯示甲型流感病毒對(duì)其耐藥，不建議使用。〔四〕重癥病例的治療治療原則：樂(lè)觀治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)展有效的器官功能支持。括氧療或機(jī)械通氣等。合并休克時(shí)賜予相應(yīng)抗休克治療。消滅其他臟器功能損害時(shí)，賜予相應(yīng)支持治療。消滅繼發(fā)感染時(shí)，賜予相應(yīng)抗感染治療?！参濉持嗅t(yī)治療輕癥辨證治療方案。風(fēng)熱犯衛(wèi)。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。治法：疏風(fēng)解表，清熱解毒根本方藥：銀翹散合桑菊飲加減銀花15g連翹15g桑葉10g菊花10g桔梗10g牛蒡子15g竹葉6g蘆根30g薄荷〔后下〕3g生甘草3g煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時(shí)可日服2劑，每6小時(shí)口服1次，每次200毫升。10g、佩蘭10g；咳嗽重加杏仁10g、炙枇杷葉10g；腹瀉加黃連6g、木香3g；咽痛重加錦燈籠9g、玄參15g。假設(shè)嘔吐可先用黃連6g，蘇葉10g水煎頻服。常用中成藥：疏風(fēng)解表、清熱解毒類(lèi)，如金花清感顆粒、連花清瘟膠囊、清開(kāi)靈顆?！部诜骸场⑹栾L(fēng)解毒膠囊、銀翹解毒類(lèi)、桑菊感冒類(lèi)等。兒童可選兒童抗感顆粒、小兒豉翹清熱顆粒等。熱毒襲肺。主癥：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，宣肺止咳根本方藥：麻杏石甘湯加減炙麻黃5g 杏仁10g 生石膏〔先煎〕35g 浙貝母10g 桔梗10g 黃芩15g 柴胡15g生甘草10g煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時(shí)可日服2劑，每6小時(shí)口服1次，每次200毫升。加減：便秘加生大黃〔后下〕6g；持續(xù)高熱加青蒿15g、丹皮10g。常用中成藥：清熱解毒、宣肺止咳類(lèi)，如連花清瘟膠囊、銀黃類(lèi)制劑、蓮花清熱類(lèi)制劑等。兒童可選小兒肺熱咳喘顆?！部诜骸?、小兒咳喘靈顆?！部诜骸场⒘缪蚪欠蹧_服。重癥辨證治療方案。毒熱壅肺。主癥：高熱不退，咳嗽重，少痰或無(wú)痰，喘促短氣，頭身痛；或伴心悸，躁擾擔(dān)憂。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃或膩，脈弦數(shù)。治法：解毒清熱，瀉肺活絡(luò)根本方藥：宣白承氣湯加減炙麻黃6g 生石膏(先煎)45g 杏仁9g 知母10g魚(yú)腥草15g 葶藶子10g 黃芩10g 浙貝母10g生大黃〔后下〕6g 青蒿15g 赤芍10g 草3g400毫升，每次口服200毫升，1日226小時(shí)口服1200毫升。也可鼻飼或結(jié)腸滴注。加減：持續(xù)高熱加羚羊角粉0.6g〔分沖〕、安宮牛黃丸1丸；腹脹便秘加枳實(shí)9g、元明粉6g〔分沖〕；喘促加重伴有汗出乏力者加西洋參10g、五味子6g。毒熱內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫。主癥：神識(shí)昏蒙、冷淡，口唇爪甲紫暗，呼吸淺促，咯粉紅色血水，胸腹灼熱，四肢厥冷，汗出，尿少。舌脈：舌紅絳或暗淡，脈沉細(xì)數(shù)。治法：益氣固脫，清熱解毒根本方藥：參附湯加減生曬參15g 炮附子〔先煎〕10g 黃連6g 花20g生大黃6g 青蒿15g 山萸肉15g 枳實(shí)10g400毫升，每次口服200毫升，1日226小時(shí)口服1200毫升。也可鼻飼或結(jié)腸滴注。恢復(fù)期辨證治療方案。氣陰兩虛，正氣未復(fù)主癥：神倦乏力，氣短，咳嗽，痰少，納差。舌脈：舌暗或淡紅，苔薄膩，脈弦細(xì)。治法：益氣養(yǎng)陰根本方藥：沙參麥門(mén)冬湯加減沙參15g 麥冬15g 五味子10g 浙貝母10g杏仁10g 青蒿10g 炙枇杷葉10g焦三仙各10g400毫升，每次口服200毫升，1日226小時(shí)口服1200毫升。也可鼻飼或結(jié)腸滴注。注:，治病與安胎并舉，以防流產(chǎn),并應(yīng)留意劑量，中病即止。無(wú)兒童適應(yīng)癥的中成藥不宜使用。九、預(yù)防〔一〕疫苗接種接種流感疫苗是預(yù)防流感最有效的手段，可以顯著降低接種者罹患流感