膝關(guān)節(jié)半月板損傷損傷MRI診斷課件

MRI膝關(guān)節(jié)半月板病變的

影像學(xué)診斷半月板的正常影像解剖MM呈“C”形或半月形，前、后角相距較遠，前窄后寬LM略呈“O”形，周徑小而面積大，中部寬而后部略窄MM與LM各覆蓋相應(yīng)脛骨平臺關(guān)節(jié)面的外周2/3外緣厚與關(guān)節(jié)囊相連接半月板的正常影像解剖半月板通過附麗于關(guān)節(jié)囊來保持位置MM堅固地附麗于脛骨的后方髁間凹，但前方髁間凹相對薄弱LM也附麗于髁間凹后方，前方附麗于ACL的外、后方，HumphryWriberg將LM連接于緊鄰PCL的股骨處半月板變異：盤狀半月板、LM缺后方的冠狀紉帶（Wriberg型盤狀半月板）外側(cè)盤狀半月板Discoidlateralmeniscus.半月板的正常影像解剖呈“C”形或半月形，前、后角相距較遠，前窄后寬前角薄而尖，以細腱附著于脛骨髁間前區(qū)，位于ACL附著點前后角寬而厚，附著于髁間后區(qū),居LM后角附著點與PCL起點之間MM內(nèi)側(cè)緣與關(guān)節(jié)囊的纖維層及TCL的深層緊密相連，膝前部關(guān)節(jié)囊深層纖維將半月板前緣與脛骨髁以縱行纖維相連，形成冠狀韌帶內(nèi)側(cè)半月板PCL關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)副紉帶關(guān)節(jié)囊ACLWribergHumphryMM髕下脂肪橫紉帶半月板的正常影像解剖前角附著于脛骨外側(cè)髁間隆起前方，恰好在ACL之后，后角附著于脛骨外側(cè)裸間隆起后方，位于MM后角附著點之前LM中、后1/3交界處的外緣有溝容納腘肌腱通過并與之相貼，與FCL不相連半月板股骨韌帶，LM后角發(fā)出一條纖維帶參與PCL,在接近PCL時再分為兩束分別居PCL的前、后方，向上伴隨PCL止于股骨內(nèi)髁，前側(cè)者稱Humphry韌帶,后側(cè)者稱Wrisberg韌帶外側(cè)半月板腘肌腱腓側(cè)副紉帶LMHumphryWrisbergPCLACL半月板的正常影像解剖纖維軟骨－膠原纖維、粘多糖和糖旦白纖維細胞和纖維軟骨細胞散在分布于嗜酸膠原纖維構(gòu)成的有機基質(zhì)內(nèi)膠原纖維束呈半圓拱形排列，縱向走行的纖維在半月板周緣部分占主要，并被放射狀、垂直和斜行走行的纖維鎖加固有利于吸收應(yīng)力，表面和脛骨平臺平行部分有放射狀纖維排列以增加強度防止半月板劈裂半月板的組織結(jié)構(gòu)半月板外周撕裂

RADIAL（FFE）發(fā)生于內(nèi)側(cè)半月板后角紅區(qū)的撕裂，手術(shù)未進行處理，期待其自然愈合半月板的MRI掃描技術(shù)要點半月板的正常影像解剖半月板損傷的MRI改變分類創(chuàng)傷性－正常結(jié)構(gòu)異常外力退變性－異常結(jié)構(gòu)正常外力,后角多見，水平撕裂多見MRI表現(xiàn)常見的半月板撕裂類型按血管分區(qū)按撕裂方向和外觀，垂直、水平、復(fù)雜性少見的半月板撕裂√半月板Stoller

分級Ⅰ級：半月板內(nèi)孤立的灶性橢圓形或球形異常高信號，未延伸至半月板各緣。病理為早期局灶性半月板粘液樣變性、軟骨細胞缺乏。關(guān)節(jié)鏡下半月板大體形態(tài)正常，表面光滑，與關(guān)節(jié)軟骨界限銳利，用探針輕觸時富有彈性?；贛RI信號半月板損傷Stoller

分級Ⅱ級：半月板內(nèi)異常高信號影（通常為水平線樣）延伸至半月板關(guān)節(jié)囊緣，未達半月板關(guān)節(jié)面緣。病理上為半月板內(nèi)粘液樣變性進一步發(fā)展。關(guān)節(jié)鏡下半月板形態(tài)基本正常，表面毛糙或局灶性發(fā)白，探針輕觸時硬度下降。半月板損傷Stoller

分級Ⅲ級：半月板內(nèi)異常高信號灶（通常為斜形或不規(guī)則形線樣）延伸至半月板關(guān)節(jié)面緣或游離緣，并常伴有形態(tài)不規(guī)則。組織學(xué)上半月板發(fā)生纖維軟骨板的破裂。半月板撕裂類型：縱行撕裂、放射狀撕裂（橫行撕裂）、斜行撕裂、水平狀撕裂、復(fù)合性撕裂，前三種又可統(tǒng)歸于垂直撕裂外側(cè)半月板活動性大于內(nèi)側(cè)半月板，前角大于后角，因此側(cè)半月板后角最易受到損傷，外側(cè)半月板體部縱行撕裂半月板窗BHT——“雙后交叉韌帶征”

Helms等報道此征象診斷BHT敏感度為30％，Wright等報道為53％。Ruff等報道此征象只見于內(nèi)側(cè)半月板BHT，因外側(cè)半月板與后交叉韌帶之間有ACL阻隔。后角桶柄狀撕裂,雙PCL征BHT——“碎塊內(nèi)移征”及“外周殘半月板征”Sparacia及Tsou等研究均表明，MRI對識別半月板BHT移位碎塊的位置有很高的準確性。本例半月板BHT見到內(nèi)移的碎塊及外周殘留體積縮小的半月板。半月板關(guān)節(jié)囊分離并反轉(zhuǎn)

(reverseandseparationofmeniscusarticularcapsule）

常發(fā)生于嚴重的膝關(guān)節(jié)外傷后，臨床少見與半月板BHT同屬半月板縱行撕裂可以復(fù)位常見于外側(cè)半月板的體部及后角

半月板關(guān)節(jié)囊分離并反轉(zhuǎn)與BHT鑒別BHT尚可見殘缺的后角結(jié)構(gòu)半月板關(guān)節(jié)囊分離并反轉(zhuǎn)半月板后角消失，僅見增生肥厚的關(guān)節(jié)囊緣后交叉韌帶損傷后交叉韌帶損傷半月板周圍囊腫與半月板撕裂有關(guān)：創(chuàng)傷、退變半月板撕裂導(dǎo)致滑膜組織發(fā)生破裂，關(guān)節(jié)液外滲相關(guān)的撕裂：水平、放射狀和瓣狀，外側(cè)常見。Baker囊腫可能與內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂有關(guān)PDSPIR+C半月板囊腫后交叉韌帶損傷伴囊腫內(nèi)側(cè)副韌帶損傷二、關(guān)節(jié)面軟骨

結(jié)構(gòu)與組成：

軟骨細胞細胞外基質(zhì)水膠原纖維II型蛋白多糖氨基葡聚糖（GAG）依據(jù)膠原排列方向和分布差異，軟骨由淺及深可分為切線層、移行層、輻射層和鈣化層無血管、神經(jīng)纖維和淋巴組織，主要依靠關(guān)節(jié)液的彌散提供營養(yǎng)軟骨基質(zhì)結(jié)構(gòu)示意圖，四層組織學(xué)結(jié)構(gòu)：表層膠原纖維緊密相連并且平行排列；過渡層的膠原纖維隨機排列成粗斜束狀；放射層的纖維與表面垂直排列，象錨一樣將未鈣化的軟骨拴固在鈣化區(qū)域或軟骨下層。軟骨細胞從表層到深層逐漸增成熟，水分逐漸減少，蛋白多糖含量逐漸增加形態(tài)學(xué)成像序列FS-TSET2-trufi-3d-weT2-me3d-weFS-TSE：厚層，但能夠清晰辨別軟骨及滑液、軟骨下骨等結(jié)構(gòu)輪廓，掃描時間短（3:38），可應(yīng)用于常規(guī)檢查T2-ME3D-WE：軟骨信噪比最高，但顯示軟骨及滑液間對比欠佳T2-TRUFI-3D-WE：擁有較高的軟骨SNR及較好的軟骨/其他組織CNR，為推薦的最佳序列生理學(xué)成像延遲增強成像（dGEMRIC）T2*MapMR關(guān)節(jié)軟骨生理性成像技術(shù)主要用來評價關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)成分變化按照觀察對象不同，可將其分成與蛋白多糖、膠原和水含量相關(guān)的三類技術(shù)與蛋白多糖相關(guān)的MR技術(shù)延遲增強成像T1ρ成像Na譜成像延遲增強成像（dGEMRIC）

原理帶負電荷的GAG是軟骨內(nèi)固定電荷密度(fixedchargedensity，F(xiàn)CD)的主要來源，軟骨退變時逐漸丟失，此時若軟骨周圍存在對比劑GD-DTPA2-負電荷，則GD-DTPA2-進入退變軟骨內(nèi)，使局部軟骨T1弛豫值下降技術(shù)與方法

較為常用的方案是在雙倍劑量

GD-DTPA2-

靜脈內(nèi)注射后立即進行主動關(guān)節(jié)運動，2~3小時后進行多次翻轉(zhuǎn)恢復(fù)擾相自旋回波序列成像并建立T1圖像曲線，以色階或灰階后處理方式產(chǎn)生參數(shù)圖（T1map）研究表明考慮dGEMRIC的對比能力及延遲時間以0.2mmol／kg的GD-DTPA2-濃度為較好的選擇Tiderius等認為是注射對比劑后股軟骨信號達高峰時間為1~2h內(nèi)，推薦dGEMRIC選擇注射對比劑后2h為最佳時間窗雙翻轉(zhuǎn)角GRE序列顯示軟骨完整連續(xù)，信號柔和，map中呈均勻藍色正常組

OA組股骨內(nèi)側(cè)髁髕股關(guān)節(jié)軟骨變薄、缺損，軟骨下骨質(zhì)裸露T1ρ成像主要評價處于射頻脈沖磁場中組織自旋弛豫值T1實驗表明蛋白多糖丟失與T1ρ值延長之間存在較強的相關(guān)性，因此T1ρ成像可用于標(biāo)記軟骨蛋白多糖分布目前較常采用的方法是在標(biāo)準TSE或GRE序列前加用自旋鎖定的預(yù)脈沖進行預(yù)磁化不需要靜脈內(nèi)注射對比劑，也不需要進行關(guān)節(jié)運動和長時間等待，因此可部分替代dGEMRICNa譜成像與dGEMRIC的原理相同，23Na帶有正電荷，因此局部23Na濃度與FCD有直接的關(guān)系，鈉分布圖可以顯示蛋白多糖崩解區(qū)域研究顯示OA軟骨的GAG降解區(qū)域23Na

譜信號強度下降50%以上由于需要采集鈉譜信號的前置放大器和雙調(diào)諧線圈等特殊硬件設(shè)備，該技術(shù)目前尚難以應(yīng)用于臨床。與膠原纖維相關(guān)MR技術(shù)T2/T2*map成像磁化轉(zhuǎn)移成像(magnetictransferimaging，MTI）T2/T2*map成像

原理退變軟骨膠原纖維破壞、膠原成分改變及排列方式改變，軟骨組織中水含量相對增多，T2值延長，測量T2值空間分布可揭示水異常區(qū)和膠原纖維方向改變。

技術(shù)與方法采用多回波SE或GRE序列，用相同的TR時間和多個不同的TE時間進行掃描，獲得系列T2/T2*加權(quán)圖像，然后用公式S(t)=S0exp(-t/T2)計算圖像中每個體素的T2/T2*值，并重構(gòu)成可以進行量化分析的彩色階或灰階T2/T2*弛豫時間圖像。

正常組OA組關(guān)節(jié)軟骨的T2/T2*

值受多種因素影響，主要與軟骨結(jié)構(gòu)的各向異性(即魔角效應(yīng))、膠原排列方向、膠原和水、糖胺聚糖含量有關(guān)正常人關(guān)節(jié)軟骨各部分的T2*

值淺層比深層高OA

早期橫向弛豫時間的延長即T2/T2*值增加。軟骨T2/T2*弛豫時間增加與軟骨超微結(jié)構(gòu)破壞具有相關(guān)性磁化轉(zhuǎn)移成像（MTI）由膠原纖維相關(guān)結(jié)合性氫原子和存在于水分子中的游離氫原子的不同自旋狀態(tài)，高度分化的軟骨組織具有磁化轉(zhuǎn)移效應(yīng)成像時首先利用非共振射頻脈沖飽和結(jié)合性氫原子，然后再變換自由水自旋以測定組織的磁化轉(zhuǎn)移率具有完整膠原框架的軟骨存在大量的水合大分子藕聯(lián)，因此正常軟骨磁化轉(zhuǎn)移率顯著低