腹部外科與泌尿外科手術(shù)的麻醉Anesthesiaforabdominopelvicoperation課件

腹部外科與泌尿外科手術(shù)的麻醉

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1腹部外科與泌尿外科手術(shù)的麻醉

Anesthesiafor2233445566教學(xué)要求熟悉：腹、盆腔手術(shù)的麻醉方法和選擇掌握：常見腹、盆腔手術(shù)的麻醉處理及要點(diǎn)

7教學(xué)要求熟悉：腹、盆腔手術(shù)的麻醉方法和選擇7腹盆腔手術(shù)開腹腹腔鏡8腹盆腔手術(shù)開腹腹腔鏡8腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、術(shù)后患者恢復(fù)快對(duì)外科醫(yī)師的要求：熟練掌握解剖、熟練使用腔鏡對(duì)生理機(jī)能、麻醉影響：氣腹的影響氣腹的壓力9腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、術(shù)后患者恢復(fù)快9患者，女，50歲，以上腹部疼痛、黃疸一周收入院，入院后證實(shí)為胰腺Ca，問此病人麻醉時(shí)應(yīng)注意哪些問題？29歲丁女士是第5次懷孕，懷孕后一直在家休息，前日突然感覺肚子劇痛，下身出血量較多，被家人及時(shí)發(fā)現(xiàn)送醫(yī)院，經(jīng)確診為宮外孕大出血，醫(yī)院當(dāng)即組織專家進(jìn)行手術(shù)搶救病例

10患者，女，50歲，以上腹部疼痛、黃疸一周收入院，10

病例

男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天。患者于發(fā)病當(dāng)天無(wú)明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時(shí)覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。發(fā)病以來(lái)未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時(shí)前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來(lái)急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無(wú)癥狀，未予治療。既往無(wú)類似腹痛，無(wú)潰瘍病史

11

病例

男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一第一節(jié)麻醉前評(píng)估及處理

（開腹手術(shù)麻醉）一、主要涉及消化、泌尿和生殖三大系統(tǒng)，腹盆腔臟器病變易致全身生理功能改變及內(nèi)環(huán)境紊亂，感染，阻塞性黃疸和肝損害、貧血等12第一節(jié)麻醉前評(píng)估及處理

（開腹手術(shù)麻醉）一、主要涉及消二、胰腺、腸道等大手術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)注意維持循環(huán)穩(wěn)定，防止低血壓的發(fā)生三、特殊體位可影響病人的呼吸、循環(huán)功能，應(yīng)注意預(yù)防并及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)解除13二、胰腺、腸道等大手術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)，13四、肥胖、巨大腫瘤或大量腹水的病人，高度警惕減壓時(shí)低血壓的發(fā)生。要求術(shù)者緩慢減壓，同時(shí)適當(dāng)加快輸液，必要時(shí)用血管收縮藥糾正五、注意預(yù)防和及時(shí)處理內(nèi)臟牽拉反應(yīng)（迷走神經(jīng)或盆腔神經(jīng)反射）所致的低血壓和心動(dòng)過(guò)緩14四、肥胖、巨大腫瘤或大量腹水的病人，高度警惕減壓時(shí)低血壓的發(fā)六、急癥病人多。術(shù)前檢查不充分及飽胃等，增加了麻醉處理的難度七、肌松要求較高15六、急癥病人多。術(shù)前檢查不充分及飽胃等，增加了麻151616術(shù)前訪視應(yīng)注意患者年齡、一般情況是否伴隨心腦血管疾病：冠心病、高血壓、腦血管病、糖尿病等電解質(zhì)、肝腎功能、是否貧血、出凝情況手術(shù)大小、是否備血、是否開放中心靜脈外科醫(yī)生情況？？？17術(shù)前訪視應(yīng)注意患者年齡、一般情況17第二節(jié)腹盆腔手術(shù)常用麻醉方法一、局部麻醉二、椎管內(nèi)麻醉

1、腰麻

2、硬膜外阻滯

3、腰硬聯(lián)合阻滯三、全身麻醉四、復(fù)合麻醉18第二節(jié)腹盆腔手術(shù)常用麻醉方法一、局部麻醉18第三節(jié)常見腹盆腔手術(shù)的麻醉處理

一、胃腸手術(shù)麻醉

二、膽道手術(shù)麻醉

三、胰腺手術(shù)麻醉

四、肝臟手術(shù)麻醉

五、門脈高壓癥和脾切除術(shù)麻醉

六、腎輸尿管手術(shù)麻醉

七、盆腔手術(shù)麻醉

八、急腹癥病人手術(shù)麻醉

19第三節(jié)常見腹盆腔手術(shù)的麻醉處理

麻醉方法選擇和處理原則

保證病人安全、無(wú)痛、舒適及腹肌松弛，避免腹、盆腔神經(jīng)反射

加強(qiáng)呼吸、循環(huán)和輸液管理20麻醉方法選擇和處理原則20一、胃腸手術(shù)麻醉麻醉前準(zhǔn)備調(diào)整術(shù)前水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,糾正貧血和營(yíng)養(yǎng)不良為避免麻醉中嘔吐、誤吸及有利于術(shù)后腸功能恢復(fù)，宜常規(guī)行胃腸減壓21一、胃腸手術(shù)麻醉麻醉前準(zhǔn)備21麻醉前用藥需根據(jù)麻醉方式和病情而定。對(duì)飽胃及可能嘔吐者，應(yīng)避免用藥量過(guò)大，以保持病人的意識(shí)和反射

22麻醉前用藥需根據(jù)麻醉方式和病情而定。對(duì)飽22麻醉選擇及處理CEA胃大部切除術(shù)、結(jié)腸、直腸手術(shù)多選用硬膜外阻滯控制合適的阻滯平面為清除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，進(jìn)腹前可適量輔助強(qiáng)化用藥加強(qiáng)呼吸監(jiān)測(cè)和管理23麻醉選擇及處理23全麻老年和有嚴(yán)重并發(fā)癥的病人，尤其是創(chuàng)傷大的胃癌、直腸癌及結(jié)腸癌根治術(shù)合理掌握用藥，保證足夠的肌松，注意藥物間的相互作用，加強(qiáng)呼吸、循環(huán)、尿量、體液等變化監(jiān)測(cè)，維護(hù)水、電解質(zhì)，酸堿的平衡24全麻24二、膽囊、膽道手術(shù)麻醉麻醉前準(zhǔn)備1、常伴有不同程度的肝功能損害,治療術(shù)前并存疾病，消炎、利膽和保肝治療2、梗阻性黃疸可引起維生素K的吸收障礙，使維生素K參與合成的凝血因子減少，有出血傾向；麻醉前應(yīng)給予維生素K治療25二、膽囊、膽道手術(shù)麻醉麻醉前準(zhǔn)備253、梗阻性黃疸還常伴有自主神經(jīng)功能紊亂，迷走神經(jīng)張力增高，心動(dòng)過(guò)緩，麻醉前應(yīng)常規(guī)給予阿托品263、梗阻性黃疸還常伴有自主神經(jīng)功能紊亂，迷26麻醉選擇及處理膽囊、膽道手術(shù)，可選擇全麻、硬膜外阻滯或全麻加硬膜外阻滯下進(jìn)行處理膽-心反射和迷走-迷走反射禁用對(duì)肝腎有損害的藥物27麻醉選擇及處理膽囊、膽道手術(shù)，可選擇全麻、硬膜外阻滯或全麻加膽囊、膽道手術(shù)時(shí)刺激迷走神經(jīng)，出現(xiàn)強(qiáng)烈的迷走神經(jīng)反射，反射性地使冠狀動(dòng)脈收縮，心肌缺血、缺氧，導(dǎo)致血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩，甚至心搏驟停，稱為膽心反射28膽囊、膽道手術(shù)時(shí)刺激迷走神經(jīng)，出現(xiàn)強(qiáng)烈的28病因：1、手術(shù)操作2、梗阻性黃疸病人3、肝膽疾病伴有水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂29病因：29臨床表現(xiàn)：

無(wú)明顯失血和呼吸抑制的情況下，手術(shù)操作刺激膽囊或膽道時(shí)，患者突然心率減慢，血壓進(jìn)行性下降，即應(yīng)考慮膽心反射的發(fā)生30臨床表現(xiàn)：30預(yù)防及處理：1、術(shù)前常規(guī)給予阿托品肌注2、膽囊頸及膽總管周圍局部浸潤(rùn)3、術(shù)中發(fā)現(xiàn)心率減慢即靜注阿托品

0.2~0.5mg，使心率不低于60次/分4、暫停手術(shù)操作31預(yù)防及處理：315、血壓下降明顯者，可同時(shí)加快輸液及使用血管活性藥物如麻黃堿、多巴胺或間羥胺等6、糾正心律失常及水電解質(zhì)紊亂7、加強(qiáng)呼吸和循環(huán)的管理325、血壓下降明顯者，可同時(shí)加快輸液及使用血管活32三、胰腺手術(shù)麻醉麻醉前準(zhǔn)備及處理阻塞性黃疸和肝功能損害，體質(zhì)衰弱及營(yíng)養(yǎng)不良術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)支持治療，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有貧血及血容量不足者，應(yīng)少量多次輸血33三、胰腺手術(shù)麻醉麻醉前準(zhǔn)備及處理33有凝血功能障礙者，使用新鮮冰凍血漿

5~6ml/kg,

并進(jìn)行維生素K治療，有適應(yīng)證時(shí)用抗纖溶藥物，使凝血酶原時(shí)間接近正常34有凝血功能障礙者，使用新鮮冰凍血漿34手術(shù)復(fù)雜、操作困難、冗長(zhǎng)、創(chuàng)傷大要求肌松完善、術(shù)野安靜，多用全麻醉或復(fù)合

CEA-細(xì)胞瘤（胰島素瘤)，低血糖和高血糖變化35手術(shù)復(fù)雜、操作困難、冗長(zhǎng)、創(chuàng)傷大35四、肝臟手術(shù)麻醉肝臟手術(shù)的麻醉應(yīng)重視以下幾點(diǎn)術(shù)前護(hù)肝治療肝對(duì)低血壓及缺氧的耐受性極差，麻醉期間應(yīng)注意充分給氧和防治低血壓。若需阻斷門靜脈和肝動(dòng)脈血流，常溫下阻斷時(shí)間不宜超過(guò)20min36四、肝臟手術(shù)麻醉肝臟手術(shù)的麻醉應(yīng)重視以下幾點(diǎn)36避免或減量應(yīng)用影響肝功能或經(jīng)肝代謝藥物肝斷面創(chuàng)傷大、止血困難，出血量多，輸血應(yīng)有充分估計(jì)和準(zhǔn)備可能下腔靜脈受壓或誤傷，開放上肢靜脈或中心靜脈肝包囊蟲病手術(shù)時(shí)可發(fā)生過(guò)敏性休克37避免或減量應(yīng)用影響肝功能或經(jīng)肝代謝藥物37五、門脈高壓癥手術(shù)的麻醉門靜脈壓力＞25cmH20，統(tǒng)稱門脈高壓癥主要病理生理改變：肝硬變及肝損害，脾亢，出凝血機(jī)能改變高動(dòng)力型血流動(dòng)力學(xué)改變低蛋白血癥，腹水，電解質(zhì)紊亂，鈉水潴留，低鉀氮質(zhì)血癥，少尿，低鈉，代酸和肝腎綜合征38五、門脈高壓癥手術(shù)的麻醉門靜脈壓力＞25cmH20，統(tǒng)稱門麻醉前準(zhǔn)備門脈高壓癥手術(shù)麻醉的適應(yīng)證，主要取決于肝損害程度、腹水程度、食管靜脈曲張及有無(wú)出血或出血傾向門脈高壓癥多有不同程度的肝損害，麻醉前做好改善肝功能、出血傾向及全身狀態(tài)的準(zhǔn)備39麻醉前準(zhǔn)備門脈高壓癥手術(shù)麻醉的適應(yīng)證，主要取決于肝損害程度、

麻醉選擇與處理

麻醉選擇與處理的主要原則最小有效劑量，盡可能使用肝損小的藥物使血壓維持在80mmHg以上門脈高壓癥分流手術(shù)的麻醉可選用硬膜外阻滯？？？復(fù)合麻醉40麻醉選擇與處理麻醉選擇與處理的主要原則40麻醉處理要點(diǎn)維持有效循環(huán)血量保持血漿膠體滲透壓，預(yù)防間質(zhì)水腫維護(hù)血液氧輸送能力補(bǔ)充凝血因子處理大量出血保證鎮(zhèn)痛完善，避免應(yīng)激反應(yīng)41麻醉處理要點(diǎn)維持有效循環(huán)血量41六、脾臟手術(shù)的麻醉麻醉前準(zhǔn)備糾正貧血及凝血機(jī)制異常激素治療抗感染積極治療外傷性脾破裂出血性休克，注意并存損傷42六、脾臟手術(shù)的麻醉麻醉前準(zhǔn)備42麻醉選擇與處理CEA

？？？or全麻大出血，輸血準(zhǔn)備43麻醉選擇與處理CEA？？？or全麻43七、腎、輸尿管手術(shù)麻醉麻醉特點(diǎn)腎臟疾病常致水、電解質(zhì)和酸堿失衡，心血管系統(tǒng)、代謝以及造血系統(tǒng)改變及腎功能損害特殊體位，應(yīng)重視對(duì)呼吸、循環(huán)的管理44七、腎、輸尿管手術(shù)麻醉麻醉特點(diǎn)44常見并發(fā)癥

滲血?dú)庑卮蟪鲅喂Ｈ脱獕篢URPS45常見并發(fā)癥

滲血45麻醉選擇及處理

椎管內(nèi)或全麻膀胱全切、回腸代膀胱術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、出血多處理并發(fā)癥46麻醉選擇及處理椎管內(nèi)或全麻46病例分析患者男，74歲，擬行經(jīng)尿道膀胱電切術(shù)。入室后，開放靜脈通道，行L3-4間隙穿刺成功，順利向頭端置入硬膜外導(dǎo)管4cm，推注2%利多卡因3ml，5min后出現(xiàn)麻醉平面，推注利羅合劑4ml，麻醉平面達(dá)T8，手術(shù)開始，1.5h左右硬膜外追加2-3ml利羅合劑，手術(shù)進(jìn)行至1.5h后患者訴腰部不適，給予0.05mg芬太尼、1mg力月西后患者安靜入睡，術(shù)中生命體征平穩(wěn)。手術(shù)進(jìn)行至4h后結(jié)束，發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)，遂告知外科醫(yī)師，認(rèn)為麻醉原因。查體：體溫較低，四肢冰冷，測(cè)體溫35.6℃，急查血?dú)馐荆篘a127mmol/l，Hb8.9g/l,余基本正常。分析蘇醒延遲原因?yàn)楹?？如何處理?7病例分析患者男，74歲，擬行經(jīng)尿道膀胱電切術(shù)。入室后，開放靜八、婦科手術(shù)麻醉婦科手術(shù)麻醉特點(diǎn)盆腔深部和陰道操作，要求麻醉充分鎮(zhèn)痛和肌松注意特殊體位的影響巨大腫瘤切除前后的循環(huán)、呼吸生理影響大48八、婦科手術(shù)麻醉婦科手術(shù)麻醉特點(diǎn)48麻醉選擇婦科手術(shù)一般均可選用CEA，有一點(diǎn)和兩點(diǎn)穿刺法對(duì)CEA有禁忌者，可選用全身麻醉49麻醉選擇婦科手術(shù)一般均可選用CEA，有一點(diǎn)和兩點(diǎn)穿刺法49九、急腹癥病人手術(shù)麻醉消化道出血、穿孔，腹膜炎，急性闌尾炎，急性膽囊炎，化膿性膽管炎，急性胰腺炎，腸梗阻，肝、脾破裂，宮外孕破裂出血等

50九、急腹癥病人手術(shù)麻醉消化道出血、穿孔，腹膜炎，急性闌尾炎急腹癥的特點(diǎn)

發(fā)病急、病情重、飽胃病人比例大，繼發(fā)感染或出血性休克者多，麻醉前準(zhǔn)備時(shí)間緊，難以做到全面檢查和充分準(zhǔn)備。麻醉危險(xiǎn)性、意外發(fā)生率及麻醉手術(shù)后并發(fā)癥均較高，應(yīng)做好循環(huán)、呼吸的變化，做好復(fù)蘇準(zhǔn)備工作51急腹癥的特點(diǎn)

發(fā)病急、病情重、飽胃病人比例大，繼發(fā)感染或出血麻醉前準(zhǔn)備爭(zhēng)分奪秒，審時(shí)度勢(shì)，主抓關(guān)鍵，兼顧全面休克病人施行綜合治療，待休克改善后再麻醉但對(duì)于病情危急者，應(yīng)在治療休克的同時(shí)進(jìn)行緊急麻醉和手術(shù)，以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)飽胃、腸梗阻、消化道穿孔、出血或彌漫性腹膜炎病人，麻醉前必須進(jìn)行有效的胃腸減壓

全麻清醒插管52麻醉前準(zhǔn)備爭(zhēng)分奪秒，審時(shí)度勢(shì)，主抓關(guān)鍵，兼顧全面52麻醉選擇及處理根據(jù)具體情況選擇病情尚好的手術(shù)病人均可在CEA下完成否則，均應(yīng)選擇全麻，以保證充分給氧，有利于休克治療53麻醉選擇及處理根據(jù)具體情況選擇53急腹癥病人麻醉時(shí)應(yīng)注意：椎管內(nèi)麻醉時(shí)避免阻滯平面過(guò)廣飽胃病人實(shí)施全麻時(shí)應(yīng)謹(jǐn)防反流誤吸必要時(shí)開放中心靜脈，監(jiān)測(cè)CVP麻醉期間應(yīng)同時(shí)積極的抗休克治療加強(qiáng)生命指征的監(jiān)測(cè)54急腹癥病人麻醉時(shí)應(yīng)注意：椎管內(nèi)麻醉時(shí)避免阻滯平面過(guò)廣541、胃、十二指腸穿孔：（1）多有長(zhǎng)期潰瘍病史及營(yíng)養(yǎng)不良（2）腹膜炎病人常伴有劇烈腹痛和脫水，部分病人可有中毒性休克表現(xiàn)（3）對(duì)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，低蛋白血癥或貧血者，術(shù)前宜適量補(bǔ)充全血、白蛋白或血漿551、胃、十二指腸穿孔：55（4）麻醉中繼續(xù)糾正脫水、代謝性酸中毒，同時(shí)防止內(nèi)臟牽拉反應(yīng)；（5）如穿孔早期，病情穩(wěn)定慎用硬膜外阻滯，但需小量分次給藥，嚴(yán)格控制麻醉平面（6）對(duì)伴有休克、年老體弱、不宜搬動(dòng)或病情危

重者，需選用氣管內(nèi)插管全身麻醉56（4）麻醉中繼續(xù)糾正脫水、代謝性酸中毒，同時(shí)防562、肝、脾破裂：氣管內(nèi)插管全身麻醉病情特點(diǎn)：除遲發(fā)型肝、脾破裂外，急性肝脾破裂患者均為急診，術(shù)前準(zhǔn)備均不完善，入室絕大多數(shù)均呈休克狀態(tài)。均為急、危、重癥麻醉原則：搶救休克的同時(shí)手術(shù)處理；爭(zhēng)分奪秒572、肝、脾破裂：氣管內(nèi)插管全身麻醉573、上消化道大出血：

（1）食管靜脈曲張破裂、胃腸腫瘤或潰瘍等，內(nèi)科治療無(wú)效緊急手術(shù)（2）麻醉前多伴有不同程度的失血性休克，嚴(yán)重貧血，低蛋白血癥，肝功能不全及代謝性酸中毒等梗阻583、上消化道大出血：

（1）食管靜脈曲張破裂、胃腸腫瘤或潰瘍（3）麻醉前應(yīng)補(bǔ)充血容量，維持血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，對(duì)伴有休克的病人，麻醉期間應(yīng)采取積極抗休克綜合治療，有條件時(shí)做有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，密切觀察（4）選用氣管內(nèi)插管全身麻醉，嚴(yán)防誤吸和呼吸道梗阻59（3）麻醉前應(yīng)補(bǔ)充血容量，維持血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)594、急性腸梗阻或腸壞死：（1）無(wú)中毒性休克者可選用硬膜外阻滯（2）休克者選用氣管內(nèi)插管全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)和維持過(guò)程中預(yù)防嘔吐物返流誤吸（3）補(bǔ)液以平衡液為主，或給血漿代用品，以提高血漿膠體滲透壓，維持血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定（4）維持重要臟器功能的穩(wěn)定604、急性腸梗阻或腸壞死：605、急性壞死性胰腺炎：首選全麻，補(bǔ)鈣，防治ARDS

615、急性壞死性胰腺炎：首選全麻，補(bǔ)鈣，防616、宮外孕

（1）宮外孕（異位妊娠）一旦破裂可發(fā)生嚴(yán)重的出血，引起休克，首選全麻。迅速補(bǔ)充血容量，同時(shí)實(shí)施全身麻醉，立即準(zhǔn)備手術(shù)；補(bǔ)充乳酸林格氏液或血漿代用品，糾正休克；選用對(duì)心血管抑制較輕的依托咪酯、氯胺酮、芬太尼、維庫(kù)溴銨氣管插管，維持采用靜吸復(fù)合麻醉，間斷靜注肌松劑；有條件采用自體血回輸626、宮外孕

（1）宮外孕（異位妊娠）一旦破裂可發(fā)生嚴(yán)重的出629歲丁女士是第5次懷孕，懷孕后一直在家休息，前日突然感覺肚子劇痛，下身出血量多，被家人及時(shí)發(fā)現(xiàn)送醫(yī)院，經(jīng)確診為宮外孕大出血，醫(yī)院當(dāng)即組織專家進(jìn)行手術(shù)搶救6329歲丁女士是第5次懷孕，懷孕后一直在家休息，前日突然感覺肚（２）陳舊性宮外孕:病情穩(wěn)定，出血不多（500ml左右），血壓心率穩(wěn)定，可考慮用硬膜外阻滯64（２）陳舊性宮外孕:病情穩(wěn)定，出血不多（500ml左右），血老年急腹癥手術(shù)病人必須加強(qiáng)術(shù)中管理，嚴(yán)密觀察病人呼吸、血壓、脈搏等生命體征，對(duì)病情的任何變化必須做出及時(shí)正確的判斷，并立即采取有效的針對(duì)性措施以改善病情；行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)；在供氧、擴(kuò)容、糾正水和電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、改善心功能等的基礎(chǔ)上可應(yīng)用皮質(zhì)激素，有穩(wěn)定循環(huán)功能的作用；輸入液體以平衡液為主，適量給予膠體液和新鮮血液；對(duì)肝脾破裂的病人采用腹腔自體血回輸更好65老年急腹癥手術(shù)病人必須加強(qiáng)術(shù)中管理，嚴(yán)密觀察病65小兒急腹癥麻醉選擇、術(shù)中管理嚴(yán)密觀察患兒呼吸、血壓、SpO2等

加強(qiáng)輸液管理66小兒急腹癥麻醉選擇、術(shù)中管理66思考題1、急腹癥患者麻醉處理要點(diǎn)2、患者，女，50歲，以上腹部疼痛、黃疸一周收入院，入院后證實(shí)為胰腺Ca，問此病人麻醉時(shí)應(yīng)注意哪些問題？

67思考題67thanks68thanks68腹部外科與泌尿外科手術(shù)的麻醉

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69腹部外科與泌尿外科手術(shù)的麻醉

Anesthesiafor702713724735746教學(xué)要求熟悉：腹、盆腔手術(shù)的麻醉方法和選擇掌握：常見腹、盆腔手術(shù)的麻醉處理及要點(diǎn)

75教學(xué)要求熟悉：腹、盆腔手術(shù)的麻醉方法和選擇7腹盆腔手術(shù)開腹腹腔鏡76腹盆腔手術(shù)開腹腹腔鏡8腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、術(shù)后患者恢復(fù)快對(duì)外科醫(yī)師的要求：熟練掌握解剖、熟練使用腔鏡對(duì)生理機(jī)能、麻醉影響：氣腹的影響氣腹的壓力77腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、術(shù)后患者恢復(fù)快9患者，女，50歲，以上腹部疼痛、黃疸一周收入院，入院后證實(shí)為胰腺Ca，問此病人麻醉時(shí)應(yīng)注意哪些問題？29歲丁女士是第5次懷孕，懷孕后一直在家休息，前日突然感覺肚子劇痛，下身出血量較多，被家人及時(shí)發(fā)現(xiàn)送醫(yī)院，經(jīng)確診為宮外孕大出血，醫(yī)院當(dāng)即組織專家進(jìn)行手術(shù)搶救病例

78患者，女，50歲，以上腹部疼痛、黃疸一周收入院，10

病例

男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天?；颊哂诎l(fā)病當(dāng)天無(wú)明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時(shí)覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。發(fā)病以來(lái)未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時(shí)前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來(lái)急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無(wú)癥狀，未予治療。既往無(wú)類似腹痛，無(wú)潰瘍病史

79

病例

男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一第一節(jié)麻醉前評(píng)估及處理

（開腹手術(shù)麻醉）一、主要涉及消化、泌尿和生殖三大系統(tǒng)，腹盆腔臟器病變易致全身生理功能改變及內(nèi)環(huán)境紊亂，感染，阻塞性黃疸和肝損害、貧血等80第一節(jié)麻醉前評(píng)估及處理

（開腹手術(shù)麻醉）一、主要涉及消二、胰腺、腸道等大手術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)注意維持循環(huán)穩(wěn)定，防止低血壓的發(fā)生三、特殊體位可影響病人的呼吸、循環(huán)功能，應(yīng)注意預(yù)防并及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)解除81二、胰腺、腸道等大手術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)，13四、肥胖、巨大腫瘤或大量腹水的病人，高度警惕減壓時(shí)低血壓的發(fā)生。要求術(shù)者緩慢減壓，同時(shí)適當(dāng)加快輸液，必要時(shí)用血管收縮藥糾正五、注意預(yù)防和及時(shí)處理內(nèi)臟牽拉反應(yīng)（迷走神經(jīng)或盆腔神經(jīng)反射）所致的低血壓和心動(dòng)過(guò)緩82四、肥胖、巨大腫瘤或大量腹水的病人，高度警惕減壓時(shí)低血壓的發(fā)六、急癥病人多。術(shù)前檢查不充分及飽胃等，增加了麻醉處理的難度七、肌松要求較高83六、急癥病人多。術(shù)前檢查不充分及飽胃等，增加了麻158416術(shù)前訪視應(yīng)注意患者年齡、一般情況是否伴隨心腦血管疾?。汗谛牟?、高血壓、腦血管病、糖尿病等電解質(zhì)、肝腎功能、是否貧血、出凝情況手術(shù)大小、是否備血、是否開放中心靜脈外科醫(yī)生情況？？？85術(shù)前訪視應(yīng)注意患者年齡、一般情況17第二節(jié)腹盆腔手術(shù)常用麻醉方法一、局部麻醉二、椎管內(nèi)麻醉

1、腰麻

2、硬膜外阻滯

3、腰硬聯(lián)合阻滯三、全身麻醉四、復(fù)合麻醉86第二節(jié)腹盆腔手術(shù)常用麻醉方法一、局部麻醉18第三節(jié)常見腹盆腔手術(shù)的麻醉處理

一、胃腸手術(shù)麻醉

二、膽道手術(shù)麻醉

三、胰腺手術(shù)麻醉

四、肝臟手術(shù)麻醉

五、門脈高壓癥和脾切除術(shù)麻醉

六、腎輸尿管手術(shù)麻醉

七、盆腔手術(shù)麻醉

八、急腹癥病人手術(shù)麻醉

87第三節(jié)常見腹盆腔手術(shù)的麻醉處理

麻醉方法選擇和處理原則

保證病人安全、無(wú)痛、舒適及腹肌松弛，避免腹、盆腔神經(jīng)反射

加強(qiáng)呼吸、循環(huán)和輸液管理88麻醉方法選擇和處理原則20一、胃腸手術(shù)麻醉麻醉前準(zhǔn)備調(diào)整術(shù)前水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,糾正貧血和營(yíng)養(yǎng)不良為避免麻醉中嘔吐、誤吸及有利于術(shù)后腸功能恢復(fù)，宜常規(guī)行胃腸減壓89一、胃腸手術(shù)麻醉麻醉前準(zhǔn)備21麻醉前用藥需根據(jù)麻醉方式和病情而定。對(duì)飽胃及可能嘔吐者，應(yīng)避免用藥量過(guò)大，以保持病人的意識(shí)和反射

90麻醉前用藥需根據(jù)麻醉方式和病情而定。對(duì)飽22麻醉選擇及處理CEA胃大部切除術(shù)、結(jié)腸、直腸手術(shù)多選用硬膜外阻滯控制合適的阻滯平面為清除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，進(jìn)腹前可適量輔助強(qiáng)化用藥加強(qiáng)呼吸監(jiān)測(cè)和管理91麻醉選擇及處理23全麻老年和有嚴(yán)重并發(fā)癥的病人，尤其是創(chuàng)傷大的胃癌、直腸癌及結(jié)腸癌根治術(shù)合理掌握用藥，保證足夠的肌松，注意藥物間的相互作用，加強(qiáng)呼吸、循環(huán)、尿量、體液等變化監(jiān)測(cè)，維護(hù)水、電解質(zhì)，酸堿的平衡92全麻24二、膽囊、膽道手術(shù)麻醉麻醉前準(zhǔn)備1、常伴有不同程度的肝功能損害,治療術(shù)前并存疾病，消炎、利膽和保肝治療2、梗阻性黃疸可引起維生素K的吸收障礙，使維生素K參與合成的凝血因子減少，有出血傾向；麻醉前應(yīng)給予維生素K治療93二、膽囊、膽道手術(shù)麻醉麻醉前準(zhǔn)備253、梗阻性黃疸還常伴有自主神經(jīng)功能紊亂，迷走神經(jīng)張力增高，心動(dòng)過(guò)緩，麻醉前應(yīng)常規(guī)給予阿托品943、梗阻性黃疸還常伴有自主神經(jīng)功能紊亂，迷26麻醉選擇及處理膽囊、膽道手術(shù)，可選擇全麻、硬膜外阻滯或全麻加硬膜外阻滯下進(jìn)行處理膽-心反射和迷走-迷走反射禁用對(duì)肝腎有損害的藥物95麻醉選擇及處理膽囊、膽道手術(shù)，可選擇全麻、硬膜外阻滯或全麻加膽囊、膽道手術(shù)時(shí)刺激迷走神經(jīng)，出現(xiàn)強(qiáng)烈的迷走神經(jīng)反射，反射性地使冠狀動(dòng)脈收縮，心肌缺血、缺氧，導(dǎo)致血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩，甚至心搏驟停，稱為膽心反射96膽囊、膽道手術(shù)時(shí)刺激迷走神經(jīng)，出現(xiàn)強(qiáng)烈的28病因：1、手術(shù)操作2、梗阻性黃疸病人3、肝膽疾病伴有水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂97病因：29臨床表現(xiàn)：

無(wú)明顯失血和呼吸抑制的情況下，手術(shù)操作刺激膽囊或膽道時(shí)，患者突然心率減慢，血壓進(jìn)行性下降，即應(yīng)考慮膽心反射的發(fā)生98臨床表現(xiàn)：30預(yù)防及處理：1、術(shù)前常規(guī)給予阿托品肌注2、膽囊頸及膽總管周圍局部浸潤(rùn)3、術(shù)中發(fā)現(xiàn)心率減慢即靜注阿托品

0.2~0.5mg，使心率不低于60次/分4、暫停手術(shù)操作99預(yù)防及處理：315、血壓下降明顯者，可同時(shí)加快輸液及使用血管活性藥物如麻黃堿、多巴胺或間羥胺等6、糾正心律失常及水電解質(zhì)紊亂7、加強(qiáng)呼吸和循環(huán)的管理1005、血壓下降明顯者，可同時(shí)加快輸液及使用血管活32三、胰腺手術(shù)麻醉麻醉前準(zhǔn)備及處理阻塞性黃疸和肝功能損害，體質(zhì)衰弱及營(yíng)養(yǎng)不良術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)支持治療，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有貧血及血容量不足者，應(yīng)少量多次輸血101三、胰腺手術(shù)麻醉麻醉前準(zhǔn)備及處理33有凝血功能障礙者，使用新鮮冰凍血漿

5~6ml/kg,

并進(jìn)行維生素K治療，有適應(yīng)證時(shí)用抗纖溶藥物，使凝血酶原時(shí)間接近正常102有凝血功能障礙者，使用新鮮冰凍血漿34手術(shù)復(fù)雜、操作困難、冗長(zhǎng)、創(chuàng)傷大要求肌松完善、術(shù)野安靜，多用全麻醉或復(fù)合

CEA-細(xì)胞瘤（胰島素瘤)，低血糖和高血糖變化103手術(shù)復(fù)雜、操作困難、冗長(zhǎng)、創(chuàng)傷大35四、肝臟手術(shù)麻醉肝臟手術(shù)的麻醉應(yīng)重視以下幾點(diǎn)術(shù)前護(hù)肝治療肝對(duì)低血壓及缺氧的耐受性極差，麻醉期間應(yīng)注意充分給氧和防治低血壓。若需阻斷門靜脈和肝動(dòng)脈血流，常溫下阻斷時(shí)間不宜超過(guò)20min104四、肝臟手術(shù)麻醉肝臟手術(shù)的麻醉應(yīng)重視以下幾點(diǎn)36避免或減量應(yīng)用影響肝功能或經(jīng)肝代謝藥物肝斷面創(chuàng)傷大、止血困難，出血量多，輸血應(yīng)有充分估計(jì)和準(zhǔn)備可能下腔靜脈受壓或誤傷，開放上肢靜脈或中心靜脈肝包囊蟲病手術(shù)時(shí)可發(fā)生過(guò)敏性休克105避免或減量應(yīng)用影響肝功能或經(jīng)肝代謝藥物37五、門脈高壓癥手術(shù)的麻醉門靜脈壓力＞25cmH20，統(tǒng)稱門脈高壓癥主要病理生理改變：肝硬變及肝損害，脾亢，出凝血機(jī)能改變高動(dòng)力型血流動(dòng)力學(xué)改變低蛋白血癥，腹水，電解質(zhì)紊亂，鈉水潴留，低鉀氮質(zhì)血癥，少尿，低鈉，代酸和肝腎綜合征106五、門脈高壓癥手術(shù)的麻醉門靜脈壓力＞25cmH20，統(tǒng)稱門麻醉前準(zhǔn)備門脈高壓癥手術(shù)麻醉的適應(yīng)證，主要取決于肝損害程度、腹水程度、食管靜脈曲張及有無(wú)出血或出血傾向門脈高壓癥多有不同程度的肝損害，麻醉前做好改善肝功能、出血傾向及全身狀態(tài)的準(zhǔn)備107麻醉前準(zhǔn)備門脈高壓癥手術(shù)麻醉的適應(yīng)證，主要取決于肝損害程度、

麻醉選擇與處理

麻醉選擇與處理的主要原則最小有效劑量，盡可能使用肝損小的藥物使血壓維持在80mmHg以上門脈高壓癥分流手術(shù)的麻醉可選用硬膜外阻滯？？？復(fù)合麻醉108麻醉選擇與處理麻醉選擇與處理的主要原則40麻醉處理要點(diǎn)維持有效循環(huán)血量保持血漿膠體滲透壓，預(yù)防間質(zhì)水腫維護(hù)血液氧輸送能力補(bǔ)充凝血因子處理大量出血保證鎮(zhèn)痛完善，避免應(yīng)激反應(yīng)109麻醉處理要點(diǎn)維持有效循環(huán)血量41六、脾臟手術(shù)的麻醉麻醉前準(zhǔn)備糾正貧血及凝血機(jī)制異常激素治療抗感染積極治療外傷性脾破裂出血性休克，注意并存損傷110六、脾臟手術(shù)的麻醉麻醉前準(zhǔn)備42麻醉選擇與處理CEA

？？？or全麻大出血，輸血準(zhǔn)備111麻醉選擇與處理CEA？？？or全麻43七、腎、輸尿管手術(shù)麻醉麻醉特點(diǎn)腎臟疾病常致水、電解質(zhì)和酸堿失衡，心血管系統(tǒng)、代謝以及造血系統(tǒng)改變及腎功能損害特殊體位，應(yīng)重視對(duì)呼吸、循環(huán)的管理112七、腎、輸尿管手術(shù)麻醉麻醉特點(diǎn)44常見并發(fā)癥

滲血?dú)庑卮蟪鲅喂Ｈ脱獕篢URPS113常見并發(fā)癥

滲血45麻醉選擇及處理

椎管內(nèi)或全麻膀胱全切、回腸代膀胱術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、出血多處理并發(fā)癥114麻醉選擇及處理椎管內(nèi)或全麻46病例分析患者男，74歲，擬行經(jīng)尿道膀胱電切術(shù)。入室后，開放靜脈通道，行L3-4間隙穿刺成功，順利向頭端置入硬膜外導(dǎo)管4cm，推注2%利多卡因3ml，5min后出現(xiàn)麻醉平面，推注利羅合劑4ml，麻醉平面達(dá)T8，手術(shù)開始，1.5h左右硬膜外追加2-3ml利羅合劑，手術(shù)進(jìn)行至1.5h后患者訴腰部不適，給予0.05mg芬太尼、1mg力月西后患者安靜入睡，術(shù)中生命體征平穩(wěn)。手術(shù)進(jìn)行至4h后結(jié)束，發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)，遂告知外科醫(yī)師，認(rèn)為麻醉原因。查體：體溫較低，四肢冰冷，測(cè)體溫35.6℃，急查血?dú)馐荆篘a127mmol/l，Hb8.9g/l,余基本正常。分析蘇醒延遲原因?yàn)楹?？如何處理?15病例分析患者男，74歲，擬行經(jīng)尿道膀胱電切術(shù)。入室后，開放靜八、婦科手術(shù)麻醉婦科手術(shù)麻醉特點(diǎn)盆腔深部和陰道操作，要求麻醉充分鎮(zhèn)痛和肌松注意特殊體位的影響巨大腫瘤切除前后的循環(huán)、呼吸生理影響大116八、婦科手術(shù)麻醉婦科手術(shù)麻醉特點(diǎn)48麻醉選擇婦科手術(shù)一般均可選用CEA，有一點(diǎn)和兩點(diǎn)穿刺法對(duì)CEA有禁忌者，可選用全身麻醉117麻醉選擇婦科手術(shù)一般均可選用CEA，有一點(diǎn)和兩點(diǎn)穿刺法49九、急腹癥病人手術(shù)麻醉消化道出血、穿孔，腹膜炎，急性闌尾炎，急性膽囊炎，化膿性膽管炎，急性胰腺炎，腸梗阻，肝、脾破裂，宮外孕破裂出血等

118九、急腹癥病人手術(shù)麻醉消化道出血、穿孔，腹膜炎，急性闌尾炎急腹癥的特點(diǎn)

發(fā)病急、病情重、飽胃病人比例大，繼發(fā)感染或出血性休克者多，麻醉前準(zhǔn)備時(shí)間緊，難以做到全面檢查和充分準(zhǔn)備。麻醉危險(xiǎn)性、意外發(fā)生率及麻醉手術(shù)后并發(fā)癥均較高，應(yīng)做好循環(huán)、呼吸的變化，做好復(fù)蘇準(zhǔn)備工作119急腹癥的特點(diǎn)

發(fā)病急、病情重、飽胃病人比例大，繼發(fā)感染或出血麻醉前準(zhǔn)備爭(zhēng)分奪秒，審時(shí)度勢(shì)，主抓關(guān)鍵，兼顧全面休克病人施行綜合治療，待休克改善后再麻醉但對(duì)于病情危急者，應(yīng)在治療休克的同時(shí)進(jìn)行緊急麻醉和手術(shù)，以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)飽胃、腸梗阻、消化道穿孔、出血或彌漫性腹膜炎病人，麻醉前必須進(jìn)行有效的胃腸減壓

全麻清醒插管120麻醉前準(zhǔn)備爭(zhēng)分奪秒，審時(shí)度勢(shì)，主抓關(guān)鍵，兼顧全面52麻醉選擇及處理根據(jù)具體情況選擇病情尚好的手術(shù)病人均可在CEA下完成否則，均應(yīng)選擇全麻，以保證充分給氧，有利于休克治療121麻醉選擇及處理根據(jù)具體情況選擇53急腹癥病人麻醉時(shí)應(yīng)注意：椎管內(nèi)麻醉時(shí)避免阻滯平面過(guò)廣飽胃病人實(shí)施全麻時(shí)應(yīng)謹(jǐn)防反流誤吸必要時(shí)開放中心靜脈，監(jiān)測(cè)CVP麻醉期間應(yīng)同時(shí)積極的抗休克治療加強(qiáng)生命指征的監(jiān)測(cè)122急腹癥病人麻醉時(shí)應(yīng)注意：椎管內(nèi)麻醉時(shí)避免阻滯平面過(guò)廣541、胃、十二指腸穿孔：（1）多有長(zhǎng)期潰瘍病史及營(yíng)養(yǎng)不良（2）腹膜炎病人常伴有劇烈腹痛和脫水，部分病人可有中毒性休克表現(xiàn)（3）對(duì)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，低蛋白血癥或貧血者，術(shù)前宜適量補(bǔ)充全血、白蛋白或血漿1231、胃、十二指腸穿孔：55（4）麻醉中繼續(xù)糾正脫水、代謝性酸中毒，同時(shí)防止內(nèi)臟牽拉反應(yīng)；（5）如穿孔早期，病情穩(wěn)定慎用硬膜外阻滯，但需小量分次給藥，嚴(yán)格控制麻醉平面（6）對(duì)伴有休克、年老體弱、不宜搬動(dòng)或病情危

重者，需選用氣管內(nèi)插管全身麻醉124（4）麻醉中繼續(xù)糾正脫水、代謝性酸中毒，同時(shí)防562、肝、脾破裂：氣管內(nèi)插管全身麻醉病情特點(diǎn)：除遲發(fā)型肝、脾破裂外，急性肝脾破裂患者