肺動(dòng)脈栓塞綜述

肺動(dòng)脈栓塞綜述ModifiedbyJACKontheafternoonofDecember26,2020肺動(dòng)脈栓塞的診斷新進(jìn)展急性肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是我國(guó)常見(jiàn)的心血管系統(tǒng)疾?。?］。PE是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)是最常見(jiàn)的PE類型，深靜脈血栓(deepvenousthrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓來(lái)源，二者在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的臨床表現(xiàn)，統(tǒng)稱靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)。靜脈血栓栓塞癥在老年人和具有心肺基礎(chǔ)病患者身上更常表現(xiàn)為肺栓塞，而不是深靜脈血栓形成。在歐美等西方國(guó)家，肺栓塞是除和外的第三大致死性血管性疾?。?］。根據(jù)流行病學(xué)模型估計(jì)［3］，2004年總?cè)丝跒閮|的歐盟6國(guó)，與PE有關(guān)的死亡超過(guò)317,000例；其中，突發(fā)致命性PE占34%，其中死前未能確診的占59%，僅有7%的早期死亡病例在死亡前得以確診。PE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與年齡增加相關(guān)，40歲以上人群，每增齡10歲PE增加約1倍。我國(guó)肺栓塞防治項(xiàng)目對(duì)1997年~2008年全國(guó)60多家三甲醫(yī)院的PE患者進(jìn)行了登記注冊(cè)研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例確診為PE，發(fā)生率為％［4］。PE可以沒(méi)有癥狀，有時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)并得以確診；約10%或更多的有癥狀性肺栓塞是突發(fā)、致死性的，另有5%的患者在治療期間死亡；約1/3的患者遺留有一些癥狀，2%的患者由未治愈的肺栓塞發(fā)展為血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓。肺栓塞的診斷應(yīng)從輔助檢查前評(píng)估臨床可能性開(kāi)始，包括是否存在肺栓塞的危險(xiǎn)因素，由有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師評(píng)價(jià)癥狀和體征是否典型。臨床評(píng)估通常不能排除肺栓塞，但可以指導(dǎo)診斷性檢查的選擇，從而協(xié)助肺栓塞可能的診斷，并為是否存在深靜脈血栓形成的證據(jù)。1、危險(xiǎn)因素早期相關(guān)危險(xiǎn)因素的識(shí)別是肺動(dòng)脈栓塞的基礎(chǔ)，對(duì)具有高危因素的住院患者進(jìn)行預(yù)防措施能夠很大程度地減少肺栓塞的發(fā)生。重大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換、脊髓損傷是VTE的強(qiáng)誘發(fā)因素，腫瘤、妊娠、口服避孕藥、激素替代治療、中心靜脈置管等也是VTE公認(rèn)的易患因素。隨著研究的深入，新的易患因素被不斷發(fā)現(xiàn)：VTE作為心血管疾病的一部分，與動(dòng)脈疾病尤其動(dòng)脈粥樣硬化有著共同的危險(xiǎn)因素，如吸煙、肥胖、高脂血癥、高血壓、糖尿??；3月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死或因心力衰竭、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)顯著增高；體外受精進(jìn)一步增加妊娠相關(guān)VTE的風(fēng)險(xiǎn)，尤其妊娠初期3個(gè)月；感染是住院期間VTE的常見(jiàn)誘發(fā)因素，輸血和促紅細(xì)胞生成因子也增加VTE風(fēng)險(xiǎn)。常見(jiàn)易患因素見(jiàn)表1［5］。表.1靜脈血栓栓塞的易患因素 強(qiáng)易患因素(OR>10)中等易患因素(OR2-9)弱易患因素(OR<2)

下肢骨折膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臥床＞3天3個(gè)月內(nèi)因心力衰竭、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)入院自身免疫疾病糖尿病髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)輸血高血壓嚴(yán)重創(chuàng)傷中心靜脈置管久坐不動(dòng)（如長(zhǎng)時(shí)間乘車或飛機(jī)旅行）3月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死化療年齡增長(zhǎng)既往VTE慢性心力衰竭或呼吸衰竭腹腔鏡手術(shù)（如腹腔鏡下膽囊切除術(shù)）脊髓損傷應(yīng)用促紅細(xì)胞生成因子肥胖激素替代治療妊娠體外受精靜脈曲張感染（尤其呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染或HIV感染）炎癥性腸道疾病腫瘤口服避孕藥卒中癱瘓產(chǎn)后淺靜脈血栓遺傳性血栓形成傾向注：OR=oddsratio,相對(duì)危險(xiǎn)度深靜脈血栓存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。VTE早期復(fù)發(fā)的累計(jì)比例2周時(shí)為％,3個(gè)月時(shí)為％,6個(gè)月時(shí)為8%［6,7］。復(fù)發(fā)率在前2周最高，隨后逐漸下降，活動(dòng)期腫瘤和抗凝劑未快速達(dá)標(biāo)是復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［7,8］。深靜脈血栓晚期復(fù)發(fā)（6個(gè)月后，多數(shù)在停用抗凝劑后）的累計(jì)比例1年時(shí)達(dá)13%,5年時(shí)達(dá)23%,10年時(shí)達(dá)30%［7］。有深靜脈血栓復(fù)發(fā)史的患者更易反復(fù)發(fā)作，無(wú)明顯誘因的VTE較有暫時(shí)性危險(xiǎn)因素的VTE更易復(fù)發(fā)?？鼓委熎陂g或停藥后口二聚體水平升高者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高。追問(wèn)病史及治療史，并采取相應(yīng)的臨床預(yù)防措施有助于深靜脈血栓的預(yù)防，降低PE的發(fā)生。2、癥狀與體征PE缺乏特異性的臨床癥狀和體征，給診斷帶來(lái)一定困難，易被漏診。PE導(dǎo)致肺動(dòng)脈管腔阻塞，血流減少或中斷，引起不同程度的血流動(dòng)力學(xué)和氣體交換障礙。PE的癥狀表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。輕者幾無(wú)任何癥狀，重者因肺血管阻力突然增加，肺動(dòng)脈壓升高，壓力超負(fù)荷導(dǎo)致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因。PE也可以完全沒(méi)有癥狀，只是在診斷其他疾病或者尸檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血而被疑診PE。胸痛是PE常見(jiàn)癥狀，多因遠(yuǎn)端PE引起的胸膜刺激所致。中央型PE胸痛可表現(xiàn)為典型的心絞痛性質(zhì)，多因右心室缺血所致，需與急性冠脈綜合癥或主動(dòng)脈夾層相鑒別。呼吸困難在中央型PE急劇而嚴(yán)重，而在小的外周型PE通常輕微而短暫。既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是PE的唯一癥狀?？┭?，提示肺梗死，多在肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，或數(shù)日內(nèi)發(fā)生可為暗紅色。暈厥雖不常見(jiàn)，但無(wú)論是否存在血液動(dòng)力學(xué)障礙均可發(fā)生，有時(shí)是急性PE的唯一或首發(fā)癥狀。PE的體征主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加（超過(guò)20次/分）、心率加快（超過(guò)90次/分）、血壓下降及發(fā)紺。低血壓和休克罕見(jiàn)，但卻非常重要，往往提示中央型PE和/或血液動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備嚴(yán)重降低。頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)提示右心負(fù)荷增加；下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)增加超過(guò)1cm，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑VTE。其他呼吸系統(tǒng)體征有肺部聽(tīng)診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液等。肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。急性PE致急性右心負(fù)荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。對(duì)1880例PE患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析［4］，上述癥狀和體征出現(xiàn)的頻度分別為：呼吸困難（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、胸骨后胸痛（15%）、發(fā)熱（10%）、咯血（8%）、暈厥（6%）、單側(cè)肢體疼痛（6%）、單側(cè)肢體腫脹（24%）。3、常見(jiàn)的輔助檢查肺栓塞診斷性檢查的基本目標(biāo)是甄別出能從治療中獲益的患者。血漿D-二聚體檢測(cè)對(duì)PE有重要的排除診斷價(jià)值。D-二聚體是在交聯(lián)的纖維蛋白被纖溶酶降解時(shí)產(chǎn)生。在靜脈血栓栓塞癥中通常升高，其水平正常可協(xié)助排除肺栓塞（即陰性預(yù)測(cè)值較高）。D-二聚體水平通?？稍谄渌闆r下升高，如腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷、外科手術(shù)等，其異常結(jié)果對(duì)于肺栓塞的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值較低。D二聚體的特異性隨年齡增長(zhǎng)而降低，80歲以上患者降至約10%［9］。建議使用年齡校正的臨界值以提高老年患者D二聚體的評(píng)估價(jià)值。年齡校正的臨界值（50歲以上年齡義10用/L）在保持敏感度的同時(shí)，使特異性從34%-46%增加到97%以上［10］。使用年齡校正的D二聚體臨界值，代替以往的標(biāo)準(zhǔn)500用/L臨界值，排除PE的可能性由％升至％，沒(méi)有其他假陰性發(fā)現(xiàn)［11］。低度可疑的急性PE患者，高敏或中敏方法檢測(cè)D二聚體水平正?？沙釶E。中度可疑的急性PE患者，D二聚體陰性仍需進(jìn)一步檢查。高度可疑急性PE的患者，不主張D二聚體檢測(cè)，該類患者，無(wú)論采取何種檢測(cè)方法、血漿D二聚體檢測(cè)結(jié)果如何，都不能排除PE,均需采用CT肺動(dòng)脈造影等進(jìn)行評(píng)價(jià)。CT肺動(dòng)脈造影是診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%,特異性為95%?98%。CT肺動(dòng)脈造影，可直觀判斷肺動(dòng)脈栓塞的程度和形態(tài)，以及累及的部位及范圍。PE的直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)的“軌道征”，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。其主要局限性是對(duì)亞段及以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差。在臨床應(yīng)用中，CT肺動(dòng)脈造影應(yīng)結(jié)合患者臨床可能性評(píng)分進(jìn)行判斷。低危患者如果CT結(jié)果正常，即可排除PE；對(duì)臨床評(píng)分為高危的患者，CT肺動(dòng)脈造影結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)的亞段PE。如CT顯示段或段以上血栓，能確診PE，但對(duì)可疑亞段或以遠(yuǎn)血栓，需進(jìn)一步結(jié)合下肢靜脈超聲、肺通氣灌注掃描等檢查明確診斷。下肢深靜脈檢查操作簡(jiǎn)便易行，對(duì)懷疑PE患者應(yīng)檢測(cè)有無(wú)下肢深靜脈形成。除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對(duì)可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像檢查，即通過(guò)探頭壓迫靜脈觀察等技術(shù)診斷深靜脈血栓，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為深靜脈血栓的特定征象。靜脈加壓超聲成像診斷近端血栓的敏感性為90%，特異性為95%［12］。放射性核素肺通氣灌注掃描診斷PE的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以遠(yuǎn)PE中具有特殊意義，其典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)，因此單憑此項(xiàng)檢查可能造成誤診，部分有基礎(chǔ)心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其臨床應(yīng)用受限。此檢查可同時(shí)行雙下肢靜脈顯像，與胸部X線平片、CT肺動(dòng)脈造影相結(jié)合，可顯著提高診斷的特異度和敏感度［13］。超聲心動(dòng)圖檢查在提示診斷、預(yù)后評(píng)估及除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。超聲心動(dòng)圖可提供急性PE的直接和間接征象。直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓，如同時(shí)患者臨床表現(xiàn)疑似PE，可明確診斷，但陽(yáng)性率低；間接征象多是右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)，如右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降，右心室和（或）右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）：在單次屏氣20秒內(nèi)完成MRPA掃描，可確保肺動(dòng)脈內(nèi)較高信號(hào)強(qiáng)度，直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及PE所致的低灌注區(qū)。既往認(rèn)為該法對(duì)肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均較高，適用于碘造影劑過(guò)敏者［14］。但近期兩項(xiàng)大規(guī)模臨床研究結(jié)果（IRM-EP、PIOPEDIII）表明，其敏感度較低，尚不能作為單獨(dú)的檢查用于排除PE,目前國(guó)際上正在進(jìn)行多中心臨床試驗(yàn)探討MRPA聯(lián)合CUS排除PE的可行性。其他檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖、胸部X線平片等檢查缺乏特異性，但有助于排除其他原因?qū)е碌暮粑щy和胸痛等。2015年國(guó)際最新急性PE診斷和治療指南［5］，推薦對(duì)懷疑急性PE的患者采取“三步走”策略，首先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估，再進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層，然后逐級(jí)選擇檢查手段以明確診斷。（附：國(guó)際通用證據(jù)分類：I類：指那些已證實(shí)和（或）一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用。II類：指那些有用/有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作或治療。Ila類：有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)傾向于有用/有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的。11b類：有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)尚不能充分證明有用/有效，可以考慮應(yīng)用。III類：指那些已證實(shí)和（或）一致公認(rèn)無(wú)用和（或）無(wú)效，并對(duì)一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。對(duì)證據(jù)來(lái)源的水平表達(dá)如下：證據(jù)水平A：資料來(lái)源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析。證據(jù)水平B：資料來(lái)源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究。證據(jù)水平C：僅為專家共識(shí)意見(jiàn)和（或）小規(guī)模研究、回顧性研究、注冊(cè)研究。）.臨床可能性評(píng)估常用的臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)有加拿大Wells評(píng)分（表2）和修正的Geneva評(píng)分（表3）[15,16]。表2Wells評(píng)分Wells原始版簡(jiǎn)化版既往PE或DVT病史1心率2100bpm1過(guò)去4周內(nèi)有手術(shù)或制動(dòng)史1咯血11腫瘤活動(dòng)期11DVT臨床表現(xiàn)31其他鑒別診斷的可能性低于PE31臨床概率三分類法（簡(jiǎn)化版不推薦三分類法）低0-1中2-6高27兩分類法PE可能性小0-40-1PE可能2522表3Geneva評(píng)分Geneva原始版簡(jiǎn)化版既往PE或DVT病史31心率75-94bpm31295bpm52過(guò)去1個(gè)月內(nèi)手術(shù)史或骨折史21咯血21腫瘤活動(dòng)期21單側(cè)下肢痛31下肢深靜脈觸痛和單側(cè)腫脹41年齡＞65歲11臨床概率三分類法低0-30-1中4-102-4高21125

兩分類法0-5N60-20-5N60-2PE可能.初始危險(xiǎn)分層對(duì)急性PE的嚴(yán)重程度進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層（圖1）以評(píng)估PE的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)（包括住院死亡率或30天死亡率）。初始危險(xiǎn)分層主要根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)，只要存在休克或者持續(xù)低血壓即為高危PE,休克或者持續(xù)低血壓是指收縮壓＜90mmHg,或收縮壓下降三40mmHg并持續(xù)15分鐘以上，排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥。如無(wú)則為非高危PE。此分層方法對(duì)診斷和治療策略都具有非常重要意義，由此決定下一步診療策略。伴休克或低血壓的可疑PE臨床可能性評(píng)估分值通常很高，屬可疑高危PE,隨時(shí)危及生命，首選CT肺動(dòng)脈造影明確診斷（I,C）,鑒別診斷包括急性血管功能障礙、心包填塞、急性冠脈綜合征和主動(dòng)脈夾層。如患者和醫(yī)院條件所限無(wú)法行CT肺動(dòng)脈造影，首選床旁超聲心動(dòng)圖檢查（I,C）,以發(fā)現(xiàn)急性肺高壓和右心室功能障礙的證據(jù)。對(duì)于病情不穩(wěn)定不能行CT肺動(dòng)脈造影者，超聲心動(dòng)圖證實(shí)右心室功能障礙足以立即啟動(dòng)再灌注治療，無(wú)需進(jìn)一步檢查，如果發(fā)現(xiàn)右心血栓則更強(qiáng)化PE診斷。床旁輔助影像學(xué)檢查a.排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓＜90mmHg,或收縮壓下降》40mmHg并持續(xù)15分鐘以上b.基于住院或30天死亡率圖1急性PE初始危險(xiǎn)分層人心室超負(fù)荷圖2可疑高危PE患者診斷流程還推薦靜脈加壓超聲成像，如果經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)聲窗不理想，還可選擇經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（lib,C）,以查找靜脈或肺動(dòng)脈血栓，進(jìn)一步支持PE診斷?；颊卟∏橐坏┑玫椒€(wěn)定，應(yīng)考慮CT肺動(dòng)脈造影最終確定診斷。對(duì)于疑診急性冠脈綜合征直接送往導(dǎo)管室的不穩(wěn)定患者，在排除急性冠脈綜合征后，如考慮PE可能，可行肺動(dòng)脈造影（116C）。推薦診斷策略見(jiàn)圖2。不伴休克或低血壓的可疑PE首先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估，在此基礎(chǔ)上決定下一步診斷策略（I,A）。對(duì)于臨床概率為低、中或PE可能性小的患者，進(jìn)行血漿D二聚體檢測(cè)，以減少不必要的影像學(xué)檢查和輻射，建議使用高敏法檢測(cè)（I,A）。臨床概率為低或PE可能性小的患者，如高敏或中敏法檢測(cè)D二聚體水平正常，可排除PE（I,A）；臨床概率為中患者，如中敏法檢測(cè)D二

聚體陰性，需進(jìn)一步檢查（IIb,C）；臨床概率為高的患者，需行CT肺動(dòng)脈造影明確診斷。推薦診斷策略見(jiàn)圖3。評(píng)估PE的可能性（臨床判斷或預(yù)測(cè)評(píng)分）不治療或進(jìn)一步檢查?I臨床概率為高或PE可能CT肺動(dòng)脈造影評(píng)估PE的可能性（臨床判斷或預(yù)測(cè)評(píng)分）不治療或進(jìn)一步檢查?I臨床概率為高或PE可能CT肺動(dòng)脈造影陰陽(yáng)性確診治療圖3可疑非高危PE患者診斷流程圖臨床高度懷疑肺栓塞及檢查不得不推遲的患者，應(yīng)在診斷性試驗(yàn)進(jìn)行前開(kāi)始抗凝治療；PE的治療方案需根據(jù)病情嚴(yán)重程度而定，必須迅速準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層以制定相應(yīng)的治療策略。參考文獻(xiàn)程顯聲.進(jìn)一步提高肺動(dòng)脈栓塞診斷與處理水平.中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,23:517-518.WolfeTR,AllenTL.Syncopeasanemergencydepartmentpresentationofpulmonaryembolism.JEmergMed,1998,16:27-31.CohenAT,AgnelliG,AndersonFA,etthromboembolism(VTE)inEurope.ThenumberofVTEeventsandassociatedmorbidityandmortality.ThrombHaemost,2007,98:756-764.YangY,LiangL,ZhaiZ,etembolismincidenceandfatalitytrendsinChinesehospitalsfrom1997to2008:amulticenterregistrationstudy.PLoSOne,2011,6:e26861.KonstantinidesSV,TorbickiA,AgnelliG,etal.2014ESCguidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ,2014,35:3033-3069.KyrlePA,RosendaalFR,EichingerS.Riskassessmentforrecurrentvenous,2010,376:2032-2039.HeitJA.Predictingtheriskofvenousthromboembolismrecurrence.AmJHematol,2012,87Suppl1:S63-S67.HeitJA,LahrBD,PettersonTM,etal.Heparinandwarfarinanticoagulationintensityaspredictorsofrecurrenceafterdeepveinthrombosisorpulmonaryembolism:apopulation-basedcohortstudy.Blood,2011,118:4992-4999.RighiniM,GoehringC,BounameauxH,etal.Effectsofageontheperformanceofcommondiagnostictestsforpulmonaryembolism.AmJMed,2000,109:357-361.SchoutenHJ,GeersingGJ,KoekHL,etal.DiagnosticaccuracyofconventionalorageadjustedD-dimercut-offvaluesinolderpatientswithsuspectedvenousthromboembolism:systematicreviewandmeta-analysis.BMJ,2013,346:f2492.RighiniM,VanEsJ,denExterPL,etal.Age-adjustedD-dimercutofflevelstoruleoutpulmonaryembolism:theADJUST-PEstudy.JAMA,2014,3