彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（初治）臨床路徑

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤臨床路徑一、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（二）診斷及分期依據(jù)。根據(jù)《血液病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》（張之南、沈悌主編，科學(xué)出版社，2008年，第三版）、《WorldHealthOrganizationClassificationofTumors.PathologyandGeneticofTumorsofHaematopoieticandLymphoidTissue.》(2008年版)。診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床表現(xiàn)：無痛性淋巴結(jié)腫大是主要臨床表現(xiàn)之一。但DLBCL也可原發(fā)于淋巴結(jié)以外的淋巴器官或組織，包括胃腸道、肝、脾、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、睪丸、皮膚等。瘤塊浸潤、壓迫周圍組織而有相應(yīng)臨床表現(xiàn)?？捎邪l(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦等癥候。2.實驗室檢查：血清乳酸脫氫酶（LDH）可升高。侵犯骨髓可造成貧血、血小板減少，中性粒細(xì)胞可減低、正?；蛏撸煌科蚩梢姷搅馨土黾?xì)胞。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累時有腦脊液異常。3.病理組織學(xué)檢查：系確診本病必需的依據(jù)。普通病理學(xué)檢查，其特征為大淋巴細(xì)胞呈彌漫增生，破壞正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)；瘤細(xì)胞胞漿量中等，核可有一個以上的核仁。免疫組織學(xué)病理檢查對于確診DLBCL至關(guān)重要。采用的單抗應(yīng)包括CD3、CD5、CD10、CD20、Bcl-2、Bcl-6、myc、Ki-67和MUM1。4.影像學(xué)檢查：頸、胸、腹、盆腔CT。DLBCL按照CT以及體檢所發(fā)現(xiàn)的腫大淋巴結(jié)分布區(qū)域進行分期及評價療效。分期標(biāo)準(zhǔn)(AnneArbor分期)見表1。PET-CT對于淋巴瘤的分期和療效評價更可靠，有條件者可直接行PET-CT檢查。表1.AnnArbor分期I期單一淋巴結(jié)或淋巴組織器官區(qū)(I)；單一結(jié)外器官或部位(IE)II期膈上或膈下同側(cè)受累淋巴結(jié)區(qū)≥2個；或病變局限侵犯結(jié)外器官或部位，并膈肌同側(cè)一個以上淋巴結(jié)區(qū)(IIE)III期膈上下兩側(cè)均有淋巴結(jié)受累(III)；伴結(jié)外器官或組織局部侵犯(IIIE)，或脾臟受累(IIIS)，或兩者皆受累(IIISE)IV期一個或多個結(jié)外器官或組織廣泛受累，伴或不伴淋巴結(jié)腫大說明：有B癥狀者需在分期中注明，如II期患者，應(yīng)記作IIB；腫塊直徑超過10cm或縱膈腫塊超過胸腔最大內(nèi)徑的1/3者，標(biāo)注X；受累臟器也需注明，如脾臟、肝臟、骨骼、皮膚、胸膜、肺等分別標(biāo)記為S、H、O、D、P和L（三）治療方案的選擇。根據(jù)《淋巴瘤》（石遠凱主編，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007年，第一版）、《惡性淋巴瘤》（沈志祥、朱雄增主編，人民衛(wèi)生出版社，2011年，第二版）、《腫瘤學(xué)治療指南——非霍奇金淋巴瘤NCCN2009》。首先進行病理診斷，然后根據(jù)臨床分期和國際預(yù)后指數(shù)(IPI)制定治療方案。國際預(yù)后指數(shù)(IPI)是根據(jù)患者年齡、血清LDH水平、ECOG評分、AnnArbor分期和淋巴結(jié)外組織器官受累部位5個特征估計預(yù)后，并據(jù)此進行分層治療的一個體系。若患者年齡>60歲、LDH升高、ECOG≥2、分期為III或IV期、結(jié)外受累超過1個部位，則每個特征記1分，否則該特征記0分。累加計分既得IPI。IPI為0或1者為低危，4或5者為高危，2和3分別屬低中危和高中危。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為3-15天（第一療程含診斷時間可能要延長一周）。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:C85.103彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）病變淋巴組織的活檢，行常規(guī)病理和免疫組織病理學(xué)檢查(初診時)；（2）影像學(xué)檢查：頸、胸、腹、盆腔CT（根據(jù)臨床表現(xiàn)增加其它部位）、淺表淋巴結(jié)及腹部B超、超聲心動圖(初診或評估時)；（3）血常規(guī)及分類、尿及大便常規(guī)和潛血、心電圖；（4）肝腎功能、LDH、電解質(zhì)、BNP/心肌標(biāo)志物、血型、輸血前檢查；（5）骨髓穿刺涂片/活檢及流式細(xì)胞儀免疫表型分析：形態(tài)學(xué)、免疫組化(初診或評估)；（6）病毒學(xué)檢查(包括HBV、EBV、CMV，有條件行HSV、HTLV等)；（7）出凝血功能檢查。（8）心超(初診/評估)。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：（1）MRI、PET-CT檢查；（2）發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感染者應(yīng)行病原微生物檢查；（3）細(xì)胞分子遺傳學(xué)。（七）治療開始于確診并完善檢查后第1天。（八）治療方案與藥物選擇。1.化療(根據(jù)患者情況，可酌情調(diào)整用藥方案及用藥途徑)方案1.CHOP±R:利妥昔單抗：375mg/m2，ivgtt，d0；環(huán)磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1；阿霉素：50mg/m2，ivgtt，d1；；長春新堿：1.4mg/m2，iv，d1；最大劑量為2mg；潑尼松：100mg/d或1mg/kg/d，酌情選擇，po，d1–5；每14天或每21天重復(fù)一療程；通常6–8療程。方案2.CHOPE±R(用于耐受性良好的患者，有條件時使用):利妥昔單抗：375mg/m2，ivgtt，d0;環(huán)磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1;阿霉素:50mg/m2，ivgtt，d1;長春新堿：1.4mg/m2，iv，d1;最大劑量為2mg；潑尼松：100mg/d或1mg/kg/d，酌情選擇，po，d1–5;依托泊苷：100mg/m2，ivgtt，d1–3;每21天重復(fù)一療程，通常6–8療程。方案3.劑量調(diào)整（DA）的EPOCH±R方案（每21天為1個療程）：適用于雙打擊等惡性程度較高類型利妥昔單抗：375mg/m2，ivgtt，d0;依托泊苷：50mg/m2，ivgtt，d1–4;三種藥物溶于500mlNS持續(xù)24h滴注阿霉素：10mg/m2，ivgtt，d1–4;長春新堿：0.4mg/m2，ivgtt，d1–4;環(huán)磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d5;溶于100mlNS,滴注15min潑尼松：1mg/kg/d，po，d1–5;以后每一療程的劑量根據(jù)上1個療程的血常規(guī)情況（一周查2次）作調(diào)整。方案4.COP±R:年老體弱及心功能嚴(yán)重下降時利妥昔單抗：375mg/m2，ivgtt，d0；環(huán)磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1；長春新堿：1.4mg/m2，iv，d1；最大劑量為2mg；潑尼松：100mg/d或1mg/kg/d，酌情選擇，po，d1–5；每14天或每21天重復(fù)一療程；通常6–8療程。2.抗感染及對癥支持治療，如護肝，護心，護腎，增強免疫，預(yù)防血栓。3.放療：可用于局部巨塊型病變、顱內(nèi)侵犯、睪丸侵犯或姑息性治療。4.腰穿及鞘內(nèi)注射：鼻竇、睪丸、硬膜外及骨髓受累者、HIV相關(guān)淋巴瘤、大于2個結(jié)外病變、LDH>450U/L等患者均應(yīng)行預(yù)防性鞘內(nèi)注射。5.造血干細(xì)胞移植：年輕高危、復(fù)發(fā)及難治的患者。6挽救治療：用于復(fù)發(fā)難治者方案1：GDP（E）±R方案吉西他濱：800-1000mg/m2，ivgtt，d1，d8順鉑：10mg/m2，ivgtt，d1-d4地塞米松：30-40mg/d,口服或ivgtt，d1-d4依托泊苷：60mg/m2，ivgtt，d1-d4利妥昔單抗：375mg/m2，ivgtt，d0;方案2：Hyper-CVAD±R方案環(huán)磷酰胺：300mg/m2，ivgtt，輸注時間>3h，q12h,d1-3;美司鈉：600mg/m2，ivgtt，持續(xù)滴注，直到CTX停藥后6h長春地辛：4mg，iv，d4，11多柔比星：50mg/m2，ivgtt，持續(xù)24h,d4（若為表柔比星或多吡柔比星，則70mg/m2）地塞米松：30-40mg/d,口服或ivgtt，d1-d4,d11-d14利妥昔單抗：375mg/m2，ivgtt，d0;方案3：HD-MTX+Ara-C±R方案甲氨蝶呤:200mg/m2ivgtt,2h,隨后800mg/m2ivgtt,22h四氫葉酸鈣解救：MTX結(jié)束后12h,首劑：50mg，隨后15mg，q6h，共8次阿糖胞苷：1g/m2，輸注時間>3h，q12h,d2-4.利妥昔單抗：375mg/m2，ivgtt，d0;其它方案：DHAP方案（地塞米松＋高劑量阿糖胞苷＋順鉑）DICE方案（地塞米松＋異環(huán)磷酰胺＋順鉑＋足葉乙甙）ESHAP方案（足葉乙甙＋甲強龍＋高劑量阿糖胞苷＋順鉑）GVD方案（吉西他濱＋長春瑞濱＋脂質(zhì)體阿霉素）ICE方案（異環(huán)磷酰胺＋卡鉑＋足葉乙甙）IGVE方案（異環(huán)磷酰胺＋吉西他濱＋長春瑞濱）miniBEAM方案（卡氮芥＋足葉乙甙＋阿糖胞苷＋米爾法蘭）MINE方案（美司那＋異環(huán)磷酰胺＋米托蒽醌＋足葉乙甙）等其它方案（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）變異及原因分析。1.治療中或治療后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，進行相關(guān)的診斷和治療，并適當(dāng)延長住院時間。2.若有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，建議腰穿檢查，并鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時退出此途徑，進入相關(guān)途徑。3.年輕高危預(yù)后不良、常規(guī)治療反應(yīng)不佳、疾病進展、復(fù)發(fā)或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需要選擇其他治療的患者退出路徑。二、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（初治）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（ICD-10:C85.103）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：3-15天內(nèi)（初診患者延長一周左右）時間住院第1天住院第2天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗單□病情告知，必要時向患者家屬告病重或病危通知，并簽署病重或病危通知書□患者家屬簽署輸血同意書、骨穿同意書、腰穿同意書、靜脈插管同意書□上級醫(yī)師查房□完成入院檢查□淋巴組織活檢（常規(guī)病理、免疫病理）□骨穿（骨髓形態(tài)學(xué)、骨髓活檢、免疫分型、染色體檢測）□完成必要的相關(guān)科室會診□完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□確定化療方案和日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□血液病護理常規(guī)□二級護理□飲食□抗菌藥物（必要時）□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□病毒學(xué)檢測：HBV、EB病毒抗體、CMV病毒抗體、HP檢測□肝腎功能、LDH、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血前檢查、免疫球蛋白、自身免疫系統(tǒng)疾病篩查□影像學(xué)檢查：胸、腹、盆腔CT（根據(jù)臨床表現(xiàn)增加其他部位），心電圖、腹部B超，全身淺表淋巴結(jié)探查全身PET檢查□超聲心動□靜脈插管術(shù)□病原微生物培養(yǎng)□輸血醫(yī)囑□其他醫(yī)囑對癥支持治療，堿化、水化為化療做準(zhǔn)備，必要時激素預(yù)處理降低腫瘤負(fù)荷。長期醫(yī)囑：□患者既往基礎(chǔ)用藥□抗菌藥物（必要時）□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□骨穿□骨髓形態(tài)學(xué)、骨髓活檢、免疫分型、染色體檢測□淋巴組織活檢□淋巴組織常規(guī)病理、免疫病理□輸血醫(yī)囑（必要時）□其他醫(yī)囑主要護理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護理評估□宣教（血液病知識）病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名表2：時間住院第4–10天主要診療工作□患者家屬簽署化療知情同意書□上級醫(yī)師查房，制定化療方案□住院醫(yī)師完成病程記錄□化療□重要臟器功能保護□止吐重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：化療醫(yī)囑(以下方案選一)，劑量可根據(jù)實際情況酌情調(diào)整□CHOP±R(每21天一療程，耐受性好的患者可每14天一個療程；通常用6-8個療程)：利妥昔單抗：375mg/m2，ivgtt，d0；環(huán)磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1阿霉素：50mg/m2，ivgtt，d1；長春新堿：1.4mg/m2，iv，d1潑尼松：100mg，po，d1-5□CHOPE±R(用于耐受性好的患者，每21天一療程；通常用6-8個療程)：利妥昔單抗：375mg/m2，ivgtt，d0；環(huán)磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1阿霉素：50mg/m2，ivgtt，d1；長春新堿：1.4mg/m2，iv，d1潑尼松：100mg，po，d1-5；依托泊苷：100mg/m2，ivgtt，d1-3□EPOCH±R方案適用于雙打擊等惡性程度較高類型利妥昔單抗：375mg/m2，ivgtt，d0;依托泊苷：50mg/m2，ivgtt，d1–4;三種藥物溶于500mlNS持續(xù)24h滴注阿霉素：10mg/m2，ivgtt，d1–4;長春新堿：0.4mg/m2，ivgtt，d1–4;環(huán)磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d5;溶于100mlNS,滴注15min潑尼松：1mg/kg/d，po，d1–5;□二線方案□補液治療（堿化、水化）□止吐、保肝、護心、護腎、增強免疫、預(yù)防血栓、抗感染等醫(yī)囑□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□輸血醫(yī)囑（必要時）□心電