眩暈前庭康復(fù)傳統(tǒng)與現(xiàn)代

前庭康復(fù)：傳統(tǒng)與現(xiàn)代南京市中醫(yī)醫(yī)院

代用名前庭康復(fù)概況前庭康復(fù)機(jī)制前庭康復(fù)適應(yīng)證前庭康復(fù)評(píng)價(jià)前庭康復(fù)的常用方法前庭康復(fù)的傳統(tǒng)方案CONTENTS目

錄一、前庭康復(fù)概況前庭康復(fù)（VestibularRehabilitationTherapy，VRT）定義可概括為由專業(yè)人員制定的一系列反復(fù)進(jìn)行的眼、頭、頸、軀體的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練模式，通過(guò)促進(jìn)前庭代償和前庭習(xí)服的產(chǎn)生，緩解患者眩暈癥狀的同時(shí)幫助大腦重建良好的平衡狀態(tài)。楊軍，鄭貴亮.進(jìn)一步重視前庭康復(fù)[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2019,33(3)：204-206.眩暈和平衡障礙采用鍛煉和康復(fù)治療并非全新的概念。早在上世紀(jì)四十年代TerranceCawthorne已經(jīng)倡導(dǎo)應(yīng)用鍛煉的方法治療前庭疾病。此后Cawthorne和Cooksey制定了一些康復(fù)方案用以促進(jìn)前庭代償與習(xí)服。20世紀(jì)80年代前后，McCabe、Norre、DeWeert和MargretDix都一定程度上推進(jìn)了前庭康復(fù)的臨床應(yīng)用。90年代后國(guó)際上前庭康復(fù)系列專著出版，并進(jìn)一步發(fā)展為現(xiàn)代前庭康復(fù)學(xué)。國(guó)內(nèi)已將第2版和第4版翻譯出版。2016年美國(guó)理療協(xié)會(huì)發(fā)布了周圍前庭功能低下康復(fù)指南。目前，前庭康復(fù)已成為外周、中樞性眩暈及平衡障礙的有效而且重要的治療方法。國(guó)內(nèi)前庭康復(fù)工作起步較晚，隨著前庭康復(fù)專著、視頻的出版、文獻(xiàn)的普及，前庭康復(fù)工作逐漸推進(jìn)，但仍較緩慢。目前國(guó)內(nèi)前庭康復(fù)工作的開展基本是以眩暈中心(門診)為依托，采取的方式是眩暈門診(中心)醫(yī)生在患者就診時(shí)給以康復(fù)指導(dǎo)，并進(jìn)行隨訪，康復(fù)科專業(yè)的醫(yī)師很少進(jìn)行眩暈的前庭康復(fù)治療。也有在病房進(jìn)行團(tuán)隊(duì)治療(類似廣播體操，缺陷是個(gè)性化差)。國(guó)內(nèi)前庭康復(fù)相關(guān)研究在最近幾年才得到關(guān)注與重視。楊軍，鄭貴亮.進(jìn)一步重視前庭康復(fù)[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2019,33(3)：204-206.二、前庭康復(fù)的機(jī)制其機(jī)制包括修復(fù)、替代/適應(yīng)及習(xí)服，通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)與前庭系統(tǒng)的可塑性和功能代償來(lái)實(shí)現(xiàn)，通過(guò)皮層、腦干及小腦通路的代償而再實(shí)現(xiàn)眼動(dòng)及姿勢(shì)的穩(wěn)定性。VRT機(jī)制既往研究發(fā)現(xiàn)，急性單側(cè)外周前庭病變（unilateralperipheralvestibulardysfunction,UPVD）受損后的代償/康復(fù)主要通過(guò)3

種方式實(shí)現(xiàn)：修復(fù)（生化、細(xì)胞水平）、適應(yīng)（包括感覺(jué)替代、行為替代的大腦皮質(zhì)水平為主）及習(xí)服。（1）修復(fù)指前庭外周感受器毛細(xì)胞或者前庭神經(jīng)纖維/突觸的再生，是在神經(jīng)生物學(xué)層面對(duì)前庭受損的修復(fù)。（2）適應(yīng)則是一種強(qiáng)大的恢復(fù)機(jī)制，其能夠通過(guò)改變神經(jīng)元對(duì)頭部運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)，以減少視網(wǎng)膜滑脫而改善VOR，事實(shí)上VOR增益的改善并不是改善動(dòng)態(tài)功能恢復(fù)所必需的，常亦需要替代機(jī)制的參與，通常，替代包括感覺(jué)替代和行為替代兩個(gè)不同的機(jī)制來(lái)源，而行為替代是指中樞某些部位進(jìn)行功能重組，通過(guò)學(xué)習(xí)或訓(xùn)練等方式形成新的軀體控制模式/策略。包括隱性掃視、眨眼及回避策略等。（3）習(xí)服的目標(biāo)是“不響應(yīng)”，是通過(guò)同一刺激的單調(diào)重復(fù)而逐漸減少對(duì)刺激的反應(yīng)，直至反應(yīng)完全消失。它被動(dòng)地獲得，代表了反應(yīng)的量變。事實(shí)上，習(xí)服訓(xùn)練在中樞前庭病變?nèi)鏥M、PPPD及視覺(jué)性頭暈等的前庭康復(fù)中更為重要。前庭康復(fù)治療應(yīng)盡早積極進(jìn)行，因?yàn)樵谇巴ナ軗p后神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)發(fā)生可塑性重組的這段時(shí)間窗為前庭代償/康復(fù)治療的關(guān)鍵時(shí)期。前庭康復(fù)訓(xùn)練包括靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練，尤其凝視穩(wěn)定性和步態(tài)穩(wěn)定性的訓(xùn)練，包括：（1）適應(yīng)訓(xùn)練。（2）替代訓(xùn)練，如感覺(jué)替代、行為替代。（3）習(xí)服訓(xùn)練。（4）視動(dòng)訓(xùn)練，視動(dòng)視覺(jué)刺激的優(yōu)點(diǎn)是它不需要頭部移動(dòng)。三、前庭康復(fù)適應(yīng)證、禁忌證不論是外周性、中樞性或混合性病變，凡是非進(jìn)行性前庭病變而自發(fā)代償不良的患者均可把VRT作為首要治療方法。單側(cè)或雙側(cè)前庭功能低下單側(cè)或雙側(cè)前庭功能喪失老年人防摔倒良性陣發(fā)性位置性眩暈恢復(fù)期運(yùn)動(dòng)病前庭型或耳蝸型偏頭痛腦外傷后遺癥兒童前庭和姿勢(shì)控制障礙中樞性頭暈等適應(yīng)證主要包括比較明確的非適應(yīng)證短暫性腦缺血性發(fā)作（Transientischemicattack，TIA）低血壓性眩暈？藥物反應(yīng)（不包括耳毒性藥物）？前庭性偏頭痛（少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道有一定療效）？四、前庭康復(fù)評(píng)價(jià)前庭疾病可以自然恢復(fù)，但通常并非為最佳結(jié)果，因?yàn)檫@種自發(fā)的動(dòng)態(tài)代償具有其局限性，使用更具有針對(duì)性的前庭測(cè)試進(jìn)行前庭系統(tǒng)的代償過(guò)程評(píng)價(jià)是很重要的。獲得最佳前庭康復(fù)常需考慮到每個(gè)特定患者的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知模式因素。在前庭康復(fù)方案制定前，必須對(duì)患者進(jìn)行全面地評(píng)估，才能制定出最適合患者的個(gè)性化前庭康復(fù)方案，從而提高療效。前庭康復(fù)前仔細(xì)的評(píng)估應(yīng)包括以下問(wèn)題：（1）前庭功能障礙是否有治愈性或緊迫性，需要迅速干預(yù)？（2）前庭功能受損程度？（3）前庭功能是唯一受損的嗎？是否合并與其他軀體感覺(jué)傳入通路障礙？視覺(jué)依賴發(fā)展到什么程度，VOR受損程度？在治療過(guò)程中，還需要密切隨訪，根據(jù)評(píng)估結(jié)果適時(shí)調(diào)整康復(fù)方案。特殊的評(píng)價(jià)技術(shù)包括：①站立平衡評(píng)價(jià)：Romberg、強(qiáng)化Romberg；平衡感覺(jué)整合臨床測(cè)試(CTSIB)，單腿站立，動(dòng)態(tài)姿勢(shì)描記感覺(jué)組合測(cè)試；②步行平衡評(píng)價(jià)：動(dòng)態(tài)步態(tài)指數(shù)、Tandem步態(tài)、步行時(shí)頭轉(zhuǎn)動(dòng)、躲避障礙、起立－行進(jìn)計(jì)時(shí)測(cè)試；③前庭功能測(cè)試：SVV、DVA、VNG、轉(zhuǎn)椅、vHIT測(cè)試；BPPV有關(guān)測(cè)試；④量表評(píng)價(jià)：眩暈量表、眩暈癥狀量表和UCLA頭暈調(diào)查表、DHI、VDADL等；⑤骨骼肌評(píng)價(jià)：骨骼肌是姿勢(shì)控制的先決條件。一個(gè)全球?qū)＜医M基于InternationalClassificationofFunctioning,DisabilityandHealth(ICF)

模塊，針對(duì)眩暈、頭暈和不平衡患者應(yīng)該測(cè)量的功能的一套核心組套，為前庭康復(fù)治療前后的評(píng)價(jià)提供了依據(jù)，其主要包括以下四大類：（1）身體功能變化：包括情緒，知覺(jué)，視覺(jué)，聽(tīng)覺(jué)，前庭覺(jué)，深感覺(jué)，眼臨近結(jié)構(gòu)功能，聽(tīng)力、前庭相關(guān)感覺(jué)，步態(tài)；（2）身體結(jié)構(gòu)變化：包括外周前庭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)評(píng)價(jià)；（3）活動(dòng)參與情況：為最受衛(wèi)生專業(yè)人士重視的一項(xiàng)，包括日常常規(guī)，改變基本身體位置，維持體位，行走，移動(dòng)，不同方位移動(dòng)，其他指定位置的行走和移動(dòng)，駕車，做家務(wù)，工作就業(yè)，（4）環(huán)境因素影響：環(huán)境本身不能通過(guò)治療改變，但環(huán)境因素要么是促進(jìn)因素(例如，產(chǎn)品和技術(shù)，如助行器)，要么是觸發(fā)因素（表1）。頭暈/眩暈的臨床表現(xiàn)多樣，涉及多個(gè)系統(tǒng)；頭暈/眩暈量表可以將經(jīng)驗(yàn)的主觀描述更改為定量描述，對(duì)不同患者的臨床情況進(jìn)行客觀定量評(píng)估，有利于不同患者、眩暈醫(yī)療中心或不同研究間的客觀比較，指導(dǎo)臨床決策。目前常用的頭暈/眩暈相關(guān)量表包括眩暈癥狀的評(píng)估、眩暈患者生活質(zhì)量或殘障的評(píng)估、眩暈綜合評(píng)估量表、眩暈合并精神心理疾病評(píng)估及其他量表。頭暈/眩暈相關(guān)量表眩暈癥狀的評(píng)估：眩暈癥狀量表（VSS）歐洲眩暈評(píng)估量表（EEV）眩暈患者生活質(zhì)量或殘障的評(píng)估：眩暈殘障程度評(píng)定量表（DHI）前庭疾病日常生活量表（VADL）眩暈殘障問(wèn)卷（VHQ）眩暈綜合評(píng)估量表：加州大學(xué)洛杉磯分校頭暈問(wèn)卷（UCLADQ）眩暈合并精神心理疾病的評(píng)估：醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）其他量表：美國(guó)頭暈診斷量表（ADDS）眩暈因素量表（DFI）眩暈殘障程度評(píng)定量表(dizzinesshandicapinventory，DHI)注：此問(wèn)卷評(píng)估您出現(xiàn)頭暈或平衡障礙時(shí)的嚴(yán)重程度。請(qǐng)?jiān)诿總€(gè)問(wèn)題后選擇是/否，或者有時(shí)，并將自己所選答案的序號(hào)A/B/C填寫在題后的單元格內(nèi)。根據(jù)您自己在眩暈或平衡障礙發(fā)生時(shí)的情況進(jìn)行回答。五、前庭康復(fù)的常用方法前庭康復(fù)訓(xùn)練是一種以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的，通常包括4種不同的訓(xùn)練方式：①促進(jìn)凝視穩(wěn)定性的訓(xùn)練；②習(xí)服訓(xùn)練；③平衡及步態(tài)練習(xí)；④活動(dòng)耐力。前庭康復(fù)治療基本技術(shù)主要由兩大部分組成，前庭眼動(dòng)反射（VOR）康復(fù)和前庭脊髓反射（VSR）康復(fù)。VOR康復(fù)：主要涉及外周性、中樞性、替代性、視覺(jué)性四個(gè)方面的康復(fù)。根據(jù)前庭基線評(píng)估的結(jié)果選擇。VSR康復(fù)：主要涉及肌力強(qiáng)度、重心變換、平衡協(xié)調(diào)、步態(tài)功能四個(gè)方面的康復(fù)。根據(jù)前庭基線評(píng)估的結(jié)果選擇。中樞性前庭康復(fù)（眩暈診治：表14-5）

視靶頭動(dòng)方向眼動(dòng)方向VOR抑制移動(dòng)視靶頭隨視靶移動(dòng)方向移動(dòng)固視移動(dòng)視靶與頭同方向移動(dòng)反掃視2個(gè)靜止視靶頭在兩視靶間靜止不動(dòng)注視與示意視靶相反的視靶記憶VOR中心靜止視靶閉目轉(zhuǎn)頭（任一方向）不隨頭動(dòng)，固視記憶中視靶位置記憶掃視非中心多視靶閉目但頭靜止不動(dòng)向記憶中的視靶掃視外周性前庭康復(fù)（眩暈診治：表14-4）

視靶頭動(dòng)方向眼動(dòng)方向搖頭固視中心靜止視靶頭向上下左右任何方向固視視靶，與頭動(dòng)方向相反交替固視2個(gè)靜止視靶頭在兩視靶間轉(zhuǎn)動(dòng)交替固視，與頭動(dòng)方向一致分離固視2個(gè)靜止視靶等眼固視抵達(dá)位置后再動(dòng)從一個(gè)視靶移向另一個(gè)視靶反向固視1個(gè)移動(dòng)視靶頭向視靶相反方向移動(dòng)眼隨移動(dòng)視靶轉(zhuǎn)動(dòng)替代性康復(fù)（眩暈診治：表14-6）

視靶頭眼反射性掃視兩靜止視靶頭保持不動(dòng)快速交替固視兩視靶頸眼反射兩靜止視靶轉(zhuǎn)頸，頭對(duì)準(zhǔn)視靶眼隨后跟進(jìn)固視同一視靶記憶VOR中心靜止視靶閉目轉(zhuǎn)頭（任一方向）不隨頭動(dòng)，固視記憶中視靶位置記憶掃視非中心多視靶閉目但頭靜止不動(dòng)向記憶中的視靶掃視視覺(jué)性強(qiáng)化康復(fù)（眩暈診治：表14-7）視覺(jué)背景固視視靶頭眼持續(xù)性運(yùn)動(dòng)性視覺(jué)背景中心固視視靶頭眼協(xié)同固視持續(xù)性運(yùn)動(dòng)性視覺(jué)背景多個(gè)視靶頭眼協(xié)同固視肌力強(qiáng)度康復(fù)（眩暈診治：表16-6）名稱做法目的五次起坐（FTSST）連續(xù)5次坐下站起來(lái)股四頭肌力度單腿站立（SLS）交替單腿抬起或站立下肢肌持重力度提跟抬趾（HTR）腳趾腳跟交替抬起或站立踝部肌持重力度重心變換康復(fù)（眩暈診治：表16-7）名稱做法目的重心變換（CGS）雙腿快速交替抬起或站立兩腿間持重了交換功能性前伸（FR）手臂盡可能前伸至最長(zhǎng)距離加大維持重心的難度行走轉(zhuǎn)髖（GPT）正常行走聽(tīng)到指令突然轉(zhuǎn)髖行走重心突然變化的應(yīng)變能力平衡協(xié)調(diào)康復(fù)（眩暈診治：表16-8）名稱做法目的馬步云手（LH）馬步站立頭眼隨手移動(dòng)增強(qiáng)平衡協(xié)調(diào)能力弓步傳球（LB）弓步站立雙手一上一下傳球頭眼腿協(xié)調(diào)能力足跟足尖行（HTW）雙足跟足尖行走增加平衡協(xié)調(diào)難度強(qiáng)化訓(xùn)練步態(tài)功能康復(fù)（眩暈診治：表16-9）名稱做法目的計(jì)時(shí)站起走（TUG）從坐位站起來(lái)計(jì)時(shí)走下肢運(yùn)動(dòng)和步態(tài)協(xié)調(diào)能力腳跟尖一線走（TW）腳跟腳尖成一條線行走協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)中平衡能力動(dòng)態(tài)步態(tài)4項(xiàng)（DGI4）常速變速或轉(zhuǎn)頭條件下行走動(dòng)態(tài)步態(tài)中協(xié)調(diào)身體各部能力前庭康復(fù)訓(xùn)練表制訂個(gè)性化治療訓(xùn)練計(jì)劃適應(yīng)性練習(xí)習(xí)服練習(xí)平衡和步態(tài)練習(xí)綜合條件練習(xí)認(rèn)知行為療法與生物反饋技術(shù)0405010203可以使用儀器進(jìn)行康復(fù)，如動(dòng)態(tài)平衡儀、平衡訓(xùn)練儀、視動(dòng)屋等，這些儀器可以提供不同的支持條件，使患者能夠進(jìn)行針對(duì)性較強(qiáng)的定量的練習(xí)。近年來(lái)感覺(jué)增強(qiáng)性技術(shù)，例如：前庭電刺激、電觸覺(jué)刺激、聲和振動(dòng)傳感器生物反饋刺激也開始應(yīng)用于前庭康復(fù)，前景還在不斷探索中。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（VirtualReality）虛擬現(xiàn)實(shí)(VirtualReality)是一種人與計(jì)算機(jī)之間的接口，它包括通過(guò)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)、嗅覺(jué)和味覺(jué)等各種感官渠道進(jìn)行實(shí)時(shí)模擬和交互。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)可與穿戴計(jì)算機(jī)相結(jié)合。早期型號(hào)的虛擬現(xiàn)實(shí)設(shè)備由于設(shè)備昂貴和場(chǎng)地較大很難普及，但最近相對(duì)便宜和簡(jiǎn)單的設(shè)備(如頭戴虛擬現(xiàn)實(shí)設(shè)備)進(jìn)行訓(xùn)練似乎有效，且實(shí)用性強(qiáng)。希望在不久的將來(lái)能夠?yàn)榕R床醫(yī)師的前庭康復(fù)治療提供更為科學(xué)的治療決策。六、前庭康復(fù)的傳統(tǒng)方案無(wú)虛不作眩無(wú)火不作眩無(wú)瘀不作眩無(wú)痰不作眩無(wú)風(fēng)不作眩中醫(yī)對(duì)眩暈病機(jī)的認(rèn)識(shí)中醫(yī)有耳石復(fù)位嗎?中醫(yī)有前庭康復(fù)嗎?據(jù)文獻(xiàn)，喻嘉言于順治三年（1646）為錢謙益（牧齋）診治疾病是中醫(yī)運(yùn)用復(fù)位技術(shù)治療眩暈的最早記載。詳見(jiàn)于虞山丁氏抄藏《錢牧齋先生遺事及年譜》之《醫(yī)林典故》?！澳廖桃蝗崭坝H朋家宴，肩輿歸，過(guò)迎恩橋，輿夫蹉跌，致主人亦受倒仆之驚。忽得奇疾，立則目欲上視，頭欲反于地，臥則否。......少頃，令息，則病已豁然矣?！眰鹘y(tǒng)功法與前庭康復(fù)太極拳近些年來(lái)，太極拳鍛煉良好的前庭康復(fù)效果受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注與重視。太極拳作為傳統(tǒng)體育項(xiàng)目，具有柔和緩慢、動(dòng)靜結(jié)合、剛?cè)嵯酀?jì)等特點(diǎn)，太極拳鍛煉不僅具有養(yǎng)生健身功能，還可改善人體平衡功能，降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，已成為一種有效的平衡功能康復(fù)治療手段。在太極拳鍛煉過(guò)程中，PVH患者通過(guò)一系列鍛煉動(dòng)作可增強(qiáng)其前庭眼反射和前庭脊髓反射功能，而獲得前庭康復(fù)效果。太極拳前庭康復(fù)訓(xùn)練,樁功(無(wú)極樁、太極樁)，金雞獨(dú)立轉(zhuǎn)頭、反向云手、四方移動(dòng)對(duì)前庭性眩暈患者具有明顯的改善。從“起立—走”和單腳閉眼站立時(shí)間指標(biāo)分析結(jié)果來(lái)看，實(shí)驗(yàn)對(duì)象平衡能力有所提高，前庭功能得到代償和替代。WaltherLE,RogowskiM,SchaafH,etal.Fallsanddizzinessintheelderly[J].OtolaryngolPol,2010,64:354-357.趙媛,王燕,徐旭東,等.太極拳運(yùn)動(dòng)對(duì)老年人平衡功能和跌倒預(yù)防效果的Meta分析[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2013,13:339-345.解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心：評(píng)價(jià)太極拳鍛煉對(duì)外周性眩暈患者的前庭康復(fù)治療的效果。外周性眩暈患者接受太極拳鍛煉（周一至周五每日1次，每次1h，持續(xù)4周）。對(duì)患者鍛煉前、鍛煉4周進(jìn)行平衡功能檢測(cè)，評(píng)價(jià)太極拳鍛煉的前庭康復(fù)治療的效果。結(jié)果

與鍛煉前相比，患者在太極拳鍛煉4周后其起立-行走用時(shí)明顯縮短[（11.6±4.2）s比（8.6±3.4）s，P=0.007]；起立-行走評(píng)分明顯降低[（4.0±0.9）分比（1.3±0.5）分，P=0.000]；頭暈殘障量表得分也明顯降低[50（0，78）分比6（0，82）分，P=0.036]；而閉眼單腳站立時(shí)間明顯延長(zhǎng)[3.6（0，19.9）s比26.9（1.6，68.8）s，P=0.021]。結(jié)論

太極拳鍛煉是一種有效的前庭康復(fù)鍛煉方法，可明顯改善外周性眩暈患者的平衡功能。孔正單希征王恩彤等.太極拳鍛煉對(duì)眩暈患者前庭康復(fù)治療的效果[J].北京醫(yī)學(xué)，2019，41（9）：801-803.八段錦八段錦由八種肢體動(dòng)作組成，主要內(nèi)容包括了