TPRBP的評估與護(hù)理

8－1生命體征的評估和護(hù)理8－2

生命體征的評估和護(hù)理一、生命體征的概念二、生命體征的初步評估三、排除生理因素四、異常生命體征的評估與護(hù)理8－3一、生命體征的概念生命體征體溫脈搏呼吸血壓外呼吸氣體運輸內(nèi)呼吸收縮壓舒張壓體表溫度體核溫度脈壓差脈率脈律8－4體溫（T）體溫又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點：穩(wěn)定；較皮膚溫度高皮膚溫度又稱體表溫度特點：穩(wěn)定性差；低于體核溫度8－5脈搏（P）脈搏：在每個心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力和容積液發(fā)生周期性的變化，導(dǎo)致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，稱為動脈搏動，簡稱脈搏。脈率：是每分鐘脈搏搏動的次數(shù)（頻率）脈律：是指脈搏的節(jié)律性。8－6呼吸呼（R）吸呼吸：機體在新陳代謝過程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機體與環(huán)境之間所進(jìn)行氣體交換過程，稱為呼吸。1.外呼吸肺通氣肺換氣2.氣體在血液中的運輸3.內(nèi)呼吸8－7血壓（BP）血壓血管內(nèi)流動著的血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強），一般所說的血壓是指動脈血壓收縮壓心室收縮時，動脈血壓上升達(dá)到的最高值舒張壓心室舒張末期，動脈血壓下降達(dá)到的最低值脈壓脈壓收縮壓與舒張壓之差8－8二、生命體征的初步評估方法一：通過護(hù)理體檢（視、聽、觸、叩、嗅）方法二：通過主觀因素的評析方法三：通過客觀因素的辯證目的：1.進(jìn)行生命體征測量時，既有重點，又能顧及全面2.既能去偽存真，又能詳細(xì)分析3.既能排除干擾，又能獲得正確結(jié)果8－9三、排除生理因素年齡性別活動、情緒環(huán)境其他：晝夜、飲食、藥物、體型、體位8－10三、排除生理因素晝夜：年齡：兒童？青壯年？老年？新生兒？性別：女>男運動其他：飲食、情緒、藥物、環(huán)境溫度、特殊時期清晨2～6時最低，午后1～6時最高體溫的生理變化8－11三、排除生理因素影響脈率的因素年齡：隨年齡的增長而逐漸減低，到老年時輕度增加性別：女性稍快于男性體型：身材細(xì)高者比矮胖者脈率慢活動、情緒飲食、藥物8－12三、排除生理因素呼吸的生理變化年齡：年齡越小呼吸頻率越快活動：劇烈動呼吸加深加快；休息和睡眠時呼吸減慢情緒性別：女性比男性稍快血壓：血壓升高呼吸減慢減弱；血壓降低呼吸加快加強環(huán)境8－13三、排除生理因素年齡：隨年齡的增長,收縮壓和舒張壓均有增高的趨勢，但收縮壓比舒張壓的升高更顯著性別：更年期前，女性血壓低于男性；更年期后，差別較小晝夜和睡眠：傍晚最高；睡眠不佳，血壓升高體型：高大、肥胖者血壓較高體位：臥位＜坐位＜立位身體不同部位：右上肢高于左上肢（10～20mmHg）；下肢血壓高于上肢（20～40mmHg）環(huán)境：寒冷環(huán)境，血壓略升高；高溫環(huán)境，血壓略下降運動、情緒激動、緊張、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥物等血壓的生理變化8－14四、異常生命體征的評估與護(hù)理體溫異常體溫過高體溫過低發(fā)熱分級發(fā)熱過程發(fā)熱熱型低熱中等熱超高熱高熱體溫上升期高熱持續(xù)期退熱期稽留熱弛張熱間歇熱不規(guī)則熱輕度中度重度致死溫度驟升漸升漸退驟退8－15異常體溫評估與護(hù)理體溫過高(發(fā)熱)任何原因引起產(chǎn)熱過多、散熱減少、體溫調(diào)節(jié)障礙、致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞使調(diào)定點上移而引起的體溫升高，超過正常范圍，稱體溫過高原因(1)感染性(2)非感染性8－16異常體溫評估與護(hù)理發(fā)熱的判斷◎低熱37.5℃～37.9℃◎中等熱38.0℃～38.9℃◎高熱39.0℃～40.9℃◎超高熱41℃以上8－17異常體溫評估與護(hù)理體溫上升期

高熱持續(xù)期

退熱期

產(chǎn)熱=散熱皮膚潮紅、灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈、全身不適散熱>產(chǎn)熱體溫恢復(fù)正常出汗、皮膚潮濕、可有虛脫或休克現(xiàn)象以保暖為主對因，物理或藥物降溫及時更換衣被、保暖，密切觀察病情產(chǎn)熱>散熱驟升和漸升畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚蒼白、干燥、無汗8－18常見熱型溫差在1℃以內(nèi)持續(xù)高熱，24h內(nèi)24h內(nèi)溫差在1℃以上，最低體溫高于正常高熱與正常體溫在一定期間內(nèi)交替出現(xiàn)，溫差較大發(fā)熱無一定規(guī)律，持續(xù)時間不定肺炎、傷寒?dāng)⊙Y、肺結(jié)核、化膿性疾病瘧疾、回歸熱流行性感冒，癌性發(fā)熱稽留熱弛張熱間歇熱不規(guī)則8－19異常體溫評估與護(hù)理體溫過高的護(hù)理措施：－降溫方法：物理降溫（包括局部全身）和藥物降溫。降溫后30分鐘測體溫加強病情觀察:觀察生命體征，定時測體溫；有無伴隨癥狀；觀察發(fā)熱原因及誘因有無解除；治療效果；出入量、體重補充營養(yǎng)和水份：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日3000ml8－20異常體溫評估與護(hù)理體溫過高的護(hù)理措施：促進(jìn)患者舒適休息（1）高熱者絕對臥床休息；低熱者適當(dāng)休息（2）口腔護(hù)理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染（3）皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，及時更換衣服、床單，防止壓瘡等（4）室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通8－21異常體溫評估與護(hù)理體溫過高的護(hù)理措施：心理護(hù)理（1）體溫上升期：了解心理反應(yīng)，給予精神安慰（2）高熱持續(xù)期：解除身心不適合理處理患者需求（3）退熱期：滿足舒適心理，注意清潔衛(wèi)生，補充營養(yǎng)8－22異常體溫評估與護(hù)理體溫低于正常范圍稱為體溫過低體溫低于35℃稱為體溫不升臨床分度輕度：32～35℃（89.6～95.0F）中度：30～32℃（86.0～89.6F）重度：＜30℃（86.0F）瞳孔散大，對光反射消失致死溫度：23～25℃（73.4～77.0F臨床表現(xiàn)發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白冰冷、躁動不安、嗜睡、意識障礙、甚至出現(xiàn)昏迷8－23異常體溫評估與護(hù)理體溫過低的護(hù)理措施環(huán)境溫度22～24℃保暖措施提高機體體溫加強監(jiān)測生命體征病因治療積極宣教8－24異常脈搏的評估與護(hù)理脈搏異常脈率異常節(jié)律異常強弱異常動脈壁異常心動過速心動過緩間歇脈脈搏短絀洪脈細(xì)脈交替脈水沖脈重搏脈奇脈8－25脈率異常心動過速(速脈)

成人脈率＞100次/分見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心衰、血容量不足一般體溫每升高1℃，成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分心動過緩(緩脈)成人脈率＜60次/分見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸8－26節(jié)律異常間隙脈:指在一系列正常規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長的間隙(代償間隙)二聯(lián)律(bigeminy)：每隔一個正常搏動后出現(xiàn)一次提前收縮三聯(lián)律(trigeminy)：每隔二個正常搏動后出現(xiàn)一次提前收縮見于各種器質(zhì)性心臟病脈搏短絀:指單位時間內(nèi)脈率少于心率特點：心律完全不規(guī)則心率快慢不一心音強弱不等見于心房纖顫8－27強弱異常洪脈特點：脈搏強而大見于高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全細(xì)脈或絲脈特點：脈搏弱而小見于心功能不全、大出血、休克、主動脈瓣狹窄交替脈：指節(jié)律正常，而強弱交替出現(xiàn)的脈搏見于高血壓性心臟病、冠心病水沖脈：脈搏驟起驟降，急促有力見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢重搏脈：正常脈搏波在其下降支中有一重復(fù)上升的脈搏波，但較第一波為低，不能觸及。病理情況下，此波增高可觸及見于傷寒、熱性病等奇脈：指吸氣時脈搏明顯減弱或消失見于心包積液和縮窄性心包炎心包填塞的重要體征之一8－28動脈壁異常早期：動脈壁變硬、失去彈性、條索狀嚴(yán)重：動脈迂曲有結(jié)節(jié)8－29異常脈搏的評估及護(hù)理異常脈搏的護(hù)理休息與活動：必要時給予氧療加強觀察：觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強弱；觀察藥物的治療效果和不良反應(yīng)準(zhǔn)備急救物品和急救設(shè)備心理護(hù)理：穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼健康教育：（1）飲食、戒煙限酒、控制情緒（2）勿用力排便（3）自我監(jiān)測脈搏（4）觀察藥物的不良反應(yīng)

8－30

異常血壓的評估與護(hù)理血壓異常高血壓低血壓脈壓異常原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓脈壓增大脈壓減小8－31異常血壓的評估與護(hù)理高血壓：指18歲以上成年人收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg

低血壓：血壓低于90／60mmHg見于大量失血、休克、急性心力衰竭等脈壓增大見于主動脈硬化、主動脈瓣關(guān)閉不全、動靜脈瘺、甲狀腺功能亢進(jìn)脈壓減小見于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭8－32異常血壓的評估及護(hù)理異常血壓的護(hù)理良好環(huán)境合理飲食生活規(guī)律控制情緒

堅持運動加強監(jiān)測健康教育8－33異常呼吸的評估與護(hù)理呼吸異常頻率異常深度異常節(jié)律異常呼吸困難聲音異常形態(tài)異常呼吸過速呼吸過緩深度呼吸淺快呼吸潮式呼吸間斷呼吸蟬鳴樣呼吸鼾聲呼吸胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合型呼吸困難8－34頻率異常呼吸過速(氣促)特點：呼吸頻率＞24次/分見于發(fā)熱、疼痛、甲亢體溫每升高1℃，呼吸頻率增加3～4次/分呼吸過緩特點：呼吸頻率＜12次/分見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒8－35深度異常深度呼吸又稱庫斯莫氏(Kussmaul’s)呼吸特點：深而規(guī)則的大呼吸見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒淺快呼吸特點：淺表而不規(guī)則，有時呈嘆息樣見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者8－36節(jié)律異常潮式呼吸又稱陳-施呼吸特點：淺慢－深快－淺慢－暫停，周而復(fù)始見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病間斷呼吸又稱畢奧氏呼吸特點：呼吸和呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)8－37聲音異常蟬鳴樣呼吸特點：吸氣時產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音調(diào)見于喉頭水腫、喉頭異物鼾聲呼吸特點：呼吸時發(fā)生一種粗大的鼾聲見于昏迷者8－38形態(tài)異常胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強見于肺、胸膜或胸壁疾病腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強見于腹部疾病8－