急性心肌梗死病人的護(hù)理查房課件

急性心肌梗死的護(hù)理查房

ICU李靜

急性心肌梗死的護(hù)理查房ICU急性心肌梗死非心律失常

定義診斷臨床表現(xiàn)急性心肌梗死非心律定義診斷臨床表現(xiàn)定義冠狀動(dòng)脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌缺血性壞死。定義冠狀動(dòng)脈急性閉臨床表現(xiàn)先兆：多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不緩解，多有大汗，煩躁不安，恐懼及瀕死感。臨床表現(xiàn)先兆：多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動(dòng)誘因

（1）

工作過累、重體力勞動(dòng)等。

（2）

精神緊張、情緒激動(dòng)時(shí)。

（3）

飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì)（4）

便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗塞。

（5）

寒冷刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走。

誘因（1）

工作過累、重體力勞動(dòng)等。

心律失常：以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心律失常最多見和最為嚴(yán)重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。臨床表現(xiàn)心律失常：以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱，心動(dòng)過速，血沉增快胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛低血壓和心源性休克：皮膚濕冷，脈細(xì)而快，尿量減少，面色蒼白，血壓下降心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困難，發(fā)紺，咳嗽體征：通常沒有特異體征，心律不齊，心尖部第一心音減弱，血壓下降臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱，心動(dòng)過速，血沉增快特征性心電圖1，ST段弓背向上抬高2，冠狀T，T波倒置3，病理性Q波（寬而深的Q波）特征性心電圖1，ST段弓背向上抬高血清心肌酶心肌肌鈣蛋白（特異性指標(biāo)）肌紅蛋白（出現(xiàn)最早）心肌酶起病高峰恢復(fù)cTnI3-4h11-12h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14d肌紅蛋白2h內(nèi)12h內(nèi)24-48h血清心肌酶心肌肌鈣蛋白（特異性指標(biāo)）心肌酶起病高峰恢復(fù)cTn如何診斷典型臨床表現(xiàn)特征性的心電圖改變血清心肌酶的改變?nèi)绾卧\斷典型臨床表現(xiàn)特征性的心病例導(dǎo)入5床馮幼安男70歲，于2017年08月5日10時(shí)32分以“言語不清伴右側(cè)肢體無力10天”為主訴入院?；颊哂?0天來在無明顯誘因下出現(xiàn)口角歪斜，言語含糊不清，右側(cè)上下肢活動(dòng)無力，右手持物無力，行走不穩(wěn)，在家治療病情無明顯好轉(zhuǎn)，入我院神經(jīng)內(nèi)科治療，8月15日22時(shí)該患者出現(xiàn)呼吸急促，咳粉紅色痰，血氧飽和度下降，兩肺可聞及廣泛干濕啰音，入我科監(jiān)護(hù)治療。病例導(dǎo)入5床馮幼安男70歲，于2017年08月5相關(guān)檢查相關(guān)檢查心電如示：竇性心動(dòng)過速，急性廣泛前側(cè)壁心肌梗死。胸片示：兩肺紋理增多。生化示：肌酸激酶1121（38-174），肌酸激酶同工酶95（0-25），肌紅蛋白1047（0-70），肌鈣蛋白14.82（0-1.68）。心電如示：竇性心動(dòng)過速，急性廣泛前側(cè)壁心肌梗死。目前患者處中度昏迷，大汗淋漓，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3.0mm，光反射靈敏。頸軟，胸廓未見明顯畸形，呼吸急促，可達(dá)35次/分，雙肺呼吸音粗，可聞及明顯濕羅音，心律齊，心率可達(dá)180次/分，未聞及明顯異常雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音3次/分。四肢未見明顯腫脹畸形，刺痛無反應(yīng)。GCS評(píng)分:E2V1M1。目前患者處中度昏迷，大汗淋漓，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3.0mm診療計(jì)劃進(jìn)一步完善相關(guān)檢查；予以氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣、循環(huán)支持，強(qiáng)心利尿，限水，抗感染，化痰，鎮(zhèn)靜等對(duì)癥處理。病情評(píng)估：患者高齡，心肺功能較差，現(xiàn)氧飽和度難以維持，二氧化碳潴留，意識(shí)可能進(jìn)一步變差，隨時(shí)有可能突發(fā)呼吸心跳驟停，甚至死亡可能診療計(jì)劃進(jìn)一步完善相關(guān)檢查；予以氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣、循環(huán)

護(hù)理診斷？護(hù)理措施？護(hù)理診斷？護(hù)理措施？護(hù)理診斷疼痛與心肌缺血缺氧有關(guān)潛在并發(fā)癥：心力衰竭有出血的危險(xiǎn)：與低分子肝素鈣有關(guān)體溫過高：與心梗后吸收熱有關(guān)有便秘的危險(xiǎn)：與進(jìn)食少，活動(dòng)少，不習(xí)慣床上排便有關(guān)焦慮知識(shí)缺乏:與醫(yī)療信息來源受限有關(guān)護(hù)理診斷疼痛與心肌缺血缺氧有關(guān)護(hù)理目標(biāo)病人主訴疼痛程度減輕或消失。心律失常能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。能自覺避免誘發(fā)心力衰竭的因素，不發(fā)生心力衰竭。出血現(xiàn)象能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或預(yù)防。不發(fā)生便秘。護(hù)理目標(biāo)病人主訴疼痛程度減輕或消失。P1:疼痛

疼痛是最突出的癥狀，與心肌缺血低氧有關(guān)。1絕對(duì)臥床，氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。2遵醫(yī)囑擴(kuò)冠、止痛。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察有無心律變化，并記錄。定時(shí)觀察病人面色、心率、呼吸及血壓變化。P1:疼痛疼痛是最突出的癥狀，與心肌缺血低氧有P2:潛在并發(fā)癥心力衰竭。1嚴(yán)密床旁心電監(jiān)護(hù)，觀察心律、心率情況2觀察有無心衰癥狀，如呼吸困難、咳嗽咳痰、少尿、濕羅音。觀察生命體征情況。3備好搶救藥品和器械，如利多卡因、除顫儀。4避免引起猝死的誘發(fā)因素，如飽餐、用力排便、情緒激動(dòng)等。P2:潛在并發(fā)癥心力衰竭。1嚴(yán)密床旁心電監(jiān)護(hù)，觀P3:有出血的危險(xiǎn)與低分子肝素鈣使用有關(guān)

嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，按時(shí)按量各種醫(yī)療護(hù)理穿刺后延長(zhǎng)局部壓迫止血的時(shí)間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征、皮膚黏膜、大便情況，注意有無牙齦及消化道出血情況保持口腔皮膚清潔P3:有出血的危險(xiǎn)與低分子肝素鈣使用有關(guān)

嚴(yán)格遵P4:體溫過高

與心梗后吸收熱有關(guān)。監(jiān)測(cè)體溫變化，Q4H每天。體溫過高及時(shí)匯報(bào)處理。P4:體溫過高與心梗后吸收熱有關(guān)。監(jiān)測(cè)體溫變化，QP5:有便秘的危險(xiǎn)

與緊張恐懼、臥床、活動(dòng)少、進(jìn)食少有關(guān)。保持大便通暢的重要性及時(shí)增加富含纖維素的蔬菜水果采取通便的措施。如進(jìn)食清淡易消化飲食并及時(shí)添加纖維素豐富的食物；每日給予適量溫開水鼻飼；適當(dāng)腹部按摩（按順時(shí)針方向）以促進(jìn)腸蠕動(dòng)；遵醫(yī)囑給予患者開塞露或灌腸。P5:有便秘的危險(xiǎn)與緊張恐懼、臥床、活動(dòng)少、進(jìn)P6焦慮1心理護(hù)理：向病人講解疾病相關(guān)知識(shí)，消除其焦慮與緊張的情緒。2病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心保持病房安靜、整潔、舒適，避免緊張和刺激。P6焦慮P6:知識(shí)缺乏與醫(yī)療信息來源受限有關(guān)以通俗的語言講解疾病相關(guān)知識(shí)及絕對(duì)臥床的重要性低鹽低脂飲食，少食多餐，忌辛辣刺激食物講解保持情緒穩(wěn)定的重要性講解保持大便通暢的重要性，囑勿用力排便按時(shí)按量服藥P6:知識(shí)缺乏與醫(yī)療信息來源受限有關(guān)以通俗的語效果評(píng)價(jià)病人呼吸平穩(wěn)，無煩躁不安。無出血現(xiàn)象的發(fā)生。未發(fā)生便秘。未發(fā)生心律失?；蛐牧λソ?。患者無發(fā)熱，無惡心嘔吐，無明顯抽搐，鼻飼流質(zhì)飲食，氧飽和度正常范圍內(nèi)，生命體征較平穩(wěn)。效果評(píng)價(jià)病人呼吸平穩(wěn)，無煩躁不安。健康宣教1.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)根據(jù)自身?xiàng)l件進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉，勞逸結(jié)合2.生活指導(dǎo)合理膳食，均衡營(yíng)養(yǎng)，防止過飽。戒煙限酒，保持理想體重。根據(jù)天氣變化，適當(dāng)增減衣服，防止感冒受涼。3.避免危險(xiǎn)因素保持情緒穩(wěn)定，避免精神緊張，激動(dòng)；避免寒冷；保持大便通暢，防止排便用力。4.用藥指導(dǎo)堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查5.心肌梗死發(fā)作時(shí)自救（1）立即就地休息，保持靠坐姿勢(shì)，心情放松（2）積極與急救站或醫(yī)院聯(lián)系（3）如有條件，立即吸氧（4）舌下含服硝酸甘油，消心痛，亦可含服速效救心丸等擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的藥物健康宣教1.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)根據(jù)自身?xiàng)l件進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉心絞痛與心肌梗死區(qū)別？？？心絞痛與心肌梗死區(qū)別？？？心絞痛心肌梗死定義心肌急劇性、暫時(shí)性缺血缺氧心肌急劇性、持久性缺血缺氧先兆無有誘因勞累，飽餐，寒冷，吸煙，情緒激動(dòng)，心動(dòng)過速，休克不明顯疼痛胸骨體中、上段之后，發(fā)作性胸痛，放射至左肩，壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感性質(zhì)、部位相似，但疼痛更劇烈持續(xù)時(shí)間3-5分鐘數(shù)小時(shí)或數(shù)天緩解方式休息或含服硝酸甘油可緩解休息或含服硝酸甘油不緩解臨床檢查冠脈造影確診特征性心電圖改變肌鈣蛋白升高癥狀發(fā)作性胸痛疼痛，全身癥狀，胃腸道癥狀，心律失常，低血壓和休克，心力衰竭定義心肌急劇性、暫時(shí)性缺血缺氧心肌急劇性、持久性缺血缺氧先兆不足之處望多多提點(diǎn)指教，萬分謝謝咯！Thankyou!不足之處望多多提點(diǎn)指教，萬分謝謝咯！Thankyou!規(guī)范化護(hù)理查房

規(guī)范化護(hù)理查房

31護(hù)理查房通過病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平及護(hù)理質(zhì)量，其內(nèi)容包括護(hù)理措施的落實(shí)情況、?？萍膊∽o(hù)理內(nèi)容、心理護(hù)理、技術(shù)操作、護(hù)理制度的落實(shí)等。護(hù)理查房通過病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)護(hù)理查房目的與意義通過案例學(xué)習(xí)，促進(jìn)護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)質(zhì)量解決臨床護(hù)理工作中的實(shí)際問題評(píng)價(jià)護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量、護(hù)理安全提高護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)護(hù)理查房目的與意義通過案例學(xué)習(xí)，促進(jìn)護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性，提高教

護(hù)理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準(zhǔn)備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實(shí)習(xí)生、物品等體現(xiàn)以病人為中心遵守保護(hù)性醫(yī)療制度注重護(hù)理查房的實(shí)效性實(shí)習(xí)查房注重指導(dǎo)老師的

自身素質(zhì)

護(hù)理查房的基本要求要有目的性我院護(hù)理查房的幾種常用方式護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理疑難病例查房危重病人查房新技術(shù)查房實(shí)習(xí)教學(xué)查房我院護(hù)理查房的幾種常用方式護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理疑難病例查房危重病

按護(hù)理能級(jí)分類

護(hù)理處（科護(hù)士長(zhǎng)）主持查房病例選擇：目前護(hù)理上存在問題/困難的危重、疑難、大手術(shù)等特殊病例目標(biāo)：1.檢查病人護(hù)理措施的落實(shí)與效果2.對(duì)存在問題提出改進(jìn)措施3.解決病人的實(shí)際問題4.提高科室護(hù)理工作質(zhì)量

按護(hù)理能級(jí)分類護(hù)理處（科護(hù)士長(zhǎng)）主持查房

按護(hù)理能級(jí)分類護(hù)士長(zhǎng)主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等目標(biāo)：

1.掌握病人的護(hù)理要點(diǎn)、重點(diǎn)、難點(diǎn)

2.解決病人實(shí)際問題

3.提高護(hù)士業(yè)務(wù)能力及科室護(hù)理質(zhì)量

按護(hù)理能級(jí)分類護(hù)士長(zhǎng)主持查房：按護(hù)理能級(jí)分類帶教老師（高級(jí)責(zé)任護(hù)士）主持查房:病例選擇：以典型病例為主目標(biāo)：1.提高帶教老師（高級(jí)責(zé)任護(hù)士）的業(yè)務(wù)能力

2.掌握基礎(chǔ)與?？谱o(hù)理知識(shí)、護(hù)理操作技能

3.解決病人實(shí)際問題

4.完成教學(xué)大綱要求按護(hù)理能級(jí)分類帶教老師（高級(jí)責(zé)任護(hù)士）主持查房:護(hù)理查房的流程主查人說明查房目的匯報(bào)病歷體查與指導(dǎo)討論、教學(xué)評(píng)價(jià)、總結(jié)護(hù)理查房的流程主查人說明查房目的匯報(bào)病歷體查與指導(dǎo)討論、教學(xué)

護(hù)理查房的實(shí)施

查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、快速手消毒液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求科內(nèi)護(hù)士參加

護(hù)理查房的實(shí)施

查房準(zhǔn)備與要求：護(hù)理查房的實(shí)施查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由主查人說明本次查房的目的，責(zé)任護(hù)士匯報(bào)，然后由責(zé)任組長(zhǎng)補(bǔ)充病例匯報(bào)重點(diǎn)：（1）病人基本情況（2）病人采取的治療方法及效果（3）病人目前存在的主要護(hù)理診斷及依據(jù)，采取的護(hù)理措施護(hù)理查房的實(shí)施查房實(shí)施程序：護(hù)理查房的實(shí)施

進(jìn)出病房順序責(zé)任護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)中級(jí)責(zé)任護(hù)士高級(jí)責(zé)任護(hù)士初級(jí)責(zé)任護(hù)士實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理查房的實(shí)施進(jìn)出病房順序責(zé)任護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)中級(jí)責(zé)任護(hù)士

護(hù)理查房的實(shí)施

查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）病人右側(cè)：主查人病人左側(cè)：責(zé)任護(hù)士-責(zé)任組長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)理處人員）-護(hù)師-護(hù)士-實(shí)習(xí)護(hù)士

護(hù)理查房的實(shí)施

查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

護(hù)理查房的實(shí)施

1、護(hù)理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、高級(jí)責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)：應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等

護(hù)理查房的實(shí)施

護(hù)理查房的實(shí)施

討論（在辦公室進(jìn)行）1、責(zé)任護(hù)士：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補(bǔ)充或提問3、主持者：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、總結(jié)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問題）。

護(hù)理查房的實(shí)施

討論（在辦公室進(jìn)行）護(hù)理教學(xué)查房的形式根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分1、以病人為中心的護(hù)理程序查房：方式：以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充。以解決患者實(shí)際問題的能力。護(hù)理教學(xué)查房的形式護(hù)理教學(xué)查房的形式2、以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房：方式：有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：呼吸機(jī)的使用、PICC置管及維護(hù)。

重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。護(hù)理教學(xué)查房的形式2、以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房：護(hù)理教學(xué)查房的形式3、以疾病知識(shí)為中心的護(hù)理查房：方式：講解疾病知識(shí)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：病因病理、主要檢查、治療方法及新進(jìn)展、護(hù)理。目的：提高護(hù)士的疾病理論知識(shí)。護(hù)理教學(xué)查房的形式3、以疾病知識(shí)為中心的護(hù)理查房：護(hù)理疑難病例討論的形式現(xiàn)有臨床案例為主，患者在院目的：通過討論、解決病人目前存在的疑難護(hù)理問題護(hù)理疑難病例討論的形式現(xiàn)有臨床案例為主，患者在院護(hù)理疑難病例討論的形式經(jīng)驗(yàn)性討論，患者出院或死亡目的：通過護(hù)理過的病案，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為以后類似病例提供護(hù)理指導(dǎo)護(hù)理疑難病例討論的形式經(jīng)驗(yàn)性討論，患者出院或危重患者護(hù)理查房對(duì)象：危重患者、大手術(shù)患者等目的：解決患者目前存在或潛在的護(hù)理問題，落實(shí)護(hù)理措施，使患者度過危險(xiǎn)期危重患者護(hù)理查房對(duì)象：危重患者、大手術(shù)患者等新技術(shù)護(hù)理查房對(duì)象：實(shí)施醫(yī)院或科室新開展技術(shù)的患者目的：掌握新技術(shù)的方法、護(hù)理配合，提高護(hù)士的?？扑剑_保新技術(shù)的開展新技術(shù)護(hù)理查房對(duì)象：實(shí)施醫(yī)院或科室新開展技術(shù)的患者實(shí)習(xí)教學(xué)查房對(duì)象：按教學(xué)目標(biāo)選擇病案目的：完成教學(xué)計(jì)劃、實(shí)習(xí)生熟悉查房流程、了解病情、診斷、護(hù)理問題、護(hù)理措施、康復(fù)指導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生思考能力實(shí)習(xí)教學(xué)查房對(duì)象：按教學(xué)目標(biāo)選擇病案護(hù)理查房注意事項(xiàng)1.病例的選擇：查房對(duì)象選臨床表現(xiàn)典型、合作病例、專科特點(diǎn)強(qiáng)2.查房時(shí)間安排：不超過1個(gè)半小時(shí)，掌握各程序時(shí)間安排，重點(diǎn)是操作指導(dǎo)和臨床分析護(hù)理查房注意事項(xiàng)1.病例的選擇：查房對(duì)象選臨床表現(xiàn)典型、合作護(hù)理查房注意事項(xiàng)3.教學(xué)：體現(xiàn)實(shí)踐性、雙向性，指導(dǎo)正確、規(guī)范，護(hù)患及護(hù)護(hù)討論互動(dòng)盡量輕松活躍4.準(zhǔn)備：熟悉病人，與患者及家屬溝通好護(hù)士要查閱資料護(hù)理查房注意事項(xiàng)3.教學(xué)：體現(xiàn)實(shí)踐性、雙向性，指導(dǎo)正確、規(guī)范護(hù)理查房注意事項(xiàng)5.分析討論：要結(jié)合病例實(shí)際，運(yùn)用啟發(fā)式教育。注意掌握深度、廣度，切忌漫無邊際（2）分析緊扣查房目的，展開適度，并能體現(xiàn)一定的新進(jìn)展或應(yīng)用新成果。6.態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真，注意醫(yī)療保護(hù)性措施護(hù)理查房注意事項(xiàng)5.分析討論：護(hù)理查房存在的問題1、目標(biāo)不明確，范圍太廣，面面具到2、準(zhǔn)備不充分：臨陣發(fā)揮式3、只見疾病不見人，未解決實(shí)際問題4、與小講課、病例分析區(qū)分不清5、獨(dú)唱式6、引導(dǎo)、歸納不到位護(hù)理查房存在的問題1、目標(biāo)不明確，范圍太廣，面面具到謝謝！謝謝！

急性心肌梗死的護(hù)理查房

ICU李靜

急性心肌梗死的護(hù)理查房ICU急性心肌梗死非心律失常

定義診斷臨床表現(xiàn)急性心肌梗死非心律定義診斷臨床表現(xiàn)定義冠狀動(dòng)脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌缺血性壞死。定義冠狀動(dòng)脈急性閉臨床表現(xiàn)先兆：多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不緩解，多有大汗，煩躁不安，恐懼及瀕死感。臨床表現(xiàn)先兆：多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動(dòng)誘因

（1）

工作過累、重體力勞動(dòng)等。

（2）

精神緊張、情緒激動(dòng)時(shí)。

（3）

飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì)（4）

便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗塞。

（5）

寒冷刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走。

誘因（1）

工作過累、重體力勞動(dòng)等。

心律失常：以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心律失常最多見和最為嚴(yán)重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。臨床表現(xiàn)心律失常：以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱，心動(dòng)過速，血沉增快胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛低血壓和心源性休克：皮膚濕冷，脈細(xì)而快，尿量減少，面色蒼白，血壓下降心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困難，發(fā)紺，咳嗽體征：通常沒有特異體征，心律不齊，心尖部第一心音減弱，血壓下降臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱，心動(dòng)過速，血沉增快特征性心電圖1，ST段弓背向上抬高2，冠狀T，T波倒置3，病理性Q波（寬而深的Q波）特征性心電圖1，ST段弓背向上抬高血清心肌酶心肌肌鈣蛋白（特異性指標(biāo)）肌紅蛋白（出現(xiàn)最早）心肌酶起病高峰恢復(fù)cTnI3-4h11-12h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14d肌紅蛋白2h內(nèi)12h內(nèi)24-48h血清心肌酶心肌肌鈣蛋白（特異性指標(biāo)）心肌酶起病高峰恢復(fù)cTn如何診斷典型臨床表現(xiàn)特征性的心電圖改變血清心肌酶的改變?nèi)绾卧\斷典型臨床表現(xiàn)特征性的心病例導(dǎo)入5床馮幼安男70歲，于2017年08月5日10時(shí)32分以“言語不清伴右側(cè)肢體無力10天”為主訴入院?；颊哂?0天來在無明顯誘因下出現(xiàn)口角歪斜，言語含糊不清，右側(cè)上下肢活動(dòng)無力，右手持物無力，行走不穩(wěn)，在家治療病情無明顯好轉(zhuǎn)，入我院神經(jīng)內(nèi)科治療，8月15日22時(shí)該患者出現(xiàn)呼吸急促，咳粉紅色痰，血氧飽和度下降，兩肺可聞及廣泛干濕啰音，入我科監(jiān)護(hù)治療。病例導(dǎo)入5床馮幼安男70歲，于2017年08月5相關(guān)檢查相關(guān)檢查心電如示：竇性心動(dòng)過速，急性廣泛前側(cè)壁心肌梗死。胸片示：兩肺紋理增多。生化示：肌酸激酶1121（38-174），肌酸激酶同工酶95（0-25），肌紅蛋白1047（0-70），肌鈣蛋白14.82（0-1.68）。心電如示：竇性心動(dòng)過速，急性廣泛前側(cè)壁心肌梗死。目前患者處中度昏迷，大汗淋漓，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3.0mm，光反射靈敏。頸軟，胸廓未見明顯畸形，呼吸急促，可達(dá)35次/分，雙肺呼吸音粗，可聞及明顯濕羅音，心律齊，心率可達(dá)180次/分，未聞及明顯異常雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音3次/分。四肢未見明顯腫脹畸形，刺痛無反應(yīng)。GCS評(píng)分:E2V1M1。目前患者處中度昏迷，大汗淋漓，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3.0mm診療計(jì)劃進(jìn)一步完善相關(guān)檢查；予以氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣、循環(huán)支持，強(qiáng)心利尿，限水，抗感染，化痰，鎮(zhèn)靜等對(duì)癥處理。病情評(píng)估：患者高齡，心肺功能較差，現(xiàn)氧飽和度難以維持，二氧化碳潴留，意識(shí)可能進(jìn)一步變差，隨時(shí)有可能突發(fā)呼吸心跳驟停，甚至死亡可能診療計(jì)劃進(jìn)一步完善相關(guān)檢查；予以氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣、循環(huán)

護(hù)理診斷？護(hù)理措施？護(hù)理診斷？護(hù)理措施？護(hù)理診斷疼痛與心肌缺血缺氧有關(guān)潛在并發(fā)癥：心力衰竭有出血的危險(xiǎn)：與低分子肝素鈣有關(guān)體溫過高：與心梗后吸收熱有關(guān)有便秘的危險(xiǎn)：與進(jìn)食少，活動(dòng)少，不習(xí)慣床上排便有關(guān)焦慮知識(shí)缺乏:與醫(yī)療信息來源受限有關(guān)護(hù)理診斷疼痛與心肌缺血缺氧有關(guān)護(hù)理目標(biāo)病人主訴疼痛程度減輕或消失。心律失常能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。能自覺避免誘發(fā)心力衰竭的因素，不發(fā)生心力衰竭。出血現(xiàn)象能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或預(yù)防。不發(fā)生便秘。護(hù)理目標(biāo)病人主訴疼痛程度減輕或消失。P1:疼痛

疼痛是最突出的癥狀，與心肌缺血低氧有關(guān)。1絕對(duì)臥床，氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。2遵醫(yī)囑擴(kuò)冠、止痛。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察有無心律變化，并記錄。定時(shí)觀察病人面色、心率、呼吸及血壓變化。P1:疼痛疼痛是最突出的癥狀，與心肌缺血低氧有P2:潛在并發(fā)癥心力衰竭。1嚴(yán)密床旁心電監(jiān)護(hù)，觀察心律、心率情況2觀察有無心衰癥狀，如呼吸困難、咳嗽咳痰、少尿、濕羅音。觀察生命體征情況。3備好搶救藥品和器械，如利多卡因、除顫儀。4避免引起猝死的誘發(fā)因素，如飽餐、用力排便、情緒激動(dòng)等。P2:潛在并發(fā)癥心力衰竭。1嚴(yán)密床旁心電監(jiān)護(hù)，觀P3:有出血的危險(xiǎn)與低分子肝素鈣使用有關(guān)

嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，按時(shí)按量各種醫(yī)療護(hù)理穿刺后延長(zhǎng)局部壓迫止血的時(shí)間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征、皮膚黏膜、大便情況，注意有無牙齦及消化道出血情況保持口腔皮膚清潔P3:有出血的危險(xiǎn)與低分子肝素鈣使用有關(guān)

嚴(yán)格遵P4:體溫過高

與心梗后吸收熱有關(guān)。監(jiān)測(cè)體溫變化，Q4H每天。體溫過高及時(shí)匯報(bào)處理。P4:體溫過高與心梗后吸收熱有關(guān)。監(jiān)測(cè)體溫變化，QP5:有便秘的危險(xiǎn)

與緊張恐懼、臥床、活動(dòng)少、進(jìn)食少有關(guān)。保持大便通暢的重要性及時(shí)增加富含纖維素的蔬菜水果采取通便的措施。如進(jìn)食清淡易消化飲食并及時(shí)添加纖維素豐富的食物；每日給予適量溫開水鼻飼；適當(dāng)腹部按摩（按順時(shí)針方向）以促進(jìn)腸蠕動(dòng)；遵醫(yī)囑給予患者開塞露或灌腸。P5:有便秘的危險(xiǎn)與緊張恐懼、臥床、活動(dòng)少、進(jìn)P6焦慮1心理護(hù)理：向病人講解疾病相關(guān)知識(shí)，消除其焦慮與緊張的情緒。2病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心保持病房安靜、整潔、舒適，避免緊張和刺激。P6焦慮P6:知識(shí)缺乏與醫(yī)療信息來源受限有關(guān)以通俗的語言講解疾病相關(guān)知識(shí)及絕對(duì)臥床的重要性低鹽低脂飲食，少食多餐，忌辛辣刺激食物講解保持情緒穩(wěn)定的重要性講解保持大便通暢的重要性，囑勿用力排便按時(shí)按量服藥P6:知識(shí)缺乏與醫(yī)療信息來源受限有關(guān)以通俗的語效果評(píng)價(jià)病人呼吸平穩(wěn)，無煩躁不安。無出血現(xiàn)象的發(fā)生。未發(fā)生便秘。未發(fā)生心律失?；蛐牧λソ?。患者無發(fā)熱，無惡心嘔吐，無明顯抽搐，鼻飼流質(zhì)飲食，氧飽和度正常范圍內(nèi)，生命體征較平穩(wěn)。效果評(píng)價(jià)病人呼吸平穩(wěn)，無煩躁不安。健康宣教1.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)根據(jù)自身?xiàng)l件進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉，勞逸結(jié)合2.生活指導(dǎo)合理膳食，均衡營(yíng)養(yǎng)，防止過飽。戒煙限酒，保持理想體重。根據(jù)天氣變化，適當(dāng)增減衣服，防止感冒受涼。3.避免危險(xiǎn)因素保持情緒穩(wěn)定，避免精神緊張，激動(dòng)；避免寒冷；保持大便通暢，防止排便用力。4.用藥指導(dǎo)堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查5.心肌梗死發(fā)作時(shí)自救（1）立即就地休息，保持靠坐姿勢(shì)，心情放松（2）積極與急救站或醫(yī)院聯(lián)系（3）如有條件，立即吸氧（4）舌下含服硝酸甘油，消心痛，亦可含服速效救心丸等擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的藥物健康宣教1.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)根據(jù)自身?xiàng)l件進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉心絞痛與心肌梗死區(qū)別？？？心絞痛與心肌梗死區(qū)別？？？心絞痛心肌梗死定義心肌急劇性、暫時(shí)性缺血缺氧心肌急劇性、持久性缺血缺氧先兆無有誘因勞累，飽餐，寒冷，吸煙，情緒激動(dòng)，心動(dòng)過速，休克不明顯疼痛胸骨體中、上段之后，發(fā)作性胸痛，放射至左肩，壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感性質(zhì)、部位相似，但疼痛更劇烈持續(xù)時(shí)間3-5分鐘數(shù)小時(shí)或數(shù)天緩解方式休息或含服硝酸甘油可緩解休息或含服硝酸甘油不緩解臨床檢查冠脈造影確診特征性心電圖改變肌鈣蛋白升高癥狀發(fā)作性胸痛疼痛，全身癥狀，胃腸道癥狀，心律失常，低血壓和休克，心力衰竭定義心肌急劇性、暫時(shí)性缺血缺氧心肌急劇性、持久性缺血缺氧先兆不足之處望多多提點(diǎn)指教，萬分謝謝咯！Thankyou!不足之處望多多提點(diǎn)指教，萬分謝謝咯！Thankyou!規(guī)范化護(hù)理查房

規(guī)范化護(hù)理查房

89護(hù)理查房通過病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平及護(hù)理質(zhì)量，其內(nèi)容包括護(hù)理措施的落實(shí)情況、?？萍膊∽o(hù)理內(nèi)容、心理護(hù)理、技術(shù)操作、護(hù)理制度的落實(shí)等。護(hù)理查房通過病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)護(hù)理查房目的與意義通過案例學(xué)習(xí)，促進(jìn)護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)質(zhì)量解決臨床護(hù)理工作中的實(shí)際問題評(píng)價(jià)護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量、護(hù)理安全提高護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)護(hù)理查房目的與意義通過案例學(xué)習(xí)，促進(jìn)護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性，提高教

護(hù)理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準(zhǔn)備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實(shí)習(xí)生、物品等體現(xiàn)以病人為中心遵守保護(hù)性醫(yī)療制度注重護(hù)理查房的實(shí)效性實(shí)習(xí)查房注重指導(dǎo)老師的

自身素質(zhì)

護(hù)理查房的基本要求要有目的性我院護(hù)理查房的幾種常用方式護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理疑難病例查房危重病人查房新技術(shù)查房實(shí)習(xí)教學(xué)查房我院護(hù)理查房的幾種常用方式護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理疑難病例查房危重病

按護(hù)理能級(jí)分類

護(hù)理處（科護(hù)士長(zhǎng)）主持查房病例選擇：目前護(hù)理上存在問題/困難的危重、疑難、大手術(shù)等特殊病例目標(biāo)：1.檢查病人護(hù)理措施的落實(shí)與效果2.對(duì)存在問題提出改進(jìn)措施3.解決病人的實(shí)際問題4.提高科室護(hù)理工作質(zhì)量

按護(hù)理能級(jí)分類護(hù)理處（科護(hù)士長(zhǎng)）主持查房

按護(hù)理能級(jí)分類護(hù)士長(zhǎng)主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等目標(biāo)：

1.掌握病人的護(hù)理要點(diǎn)、重點(diǎn)、難點(diǎn)

2.解決病人實(shí)際問題

3.提高護(hù)士業(yè)務(wù)能力及科室護(hù)理質(zhì)量

按護(hù)理能級(jí)分類護(hù)士長(zhǎng)主持查房：按護(hù)理能級(jí)分類帶教老師（高級(jí)責(zé)任護(hù)士）主持查房:病例選擇：以典型病例為主目標(biāo)：1.提高帶教老師（高級(jí)責(zé)任護(hù)士）的業(yè)務(wù)能力

2.掌握基礎(chǔ)與?？谱o(hù)理知識(shí)、護(hù)理操作技能

3.解決病人實(shí)際問題

4.完成教學(xué)大綱要求按護(hù)理能級(jí)分類帶教老師（高級(jí)責(zé)任護(hù)士）主持查房:護(hù)理查房的流程主查人說明查房目的匯報(bào)病歷體查與指導(dǎo)討論、教學(xué)評(píng)價(jià)、總結(jié)護(hù)理查房的流程主查人說明查房目的匯報(bào)病歷體查與指導(dǎo)討論、教學(xué)

護(hù)理查房的實(shí)施

查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、快速手消毒液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求科內(nèi)護(hù)士參加

護(hù)理查房的實(shí)施

查房準(zhǔn)備與要求：護(hù)理查房的實(shí)施查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由主查人說明本次查房的目的，責(zé)任護(hù)士匯報(bào)，然后由責(zé)任組長(zhǎng)補(bǔ)充病例匯報(bào)重點(diǎn)：（1）病人基本情況（2）病人采取的治療方法及效果（3）病人目前存在的主要護(hù)理診斷及依據(jù)，采取的護(hù)理措施護(hù)理查房的實(shí)施查房實(shí)施程序：護(hù)理查房的實(shí)施

進(jìn)出病房順序責(zé)任護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)中級(jí)責(zé)任護(hù)士高級(jí)責(zé)任護(hù)士初級(jí)責(zé)任護(hù)士實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理查房的實(shí)施進(jìn)出病房順序責(zé)任護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)中級(jí)責(zé)任護(hù)士

護(hù)理查房的實(shí)施

查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）病人右側(cè)：主查人病人左側(cè)：責(zé)任護(hù)士-責(zé)任組長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)理處人員）-護(hù)師-護(hù)士-實(shí)習(xí)護(hù)士

護(hù)理查房的實(shí)施

查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

護(hù)理查房的實(shí)施

1、護(hù)理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、高級(jí)責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)：應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等

護(hù)理查房的實(shí)施

護(hù)理查房的實(shí)施

討論（在辦公室進(jìn)行）1、責(zé)任護(hù)士：根