創(chuàng)傷性血氣胸的急救與護理課件

創(chuàng)傷性血氣胸的急救與護理創(chuàng)傷性血氣胸的急救與護理1一、解剖胸腔：是心臟、肺等重要臟器所在位，胸部的損傷會導致呼吸和循環(huán)功能障礙，嚴重者危急生命。所以密切觀察患者的病情變化，及時給予救治和精心護理至關(guān)重要一、解剖胸腔：是心臟、肺等重要臟器所在位，胸部的損傷2胸部組成胸壁胸腔骨性胸廓肋間結(jié)構(gòu)被覆軟組織胸壁和膈圍成中部：縱隔占據(jù)。容納肺和胸膜。左、右部：胸部胸壁胸腔骨性胸廓肋間結(jié)構(gòu)被覆軟組織胸壁和膈圍成中部：縱隔3

胸膜腔臟胸膜壁胸膜

肋胸膜膈胸膜縱隔胸膜胸膜頂：高出鎖骨內(nèi)側(cè)1/3上方2-3cm.胸膜腔：左右各一，常呈負壓。胸膜腔臟胸膜4二、概念1、胸膜腔內(nèi)積氣稱之為氣胸2、胸腔膜積血稱為血胸3、血胸與氣胸同時存在稱為血氣胸4、氣胸的形成原因：多由于肺組織、氣管、支氣管、食管破裂、空氣逸進胸膜腔，或因胸壁傷口穿破壁胸膜，外界空氣進入胸膜腔所致。二、概念1、胸膜腔內(nèi)積氣稱之為氣胸5三、病因

外傷氣胸：因胸部外傷造成胸膜腔內(nèi)積氣。多由于嚴重的胸部外傷引起胸膜、肺或支氣管的損傷而發(fā)生。多因胸部擠壓傷、肋骨骨折、胸部銳器傷所致。外傷性氣胸的發(fā)生率在胸部外傷中僅次于肋骨骨折。肋骨骨折時常發(fā)生氣胸。三、病因外傷氣胸：因胸部外傷造成胸膜腔內(nèi)積氣。6四、分類閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸血胸四、分類閉合性氣胸7（一）閉合性氣胸臨床表現(xiàn)：1、小量氣胸：肺萎陷在30%以下者，對呼吸和循環(huán)功能影響較小，多無明顯癥狀。2、大量氣胸：（壓縮50%以上)，病人出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。3、胸部X線檢查有助于診斷。（一）閉合性氣胸臨床表現(xiàn)：8（一）閉合性氣胸治療：1、小量氣胸(壓縮<30%)，勿需特殊處理，胸內(nèi)積氣一般可在1-2W內(nèi)自行吸收。2、中量氣胸(壓縮30%-50%),胸穿抽氣，復查胸片。3、大量氣胸需行胸穿抽氣或胸腔閉式引流術(shù)，促使肺盡早膨脹，并使用抗生素預防感染。（一）閉合性氣胸治療：9（2）嚴密觀察病情變化，根據(jù)病情，每15～30分鐘測P、R、BP一次，并詳細記錄。目前已不像以往那樣強調(diào)皮質(zhì)激素的應用，對伴有低血容量休克者，仍要及時補充血容量，合理搭配晶體與膠體液比例，保持正常的膠體滲透壓和總滲透壓，以后則保持液體負平衡，每日量1600～1800毫升1、病人嚴重或極度呼吸困難，端坐呼吸，缺氧嚴重者，紫紺、2、中量氣胸(壓縮30%-50%),胸穿抽氣，復查胸1、非進行性血胸可根據(jù)出血量多少，采用胸腔穿刺或閉式胸腔輕型肺挫傷無需特殊治療創(chuàng)傷性血氣胸的急救與護理并可能有縱隔和皮下氣腫創(chuàng)傷性血氣胸的急救與護理未經(jīng)胸腔閉式引流的氣胸采用氣管插管行正壓機械通氣可使病情惡化。胸膜腔嚴重呼吸困難，氣管移位，傷側(cè)叩呈鼓音，呼吸音消失，多為張力性氣胸，立即在傷側(cè)鎖骨中線二肋間插針排氣會導致呼吸和循環(huán)功能障礙，嚴重者危急生1、病人嚴重或極度呼吸困難，端坐呼吸，缺氧嚴重者，紫紺、胸腔：是心臟、肺等重要臟器所在位，胸部的損傷（二）開發(fā)性氣胸病理生理：1、傷側(cè)胸膜腔負壓消失，肺萎陷，縱隔移位，健側(cè)肺擴張受限2、縱隔撲動能影響靜脈回流，引起循環(huán)障礙3、反常呼吸:含氧低氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復交換將造成嚴重缺氧。

（2）嚴密觀察病情變化，根據(jù)病情，每15～30分鐘測P、R、10（二）開發(fā)性氣胸

開發(fā)性氣胸原因:

由火器傷或銳器傷造成胸壁缺損創(chuàng)口,胸膜腔與外界大氣直接相交通，空氣可隨呼吸自由進行胸膜腔，形成開放性氣胸。（二）開發(fā)性氣胸開發(fā)性氣胸原因:11（二）開發(fā)性氣胸臨床表現(xiàn):1、明顯呼吸困難、鼻翼扇動、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張2、傷口可有氣體進出胸腔發(fā)出吮吸樣聲音3、氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診鼓音，呼吸音消失，嚴重者伴休克4、X線檢查，可見傷側(cè)胸腔大量積氣，肺萎陷，縱隔移向健側(cè)（二）開發(fā)性氣胸臨床表現(xiàn):12（二）、開發(fā)性氣胸治療：1、開放性氣胸急救處理要點：（1）用凡士林紗布加棉墊封蓋傷口，變開放性氣胸為閉合性氣胸（2）穿刺胸膜腔抽氣減壓，暫時解除呼吸困難（3）迅速將病人轉(zhuǎn)送至醫(yī)院2、病人送至醫(yī)院后進一步處理:（1）給氧，補充血容量，糾正休克（2）清創(chuàng)，縫合胸壁傷口，并作閉式胸腔引流（3）應用抗生素，鼓勵病人咳嗽排痰，預防感染（4）疑胸腔內(nèi)臟器損傷或活動性出血者，行剖胸探查（二）、開發(fā)性氣胸治療：13（三）張力性氣胸病理生理：1、多由胸膜下肺大皰破裂形成自發(fā)性氣胸所致2、當肺的裂傷較大或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣時，易產(chǎn)生張力性氣胸3、傷側(cè)肺嚴重萎陷，縱隔顯著向健側(cè)移位，健側(cè)肺受壓，腔靜脈回流障礙4、可形成皮下氣腫（三）張力性氣胸病理生理：14（三）張力性氣胸臨床表現(xiàn):1、病人嚴重或極度呼吸困難，端坐呼吸，缺氧嚴重者，紫紺、煩躁、意識障礙、大汗淋離2、傷側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失3、胸部X線檢查示胸膜腔大量積氣，肺完全萎縮、縱隔移位，并可能有縱隔和皮下氣腫4、胸穿時可見到高壓氣體將針筒向外推5、部分病人有脈細快，血壓降低等循環(huán)障礙表現(xiàn)（三）張力性氣胸臨床表現(xiàn):15（三）張力性氣胸急救處理：

立即排氣,降低胸腔內(nèi)壓力，緊急情況下可用一粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中線處刺入胸膜腔，并外接單向活瓣裝置：病人轉(zhuǎn)送過程中插入針的接頭處縛扎一橡膠手指套，將指套頂端剪一小孔，可起到活瓣作用?；蛴靡婚L的橡膠管或塑料管一端連接插入的針接頭，另一端放在無菌水封瓶水面下，以保持持續(xù)排氣。（三）張力性氣胸急救處理：16非張力性氣胸與張力性氣胸非張力性氣胸與張力性氣胸17（三）張力性氣胸進一步處理：

1、安置胸腔閉式引流：在鎖骨中線第二肋間放置胸腔閉式引流管，連接水封瓶，促使肺復張。2、使用抗生素預防感染。（三）張力性氣胸進一步處理：18（四）血胸1、血胸即胸膜腔積血2、胸腔積血來自：（1）肺組織裂傷出血（2）肋間血管或胸廓內(nèi)血管破損出血（3）心臟和大血管受損破裂（四）血胸1、血胸即胸膜腔積血19（四）血胸病理生理：1、丟失血容量影響循環(huán)功能；壓迫肺，影響呼吸功能2、形成凝固性血胸(CoagulatingHemothorax)3、引起感染性血胸(InfectiveHemothorax)，最終發(fā)展成膿胸4、持續(xù)大量出血將形成進行性血胸5、少數(shù)可發(fā)生遲發(fā)性血胸（四）血胸病理生理：20（四）血胸臨床表現(xiàn)：(與出血量、出血速度和個人體質(zhì)有關(guān))1、少量血胸(0.5L以下)可無明顯癥狀，胸部X線檢查僅示肋膈竇消失。2、中量血胸積血量500～1500毫升，病人可有內(nèi)出血的癥狀，如面色蒼白，呼吸困難，脈細而弱，血壓下降等。處理：胸腔閉式引流。3、大量血胸積血量在1500毫升以上，病人表現(xiàn)有較嚴重的呼吸與循環(huán)功能障礙和休克癥狀，躁動不安、面色蒼白、口渴、出冷汗、呼吸困難、脈搏細數(shù)和血壓下降等。4、處理：胸腔閉式引流，必要時開胸止血（四）血胸臨床表現(xiàn)：(與出血量、出血速度和個人體質(zhì)有關(guān))21（四）血胸進行性血胸存在的征象：

1、持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補充血容量血壓仍不穩(wěn)定2、閉式胸腔引流量每小時超過200ml，持續(xù)3小時3、Hb、RBC計數(shù)和Ht進行性降低4、引流胸腔積血的Hb和RBC計數(shù)與周圍血相接近，且迅速凝固（四）血胸進行性血胸存在的征象：22（四）血胸具備以下情況應考慮感染性血胸：1、有畏寒、發(fā)熱2、抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，無感染呈淡紅透明狀，出現(xiàn)混濁或絮狀物提示感染3、胸腔積血RBC/WBC達100:1可確定為感染性血胸4、積血細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌有助于診斷（四）血胸具備以下情況應考慮感染性血胸：23（四）血胸治療：1、非進行性血胸可根據(jù)出血量多少，采用胸腔穿刺或閉式胸腔引流術(shù)治療，并使用抗生素預防感染。2、進行性血胸應及時剖胸探查3、凝固性血胸應待傷員情況穩(wěn)定后盡早手術(shù)，清除血塊，并剝除胸膜表面血凝塊機化而形成的包膜4、感染性血胸應及時改善胸腔引流，排盡感染性積血或積膿，若效果不佳或肺復張不良，應盡早手術(shù)清除感染性積血，剝除膿性纖維膜（四）血胸治療：24閉合性血氣胸胸部X片示胸腔少量積血積氣處理：可暫時觀察，不需胸腔穿刺，但須觀察病情，3~5天后復查胸片。胸片示中量以上的積血積氣處理：須行胸腔穿刺，抽盡積血積氣，或直接行胸腔閉式引流術(shù)，一方面解除胸腔內(nèi)氣、血對肺組織的壓迫，另外可觀察胸膜腔有無活動性出血，及肺組織持續(xù)漏氣。閉合性血氣胸胸部X片示胸腔少量積血積氣25開放性血氣胸體查發(fā)現(xiàn)胸壁有創(chuàng)口與胸膜腔相通處理：應用無菌敷料如凡士林紗布加棉墊封蓋傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，閉合胸壁。然后胸穿抽氣減壓，可暫時解除呼吸困難。進一步處理是給氧和輸液，糾正休克，清創(chuàng)、縫閉胸壁傷口，行胸腔閉式引流術(shù)。開放性血氣胸體查發(fā)現(xiàn)胸壁有創(chuàng)口與胸膜腔相通26多根多處肋骨骨折（連枷胸）當吸氣時，胸腔負壓增加，軟化部份胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時，胸腔壓力增高，損傷的胸壁浮動凸出，這與其他胸壁的運動相反，稱為“反常呼吸運動”。反常呼吸運動可使兩側(cè)胸腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸而向左右來回移動，稱為“縱隔擺動”，影響血液回流，造成循環(huán)功能紊亂，是導致和加重休克的重要因素之一。多根多處肋骨骨折（連枷胸）當吸氣時，胸腔負壓增加，軟化部份胸27血氣胸合并肋骨骨折處理應行胸帶固定胸廓，減少胸式呼吸，使肋骨斷端相對穩(wěn)定，可起到止痛和促進肋骨愈合的作用應行胸腔穿刺或或直接行胸腔閉式引流術(shù)疼痛厲害者可使用止痛藥物或肋間神經(jīng)阻滯封閉局部胸壁軟化、凹陷出現(xiàn)反常呼吸運動：

1.包扎固定法：適用于較小范圍的胸壁軟化。用厚的敷料或沙袋壓蓋于胸壁軟化區(qū)，再用膠布或多頭胸帶固定加壓包扎，控制反常呼吸。

2.牽引固定法：適用于大塊胸壁軟化，或包扎固定不能奏效。局麻下，消毒胸壁軟化區(qū)，用無菌巾鉗經(jīng)胸壁夾住中央處游離段肋骨，通過滑輪作重力牽引，使活動胸壁復位，牽引重力2~3Kg，時間1~2周。也可用胸壁外支架固定。血氣胸合并肋骨骨折處理應行胸帶固定胸廓，減少胸式呼吸，使肋骨28肋骨內(nèi)固定術(shù)：對錯位較大，病情嚴重的病人，應轉(zhuǎn)至有條件的醫(yī)院行肋骨內(nèi)固定。可采用鋼絲、肋骨接骨板、可吸收髓內(nèi)釘固定肋骨?？裳杆贉p輕病人疼痛，改善病人呼吸。

肋骨內(nèi)固定術(shù)：對錯位較大，病情嚴重的病人，應轉(zhuǎn)至有條件的醫(yī)院29血氣胸合并肺挫傷的處理輕型肺挫傷無需特殊治療重型肺挫傷常引起急性呼吸衰竭,治療在于維護呼吸和循環(huán)功能以及適當處理合并傷。當出現(xiàn)急性呼吸衰竭的先兆時即應及時給予機械通氣治療目前已不像以往那樣強調(diào)皮質(zhì)激素的應用，對伴有低血容量休克者，仍要及時補充血容量，合理搭配晶體與膠體液比例，保持正常的膠體滲透壓和總滲透壓，以后則保持液體負平衡，每日量1600～1800毫升血氣胸合并肺挫傷的處理輕型肺挫傷無需特殊治療30血氣胸合并創(chuàng)傷性濕肺病理生理：臨床上血氣胸合并創(chuàng)傷性濕肺常引起低氧血癥，由于肺組織的挫傷水腫，肺的交換功能和通氣功能均有障礙。治療上除傷側(cè)的胸腔閉式引流外，應積極抗炎，預防肺組織感染，早期應用止血藥和糖皮質(zhì)激素，減輕出血和肺組織水腫，應用白蛋白提高膠體滲透壓，減輕肺間質(zhì)水腫。如低氧血癥嚴重，應氣管插管行正壓機械通氣。未經(jīng)胸腔閉式引流的氣胸采用氣管插管行正壓機械通氣可使病情惡化。血氣胸合并創(chuàng)傷性濕肺病理生理：臨床上血氣胸合并創(chuàng)傷性濕肺常引31胸部外傷的現(xiàn)場急救原則1.病情嚴重威協(xié)生命，現(xiàn)場呼吸道插管，胸腔閉式引流2.胸部開放傷，無菌敷料急救包封閉傷口，包扎固定3.嚴重呼吸困難，氣管移位，傷側(cè)叩呈鼓音，呼吸音消失，多為張力性氣胸，立即在傷側(cè)鎖骨中線二肋間插針排氣4.局部胸壁軟化、凹陷、反常呼吸、立即用敷料、沙袋、或衣物置于軟化區(qū)、加壓包扎、控制反常呼吸5.胸骨骨折傷員，應過伸仰臥搬運，防繼發(fā)性損傷6.前胸壁心前區(qū)的穿透傷，傷口鮮血外溢，不應包扎傷口7.傷情未明之前，均應禁食8.肋骨骨折疼痛劇烈，可斷端封閉，或肋間神經(jīng)阻滯胸部外傷的現(xiàn)場急救原則1.病情嚴重威協(xié)生命，現(xiàn)場呼吸道插管，32胸部創(chuàng)傷的急診室急救1.創(chuàng)傷急救的準備工作：護理人員應立即準備好搶救器械，包括胸部固定帶、胸腔穿刺包、胸腔引流瓶、吸氧管、吸痰器、氣管切開包、靜脈切開包、輸血器、輸液器及各種搶救藥品等。搬動創(chuàng)傷性血氣胸的患者時，應雙手平托患者的軀干部，保護患者的受傷部位。抬搬放等動作要輕柔，勿牽拉、扭曲，避免再損傷。立即去掉污染衣褲，暴露受傷部位，用胸帶包扎固定胸部，以減輕疼痛和控制反常呼吸，避免加重胸部損傷。胸部創(chuàng)傷的急診室急救1.創(chuàng)傷急救的準備工作：護理人員應立即準33（1）快速補充血容量，建立兩條靜脈通路，必要時加壓輸血輸液。若靜脈穿刺有困難，立即報告醫(yī)師，做大隱靜脈切開或鎖骨下靜脈穿刺。如果條件允許可做中心靜脈壓測定，作為輸液的客觀指標。（1）快速補充血容量，建立兩條靜脈通路，必要時加壓輸血輸液。34（2）嚴密觀察病情變化，根據(jù)病情，每15～30分鐘測P、R、BP一次，并詳細記錄。如患者輸液輸血后血壓仍不回升，反而下降，應考慮胸腔內(nèi)有活動性出血或合并其他臟器破裂的可能。應及時報告醫(yī)師迅速查明原因，對癥處理。（3）對嚴重休克患者應平臥位，收縮壓穩(wěn)定在90mmHg以上時，應予半臥位，以利胸腔引流，減少血液對肺臟的壓迫促使肺擴張（2）嚴密觀察病情變化，根據(jù)病情，每15～30分鐘測P、R、35（4）保持呼吸道通暢，改善通氣功能。首先清除口腔及呼吸道的分泌物，給予O2吸入，供O2應濕化，以50～70℃溫水為宜，否則導致分泌物干燥，不易咳出，加重呼吸道阻塞。為保持呼吸道通暢，常規(guī)給病人做超聲霧化吸入：用生理鹽水100ml+慶大霉素16萬u、地塞米松5mg、α-糜蛋白酶4000u，每日2次。（4）保持呼吸道通暢，改善通氣功能。首先清除口腔及呼吸道的分36（5）密切觀察尿量、尿色，給患者留置導尿管，每小時測量尿量，觀察尿色，如尿量每小時少于25lm，尿色變深呈醬油色，說明有效循環(huán)血量仍不足，需加速輸血輸液，并報告醫(yī)師處理。（5）密切觀察尿量、尿色，給患者留置導尿管，每小時測量尿量，373.迅速排出胸腔積血積氣：當患者胸腔內(nèi)大量積血、積氣，使氣管移位，肺臟被壓縮30%以上，引起呼吸、循環(huán)衰竭，應在搶救休克同時立即給胸腔閉式引流并加強引流管的護理。保持引流管通暢，每2小時擠管一次，以防血凝塊阻塞。觀察引流液的性質(zhì)、量及顏色，并正確記錄。如每小時引流量超過300ml，持續(xù)3小時以上或引流的血液很快凝固，應考慮有活動性出血的可能，應及時報告醫(yī)師，采取相應措施，每次引流量不得超過800ml，以免縱膈移位。3.迅速排出胸腔積血積氣：當患者胸腔內(nèi)大量積血、積氣，使氣管384.觀察胸腔內(nèi)氣體排出情況：如24小時以后的時間內(nèi)，平靜呼吸時，引流管內(nèi)仍有大量氣體逸出，則考慮有支氣管斷裂或肺組織破裂的可能，如咳嗽或深呼吸時有大量氣泡逸出，且水柱波動大，應考慮有肺泡破裂或胸腔內(nèi)有大量殘留氣體的可能，如咳嗽時無氣泡逸出，水柱波動不明顯，聽診傷側(cè)呼吸音清，表明傷側(cè)肺組織膨脹良好，可考慮拔管。4.觀察胸腔內(nèi)氣體排出情況：如24小時以后的時間內(nèi)，平靜呼吸39（2）清創(chuàng)，縫合胸壁傷口，并作閉式胸腔引流引流術(shù)治療，并使用抗生素預防感染。嚴重呼吸困難，氣管移位，傷側(cè)叩呈鼓音，呼吸音消失，多為張力性氣胸，立即在傷側(cè)鎖骨中線二肋間插針排氣進一步處理是給氧和輸液，糾正休克，清創(chuàng)、縫閉胸壁傷口，行胸腔閉式引流術(shù)。（5）密切觀察尿量、尿色，給患者留置導尿管，每小時測量尿量，觀察尿色，如尿量每小時少于25lm，尿色變深呈醬油色，說明有效循環(huán)血量仍不足，需加速輸血輸液，并報告醫(yī)師處理。3、傷側(cè)肺嚴重萎陷，縱隔顯著向健側(cè)移位，健4、氣胸的形成原因：多由于肺組織、氣管、支氣管、若效果不佳或肺復張不良，應盡早手術(shù)清除感染性積血，剝（3）應用抗生素，鼓勵病人咳嗽排痰，預防感染創(chuàng)傷急救的準備工作：護理人員應立即準備好搶救器械，包括胸部固定帶、胸腔穿刺包、胸腔引流瓶、吸氧管、吸痰器、氣管切開包、靜脈切開包、輸血器、輸液器及各種搶救藥品等。（3）心臟和大血管受損破裂失，嚴重者伴休克胸膜，外界空氣進入胸膜腔所致。3、胸部X線檢查示胸膜腔大量積氣，肺完全萎縮、縱隔移位，胸膜，外界空氣進入胸膜腔所致。5.鼓勵病人咳嗽、排痰、經(jīng)常變換體位，并輕輕拍扣患者背部，以利咳痰。亦可輕壓患者氣管，反射性地促使患者用力咳痰?？人詴r可用雙手按住患者的胸部兩側(cè)，使傷處固定，減少咳嗽時的疼痛。6.減輕創(chuàng)傷疼痛，有助于患者自主呼吸、咳嗽和咳痰，遵醫(yī)囑給予止痛藥（2）清創(chuàng)，縫合胸壁傷口，并作閉式胸腔引流5.鼓勵病人咳嗽、40嚴重胸部創(chuàng)傷的主要臨床表現(xiàn)休克:失血、肺損傷、心包填塞、心肌挫傷、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、合并腹內(nèi)臟器損傷呼吸困難:血氣胸、肺實質(zhì)損傷、呼吸道阻塞、胸壁浮動、氣管支氣管斷裂、心包填塞、創(chuàng)傷后呼吸窘迫綜合征咯血:肺或氣管支氣管損傷皮下氣腫:肺或支氣管裂傷縱隔氣腫:氣管支氣管破裂，食管破裂胸廓畸形:多發(fā)肋骨骨折，胸骨骨折傷口:位置、外觀、有無出入口、呼吸時吸氣聲、傷口流出物的性質(zhì)嚴重胸部創(chuàng)傷的主要臨床表現(xiàn)休克:失血、肺損傷、心包填塞、41創(chuàng)傷性血氣胸的急救與護理創(chuàng)傷性血氣胸的急救與護理42一、解剖胸腔：是心臟、肺等重要臟器所在位，胸部的損傷會導致呼吸和循環(huán)功能障礙，嚴重者危急生命。所以密切觀察患者的病情變化，及時給予救治和精心護理至關(guān)重要一、解剖胸腔：是心臟、肺等重要臟器所在位，胸部的損傷43胸部組成胸壁胸腔骨性胸廓肋間結(jié)構(gòu)被覆軟組織胸壁和膈圍成中部：縱隔占據(jù)。容納肺和胸膜。左、右部：胸部胸壁胸腔骨性胸廓肋間結(jié)構(gòu)被覆軟組織胸壁和膈圍成中部：縱隔44

胸膜腔臟胸膜壁胸膜

肋胸膜膈胸膜縱隔胸膜胸膜頂：高出鎖骨內(nèi)側(cè)1/3上方2-3cm.胸膜腔：左右各一，常呈負壓。胸膜腔臟胸膜45二、概念1、胸膜腔內(nèi)積氣稱之為氣胸2、胸腔膜積血稱為血胸3、血胸與氣胸同時存在稱為血氣胸4、氣胸的形成原因：多由于肺組織、氣管、支氣管、食管破裂、空氣逸進胸膜腔，或因胸壁傷口穿破壁胸膜，外界空氣進入胸膜腔所致。二、概念1、胸膜腔內(nèi)積氣稱之為氣胸46三、病因

外傷氣胸：因胸部外傷造成胸膜腔內(nèi)積氣。多由于嚴重的胸部外傷引起胸膜、肺或支氣管的損傷而發(fā)生。多因胸部擠壓傷、肋骨骨折、胸部銳器傷所致。外傷性氣胸的發(fā)生率在胸部外傷中僅次于肋骨骨折。肋骨骨折時常發(fā)生氣胸。三、病因外傷氣胸：因胸部外傷造成胸膜腔內(nèi)積氣。47四、分類閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸血胸四、分類閉合性氣胸48（一）閉合性氣胸臨床表現(xiàn)：1、小量氣胸：肺萎陷在30%以下者，對呼吸和循環(huán)功能影響較小，多無明顯癥狀。2、大量氣胸：（壓縮50%以上)，病人出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。3、胸部X線檢查有助于診斷。（一）閉合性氣胸臨床表現(xiàn)：49（一）閉合性氣胸治療：1、小量氣胸(壓縮<30%)，勿需特殊處理，胸內(nèi)積氣一般可在1-2W內(nèi)自行吸收。2、中量氣胸(壓縮30%-50%),胸穿抽氣，復查胸片。3、大量氣胸需行胸穿抽氣或胸腔閉式引流術(shù)，促使肺盡早膨脹，并使用抗生素預防感染。（一）閉合性氣胸治療：50（2）嚴密觀察病情變化，根據(jù)病情，每15～30分鐘測P、R、BP一次，并詳細記錄。目前已不像以往那樣強調(diào)皮質(zhì)激素的應用，對伴有低血容量休克者，仍要及時補充血容量，合理搭配晶體與膠體液比例，保持正常的膠體滲透壓和總滲透壓，以后則保持液體負平衡，每日量1600～1800毫升1、病人嚴重或極度呼吸困難，端坐呼吸，缺氧嚴重者，紫紺、2、中量氣胸(壓縮30%-50%),胸穿抽氣，復查胸1、非進行性血胸可根據(jù)出血量多少，采用胸腔穿刺或閉式胸腔輕型肺挫傷無需特殊治療創(chuàng)傷性血氣胸的急救與護理并可能有縱隔和皮下氣腫創(chuàng)傷性血氣胸的急救與護理未經(jīng)胸腔閉式引流的氣胸采用氣管插管行正壓機械通氣可使病情惡化。胸膜腔嚴重呼吸困難，氣管移位，傷側(cè)叩呈鼓音，呼吸音消失，多為張力性氣胸，立即在傷側(cè)鎖骨中線二肋間插針排氣會導致呼吸和循環(huán)功能障礙，嚴重者危急生1、病人嚴重或極度呼吸困難，端坐呼吸，缺氧嚴重者，紫紺、胸腔：是心臟、肺等重要臟器所在位，胸部的損傷（二）開發(fā)性氣胸病理生理：1、傷側(cè)胸膜腔負壓消失，肺萎陷，縱隔移位，健側(cè)肺擴張受限2、縱隔撲動能影響靜脈回流，引起循環(huán)障礙3、反常呼吸:含氧低氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復交換將造成嚴重缺氧。

（2）嚴密觀察病情變化，根據(jù)病情，每15～30分鐘測P、R、51（二）開發(fā)性氣胸

開發(fā)性氣胸原因:

由火器傷或銳器傷造成胸壁缺損創(chuàng)口,胸膜腔與外界大氣直接相交通，空氣可隨呼吸自由進行胸膜腔，形成開放性氣胸。（二）開發(fā)性氣胸開發(fā)性氣胸原因:52（二）開發(fā)性氣胸臨床表現(xiàn):1、明顯呼吸困難、鼻翼扇動、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張2、傷口可有氣體進出胸腔發(fā)出吮吸樣聲音3、氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診鼓音，呼吸音消失，嚴重者伴休克4、X線檢查，可見傷側(cè)胸腔大量積氣，肺萎陷，縱隔移向健側(cè)（二）開發(fā)性氣胸臨床表現(xiàn):53（二）、開發(fā)性氣胸治療：1、開放性氣胸急救處理要點：（1）用凡士林紗布加棉墊封蓋傷口，變開放性氣胸為閉合性氣胸（2）穿刺胸膜腔抽氣減壓，暫時解除呼吸困難（3）迅速將病人轉(zhuǎn)送至醫(yī)院2、病人送至醫(yī)院后進一步處理:（1）給氧，補充血容量，糾正休克（2）清創(chuàng)，縫合胸壁傷口，并作閉式胸腔引流（3）應用抗生素，鼓勵病人咳嗽排痰，預防感染（4）疑胸腔內(nèi)臟器損傷或活動性出血者，行剖胸探查（二）、開發(fā)性氣胸治療：54（三）張力性氣胸病理生理：1、多由胸膜下肺大皰破裂形成自發(fā)性氣胸所致2、當肺的裂傷較大或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣時，易產(chǎn)生張力性氣胸3、傷側(cè)肺嚴重萎陷，縱隔顯著向健側(cè)移位，健側(cè)肺受壓，腔靜脈回流障礙4、可形成皮下氣腫（三）張力性氣胸病理生理：55（三）張力性氣胸臨床表現(xiàn):1、病人嚴重或極度呼吸困難，端坐呼吸，缺氧嚴重者，紫紺、煩躁、意識障礙、大汗淋離2、傷側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失3、胸部X線檢查示胸膜腔大量積氣，肺完全萎縮、縱隔移位，并可能有縱隔和皮下氣腫4、胸穿時可見到高壓氣體將針筒向外推5、部分病人有脈細快，血壓降低等循環(huán)障礙表現(xiàn)（三）張力性氣胸臨床表現(xiàn):56（三）張力性氣胸急救處理：

立即排氣,降低胸腔內(nèi)壓力，緊急情況下可用一粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中線處刺入胸膜腔，并外接單向活瓣裝置：病人轉(zhuǎn)送過程中插入針的接頭處縛扎一橡膠手指套，將指套頂端剪一小孔，可起到活瓣作用?；蛴靡婚L的橡膠管或塑料管一端連接插入的針接頭，另一端放在無菌水封瓶水面下，以保持持續(xù)排氣。（三）張力性氣胸急救處理：57非張力性氣胸與張力性氣胸非張力性氣胸與張力性氣胸58（三）張力性氣胸進一步處理：

1、安置胸腔閉式引流：在鎖骨中線第二肋間放置胸腔閉式引流管，連接水封瓶，促使肺復張。2、使用抗生素預防感染。（三）張力性氣胸進一步處理：59（四）血胸1、血胸即胸膜腔積血2、胸腔積血來自：（1）肺組織裂傷出血（2）肋間血管或胸廓內(nèi)血管破損出血（3）心臟和大血管受損破裂（四）血胸1、血胸即胸膜腔積血60（四）血胸病理生理：1、丟失血容量影響循環(huán)功能；壓迫肺，影響呼吸功能2、形成凝固性血胸(CoagulatingHemothorax)3、引起感染性血胸(InfectiveHemothorax)，最終發(fā)展成膿胸4、持續(xù)大量出血將形成進行性血胸5、少數(shù)可發(fā)生遲發(fā)性血胸（四）血胸病理生理：61（四）血胸臨床表現(xiàn)：(與出血量、出血速度和個人體質(zhì)有關(guān))1、少量血胸(0.5L以下)可無明顯癥狀，胸部X線檢查僅示肋膈竇消失。2、中量血胸積血量500～1500毫升，病人可有內(nèi)出血的癥狀，如面色蒼白，呼吸困難，脈細而弱，血壓下降等。處理：胸腔閉式引流。3、大量血胸積血量在1500毫升以上，病人表現(xiàn)有較嚴重的呼吸與循環(huán)功能障礙和休克癥狀，躁動不安、面色蒼白、口渴、出冷汗、呼吸困難、脈搏細數(shù)和血壓下降等。4、處理：胸腔閉式引流，必要時開胸止血（四）血胸臨床表現(xiàn)：(與出血量、出血速度和個人體質(zhì)有關(guān))62（四）血胸進行性血胸存在的征象：

1、持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補充血容量血壓仍不穩(wěn)定2、閉式胸腔引流量每小時超過200ml，持續(xù)3小時3、Hb、RBC計數(shù)和Ht進行性降低4、引流胸腔積血的Hb和RBC計數(shù)與周圍血相接近，且迅速凝固（四）血胸進行性血胸存在的征象：63（四）血胸具備以下情況應考慮感染性血胸：1、有畏寒、發(fā)熱2、抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，無感染呈淡紅透明狀，出現(xiàn)混濁或絮狀物提示感染3、胸腔積血RBC/WBC達100:1可確定為感染性血胸4、積血細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌有助于診斷（四）血胸具備以下情況應考慮感染性血胸：64（四）血胸治療：1、非進行性血胸可根據(jù)出血量多少，采用胸腔穿刺或閉式胸腔引流術(shù)治療，并使用抗生素預防感染。2、進行性血胸應及時剖胸探查3、凝固性血胸應待傷員情況穩(wěn)定后盡早手術(shù)，清除血塊，并剝除胸膜表面血凝塊機化而形成的包膜4、感染性血胸應及時改善胸腔引流，排盡感染性積血或積膿，若效果不佳或肺復張不良，應盡早手術(shù)清除感染性積血，剝除膿性纖維膜（四）血胸治療：65閉合性血氣胸胸部X片示胸腔少量積血積氣處理：可暫時觀察，不需胸腔穿刺，但須觀察病情，3~5天后復查胸片。胸片示中量以上的積血積氣處理：須行胸腔穿刺，抽盡積血積氣，或直接行胸腔閉式引流術(shù)，一方面解除胸腔內(nèi)氣、血對肺組織的壓迫，另外可觀察胸膜腔有無活動性出血，及肺組織持續(xù)漏氣。閉合性血氣胸胸部X片示胸腔少量積血積氣66開放性血氣胸體查發(fā)現(xiàn)胸壁有創(chuàng)口與胸膜腔相通處理：應用無菌敷料如凡士林紗布加棉墊封蓋傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，閉合胸壁。然后胸穿抽氣減壓，可暫時解除呼吸困難。進一步處理是給氧和輸液，糾正休克，清創(chuàng)、縫閉胸壁傷口，行胸腔閉式引流術(shù)。開放性血氣胸體查發(fā)現(xiàn)胸壁有創(chuàng)口與胸膜腔相通67多根多處肋骨骨折（連枷胸）當吸氣時，胸腔負壓增加，軟化部份胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時，胸腔壓力增高，損傷的胸壁浮動凸出，這與其他胸壁的運動相反，稱為“反常呼吸運動”。反常呼吸運動可使兩側(cè)胸腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸而向左右來回移動，稱為“縱隔擺動”，影響血液回流，造成循環(huán)功能紊亂，是導致和加重休克的重要因素之一。多根多處肋骨骨折（連枷胸）當吸氣時，胸腔負壓增加，軟化部份胸68血氣胸合并肋骨骨折處理應行胸帶固定胸廓，減少胸式呼吸，使肋骨斷端相對穩(wěn)定，可起到止痛和促進肋骨愈合的作用應行胸腔穿刺或或直接行胸腔閉式引流術(shù)疼痛厲害者可使用止痛藥物或肋間神經(jīng)阻滯封閉局部胸壁軟化、凹陷出現(xiàn)反常呼吸運動：

1.包扎固定法：適用于較小范圍的胸壁軟化。用厚的敷料或沙袋壓蓋于胸壁軟化區(qū)，再用膠布或多頭胸帶固定加壓包扎，控制反常呼吸。

2.牽引固定法：適用于大塊胸壁軟化，或包扎固定不能奏效。局麻下，消毒胸壁軟化區(qū)，用無菌巾鉗經(jīng)胸壁夾住中央處游離段肋骨，通過滑輪作重力牽引，使活動胸壁復位，牽引重力2~3Kg，時間1~2周。也可用胸壁外支架固定。血氣胸合并肋骨骨折處理應行胸帶固定胸廓，減少胸式呼吸，使肋骨69肋骨內(nèi)固定術(shù)：對錯位較大，病情嚴重的病人，應轉(zhuǎn)至有條件的醫(yī)院行肋骨內(nèi)固定?？刹捎娩摻z、肋骨接骨板、可吸收髓內(nèi)釘固定肋骨?？裳杆贉p輕病人疼痛，改善病人呼吸。

肋骨內(nèi)固定術(shù)：對錯位較大，病情嚴重的病人，應轉(zhuǎn)至有條件的醫(yī)院70血氣胸合并肺挫傷的處理輕型肺挫傷無需特殊治療重型肺挫傷常引起急性呼吸衰竭,治療在于維護呼吸和循環(huán)功能以及適當處理合并傷。當出現(xiàn)急性呼吸衰竭的先兆時即應及時給予機械通氣治療目前已不像以往那樣強調(diào)皮質(zhì)激素的應用，對伴有低血容量休克者，仍要及時補充血容量，合理搭配晶體與膠體液比例，保持正常的膠體滲透壓和總滲透壓，以后則保持液體負平衡，每日量1600～1800毫升血氣胸合并肺挫傷的處理輕型肺挫傷無需特殊治療71血氣胸合并創(chuàng)傷性濕肺病理生理：臨床上血氣胸合并創(chuàng)傷性濕肺常引起低氧血癥，由于肺組織的挫傷水腫，肺的交換功能和通氣功能均有障礙。治療上除傷側(cè)的胸腔閉式引流外，應積極抗炎，預防肺組織感染，早期應用止血藥和糖皮質(zhì)激素，減輕出血和肺組織水腫，應用白蛋白提高膠體滲透壓，減輕肺間質(zhì)水腫。如低氧血癥嚴重，應氣管插管行正壓機械通氣。未經(jīng)胸腔閉式引流的氣胸采用氣管插管行正壓機械通氣可使病情惡化。血氣胸合并創(chuàng)傷性濕肺病理生理：臨床上血氣胸合并創(chuàng)傷性濕肺常引72胸部外傷的現(xiàn)場急救原則1.病情嚴重威協(xié)生命，現(xiàn)場呼吸道插管，胸腔閉式引流2.胸部開放傷，無菌敷料急救包封閉傷口，包扎固定3.嚴重呼吸困難，氣管移位，傷側(cè)叩呈鼓音，呼吸音消失，多為張力性氣胸，立即在傷側(cè)鎖骨中線二肋間插針排氣4.局部胸壁軟化、凹陷、反常呼吸、立即用敷料、沙袋、或衣物置于軟化區(qū)、加壓包扎、控制反常呼吸5.胸骨骨折傷員，應過伸仰臥搬運，防繼發(fā)性損傷6.前胸壁心前區(qū)的穿透傷，傷口鮮血外溢，不應包扎傷口7.傷情未明之前，均應禁食8.肋骨骨折疼痛劇烈，可斷端封閉，或肋間神經(jīng)阻滯胸部外傷的現(xiàn)場急救原則1.病情嚴重威協(xié)生命，現(xiàn)場呼吸道插管，73胸部創(chuàng)傷的急診室急救1.創(chuàng)傷急救的準備工作：護理人員應立即準備好搶救器械，包括胸部固定帶、胸腔穿刺包、胸腔引流瓶、吸氧管、吸痰器、氣管切開包、靜脈切開包、輸血器、輸液器及各種搶救藥品等。搬動創(chuàng)傷性血氣胸的患者時，應雙手平托患者的軀干部，保護患者的受傷部位。抬搬放等動作要輕柔，勿牽拉、扭曲，避免再損傷。立即去掉污染衣褲，暴露受傷部位，用胸帶包扎固定胸部，以減輕疼痛和控制反常呼吸，避免加重胸部損傷。胸部創(chuàng)傷的急診室急救1.創(chuàng)傷急救的準備工作：護理人員應立即準74（1）快速補充血容量，建立兩條靜脈通路，必要時加壓輸血輸液。若靜脈穿刺有困難，立即報告醫(yī)師，做大隱靜脈切開或鎖骨下靜脈穿刺。如果條件允許可做中心靜脈壓測定，作為輸液的客觀指標。（1）快速補充血容量，建立兩條靜脈通路，必要時加壓輸血輸液。75（2）嚴密觀察病情變化，根據(jù)病情，每15～30分鐘測P、R、BP一次，并詳細記錄。如患者輸液輸血后血壓仍不回升，反而下降，應考慮胸腔內(nèi)有活動性出血或合并其他臟器破裂的可能。應及時報告醫(yī)師迅速查明原因，對癥處理。（3）對嚴重休克患者應平臥位，收縮壓穩(wěn)定在90mmHg以上時，應予半臥位，以利胸腔引流，減少血液對肺臟的壓迫促使肺擴張（2）嚴密觀察病情變化，根據(jù)病情，每15～30分鐘測P、R、76（4）保持呼吸道通暢，改善通氣功能。首先清除口腔及呼吸道的分泌物，給予O2吸入，供O2應濕化，以50～70℃溫水為宜，