急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)：第7章-出血課件

第七章出血第七章出血某些病變或損傷局部血管破裂血液系統(tǒng)原發(fā)或繼發(fā)病變

止血、凝血或纖溶功能障礙出血

皮膚出血粘膜出血器官出血嚴(yán)重可致失血性休克某些病變或損傷出血皮膚出血粘膜出血器官出血急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)：第7章-出血課件急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)：第7章-出血課件急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)：第7章-出血課件急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)：第7章-出血課件深靜脈穿刺后血腫（術(shù)后)深靜脈穿刺后血腫（術(shù)后)齊美玲感染性休克DIC血腫齊美玲感染性休克DIC血腫急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)：第7章-出血課件急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)：第7章-出血課件第一節(jié)咯血第一節(jié)咯血主要教學(xué)內(nèi)容一、概述二、支氣管擴(kuò)張三、肺結(jié)核四、肺癌主要教學(xué)內(nèi)容一、概述二、支氣管擴(kuò)張概念

咯血是指喉腔、氣管、支氣管和肺組織出血，由咳嗽動(dòng)作經(jīng)口腔排出大咯血指一次咯血量≥200ml或24小時(shí)內(nèi)咯血量≥500ml概念咯血是指喉腔、氣管、支氣管和肺大咯血指一次咯血量≥2Hemoptysis喉部以下的呼吸道出血，經(jīng)口腔咯出可以是痰中帶血絲，也可以是較大量咯血大量咯血：GreekHaima=bloodPtysis=spitting喉Hemoptysis喉部以下的呼吸道出血，經(jīng)口腔咯出Gree在咯血病人中，其死亡率與單位時(shí)間內(nèi)的咯血量有關(guān)：<4h:死亡率為71％4－16h:死亡率為45％16－48h:死亡率為5％咯血量>600ml在咯血病人中，其死亡率與單位時(shí)間內(nèi)的咯血量有關(guān)：<4h:概述

臨床特點(diǎn)輔助檢查鑒別診斷急診處理概述臨床特點(diǎn)輔助檢查鑒別診斷急診處理咯血病因與分類

出血部位疾病咽部和喉部氣管和大支氣管較小支氣管結(jié)構(gòu)肺實(shí)質(zhì)心血管出凝血障礙全身性疾病淋巴瘤，癌癥，結(jié)核性潰瘍良性或惡性原發(fā)性腫瘤，毛細(xì)血管擴(kuò)張，主動(dòng)脈侵蝕，支氣管囊腫，干酪鈣化淋巴結(jié)侵蝕，食管和其他縱隔結(jié)構(gòu)腫瘤侵蝕，重癥急性支氣管炎，外傷癌癥，腺瘤，急性支氣管炎，支氣管擴(kuò)張癥，支氣管肺分離，慢性支氣管炎，外傷原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤，肺梗死，膿腫，活動(dòng)性肉芽腫病，陳舊空洞內(nèi)真菌球（曲霉菌），急性肺炎，特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥，腎炎肺出血（Goodpasture綜合征），外傷左心衰竭，二尖瓣狹窄，肺栓塞，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)靜脈畸形，心房黏液瘤，纖維性縱隔炎伴肺靜脈阻塞，主動(dòng)脈瘤瘺入肺實(shí)質(zhì)血小板減少，肝素治療，彌散性血管內(nèi)凝血，維生素K依賴因子缺乏：凝血酶原（Ⅱ因子）、Stuart因子（Ⅹ因子）、Ⅶ因子、Christmas因子（Ⅸ因子），纖維蛋白溶解治療：尿激酶、鏈激酶，各種先天性凝血缺陷等急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋體?。ǚ纬鲅停┑纫约敖Y(jié)締組織病、白血病等咯血病因與分類出血部位疾病咽部和喉部淋常見咯血原因的臨床特點(diǎn)

病因病史體檢氣管、肺部感染有發(fā)熱，咳嗽，咳痰，流行病學(xué)及接觸史肺部啰音或?qū)嵶兊刃难懿∮行呐K瓣膜病或高血壓病史、肺動(dòng)脈高壓、肺水腫心臟雜音、頸靜脈怒張、肺部啰音、心衰表現(xiàn)肺栓塞起病急、胸痛、創(chuàng)傷或手術(shù)、深靜脈炎史心動(dòng)過速、發(fā)紺、胸腔積液、靜脈炎肺癌注意年齡、吸煙史、呼吸道癥狀肺部及轉(zhuǎn)移征象出血性疾病貧血、血液病、血小板異常史面色蒼白、出血傾向常見咯血原因的臨床特點(diǎn)病因病鑒別診斷咯血支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核肺癌先天性肺囊腫鑒別診斷咯血支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核肺癌先天性無論是大咯血還是非大咯血病人可能感到非常恐懼醫(yī)生可能感到擔(dān)心：－是否是嚴(yán)重肺部疾病或全身性疾?。繜o論是大咯血還是非大咯血病人可能感到非?？謶挚┭膩碓幢乔缓砬幌佬夭勘乔缓蟛砍鲅?，尤其是出血量較多，易與咯血混淆。此時(shí)由于血液經(jīng)后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流，使患者在咽部有異物感，用鼻咽鏡檢查即可確診。鑒別時(shí)須先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶；咯血的來源鼻腔鼻腔后部出血，尤其是出血量較多，易與咯血混淆?？┭膩碓丛诖_認(rèn)咯血之前需排除上呼吸道出血嘔血嘔血是指上消化道出血經(jīng)口腔嘔出，出血部位多見于食管、胃及十二指腸。咯血的來源在確認(rèn)咯血之前需排除上呼吸道出血嘔血是指上消咯血與嘔血的鑒別

咯血嘔血原發(fā)病原有各種呼吸道疾?。ǚ谓Y(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥等）原有各種消化道疾?。ㄎ笣?、食管靜脈曲張等）前驅(qū)癥狀胸悶、喉癢、咳嗽等上腹部不適，惡心、嘔吐等血液性狀色鮮紅，泡沫狀，伴痰液，呈堿性色暗紅，凝塊狀，伴食物殘?jiān)?，呈酸性演變大咯血后常持續(xù)血痰數(shù)日，咽入較多咯血時(shí)，可有少量黑便嘔血停止后數(shù)日仍有黑便咯血與嘔血的鑒別咯血嘔血原發(fā)病原有各種呼吸道疾血管起源肺部的血液來源于兩條獨(dú)立的血液循環(huán)系統(tǒng)肺動(dòng)脈及其分支低壓力系統(tǒng)供給約95％的肺組織血供支氣管血管系統(tǒng)來源于主動(dòng)脈，高壓力系統(tǒng)供給約5％的肺組織血供主要供給氣道和支持組織血管起源肺部的血液來源于兩條獨(dú)立的血液循環(huán)系統(tǒng)肺動(dòng)脈及其分支支氣管動(dòng)脈對于咯血而言，通常比肺循環(huán)更為重要一側(cè)肺組織由1－2支支氣管動(dòng)脈供血通常起源于主動(dòng)脈（較少起源于肋間動(dòng)脈）為氣道、淋巴系統(tǒng)、臟層胸膜、部分縱隔器官提供富含養(yǎng)料的血供在某些情況下，支氣管循環(huán)畸形扭曲，可能成為大咯血的原因支氣管動(dòng)脈對于咯血而言，通常比肺循環(huán)更為重要臨床的咯血90％以上來自支氣管循環(huán)。肺循環(huán)一般很少引起咯血，除非在結(jié)核空洞、壞死性的肺栓塞等臨床的咯血90％以上來自支氣管循環(huán)?？┭∫蚺c分類

出血部位疾病咽部和喉部氣管和大支氣管較小支氣管結(jié)構(gòu)肺實(shí)質(zhì)心血管出凝血障礙全身性疾病淋巴瘤，癌癥，結(jié)核性潰瘍良性或惡性原發(fā)性腫瘤，毛細(xì)血管擴(kuò)張，主動(dòng)脈侵蝕，支氣管囊腫，干酪鈣化淋巴結(jié)侵蝕，食管和其他縱隔結(jié)構(gòu)腫瘤侵蝕，重癥急性支氣管炎，外傷癌癥，腺瘤，急性支氣管炎，支氣管擴(kuò)張癥，支氣管肺分離，慢性支氣管炎，外傷原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤，肺梗死，膿腫，活動(dòng)性肉芽腫病，陳舊空洞內(nèi)真菌球（曲霉菌），急性肺炎，特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥，腎炎肺出血（Goodpasture綜合征），外傷左心衰竭，二尖瓣狹窄，肺栓塞，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)靜脈畸形，心房黏液瘤，纖維性縱隔炎伴肺靜脈阻塞，主動(dòng)脈瘤瘺入肺實(shí)質(zhì)血小板減少，肝素治療，彌散性血管內(nèi)凝血，維生素K依賴因子缺乏：凝血酶原（Ⅱ因子）、Stuart因子（Ⅹ因子）、Ⅶ因子、Christmas因子（Ⅸ因子），纖維蛋白溶解治療：尿激酶、鏈激酶，各種先天性凝血缺陷等急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋體?。ǚ纬鲅停┑纫约敖Y(jié)締組織病、白血病等咯血病因與分類出血部位疾病咽部和喉部淋在大咯血病人中：

1.支擴(kuò)：30％2.肺癌：20％3.肺結(jié)核：15－20％在大咯血病人中：聯(lián)想青少年咯血－？40歲以上的持續(xù)痰中帶血－？幼年患過麻疹、肺炎、百日咳，而后有反復(fù)咳嗽、咯痰、咯血－？有生吃螃蟹或喇咕史者－？與月經(jīng)周期有關(guān)的咯血－？聯(lián)想青少年咯血－？咯血的伴隨癥狀發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱等。胸痛：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺結(jié)核嗆咳：肺癌、支原體肺炎膿痰：支擴(kuò)、肺膿腫、肺結(jié)核空洞等皮膚粘膜出血咯血的伴隨癥狀發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱等。痰中帶血－肺癌、肺結(jié)核、慢支、肺炎、支氣管結(jié)核、結(jié)石少量咯血－肺結(jié)核、肺膿腫。中等量咯血－肺結(jié)核、支擴(kuò)、二尖瓣狹窄大咯血－支擴(kuò)、肺結(jié)核空洞、晚期腫瘤咯血量痰中帶血－肺癌、肺結(jié)核、慢支、肺炎、顏色和性狀鮮紅：肺結(jié)核、支擴(kuò)、支氣管結(jié)核等鐵銹色：肺炎球菌肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血磚紅色膠凍樣：肺炎桿菌肺炎暗紅色：二狹肺淤血漿液性粉紅色泡沫樣：左心衰肺水腫粘稠暗紅色：肺梗塞顏色和性狀鮮紅：肺結(jié)核、支擴(kuò)、支氣管結(jié)核等輔助檢查痰液檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)、出凝血纖維支氣管鏡影像學(xué)檢查輔助檢查痰液檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)、出凝血纖維支氣管1.血液學(xué)檢查2.痰液檢查3.胸部X線檢查：①胸部X光片：多個(gè)體位投照,前弓位、點(diǎn)片及斷層片。②胸部CT檢查：便于發(fā)現(xiàn)隱蔽的小病灶，在評價(jià)支擴(kuò)方面已基本取代了支氣管造影。急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)：第7章-出血課件

4．支氣管鏡檢查：

對病因診斷不清，療效不佳，主張咯血期間及早施行。依據(jù)：

①更準(zhǔn)確地明確出血部位。

②可顯著提高咯血病因診斷的正確率。

③為治療方法的選擇和實(shí)施提供依據(jù)（如手術(shù)，動(dòng)脈栓塞術(shù)等）。

④可直接對出血部位進(jìn)行局部止血。4．支氣管鏡檢查：

對病因診斷不清，療效不佳，主急診處理對癥治療控制病因防治并發(fā)癥防止窒息迅速有效止血保持呼吸道通暢大咯血搶救急診處理對癥治療控制病因防治并發(fā)癥防止窒息迅速有效止血大咯血的搶救流程目的制止出血；預(yù)防氣道阻塞；維持患者的生命功能。處置原則根據(jù)咯血輕重和咯血持續(xù)的時(shí)間，因人施治初始治療集中在CAB復(fù)蘇同步監(jiān)測心臟、動(dòng)脈血氧、血壓建立通暢的靜脈通路氣道控制大部分死亡是由于血塊吸入氣道引起的窒息和缺氧所致大咯血的搶救流程目的制止出血；處置原則根據(jù)咯血輕重和咯血持續(xù)大咯血的緊急處理氣道管理與通氣支持：保證氣道開放，對持續(xù)性咯血、呼吸功能不斷惡化患者應(yīng)行氣管插管，內(nèi)徑至少8mm，或使用雙腔導(dǎo)管，便于積血抽吸，避免氣道堵塞患側(cè)臥位：活動(dòng)性大咯血患者應(yīng)保持側(cè)臥位，患側(cè)朝下，減少肺內(nèi)出血灶血液流入對側(cè)必要的檢查必需吸氧：使血氧飽和度在95％以上嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)必要的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳糾正凝血功能障礙：新鮮血漿2U，血小板減少者應(yīng)予血小板循環(huán)支持：對低血壓病人應(yīng)輸注晶體液應(yīng)用靜脈注射藥物：如止血藥、擴(kuò)血管藥物、糖皮質(zhì)激素大咯血的緊急處理氣道管理與通氣支持：保證氣道開放，對持續(xù)性咯支氣管鏡檢查治療短期內(nèi)止血效果不佳，外傷后懷疑氣管破裂，肺切除后再出血，準(zhǔn)備行支氣管動(dòng)脈栓塞者，可在出血期間實(shí)行纖支鏡檢查。可盡快了解出血部位，實(shí)行局部止血，可給凝血酶、副腎素、立止血局部止血，操作中注意及時(shí)清理氣道，吸氧、檢測生命體征支氣管鏡檢查治療短期內(nèi)止血效果不佳，外傷后懷疑氣管破裂，肺切咯血窒息搶救咯血窒息的原因：1、大量咯血阻塞呼吸道；2、體弱、咳嗽無力、咳嗽反射功能差、無力將血液咯出；3、患者極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣咯血窒息前的癥狀：胸悶、氣憋、唇甲紫紺、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安、喉頭嚕嚕作響咯血窒息搶救咯血窒息的原因：咯血窒息前的癥狀：

緊急搶救措施

體位引流：將患者取頭低腳高45°俯臥位、拍背、迅速排出積血，頭部下垂、面孔上舉，盡快清理口腔積血，取出假牙。氣管插管：將有側(cè)孔的粗鼻導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，邊進(jìn)邊抽吸，動(dòng)作要輕巧迅速，深度一般24-27cm將血液吸出，直至窒息緩解。支氣管鏡吸引：采用硬質(zhì)氣管鏡插入氣管內(nèi)吸引。

纖維支氣管鏡內(nèi)徑細(xì)、管壁軟、易被阻塞，不宜采用。必要時(shí)輸血：出現(xiàn)休克時(shí)：抗休克治療。

緊急搶救措施

體位引流：將患者取頭低腳高45°俯臥位、拍背支氣管擴(kuò)張臨床特點(diǎn)1生命指征評估2急診處理3支氣管擴(kuò)張臨床特點(diǎn)1生命指征評估2急診處理3支氣管擴(kuò)張常見病因

病因分類常見病因或相關(guān)因素支氣管-肺組織感染嬰幼兒期支氣管-肺組織感染、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺結(jié)核、反復(fù)繼發(fā)感染支氣管阻塞腫瘤、異物、感染、中葉綜合征支氣管先天性發(fā)育障礙巨大氣管-支氣管癥、Kartagener綜合征、先天性軟骨缺失癥、支氣管肺隔離癥遺傳因素肺囊性纖維化、遺傳性α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、先天性免疫缺乏癥全身性疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、人免疫缺陷病毒感染、黃甲綜合征其他心肺移植術(shù)后、先天性丙種球蛋白缺乏癥、低球蛋白血癥、機(jī)體免疫功能失調(diào)支氣管擴(kuò)張常見病因病因分類常見病因或相關(guān)因素支氣管-肺組織臨床特點(diǎn)影像學(xué)實(shí)驗(yàn)室體征癥狀病史反復(fù)發(fā)作的下呼吸道感染慢性咳嗽伴大量膿性痰和（或）反復(fù)咯血異常肺部體征隨病情發(fā)展出現(xiàn)痰液分層，細(xì)菌培養(yǎng)陽性可發(fā)現(xiàn)特征性改變臨床特點(diǎn)影像學(xué)實(shí)驗(yàn)室體征癥狀病史反復(fù)發(fā)作的下呼吸生命指征評估

評估感染癥狀與體征，體溫變化1

評估咯血量2

評估意識(shí)、窒息先兆癥狀3

觀察止血措施的效果和副作用4生命指征評估評估感染癥狀與體征，體溫變化1評估咯血量2急診處理咯血急救控制感染引流通暢

止血措施防治窒息介入性治療手術(shù)治療急診處理咯血控制感染引流止血措施手術(shù)治療肺結(jié)核（一）臨床特點(diǎn)（二）診斷與鑒別診斷（三）急診處理肺結(jié)核（一）（二）（三）急診處理呼吸癥狀全身中毒癥狀體征臨床特點(diǎn)呼吸癥狀全身中毒癥狀體征臨床特點(diǎn)診斷與鑒別診斷病史體征

實(shí)驗(yàn)室及輔助查

1）病原學(xué)檢查2）胸部影像學(xué)3）纖維支氣管鏡

鑒別診斷診斷與鑒別診斷病史實(shí)驗(yàn)室及輔助查鑒別急診處理肺結(jié)核本身無需急診處理咯血是其重要的并發(fā)癥需急診處置急診處理肺結(jié)核本身無需急診處理肺癌（一）病理類型（二）臨床表現(xiàn)

（三）輔助診斷方法（四）治療原則肺癌（一）病理類型臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肺外轉(zhuǎn)移或肺外表現(xiàn)（伴癌綜合征）咳嗽、咯血喘憋、胸悶

消瘦、發(fā)熱胸痛、呼吸困難吞咽困難

聲音嘶啞原發(fā)腫瘤所致侵犯或壓迫周圍組織所致臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肺外轉(zhuǎn)移或肺外表現(xiàn)咳嗽、咯血喘憋、輔助診斷方法胸部X線CT掃描磁共振（MRI）痰脫落細(xì)胞纖維支氣管鏡輔助診斷方法胸部X線CT掃描磁共振痰脫落細(xì)胞纖維支氣管鏡治療原則原發(fā)病腫瘤治療對癥控制咯血、防止窒息、改善呼吸困難、鎮(zhèn)咳、止痛肺癌大咯血的急診診療流程治療原則原發(fā)病腫瘤治療對癥控制咯血、防止窒息、改善呼肺癌大咯血急診診療流程圖肺癌大咯血急診診療流程圖第二節(jié)消化道出血第二節(jié)消化道出血主要教學(xué)內(nèi)容

概述1

臨床特點(diǎn)2

出血征象和生命指征評估3

診斷與鑒別診斷4

急診處理5主要教學(xué)內(nèi)容概述1臨床特點(diǎn)2出血征象消化道出血（gastrointestinalhemorrhage）上消化道出血下消化道出血嘔血（hematemesis）便血（hematochezia）

表現(xiàn)

部位概述

消化道出血上消化道出血嘔血（hematemesis）上消化道出血病因分類

病變分類常見病因或誘因潰瘍消化性潰瘍、胃泌素瘤急性胃黏膜病變非甾體抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、酗酒、機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)食管胃靜脈曲張肝硬化（門靜脈高壓）腫瘤胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌腫瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹周圍癌炎癥胃、食管、十二指腸炎、憩室炎、胃空腸吻合術(shù)后吻合口或空腸潰瘍損傷異物、器械檢查、放射性損傷、化學(xué)損傷、創(chuàng)傷血管異常胃血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂鄰近器官或組織疾病膽道出血、胰腺疾病、主動(dòng)脈瘤、縱隔腫瘤全身性疾病出血性疾病、過敏性紫癜、白血病、風(fēng)濕性疾病、尿毒癥其他食管賁門黏膜撕裂綜合征、胃黏膜脫垂癥、胃扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝、鉤蟲病上消化道出血病因分類病變分類常見病因或誘因潰瘍消化性潰瘍、臨床特點(diǎn)及診斷嘔血及便血周圍循環(huán)衰竭貧血發(fā)熱氮質(zhì)血癥臨床特征及診斷實(shí)驗(yàn)室與特殊檢查臨床特點(diǎn)及診斷嘔血及便血周圍循環(huán)衰竭貧血發(fā)熱氮質(zhì)血癥臨床特征輔助檢查實(shí)驗(yàn)室放射及內(nèi)鏡血常規(guī)血尿素氮隱血試驗(yàn)其他X線檢查選擇性血管造影放射性核素顯像內(nèi)鏡輔助檢查實(shí)驗(yàn)室放射及內(nèi)鏡血常規(guī)X線檢查結(jié)腸鏡診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法內(nèi)鏡急診內(nèi)鏡出血后24～48小時(shí)內(nèi)作胃鏡檢查，可提高出血病因診斷的準(zhǔn)確性，一般在生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行結(jié)腸鏡診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法內(nèi)鏡急診出血后生命指征評估病情和預(yù)后評估活動(dòng)性出血的判斷

治療失血量評估

生命指征評估病情和預(yù)后評估活動(dòng)性出血的判斷治療失血量急性上消化道出血病情程度分級(jí)

分級(jí)年齡(歲)伴發(fā)病失血量(ml)血壓(mmHg)脈搏(次/分)血紅蛋白(g/L)癥狀輕度＜60無＜500基本正常正常無變化頭昏中度＜60無500～1000下降＞10070～100暈厥、口渴、少尿重度＞60有＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識(shí)模糊急性上消化道出血病情程度分級(jí)分級(jí)年齡(歲)伴發(fā)病失血量(mRockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評分系統(tǒng)

變量評分0123年齡(歲)＜6060～79≥80休克無休克*心動(dòng)過速△低血壓▲伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡檢查無病變,食管賁門黏膜撕裂綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留,黏附血凝塊,血管顯露或噴血注：*收縮壓＞100mmHg，心率＜100次/分；△收縮壓＞100mmHg，心率＞100次/分；▲收縮壓＜100mmHg，心率＞100次/分Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評分系統(tǒng)變量評分0123年診斷與鑒別診斷出血病因和部位的診斷假性黑便假性嘔血嘔血與咯血的鑒別診斷與鑒別診斷出血病因和假性黑便假性嘔血嘔血與咯血的鑒病例1.胃潰瘍出血病例1.胃潰瘍出血病例2：胃底食道靜脈曲張破裂出血病例2：胃底食道靜脈曲張有應(yīng)激史，發(fā)病突然；胃黏膜廣泛糜爛、充血、水腫，片狀棕褐色出血斑。有應(yīng)激史，發(fā)病突然；胃黏膜廣泛糜爛、充血、水腫，片狀棕褐色出急診處理處理原則

一般處理

出血征象監(jiān)測治療要點(diǎn)食管胃靜脈曲張出血救治要點(diǎn)急診處理

消化性潰瘍出血救治要點(diǎn)下消化道出血救治要點(diǎn)急診處理處理原則一般處理出血征象監(jiān)測治療要點(diǎn)處理原則監(jiān)測、評估治療11.出血征象和生命體征2.評估出血量、活動(dòng)性出血3.病情程度和預(yù)后21.積極補(bǔ)充血容量2.及時(shí)止血、預(yù)防并發(fā)癥3.治療針對病因，防止再出血處理原則監(jiān)測、評估治療11.出血征象和生命體征21一般處置

臥床，活動(dòng)性出血期間暫禁食1

保持呼吸道通暢、吸氧2

立即建立靜脈輸液通道3

查血型、配血和備血4

有意識(shí)障礙和排尿困難者需留置尿管5一般處置臥床，活動(dòng)性出血期間暫禁食1保持呼吸道治療要點(diǎn)補(bǔ)充血容量控制活動(dòng)性出血防治并發(fā)癥急性上消化道出血急診救治流程治療要點(diǎn)補(bǔ)充血容量控制活動(dòng)防治急性上消化道出血急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)：第7章-出血課件消化性潰瘍出血的救治要點(diǎn)血管造影及介入治療止血藥物應(yīng)用內(nèi)鏡下止血手術(shù)治療抗幽門螺桿菌治療

消化性潰瘍出血的救治要點(diǎn)血管造影及介入治療止血藥物應(yīng)用手食管胃靜脈曲張出血救治要點(diǎn)止血藥物應(yīng)用內(nèi)鏡治療氣囊填塞止血放射介入治療預(yù)防肝性腦病救治要點(diǎn)外科手術(shù)預(yù)防再出血食管胃靜脈曲張出血救治要點(diǎn)止血藥物應(yīng)用內(nèi)鏡治療氣囊填塞止曲張靜脈出血的止血方法藥物止血血管加壓素生長抑素三（四）腔二囊管壓迫止血內(nèi)鏡直視止血硬化劑注射止血(EVS)曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)組織粘合劑注射法其他：手術(shù)出血量大、速度快、再出血及死亡率高曲張靜脈出血的止血方法藥物止血血管加壓素生長抑素三（四）腔二氣囊－壓迫止血三腔二囊管優(yōu)點(diǎn)：止血確實(shí)缺點(diǎn)：痛苦，并發(fā)癥多(吸入性肺炎、窒息，食管粘膜壞死、心律失常等)早期再出血率高食管囊(35～45mmHg)胃囊(50～70mmHg)不推薦作為首選治療措施氣囊－壓迫止血三腔二囊管優(yōu)點(diǎn)：止血確實(shí)缺點(diǎn)：痛苦急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)：第7章-出血課件指征食管靜脈曲張出血有近期出血跡像的潰瘍，杜氏潰瘍，息肉出血噴射狀滲血性活動(dòng)性出血有血管裸露有血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點(diǎn)不需內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡止血治療內(nèi)鏡止血指征不需內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡止血治療內(nèi)鏡止血注射止血治療注射止血治療彌漫性少量輕微滲血的出血灶，將凝血酶4000U或用噴管直接噴灑到病灶處止血噴灑止血彌漫性少量輕微滲血的出血灶，將凝血酶4000U或用噴管直接噴止血夾止血止血夾止血內(nèi)鏡止血藥物

外科治療血管造影及介入下消化道出血救治要點(diǎn)內(nèi)鏡止血藥物外科治療血管造影及介入下消化道出血救治要點(diǎn)第三節(jié)血尿第三節(jié)血尿主要教學(xué)內(nèi)容

概述1

臨床特點(diǎn)2

診斷與鑒別診斷3

急診處理4主要教學(xué)內(nèi)容概述1臨床概述血尿是指尿中紅細(xì)胞異常增多肉眼血尿每升尿液中含有1ml血液概述血尿是指尿中紅細(xì)胞異常增多肉眼每升尿液中含有1ml血臨床特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查病史年齡和性別伴隨癥狀及體征血尿特點(diǎn)臨床特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室及病史年齡和性別伴隨癥狀血尿特點(diǎn)病史發(fā)病情況原發(fā)病癥、慢性病及治療史創(chuàng)傷、燒傷及泌尿系損傷前驅(qū)感染病史運(yùn)動(dòng)、體位誘因病史病史發(fā)病情況原發(fā)病癥、慢性病及治療史創(chuàng)傷、燒傷及泌尿系損傷伴隨癥狀及體征癥狀體征11.疼痛2.膀胱刺激癥狀3.發(fā)熱4.水腫、高血壓、少尿5.其他部位出血21.腹部觸診2.肛門指診伴隨癥狀及體征癥狀體征11.疼痛2病變部位尿道膀胱腎血尿

病變部位尿道膀胱腎血尿?qū)嶒?yàn)室及特殊檢查X線B超CTMRI內(nèi)鏡檢查DSA核素腎圖腎穿刺活檢血尿常規(guī)實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查X線CT內(nèi)鏡檢查DSA核素腎圖腎穿刺活檢紅細(xì)胞管型紅細(xì)胞管型均一型血尿均一型血尿血尿的相差顯微鏡檢查血尿的相差顯微鏡檢查診斷與鑒別診斷（一）假性血尿、紅顏色尿假性血紅蛋白尿（二）腎小球性血尿與非腎小球性血尿（三）血尿的病因診斷診斷與鑒別診斷（一）假性血尿、紅顏色尿（二）（三）血尿的病急診處理1.腎小球性血尿

(1)針對血尿一般無需特殊處理

(2)原發(fā)病的治療1.出血部位和病因2.對癥處理3.積極針對原發(fā)疾病進(jìn)行治療原則要點(diǎn)急診處理2.非腎小球性血尿血尿急診處理的流程急診1.腎小球性血尿1.出血部位和病因原則要點(diǎn)急診處理急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)：第7章-出血課件thankyouforattention！thankyouforattention！

第七章出血第七章出血某些病變或損傷局部血管破裂血液系統(tǒng)原發(fā)或繼發(fā)病變

止血、凝血或纖溶功能障礙出血

皮膚出血粘膜出血器官出血嚴(yán)重可致失血性休克某些病變或損傷出血皮膚出血粘膜出血器官出血急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)：第7章-出血課件急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)：第7章-出血課件急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)：第7章-出血課件急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)：第7章-出血課件深靜脈穿刺后血腫（術(shù)后)深靜脈穿刺后血腫（術(shù)后)齊美玲感染性休克DIC血腫齊美玲感染性休克DIC血腫急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)：第7章-出血課件急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)：第7章-出血課件第一節(jié)咯血第一節(jié)咯血主要教學(xué)內(nèi)容一、概述二、支氣管擴(kuò)張三、肺結(jié)核四、肺癌主要教學(xué)內(nèi)容一、概述二、支氣管擴(kuò)張概念

咯血是指喉腔、氣管、支氣管和肺組織出血，由咳嗽動(dòng)作經(jīng)口腔排出大咯血指一次咯血量≥200ml或24小時(shí)內(nèi)咯血量≥500ml概念咯血是指喉腔、氣管、支氣管和肺大咯血指一次咯血量≥2Hemoptysis喉部以下的呼吸道出血，經(jīng)口腔咯出可以是痰中帶血絲，也可以是較大量咯血大量咯血：GreekHaima=bloodPtysis=spitting喉Hemoptysis喉部以下的呼吸道出血，經(jīng)口腔咯出Gree在咯血病人中，其死亡率與單位時(shí)間內(nèi)的咯血量有關(guān)：<4h:死亡率為71％4－16h:死亡率為45％16－48h:死亡率為5％咯血量>600ml在咯血病人中，其死亡率與單位時(shí)間內(nèi)的咯血量有關(guān)：<4h:概述

臨床特點(diǎn)輔助檢查鑒別診斷急診處理概述臨床特點(diǎn)輔助檢查鑒別診斷急診處理咯血病因與分類

出血部位疾病咽部和喉部氣管和大支氣管較小支氣管結(jié)構(gòu)肺實(shí)質(zhì)心血管出凝血障礙全身性疾病淋巴瘤，癌癥，結(jié)核性潰瘍良性或惡性原發(fā)性腫瘤，毛細(xì)血管擴(kuò)張，主動(dòng)脈侵蝕，支氣管囊腫，干酪鈣化淋巴結(jié)侵蝕，食管和其他縱隔結(jié)構(gòu)腫瘤侵蝕，重癥急性支氣管炎，外傷癌癥，腺瘤，急性支氣管炎，支氣管擴(kuò)張癥，支氣管肺分離，慢性支氣管炎，外傷原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤，肺梗死，膿腫，活動(dòng)性肉芽腫病，陳舊空洞內(nèi)真菌球（曲霉菌），急性肺炎，特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥，腎炎肺出血（Goodpasture綜合征），外傷左心衰竭，二尖瓣狹窄，肺栓塞，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)靜脈畸形，心房黏液瘤，纖維性縱隔炎伴肺靜脈阻塞，主動(dòng)脈瘤瘺入肺實(shí)質(zhì)血小板減少，肝素治療，彌散性血管內(nèi)凝血，維生素K依賴因子缺乏：凝血酶原（Ⅱ因子）、Stuart因子（Ⅹ因子）、Ⅶ因子、Christmas因子（Ⅸ因子），纖維蛋白溶解治療：尿激酶、鏈激酶，各種先天性凝血缺陷等急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋體病（肺出血型）等以及結(jié)締組織病、白血病等咯血病因與分類出血部位疾病咽部和喉部淋常見咯血原因的臨床特點(diǎn)

病因病史體檢氣管、肺部感染有發(fā)熱，咳嗽，咳痰，流行病學(xué)及接觸史肺部啰音或?qū)嵶兊刃难懿∮行呐K瓣膜病或高血壓病史、肺動(dòng)脈高壓、肺水腫心臟雜音、頸靜脈怒張、肺部啰音、心衰表現(xiàn)肺栓塞起病急、胸痛、創(chuàng)傷或手術(shù)、深靜脈炎史心動(dòng)過速、發(fā)紺、胸腔積液、靜脈炎肺癌注意年齡、吸煙史、呼吸道癥狀肺部及轉(zhuǎn)移征象出血性疾病貧血、血液病、血小板異常史面色蒼白、出血傾向常見咯血原因的臨床特點(diǎn)病因病鑒別診斷咯血支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核肺癌先天性肺囊腫鑒別診斷咯血支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核肺癌先天性無論是大咯血還是非大咯血病人可能感到非?？謶轴t(yī)生可能感到擔(dān)心：－是否是嚴(yán)重肺部疾病或全身性疾??？無論是大咯血還是非大咯血病人可能感到非?？謶挚┭膩碓幢乔缓砬幌佬夭勘乔缓蟛砍鲅绕涫浅鲅枯^多，易與咯血混淆。此時(shí)由于血液經(jīng)后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流，使患者在咽部有異物感，用鼻咽鏡檢查即可確診。鑒別時(shí)須先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶；咯血的來源鼻腔鼻腔后部出血，尤其是出血量較多，易與咯血混淆?？┭膩碓丛诖_認(rèn)咯血之前需排除上呼吸道出血嘔血嘔血是指上消化道出血經(jīng)口腔嘔出，出血部位多見于食管、胃及十二指腸?？┭膩碓丛诖_認(rèn)咯血之前需排除上呼吸道出血嘔血是指上消咯血與嘔血的鑒別

咯血嘔血原發(fā)病原有各種呼吸道疾病（肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥等）原有各種消化道疾?。ㄎ笣?、食管靜脈曲張等）前驅(qū)癥狀胸悶、喉癢、咳嗽等上腹部不適，惡心、嘔吐等血液性狀色鮮紅，泡沫狀，伴痰液，呈堿性色暗紅，凝塊狀，伴食物殘?jiān)仕嵝匝葑兇罂┭蟪３掷m(xù)血痰數(shù)日，咽入較多咯血時(shí)，可有少量黑便嘔血停止后數(shù)日仍有黑便咯血與嘔血的鑒別咯血嘔血原發(fā)病原有各種呼吸道疾血管起源肺部的血液來源于兩條獨(dú)立的血液循環(huán)系統(tǒng)肺動(dòng)脈及其分支低壓力系統(tǒng)供給約95％的肺組織血供支氣管血管系統(tǒng)來源于主動(dòng)脈，高壓力系統(tǒng)供給約5％的肺組織血供主要供給氣道和支持組織血管起源肺部的血液來源于兩條獨(dú)立的血液循環(huán)系統(tǒng)肺動(dòng)脈及其分支支氣管動(dòng)脈對于咯血而言，通常比肺循環(huán)更為重要一側(cè)肺組織由1－2支支氣管動(dòng)脈供血通常起源于主動(dòng)脈（較少起源于肋間動(dòng)脈）為氣道、淋巴系統(tǒng)、臟層胸膜、部分縱隔器官提供富含養(yǎng)料的血供在某些情況下，支氣管循環(huán)畸形扭曲，可能成為大咯血的原因支氣管動(dòng)脈對于咯血而言，通常比肺循環(huán)更為重要臨床的咯血90％以上來自支氣管循環(huán)。肺循環(huán)一般很少引起咯血，除非在結(jié)核空洞、壞死性的肺栓塞等臨床的咯血90％以上來自支氣管循環(huán)?？┭∫蚺c分類

出血部位疾病咽部和喉部氣管和大支氣管較小支氣管結(jié)構(gòu)肺實(shí)質(zhì)心血管出凝血障礙全身性疾病淋巴瘤，癌癥，結(jié)核性潰瘍良性或惡性原發(fā)性腫瘤，毛細(xì)血管擴(kuò)張，主動(dòng)脈侵蝕，支氣管囊腫，干酪鈣化淋巴結(jié)侵蝕，食管和其他縱隔結(jié)構(gòu)腫瘤侵蝕，重癥急性支氣管炎，外傷癌癥，腺瘤，急性支氣管炎，支氣管擴(kuò)張癥，支氣管肺分離，慢性支氣管炎，外傷原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤，肺梗死，膿腫，活動(dòng)性肉芽腫病，陳舊空洞內(nèi)真菌球（曲霉菌），急性肺炎，特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥，腎炎肺出血（Goodpasture綜合征），外傷左心衰竭，二尖瓣狹窄，肺栓塞，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)靜脈畸形，心房黏液瘤，纖維性縱隔炎伴肺靜脈阻塞，主動(dòng)脈瘤瘺入肺實(shí)質(zhì)血小板減少，肝素治療，彌散性血管內(nèi)凝血，維生素K依賴因子缺乏：凝血酶原（Ⅱ因子）、Stuart因子（Ⅹ因子）、Ⅶ因子、Christmas因子（Ⅸ因子），纖維蛋白溶解治療：尿激酶、鏈激酶，各種先天性凝血缺陷等急性傳染?。毫餍行猿鲅獰帷^端螺旋體?。ǚ纬鲅停┑纫约敖Y(jié)締組織病、白血病等咯血病因與分類出血部位疾病咽部和喉部淋在大咯血病人中：

1.支擴(kuò)：30％2.肺癌：20％3.肺結(jié)核：15－20％在大咯血病人中：聯(lián)想青少年咯血－？40歲以上的持續(xù)痰中帶血－？幼年患過麻疹、肺炎、百日咳，而后有反復(fù)咳嗽、咯痰、咯血－？有生吃螃蟹或喇咕史者－？與月經(jīng)周期有關(guān)的咯血－？聯(lián)想青少年咯血－？咯血的伴隨癥狀發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱等。胸痛：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺結(jié)核嗆咳：肺癌、支原體肺炎膿痰：支擴(kuò)、肺膿腫、肺結(jié)核空洞等皮膚粘膜出血咯血的伴隨癥狀發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱等。痰中帶血－肺癌、肺結(jié)核、慢支、肺炎、支氣管結(jié)核、結(jié)石少量咯血－肺結(jié)核、肺膿腫。中等量咯血－肺結(jié)核、支擴(kuò)、二尖瓣狹窄大咯血－支擴(kuò)、肺結(jié)核空洞、晚期腫瘤咯血量痰中帶血－肺癌、肺結(jié)核、慢支、肺炎、顏色和性狀鮮紅：肺結(jié)核、支擴(kuò)、支氣管結(jié)核等鐵銹色：肺炎球菌肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血磚紅色膠凍樣：肺炎桿菌肺炎暗紅色：二狹肺淤血漿液性粉紅色泡沫樣：左心衰肺水腫粘稠暗紅色：肺梗塞顏色和性狀鮮紅：肺結(jié)核、支擴(kuò)、支氣管結(jié)核等輔助檢查痰液檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)、出凝血纖維支氣管鏡影像學(xué)檢查輔助檢查痰液檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)、出凝血纖維支氣管1.血液學(xué)檢查2.痰液檢查3.胸部X線檢查：①胸部X光片：多個(gè)體位投照,前弓位、點(diǎn)片及斷層片。②胸部CT檢查：便于發(fā)現(xiàn)隱蔽的小病灶，在評價(jià)支擴(kuò)方面已基本取代了支氣管造影。急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)：第7章-出血課件

4．支氣管鏡檢查：

對病因診斷不清，療效不佳，主張咯血期間及早施行。依據(jù)：

①更準(zhǔn)確地明確出血部位。

②可顯著提高咯血病因診斷的正確率。

③為治療方法的選擇和實(shí)施提供依據(jù)（如手術(shù)，動(dòng)脈栓塞術(shù)等）。

④可直接對出血部位進(jìn)行局部止血。4．支氣管鏡檢查：

對病因診斷不清，療效不佳，主急診處理對癥治療控制病因防治并發(fā)癥防止窒息迅速有效止血保持呼吸道通暢大咯血搶救急診處理對癥治療控制病因防治并發(fā)癥防止窒息迅速有效止血大咯血的搶救流程目的制止出血；預(yù)防氣道阻塞；維持患者的生命功能。處置原則根據(jù)咯血輕重和咯血持續(xù)的時(shí)間，因人施治初始治療集中在CAB復(fù)蘇同步監(jiān)測心臟、動(dòng)脈血氧、血壓建立通暢的靜脈通路氣道控制大部分死亡是由于血塊吸入氣道引起的窒息和缺氧所致大咯血的搶救流程目的制止出血；處置原則根據(jù)咯血輕重和咯血持續(xù)大咯血的緊急處理氣道管理與通氣支持：保證氣道開放，對持續(xù)性咯血、呼吸功能不斷惡化患者應(yīng)行氣管插管，內(nèi)徑至少8mm，或使用雙腔導(dǎo)管，便于積血抽吸，避免氣道堵塞患側(cè)臥位：活動(dòng)性大咯血患者應(yīng)保持側(cè)臥位，患側(cè)朝下，減少肺內(nèi)出血灶血液流入對側(cè)必要的檢查必需吸氧：使血氧飽和度在95％以上嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)必要的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳糾正凝血功能障礙：新鮮血漿2U，血小板減少者應(yīng)予血小板循環(huán)支持：對低血壓病人應(yīng)輸注晶體液應(yīng)用靜脈注射藥物：如止血藥、擴(kuò)血管藥物、糖皮質(zhì)激素大咯血的緊急處理氣道管理與通氣支持：保證氣道開放，對持續(xù)性咯支氣管鏡檢查治療短期內(nèi)止血效果不佳，外傷后懷疑氣管破裂，肺切除后再出血，準(zhǔn)備行支氣管動(dòng)脈栓塞者，可在出血期間實(shí)行纖支鏡檢查?？杀M快了解出血部位，實(shí)行局部止血，可給凝血酶、副腎素、立止血局部止血，操作中注意及時(shí)清理氣道，吸氧、檢測生命體征支氣管鏡檢查治療短期內(nèi)止血效果不佳，外傷后懷疑氣管破裂，肺切咯血窒息搶救咯血窒息的原因：1、大量咯血阻塞呼吸道；2、體弱、咳嗽無力、咳嗽反射功能差、無力將血液咯出；3、患者極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣咯血窒息前的癥狀：胸悶、氣憋、唇甲紫紺、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安、喉頭嚕嚕作響咯血窒息搶救咯血窒息的原因：咯血窒息前的癥狀：

緊急搶救措施

體位引流：將患者取頭低腳高45°俯臥位、拍背、迅速排出積血，頭部下垂、面孔上舉，盡快清理口腔積血，取出假牙。氣管插管：將有側(cè)孔的粗鼻導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，邊進(jìn)邊抽吸，動(dòng)作要輕巧迅速，深度一般24-27cm將血液吸出，直至窒息緩解。支氣管鏡吸引：采用硬質(zhì)氣管鏡插入氣管內(nèi)吸引。

纖維支氣管鏡內(nèi)徑細(xì)、管壁軟、易被阻塞，不宜采用。必要時(shí)輸血：出現(xiàn)休克時(shí)：抗休克治療。

緊急搶救措施

體位引流：將患者取頭低腳高45°俯臥位、拍背支氣管擴(kuò)張臨床特點(diǎn)1生命指征評估2急診處理3支氣管擴(kuò)張臨床特點(diǎn)1生命指征評估2急診處理3支氣管擴(kuò)張常見病因

病因分類常見病因或相關(guān)因素支氣管-肺組織感染嬰幼兒期支氣管-肺組織感染、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺結(jié)核、反復(fù)繼發(fā)感染支氣管阻塞腫瘤、異物、感染、中葉綜合征支氣管先天性發(fā)育障礙巨大氣管-支氣管癥、Kartagener綜合征、先天性軟骨缺失癥、支氣管肺隔離癥遺傳因素肺囊性纖維化、遺傳性α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、先天性免疫缺乏癥全身性疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、人免疫缺陷病毒感染、黃甲綜合征其他心肺移植術(shù)后、先天性丙種球蛋白缺乏癥、低球蛋白血癥、機(jī)體免疫功能失調(diào)支氣管擴(kuò)張常見病因病因分類常見病因或相關(guān)因素支氣管-肺組織臨床特點(diǎn)影像學(xué)實(shí)驗(yàn)室體征癥狀病史反復(fù)發(fā)作的下呼吸道感染慢性咳嗽伴大量膿性痰和（或）反復(fù)咯血異常肺部體征隨病情發(fā)展出現(xiàn)痰液分層，細(xì)菌培養(yǎng)陽性可發(fā)現(xiàn)特征性改變臨床特點(diǎn)影像學(xué)實(shí)驗(yàn)室體征癥狀病史反復(fù)發(fā)作的下呼吸生命指征評估

評估感染癥狀與體征，體溫變化1

評估咯血量2

評估意識(shí)、窒息先兆癥狀3

觀察止血措施的效果和副作用4生命指征評估評估感染癥狀與體征，體溫變化1評估咯血量2急診處理咯血急救控制感染引流通暢

止血措施防治窒息介入性治療手術(shù)治療急診處理咯血控制感染引流止血措施手術(shù)治療肺結(jié)核（一）臨床特點(diǎn)（二）診斷與鑒別診斷（三）急診處理肺結(jié)核（一）（二）（三）急診處理呼吸癥狀全身中毒癥狀體征臨床特點(diǎn)呼吸癥狀全身中毒癥狀體征臨床特點(diǎn)診斷與鑒別診斷病史體征

實(shí)驗(yàn)室及輔助查

1）病原學(xué)檢查2）胸部影像學(xué)3）纖維支氣管鏡

鑒別診斷診斷與鑒別診斷病史實(shí)驗(yàn)室及輔助查鑒別急診處理肺結(jié)核本身無需急診處理咯血是其重要的并發(fā)癥需急診處置急診處理肺結(jié)核本身無需急診處理肺癌（一）病理類型（二）臨床表現(xiàn)

（三）輔助診斷方法（四）治療原則肺癌（一）病理類型臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肺外轉(zhuǎn)移或肺外表現(xiàn)（伴癌綜合征）咳嗽、咯血喘憋、胸悶

消瘦、發(fā)熱胸痛、呼吸困難吞咽困難

聲音嘶啞原發(fā)腫瘤所致侵犯或壓迫周圍組織所致臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肺外轉(zhuǎn)移或肺外表現(xiàn)咳嗽、咯血喘憋、輔助診斷方法胸部X線CT掃描磁共振（MRI）痰脫落細(xì)胞纖維支氣管鏡輔助診斷方法胸部X線CT掃描磁共振痰脫落細(xì)胞纖維支氣管鏡治療原則原發(fā)病腫瘤治療對癥控制咯血、防止窒息、改善呼吸困難、鎮(zhèn)咳、止痛肺癌大咯血的急診診療流程治療原則原發(fā)病腫瘤治療對癥控制咯血、防止窒息、改善呼肺癌大咯血急診診療流程圖肺癌大咯血急診診療流程圖第二節(jié)消化道出血第二節(jié)消化道出血主要教學(xué)內(nèi)容

概述1

臨床特點(diǎn)2

出血征象和生命指征評估3

診斷與鑒別診斷4

急診處理5主要教學(xué)內(nèi)容概述1臨床特點(diǎn)2出血征象消化道出血（gastrointestinalhemorrhage）上消化道出血下消化道出血嘔血（hematemesis）便血（hematochezia）

表現(xiàn)

部位概述

消化道出血上消化道出血嘔血（hematemesis）上消化道出血病因分類

病變分類常見病因或誘因潰瘍消化性潰瘍、胃泌素瘤急性胃黏膜病變非甾體抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、酗酒、機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)食管胃靜脈曲張肝硬化（門靜脈高壓）腫瘤胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌腫瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹周圍癌炎癥胃、食管、十二指腸炎、憩室炎、胃空腸吻合術(shù)后吻合口或空腸潰瘍損傷異物、器械檢查、放射性損傷、化學(xué)損傷、創(chuàng)傷血管異常胃血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂鄰近器官或組織疾病膽道出血、胰腺疾病、主動(dòng)脈瘤、縱隔腫瘤全身性疾病出血性疾病、過敏性紫癜、白血病、風(fēng)濕性疾病、尿毒癥其他食管賁門黏膜撕裂綜合征、胃黏膜脫垂癥、胃扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝、鉤蟲病上消化道出血病因分類病變分類常見病因或誘因潰瘍消化性潰瘍、臨床特點(diǎn)及診斷嘔血及便血周圍循環(huán)衰竭貧血發(fā)熱氮質(zhì)血癥臨床特征及診斷實(shí)驗(yàn)室與特殊檢查臨床特點(diǎn)及診斷嘔血及便血周圍循環(huán)衰竭貧血發(fā)熱氮質(zhì)血癥臨床特征輔助檢查實(shí)驗(yàn)室放射及內(nèi)鏡血常規(guī)血尿素氮隱血試驗(yàn)其他X線檢查選擇性血管造影放射性核素顯像內(nèi)鏡輔助檢查實(shí)驗(yàn)室放射及內(nèi)鏡血常規(guī)X線檢查結(jié)腸鏡診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法內(nèi)鏡急診內(nèi)鏡出血后24～48小時(shí)內(nèi)作胃鏡檢查，可提高出血病因診斷的準(zhǔn)確性，一般在生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行結(jié)腸鏡診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法內(nèi)鏡急診出血后生命指征評估病情和預(yù)后評估活動(dòng)性出血的判斷

治療失血量評估

生命指征評估病情和預(yù)后評估活動(dòng)性出血的判斷治療失血量急性上消化道出血病情程度分級(jí)

分級(jí)年齡(歲)伴發(fā)病失血量(ml)血壓(mmHg)脈搏(次/分)血紅蛋白(g/L)癥狀輕度＜60無＜500基本正常正常無變化頭昏中度＜60無500～1000下降＞10070～100暈厥、口渴、少尿重度＞60有＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識(shí)模糊急性上消化道出血病情程度分級(jí)分級(jí)年齡(歲)伴發(fā)病失血量(mRockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評分系統(tǒng)

變量評分0123年齡(歲)＜6060～79≥80休克無休克*心動(dòng)過速△低血壓▲伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡檢查無病變,食管賁門黏膜撕裂綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留,黏附血凝塊,血管顯露或噴血注：*收縮壓＞100mmHg，心率＜100次/分；△收縮壓＞100mmHg，心率＞100次/分；▲收縮壓＜100mmHg，心率＞100次/分Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評分系統(tǒng)變量評分0123年診斷與鑒別診斷出血病因和部位的診斷假性黑便假性嘔血嘔血與咯血的鑒別診斷與鑒別診斷出血病因和假性黑便假性嘔血嘔血與咯血的鑒病例1.胃潰瘍出血病例1.胃潰瘍出血病例2：胃底食道靜脈曲張破裂出血病例2：胃底食道靜脈曲張有應(yīng)激史，發(fā)病突然；胃黏膜廣泛糜爛、充血、水腫，片狀棕褐色出血斑。有應(yīng)激史，發(fā)病突然；胃黏膜廣泛糜爛、充血、水腫，片狀棕褐色出急診處理處理原則

一般處理

出血征象監(jiān)測治療要點(diǎn)食管胃靜脈曲張出血救治要點(diǎn)急診處理

消化性潰瘍出血救治要點(diǎn)下消化道出血救治要點(diǎn)急診處理處理原則一般處理出血征象監(jiān)測治療要點(diǎn)處理