靜脈血栓與肺栓塞的診斷和治療課件

目的要求了解靜脈血栓危險因素和發(fā)病機(jī)制掌握靜脈血栓臨床表現(xiàn)和診斷熟悉靜脈血栓治療、預(yù)后、預(yù)防熟悉肺栓塞的病因和病理生理學(xué)掌握肺栓塞的臨床分型和臨床表現(xiàn)掌握肺栓塞的診斷和鑒別診斷熟悉肺栓塞的治療和預(yù)防目的要求了解靜脈血栓危險因素和發(fā)病機(jī)制1靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥2靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE）VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一種疾?。╒TE）的不同發(fā)展階段。靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥（venousthromboe3VTE的危險因素和發(fā)病機(jī)制VTE的危險因素和發(fā)病機(jī)制4VTE的危險因素和發(fā)病機(jī)制19世紀(jì)Virchow曾提出血栓形成的三要素為血管壁改變、血液性質(zhì)的改變以及血流的變化VTE的危險因素和發(fā)病機(jī)制19世紀(jì)Virchow曾提5VTE的危險因素和發(fā)病機(jī)制原發(fā)性危險因素由遺傳變異引起，包括V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等繼發(fā)性危險因素是指后天獲得的易發(fā)生VTE的多種病理生理異常。包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、高位截癱、制動、口服避孕藥等。VTE的危險因素和發(fā)病機(jī)制原發(fā)性危險因素由遺傳變異引起，包括6DVT的臨床表現(xiàn)和診斷DVT的臨床表現(xiàn)和診斷7體循環(huán)低灌注癥候群暈厥、心絞痛樣胸痛、休克和猝死等。血小板：血小板正常有排除價值，但無確診意義對于有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)予安慰并可適MRI具有潛在的識別新舊血栓的能力。通氣、彌散功能障礙藥物性預(yù)防：普通肝素（UFH）肺動脈近端的血栓盡量減少正壓通氣對循環(huán)的不利影響。包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、高位截癱、制動、口服避孕藥等。右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓肺栓塞的診斷和鑒別診斷熟悉肺栓塞的病因和病理生理學(xué)19世紀(jì)Virchow曾提出血栓形成的三要素為盡量減少正壓通氣對循環(huán)的不利影響。其他：脂肪栓塞意外事故空氣栓塞寄生蟲核磁共振成像（MRI）即開始抗凝治療，同時進(jìn)行下一步的確診檢查。掌握肺栓塞的臨床分型和臨床表現(xiàn)官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi)DVT的臨床表現(xiàn)和診斷 深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)

疼痛和壓痛腫脹靜脈曲張、皮下靜脈突出低熱患肢輕度發(fā)紺束狀物體循環(huán)低灌注癥候群暈厥、心絞痛樣胸痛、休克和猝死等。8下肢深靜脈血栓形成下肢深靜脈血栓形成9DVT的診斷多普勒血管超聲檢查放射性核素下肢靜脈顯像CT靜脈造影MR靜脈造影X線靜脈造影肢體電阻抗容積描記DVT的診斷多普勒血管超聲檢查10DVT的診斷多普勒血管超聲檢查具有無創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)、減少患者搬運(yùn)、避免造影劑引起腎損害等優(yōu)點，是目前廣泛使用的DVT檢查方法，但其對小腿靜脈DVT診斷的精確性較低。DVT的診斷多普勒血管超聲檢查11DVT的診斷靜脈造影診斷DVT較敏感，缺點是有創(chuàng)性操作、需搬動患者及造影劑可能的腎損害。

—CT靜脈造影DVT的診斷靜脈造影12DVT的實驗室檢查A.高凝狀態(tài)檢查（活化蛋白C抵抗率，凝血酶原G20210A的基因突變，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗體滴度和狼瘡抗凝物等）

——對ICU患者的DVT診斷無明顯提示意義B.血小板：血小板正常有排除價值，但無確診意義C.D-二聚體檢查

——D-二聚體陰性并不能排除DVTDVT的實驗室檢查A.高凝狀態(tài)檢查（活化蛋白C抵抗率，凝血酶13深靜脈血栓的治療、預(yù)后、預(yù)防深靜脈血栓的治療、預(yù)后、預(yù)防14深靜脈血栓的治療抗凝治療：普通肝素LMWH華法林水蛭素溶栓治療：鏈激素尿激酶rePA介入治療手術(shù)治療深靜脈血栓的治療抗凝治療：普通肝素LMWH華法林水蛭素15DVT的預(yù)防﹛預(yù)防的方法主要分為：機(jī)械性預(yù)防：壓力梯度長襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）靜脈足泵（VFP）藥物性預(yù)防：普通肝素（UFH）低分子肝素（LMWH）維生素K拮抗劑（VKA）﹛DVT的預(yù)防﹛預(yù)防的方法主要分為：﹛16推薦意見：對于存在高出血風(fēng)險的ICU患者，應(yīng)采用機(jī)械方法預(yù)防DVT（1B）一旦高出血風(fēng)險降低，應(yīng)開始藥物預(yù)防或聯(lián)合機(jī)械預(yù)防方法（1C）推薦意見：對于存在高出血風(fēng)險的ICU患者，應(yīng)采用機(jī)械方法預(yù)防17壓力梯度長襪

（graduatedcompressionstockings,GCS）壓力梯度長襪

（graduatedcompression18經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣時不萎縮右室壁局部運(yùn)動幅度降低診斷DVT較敏感，缺點是有創(chuàng)性操作、需搬動患者及造影劑可能的腎損害。了解靜脈血栓危險因素和發(fā)病機(jī)制右心室和（或）右心房擴(kuò)大重視PTE的呼吸和循環(huán)支持，大面積PTE應(yīng)及時溶栓。血管內(nèi)皮功能改變右室壁局部運(yùn)動幅度降低循環(huán)系統(tǒng)的改變：血流動力學(xué)肺栓塞的病因和病理生理學(xué)1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科術(shù)MRI具有潛在的識別新舊血栓的能力。VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一種疾?。╒TE）的不同發(fā)展階段。間歇充氣加壓裝置

（intermittentpneumaticcompression,IPC）VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一種疾病（VTE）的不同發(fā)展階段。DVT、心臟病及腫瘤是肺栓塞的常見病因塞所致休克和（或）低血壓的病例肺動脈近端的血栓血小板：血小板正常有排除價值，但無確診意義高凝狀態(tài)檢查（活化蛋白C抵抗率，凝血酶原G20210A的基因突變，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗體滴度和狼瘡抗凝物等）間歇充氣加壓裝置

（intermittentpneumaticcompression,IPC）經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓間歇充氣加壓裝置

（intermit19肺動脈血栓栓塞癥肺動脈血栓栓塞癥20肺栓塞的病因和病理生理學(xué)肺栓塞的病因和病理生理學(xué)21肺栓塞的病因靜脈血栓形成：栓子通常來源于下肢和骨盆的深靜脈心臟?。焊黝愋呐K病合并房顫、心衰、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者發(fā)病率較高，右心腔血栓多見腫瘤：肺癌消化系統(tǒng)腫瘤白血病妊娠和分娩：產(chǎn)后和剖腹產(chǎn)術(shù)后羊水栓塞其他：脂肪栓塞意外事故空氣栓塞寄生蟲肺栓塞的病因靜脈血栓形成：栓子通常來源于下肢和骨盆的深靜脈22肺栓塞的病理生理學(xué)

循環(huán)系統(tǒng)的改變：血流動力學(xué)血管內(nèi)皮功能改變對心臟的影響呼吸系統(tǒng)生理改變：通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)通氣、彌散功能障礙﹛肺栓塞的病理生理學(xué)循環(huán)系統(tǒng)的改變：血流動23DVT與PTEDVT與PTE24肺栓塞的發(fā)生部位肺栓塞的發(fā)生部位25肺栓塞的血流動力學(xué)肺栓塞的血流動力學(xué)26肺栓塞的臨床分型的臨床表現(xiàn)肺栓塞的臨床分型的臨床表現(xiàn)27肺栓塞的臨床分型大面積PTE（massivePTE）以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)收縮壓＜90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15分鐘以上（除外新發(fā)的心律失常、低血容量或感染中毒癥狀所致的血壓下降）。非大面積PTE（non-massivePTE）不符合以上大面積PTE標(biāo)準(zhǔn)的患者。部分人的超聲心動圖表現(xiàn)有右心室運(yùn)動功能減弱或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)。肺栓塞的臨床分型大面積PTE（massivePTE）以休克28間歇充氣加壓裝置

（intermittentpneumaticcompression,IPC）熟悉肺栓塞的病因和病理生理學(xué)MRI具有潛在的識別新舊血栓的能力。心臟?。焊黝愋呐K病合并房顫、心衰、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者發(fā)病率較高，右心腔血栓多見了解靜脈血栓危險因素和發(fā)病機(jī)制肺栓塞的診斷和鑒別診斷熟悉靜脈血栓治療、預(yù)后、預(yù)防應(yīng)用正性肌力藥物和血管活性藥物。適用于碘造影劑過敏的患者。間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低有一定血液學(xué)或其他檢查支持（如血小板、D-二聚體、心臟及肢體超聲多普勒）肺栓塞的診斷和鑒別診斷抗凝治療：普通肝素LMWH華法林水蛭素靜脈足泵（VFP）右室壁局部運(yùn)動幅度降低適應(yīng)癥：不伴肺動脈高壓及血流動力學(xué)障——對ICU患者的DVT診斷無明顯提示意義抗凝治療：普通肝素LMWH華法林水蛭素VTE的危險因素和發(fā)病機(jī)制肺栓塞的診斷和鑒別診斷相對禁忌癥：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器具有無創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)、減少患者搬運(yùn)、避免造影劑引起腎損害等優(yōu)點，是目前廣泛使用的DVT檢查方法，但其對小腿靜脈DVT診斷的精確性較低。VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一種疾?。╒TE）的不同發(fā)展階段。體循環(huán)低灌注癥候群暈厥、心絞痛樣胸痛、休克和猝死等。肺栓塞的診斷和鑒別診斷血漿D-二聚體MRI具有潛在的識別新舊血栓的能力。血小板：血小板正常有排除價值，但無確診意義通氣、彌散功能障礙間歇充氣加壓裝置

（intermittentpneumaticcompression,IPC）官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；低分子肝素（LMWH）即開始抗凝治療，同時進(jìn)行下一步的確診檢查。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)肺栓塞及梗死癥候群突發(fā)呼吸困難、喘息、咯血和胸膜炎性胸痛等，查體可見發(fā)紺、哮鳴音、局限性細(xì)濕羅音以及胸膜炎和胸腔積液的相應(yīng)體征。掌握肺栓塞的臨床分型和臨床表現(xiàn)VTE的危險因素和發(fā)病機(jī)制深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)熟悉肺栓塞的病因和病理生理學(xué)對心臟的影響適應(yīng)癥：不伴肺動脈高壓及血流動力學(xué)障肺栓塞的診斷和鑒別診斷肺栓塞的臨床表現(xiàn)肺栓塞及梗死癥候群

突發(fā)呼吸困難、喘息、咯血和胸膜炎性胸痛等，查體可見發(fā)紺、哮鳴音、局限性細(xì)濕羅音以及胸膜炎和胸腔積液的相應(yīng)體征。肺動脈高壓和右心功能不全癥候群

體循環(huán)淤血表現(xiàn)，如肝區(qū)腫脹疼痛、頸靜脈怒張等。查體可見右心擴(kuò)大、肺動脈第二心音亢進(jìn)、下肢或全身不同程度的水腫等。體循環(huán)低灌注癥候群

暈厥、心絞痛樣胸痛、休克和猝死等。間歇充氣加壓裝置

（intermittentpneumat29肺栓塞的診斷和鑒別診斷肺栓塞的診斷和鑒別診斷30肺栓塞的診斷和鑒別診斷輔助檢查疑診篩查手段：動脈血?dú)夥治?、心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖、血漿D-二聚體。確診手段：核素肺通氣/灌注顯像、螺旋CT和電子束CT造影、核磁共振成像（MRI）、肺動脈造影。肺栓塞的診斷和鑒別診斷輔助檢查31SⅠQⅢTⅢ征和V1～V4的T波改變和ST段異常SⅠQⅢTⅢ征和V1～V4的T波改變和ST段異常32胸部X線平片胸部X線平片33肺栓塞的診斷和鑒別診斷輔助檢查超聲心動圖：右室壁局部運(yùn)動幅度降低右心室和（或）右心房擴(kuò)大室間隔左移和運(yùn)動異常近端肺動脈擴(kuò)張三尖瓣返流速度增快下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣時不萎縮右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓肺動脈近端的血栓肺栓塞的診斷和鑒別診斷輔助檢查34肺栓塞的診斷和鑒別診斷輔助檢查血漿D-二聚體肺栓塞的診斷和鑒別診斷輔助檢查35螺旋CT螺旋CT36肺栓塞的診斷和鑒別診斷核磁共振成像（MRI）對段以上肺動脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高。避免了注射碘造影劑的缺點。適用于碘造影劑過敏的患者。

MRI具有潛在的識別新舊血栓的能力。肺栓塞的診斷和鑒別診斷核磁共振成像（MRI）37肺栓塞的診斷和鑒別診斷肺動脈造影：直接征象有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷。間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。肺栓塞的診斷和鑒別診斷肺動脈造影：38肺栓塞的診斷和鑒別診斷肺動脈造影：治療前后對比肺栓塞的診斷和鑒別診斷肺動脈造影：治療前后對比39肺栓塞的診斷突發(fā)的其他原因難以解釋的急性呼吸衰竭具有發(fā)生肺栓塞的高危因素合并DVT一般呼吸支持難以改善癥狀有一定血液學(xué)或其他檢查支持（如血小板、D-二聚體、心臟及肢體超聲多普勒）雖然高特異性的影像學(xué)檢查有助于確診，但在為重病人難以采用，故難以依賴最重要的是提高對發(fā)生肺栓塞的警惕肺栓塞的診斷突發(fā)的其他原因難以解釋的急性呼吸衰竭40肺栓塞的鑒別診斷鑒別診斷肺炎、胸膜炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺不張、肺間質(zhì)病等。冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、高血壓病、肺源性心臟病、心肌炎、主動脈夾層等和內(nèi)分泌疾病如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。心律失常、腦血管病、癲癇等。肺栓塞的鑒別診斷鑒別診斷41肺栓塞的治療和預(yù)防肺栓塞的治療和預(yù)防42肺栓塞的治療一般處理呼吸支持治療循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療肺動脈血栓摘除術(shù)經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓靜脈濾器肺栓塞的治療一般處理431個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科術(shù)肺栓塞的診斷和鑒別診斷靜脈血栓形成：栓子通常來源于下肢和骨盆的深靜脈右室壁局部運(yùn)動幅度降低否使用擴(kuò)容治療尚有爭議。三尖瓣返流速度增快溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi)對于發(fā)熱、咳嗽等癥狀可給予相應(yīng)的對癥治療右室壁局部運(yùn)動幅度降低大面積PTE（massivePTE）以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)收縮壓＜90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15分鐘以上（除外新發(fā)的心律失常、低血容量或感染中毒癥狀所致的血壓下降）。官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；適應(yīng)癥：不伴肺動脈高壓及血流動力學(xué)障間歇充氣加壓裝置

（intermittentpneumaticcompression,IPC）血壓和右室運(yùn)動均正常的病例不推薦進(jìn)行血管內(nèi)皮功能改變抗凝治療是VTE有效的治療和預(yù)防措施熟悉靜脈血栓治療、預(yù)后、預(yù)防血小板：血小板正常有排除價值，但無確診意義大面積PTE（massivePTE）以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)收縮壓＜90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15分鐘以上（除外新發(fā)的心律失常、低血容量或感染中毒癥狀所致的血壓下降）。超聲心動圖：確診手段：核素肺通氣/灌注顯像、螺旋CT和電子束CT造影、核磁共振成像（MRI）、肺動脈造影。診斷DVT較敏感，缺點是有創(chuàng)性操作、需搬動患者及造影劑可能的腎損害。肺栓塞的治療一般處理嚴(yán)密監(jiān)護(hù)為防止栓子再次脫落，要求絕對臥床，并注意不要過度屈曲下肢保持大便通暢，避免用力對于有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)予安慰并可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑：胸痛者可予止痛劑對于發(fā)熱、咳嗽等癥狀可給予相應(yīng)的對癥治療為預(yù)防肺內(nèi)感染和治療靜脈炎可使用抗生素1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科術(shù)肺栓塞的治療一般處理44肺栓塞的治療呼吸支持對有低氧血癥的患者，采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧當(dāng)合并嚴(yán)重的呼吸衰竭時，可使用經(jīng)鼻（面）罩無創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。盡量減少正壓通氣對循環(huán)的不利影響。可采用小潮氣量策略或壓力限制型通氣方式等。合并有支氣管痙攣時，可應(yīng)用氨茶堿等支氣管擴(kuò)張劑。肺栓塞的治療呼吸支持45肺栓塞的治療循環(huán)支持急性循環(huán)衰竭的治療方法主要有擴(kuò)容、應(yīng)用正性肌力藥物和血管活性藥物。大面積肺栓塞所致的急性循環(huán)衰竭，是否使用擴(kuò)容治療尚有爭議。肺栓塞的治療循環(huán)支持46肺栓塞的治療溶栓治療主要適用于大面積PTE病例，即出現(xiàn)因栓塞所致休克和（或）低血壓的病例次大面積PTE，即血壓正常但超聲心動圖顯示右室運(yùn)動功能減退或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)的病例，若無禁忌癥可以進(jìn)行溶栓血壓和右室運(yùn)動均正常的病例不推薦進(jìn)行溶栓。肺栓塞的治療溶栓治療47肺栓塞的治療溶栓時間窗及禁忌癥溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi)絕對禁忌癥：有活動性內(nèi)出血；近2個月自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌癥：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科術(shù)肺栓塞的治療溶栓時間窗及禁忌癥48肺栓塞的治療溶栓注意事項使用UK、SK溶栓期間勿同用肝素對以rtPA溶栓時是否需停用肝素?zé)o特殊要求溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2～4小時測定1次凝血酶原時間（PT）或活化部分凝血激酶時（APTT）當(dāng)其水平低于正常值的2倍，即應(yīng)重新開始規(guī)范的抗凝治療

肺栓塞的治療溶栓注意事項49肺栓塞的治療抗凝治療目前臨床上應(yīng)用的抗凝藥物主要有普通肝素、低分子肝素和華法林。適應(yīng)癥：不伴肺動脈高壓及血流動力學(xué)障礙的急性PTE和DVT，對于臨床或?qū)嶒炇覚z查高度疑診PTE而尚無確診者，或已經(jīng)確診DVT但尚未治療者，如無抗凝治療禁忌癥，均應(yīng)立即開始抗凝治療，同時進(jìn)行下一步的確診檢查。肺栓塞的治療抗凝治療50抗凝治療的療程抗凝治療的療程51肺栓塞的治療抗凝禁忌癥：活動性出血、凝血機(jī)制障礙、血小板減少、嚴(yán)重的未控制的高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全及近期手術(shù)史、妊娠頭3個月以及產(chǎn)前6周、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包滲出、動脈瘤。

當(dāng)確診有急性PTE時，上述情況大多數(shù)屬于相對禁忌癥，幾乎沒有絕對禁忌癥！肺栓塞的治療抗凝禁忌癥：52肺栓塞的治療肺動脈血栓摘除術(shù)：患者應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：⑴大面積PTE，肺動脈主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺動脈高壓者（盡可能通過血管造影確診）⑵有溶栓禁忌癥者⑶經(jīng)溶栓和其他積極的內(nèi)科治療無效者。經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓靜脈濾器肺栓塞的治療肺動脈血栓摘除術(shù)：53肺栓塞的預(yù)防機(jī)械預(yù)防措施：加壓彈力襪間歇序貫充氣泵下腔靜脈濾器藥物預(yù)防措施：小劑量肝素皮下注射低分子肝素華法林肺栓塞的預(yù)防機(jī)械預(yù)防措施：加壓彈力襪54知識點任何可以導(dǎo)致靜脈血液瘀滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素都是VTE的危險因素上肢/下肢靜脈血栓主要表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹，多普勒血管超聲檢查是首選方法抗凝治療是VTE有效的治療和預(yù)防措施DVT、心臟病及腫瘤是肺栓塞的常見病因肺栓塞最主要的癥狀為呼吸困難肺動脈造影是PTE診斷的經(jīng)典方法，D-二聚體對急性PTE有較大的排除診斷價值重視PTE的呼吸和循環(huán)支持，大面積PTE應(yīng)及時溶栓。知識點任何可以導(dǎo)致靜脈血液瘀滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀55謝謝謝謝56VTE的危險因素和發(fā)病機(jī)制19世紀(jì)Virchow曾提出血栓形成的三要素為血管壁改變、血液性質(zhì)的改變以及血流的變化VTE的危險因素和發(fā)病機(jī)制19世紀(jì)Virchow曾提57DVT的診斷多普勒血管超聲檢查具有無創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)、減少患者搬運(yùn)、避免造影劑引起腎損害等優(yōu)點，是目前廣泛使用的DVT檢查方法，但其對小腿靜脈DVT診斷的精確性較低。DVT的診斷多普勒血管超聲檢查58DVT的實驗室檢查A.高凝狀態(tài)檢查（活化蛋白C抵抗率，凝血酶原G20210A的基因突變，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗體滴度和狼瘡抗凝物等）

——對ICU患者的DVT診斷無明顯提示意義B.血小板：血小板正常有排除價值，但無確診意義C.D-二聚體檢查

——D-二聚體陰性并不能排除DVTDVT的實驗室檢查A.高凝狀態(tài)檢查（活化蛋白C抵抗率，凝血酶59間歇充氣加壓裝置

（intermittentpneumaticcompression,IPC）間歇充氣加壓裝置

（intermittentpneumat60肺栓塞的臨床分型的臨床表現(xiàn)肺栓塞的臨床分型的臨床表現(xiàn)61肺栓塞的診斷和鑒別診斷輔助檢查超聲心動圖：右室壁局部運(yùn)動幅度降低右心室和（或）右心房擴(kuò)大室間隔左移和運(yùn)動異常近端肺動脈擴(kuò)張三尖瓣返流速度增快下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣時不萎縮右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓肺動脈近端的血栓肺栓塞的診斷和鑒別診斷輔助檢查62肺栓塞的鑒別診斷鑒別診斷肺炎、胸膜炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺不張、肺間質(zhì)病等。冠心?。ㄐ募∪毖?、心肌梗死）、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、高血壓病、肺源性心臟病、心肌炎、主動脈夾層等和內(nèi)分泌疾病如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。心律失常、腦血管病、癲癇等。肺栓塞的鑒別診斷鑒別診斷63血壓和右室運(yùn)動均正常的病例不推薦進(jìn)行下腔靜脈濾器藥物性預(yù)防：普通肝素（UFH）血小板：血小板正常有排除價值，但無確診意義靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE）突發(fā)的其他原因難以解釋的急性呼吸衰竭——對ICU患者的DVT診斷無明顯提示意義適用于碘造影劑過敏的患者?；颊邞?yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：⑴大面積PTE，肺動脈主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺動脈高壓者（盡可能通過血管造影確診）⑵有溶栓禁忌癥者⑶經(jīng)溶栓和其他積極的內(nèi)科治療無效者。壓力梯度長襪

（graduatedcompressionstockings,GCS）血管內(nèi)皮功能改變肺栓塞的診斷和鑒別診斷高度疑診PTE而尚無確診者，或已經(jīng)確診DVT非大面積PTE（non-massivePTE）不符合以上大面積PTE標(biāo)準(zhǔn)的患者。掌握肺栓塞的診斷和鑒別診斷目前臨床上應(yīng)用的抗凝藥物主要有普通肝肺炎、胸膜炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺不張、肺間質(zhì)病等。對于存在高出血風(fēng)險的ICU患者，應(yīng)采用機(jī)械方法預(yù)防DVT（1B）任何可以導(dǎo)致靜脈血液瘀滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素都是VTE的危險因素室間隔左移和運(yùn)動異常肺栓塞的診斷和鑒別診斷肺栓塞的治療肺動脈血栓摘除術(shù)：患者應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：⑴大面積PTE，肺動脈主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺動脈高壓者（盡可能通過血管造影確診）⑵有溶栓禁忌癥者⑶經(jīng)溶栓和其他積極的內(nèi)科治療無效者。經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓靜脈濾器血壓和右室運(yùn)動均正常的病例不推薦進(jìn)行肺栓塞的治療肺動脈血栓摘64目的要求了解靜脈血栓危險因素和發(fā)病機(jī)制掌握靜脈血栓臨床表現(xiàn)和診斷熟悉靜脈血栓治療、預(yù)后、預(yù)防熟悉肺栓塞的病因和病理生理學(xué)掌握肺栓塞的臨床分型和臨床表現(xiàn)掌握肺栓塞的診斷和鑒別診斷熟悉肺栓塞的治療和預(yù)防目的要求了解靜脈血栓危險因素和發(fā)病機(jī)制65靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥66靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE）VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一種疾?。╒TE）的不同發(fā)展階段。靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥（venousthromboe67VTE的危險因素和發(fā)病機(jī)制VTE的危險因素和發(fā)病機(jī)制68VTE的危險因素和發(fā)病機(jī)制19世紀(jì)Virchow曾提出血栓形成的三要素為血管壁改變、血液性質(zhì)的改變以及血流的變化VTE的危險因素和發(fā)病機(jī)制19世紀(jì)Virchow曾提69VTE的危險因素和發(fā)病機(jī)制原發(fā)性危險因素由遺傳變異引起，包括V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等繼發(fā)性危險因素是指后天獲得的易發(fā)生VTE的多種病理生理異常。包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、高位截癱、制動、口服避孕藥等。VTE的危險因素和發(fā)病機(jī)制原發(fā)性危險因素由遺傳變異引起，包括70DVT的臨床表現(xiàn)和診斷DVT的臨床表現(xiàn)和診斷71體循環(huán)低灌注癥候群暈厥、心絞痛樣胸痛、休克和猝死等。血小板：血小板正常有排除價值，但無確診意義對于有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)予安慰并可適MRI具有潛在的識別新舊血栓的能力。通氣、彌散功能障礙藥物性預(yù)防：普通肝素（UFH）肺動脈近端的血栓盡量減少正壓通氣對循環(huán)的不利影響。包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、高位截癱、制動、口服避孕藥等。右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓肺栓塞的診斷和鑒別診斷熟悉肺栓塞的病因和病理生理學(xué)19世紀(jì)Virchow曾提出血栓形成的三要素為盡量減少正壓通氣對循環(huán)的不利影響。其他：脂肪栓塞意外事故空氣栓塞寄生蟲核磁共振成像（MRI）即開始抗凝治療，同時進(jìn)行下一步的確診檢查。掌握肺栓塞的臨床分型和臨床表現(xiàn)官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi)DVT的臨床表現(xiàn)和診斷 深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)

疼痛和壓痛腫脹靜脈曲張、皮下靜脈突出低熱患肢輕度發(fā)紺束狀物體循環(huán)低灌注癥候群暈厥、心絞痛樣胸痛、休克和猝死等。72下肢深靜脈血栓形成下肢深靜脈血栓形成73DVT的診斷多普勒血管超聲檢查放射性核素下肢靜脈顯像CT靜脈造影MR靜脈造影X線靜脈造影肢體電阻抗容積描記DVT的診斷多普勒血管超聲檢查74DVT的診斷多普勒血管超聲檢查具有無創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)、減少患者搬運(yùn)、避免造影劑引起腎損害等優(yōu)點，是目前廣泛使用的DVT檢查方法，但其對小腿靜脈DVT診斷的精確性較低。DVT的診斷多普勒血管超聲檢查75DVT的診斷靜脈造影診斷DVT較敏感，缺點是有創(chuàng)性操作、需搬動患者及造影劑可能的腎損害。

—CT靜脈造影DVT的診斷靜脈造影76DVT的實驗室檢查A.高凝狀態(tài)檢查（活化蛋白C抵抗率，凝血酶原G20210A的基因突變，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗體滴度和狼瘡抗凝物等）

——對ICU患者的DVT診斷無明顯提示意義B.血小板：血小板正常有排除價值，但無確診意義C.D-二聚體檢查

——D-二聚體陰性并不能排除DVTDVT的實驗室檢查A.高凝狀態(tài)檢查（活化蛋白C抵抗率，凝血酶77深靜脈血栓的治療、預(yù)后、預(yù)防深靜脈血栓的治療、預(yù)后、預(yù)防78深靜脈血栓的治療抗凝治療：普通肝素LMWH華法林水蛭素溶栓治療：鏈激素尿激酶rePA介入治療手術(shù)治療深靜脈血栓的治療抗凝治療：普通肝素LMWH華法林水蛭素79DVT的預(yù)防﹛預(yù)防的方法主要分為：機(jī)械性預(yù)防：壓力梯度長襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）靜脈足泵（VFP）藥物性預(yù)防：普通肝素（UFH）低分子肝素（LMWH）維生素K拮抗劑（VKA）﹛DVT的預(yù)防﹛預(yù)防的方法主要分為：﹛80推薦意見：對于存在高出血風(fēng)險的ICU患者，應(yīng)采用機(jī)械方法預(yù)防DVT（1B）一旦高出血風(fēng)險降低，應(yīng)開始藥物預(yù)防或聯(lián)合機(jī)械預(yù)防方法（1C）推薦意見：對于存在高出血風(fēng)險的ICU患者，應(yīng)采用機(jī)械方法預(yù)防81壓力梯度長襪

（graduatedcompressionstockings,GCS）壓力梯度長襪

（graduatedcompression82經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣時不萎縮右室壁局部運(yùn)動幅度降低診斷DVT較敏感，缺點是有創(chuàng)性操作、需搬動患者及造影劑可能的腎損害。了解靜脈血栓危險因素和發(fā)病機(jī)制右心室和（或）右心房擴(kuò)大重視PTE的呼吸和循環(huán)支持，大面積PTE應(yīng)及時溶栓。血管內(nèi)皮功能改變右室壁局部運(yùn)動幅度降低循環(huán)系統(tǒng)的改變：血流動力學(xué)肺栓塞的病因和病理生理學(xué)1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科術(shù)MRI具有潛在的識別新舊血栓的能力。VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一種疾?。╒TE）的不同發(fā)展階段。間歇充氣加壓裝置

（intermittentpneumaticcompression,IPC）VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一種疾病（VTE）的不同發(fā)展階段。DVT、心臟病及腫瘤是肺栓塞的常見病因塞所致休克和（或）低血壓的病例肺動脈近端的血栓血小板：血小板正常有排除價值，但無確診意義高凝狀態(tài)檢查（活化蛋白C抵抗率，凝血酶原G20210A的基因突變，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗體滴度和狼瘡抗凝物等）間歇充氣加壓裝置

（intermittentpneumaticcompression,IPC）經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓間歇充氣加壓裝置

（intermit83肺動脈血栓栓塞癥肺動脈血栓栓塞癥84肺栓塞的病因和病理生理學(xué)肺栓塞的病因和病理生理學(xué)85肺栓塞的病因靜脈血栓形成：栓子通常來源于下肢和骨盆的深靜脈心臟病：各類心臟病合并房顫、心衰、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者發(fā)病率較高，右心腔血栓多見腫瘤：肺癌消化系統(tǒng)腫瘤白血病妊娠和分娩：產(chǎn)后和剖腹產(chǎn)術(shù)后羊水栓塞其他：脂肪栓塞意外事故空氣栓塞寄生蟲肺栓塞的病因靜脈血栓形成：栓子通常來源于下肢和骨盆的深靜脈86肺栓塞的病理生理學(xué)

循環(huán)系統(tǒng)的改變：血流動力學(xué)血管內(nèi)皮功能改變對心臟的影響呼吸系統(tǒng)生理改變：通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)通氣、彌散功能障礙﹛肺栓塞的病理生理學(xué)循環(huán)系統(tǒng)的改變：血流動87DVT與PTEDVT與PTE88肺栓塞的發(fā)生部位肺栓塞的發(fā)生部位89肺栓塞的血流動力學(xué)肺栓塞的血流動力學(xué)90肺栓塞的臨床分型的臨床表現(xiàn)肺栓塞的臨床分型的臨床表現(xiàn)91肺栓塞的臨床分型大面積PTE（massivePTE）以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)收縮壓＜90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15分鐘以上（除外新發(fā)的心律失常、低血容量或感染中毒癥狀所致的血壓下降）。非大面積PTE（non-massivePTE）不符合以上大面積PTE標(biāo)準(zhǔn)的患者。部分人的超聲心動圖表現(xiàn)有右心室運(yùn)動功能減弱或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)。肺栓塞的臨床分型大面積PTE（massivePTE）以休克92間歇充氣加壓裝置

（intermittentpneumaticcompression,IPC）熟悉肺栓塞的病因和病理生理學(xué)MRI具有潛在的識別新舊血栓的能力。心臟?。焊黝愋呐K病合并房顫、心衰、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者發(fā)病率較高，右心腔血栓多見了解靜脈血栓危險因素和發(fā)病機(jī)制肺栓塞的診斷和鑒別診斷熟悉靜脈血栓治療、預(yù)后、預(yù)防應(yīng)用正性肌力藥物和血管活性藥物。適用于碘造影劑過敏的患者。間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低有一定血液學(xué)或其他檢查支持（如血小板、D-二聚體、心臟及肢體超聲多普勒）肺栓塞的診斷和鑒別診斷抗凝治療：普通肝素LMWH華法林水蛭素靜脈足泵（VFP）右室壁局部運(yùn)動幅度降低適應(yīng)癥：不伴肺動脈高壓及血流動力學(xué)障——對ICU患者的DVT診斷無明顯提示意義抗凝治療：普通肝素LMWH華法林水蛭素VTE的危險因素和發(fā)病機(jī)制肺栓塞的診斷和鑒別診斷相對禁忌癥：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器具有無創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)、減少患者搬運(yùn)、避免造影劑引起腎損害等優(yōu)點，是目前廣泛使用的DVT檢查方法，但其對小腿靜脈DVT診斷的精確性較低。VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一種疾?。╒TE）的不同發(fā)展階段。體循環(huán)低灌注癥候群暈厥、心絞痛樣胸痛、休克和猝死等。肺栓塞的診斷和鑒別診斷血漿D-二聚體MRI具有潛在的識別新舊血栓的能力。血小板：血小板正常有排除價值，但無確診意義通氣、彌散功能障礙間歇充氣加壓裝置

（intermittentpneumaticcompression,IPC）官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；低分子肝素（LMWH）即開始抗凝治療，同時進(jìn)行下一步的確診檢查。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)肺栓塞及梗死癥候群突發(fā)呼吸困難、喘息、咯血和胸膜炎性胸痛等，查體可見發(fā)紺、哮鳴音、局限性細(xì)濕羅音以及胸膜炎和胸腔積液的相應(yīng)體征。掌握肺栓塞的臨床分型和臨床表現(xiàn)VTE的危險因素和發(fā)病機(jī)制深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)熟悉肺栓塞的病因和病理生理學(xué)對心臟的影響適應(yīng)癥：不伴肺動脈高壓及血流動力學(xué)障肺栓塞的診斷和鑒別診斷肺栓塞的臨床表現(xiàn)肺栓塞及梗死癥候群

突發(fā)呼吸困難、喘息、咯血和胸膜炎性胸痛等，查體可見發(fā)紺、哮鳴音、局限性細(xì)濕羅音以及胸膜炎和胸腔積液的相應(yīng)體征。肺動脈高壓和右心功能不全癥候群

體循環(huán)淤血表現(xiàn)，如肝區(qū)腫脹疼痛、頸靜脈怒張等。查體可見右心擴(kuò)大、肺動脈第二心音亢進(jìn)、下肢或全身不同程度的水腫等。體循環(huán)低灌注癥候群

暈厥、心絞痛樣胸痛、休克和猝死等。間歇充氣加壓裝置

（intermittentpneumat93肺栓塞的診斷和鑒別診斷肺栓塞的診斷和鑒別診斷94肺栓塞的診斷和鑒別診斷輔助檢查疑診篩查手段：動脈血?dú)夥治?、心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖、血漿D-二聚體。確診手段：核素肺通氣/灌注顯像、螺旋CT和電子束CT造影、核磁共振成像（MRI）、肺動脈造影。肺栓塞的診斷和鑒別診斷輔助檢查95SⅠQⅢTⅢ征和V1～V4的T波改變和ST段異常SⅠQⅢTⅢ征和V1～V4的T波改變和ST段異常96胸部X線平片胸部X線平片97肺栓塞的診斷和鑒別診斷輔助檢查超聲心動圖：右室壁局部運(yùn)動幅度降低右心室和（或）右心房擴(kuò)大室間隔左移和運(yùn)動異常近端肺動脈擴(kuò)張三尖瓣返流速度增快下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣時不萎縮右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓肺動脈近端的血栓肺栓塞的診斷和鑒別診斷輔助檢查98肺栓塞的診斷和鑒別診斷輔助檢查血漿D-二聚體肺栓塞的診斷和鑒別診斷輔助檢查99螺旋CT螺旋CT100肺栓塞的診斷和鑒別診斷核磁共振成像（MRI）對段以上肺動脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高。避免了注射碘造影劑的缺點。適用于碘造影劑過敏的患者。

MRI具有潛在的識別新舊血栓的能力。肺栓塞的診斷和鑒別診斷核磁共振成像（MRI）101肺栓塞的診斷和鑒別診斷肺動脈造影：直接征象有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷。間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。肺栓塞的診斷和鑒別診斷肺動脈造影：102肺栓塞的診斷和鑒別診斷肺動脈造影：治療前后對比肺栓塞的診斷和鑒別診斷肺動脈造影：治療前后對比103肺栓塞的診斷突發(fā)的其他原因難以解釋的急性呼吸衰竭具有發(fā)生肺栓塞的高危因素合并DVT一般呼吸支持難以改善癥狀有一定血液學(xué)或其他檢查支持（如血小板、D-二聚體、心臟及肢體超聲多普勒）雖然高特異性的影像學(xué)檢查有助于確診，但在為重病人難以采用，故難以依賴最重要的是提高對發(fā)生肺栓塞的警惕肺栓塞的診斷突發(fā)的其他原因難以解釋的急性呼吸衰竭104肺栓塞的鑒別診斷鑒別診斷肺炎、胸膜炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺不張、肺間質(zhì)病等。冠心?。ㄐ募∪毖?、心肌梗死）、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、高血壓病、肺源性心臟病、心肌炎、主動脈夾層等和內(nèi)分泌疾病如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。心律失常、腦血管病、癲癇等。肺栓塞的鑒別診斷鑒別診斷105肺栓塞的治療和預(yù)防肺栓塞的治療和預(yù)防106肺栓塞的治療一般處理呼吸支持治療循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療肺動脈血栓摘除術(shù)經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓靜脈濾器肺栓塞的治療一般處理1071個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科術(shù)肺栓塞的診斷和鑒別診斷靜脈血栓形成：栓子通常來源于下肢和骨盆的深靜脈右室壁局部運(yùn)動幅度降低否使用擴(kuò)容治療尚有爭議。三尖瓣返流速度增快溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi)對于發(fā)熱、咳嗽等癥狀可給予相應(yīng)的對癥治療右室壁局部運(yùn)動幅度降低大面積PTE（massivePTE）以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)收縮壓＜90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15分鐘以上（除外新發(fā)的心律失常、低血容量或感染中毒癥狀所致的血壓下降）。官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；適應(yīng)癥：不伴肺動脈高壓及血流動力學(xué)障間歇充氣加壓裝置

（intermittentpneumaticcompression,IPC）血壓和右室運(yùn)動均正常的病例不推薦進(jìn)行血管內(nèi)皮功能改變抗凝治療是VTE有效的治療和預(yù)防措施熟悉靜脈血栓治療、預(yù)后、預(yù)防血小板：血小板正常有排除價值，但無確診意義大面積PTE（massivePTE）以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)收縮壓＜90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15分鐘以上（除外新發(fā)的心律失常、低血容量或感染中毒癥狀所致的血壓下降）。超聲心動圖：確診手段：核素肺通氣/灌注顯像、螺旋CT和電子束CT造影、核磁共振成像（MRI）、肺動脈造影。診斷DVT較敏感，缺點是有創(chuàng)性操作、需搬動患者及造影劑可能的腎損害。肺栓塞的治療一般處理嚴(yán)密監(jiān)護(hù)為防止栓子再次脫落，要求絕對臥床，并注意不要過度屈曲下肢保持大便通暢，避免用力對于有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)予安慰并可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑：胸痛者可予止痛劑對于發(fā)熱、咳嗽等癥狀可給予相應(yīng)的對癥治療為預(yù)防肺內(nèi)感染和治療靜脈炎可使用抗生素1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科術(shù)肺栓塞的治療一般處理108肺栓塞的治療呼吸支持對有低氧血癥的患者，采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧當(dāng)合并嚴(yán)重的呼吸衰竭時，可使用經(jīng)鼻（面）罩無創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。盡量減少正壓通氣對循環(huán)的不利影響?？刹捎眯〕睔饬坎呗曰驂毫ο拗菩屯夥绞降?。合并有支氣管痙攣時，可應(yīng)用氨茶堿等支氣管擴(kuò)張劑。肺栓塞的治療呼吸支持109肺栓塞的治療循環(huán)支持急性循環(huán)衰竭的治療方法主要有擴(kuò)容、應(yīng)用正性肌力藥物和血管活性藥物。大面積肺栓塞所致的急性循環(huán)衰竭，是否使用擴(kuò)容治療尚有爭議。肺栓塞的治療循環(huán)支持110肺栓塞的治療溶栓治療主要適用于大面積PTE病例，即出現(xiàn)因栓塞所致休克和（或）低血壓的病例次大面積PTE，即血壓正常但超聲心動圖顯示右室運(yùn)動功能減退或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)的病例，若無禁忌癥可以進(jìn)行溶栓血壓和右室運(yùn)動均正常的病例不推薦進(jìn)行溶栓。肺栓塞的治療溶栓治療111肺栓塞的治療溶栓時間窗及禁忌癥溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi)絕對禁忌癥：有活動性內(nèi)出血；近2個月自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌癥：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科術(shù)肺栓塞的治療溶栓時間窗及禁忌癥112肺栓塞的治療溶栓注意事項使用UK、SK溶栓期間勿同用肝素對以rtPA溶栓時是否需停用肝素?zé)o特殊要求溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2～4小時測定1次凝血酶原時間（PT）或活化部分凝血激酶時（APTT）當(dāng)其水平低于正常值的2倍，即應(yīng)重新開始規(guī)范的抗凝治療

肺栓塞的治療溶栓注意事項113肺栓塞的治療抗凝治療目前臨床上應(yīng)用的抗凝藥物主要有普通肝素、低分子肝素和華法林。適應(yīng)癥：不伴肺動脈高壓及血流動力學(xué)障礙的急性PTE和DVT，對于臨床或?qū)嶒炇覚z查高度疑診PTE而尚無確診者，或已經(jīng)確診DVT但尚未治療者，如無抗凝治療禁忌癥，均應(yīng)立即開始抗凝治療，同時進(jìn)行下一步的確診檢查。肺栓塞的治療抗凝治療114抗凝治療的療程抗凝治療的療程115肺栓塞的治療抗凝禁忌癥：活動性出血、凝血機(jī)制障礙、血小板減少、嚴(yán)重的未控制的高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全及近期手術(shù)史、妊娠頭3個月以及產(chǎn)前6周、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包滲出、動脈瘤。

當(dāng)確診有急性PTE時，上述情況大多數(shù)屬于相對禁忌癥，幾乎沒有絕對禁忌癥！肺栓塞的治療抗凝禁忌癥：116肺栓塞的治療肺動脈血栓摘除術(shù)：患者應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：⑴大面積PTE，肺動脈主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺動脈高壓者（盡可能通過血管造影確診）⑵有溶栓禁忌癥者⑶經(jīng)溶栓和其他積極的內(nèi)科治療無效者。經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓靜脈濾器肺栓塞的治療肺動脈血栓摘除術(shù)：117肺栓塞的預(yù)防機(jī)械預(yù)防措施：加壓彈力襪