黃疸診斷與鑒別課件

黃疸

診斷與鑒別診斷

池州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科王彬彬黃疸

診斷與鑒別診斷

池州市人民醫(yī)院黃疸(jaundice)是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。正常總膽紅素（TBil）1.7～17.1μmol/LTB=CB+UCB其中結(jié)合膽紅素（CB,DB）0～3.42μmol/L，非結(jié)合膽紅素（UCB,IDB）1.7～13.68μmol/L膽紅素在17．1～34.2μmol/l，臨床不易察覺，稱為隱性黃疸，超過34.2μmol/l時(shí)出現(xiàn)黃疸

假性黃疸：食物、藥物、脂肪堆積黃疸與隱性黃疸的定義黃疸(jaundice)是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜正常黃疸代謝由血液中衰老紅細(xì)胞和旁路形成的UCB,進(jìn)入肝細(xì)胞并與葡萄糖醛酸結(jié)合形成CB。此種CB隨膽汁排入腸內(nèi)，變?yōu)槟蚰懺?，后者大部分氧化為尿膽素從糞便排除，稱糞膽原，一部分尿膽原由腸吸收入回歸肝內(nèi)?；刂粮蝺?nèi)的大部分尿膽原再轉(zhuǎn)變?yōu)镃B,又隨膽汁排入腸內(nèi)。形成膽紅素的“腸肝循環(huán)”，所余小部分尿膽原則經(jīng)體循環(huán)由腎排除。正常黃疸代謝由血液中衰老紅細(xì)胞和旁路形成的UCB,進(jìn)入肝細(xì)胞南華附一醫(yī)院感染科肝病研究中心南華附一醫(yī)院感染科肝病研究中心病因發(fā)病學(xué)溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸阻塞性黃疸先天性非溶血性黃疸黃疸分類按膽紅素性質(zhì)非結(jié)合膽紅素升高為生成過多攝取障礙結(jié)合障礙結(jié)合膽紅素升高為主

肝內(nèi)膽汁淤積內(nèi)、外膽管阻塞病因發(fā)病學(xué)黃疸分類按膽紅素性質(zhì)病因：凡能引起溶血的疾病都可導(dǎo)致溶血性黃疸。先天性溶血性貧血海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥后天性獲得性溶血性貧血自免性溶貧、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血、蠶豆病等機(jī)制：正常肝臟每天可將40-50g血紅蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)槟懠t素，最高可產(chǎn)生1.5g膽紅素（正常量的5倍）紅細(xì)胞的大量破壞，非結(jié)合膽紅素大量產(chǎn)生，超過肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合與排泌能力；缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物對(duì)肝細(xì)胞的毒性作用——肝細(xì)胞處理膽紅素能力下降。溶血性黃疸病因：溶血性黃疸南華附一醫(yī)院感染科肝病研究中心南華附一醫(yī)院感染科肝病研究中心臨床表現(xiàn)：一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色，急性溶血時(shí)可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛及不同程度貧血和血紅蛋白尿。嚴(yán)重者出現(xiàn)急性腎衰。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清TB增加，以UCB為主，CB基本正常；尿膽原增加，糞膽素增加，尿膽紅素正常。急性溶血時(shí)有血紅蛋白尿，隱血陽性。血液檢查：貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞增加、骨髓紅細(xì)胞系列增生旺盛等溶血性黃疸臨床表現(xiàn)：一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色，急性溶血時(shí)可有發(fā)熱、寒病因：各種使肝細(xì)胞廣泛損害的疾病均可發(fā)生黃疸，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、敗血癥等。發(fā)病機(jī)制：肝細(xì)胞的損傷致肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄功能降低，——血中UCB增加。未受損的肝細(xì)胞仍能將UCB轉(zhuǎn)變?yōu)镃B。CB一部分仍經(jīng)毛細(xì)膽管從膽道排泄，一部分CB因肝細(xì)胞損害腫脹，匯管區(qū)水腫，小膽管膽栓形成而使膽汁排出受阻，返流進(jìn)入血——血中CB增加。肝細(xì)胞性黃疸病因：肝細(xì)胞性黃疸南華附一醫(yī)院感染科肝病研究中心南華附一醫(yī)院感染科肝病研究中心臨床表現(xiàn)：皮膚、粘膜淺黃至深黃色，疲乏、食欲減退，嚴(yán)重者有出血傾向。實(shí)驗(yàn)室檢查：血中CB與UCB均增加。黃疸肝炎時(shí)CB>UCB；尿中CB定性試驗(yàn)陽性，尿膽原增高。血液檢查有不同程度的肝功能損害。肝細(xì)胞性黃疸臨床表現(xiàn)：肝細(xì)胞性黃疸病因：肝內(nèi)性：原發(fā)性膽汁型肝硬化、膽汁淤積性肝炎等。肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病肝外性：膽總管結(jié)石，炎性狹窄，蛔蟲，腫瘤等壺腹部癌、胰頭癌、肝癌等壓迫膽管發(fā)病機(jī)制由于膽道阻塞，壓力升高，膽管擴(kuò)張，小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流入血。肝內(nèi)膽汁淤積有些并非由機(jī)械因素引起，而是由于膽汁分泌功能障礙、毛細(xì)膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導(dǎo)致膽道內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成。阻塞性黃疸病因：阻塞性黃疸南華附一醫(yī)院感染科肝病研究中心南華附一醫(yī)院感染科肝病研究中心臨床表現(xiàn)：皮膚呈暗黃色甚至呈黃綠色，并出現(xiàn)皮膚搔癢及心動(dòng)過速，尿色深，糞便變淺甚至為白陶土色。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清CB增加，尿膽紅素陽性，尿膽原及糞膽素減少或缺如，ALP和膽固醇增高。阻塞性黃疸臨床表現(xiàn)：阻塞性黃疸先天性非溶血性黃疸先天性非溶血性黃疸Gilbert綜合征Dubin-Johnson綜合征Roter綜合癥Crigler-Najjiar綜合征先天性非溶血性黃疸先天性非溶血性黃疸Gilbert綜合征Du常染色體顯性或隱性遺傳肝細(xì)胞對(duì)Bil攝取、結(jié)合、排泄缺陷無溶血證據(jù)、肝功能正常血Bil升高呈間隙或波動(dòng)性癥狀輕微、預(yù)后（未）結(jié)合膽紅素增高型先天性非溶血性黃疸常染色體顯性或隱性遺傳先天性非溶血性黃疸Gilbert綜合征：肝細(xì)胞攝取UCB障礙及微線粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，致血中UCB升高而出現(xiàn)黃疸。這類病人除黃疸外癥狀不多，其它肝功能也正常，預(yù)后良好。先天性非溶血性黃疸Gilbert綜合征：先天性非溶血性黃疸Dubin-Johnson綜合征：肝細(xì)胞對(duì)CB向毛細(xì)膽管排泄障礙，導(dǎo)致血中CB增高。先天性非溶血性黃疸Dubin-Johnson綜合征：先天性非溶血性黃疸Roter綜合癥肝細(xì)胞的攝?。ㄩg接膽紅素）和將結(jié)合膽紅素排泌到膽管的作用有先天性障礙，導(dǎo)致間接和直接膽紅素增高。肝組織檢查細(xì)胞中無黑褐色顆粒。預(yù)后好先天性非溶血性黃疸Roter綜合癥先天性非溶血性黃疸先天性非溶血性黃疸鑒別(一)GilbertRotorDubin-Johnson遺傳顯性隱性隱性基本缺陷攝取障礙貯存障礙排泄障礙酶不足攝取障礙起病20歲后20歲前20歲后全身狀況良好良好良好癥狀輕微輕微輕微肝脾腫大少見無可有血清TB≤68M34～86M34～86M血清CB≤10%>50％>50％先天性非溶血性黃疸鑒別(一)Gilbert先天性非溶血性黃疸鑒別(二)GilbertRotorDubin-Johnson尿膽紅素

-++

膽囊造影正常正常顯影不良肝活檢正常正常色素沉著

(黑肝)尿糞卟啉

↑↑正常糞卟啉Ⅰ65%

>80%

預(yù)后良好良好良好先天性非溶血性黃疸鑒別(二)Gilbert溶血性、肝細(xì)胞性、阻塞性黃疸的鑒別(一)

溶血性肝細(xì)胞性阻塞性

UCB↑↑↑CB正常↑↑↑

CB/TB<20%>30%>35%尿膽紅素-++

尿膽原↑輕度↑↓或缺如

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)溶血性、肝細(xì)胞性、阻塞性黃疸的鑒別(一)

溶血性肝細(xì)胞性阻塞性

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PT正常延長(zhǎng)延長(zhǎng)vitK反應(yīng)差好總膽固醇正常輕度↑或↓↑↑血漿蛋白正常A↓、G↑正常溶血性、肝細(xì)胞性、阻塞性黃疸的鑒別(二)溶血性肝細(xì)胞性阻塞性溶部位：在鞏膜最易觀察到，但皮膚、舌系帶亦可。假性黃疸：進(jìn)食含有過多胡蘿卜素（胡蘿卜、南瓜、西紅柿、柑桔等）也可使皮膚黃染，但無膽紅素升高。老年人球結(jié)膜下有脂肪堆積，呈黃色，但分布不均勻。色澤：淺黃、黃色、金黃或黃綠、綠黃或純綠色黃疸的診斷和鑒別診斷：黃疸的識(shí)別部位：在鞏膜最易觀察到，但皮膚、舌系帶亦可。黃疸的診斷和鑒別年齡和性別：嬰兒期：新生兒生理性黃疸、先天性膽道閉鎖、病毒性肝炎幼年：先天性非溶血性黃疸兒童與青壯年：病毒性肝炎中老年：肝硬化、結(jié)石、腫瘤接觸史：疫水、疫地接觸史、輸血史、長(zhǎng)期酗酒史、肝毒性藥物和化學(xué)物接觸史過去史：膽結(jié)石、膽道蛔蟲癥、膽道手術(shù)史、肝移植后妊娠：妊娠期復(fù)發(fā)性膽淤、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重妊高癥家族遺傳史：家族中有表現(xiàn)為黃疸的先天性、遺傳性疾病者黃疸的診斷和鑒別診斷：病史年齡和性別：黃疸的診斷和鑒別診斷：病史發(fā)熱：病毒性肝炎、肝硬化伴進(jìn)行性肝細(xì)胞壞死——低熱膽總管結(jié)石并發(fā)膽管炎、細(xì)菌性肝膿瘍——高熱惡性淋巴瘤——間歇熱腹痛：肝區(qū)隱痛或脹痛——病毒性肝炎、肝癌局部陣發(fā)性絞痛——膽石癥、膽道蛔蟲癥上腹及腰腹痛，坐位前傾位可緩解——胰頭癌消化不良:病毒性肝炎、慢性膽囊炎、腫瘤皮膚瘙癢：梗阻性黃疸和肝細(xì)胞性黃疸黃疸的診斷和鑒別診斷：癥狀發(fā)熱：黃疸的診斷和鑒別診斷：癥狀尿、糞顏色的改變：溶血性黃疸急性發(fā)作尿色呈醬油色，糞色加深肝細(xì)胞性黃疸尿色加深，糞色淺黃膽汁淤積性黃疸尿色如濃茶，糞色變淺或呈白陶土色病程：病毒性肝炎一般2～4周自行消退膽石癥間歇性癌腫進(jìn)行性加深藥物性出現(xiàn)較快，消退也快黃疸的診斷和鑒別診斷：癥狀尿、糞顏色的改變：黃疸的診斷和鑒別診斷：癥狀肝臟急性肝炎-肝臟輕中度腫大，質(zhì)地軟而有壓痛肝硬化-質(zhì)地變硬，邊緣較薄，表面可觸及細(xì)顆粒肝癌-肝臟顯著增大，硬而有壓痛急性肝壞死-肝濁音界縮小膽石癥并發(fā)膽管炎、細(xì)菌性肝膿腫-腫大伴明顯壓痛脾臟：肝硬化伴門脈高壓-脾腫大溶血性黃疸-脾大黃疸的診斷和鑒別診斷：體征肝臟黃疸的診斷和鑒別診斷：體征肝功能代謝試驗(yàn)免疫學(xué)試驗(yàn)血液學(xué)檢查B超、CT或MRI檢查、MRCPERCPPTC:經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)腹腔鏡檢查和肝穿刺活檢剖腹探查治療性試驗(yàn)黃疸的診斷和鑒別診斷：實(shí)驗(yàn)室及其他檢查肝功能代謝試驗(yàn)黃疸的診斷和鑒別診斷：實(shí)驗(yàn)室及其他檢查黃疸的診斷與鑒別Thankyou!黃疸的診斷與鑒別Thankyou!黃疸

診斷與鑒別診斷

池州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科王彬彬黃疸

診斷與鑒別診斷

池州市人民醫(yī)院黃疸(jaundice)是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。正常總膽紅素（TBil）1.7～17.1μmol/LTB=CB+UCB其中結(jié)合膽紅素（CB,DB）0～3.42μmol/L，非結(jié)合膽紅素（UCB,IDB）1.7～13.68μmol/L膽紅素在17．1～34.2μmol/l，臨床不易察覺，稱為隱性黃疸，超過34.2μmol/l時(shí)出現(xiàn)黃疸

假性黃疸：食物、藥物、脂肪堆積黃疸與隱性黃疸的定義黃疸(jaundice)是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜正常黃疸代謝由血液中衰老紅細(xì)胞和旁路形成的UCB,進(jìn)入肝細(xì)胞并與葡萄糖醛酸結(jié)合形成CB。此種CB隨膽汁排入腸內(nèi)，變?yōu)槟蚰懺?，后者大部分氧化為尿膽素從糞便排除，稱糞膽原，一部分尿膽原由腸吸收入回歸肝內(nèi)?；刂粮蝺?nèi)的大部分尿膽原再轉(zhuǎn)變?yōu)镃B,又隨膽汁排入腸內(nèi)。形成膽紅素的“腸肝循環(huán)”，所余小部分尿膽原則經(jīng)體循環(huán)由腎排除。正常黃疸代謝由血液中衰老紅細(xì)胞和旁路形成的UCB,進(jìn)入肝細(xì)胞南華附一醫(yī)院感染科肝病研究中心南華附一醫(yī)院感染科肝病研究中心病因發(fā)病學(xué)溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸阻塞性黃疸先天性非溶血性黃疸黃疸分類按膽紅素性質(zhì)非結(jié)合膽紅素升高為生成過多攝取障礙結(jié)合障礙結(jié)合膽紅素升高為主

肝內(nèi)膽汁淤積內(nèi)、外膽管阻塞病因發(fā)病學(xué)黃疸分類按膽紅素性質(zhì)病因：凡能引起溶血的疾病都可導(dǎo)致溶血性黃疸。先天性溶血性貧血海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥后天性獲得性溶血性貧血自免性溶貧、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血、蠶豆病等機(jī)制：正常肝臟每天可將40-50g血紅蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)槟懠t素，最高可產(chǎn)生1.5g膽紅素（正常量的5倍）紅細(xì)胞的大量破壞，非結(jié)合膽紅素大量產(chǎn)生，超過肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合與排泌能力；缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物對(duì)肝細(xì)胞的毒性作用——肝細(xì)胞處理膽紅素能力下降。溶血性黃疸病因：溶血性黃疸南華附一醫(yī)院感染科肝病研究中心南華附一醫(yī)院感染科肝病研究中心臨床表現(xiàn)：一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色，急性溶血時(shí)可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛及不同程度貧血和血紅蛋白尿。嚴(yán)重者出現(xiàn)急性腎衰。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清TB增加，以UCB為主，CB基本正常；尿膽原增加，糞膽素增加，尿膽紅素正常。急性溶血時(shí)有血紅蛋白尿，隱血陽性。血液檢查：貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞增加、骨髓紅細(xì)胞系列增生旺盛等溶血性黃疸臨床表現(xiàn)：一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色，急性溶血時(shí)可有發(fā)熱、寒病因：各種使肝細(xì)胞廣泛損害的疾病均可發(fā)生黃疸，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、敗血癥等。發(fā)病機(jī)制：肝細(xì)胞的損傷致肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄功能降低，——血中UCB增加。未受損的肝細(xì)胞仍能將UCB轉(zhuǎn)變?yōu)镃B。CB一部分仍經(jīng)毛細(xì)膽管從膽道排泄，一部分CB因肝細(xì)胞損害腫脹，匯管區(qū)水腫，小膽管膽栓形成而使膽汁排出受阻，返流進(jìn)入血——血中CB增加。肝細(xì)胞性黃疸病因：肝細(xì)胞性黃疸南華附一醫(yī)院感染科肝病研究中心南華附一醫(yī)院感染科肝病研究中心臨床表現(xiàn)：皮膚、粘膜淺黃至深黃色，疲乏、食欲減退，嚴(yán)重者有出血傾向。實(shí)驗(yàn)室檢查：血中CB與UCB均增加。黃疸肝炎時(shí)CB>UCB；尿中CB定性試驗(yàn)陽性，尿膽原增高。血液檢查有不同程度的肝功能損害。肝細(xì)胞性黃疸臨床表現(xiàn)：肝細(xì)胞性黃疸病因：肝內(nèi)性：原發(fā)性膽汁型肝硬化、膽汁淤積性肝炎等。肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病肝外性：膽總管結(jié)石，炎性狹窄，蛔蟲，腫瘤等壺腹部癌、胰頭癌、肝癌等壓迫膽管發(fā)病機(jī)制由于膽道阻塞，壓力升高，膽管擴(kuò)張，小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流入血。肝內(nèi)膽汁淤積有些并非由機(jī)械因素引起，而是由于膽汁分泌功能障礙、毛細(xì)膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導(dǎo)致膽道內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成。阻塞性黃疸病因：阻塞性黃疸南華附一醫(yī)院感染科肝病研究中心南華附一醫(yī)院感染科肝病研究中心臨床表現(xiàn)：皮膚呈暗黃色甚至呈黃綠色，并出現(xiàn)皮膚搔癢及心動(dòng)過速，尿色深，糞便變淺甚至為白陶土色。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清CB增加，尿膽紅素陽性，尿膽原及糞膽素減少或缺如，ALP和膽固醇增高。阻塞性黃疸臨床表現(xiàn)：阻塞性黃疸先天性非溶血性黃疸先天性非溶血性黃疸Gilbert綜合征Dubin-Johnson綜合征Roter綜合癥Crigler-Najjiar綜合征先天性非溶血性黃疸先天性非溶血性黃疸Gilbert綜合征Du常染色體顯性或隱性遺傳肝細(xì)胞對(duì)Bil攝取、結(jié)合、排泄缺陷無溶血證據(jù)、肝功能正常血Bil升高呈間隙或波動(dòng)性癥狀輕微、預(yù)后（未）結(jié)合膽紅素增高型先天性非溶血性黃疸常染色體顯性或隱性遺傳先天性非溶血性黃疸Gilbert綜合征：肝細(xì)胞攝取UCB障礙及微線粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，致血中UCB升高而出現(xiàn)黃疸。這類病人除黃疸外癥狀不多，其它肝功能也正常，預(yù)后良好。先天性非溶血性黃疸Gilbert綜合征：先天性非溶血性黃疸Dubin-Johnson綜合征：肝細(xì)胞對(duì)CB向毛細(xì)膽管排泄障礙，導(dǎo)致血中CB增高。先天性非溶血性黃疸Dubin-Johnson綜合征：先天性非溶血性黃疸Roter綜合癥肝細(xì)胞的攝?。ㄩg接膽紅素）和將結(jié)合膽紅素排泌到膽管的作用有先天性障礙，導(dǎo)致間接和直接膽紅素增高。肝組織檢查細(xì)胞中無黑褐色顆粒。預(yù)后好先天性非溶血性黃疸Roter綜合癥先天性非溶血性黃疸先天性非溶血性黃疸鑒別(一)GilbertRotorDubin-Johnson遺傳顯性隱性隱性基本缺陷攝取障礙貯存障礙排泄障礙酶不足攝取障礙起病20歲后20歲前20歲后全身狀況良好良好良好癥狀輕微輕微輕微肝脾腫大少見無可有血清TB≤68M34～86M34～86M血清CB≤10%>50％>50％先天性非溶血性黃疸鑒別(一)Gilbert先天性非溶血性黃疸鑒別(二)GilbertRotorDubin-Johnson尿膽紅素

-++

膽囊造影正常正常顯影不良肝活檢正常正常色素沉著

(黑肝)尿糞卟啉

↑↑正常糞卟啉Ⅰ65%

>80%

預(yù)后良好良好良好先天性非溶血性黃疸鑒別(二)Gilbert溶血性、肝細(xì)胞性、阻塞性黃疸的鑒別(一)

溶血性肝細(xì)胞性阻塞性

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CB/TB<20%>30%>35%尿膽紅素-++

尿膽原↑輕度↑↓或缺如

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)溶血性、肝細(xì)胞性、阻塞性黃疸的鑒別(一)

溶血性肝細(xì)胞性阻塞性

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PT正常延長(zhǎng)延長(zhǎng)vitK反應(yīng)差好總膽固醇正常輕度↑或↓↑↑血漿蛋白正常A↓、G↑正常溶血性、肝細(xì)胞性、阻塞性黃疸的鑒別(二)溶血性肝細(xì)胞性阻塞性溶部位：在鞏膜最易觀察到，但皮膚、舌系帶亦可。假性黃疸：進(jìn)食含有過多胡蘿卜素（胡蘿卜、南瓜、西紅柿、柑桔等）也可使皮膚黃染，但無膽紅素升高。老年人球結(jié)膜下有脂肪堆積，呈黃色，但分布不均勻。色澤：淺黃、黃色、金黃或黃綠、綠黃或純綠色黃疸的診斷和鑒別診斷：