美國(guó)高血壓病JNC8最新指南課件

透過2013高血壓指南更新，“知”高血壓管理之道

美國(guó)JNC8新指南解讀講者：王作豪透過2013高血壓指南更新，“知”高血壓管理之道

美國(guó)JNC1如何更好地管理高血壓？

2013新指南提出了解決之道！如何更好地管理高血壓？

2013新指南提出了解決之道！212/22/2022經(jīng)過漫長(zhǎng)的等待，《2014美國(guó)成人高血壓管理指南（JNC8）》于12月18日在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）成功在線發(fā)布?！扒Ш羧f喚始出來，猶抱琵琶半遮面”，美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和治療高血壓委員會(huì)（JNC）第8次報(bào)告也曾被業(yè)界稱為“JNCLate”。距離2003年JNC7發(fā)布已過去了十年，真可謂十年磨一劍！12/20/2022經(jīng)過漫長(zhǎng)的等待，《2014美國(guó)成人高血壓3聚焦2013高血壓領(lǐng)域：指南更新，重磅來襲！2013AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議2013ESH/ESC歐洲高血壓指南2014JNC8

美國(guó)高血壓指南透過指南的更新，可以看出進(jìn)行高血壓管理是趨勢(shì)及精髓！聚焦2013高血壓領(lǐng)域：指南更新，重磅來襲！2013AHA/4全文14頁，45篇文獻(xiàn)；回答了3個(gè)問題，9個(gè)推薦。JNC8距離JNC7—10年。JNC8具有“四最”之稱耗時(shí)最長(zhǎng)的指南；最精簡(jiǎn)的指南；最具有可操作性、可執(zhí)行性、實(shí)踐性最強(qiáng)的指南除>60歲的老年患者，血壓控制目標(biāo)＜140/90mmHg?；仡欁疃嘌C證據(jù)的指南證據(jù)均來自于隨機(jī)對(duì)照研究全文14頁，45篇文獻(xiàn)；回答了3個(gè)問題，9個(gè)推薦。JNC8距512/22/2022該指南制定專家組指出，與舊指南相比，新指南的證據(jù)級(jí)別更高。新指南的證據(jù)均來自于隨機(jī)對(duì)照研究，所有證據(jù)級(jí)別和推薦均根據(jù)它們對(duì)于人體健康的影響程度進(jìn)行了評(píng)分。專家組指出，新指南旨在為高血壓人群建立一個(gè)相同的治療目標(biāo)。不過，專家小組強(qiáng)調(diào)，盡管新指南提供了高血壓開始治療的時(shí)間點(diǎn)、治療用藥以及治療目標(biāo)等。但是，指南并不能作為臨床決策的替代品，臨床醫(yī)生在具體治療時(shí)仍需考慮患者的個(gè)體差異。12/20/2022該指南制定專家組指出，與舊指南相比，新指62014JNC8更新要點(diǎn)降壓靶目標(biāo)值啟動(dòng)降壓治療界值采用何種降壓藥物

進(jìn)行起始治療JAMA.doi:10.1001/jama.2013.2844272014JNC8更新要點(diǎn)降壓靶目標(biāo)值啟動(dòng)降壓治療界值采712/22/2022新指南回答了三個(gè)常見問題：指南制定組通過改良的德爾菲法確定了高血壓管理中三個(gè)最重要、關(guān)注度最高的問題。12/20/2022新指南回答了三個(gè)常見問題：812/22/20221、何時(shí)開始降壓治療？專家組進(jìn)一步明確了需要開始治療的血壓水平。指南推薦：60歲以上老年人，血壓達(dá)到150/90mmHg即應(yīng)開始降壓治療；治療目標(biāo)值如上述。但是，專家組強(qiáng)調(diào)，新指南規(guī)定的這一血壓界值并不是重新定義高血壓，此前由JointNationalCommittee7定義的高血壓水平（≥140/90mmHg）仍然有效。血壓處于這一范圍的人群，均應(yīng)通過生活方式進(jìn)行干預(yù)。12/20/20221、何時(shí)開始降壓治療？912/22/20222、血壓治療目標(biāo)值是多少？新指南對(duì)以上三個(gè)問題的回答總體概括如下：60歲以上老年高血壓患者的高血壓治療目標(biāo)值應(yīng)為150/90mmHg；30-59歲高血壓患者舒張壓應(yīng)低于90mmHg。但是這一年齡段高血壓患者收縮壓的推薦治療目標(biāo)值目前沒有充足的證據(jù)支持，30歲以下高血壓患者舒張壓的治療目標(biāo)值也沒有證據(jù)支持。因此專家組推薦，這類人群的高血壓治療目標(biāo)應(yīng)低于140/90mmHg。此外，對(duì)于60歲以下罹患高血壓合并糖尿病，或高血壓合并非糖尿病性慢性腎臟疾病(CKD)患者，指南推薦的治療目標(biāo)值和60歲以下普通高血壓人群一致。目標(biāo)值和60歲以下普通高血壓人群一致。12/20/20222、血壓治療目標(biāo)值是多少？1012/22/2022ACCORD研究：強(qiáng)化降壓未能降低主要終點(diǎn)主要終點(diǎn)事件發(fā)生例數(shù)/年隨機(jī)、多中心、雙重2×2析因設(shè)計(jì)10251例2型糖尿病患者被納入研究，平均年齡62歲，平均病程10年，有心血管病史或2種以上心血管危險(xiǎn)因素，患者被隨機(jī)分入強(qiáng)化治療組或標(biāo)準(zhǔn)治療組。HbA1C目標(biāo)值為<6%12/20/2022ACCORD研究：強(qiáng)化降壓未能降低主要終1112/22/2022因降壓過低而導(dǎo)致J曲線的發(fā)生605040302010030201003210543210352515302010503020100110110-120120-130130-140140-150150-160>160<120130-140120-130140-150150-160160-170170-180>18011212112613013313614014414916060-7071-8081-9091-100>100≤60AdjustedHRCVevents(%)CVevents(%)Cardiacevents(%)CVevents(%)VALUE研究(高?；颊?TNT研究(CAD患者)INVEST研究(CAD患者)ONTARCET研究(高危患者，主要是CAD患者)On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentDBP(mmHg))12/20/2022因降壓過低而導(dǎo)致J曲線的發(fā)生6050401212/22/2022JNC8與JNC7相比放寬降壓目標(biāo)值，簡(jiǎn)化的降壓靶目標(biāo)值易于臨床操作

從整體高血壓患者群體而言

在血壓降低的同時(shí)帶來心腦獲益對(duì)大于60歲的患者的血壓目標(biāo)值定收縮壓為150/90mmHg；對(duì)小于＜60歲者無論有沒有糖尿病和慢性腎病患者，降壓目標(biāo)值為＜140/90mmHg。目標(biāo)血壓＜140/90mmHg;糖尿病或腎病患者目標(biāo)血壓＜130/80mmHg。JNC7JNC8Hypertension2003;42;1206-1252;JAMA.doi:10.1001/jama.2013.28442712/20/2022JNC8與JNC7相比放寬降壓目標(biāo)值，簡(jiǎn)1312/22/20223、高血壓治療起始用藥如何選？指南推薦：對(duì)于不是黑人的高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），起始用藥包括ACEI類藥物、ARB類藥物、鈣通道阻滯劑、以及噻嗪類利尿劑；對(duì)于黑人高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），推薦的起始用藥為鈣通道阻滯劑或噻嗪類利尿劑。此外，指南推薦對(duì)于合并慢性腎臟疾病的高血壓患者，治療起始或繼續(xù)抗高血壓治療時(shí)，應(yīng)該使用ACER類藥物或者ARB類藥物，以改善腎臟功能。12/20/20223、高血壓治療起始用藥如何選？1412/22/2022最新指南對(duì)成人高血壓降壓目標(biāo)和起始藥物選擇的推薦指南人群目標(biāo)血壓

（mmHg）起始藥物選擇2014高血壓指南（JNC8）≥60歲的一般人群<150/90

非黑人：噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB＜60歲的一般人群<140/90黑人：噻嗪類利尿劑或CCB糖尿病<140/90噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB慢性腎臟?。–KD）<140/90ACEI或ARBJAMA.doi:10.1001/jama.2013.28442712/20/2022最新指南對(duì)成人高血壓降壓目標(biāo)和起始藥物選1512/22/2022氨氯地平唯一被指南推薦使用的長(zhǎng)效

二氫吡啶類CCB基于證據(jù)的降壓藥物劑量表JAMA.doi:10.1001/jama.2013.28442712/20/2022氨氯地平唯一被指南推薦使用的長(zhǎng)效

二氫吡1612/22/2022氨氯地平符合JNC8指南對(duì)藥物的推薦抗高血壓藥物合適劑量的推薦應(yīng)建立在RCTs提高臨床獲益終點(diǎn)研究的基礎(chǔ)上。ACCOMPLISH研究ALLHAT研究VALUE研究ASCOT研究心血管病高危高血壓患者主要結(jié)果：絡(luò)活喜比纈沙坦降壓幅度更大，心梗獲益顯著高危高血壓患者主要結(jié)果：以絡(luò)活喜為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案冠心病獲益顯著。合并危險(xiǎn)因素的老齡高血壓患者主要結(jié)果：絡(luò)活喜與傳統(tǒng)降壓藥一樣顯著降低心梗、卒中等心腦血管事件。合并至少3個(gè)危險(xiǎn)因素的高血壓患者主要結(jié)果：以絡(luò)活喜為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案顯著降低冠心病、卒中風(fēng)險(xiǎn)。JAMA.doi:10.1001/jama.2013.28442712/20/2022氨氯地平符合JNC8指南對(duì)藥物的推薦抗高1712/22/20222014年成人高血壓治療指南（2014Evidence-BasedGuidelinefortheManagementofHighBloodPressureinAdults）包含9條推薦和一種治療流程圖來幫助醫(yī)生治療高血壓患者。12/20/20222014年成人高血壓治療指南（20141812/22/2022推薦一 在≥60歲的一般人群中，在收縮壓（SBP）≥150mmHg或舒張壓（DBP）在90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<150mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。強(qiáng)烈推薦——A級(jí)12/20/2022推薦一 在≥60歲的一般人群中，在收縮壓1912/22/2022推薦二 在<60歲的一般人群中，在DBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至DBP<90mmHg的目標(biāo)值。30～59歲，強(qiáng)烈推薦——A級(jí)18~29歲，專家意見——E級(jí)12/20/2022推薦二 在<60歲的一般人群中，在DBP2012/22/2022推薦三 在<60歲的一般人群中，在SBP≥140mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg的目標(biāo)值。專家意見——E級(jí)12/20/2022推薦三 在<60歲的一般人群中，在SBP2112/22/2022推薦四 在≥18歲的慢性腎臟?。–KD）患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。專家意見——E級(jí)12/20/2022推薦四 在≥18歲的慢性腎臟?。–KD）2212/22/2022推薦五 在≥18歲糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。專家意見——E級(jí)12/20/2022推薦五 在≥18歲糖尿病患者中，在SBP2312/22/2022推薦六 對(duì)除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶印制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。中等推薦——B級(jí)12/20/2022推薦六 對(duì)除黑人外的一般人群（包括糖尿病2412/22/2022推薦七 對(duì)一般黑人（包括糖尿病患者），初始降壓治療包括噻嗪類利尿劑或CCB。一般黑人：中等推薦——B級(jí)；黑人糖尿病患者：輕度推薦——C級(jí)12/20/2022推薦七 對(duì)一般黑人（包括糖尿病患者），初2512/22/2022推薦八 在≥18歲的CKD患者中，初始（或增加）降壓治療應(yīng)包括ACEI或ARB，以改善腎臟預(yù)后。該推薦適用于所有伴高血壓的CKD患者，無論其人種以及是否伴糖尿病。中等推薦——B級(jí)12/20/2022推薦八 在≥18歲的CKD患者中，初始（2612/22/2022推薦九 降壓治療主要目標(biāo)是達(dá)到并維持目標(biāo)血壓。如治療1個(gè)月仍未達(dá)目標(biāo)血壓，應(yīng)增大初始藥物劑量，或加用推薦意見6中另一種藥物。醫(yī)生應(yīng)繼續(xù)評(píng)估血壓并調(diào)整治療策略，直至血壓達(dá)標(biāo)。如應(yīng)用2種藥物血壓仍未達(dá)標(biāo)，自推薦藥物列表中選擇加用第3種藥物并調(diào)整劑量?；颊卟荒芡瑫r(shí)應(yīng)用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌證僅用推薦意見6中的藥物不能使血壓達(dá)標(biāo)，或者是須應(yīng)用超過3種藥物使血壓達(dá)標(biāo)，可選擇其他類降壓藥。對(duì)經(jīng)上述策略治療血壓仍不能達(dá)標(biāo)的患者，或者是需要臨床會(huì)診的病情復(fù)雜者，可轉(zhuǎn)診至高血壓?？漆t(yī)生專家意見——E級(jí)12/20/2022推薦九 降壓治療主要目標(biāo)是達(dá)到并維持目標(biāo)2712/22/2022

基于證據(jù)的降壓藥物劑量表12/20/2022基于證據(jù)的降壓藥物劑量表2812/22/2022藥物類別藥物名稱初始每日劑量（mg）RCT中的目標(biāo)劑量（mg）每日服藥次數(shù)ACEI卡托普利50150-2002依那普利5201-2賴諾普利10401ARB依普羅沙坦400600-8001-2坎地沙坦412-321氯沙坦501001纈沙坦40-80160-3201厄貝沙坦753001β受體阻滯劑阿替洛爾25-501001美托洛爾50100-2001-2CCB氨氯地平2.5101地爾硫卓緩釋劑120-1803601尼群地平10201-2噻嗪類利尿劑芐氟噻嗪5101氯噻酮12.512.5-251氫氯噻嗪12.5-5025-100*1-2吲達(dá)帕胺1.251.25-2.5112/20/2022藥物類別藥物名稱初始每日劑量（mg）RC2912/22/2022策略A:先選用一種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達(dá)標(biāo)則加用第二種藥物；描述:◎如果服用第1種藥物的初始劑量未達(dá)標(biāo)，應(yīng)逐漸滴定到最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓；◎如果加至推薦的最大劑量血壓仍未達(dá)標(biāo)，則添加第2種藥物（噻嗪類利尿劑/CCB/ACEI/ARB）然后逐漸滴定至最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓；12/20/2022策略A:3012/22/2022策略B: 先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物；描述:◎先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物，將兩種藥物逐漸滴定至推薦的最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓；12/20/2022策略B: 先選用一種藥物治療，在增加至最3112/22/2022C 起始治療時(shí)即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑描述:◎起始治療時(shí)即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑◎部分委員會(huì)成員推薦，若基線收縮壓＞160mmHg或舒張壓＞100mmHg，或患者血壓超過目標(biāo)血壓20/10mmHg，可直接啟動(dòng)兩種藥物聯(lián)合治療12/20/2022C 起始治療時(shí)即采用2種藥物聯(lián)合，可以是3212/22/2022細(xì)節(jié):◎如果使用兩種藥物血壓仍未達(dá)標(biāo)，則選用第三種藥物（噻嗪類利尿劑/CB/CEI/RB），避免ACEI和ARB聯(lián)合使用。將第3種降壓藥物逐漸滴定至最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓。圖JNC8推薦管理流程圖12/20/2022細(xì)節(jié):圖JNC8推薦管理流程圖3312/22/2022JNC8推薦管理流程圖12/20/2022JNC8推薦管理流程圖3412/22/202212/20/20223512/22/2022幾個(gè)變化和不變變化1、初始用什么：BB的應(yīng)用有爭(zhēng)議2、糖尿病患者選用利尿劑和CCB顧慮消除。3、合并癥左右用藥選擇：影響減弱4、聯(lián)合用藥位置靠后不變1、控制血壓到目標(biāo)值以下。降壓是硬道理。在4-12周達(dá)標(biāo)。2、CKD首選ACEI和ARB3、利尿劑一線地位繼續(xù)穩(wěn)固4、實(shí)施生活方法干預(yù)并貫穿整個(gè)治療過程12/20/2022幾個(gè)變化和不變變化3612/22/2022指南要結(jié)合我國(guó)實(shí)際2012年我國(guó)高血壓患病率為24％。將近3億人。知曉率為40-50％。治療率為35-40％。達(dá)標(biāo)率為40％。鹽敏感性高血壓多見，占60％。高鹽低鉀攝入。血漿腎素水平偏低我國(guó)是卒中大國(guó)。卒中發(fā)病率是冠心病5倍。我國(guó)高血壓患者血壓波動(dòng)大，要平穩(wěn)降壓長(zhǎng)效CCB起效緩和，藥效持久，平穩(wěn)降壓，改善血壓波動(dòng)性，控制清晨高血壓，對(duì)鹽敏高血壓療效良好，有效預(yù)防卒中。是適合中國(guó)高血壓患者的降壓藥。12/20/2022指南要結(jié)合我國(guó)實(shí)際2012年我國(guó)高血壓患3712/22/2022總結(jié)ESC/ESH高血壓指南宗旨：提高高血壓管理水平，有效控制血壓，降低事件是未來的臨床結(jié)果。AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議2014JNC8高血壓指南血壓的社會(huì)化管理是趨勢(shì)，有效管理血壓是精髓“2013高血壓指南年”12/20/2022總結(jié)ESC/ESH宗旨：提高高血壓管理3812/22/2022十年磨一劍，霜刃未曾試。今日把示君，誰有不平事？12/20/2022十年磨一劍，霜刃未曾試。3912/22/2022感謝聆聽！12/20/2022感謝聆聽！40透過2013高血壓指南更新，“知”高血壓管理之道

美國(guó)JNC8新指南解讀講者：王作豪透過2013高血壓指南更新，“知”高血壓管理之道

美國(guó)JNC41如何更好地管理高血壓？

2013新指南提出了解決之道！如何更好地管理高血壓？

2013新指南提出了解決之道！4212/22/2022經(jīng)過漫長(zhǎng)的等待，《2014美國(guó)成人高血壓管理指南（JNC8）》于12月18日在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）成功在線發(fā)布?！扒Ш羧f喚始出來，猶抱琵琶半遮面”，美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和治療高血壓委員會(huì)（JNC）第8次報(bào)告也曾被業(yè)界稱為“JNCLate”。距離2003年JNC7發(fā)布已過去了十年，真可謂十年磨一劍！12/20/2022經(jīng)過漫長(zhǎng)的等待，《2014美國(guó)成人高血壓43聚焦2013高血壓領(lǐng)域：指南更新，重磅來襲！2013AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議2013ESH/ESC歐洲高血壓指南2014JNC8

美國(guó)高血壓指南透過指南的更新，可以看出進(jìn)行高血壓管理是趨勢(shì)及精髓！聚焦2013高血壓領(lǐng)域：指南更新，重磅來襲！2013AHA/44全文14頁，45篇文獻(xiàn)；回答了3個(gè)問題，9個(gè)推薦。JNC8距離JNC7—10年。JNC8具有“四最”之稱耗時(shí)最長(zhǎng)的指南；最精簡(jiǎn)的指南；最具有可操作性、可執(zhí)行性、實(shí)踐性最強(qiáng)的指南除>60歲的老年患者，血壓控制目標(biāo)＜140/90mmHg?；仡欁疃嘌C證據(jù)的指南證據(jù)均來自于隨機(jī)對(duì)照研究全文14頁，45篇文獻(xiàn)；回答了3個(gè)問題，9個(gè)推薦。JNC8距4512/22/2022該指南制定專家組指出，與舊指南相比，新指南的證據(jù)級(jí)別更高。新指南的證據(jù)均來自于隨機(jī)對(duì)照研究，所有證據(jù)級(jí)別和推薦均根據(jù)它們對(duì)于人體健康的影響程度進(jìn)行了評(píng)分。專家組指出，新指南旨在為高血壓人群建立一個(gè)相同的治療目標(biāo)。不過，專家小組強(qiáng)調(diào)，盡管新指南提供了高血壓開始治療的時(shí)間點(diǎn)、治療用藥以及治療目標(biāo)等。但是，指南并不能作為臨床決策的替代品，臨床醫(yī)生在具體治療時(shí)仍需考慮患者的個(gè)體差異。12/20/2022該指南制定專家組指出，與舊指南相比，新指462014JNC8更新要點(diǎn)降壓靶目標(biāo)值啟動(dòng)降壓治療界值采用何種降壓藥物

進(jìn)行起始治療JAMA.doi:10.1001/jama.2013.2844272014JNC8更新要點(diǎn)降壓靶目標(biāo)值啟動(dòng)降壓治療界值采4712/22/2022新指南回答了三個(gè)常見問題：指南制定組通過改良的德爾菲法確定了高血壓管理中三個(gè)最重要、關(guān)注度最高的問題。12/20/2022新指南回答了三個(gè)常見問題：4812/22/20221、何時(shí)開始降壓治療？專家組進(jìn)一步明確了需要開始治療的血壓水平。指南推薦：60歲以上老年人，血壓達(dá)到150/90mmHg即應(yīng)開始降壓治療；治療目標(biāo)值如上述。但是，專家組強(qiáng)調(diào)，新指南規(guī)定的這一血壓界值并不是重新定義高血壓，此前由JointNationalCommittee7定義的高血壓水平（≥140/90mmHg）仍然有效。血壓處于這一范圍的人群，均應(yīng)通過生活方式進(jìn)行干預(yù)。12/20/20221、何時(shí)開始降壓治療？4912/22/20222、血壓治療目標(biāo)值是多少？新指南對(duì)以上三個(gè)問題的回答總體概括如下：60歲以上老年高血壓患者的高血壓治療目標(biāo)值應(yīng)為150/90mmHg；30-59歲高血壓患者舒張壓應(yīng)低于90mmHg。但是這一年齡段高血壓患者收縮壓的推薦治療目標(biāo)值目前沒有充足的證據(jù)支持，30歲以下高血壓患者舒張壓的治療目標(biāo)值也沒有證據(jù)支持。因此專家組推薦，這類人群的高血壓治療目標(biāo)應(yīng)低于140/90mmHg。此外，對(duì)于60歲以下罹患高血壓合并糖尿病，或高血壓合并非糖尿病性慢性腎臟疾病(CKD)患者，指南推薦的治療目標(biāo)值和60歲以下普通高血壓人群一致。目標(biāo)值和60歲以下普通高血壓人群一致。12/20/20222、血壓治療目標(biāo)值是多少？5012/22/2022ACCORD研究：強(qiáng)化降壓未能降低主要終點(diǎn)主要終點(diǎn)事件發(fā)生例數(shù)/年隨機(jī)、多中心、雙重2×2析因設(shè)計(jì)10251例2型糖尿病患者被納入研究，平均年齡62歲，平均病程10年，有心血管病史或2種以上心血管危險(xiǎn)因素，患者被隨機(jī)分入強(qiáng)化治療組或標(biāo)準(zhǔn)治療組。HbA1C目標(biāo)值為<6%12/20/2022ACCORD研究：強(qiáng)化降壓未能降低主要終5112/22/2022因降壓過低而導(dǎo)致J曲線的發(fā)生605040302010030201003210543210352515302010503020100110110-120120-130130-140140-150150-160>160<120130-140120-130140-150150-160160-170170-180>18011212112613013313614014414916060-7071-8081-9091-100>100≤60AdjustedHRCVevents(%)CVevents(%)Cardiacevents(%)CVevents(%)VALUE研究(高危患者)TNT研究(CAD患者)INVEST研究(CAD患者)ONTARCET研究(高?；颊?，主要是CAD患者)On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentDBP(mmHg))12/20/2022因降壓過低而導(dǎo)致J曲線的發(fā)生6050405212/22/2022JNC8與JNC7相比放寬降壓目標(biāo)值，簡(jiǎn)化的降壓靶目標(biāo)值易于臨床操作

從整體高血壓患者群體而言

在血壓降低的同時(shí)帶來心腦獲益對(duì)大于60歲的患者的血壓目標(biāo)值定收縮壓為150/90mmHg；對(duì)小于＜60歲者無論有沒有糖尿病和慢性腎病患者，降壓目標(biāo)值為＜140/90mmHg。目標(biāo)血壓＜140/90mmHg;糖尿病或腎病患者目標(biāo)血壓＜130/80mmHg。JNC7JNC8Hypertension2003;42;1206-1252;JAMA.doi:10.1001/jama.2013.28442712/20/2022JNC8與JNC7相比放寬降壓目標(biāo)值，簡(jiǎn)5312/22/20223、高血壓治療起始用藥如何選？指南推薦：對(duì)于不是黑人的高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），起始用藥包括ACEI類藥物、ARB類藥物、鈣通道阻滯劑、以及噻嗪類利尿劑；對(duì)于黑人高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），推薦的起始用藥為鈣通道阻滯劑或噻嗪類利尿劑。此外，指南推薦對(duì)于合并慢性腎臟疾病的高血壓患者，治療起始或繼續(xù)抗高血壓治療時(shí)，應(yīng)該使用ACER類藥物或者ARB類藥物，以改善腎臟功能。12/20/20223、高血壓治療起始用藥如何選？5412/22/2022最新指南對(duì)成人高血壓降壓目標(biāo)和起始藥物選擇的推薦指南人群目標(biāo)血壓

（mmHg）起始藥物選擇2014高血壓指南（JNC8）≥60歲的一般人群<150/90

非黑人：噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB＜60歲的一般人群<140/90黑人：噻嗪類利尿劑或CCB糖尿病<140/90噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB慢性腎臟?。–KD）<140/90ACEI或ARBJAMA.doi:10.1001/jama.2013.28442712/20/2022最新指南對(duì)成人高血壓降壓目標(biāo)和起始藥物選5512/22/2022氨氯地平唯一被指南推薦使用的長(zhǎng)效

二氫吡啶類CCB基于證據(jù)的降壓藥物劑量表JAMA.doi:10.1001/jama.2013.28442712/20/2022氨氯地平唯一被指南推薦使用的長(zhǎng)效

二氫吡5612/22/2022氨氯地平符合JNC8指南對(duì)藥物的推薦抗高血壓藥物合適劑量的推薦應(yīng)建立在RCTs提高臨床獲益終點(diǎn)研究的基礎(chǔ)上。ACCOMPLISH研究ALLHAT研究VALUE研究ASCOT研究心血管病高危高血壓患者主要結(jié)果：絡(luò)活喜比纈沙坦降壓幅度更大，心梗獲益顯著高危高血壓患者主要結(jié)果：以絡(luò)活喜為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案冠心病獲益顯著。合并危險(xiǎn)因素的老齡高血壓患者主要結(jié)果：絡(luò)活喜與傳統(tǒng)降壓藥一樣顯著降低心梗、卒中等心腦血管事件。合并至少3個(gè)危險(xiǎn)因素的高血壓患者主要結(jié)果：以絡(luò)活喜為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案顯著降低冠心病、卒中風(fēng)險(xiǎn)。JAMA.doi:10.1001/jama.2013.28442712/20/2022氨氯地平符合JNC8指南對(duì)藥物的推薦抗高5712/22/20222014年成人高血壓治療指南（2014Evidence-BasedGuidelinefortheManagementofHighBloodPressureinAdults）包含9條推薦和一種治療流程圖來幫助醫(yī)生治療高血壓患者。12/20/20222014年成人高血壓治療指南（20145812/22/2022推薦一 在≥60歲的一般人群中，在收縮壓（SBP）≥150mmHg或舒張壓（DBP）在90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<150mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。強(qiáng)烈推薦——A級(jí)12/20/2022推薦一 在≥60歲的一般人群中，在收縮壓5912/22/2022推薦二 在<60歲的一般人群中，在DBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至DBP<90mmHg的目標(biāo)值。30～59歲，強(qiáng)烈推薦——A級(jí)18~29歲，專家意見——E級(jí)12/20/2022推薦二 在<60歲的一般人群中，在DBP6012/22/2022推薦三 在<60歲的一般人群中，在SBP≥140mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg的目標(biāo)值。專家意見——E級(jí)12/20/2022推薦三 在<60歲的一般人群中，在SBP6112/22/2022推薦四 在≥18歲的慢性腎臟病（CKD）患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。專家意見——E級(jí)12/20/2022推薦四 在≥18歲的慢性腎臟病（CKD）6212/22/2022推薦五 在≥18歲糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。專家意見——E級(jí)12/20/2022推薦五 在≥18歲糖尿病患者中，在SBP6312/22/2022推薦六 對(duì)除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶印制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。中等推薦——B級(jí)12/20/2022推薦六 對(duì)除黑人外的一般人群（包括糖尿病6412/22/2022推薦七 對(duì)一般黑人（包括糖尿病患者），初始降壓治療包括噻嗪類利尿劑或CCB。一般黑人：中等推薦——B級(jí)；黑人糖尿病患者：輕度推薦——C級(jí)12/20/2022推薦七 對(duì)一般黑人（包括糖尿病患者），初6512/22/2022推薦八 在≥18歲的CKD患者中，初始（或增加）降壓治療應(yīng)包括ACEI或ARB，以改善腎臟預(yù)后。該推薦適用于所有伴高血壓的CKD患者，無論其人種以及是否伴糖尿病。中等推薦——B級(jí)12/20/2022推薦八 在≥18歲的CKD患者中，初始（6612/22/2022推薦九 降壓治療主要目標(biāo)是達(dá)到并維持目標(biāo)血壓。如治療1個(gè)月仍未達(dá)目標(biāo)血壓，應(yīng)增大初始藥物劑量，或加用推薦意見6中另一種藥物。醫(yī)生應(yīng)繼續(xù)評(píng)估血壓并調(diào)整治療策略，直至血壓達(dá)標(biāo)。如應(yīng)用2種藥物血壓仍未達(dá)標(biāo)，自推薦藥物列表中選擇加用第3種藥物并調(diào)整劑量?；颊卟荒芡瑫r(shí)應(yīng)用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌證僅用推薦意見6中的藥物不能使血壓達(dá)標(biāo)，或者是須應(yīng)用超過3種藥物使血壓達(dá)標(biāo)，可選擇其他類降壓藥。對(duì)經(jīng)上述策略治療血壓仍不能達(dá)標(biāo)的患者，或者是需要臨床會(huì)診的病情復(fù)雜者，可轉(zhuǎn)診至高血壓專科醫(yī)生專家意見——E級(jí)12/20/2022推薦九 降壓治療主要目標(biāo)是達(dá)到并維持目標(biāo)6712/22/2022

基于證據(jù)的降壓藥物劑量表12/20/2022基于證據(jù)的降壓藥物劑量表6812/22/2022藥物類別藥物名稱初始每日劑量（mg）RCT中的目標(biāo)劑量（mg）每日服藥次數(shù)ACEI卡托普利50150-2002依那普利5201-2賴諾普利10401ARB依普羅沙坦400600-8001-2坎地沙坦412-321氯沙坦501001纈沙坦40-80160-3201厄貝沙坦753001β受體阻滯劑阿替洛爾25-501001美托洛爾50100-2001-2CCB氨氯地平2.5101地爾硫卓緩釋劑120-1803601尼群地平10201-2噻嗪類利尿劑芐氟噻嗪5101氯噻酮12.512.5-251氫氯噻嗪12.5-5025-100*1-2吲達(dá)帕胺1.251.25-2.5112/20/2022藥物類別