循證醫(yī)學(xué)與藥物治療參考教學(xué)課件

第九章

循證醫(yī)學(xué)與藥物治療109西安醫(yī)學(xué)院藥劑教研室馮鎖民第九章

循證醫(yī)學(xué)與藥物治療109西安醫(yī)學(xué)院藥劑教研室循證醫(yī)學(xué)(evidencebasedmedicine，EBM)：即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是一種科學(xué)思想和工作方法。是對(duì)傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)和實(shí)踐模式的挑戰(zhàn)。已成為疾病診斷、藥物治療的思想指南和實(shí)踐工具。是在維護(hù)患者健康過(guò)程中，主動(dòng)地、明確地、審慎地應(yīng)用目前最佳的證據(jù)作出決策，為評(píng)價(jià)疾病治療效果和合理的藥物治療提供更加科學(xué)的依據(jù)。最佳證據(jù)來(lái)源：外來(lái)的，他人的。經(jīng)過(guò)高質(zhì)量系統(tǒng)評(píng)價(jià)和高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照多中心臨床試驗(yàn)結(jié)論是最佳來(lái)源。應(yīng)符合因素可控、同質(zhì)可比、結(jié)果重現(xiàn)、隨即對(duì)照。一.循證醫(yī)學(xué)概述循證醫(yī)學(xué)(evidencebasedmedicine一.循證醫(yī)學(xué)概述如何決策：要將個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)、最佳的研究證據(jù)與患者具體情況有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，做出科學(xué)決策。

1992年，英國(guó)成立了Cochrane中心，1993年成立了世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)，幫助世界醫(yī)藥工作者開展系統(tǒng)評(píng)價(jià)。中國(guó)1996年成立EBM中心并加入Cochrane協(xié)作網(wǎng)。其研究結(jié)果成為醫(yī)療實(shí)踐、衛(wèi)生決策、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)學(xué)教育、臨床科研和新藥開發(fā)的參考依據(jù)。一.循證醫(yī)學(xué)概述如何決策：要將個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)、最佳的研究證據(jù)與二.循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施步驟1.提出Q(確定目標(biāo)）：找準(zhǔn)臨床問(wèn)題是實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的前提條件和起點(diǎn)。提出的問(wèn)題大多是圍繞患者診治的中心展開，主要有：臨床概況、病因?qū)W、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、治療方案、預(yù)后方面、預(yù)防方面2.獲取有關(guān)證據(jù);①4S證據(jù)評(píng)價(jià)服務(wù)系統(tǒng)（計(jì)算機(jī)支持，有原始研究、證據(jù)（synopses）合成、循證摘要(Summaries)、支持系統(tǒng)）②證據(jù)的資源：英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志出版集團(tuán)的臨床證據(jù)（clinicalevidence)、Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫(kù)、療效評(píng)價(jià)文摘庫(kù)、Medline等.如Q與服務(wù)相符，很快結(jié)果；不符，文獻(xiàn)系統(tǒng)檢索，如PubMed)3.評(píng)價(jià)證據(jù)：分析評(píng)價(jià)篩選出最佳。應(yīng)嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性、可靠性、科學(xué)性、實(shí)用性。評(píng)價(jià)分五個(gè)等級(jí)。二.循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施步驟1.提出Q(確定目標(biāo)）：找準(zhǔn)臨床問(wèn)題是4.應(yīng)用證據(jù)（依證據(jù)做決策）：醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)根據(jù)患者的具體病情以及個(gè)人意愿，與患者或家屬仔細(xì)討論，在知情同意的前提下，決定優(yōu)先處理的問(wèn)題，將獲得的最佳證據(jù)的結(jié)論應(yīng)用到患者的治療或者預(yù)防方案中5.效果評(píng)估（經(jīng)臨床實(shí)踐評(píng)估實(shí)施效果）：應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的分析和評(píng)價(jià)，認(rèn)真總結(jié)，以達(dá)到豐富經(jīng)驗(yàn)，提高專業(yè)技能，促進(jìn)學(xué)術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。用獲益/風(fēng)險(xiǎn)比來(lái)衡量。實(shí)際工作中，上述5個(gè)步驟并非涇渭分明或必須面面俱到的，通常有三種模式把證據(jù)整合到醫(yī)療實(shí)踐中：即完全實(shí)施、使用模式、復(fù)制模式。但都有4，即要與患者具體情況相結(jié)合。

二.循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施步驟4.應(yīng)用證據(jù)（依證據(jù)做決策）：醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)根據(jù)患者的具體病情EBM的核心是證據(jù)，是對(duì)個(gè)經(jīng)、個(gè)案、設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)結(jié)果缺陷的糾正。雖然隨即對(duì)照試驗(yàn)廣泛開展，但樣本量少不足以消除隨機(jī)誤差對(duì)結(jié)果的影響，因此為獲得可靠證據(jù)，將多個(gè)符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的研究結(jié)果收集起來(lái)，進(jìn)行評(píng)價(jià)很有必要。1.系統(tǒng)評(píng)價(jià)：是系統(tǒng)綜述文獻(xiàn)，是獲取可靠證據(jù)的基本方法。包括定性系統(tǒng)評(píng)價(jià)和定量系統(tǒng)評(píng)價(jià)，后者包括Meta分析2.Meta分析：數(shù)據(jù)分析采用的是一種定量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法。確定效應(yīng)量、異質(zhì)性檢驗(yàn)、選擇效應(yīng)模型的統(tǒng)計(jì)方法、敏感性分析臨床證據(jù)分原始研究證據(jù)和二次研究證據(jù)（EBM）三.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的評(píng)價(jià)方法

EBM的核心是證據(jù)，是對(duì)個(gè)經(jīng)、個(gè)案、設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)結(jié)果缺陷的糾正四.循證醫(yī)學(xué)的局限性

1.是一種歸納總結(jié)的思維，其結(jié)果和結(jié)論有一定的局限2.是一種思想方法的改進(jìn)，它本身不能提高預(yù)防和治療效果，只是對(duì)好的推廣。3.分析過(guò)程中往往忽視人種差異，忽視個(gè)體遺傳背景的差異（EBM與遺傳多態(tài)性結(jié)合）4.缺乏客觀指標(biāo)和證據(jù)者無(wú)法繼續(xù)循證實(shí)踐四.循證醫(yī)學(xué)的局限性1.是一種歸納總結(jié)的思五.循證醫(yī)學(xué)在藥物治療決策中的應(yīng)用（一）、心血管疾病的藥物治療：1.溶栓治療心梗達(dá)到共識(shí)，利多卡因預(yù)防心梗無(wú)效（30年）。2.應(yīng)用β阻滯劑治療慢性心衰由禁忌癥變?yōu)檫m應(yīng)癥（30年，建議ACEI+利尿劑+從小劑量開始的β阻滯劑，但用也可）。（二）.腫瘤的藥物治療：腫瘤病因不清，治療標(biāo)準(zhǔn)方案也隨EBM發(fā)展。1.不提倡結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)后肝A化療。2.對(duì)完全切除術(shù)后的單純支氣管肺泡細(xì)胞Can，不推薦輔助化療和放療。晚期可用吉非替尼。五.循證醫(yī)學(xué)在藥物治療決策中的應(yīng)用（一）、心血管疾病的藥物治五.循證醫(yī)學(xué)在藥物治療決策中的應(yīng)用（三）Diabites的藥物治療：1.持續(xù)高血糖是心血管病的危險(xiǎn)因素，即使在正常值下，高者風(fēng)險(xiǎn)大。2.糖尿病可增加女性和男性患冠心病危險(xiǎn)，且女性高于男性。3.嚴(yán)格控制血糖和血壓，可延緩糖尿病并發(fā)癥（insulin,ACEI有效，VE無(wú)效）五.循證醫(yī)學(xué)在藥物治療決策中的應(yīng)用（三）Diabites的藥EBM應(yīng)用舉例例1：患者，男，45歲，2年前診斷為2型糖尿病，經(jīng)飲食及運(yùn)動(dòng)療法，血糖控制在正常范圍，多次檢查小便未發(fā)現(xiàn)蛋白尿，2月前發(fā)現(xiàn)血壓升高，BP150/100mmHg，開始服用福辛普利（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，ACEI10mg/d，血壓控制在120/80mmHg左右?；颊吡私獾礁哐獕禾悄虿?huì)損害眼睛.腎臟及神經(jīng)，且非常關(guān)注腎功能損害，因此想了解目前服用的降壓藥是否會(huì)損害腎功能，應(yīng)如何防止腎病的發(fā)生。EBM應(yīng)用舉例例1：患者，男，45歲，2年前診斷為2型糖尿病EBM應(yīng)用舉例例2：在門診用藥咨詢時(shí)常有人問(wèn)起外購(gòu)的深海魚油是否具有治療作用。深海魚油的主要成分DHA.EPA屬于ω-3不飽和脂肪酸。過(guò)去不清楚其是否具有治療作用。但患者希望回答問(wèn)題時(shí)能提供確切的結(jié)果。為此，我們?nèi)ふ易C據(jù)，結(jié)果找到一些有影響力的雜志上發(fā)表的證據(jù)，表明：ω

-3不飽和脂肪酸可用于治療或輔助治療多種疾病：有降低心血管疾病的危險(xiǎn)；降血脂；外科或腫瘤科患者的免疫營(yíng)養(yǎng)支持等作用。EBM應(yīng)用舉例例2：在門診用藥咨詢時(shí)常有人問(wèn)起外購(gòu)的深海魚油EBM應(yīng)用舉例例3：1，6-二磷酸果糖（FDP）是體內(nèi)的葡萄糖無(wú)氧代謝的中間產(chǎn)物，藥理學(xué)研究表明FDP可改善細(xì)胞能量利用，減輕細(xì)胞損傷。目前發(fā)表的臨床應(yīng)用文獻(xiàn)證據(jù)主要來(lái)源于中文文獻(xiàn)。因此，F(xiàn)DP的臨床有效性評(píng)價(jià)也是詢證醫(yī)學(xué)在藥物評(píng)價(jià)中一項(xiàng)有意義的工作。作業(yè)：根據(jù)EBM，分析他汀類藥物降脂治療是否回增加糖尿病風(fēng)險(xiǎn)？EBM應(yīng)用舉例例3：1，6-二磷酸果糖（FDP）是體內(nèi)的葡萄EBM為合理藥物治療提供更加科學(xué)的證據(jù)，為評(píng)價(jià)疾病治療的效果提供了可靠依據(jù)，但是其結(jié)論來(lái)自藥物治療學(xué)的研究和實(shí)踐。循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用到藥物治療學(xué)中，盡可能應(yīng)用對(duì)藥物療效和不良反應(yīng)評(píng)價(jià)最佳的證據(jù)，制定對(duì)患者的用藥方案。六.循證醫(yī)學(xué)與藥物治療學(xué)關(guān)系

EBM為合理藥物治療提供更加科學(xué)的證據(jù)，為評(píng)價(jià)疾病治療的效果思考題藥品推廣方案制定從藥品通用名稱、商品名、分類、機(jī)理、藥理作用、臨床適應(yīng)癥、劑型規(guī)格、用法用量、不良反應(yīng)、全國(guó)生產(chǎn)廠家、價(jià)格、進(jìn)展、是否醫(yī)保產(chǎn)品、招標(biāo)采購(gòu)情況，特色與亮點(diǎn)等方面制定下列產(chǎn)品的學(xué)術(shù)推廣方案。1.左旋奧硝唑5.銀杏葉制劑2.棓丙酯6.疏血通3.磷霉素7.格列衛(wèi)4.艾司洛爾8.DPP-4抑制劑5、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體思考題藥品推廣方案制定ThankYou!ThankYou!第九章

循證醫(yī)學(xué)與藥物治療109西安醫(yī)學(xué)院藥劑教研室馮鎖民第九章

循證醫(yī)學(xué)與藥物治療109西安醫(yī)學(xué)院藥劑教研室循證醫(yī)學(xué)(evidencebasedmedicine，EBM)：即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是一種科學(xué)思想和工作方法。是對(duì)傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)和實(shí)踐模式的挑戰(zhàn)。已成為疾病診斷、藥物治療的思想指南和實(shí)踐工具。是在維護(hù)患者健康過(guò)程中，主動(dòng)地、明確地、審慎地應(yīng)用目前最佳的證據(jù)作出決策，為評(píng)價(jià)疾病治療效果和合理的藥物治療提供更加科學(xué)的依據(jù)。最佳證據(jù)來(lái)源：外來(lái)的，他人的。經(jīng)過(guò)高質(zhì)量系統(tǒng)評(píng)價(jià)和高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照多中心臨床試驗(yàn)結(jié)論是最佳來(lái)源。應(yīng)符合因素可控、同質(zhì)可比、結(jié)果重現(xiàn)、隨即對(duì)照。一.循證醫(yī)學(xué)概述循證醫(yī)學(xué)(evidencebasedmedicine一.循證醫(yī)學(xué)概述如何決策：要將個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)、最佳的研究證據(jù)與患者具體情況有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，做出科學(xué)決策。

1992年，英國(guó)成立了Cochrane中心，1993年成立了世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)，幫助世界醫(yī)藥工作者開展系統(tǒng)評(píng)價(jià)。中國(guó)1996年成立EBM中心并加入Cochrane協(xié)作網(wǎng)。其研究結(jié)果成為醫(yī)療實(shí)踐、衛(wèi)生決策、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)學(xué)教育、臨床科研和新藥開發(fā)的參考依據(jù)。一.循證醫(yī)學(xué)概述如何決策：要將個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)、最佳的研究證據(jù)與二.循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施步驟1.提出Q(確定目標(biāo)）：找準(zhǔn)臨床問(wèn)題是實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的前提條件和起點(diǎn)。提出的問(wèn)題大多是圍繞患者診治的中心展開，主要有：臨床概況、病因?qū)W、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、治療方案、預(yù)后方面、預(yù)防方面2.獲取有關(guān)證據(jù);①4S證據(jù)評(píng)價(jià)服務(wù)系統(tǒng)（計(jì)算機(jī)支持，有原始研究、證據(jù)（synopses）合成、循證摘要(Summaries)、支持系統(tǒng)）②證據(jù)的資源：英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志出版集團(tuán)的臨床證據(jù)（clinicalevidence)、Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫(kù)、療效評(píng)價(jià)文摘庫(kù)、Medline等.如Q與服務(wù)相符，很快結(jié)果；不符，文獻(xiàn)系統(tǒng)檢索，如PubMed)3.評(píng)價(jià)證據(jù)：分析評(píng)價(jià)篩選出最佳。應(yīng)嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性、可靠性、科學(xué)性、實(shí)用性。評(píng)價(jià)分五個(gè)等級(jí)。二.循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施步驟1.提出Q(確定目標(biāo)）：找準(zhǔn)臨床問(wèn)題是4.應(yīng)用證據(jù)（依證據(jù)做決策）：醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)根據(jù)患者的具體病情以及個(gè)人意愿，與患者或家屬仔細(xì)討論，在知情同意的前提下，決定優(yōu)先處理的問(wèn)題，將獲得的最佳證據(jù)的結(jié)論應(yīng)用到患者的治療或者預(yù)防方案中5.效果評(píng)估（經(jīng)臨床實(shí)踐評(píng)估實(shí)施效果）：應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的分析和評(píng)價(jià)，認(rèn)真總結(jié)，以達(dá)到豐富經(jīng)驗(yàn)，提高專業(yè)技能，促進(jìn)學(xué)術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。用獲益/風(fēng)險(xiǎn)比來(lái)衡量。實(shí)際工作中，上述5個(gè)步驟并非涇渭分明或必須面面俱到的，通常有三種模式把證據(jù)整合到醫(yī)療實(shí)踐中：即完全實(shí)施、使用模式、復(fù)制模式。但都有4，即要與患者具體情況相結(jié)合。

二.循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施步驟4.應(yīng)用證據(jù)（依證據(jù)做決策）：醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)根據(jù)患者的具體病情EBM的核心是證據(jù)，是對(duì)個(gè)經(jīng)、個(gè)案、設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)結(jié)果缺陷的糾正。雖然隨即對(duì)照試驗(yàn)廣泛開展，但樣本量少不足以消除隨機(jī)誤差對(duì)結(jié)果的影響，因此為獲得可靠證據(jù)，將多個(gè)符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的研究結(jié)果收集起來(lái)，進(jìn)行評(píng)價(jià)很有必要。1.系統(tǒng)評(píng)價(jià)：是系統(tǒng)綜述文獻(xiàn)，是獲取可靠證據(jù)的基本方法。包括定性系統(tǒng)評(píng)價(jià)和定量系統(tǒng)評(píng)價(jià)，后者包括Meta分析2.Meta分析：數(shù)據(jù)分析采用的是一種定量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法。確定效應(yīng)量、異質(zhì)性檢驗(yàn)、選擇效應(yīng)模型的統(tǒng)計(jì)方法、敏感性分析臨床證據(jù)分原始研究證據(jù)和二次研究證據(jù)（EBM）三.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的評(píng)價(jià)方法

EBM的核心是證據(jù)，是對(duì)個(gè)經(jīng)、個(gè)案、設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)結(jié)果缺陷的糾正四.循證醫(yī)學(xué)的局限性

1.是一種歸納總結(jié)的思維，其結(jié)果和結(jié)論有一定的局限2.是一種思想方法的改進(jìn)，它本身不能提高預(yù)防和治療效果，只是對(duì)好的推廣。3.分析過(guò)程中往往忽視人種差異，忽視個(gè)體遺傳背景的差異（EBM與遺傳多態(tài)性結(jié)合）4.缺乏客觀指標(biāo)和證據(jù)者無(wú)法繼續(xù)循證實(shí)踐四.循證醫(yī)學(xué)的局限性1.是一種歸納總結(jié)的思五.循證醫(yī)學(xué)在藥物治療決策中的應(yīng)用（一）、心血管疾病的藥物治療：1.溶栓治療心梗達(dá)到共識(shí)，利多卡因預(yù)防心梗無(wú)效（30年）。2.應(yīng)用β阻滯劑治療慢性心衰由禁忌癥變?yōu)檫m應(yīng)癥（30年，建議ACEI+利尿劑+從小劑量開始的β阻滯劑，但用也可）。（二）.腫瘤的藥物治療：腫瘤病因不清，治療標(biāo)準(zhǔn)方案也隨EBM發(fā)展。1.不提倡結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)后肝A化療。2.對(duì)完全切除術(shù)后的單純支氣管肺泡細(xì)胞Can，不推薦輔助化療和放療。晚期可用吉非替尼。五.循證醫(yī)學(xué)在藥物治療決策中的應(yīng)用（一）、心血管疾病的藥物治五.循證醫(yī)學(xué)在藥物治療決策中的應(yīng)用（三）Diabites的藥物治療：1.持續(xù)高血糖是心血管病的危險(xiǎn)因素，即使在正常值下，高者風(fēng)險(xiǎn)大。2.糖尿病可增加女性和男性患冠心病危險(xiǎn)，且女性高于男性。3.嚴(yán)格控制血糖和血壓，可延緩糖尿病并發(fā)癥（insulin,ACEI有效，VE無(wú)效）五.循證醫(yī)學(xué)在藥物治療決策中的應(yīng)用（三）Diabites的藥EBM應(yīng)用舉例例1：患者，男，45歲，2年前診斷為2型糖尿病，經(jīng)飲食及運(yùn)動(dòng)療法，血糖控制在正常范圍，多次檢查小便未發(fā)現(xiàn)蛋白尿，2月前發(fā)現(xiàn)血壓升高，BP150/100mmHg，開始服用福辛普利（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，ACEI10mg/d，血壓控制在120/80mmHg左右?；颊吡私獾礁哐獕禾悄虿?huì)損害眼睛.腎臟及神經(jīng)，且非常關(guān)注腎功能損害，因此想了解目前服用的降壓藥是否會(huì)損害腎功能，應(yīng)如何防止腎病的發(fā)生。EBM應(yīng)用舉例例1：患者，男，45歲，2年前診斷為2型糖尿病EBM應(yīng)用舉例例2：在門診用藥咨詢時(shí)常有人問(wèn)起外購(gòu)的深海魚油是否具有治療作用。深海魚油的主要成分DHA.EPA屬于ω-3不飽和脂肪酸。過(guò)去不清楚其是否具有治療作用。但患者希望回答問(wèn)題時(shí)能提供確切的結(jié)果。為此，我們?nèi)ふ易C據(jù)，結(jié)果找到一些有影響力的雜志上發(fā)表的證據(jù)，表明：ω

-3不飽和脂肪酸可用于治療或輔助治療多種疾?。河薪档托难芗膊〉奈ｋU(xiǎn)；降血脂；外科或腫瘤科患者的免疫